Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Examen des articles

QUATRIÈME PARTIE - DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2010

Section 1 - Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie

Article 28 - Neutralisation du surcoût résultant des dépenses liées à la pandémie grippale pour l'évaluation du risque de dépassement de l'Ondam en 2010 - Prise en charge par l'assurance maladie de l'indemnisation des personnes chargées de la vaccination

Objet : Cet article vise à exclure de l'évaluation du risque de dépassement de l'Ondam justifiant la réunion du comité d'alerte les dépenses liées à la pandémie de grippe A et à définir les conditions d'indemnisation des professionnels chargés de vacciner la population.

I - Le dispositif proposé

Aux termes de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est chargé d'avertir le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d'assurance maladie et l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement.

Chaque année, au plus tard le 1 ^er juin, et en tant que de besoin, le comité rend un avis sur le respect de l'Ondam pour l'exercice en cours. Il analyse notamment l'impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie. Il examine les conditions d'exécution de l'Ondam pour l'année précédente et le risque qui en résulte pour le respect de l'objectif en cours.

Lorsque le comité considère qu'il existe un risque sérieux que les dépenses d'assurance maladie dépassent l'Ondam avec une ampleur supérieure à un seuil fixé par décret qui ne peut excéder 1 % ( il s'établit actuellement à 0,75 % ), il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses d'assurance maladie qui proposent alors des mesures de redressement transmises dans un délai d'un mois au comité par l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part.

Par ailleurs, en vertu de l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, dès lors qu'il apparait que le risque de dépassement de l'Ondam est en tout ou partie imputable à l'évolution des soins de ville, l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation au cours de l'année des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des professionnels de santé est suspendue. A défaut d'un avenant fixant à nouveau une date d'entrée en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement mises en oeuvre, l'entrée en vigueur est repoussée au 1 ^er janvier de l'année suivante.

Le présent article a pour objet de neutraliser en 2010, dans l'analyse par le comité d'alerte de l'évolution des dépenses, le surcoût lié à la pandémie de grippe A (H1N1).

Une partie importante des dépenses liées à cette pandémie est assurée par l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), dont le financement est assuré pour la plus grande partie par des contributions de l'Etat et de l'assurance maladie, sans que la contribution de cette dernière puisse être supérieure à celle de l'Etat. Le présent projet de loi prévoit dans son article 6 une augmentation très substantielle de la dotation de l'assurance maladie à l'Eprus en 2009 pour faire face précisément aux dépenses liées à la grippe A (achats de vaccins, de respirateurs, de produits antiviraux et de masques).

Toutefois, la pandémie est à l'origine d'autres dépenses comprises dans l'Ondam, qu'il s'agisse de consultations, de dépenses de médicaments ou d'indemnités journalières consécutives à des arrêts de travail.

D'ores et déjà, le nombre de consultations de médecins généralistes a augmenté au cours des dernières semaines sous l'effet de la propagation de cette grippe.

Pour 2010, le Gouvernement propose de ne pas prendre en compte le « surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale » pour l'évaluation par le comité d'alerte d'un risque de dépassement de l'Ondam.

Pour justifier cette mesure, il fait valoir que l'Ondam pour 2010, construit sur la base des éléments disponibles en septembre 2009, n'intègre pas le coût d'une pandémie, de sorte qu'en cas d'aggravation de la situation épidémiologique en 2010, le comité pourrait à tout moment déclencher une alerte qui aurait pour conséquence mécanique l'obligation pour les caisses nationales d'assurance maladie de présenter des propositions de mesures de redressement.

Or, selon l'exposé des motifs du projet de loi, « une telle situation ne correspond pas à la raison d'être du comité d'alerte qui est d'assurer une vigilance continue sur les efforts de maîtrise des dépenses et non d'appeler à compenser, par des restrictions ultérieures, des dépenses induites par une situation exceptionnelle ».

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Outre un amendement rédactionnel, l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, a complété cet article par un paragraphe additionnel destiné à prévoir les conditions d'indemnisation des personnels médicaux et paramédicaux requis pour participer à la campagne de vaccination collective contre la grippe A (H1N1).

Le dispositif adopté confie au fonds national d'assurance maladie de la Cnam le soin de financer en 2009 et 2010 l'indemnisation de l'ensemble des personnes requises en application de l'article L. 3131-8 du code de la santé publique pour procéder à la vaccination de la population.

