Projet de loi de finances pour 2011 : Santé

B. UNE MISSION GLOBALEMENT TOUCHÉE PAR LES NORMES TRANSVERSALES D'ÉCONOMIES FIXÉES PAR LE GOUVERNEMENT

1. Une quasi-stabilisation des crédits de la mission sur le nouveau triennal 2011-2013

a) Une augmentation de 24 millions d'euros des crédits de paiement de la mission en 2011

Entre 2010 et 2011, les crédits de la mission « Santé » augmentent d'environ 45 millions d'euros en AE (+ 3,78 %) et de 24 millions d'euros en CP (+ 2 %), soit une quasi stabilité par rapport à l'exercice précédent, comme le montre le tableau suivant :

Evolution des crédits de la mission « Santé » 2010-2011

(en millions d'euros)

	Autorisations d'engagement			Crédits de paiement
	LFI 2010	PLF 2011	Evolution en %	LFI 2010	PLF 2011	Evolution en %
Programme 204 : Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins	591,91	583,39	- 1,44	612,18	583,39	- 4,70
Pilotage de la politique de santé publique	87,93	86,08	- 2,10	87,80	86,08	- 1,95
Accès à la santé et éducation à la santé	35,70	31,57	- 11,57	35,79	31,57	- 11,79
Prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins	11,33	9,44	- 16,70	12,00	9,44	- 21,33
Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades	54,95	69,27	+ 26,06	56,22	69,36	+ 23,37
Prévention des risques liés à l'environnement, au travail et à l'alimentation	23,09	19,64	- 14,94	24,15	19,45	- 19,46
Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires	47,02	21,30	- 54,70	63,00	21,30	- 66,19
Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain	23,89	13,28	- 44,41	24,07	13,38	- 44,41
Projets régionaux de santé	186,72	189,36	+ 1,41	187,67	189,36	+ 00,90
Modernisation de l'offre de soins	121,28	143,45	+ 18,28	121,48	143,45	+ 18,09
Programme 183 : Protection maladie	585,00	638,00	+ 9,06	585,00	638,00	+ 09,06
Accès à la protection maladie complémentaire	0,00	0,00	-	0,00	0,00	-
Aide médicale de l'Etat	535,00	588,00	+ 9,91	535,00	588,00	+ 09,91
Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante	50,00	50,00	-	50,00	50,00	-
Total	1 176,91	1 221,39	+ 3,78	1 197,18	1 221,39	+ 2,02

Source : commission des finances, d'après les données du projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

Cette stabilité s'explique par des mouvements de crédits jouant en sens contraire :

- d'un côté, l'augmentation de près de 9 % des crédits du programme 183 « Protection maladie » qui résulte de la revalorisation de la dotation de l'Etat au titre de l'AME ;

- de l'autre, la diminution de 4,7 % des crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » .

Cette dernière évolution masque, cependant, des évolutions contrastées entre actions : alors que les actions « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » et « Modernisation de l'offre de soins » enregistrent des crédits en progression forte, respectivement, de 23,37 % et de 18,09 %, les actions « Réponses aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires » et « Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain » connaîtront en 2011 une réduction de leurs crédits de l'ordre de 66,19 % et de 44,41 %.

b) Une quasi-stabilisation des crédits de la mission sur le triennal 2011-2013

La programmation pluriannuelle de la mission « Santé » reflète les contraintes fixées à l'ensemble du budget général de l'Etat : si les plafonds de crédits de la mission augmentent de 2 % en 2011, ils progressent de seulement 0,4 % en 2012 et diminuent de 0,2 % en 2013 .

Evolution des crédits de la mission « Santé » entre 2011 et 2013

(en euros)

	2011		2012		2013
	AE	CP	AE	CP	AE	CP
Prog. 204	583 391 919	583 391 919	587 841 919	587 841 919	585 591 919	585 591 919
Prog. 183	638 000 000	638 000 000	638 000 000	638 000 000	638 000 000	638 000 000
Total	1 221 391 919	1 221 391 919	1 225 841 919	1 225 841 919	1 223 591 919	1 223 591 919

Source : projet annuel de performances pour 2011 de la mission « Santé »

Votre rapporteur spécial rappelle néanmoins les spécificités de la mission qui rendent plus délicat l'exercice de programmation pluriannuelle : la mission « Santé » retrace, pour partie, des dépenses peu maîtrisables , comme celles liées aux crises sanitaires ou au dispositif d'AME.

c) Un mise sous tension de la majorité des opérateurs de la mission

Comme le montrera plus en détails votre rapporteur spécial dans la suite du présent rapport, ce sont surtout les opérateurs de la mission qui subissent les objectifs d'économies du Gouvernement : les subventions pour charge de service public et leurs plafonds d'emplois sont globalement en forte diminution .

