Projet de loi de finances pour 2010 : Santé

B. L'AIDE MÉDICALE DE L'ETAT : LA REVALORISATION DE LA DOTATION SERA-T-ELLE CETTE FOIS SUFFISANTE ?

1. Un effort d'assainissement mené en octobre 2007 et dans le cadre de la loi de finances pour 2008

Les crédits destinés à assurer le financement de l'aide médicale de l'Etat (AME), qui ont longtemps été sous-évalués, ont enfin connu une revalorisation dans le cadre de la loi de finances pour 2008 , pour s'établir à 413 millions d'euros, contre 233,48 millions d'euros en 2007.

D'autre part, les dettes dues au financement de l'aide médicale de l'Etat, qui représentaient 920 millions d'euros au 31 décembre 2006, ont été remboursées aux organismes de sécurité sociale en octobre 2007.

2. Des dettes qui se sont une nouvelle fois formées

Cette première mesure d'assainissement de la situation s'est toutefois révélée insuffisante :

- on comptabilise en effet 264,28 millions d'euros de dettes au titre de l'exercice 2007 ;

- les insuffisances liées à l'exercice 2008 ont donné lieu à une ouverture supplémentaire de crédits en loi de finances rectificative à hauteur de 94,2 millions d'euros, ce qui a réduit le montant des dettes au titre de l'exercice 2008 à 14,2 millions d'euros ;

- en 2009, malgré une nouvelle augmentation de la dotation en loi de finances initiale (de 77 millions d'euros), un abondement complémentaire de 40 millions d'euros devrait être nécessaire pour couvrir les dépenses de la CNAMTS.

Ainsi, la dette de l'Etat à l'égard de l'assurance maladie, au titre du seul dispositif de l'AME, est estimée à 318,5 millions fin 2009 .

Votre rapporteur spécial note que, dans le projet de loi de finances rectificative pour 2009, est prévue l'ouverture de 278,5 millions d'euros supplémentaires destinés à résorber une partie de la dette de l'Etat à l'égard de la CNAMTS.

Le tableau qui suit retrace l'évolution des dépenses d'AME.

Evolution de la dépense d'aide médicale de l'Etat de droit commun

(en euros)

	Dépenses du trimestre	Somme des dépenses des 4 derniers trimestres	Évolution du nombre de bénéficiaires
			(situation en fin de trimestre)
1er trimestre 2003	118 830 839,91	438 417 719,76	167 403
2ème trimestre 2003	122 038 397,31	486 134 641,95	152 010
3ème trimestre 2003	154 095 961,01	489 032 025,98	164 569
4ème trimestre 2003	110 504 621,27	505 469 819,50	170 316
1er trimestre 2004	129 213 199,40	515 852 178,99	163 763
2ème trimestre 2004	105 587 204,23	499 400 985,91	155 719
3ème trimestre 2004	92 598 294,42	437 903 319,32	152 342
4ème trimestre 2004	95 094 716,86	422 493 414,91	146 297
1er trimestre 2005	89 945 395,21	383 225 610,72	158 600
2ème trimestre 2005	82 676 108,44	360 314 514,93	170 184
3ème trimestre 2005	97 742 196,92	365 458 417,43	174 864
4ème trimestre 2005	106 539 878,15	376 903 578,72	178 689
1er trimestre 2006	115 191 606,94	402 149 790,45	184 992
2ème trimestre 2006	112 585 228,98	432 058 910,99	190 273
3ème trimestre 2006	111 843 249,50	446 159 963,57	191 955
4ème trimestre 2006	119 169 329,74	458 789 415,16	191 067
1er trimestre 2007	125 360 191,01	125 360 191,00	199 251
2ème trimestre 2007	112 165 714,31	237 525 905,30	202 133
3ème trimestre 2007	112 148 349,72	349 674 255,00	197 791
4ème trimestre 2007	120 016 520,89	469 690 775,93	194 615
1er trimestre 2008	110 464 189,94	110 464 189,90	195 054
2ème trimestre 2008	114 510 141,80	224 974 331,70	197 297
3ème trimestre 2008	121 499 514,90	346 473 846,70	200 520
4ème trimestre 2008	130 066 424,50	476 540 271,20	202 503
1er trimestre 2009	124 914 977,20	124 914 977,20	204 072
2ème trimestre 2009	132 848 234,60	257 763 211,70	N.D

Source : réponse au questionnaire de votre rapporteur spécial

3. Une revalorisation des crédits qui pourrait encore être insuffisante

Compte tenu de l'analyse qui précède, on ne peut que se féliciter que les crédits prévus pour 2009 fassent l'objet d'une réévaluation significative pour la deuxième année consécutive, puisque 45 millions d'euros supplémentaires sont inscrits, à ce titre, sur ce programme.

Le montant de 535 millions d'euros prévu pour 2010 se décompose en :

- 14 millions d'euros pour l'aide médicale humanitaire et les évacuations sanitaires de l'hôpital de Mayotte (soit le même montant qu'en 2009) ;

- 40 millions d'euros pour les soins urgents (soit le même montant qu'en 2009), pour des dépenses réelles d'environ 73 millions d'euros en 2009 ;

- enfin, 481 millions d'euros pour le financement de l'AME de droit commun, soit 45 millions d'euros de plus que l'an passé . Le projet annuel de performances précise que ce montant a été arrêté en retenant le montant de dépenses constatées de 2008 (476,5 millions d'euros), une évolution tendancielle de dépenses de 1 % en 2009 et 2010 et une hypothèse d'économies de 5 millions d'euros.

Ces économies devraient provenir des mêmes mesures que celles de l'an dernier : non prise en charge des médicaments en cas de refus du bénéficiaire de l'AME d'accepter la substitution par un produit générique et extension du contrôle médical aux bénéficiaires de ce dispositif.

En revanche, la mise en oeuvre d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME n'est plus évoquée , alors qu'elle résulte de l'article 57 de la seconde loi de finances rectificative pour 2002.

Au total, la réévaluation de la dotation prévue pour 2010 devrait certainement limiter la formation de nouvelles dettes, mais on ne peut affirmer qu'elle suffira à couvrir les besoins . Ceci d'autant plus que les réponses au questionnaire budgétaire de votre rapporteur spécial indiquent que « sur la base des dotations prévues pour les années 2010 et 2011 et d'un rythme de progression des dépenses similaires à celui retenu pour les prévisions de 2009, la dette de l'Etat vis-à-vis de la CNAMTS devrait continuer d'augmenter et atteindre près de 443 millions d'euros en 2011 ».

Votre rapporteur spécial souhaite que la ministre de la santé et des sports apporte des précisions sur ces différents points lors de l'examen de la présente mission en séance publique.