Rappelons que l'article L. 3131-8 permet au représentant de l'Etat dans le département de faire appel, « si l'afflux de patients ou de victimes ou la situation sanitaire le justifient », aux services de tout professionnel de santé, quel que soit son mode d'exercice, et de tout établissement de santé ou établissement médico-social.

La réquisition pour la campagne de vaccination concernera des personnels médicaux et paramédicaux libéraux, mais également des personnels salariés, des étudiants et des internes. En ce qui concerne ces derniers, le texte adopté par l'Assemblée nationale prévoit que les employeurs ou les organismes de formation versent l'indemnité pour le compte de l'assurance maladie, qui les rembourse du montant de l'indemnité majoré des cotisations et contributions sociales auxquelles cette indemnité est soumise.

Par ailleurs, le fonds national d'assurance maladie de la Cnam devra également rembourser à l'Eprus l'indemnisation versée aux réservistes sanitaires au titre de leur participation à la campagne de vaccination.

Le texte prévoit in fine que le montant des indemnités est fixé par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale.

Les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale auront pour effet de faire prendre en charge en totalité l'indemnisation des personnes chargées de la vaccination par l'assurance maladie tout en écartant ces dépenses du champ de l'Ondam.

III - La position de votre commission

Les deux dispositions contenues dans cet article soulèvent de sérieuses interrogations.

* En ce qui concerne la mesure de « neutralisation » des dépenses liées à la grippe A dans le seuil de dépassement de l'Ondam justifiant la réunion du comité d'alerte, elle pose à la fois une difficulté pratique et un problème de principe.

- En premier lieu, dans la mesure où toutes les dépenses aisément isolables n'entreront pas dans le champ de l'Ondam (achat des vaccins, indemnisation des professionnels chargés de la vaccination...), l'évaluation des dépenses liées à la grippe A figurant dans ce champ paraît particulièrement délicate, dès lors que les consultations effectivement liées à cette pandémie seront difficiles à isoler, notamment parce que les tests permettant de confirmer le diagnostic de grippe A ne sont pas systématiques, loin s'en faut.

Selon la fiche d'évaluation accompagnant le projet de loi, « la mesure obligera le comité d'alerte, en s'appuyant sur les services de la direction de la sécurité sociale et de la Cnam, à produire une estimation de l'impact de la pandémie sur les dépenses. Des estimations à partir des données épidémiologiques fournies par le réseau Sentinelle et du coût moyen d'un épisode de grippe par l'assurance maladie semblent la piste présentant le meilleur rapport qualité/coût administratif de cette estimation ».

Ainsi, l'évaluation des dépenses liées à la grippe A ne reposera pas sur l'examen des dépenses effectives entrant dans le champ de l'Ondam, mais sera effectuée au moyen de travaux d'observation et d'extrapolation permettant de réaliser une estimation statistique des dépenses.

Une telle méthode, dont les éléments précis sont encore indéterminés, paraît peu satisfaisante et risque de faire naître des soupçons sur la manière dont est calculé le niveau prévisible de dépassement de l'Ondam justifiant la réunion du comité d'alerte et la mise en oeuvre de mesures de redressement.

- En second lieu, cette mesure pose un problème de principe. La pandémie de grippe A est certes un événement exceptionnel, mais rien ne permet d'affirmer que ses effets ne se feront sentir qu'au cours de l'année 2010. Par ailleurs, d'autres pandémies pourraient survenir au cours des prochaines années. L'Eprus a été précisément créé pour faire face à ce type de situations et toutes les dépenses qu'il prend en charge n'entrent pas dans le champ de l'Ondam et donc dans le seuil de dépassement de celui-ci à partir duquel le comité d'alerte doit se réunir. Ainsi, tous les achats de produits sanitaires nécessaires pour faire face à la pandémie, soit plus d'un milliard d'euros en 2009, ne sont pas pris en compte au sein de l'Ondam. De la même manière, compte tenu de l'amendement adopté par l'Assemblée nationale au présent article, les dépenses d'indemnisation des personnes chargées de la vaccination n'entreront pas dans l'Ondam.

Est-il justifié d'aller au-delà ? L'Ondam n'a-t-il vocation à être respecté que lorsque les dépenses de maladie ne sont que des dépenses habituelles et qu'aucun phénomène inattendu ne se manifeste ?

La grippe saisonnière revêt une virulence variable selon les années et est à l'origine de dépenses qui diffèrent d'un exercice à l'autre, sans que personne n'ait jamais proposé d'en neutraliser les effets. Par ailleurs, nul ne sait si la pandémie de grippe A disparaîtra après l'année 2010. Comme l'a relevé Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam, lors de son audition par la commission, la pandémie est actuellement en forte expansion, de sorte que ses principaux effets pourraient en réalité s'exercer sur les dépenses de 2009 et non celles de 2010.

Enfin, les dépenses considérables engagées pour assurer la vaccination de la population devraient en principe réduire massivement l'ampleur des dépenses liées à cette maladie et entrant dans le champ de l'Ondam en 2010. Dans ces conditions, votre commission n'estime pas souhaitable d'exclure de l'évaluation du niveau de dépenses justifiant un déclenchement de l'alerte et des mesures d'économie les dépenses liées à la grippe A au seul motif qu'elles devraient demeurer exceptionnelles. Elle vous propose un amendement de suppression du paragraphe I de cet article.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale propose de fixer l'Ondam pour 2010 à 162,4 milliards d'euros. Le seuil de dépassement à partir duquel l'alerte devrait être déclenchée correspond à une dépense de 1,218 milliard d'euros. La situation actuelle des comptes de l'assurance maladie justifie incontestablement l'engagement de mesures d'économie en présence d'un tel dépassement, quand bien même une partie serait imputable à la pandémie grippale.

* En ce qui concerne les modalités d'indemnisation des professionnels chargés de vacciner la population, votre commission ne peut que s'étonner du choix consistant à faire supporter en totalité ces dépenses par l'assurance maladie .

L'article L. 3131-8 du code de la santé publique, qui constitue la base juridique permettant de requérir les professionnels de santé, dispose très clairement que « l'indemnisation des personnes requises et des dommages causés dans le cadre de la réquisition est fixée dans les conditions prévues par le chapitre IV du titre III du livre II de la deuxième partie du code de la défense ».

Les dispositions du code de la défense définissent les conditions dans lesquelles l'Etat assure les indemnisations nécessaires en cas de réquisition de personnes ou de biens. Dès lors, il paraît normal que l'indemnisation des personnels requis dans le cadre de la pandémie grippale soit assurée par l'Etat.

Or, non seulement le texte adopté par l'Assemblée nationale met à la charge de la Cnam l'indemnisation des professionnels de santé libéraux ou salariés, ce qui n'est pas conforme aux règles de droit commun dans une telle situation, mais il précise même que celle-ci devra rembourser à l'Eprus l'indemnisation versée aux réservistes sanitaires mobilisés pour la campagne de vaccination, alors que la réserve sanitaire ne fait pas partie des missions de l'Eprus justifiant un concours financier de l'assurance maladie aux termes de l'article L. 3135-4 du code de la santé publique.

Votre commission ne peut souscrire à une telle proposition qui constituerait un précédent fâcheux.

En conséquence, elle vous demande de supprimer cet article.

Article 29 (art. L. 322-3 du code de la sécurité sociale) - Prise en charge du suivi médical des assurés ne bénéficiant plus du régime des affections de longue durée

Objet : Cet article propose que les assurés qui ne relèveraient plus du régime des affections de longue durée (ALD) puissent continuer de bénéficier d'une exonération du ticket modérateur pour les examens de suivi de l'affection dont ils ont été atteints.

I - Le dispositif proposé

Le 3° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale accorde le bénéfice d'une suppression ou d'une limitation du ticket modérateur ^{5 ( * )} aux assurés reconnus atteints de ce qu'il est convenu d'appeler une affection de longue durée, ou ALD, c'est à dire d'une « affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse » , qui doit figurer sur une liste établie par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) ^{6 ( * )} .

Le présent article propose qu'un assuré qui ne remplirait plus « les conditions prévues au 3° de l'article L. 322-3 » (étant rappelé que la seule condition que doit remplir l'assuré est d'être reconnu atteint d'une ALD) puisse continuer de bénéficier, dans des conditions et pour une durée déterminées par décret pris après avis de la HAS, d'une exonération du ticket modérateur pour les actes et examens médicaux liés au suivi de l'affection au titre de laquelle il avait été admis en ALD. Ce dispositif serait inscrit au 10° de l'article L. 322-3, en remplacement de dispositions abrogées en 2004 (elles avaient trait aux exemptions de ticket modérateur bénéficiant aux femmes enceintes, désormais prévues au titre de l'assurance maternité).

Tel qu'elle est rédigée, cette mesure a vocation à s'appliquer, sans aucune distinction, à toutes les ALD définies en application de l'article L.322-3.

L'exposé des motifs ne mentionne cependant que son application aux personnes ayant été atteintes d'un cancer et précise qu'elle s'inscrit dans la préparation du second Plan cancer : elle aurait pour objet de faciliter le retour à la vie normale des personnes « guéries » d'un cancer et notamment de lever les difficultés qu'elles peuvent rencontrer pour accéder à un emploi, à un prêt bancaire ou à une assurance.

Sa portée, et surtout sa cohérence avec les propositions récentes de la HAS pour réviser les dispositions réglementaires applicables aux ALD, peuvent soulever quelques interrogations.

1 - La portée de la disposition proposée

* La rédaction de l'article 29 lui donne, comme on l'a indiqué, un champ d'application beaucoup plus large que celui auquel se réfère son commentaire : il ne serait donc juridiquement pas possible que le décret prévu restreigne son application au seul cas du cancer. En revanche, on peut observer qu'il ne s'applique pas aux ALD « hors liste » définies au 4° de l'article L. 322-3, qui sont définies comme des affections graves ou des polypathologies non prévues par la liste des ALD mais justifiant aussi, en raison de leur gravité, de leur durée et du coût de leur traitement, la prise en charge à 100 % des soins qu'elles nécessitent.

* Sa portée pratique semble en revanche devoir être de toute façon limitée.

Il n'est, en premier lieu, pas du tout certain que le seul fait que l'état d'une personne atteinte d'une ALD soit stabilisé, ou qu'elle puisse même être considérée comme guérie, suffise à désarmer les préventions d'un employeur, d'un banquier ou d'un assureur. Certains participants à une table ronde sur l'application de la loi relative à l'accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé ^{7 ( * )} , organisée par votre commission en 2008, avaient au contraire relevé que les remarquables progrès thérapeutiques dont peuvent bénéficier les personnes atteintes du cancer ou du sida ne modifient guère leurs conditions d'accès à l'assurance.

En deuxième lieu, le suivi des personnes atteintes d'une ALD est actuellement pris en charge à 100 % dans le cadre de l'ALD. La création d'un régime « post ALD » de suivi n'aura donc aucune influence sur les conditions de cette prise en charge. Sur ce point, cependant, le ministère estime que ce nouveau régime pourrait limiter les dérives auxquelles donne lieu l'utilisation de l'ordonnancier bizone, dont le contrôle n'est pas systématique compte tenu du volume des prescriptions qu'il faudrait traiter : des économies de l'ordre de 1,3 million d'euros pourraient ainsi être réalisées.

Enfin, il convient aussi de se demander si la mesure proposée ne pourrait pas avoir des effets négatifs, par exemple en dissuadant un patient, qui s'estimerait durablement stabilisé ou guéri, de pratiquer les contrôles nécessaires pour déceler d'éventuelles récidives de sa maladie.

2 - La compatibilité entre le dispositif proposé et les recommandations de la Haute Autorité de santé

La HAS a mené, entre 2006 et 2009, des travaux importants sur les ALD et a procédé à une réflexion d'ensemble sur ce sujet.

Favorable à une refonte d'ensemble du régime des ALD, qu'elle estime peu adapté à la double problématique sociale et médicale des maladies longues, graves et coûteuses, elle recommande, à défaut ou dans l'attente d'une telle refonte, qui devrait procéder d'un large débat, une mise à jour des textes réglementaires relatifs aux ALD.

Cette mise à jour permettrait de réexaminer la liste des ALD, de préciser son libellé et surtout de réviser la définition des critères médicaux, fréquemment obsolètes, utilisés pour ouvrir droit au régime des ALD.