2. Une forte réduction des dépenses fiscales rattachées à la mission

La mission « Santé » est, enfin, concernée par l'objectif du Gouvernement d'une réduction de 10 % des dépenses fiscales.

Une importante dépense fiscale de la mission avait déjà été réaménagée lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2010, l'exonération d'impôt sur le revenu des indemnités journalières versées en cas d'accident du travail . Désormais, celles-ci y sont assujetties à hauteur de 50 % de leur montant.

Une autre « niche fiscale » importante rattachée à la mission est partiellement remise en cause dans le cadre du présent projet de loi de finances : l'exonération de taxe sur les conventions d'assurance (TSCA) pour certains contrats d'assurance maladie complémentaire qui représente un coût de 2,2 milliards d'euros en 2010.

L'article 7 du projet de loi de finances pour 2011 propose, en effet, la suppression de l'exonération de TSCA, dont bénéficient aujourd'hui les contrats complémentaires santé dits « solidaires » et « responsables », et son remplacement par une taxation à un taux intermédiaire de 3,5 %, pour un rendement attendu de 1,1 milliard d'euros.

L'exonération de TSCA dont bénéficient les contrats santé « solidaires et responsables »

Plusieurs cas d'exonérations de TSCA sont prévus par les articles 995 à 1 000 du code général des impôts. Parmi ceux-ci figurent :

- les contrats d'assurance maladie facultatifs souscrits de manière individuelle ou collective dits « solidaires et responsables » (15° de l'article 995 du CGI) ;

- les contrats d'assurance maladie obligatoires souscrits de manière collective dits « solidaires et responsables » (16 ° de l'article 995 du CGI).

Cette double condition pour bénéficier d'une exonération de TSCA a été introduite en deux temps :

- la notion de « contrats solidaires » a d'abord été introduite par l'article 63 de la loi de finances rectificative pour 2001. Il s'agit des contrats qui, d'une part, ne prennent pas en compte l'état de santé de l'assuré pour la tarification des primes et cotisations et, d'autre part, ne reposent pas sur un questionnaire médical ;

- à cette notion de contrats solidaires, l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a ajouté celle de « contrats responsables ». Pour bénéficier de cette appellation, les contrats d'assurance maladie sont tenus de prendre en charge certaines prestations de prévention et, en revanche, de ne pas prévoir la prise en charge de certaines participations forfaitaires destinées à responsabiliser les assurés (les franchises médicales, par exemple).

L'objectif de cette exonération était de favoriser le développement de la couverture complémentaire santé de la population tout en incitant les assurés à respecter un parcours de soins vertueux et à optimiser les dépenses de santé.

Aujourd'hui, 93 % ^{1 ( * )} de la population française déclarent disposer d'une complémentaire santé et 99 % ^{2 ( * )} des bénéficiaires d'une couverture complémentaire sont couverts par des contrats « solidaires et responsables ».

Si le dispositif devrait rester incitatif pour les complémentaires santé, grâce à un taux d'imposition encore attractif, il n'en demeure pas moins qu' un risque de répercussion de cette charge nouvelle sur les assurés existe . Outre que celle-ci a déjà été annoncée par les complémentaires elles-mêmes, il convient de rappeler que ce secteur a vu son régime fiscal s'alourdir ces dernières années. En 2009, notamment, la contribution des complémentaires santé au fond « CMU-c » a doublé, passant de 2,5 % à 5,9 %. Par ailleurs, l'impact de cette mesure sur des dispositifs connexes (CMU-c et aide à l'acquisition d'une complémentaire santé) devra également être analysé avec attention.

Au total, les dépenses fiscales rattachées à titre principal à la mission « Santé » représenteront encore 1,69 milliard d'euros en 2011 , soit 470 millions d'euros de plus que l'ensemble des crédits de la mission.

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* ¹ Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), Enquête Santé Protection sociale 2006.

* ² Source : ministère du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat.