Section 2 - Dispositions relatives aux dépenses
Article 6 (art. 60 de la loi n° 2009-1946 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale) Application du plafonnement légal de la participation des régimes d'assurance maladie obligatoire à certaines dépenses de l'Eprus - Rectification des dotations 2010 de l'assurance maladie obligatoire à l'Eprus et au Fmespp
Objet : Cet article a pour objet d'appliquer, avec quelque retard, les dispositions du code de la santé publique limitant la participation de l'assurance maladie obligatoire au financement de l'établissement public de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Il rectifie par ailleurs, en fonction de cette régularisation et des mesures correctrices destinées à prévenir le dépassement de l'Ondam, le montant des dotations 2010 de l'assurance maladie obligatoire à l'Eprus et au fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp).
I - Le dispositif proposé
Le paragraphe I de cet article constitue la première application du principe - défini par le Sénat - de plafonnement, sur trois ans, de la contribution de l'assurance maladie obligatoire aux dépenses d'achats de produits de santé et de prévention de l'Eprus.
Il prévoit à ce titre la restitution, avant le 31 décembre 2010, à la Cnam, chargée de sa répartition entre les trois régimes obligatoires, d'une somme de 331,6 millions d'euros , correspondant à la différence entre le total des dotations de l'assurance maladie à l'Eprus pour les trois années 2007, 2008 et 2009, soit 568,3 millions d'euros 6 ( * ) et le maximum légal de leur participation, soit 236,7 millions d'euros.
Il convient de tirer les enseignements de cette première application à deux points de vue :
- les conditions d'application du plafonnement légal de la contribution de l'assurance maladie, qui aboutissent à « maximaliser » cette contribution ;
- la définition des dépenses de l'Eprus susceptibles de faire l'objet d'un cofinancement par l'assurance maladie.
a) Une interprétation « maximaliste » de la règle du plafonnement de la participation de l'assurance maladie
La loi relative à la préparation du système de santé aux menaces de grande ampleur 7 ( * ) , issue d'une proposition de loi sénatoriale, qui a créé l'Eprus 8 ( * ) , a prévu que les ressources de l'établissement public pouvaient comporter une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, limitée dans son objet et son montant (article L. 3135-4 du code de la santé publique).
Cette contribution, fixée chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, ne peut porter que sur les dépenses correspondant aux missions de l'Eprus définies « au deuxième alinéa de l'article L. 3135-1 » , c'est-à-dire celles consacrées à l'acquisition, la fabrication et la distribution « des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves » et au financement « des actions de prévention des risques sanitaires majeurs » .
Elle ne peut par ailleurs excéder 50 % de ces dépenses.
Le rapport de Francis Giraud 9 ( * ) , auteur et rapporteur de la proposition de loi sénatoriale, avait insisté sur la règle de « spécialité » et de plafonnement de la contribution des régimes d'assurance maladie, soulignant qu'elle était « conforme à la position de principe de votre commission, constamment affirmée depuis 2001, selon laquelle la prise en charge des mesures de protection de la population dans le domaine sanitaire relève du domaine régalien et doit donc incomber prioritairement à l'Etat » .
Afin que cette règle de plafonnement n'engendre pas de rigidité excessive dans le financement de l'établissement public, la commission des affaires sociales avait cependant accepté de prévoir que le respect du plafond soit apprécié sur trois années « le dépassement constaté sur un an ou deux pourrait ainsi être accepté à condition d'être équilibré au plus tard la troisième année, par une participation moindre des régimes d'assurance maladie permettant d'afficher un niveau de contribution sur les trois exercices considérés 10 ( * ) » .
L'expérience du « premier triennat » 2007-2009 se traduit par une fixation au plafond de la contribution de l'assurance maladie au plafond légal - la règle du plafonnement de cette contribution étant plutôt interprétée, ce qui était hélas prévisible, comme une règle de « cofinancement à parité ».
En outre, le parti semble pris d'emblée de n'apprécier ce caractère paritaire qu'en fin de période.
Pour la période 2007-2009, la parité n'est d'ailleurs assurée qu' a posteriori , l'année 2009 s'étant traduite, en raison de l'épisode de la grippe H1N1, par une nette augmentation de la contribution demandée à l'assurance maladie.
Les tableaux réalisés par la Cour des comptes 11 ( * ) et retraçant les contributions de l'Etat et de l'assurance maladie aux dépenses de l'Eprus mettent en évidence cette interprétation maximaliste du cofinancement demandé à l'assurance maladie et le retard mis à respecter son caractère « paritaire ».
