TRAVAUX DE LA COMMISSION
Audition de Dominique MARTIN, directeur des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)
Réunie le mercredi 26 octobre 2011 , sous la présidence d' Annie David , présidente , la commission procède à l'audition de Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la Cnam . - Je souhaite d'abord préciser que je ne suis directeur des risques professionnels que depuis un mois... Je serai bref sur le commentaire des articles, car le volet « assurance maladie - accidents du travail » (AT-MP) de ce PLFSS est assez classique. L'article 53 transfère de la branche AT-MP à la branche maladie 790 millions d'euros pour compenser la sous-déclaration des accidents du travail, soit 80 millions de plus que l'an dernier. Vous savez qu'une commission triennale présidée par un magistrat de la Cour des comptes évalue les conséquences financières de cette sous-déclaration entre 600 millions et 1,1 milliard d'euros ; le Gouvernement a retenu un chiffre médian.
L'article 54 fixe comme chaque année la contribution de la branche au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) - 315 millions d'euros - et au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) - 890 millions.
Conformément aux dispositions de la loi sur les retraites relatives à la pénibilité, l'article 55 transfère 110 millions d'euros à la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) pour prendre en charge, entre soixante ans et l'âge normal du départ à la retraite, les pensions des personnes affectées d'une incapacité permanente supérieure à 10 %. L'an dernier, 35 millions d'euros avaient été transférés.
S'agissant des équilibres généraux, nous prévoyons des recettes de 12 milliards d'euros, légèrement supérieures aux dépenses. En 2011 aussi les comptes devraient être à l'équilibre.
Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles . - C'est la première fois, me semble-t-il, que nous recevons en commission le directeur des risques professionnels de la Cnam, et je m'en réjouis. Je lui poserai une question préalable : qu'est-ce qui justifie que la Cour des comptes ait refusé de certifier les comptes de la branche AT-MP ?
Dominique Martin . - Cela tient d'abord à un défaut de nos systèmes d'information : les entreprises naissent et meurent, et les fichiers de la branche ne correspondent pas exactement à ceux des Urssaf. Nous travaillons à un fichier unique, mais il ne devrait pas voir le jour avant 2014 car les bases de données sont immenses. La Cour des comptes a considéré que ce problème d'information fragilisait les recettes de la branche, entièrement adossées sur les entreprises. Un contrôle est en cours pour la certification de nos comptes, que nous espérons obtenir. La Cour effectue également un audit de nos systèmes d'information.
La Cour nous reproche aussi de ne pas provisionner le risque contentieux, comme le voudrait la règle comptable. Les contentieux, qui nous opposent presque exclusivement aux employeurs, portent généralement sur les tarifs. Si l'on cumule les remboursements et les perceptions inférieures aux prévisions, le manque à gagner se monte à 450 millions d'euros, ce qui n'est pas négligeable. La réforme de la tarification et de l'instruction devrait accélérer les choses. Dès cette année, nous provisionnerons ce risque dans nos comptes.
Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles . - Quelle comparaison peut-on faire aujourd'hui entre les indemnisations versées par le régime AT-MP et celles qui sont accordées par les tribunaux ?
Faut-il, comme le suggère le professeur Geneviève Viney, abandonner le principe d'une réparation forfaitaire, issu du compromis social de 1898 ?
Que pensent les partenaires sociaux de la subvention versée par la branche à la Cnav en compensation du maintien de l'âge de départ à la retraite des victimes de l'amiante ?
Quel est l'impact sur le montant net des indemnisations de la fiscalisation des indemnités versées par le régime, et de l'alignement envisagé des indemnités journalières ?
La branche doit-elle s'impliquer davantage dans la médecine du travail ?
Pour quelle raison la branche percevra-t-elle, en 2012 comme en 2011, 1,58 % des droits sur le tabac - c'est l'article 11 du PLFSS - et pourquoi ne serait-ce plus le cas à partir de 2013 ?