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Les contributions à l'Eprus de l'Etat et de l'assurance maladie 2007-2009 |
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(en millions d'euros) |
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Recettes |
Dotation Etat |
Dotation AM |
Total |
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2007 |
66,0 |
175,0 |
241,0 |
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2008 |
60,4 |
55,0 |
115,4 |
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2009 (1) |
452,9 |
338,3 |
791,2 |
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(1) Hors recettes propres de l'Eprus (2,8 millions d'euros) |
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Source : Cour des comptes sur la base des données Eprus et DSS |
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On notera que ce tableau fait apparaître, dès la première année du triennat 2007-2009, un très fort déséquilibre de la contribution de l'assurance maladie (175 millions d'euros) par rapport à celle de l'Etat.
Les dispositions du paragraphe II de l'article 6 et de l'article 45 du projet de loi (cf. infra ) ainsi que les indications données par les fiches d'évaluation des articles du PLFSS laissent augurer un semblable déséquilibre de la répartition des contributions de l'assurance maladie à l'Eprus pour le triennat 2010-2012.
Compte tenu, d'une part, de la réduction par rapport aux prévisions de dépenses d'achat de vaccins pandémiques et du report en 2010, d'autre part, d'une partie de l'exécution de ces achats, le total des « dépenses cofinançables » de l'Eprus pour les années 2007 à 2009 a été inférieur aux prévisions et s'élève finalement à 473,3 millions d'euros .
Le tableau ci-après indique la répartition par année de ces dépenses, en les comparant aux dépenses totales de l'Eprus :
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(en millions d'euros) |
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Années |
Dépenses de l'Eprus (1) |
Dépenses cofinancées par l'Etat et l'AM (2) |
Dépenses à la charge de l'Etat (1-2) |
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2007 |
52,0 |
51 |
(1) |
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2008 |
70,9 |
67 |
(3,9) |
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2009 |
465,9 |
355,3 |
(109,6) |
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Total |
588,8 |
473,3 |
114,5* |
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Source : DSS du ministère de la santé et des sports |
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A partir d'une fixation au plafond légal de la part de ces dépenses revenant à l'assurance maladie 12 ( * ) - 50 %, soit 236,67 millions d'euros - le paragraphe I de l'article propose donc de restituer à celle-ci la différence entre cette « quote-part » et le total des dotations de l'assurance maladie à l'Eprus de 2007 à 2009 (588,3 millions d'euros), soit 331,6 millions d'euros .
Cette notable différence met en évidence, comme le relève la Cour des comptes, « un surfinancement de l'Eprus, déséquilibré au détriment de l'assurance maladie » .
Certes, les contributions de l'assurance maladie votées en loi de financement de la sécurité sociale ne sont pas forcément versées. Une convention passée en mai 2009 entre l'Eprus, l'Acoss et la Cnam a en effet prévu que ces dotations, systématiquement portées en dépenses dans les comptes des régimes d'assurance maladie, sont versées à l'Eprus « au fil de l'eau », en fonction de ses besoins.
Comme l'avait exposé le directeur général de la Cnam devant la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1 13 ( * ) , les versements effectifs ont été notablement inférieurs aux dotations prévues en loi de financement : 40 millions d'euros en 2007, aucun versement en 2008, 312 millions en 2009.
Au total, en juin 2010, sur les 612 millions de dotations à l'Eprus prévus par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2007, 2008, 2009 et 2010, la Cnam n'avait versé que 352 millions d'euros, dont 160 millions d'euros au titre de la grippe A.
En outre, il convient de rappeler que le préfinancement des dépenses d'achat de vaccins avait été entièrement assuré par la Cnam, à laquelle il avait été demandé par les ministres du budget et de la santé, le 8 juillet 2009, « de procéder par anticipation à un versement couvrant la totalité du financement de l'opération d'acquisition des vaccins et des consommables qu'il est nécessaire de commander dès à présent ».
Cette avance s'élevait à 879 millions d'euros et était assortie d'un échéancier prévisionnel.
Cette demande revenait, comme l'a relevé la Cour des comptes dans son rapport au Parlement conjoint au projet de loi de finances rectificative, à faire peser sur l'assurance maladie le préfinancement intégral de la campagne de vaccination.
Comme le souligne à juste titre la Cour, cette procédure est « discutable » et ne se justifie pas par l'argument de rapidité de mise en oeuvre avancé par le ministère du budget : la procédure accélérée d'ouverture de crédits d'avance prévue par l'article 13 de la Lolf aurait pu être utilisée et, par ailleurs, la question du financement des dépenses de prévention de la grippe A « dont il était prévisible dès le mois de mai qu'elles seraient massives » aurait pu être abordée avant le 8 juillet.
En pratique, indique la Cour des comptes, cette avance n'a été mobilisée qu'à hauteur de 78 millions d'euros avant la fin de 2009, puis a été annulée et remplacée par les dotations de l'Etat et de l'assurance maladie prévues par la loi de finances rectificative et la loi de financement de la sécurité sociale. Elle a en fait eu pour principale fonction de procurer à l'Eprus les autorisations d'engagement nécessaires au niveau budgétaire pour conclure les marchés d'acquisition de vaccins.
Il n'en reste pas moins qu'il ne saurait incomber à l'assurance maladie de préfinancer de telles dépenses et il serait hautement souhaitable que cette procédure inédite ne fasse pas précédent.
b) La définition des dépenses cofinancées par l'assurance maladie
Comme le relève la Cour des comptes, la définition légale des dépenses de l'Eprus auxquelles peut contribuer l'assurance maladie n'a pas été précisée par des dispositions réglementaires ni conventionnelles. La Cour note cependant que le champ des dépenses concernées ne paraît pas avoir « soulevé de désaccord de principe entre l'Etat et la Cnam » .
En revanche, on rappellera qu'ont fait débat entre le Gouvernement et le Parlement :
- la question de la prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des professionnels de santé chargés de vacciner la population, y compris celle des réservistes sanitaires, éventualité contre laquelle s'était élevé le Sénat ;
- le choix de l'affectataire de la contribution des organismes d'assurance complémentaire, dont le Sénat a estimé qu'elle devait revenir à l'assurance maladie, solution qui a finalement prévalu.
La Cour notait aussi l'incertitude tenant à la définition des dépenses prises en compte pour apprécier le respect du principe de parité. Les modalités retenues pour le calcul de la restitution en faveur de l'assurance maladie semblent lever cette incertitude en faveur de la prise en compte des dépenses décaissées, et donc d'une logique de comptabilité budgétaire.
Quant à la définition des dépenses « cofinançables » par l'assurance maladie, elle inclut, outre le prix des produits, les coûts afférents à leur transport, leur distribution et leur stockage.
L'inclusion des coûts de stockage est contestable, et ne ressort pas de la rédaction de l'article L. 3135-1 du code de la santé publique.
Il a été indiqué à votre rapporteur général qu'il serait cependant malaisé, dans la pratique, de distinguer ces coûts pour la vaccination H1N1, l'Eprus ayant passé des contrats avec des grossistes répartiteurs incluant le transport, la distribution et le stockage local des vaccins.
Ce qui ne règle pas le problème de principe.
Concrètement, les dépenses de l'Eprus supportées exclusivement par l'Etat sur la période 2007-2009, représentent :
- les frais de fonctionnement de l'établissement public, pour 1 million d'euros en 2007, 3,9 millions en 2008 et 9,7 millions en 2009 ;
- en 2009, les frais correspondant aux achats de masques destinés aux administrations de l'Etat (30,8 millions) et le coût des dons de vaccins à l'OMS : compte tenu du caractère tardif de la réalisation de certains de ces dons (qui ont porté en fin de compte sur quelque douze millions de doses), le montant de la dépense correspondante à la charge de l'Etat est pris en compte, pour 2009, à hauteur de 69,7 millions 14 ( * ) . Enfin, le coût de l'indemnisation des réservistes sanitaires est estimé à 269 000 euros sur 2009.
Le paragraphe II de l'article ajuste les dotations 2010 de l'assurance maladie au Fmespp et à l'Eprus , prévues respectivement par les paragraphes II et le IV de l'article 60 de la LFSS pour 2010.
Le 1° propose de réduire de 264 à 159 millions d'euros le montant de la dotation au Fmespp .
L'article 61 de la LFSS pour 2010, issu d'un amendement de Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, permet d'améliorer la gestion du Fmsepp et d'alléger son fonds de roulement des crédits non engagés par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) - désormais par les ARS - et des crédits délégués par les ARH (ou les ARS) qui n'auront pas été utilisés par les établissements bénéficiaires.
Cet article institue une double procédure de prescription des financements accordés par le fonds :
- une déchéance des crédits non engagés par les ARS un an après leur délégation par le fonds (déchéance annuelle) ;
- une déchéance des crédits engagés par les ARS dont le paiement n'a pas été demandé par les établissements bénéficiaires dans un délai de trois ans à compter du premier jour de l'année suivant celle de l'engagement du fonds (déchéance quadriennale).
Ces crédits reviennent alors au Fmespp.
Dans le cadre des mesures correctrices arrêtées le 28 mai 2010 par les ministres chargés du travail, du budget et de la santé afin de prévenir un dépassement de l'Ondam, 105 millions de crédits « déchus » au titre des années 2001 à 2005 - et donc « restitués » au fonds - ont été gelés.
Le montant de la dotation 2010 du Fmespp est en conséquence diminué du même montant, et ramené à 159 millions d'euros.
Le 2° du paragraphe II relève de 44 à 170 millions d'euros la dotation de l'assurance maladie à l'Eprus .
Ce relèvement fait suite au premier « bilan triennal » de la contribution de l'assurance maladie aux dépenses de l'Eprus, contribution arrêtée, comme on l'a déjà indiqué, à un total de 236,7 millions d'euros pour les années 2007 à 2009.
L'année 2010 est donc la première année du triennat 2010-2012, pour lequel les dépenses de produits de santé cofinancées par l'Etat et l'assurance maladie devraient s'élever à 401,2 millions d'euros, dont 200,6 millions à la charge de l'assurance maladie (170 millions en 2010, 20 en 2011 et 10,6 en 2012).
Compte tenu du niveau de dépenses liées à la pandémie H1N1 réalisées en 2010, il est proposé de porter pour 2010 à 270 millions d'euros le montant des dépenses cofinancées par l'Etat et l'assurance maladie, dont 170 millions pour l'assurance maladie, ce qui correspond, comme lors de la première année du premier triennat, à un net déséquilibre des efforts respectifs de l'Etat et de l'assurance maladie, au détriment de cette dernière .
La dotation à l'Eprus inscrite à la LFSS pour 2010 (44 millions d'euros) est donc relevée à ce niveau, ce qui correspond à une augmentation de 126 millions.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II. - La position de la commission
Les dispositions de cet article mettent une nouvelle fois en évidence la tendance, maintes fois dénoncée par votre commission, à couvrir des besoins de financement réels ou éventuels par des « droits de tirage » sur l'assurance maladie obligatoire. Cette solution de facilité a le double inconvénient de ne pas inciter à une appréciation très rigoureuse des prévisions de dépenses et à obérer, au moins potentiellement, les ressources de l'assurance maladie obligatoire pour financer des dépenses dépourvues de tout lien avec la couverture du risque maladie.
Au bénéfice de cette observation, votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 7 Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche
Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2010, exercice en cours, les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général.
I - Le dispositif proposé
Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale , conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.
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Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale (extraits du B du I) B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale : 2° Rectifie les objectifs de dépenses par branche de ces régimes, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ; |
En conséquence, les tableaux présentés dans cet article rectifient les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base et du régime général pour 2010.
1°) La rectification des objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
Le tableau ci-après fournit le détail des rectifications qu'il est demandé d'approuver.
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Objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base en 2010 |
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(en milliards d'euros) |
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Objectifs initiaux |
Objectifs révisés |
Evolution |
Evolution en % |
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|
Maladie |
179,1 |
178,4 |
- 0,7 |
- 0,4 |
|
Vieillesse |
195,0 |
194,6 |
- 0,4 |
- 0,2 |
|
Famille |
54,5 |
53,8 |
- 0,7 |
- 1,3 |
|
AT-MP |
12,9 |
12,7 |
- 0,2 |
- 1,5 |
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Toutes branches |
435,9 |
434,1 |
- 1,8 |
- 0,4 |
Au total, la rectification des dépenses porte, à la baisse, sur 1,8 milliard d'euros , soit une diminution de 0,4 % des dépenses prévues pour les régimes obligatoires de base en 2010.
Toutes les branches affichent un montant de dépenses à la baisse, y compris la branche maladie.
2°) La rectification des objectifs de dépenses du régime général de la sécurité sociale
Le tableau ci-après fournit le détail des rectifications qu'il est demandé d'approuver.
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Objectifs de dépenses par branche du régime général en 2010 |
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(en milliards d'euros) |
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Objectifs initiaux |
Objectifs révisés |
Evolution |
Evolution en % |
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Maladie |
155,7 |
154,6 |
- 1,1 |
- 0,7 |
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Vieillesse |
102,9 |
102,4 |
- 0,5 |
- 0,5 |
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Famille |
54,1 |
53,3 |
- 0,8 |
- 1,5 |
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AT-MP |
11,4 |
11,3 |
- 0,1 |
- 0,9 |
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Toutes branches |
318,5 |
316,5 |
- 2,0 |
- 0,6 |
Au total, la rectification des dépenses atteint 2 milliards d'euros pour le régime général, soit une diminution de 0,6 %. Toutes les branches affichent une baisse de leurs dépenses : de 1,1 milliard pour l'assurance maladie, de 500 millions pour la vieillesse, de 800 millions pour la famille et de 100 millions pour les AT-MP.
Trois raisons principales expliquent cette croissance moins importante que prévu des dépenses du régime général :
- les moindres revalorisations intervenues le 1 er janvier 2010, du fait d'une inflation plus faible qu'attendu, des prestations versées par la branche famille et, pour une moindre part, par la branche vieillesse ;
- une diminution des dépenses au titre des retraites anticipées pour longue carrière ; le coût de ce dispositif qui avait augmenté chaque année de 2004 à 2008 est en réduction sensible, passant de 2,4 milliards en 2008 à 2,1 milliards en 2009 et 1,5 milliard en 2010 ;
- le ralentissement des dépenses d'assurance maladie du champ de l'Ondam, compte tenu notamment du gel de certaines dotations, pour un montant de 500 millions.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de la commission
Votre commission se félicite de la véritable maîtrise des dépenses obtenue en 2010 puisque les rectifications demandées dans le présent projet de loi conduisent toutes à revoir à la baisse les montants des dépenses prévus pour chaque branche en 2010. Malgré le dérapage des recettes constaté en 2009 et 2010, les dépenses n'ont pas suivi la même dérive, ce qui mérite d'être souligné.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 8 Rectification du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'année 2010
Objet : Cet article propose de rectifier le montant et la ventilation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2010.
I - Le dispositif proposé
Cet article maintient le montant prévisionnel de l'Ondam pour 2010, fixé par l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 à 162,4 milliards d'euros , soit une progression de 3 % par rapport à l'Ondam réalisé de 2009. Aussi, pour la première fois depuis 1997, l'objectif initial fixé pour 2010 sera respecté .
Cependant, dans son avis du 28 mai 2010, le comité d'alerte faisait état d' un dépassement de 600 millions pour 2010 .
Celui-ci a tout de suite été compensé puisque, pour la première fois, dans le but de respecter strictement l'objectif initial, le Gouvernement s'est engagé, le même jour, à prendre un certain nombre de mesures correctrices d'un montant équivalent. Ces mesures concernent le prix des médicaments, les indemnités journalières et un gel des délégations de crédits hospitaliers et médico-sociaux.
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Avis du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie du 28 mai 2010 Se fondant sur les informations disponibles et sur les auditions qu'il a organisées, le comité d'alerte estime que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie fixé pour 2010 à 162,4 milliards d'euros pourrait être dépassé d'environ 600 millions d'euros en l'absence de mesures nouvelles. Le strict respect de l'objectif nécessiterait donc un montant d'économies de cet ordre de grandeur. Les risques identifiés portent principalement sur la réalisation des économies intégrées dans la construction de l'Ondam pour 2010 et sur l'activité des établissements de santé. Le dépassement prévisible restant en deçà du seuil de 0,75 % du montant de l'objectif (soit 1,2 milliard en 2010), il n'y a pas lieu de mettre en oeuvre la procédure d'alerte définie par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale. Les membres du comité ont reçu ce vendredi 28 mai une lettre ministérielle (annexée à cet avis) les informant de mesures nouvelles. Si les mesures annoncées sont effectivement mises en oeuvre avec le rendement indiqué, l'objectif pourrait être strictement respecté. Lettre ministérielle annexée Dans le cadre du suivi de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, nous avons présidé le 19 avril dernier un comité de suivi de l'Ondam au cours duquel ont été présentés, en l'état des données disponibles, l'exécution de l'Ondam 2009 et les premières prévisions d'exécution de l'Ondam 2010. La prévision de dépassement de l'Ondam 2010 pourrait être de l'ordre de 600 millions d'euros. Afin d'assurer le respect de l'Ondam voté par le Parlement, nous avons donc décidé un certain nombre de mesures correctrices dont le rendement 2010, estimé à 600 millions viendra compenser la prévision de dépassement. Ainsi, nous avons décidé les mesures suivantes : - un gel des provisions non engagées sur la liste en sus à l'hôpital, pour un montant de 135 millions ; - un gel en partie rectificative du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 des crédits issus de la déchéance quadriennale du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp), pour un montant de 105 millions ; - des baisses de prix des médicaments supplémentaires, pour un rendement 2010 d'un montant de 100 millions ; - une baisse du prix de l'anesthésie de la chirurgie de la cataracte, pour un rendement 2010 d'un montant de 10 millions. Par ailleurs, s'agissant des indemnités journalières, nous avons pris l'engagement de mettre en oeuvre la mesure de calcul des indemnités journalières prévue en annexe 9 du PLFSS 2010, pour un rendement 2010 de 70 millions. Enfin, conformément au rapport de Raoul Briet, dont les conclusions ont été adoptées lors de la conférence sur le déficit du 20 mai dernier, un montant de 180 millions de crédits sera délégué ultérieurement en fonction de l'évolution de l'Ondam 2010, afin d'en garantir le respect. Ces mesures correctrices, qui devraient permettre de compenser la prévision de dépassement de l'Ondam, doivent donc être prises en compte dans votre évaluation du respect de l'Ondam 2010. |
Le Gouvernement affiche ainsi son intention de respecter strictement l'Ondam voté en loi de financement pour 2010, conformément à ce que préconise le rapport Briet sur la nécessité d'un pilotage infra-annuel de l'Ondam.
Sur la ventilation des dépenses entre les sous-objectifs :
- celui des dépenses de soins de ville, chiffré à 75,2 milliards d'euros, est égal au sous-objectif initialement voté ;
- ceux des établissements de santé, qui s'élevaient à 52,4 milliards pour les dépenses tarifées à l'activité et à 18,8 milliards pour les autres dépenses, sont accrus au total de 100 millions, compte tenu d'un gel de 400 millions sur un certain nombre de dotations, dont les crédits des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) ;
- ceux de la contribution de l'assurance maladie aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées et handicapées sont réduits de 100 millions, au titre d'une sous-consommation des crédits, la somme étant transférée à l'assurance maladie.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de la commission
Votre commission se félicite de la meilleure maîtrise de l'Ondam et de la rupture avec les dépassements systématiques constatés les années précédentes. Cela montre qu'il est possible à la fois de proposer un objectif ambitieux et de le respecter.
La mise en application des conclusions du rapport Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie constituera une aide utile, comme cela est déjà le cas cette année, pour poursuivre dans la voie d'une meilleure maîtrise de ces dépenses.
Il est donc impératif de maintenir la trajectoire ainsi définie mais en essayant de bien cibler les efforts, les économies et les mises en réserve de crédits sur l'assurance maladie elle-même car il ne peut être durablement acceptable que le secteur médico-social constitue la variable d'ajustement du respect de l'Ondam.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
* 6 Soit 175 millions d'euros en 2007, 55 millions en 2008 et 338,3 millions pour 2009.
* 7 Loi n° 2007-294 du 5 mars 2007.
* 8 Articles L. 3135-1 à L. 3135-5 du code de la santé publique.
* 9 Rapport Sénat n° 159 (2006-2007) de Francis Giraud au nom de la commission des affaires sociales.
* 10 Ibid.
* 11 Ces tableaux figurent dans le rapport d'enquête établi par la Cour, à la demande de votre commission, sur « l'utilisation des fonds mobilisés pour la lutte contre la pandémie grippale H1N1 », récemment communiqué à la commission mais non encore publié, et dans le rapport d'enquête sur les comptes et la gestion de l'Eprus depuis sa création, établi à la demande des commission des finances et des affaires sociales de l'Assemblée nationale, annexé au compte rendu de la réunion du 14 octobre 2010 de la commission des finances de l'Assemblée nationale.
* 12 Fixation qui ne semble pas avoir été négociée avec les régimes d'assurance maladie obligatoires.
* 13 Audition du 23 juin 2010, Tome II du rapport Sénat (n° 685, 2009-2010) d'Alain Milon au nom de la commission d'enquête sur le rôle des firmes pharmaceutiques dans la gestion par le Gouvernement de la grippe A (H1N1)v.
* 14 17,5 millions d'euros seront pris en compte sur les dépenses 2010. Le montant total de la dépense liée aux dons de vaccins à l'OMS est évalué à 67,2 millions d'euros par la DGS (septembre 2010).