Dominique Martin . - Vos deux premières questions sont liées. Vous l'avez rappelé, on a décidé en 1898 d'indemniser de manière forfaitaire les accidents du travail et les maladies professionnelles, en échange de quoi on a institué une présomption d'imputabilité d'abord pour les accidents, puis lorsque l'affection figurait sur une liste de maladies reconnues. Les partenaires sociaux tiennent beaucoup à ce compromis, qui évite bien des contentieux. Faut-il le remettre en cause ? C'est une question éminemment politique. La réparation des dommages corporels fait elle-même l'objet de débats, et le droit est loin d'être unifié. Certains militent pour une réparation intégrale des préjudices reconnus par la nomenclature Dintilhac et pour l'abandon du système forfaitaire. Mais le patronat pourrait contester la présomption d'imputabilité et tout se réglerait alors au contentieux : c'est sans doute conforme aux vues de certains représentants de la doctrine ou avocats, est-ce nécessairement dans l'intérêt des travailleurs ? En outre, la branche AT-MP est l'un des derniers bastions du paritarisme, qu'il serait dommage d'ébrécher : sa commission, très active, est présidée par un représentant du Medef, ses deux vice-présidents étant issus de la CGT et de Force ouvrière.
Certaines évolutions s'imposent pourtant, pour rapprocher les régimes et les rendre plus lisibles, tout en résolvant quelques problèmes pendants. Pour le calcul de l'indemnité en capital et du revenu de remplacement, on se fonde sur des tables déjà anciennes. Il faudrait mettre à jour les tables de mortalité, la plus récente datant de 2008, pour tenir compte de l'allongement de la vie. Le taux d'intérêt devrait également être revu : plus il est bas, plus il est favorable aux victimes, car on calcule le capital versé en fonction des revenus qu'il est susceptible de produire s'il est placé.
En cas de faute inexcusable de l'employeur, l'indemnisation n'est pas strictement forfaitaire : la rente est augmentée et d'autres postes de préjudice sont pris en compte, comme le pretium doloris, les préjudices esthétique ou d'agrément. Dans une récente décision rendue sur une question prioritaire de constitutionnalité, le Conseil constitutionnel a estimé l'indemnisation forfaitaire conforme à la Constitution et proportionnée aux objectifs recherchés ; mais il a jugé inconstitutionnel d'empêcher, en cas de faute inexcusable de l'employeur, l'indemnisation intégrale au sens de la nomenclature Dintilhac, y compris des frais liés à l'aménagement du véhicule, du logement, etc. Cette indemnisation doit, selon le Conseil, pouvoir être obtenue non par voie amiable mais devant l'employeur ou le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass). Les caisses qui, jusqu'à présent, font l'avance de l'indemnité puis se retournent contre l'employeur, n'interviendraient donc plus. Mais la réforme fait débat. Le Gouvernement a d'ailleurs souhaité mettre en place une commission sur la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles, présidée par Rolande Ruellan.
Les partenaires sociaux n'ont pas émis d'objection au versement de 110 millions d'euros à la Cnav au titre de la pénibilité. Les syndicats de salariés y sont très favorables, puisque cela revient à faire porter cette charge aux entreprises. On comprend bien la logique de ce transfert. Un problème dû à la lourdeur de la procédure administrative tient au fait que nous récupérons le solde deux ans après le versement. La somme de 110 millions n'est qu'une estimation. Le bénéfice pour les salariés augmente à mesure que le report de l'âge de la retraite entre en vigueur : à terme, il représentera plusieurs années de pension et sera donc plus intéressant pour les salariés, pour un coût approximatif de 150 millions d'euros.
Pour ce qui est des indemnités journalières, il faut distinguer la fiscalisation de l'alignement. La LFSS pour 2010 a rendu ces indemnités imposables à hauteur de 50 % de leur montant. L'impact sur le montant net des indemnités perçues, indiscutable, dépend des revenus du foyer. Le taux de 50 % a été choisi dans l'idée qu'il fallait distinguer entre le revenu de remplacement et la réparation des préjudices personnels ; on envisageait d'abord de fiscaliser ces indemnités à la même hauteur que les indemnités journalières maladie, mais ce mode de calcul s'est révélé trop complexe. Le ministère du budget pourrait peut-être vous donner plus d'informations.
Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles . - Si les indemnités n'étaient pas fiscalisées, c'était pour compenser le fait que le forfait ne couvrait pas la totalité du préjudice. C'était donc un autre élément du compromis entre employeurs, employés et Etat.
Annie David, présidente . - En effet : cette fiscalisation a remis en cause l'esprit du compromis de 1898. Mais nous ne demanderons pas l'avis de M. Martin sur cette question de nature politique...
Dominique Martin . - En outre, il est prévu d'aligner les indemnités journalières maternité, maladie et accidents du travail. Auparavant, elles étaient calculées en fonction du salaire brut, selon un algorithme extrêmement compliqué. Désormais, elles seront toutes calculées d'après le salaire net. Pour les indemnités d'accidents du travail, cela n'aura aucune incidence négative : jusqu'au vingt-huitième jour, l'indemnité sera égale à 80 % du salaire net défini comme le salaire brut dont on retranche 21,5 %, taux moyen des cotisations salariales, ce qui constituera même un léger progrès par rapport à la situation actuelle ; l'indemnité restera stable à partir du vingt-neuvième jour.
S'agissant de la médecine du travail, nous attendons les décrets prévus par la réforme récente ainsi que la convention tripartite entre la branche AT-MP, la direction générale du travail et les services de santé au travail. J'appelle de mes voeux ce rapprochement : seul, aucun des acteurs ne peut faire face à ce défi. J'ai déjà rencontré le directeur général du travail, Jean-Denis Combrexelle, qui partage mon point de vue. Il y a beaucoup à faire, par exemple pour prévenir la désinsertion professionnelle. La branche AT-MP ne veut pas être une simple banque de prestations. Nous signons désormais une convention d'objectifs et de gestion avec l'Etat, et nous nous engageons sur des objectifs communs dans l'intérêt des personnes.
On le dit souvent, les médecins du travail sont plus habitués aux visites individuelles qu'aux approches collectives de santé publique. Une petite révolution culturelle est nécessaire, mais cela vaut aussi pour nous.
Annie David, présidente . - Sous quelle tutelle les services seraient-ils alors placés ? La médecine du travail relève pour le moment du ministère du travail.
Dominique Martin . - Les services de santé au travail sont des associations de droit privé évoluant dans l'environnement du ministère du travail. Le Conseil économique, social et environnemental recommandait d'en faire le bras armé de la branche AT-MP, mais la décision a été prise de les maintenir dans leur environnement actuel, tout en favorisant les rapprochements avec la branche.
Pour ce qui est de votre dernière question portant sur les recettes tirées des droits sur le tabac, je ne suis pas certain d'avoir les éléments nécessaires et je vous répondrai plutôt par écrit.
Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles . - Il me restera donc une question pour M. Bertrand !
Dominique Martin . - Je signale par ailleurs qu'une réforme de la tarification, très complexe sur le plan économique et statistique, est en cours. Les entreprises qui voient leur taux évoluer s'inquiètent, mais la réforme se fera à coût constant : il n'y a pas de raison d'augmenter nos recettes si nos dépenses restent stables. Nous voulons avant tout rendre la tarification plus lisible aux yeux des employeurs.
Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles . - La sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles ne tient-elle pas aussi au fait que les médecins libéraux ou hospitaliers ne relient pas toujours les affections qu'ils traitent à l'activité professionnelle des patients ?
Dominique Martin . - Vous avez tout à fait raison. Il faut prendre en compte le fait que les maladies professionnelles sont pour 85 % d'entre elles des troubles musculo-squelettiques (TMS), généralement multifactoriels et difficiles à imputer à une activité professionnelle. Il en va de même des troubles psychosociaux. Cela exige une meilleure formation initiale et continue des médecins traitants.
Gisèle Printz . - Que pensez-vous de la baisse du remboursement des indemnités journalières maladie, annoncée par le Gouvernement ?
Catherine Génisson . - Vous avez appelé à une « révolution culturelle » chez les médecins du travail, mais ceux-ci n'ont déjà pas les moyens d'accomplir leurs missions, étant donné leur faible nombre. Ils sont pourtant censés consacrer un tiers de leur service aux questions générales de la santé au travail et de l'ergonomie, ainsi qu'à la concertation avec les délégués du personnel au sein des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
René-Paul Savary . - Je reviens sur la reconnaissance des maladies professionnelles. Je suis élu d'un département viticole où les ouvriers agricoles subissent affections du canal carpien, lombalgies, etc. Or, les critères de reconnaissance sont mal établis. Comment les améliorer ?
Dominique Martin . - S'agissant des indemnités journalières, j'ai dit que l'alignement était neutre pour celles qui relèvent de la branche AT-MP, mais je ne suis pas compétent pour vous répondre sur la branche maladie.
J'ai été très prudent sur la médecine du travail et j'ai bien dit que nous devions tous accepter de changer de culture. En tant qu'ancien médecin, je suis sensible aux inquiétudes des médecins du travail, confrontés à une crise démographique qui rend le changement plus difficile. La question des moyens n'est pas de ma compétence mais nous ferons tous nos efforts pour favoriser le dialogue et l'écoute.
Catherine Génisson . - Je m'en félicite. Dans le domaine de la médecine du travail, il faut d'ailleurs parler d'équipes plutôt que de praticiens isolés : pensons aux psychologues, aux infirmiers, etc.
Annie David, présidente . - La réforme de la médecine du travail votée avant l'été avait justement pour objet de renforcer les équipes pluridisciplinaires.
Gérard Dériot . - Tout à fait !
Dominique Martin . - Le problème évoqué par M. Savary relève en partie de la Mutualité sociale agricole, mais la reconnaissance des maladies professionnelles et notamment des TMS, ainsi que leur imputabilité, nous préoccupe évidemment. Un tableau, le n° 57, vise les douleurs péri-articulaires. Les uns plaident pout une large reconnaissance de ces affections, les autres sont plus attentifs aux conséquences sur l'équilibre financier de la branche. La France et l'Espagne se singularisent par un taux très élevé de reconnaissance des TMS. Nul ne conteste que ces troubles peuvent être très invalidants : le syndrome du canal carpien auquel vous faisiez allusion touche en particulier les caissières...
Annie David, présidente . - Et les coiffeurs !
Dominique Martin . - ... et nécessite une intervention chirurgicale délicate, malgré les progrès de l'endoscopie. La prévention des TMS sera au coeur de la prochaine convention d'objectifs et de gestion, qui doit être conclue en 2013 après négociation avec les partenaires sociaux. Parmi les maladies professionnelles, on compte quatre mille à cinq mille cancers principalement dus à l'amiante, quarante-trois mille à quarante-quatre mille TMS et trois mille à quatre mille autres pathologies : c'est dire l'enjeu ! La direction générale du travail mène en ce moment une campagne d'information à la radio sur la prévention de ces troubles. Il faut utiliser tous les outils à notre disposition, y compris institutionnels : je pense au rapprochement avec les services de santé au travail.
Annie David, présidente . - Il faut aussi mieux informer les médecins traitants, afin qu'ils déclarent plus systématiquement les TMS comme maladies professionnelles.
Dominique Martin . - Les médecins traitants ont un double rôle à jouer, pour la prise en charge des TMS comme maladies professionnelles, mais aussi pour leur prévention, très difficile dans les PME. Il faut inventer une « ingénierie de la prévention », ce qui nécessite des moyens et de l'imagination. Des mesures très concrètes ont été prises pour les caissières, mais elles restent insuffisantes.