Certaines affections pourraient ainsi être ou non prises en charge en ALD, selon leur degré de gravité, leurs complications possibles, les traitements qu'elles exigent.

La HAS suggère aussi de préciser la durée initiale, éventuellement renouvelable, de l'admission en ALD, qui pourrait être de deux ou cinq ans selon les pathologies.

La disposition proposée ne s'inscrit pas parfaitement dans ce schéma.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement tendant à préciser que le régime de prise en charge du suivi d'une ALD sera réservé à des situations cliniques déterminées sur la base de recommandations de la HAS, afin de permettre de préciser le champ d'application du dispositif prévu.

III - La position de votre commission

Ainsi qu'on l'a déjà indiqué, la portée du dispositif prévu semble assez limitée, en particulier quant à son effet sur la perception sociale du cancer ou des autres pathologies auxquelles il pourrait s'appliquer.

Il semble utile cependant de saisir l'occasion qu'elle offre de modifier l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale pour faciliter une réécriture du dispositif réglementaire des ALD et donc une prise en charge des malades concernés de meilleure qualité et mieux adaptée à leur cas.

Votre commission propose donc par amendement une nouvelle rédaction de cet article tendant à :

- clarifier la formulation du texte proposé pour le 3° de l'article L. 322-3 ;

- modifier les termes de l'avant-dernier alinéa du même article qui, en l'état, paraît peu compatible avec une nouvelle rédaction, conforme aux avis de la HAS, du dispositif réglementaire relatif aux ALD.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 29 bis (art. L. 613-5 du code de la propriété intellectuelle, art. L. 5121-10-2 et L. 5121-10-3 nouveau du code de la santé publique) - Prévention des risques d'accidents liés à la différence dans les caractéristiques physiques des médicaments de références et des médicaments génériques

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre aux spécialités génériques de se présenter sous des formes pharmaceutiques d'apparence similaire à celles de la spécialité de référence, afin de prévenir des risques d'accidents.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article a pour objet de permettre que les médicaments génériques puissent avoir la même forme, couleur, saveur que les spécialités de référence auxquelles ils peuvent être substitués afin d'éviter des erreurs de prise, en particulier de la part des patients âgés qui sont souvent appelés à suivre simultanément plusieurs traitements et peuvent prendre l'habitude d'identifier les médicaments par leur apparence extérieure - la forme ou la couleur du comprimé ou de la gélule.

De telles erreurs peuvent en effet être lourdes de conséquences, surtout pour des personnes vulnérables (20% des hospitalisations de personnes de plus de quatre-vingts ans sont imputables à des médicaments) : un surdosage ou une interruption de traitement, une confusion entres deux produits, peuvent provoquer un accident iatrogénique grave, des malaises, des chutes....

Le texte adopté par l'Assemblée nationale comporte deux paragraphes :

* le paragraphe I complète l'article L. 613-5 du code de la propriété intellectuelle, qui exclut de la protection conférée par le brevet certains actes d'utilisation privée ou à des fins expérimentales, ainsi que les préparations magistrales et les actes les concernant, par un alinéa excluant également de cette protection les caractères organoleptiques - c'est-à-dire ceux perceptibles par voie sensorielle - des médicaments.

Cette adjonction s'insère mal dans cet article et on ne peut, par ailleurs, exclure que la présentation d'un médicament puisse être brevetable, en application de l'article L. 611-10 du code de la propriété intellectuelle, si elle correspond à une « invention nouvelle, impliquant une activité inventive et susceptible d'application industrielle » . Dans ce cas, la démarche proposée priverait de manière contestable l'inventeur d'une nouvelle forme pharmaceutique du droit de faire protéger et d'exploiter son invention - même si une atteinte à un droit doit être appréciée au regard de l'intérêt qu'elle peut permettre de protéger ;

* le paragraphe II n'interdit pas, quant à lui, que la présentation « physique » d'un médicament soit protégée par une marque ou à titre de dessin ou modèle. Il propose simplement que cette protection, qui peut être plus longue que celle conférée par un brevet (vingt-cinq ans par période de cinq ans renouvelable pour les dossiers ou modèles, dix ans indéfiniment renouvelables pour une marque), ne soit pas opposable, quand le médicament sera génériqué, au producteur d'une spécialité générique susceptible de lui être substituée.

Cette atteinte aux droits de propriété industrielle restera donc très limitée : seul un générique substituable pourra être commercialisé sous une forme analogue (gélule, cachet, granulés, etc.) et présentant des caractéristiques extérieures similaires à celles de la spécialité de référence, ce qui pourra éviter efficacement le risque de confusion ou de rupture de traitement.

Dans tout les autres cas, l'imitation non autorisée de l'apparence du médicament génériqué restera une contrefaçon - et elle le sera dans tous les cas tant que ce médicament sera protégé par le brevet. Bien entendu, la protection du nom ou de l'emballage sous lequel le médicament aura été commercialisé demeurera entière.

II - La position de votre commission

On ne peut que partager le souci qui a inspiré la disposition adoptée par l'Assemblée nationale. Elle présente un véritable intérêt pour la protection de la santé publique et de la sécurité des consommateurs. Elle pourra en outre favoriser la pénétration des génériques - qui est, elle aussi, conforme à l'intérêt général mais se heurte parfois à des tactiques commerciales complexes.

Pour autant, il convient d'essayer de parvenir à ce résultat en le conciliant avec le respect des droits de propriété intellectuelle.

C'est pourquoi votre commission a adopté un amendement proposant une nouvelle rédaction de cet article tendant :

- à préserver le droit de l'industrie pharmaceutique à protéger les caractéristiques apparentes des médicaments qu'elle met dans le commerce ;

- à limiter l'atteinte à ce droit à une exception qui ne pourra être invoquée, et seulement quand le médicament sera généricable, que par le producteur d'un produit générique susceptible de lui être substitué dans les conditions prévues par le code de la santé publique ;

- à restreindre enfin cette dérogation aux formes pharmaceutiques orales qui sont les plus susceptibles d'être à l'origine d'erreurs de prise par le patient.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 29 ter (art. L. 4113-5 du code de la santé publique et art. L. 162-3 du code de la sécurité sociale) - Rémunération des actes de télémédecine

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à permettre la rémunération des professionnels de santé libéraux ayant une activité de télémédecine.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, adopté à l'initiative du Gouvernement, tend à régler les difficultés identifiées pour la rémunération des professionnels libéraux pratiquant la télémédecine.

Le paragraphe I prévoit ainsi de modifier l'article L. 4113-5 du code de la santé publique pour lever le principe d'interdiction de partage d'honoraires concernant la télémédecine. Un professionnel de santé pourra ainsi facturer pour un autre un acte qu'il n'est pas lui-même habilité à accomplir.

Le paragraphe II complète l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale pour prévoir qu'une téléconsultation peut être remboursée par la sécurité sociale alors même qu'elle se déroule hors de la présence physique du patient.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable au développement de la télémédecine telle qu'elle a été définie par l'article L. 6316-1 du code de la santé publique issu de la loi HPST du 21 juillet 2009. Elle estime par ailleurs que la limitation à la seule télémédecine des dérogations prévues est de nature à limiter les abus éventuels.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 29 quater (art. L. 5134-1 du code de la santé publique) - Suivi par les sages-femmes des contraceptions qu'elles sont habilitées à prescrire

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à supprimer l'attribution au médecin traitant de la surveillance et du suivi biologique de la contraception locale ou hormonale prescrite par une sage-femme

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, adopté à l'initiative de la commission des affaires sociales, tend à permettre aux sages-femmes d'assurer la surveillance et le suivi biologique des prescriptions de contraception locale ou hormonale qu'elles sont habilitées à établir en application de l'article 86 de la loi HPST du 21 juillet 2009, modifiant l'article L. 5134-1 du code de la santé publique. Il est en conséquence proposé de supprimer l'attribution exclusive de ces fonctions de surveillance et de suivi au seul médecin traitant.

II - La position de votre commission

Votre commission partage le souci de mettre effectivement en oeuvre le transfert de compétences aux sages-femmes, voulu par la loi HPST, en matière de délivrance d'une contraception locale et hormonale. En réserver la surveillance et le suivi au médecin traitant ne paraît pas justifié dès lors qu'un bon niveau de sécurité peut être assuré aux femmes par les sages-femmes elles-mêmes, au-delà du suivi de la grossesse et de l'accouchement.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 29 quinquies (art. L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale) - Développement de la prescription dans le répertoire des génériques

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet d'inciter les médecins à développer leurs prescriptions dans le répertoire générique et de permettre de leur imposer, dans le cas contraire, une mise sous accord préalable.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 29 quinquies complète par deux alinéas l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, qui fait obligation aux médecins d'observer, dans leurs actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

- Le premier imposerait aux médecins de prescrire des médicaments génériques de préférence à des médicaments non génériques ayant le même usage thérapeutique, sauf si des raisons particulières tenant à leur patient s'y opposent.

- Le second prévoit qu' « en cas d'inobservation répétée des dispositions de l'alinéa précédent » , le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pourra engager une procédure de mise sous accord préalable.

II - La position de la commission

Cet article a pour objet de lutter contre une des caractéristiques de la consommation française de médicaments : « l'effet structure » dont bénéficient les produits les plus récents et les plus chers, même s'ils ne présentent pas d'avantage thérapeutique par rapport à ceux déjà présents sur le marché.

Ce phénomène, sur lequel a récemment encore insisté le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale ^{8 ( * )} de juin 2009, se traduit par le développement des prescriptions hors répertoire et est un obstacle important à la progression de la prescription de génériques, en dépit des actions développées dans les domaines de la maîtrise médicalisée et de la politique des prix.

Cependant, le dispositif proposé peut soulever quelques interrogations. En particulier, la sanction prévue risque d'être difficilement applicable.

Elle exigerait tout d'abord une définition plus claire du comportement que le médecin devrait respecter.

Le texte ne satisfait pas parfaitement à cette exigence et cela se comprend, car s'il est relativement aisé de constater une pratique excessive ou « déviante » en matière de prescription de transports sanitaires ou d'arrêts de travail, il est beaucoup plus délicat de définir des normes relatives à la proportion à observer entre la prescription de génériques et celle de médicaments hors répertoire.

Faudrait-il cibler certaines spécialités, ou les prescriptions relatives à certaines pathologies, ou apprécier globalement la part relative, dans toutes les prescriptions, des produits du répertoire des génériques et des produits hors répertoire ? Pourrait-on recueillir des données pertinentes permettant de définir des pratiques de référence en la matière ?

Surtout, la mise sous accord préalable est un dispositif très lourd, aussi bien pour les prescripteurs que pour l'assurance maladie. Il semble donc difficilement envisageable de l'appliquer à l'exécution d'un nombre qui pourrait être très important de prescriptions.

Il paraît donc préférable de poursuivre la politique de limitation des prescriptions hors répertoire en développant les actions déjà mises en oeuvre même si elles ne sont pas spectaculaires et si leur efficacité ne paraît pas toujours immédiatement perceptible.

On commence cependant à mesurer les résultats cumulés, et qui iront sans doute en s'améliorant, du développement des interventions des délégués de l'assurance maladie, de l'action médico-économique de la HAS, de la mise en place du contrat d'amélioration des pratiques individuelles, de la politique des prix...

Il faut aussi, certainement, accélérer le développement et la diffusion de logiciels d'aide à la prescription.

En conséquence de ces observations, votre commission vous demande de supprimer cet article.

Article 29 sexies (art. L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale) - Avenants aux contrats d'amélioration des pratiques individuelles

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (Capi) puissent faire l'objet d'avenants annuels.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article complète le deuxième alinéa de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, qui constitue le fondement législatif des Capi, par une phrase précisant que ces contrats pourront faire l'objet d'avenants annuels intégrant des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

II - La position de la commission

Les Capi ont un remarquable succès et devraient être un outil d'avenir de la politique de maîtrise des dépenses de santé.

Cependant, on peut s'interroger sur la portée de la disposition proposée qui, par ailleurs, n'a pas de manière évidente sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale.

Le Capi est un contrat. Les parties à ce contrat ont toute capacité pour convenir ensemble de le compléter par des avenants sans que la loi ait besoin de les prévoir.

Il est donc à craindre que cet article additionnel n'ait qu'une portée normative très restreinte.

Il est certes très souhaitable que le contenu des Capi puisse évoluer et s'enrichir, mais les organismes nationaux et locaux d'assurance maladie auront certainement, même sans texte, des propositions à formuler en ce sens aux médecins signataires.

Pour ces raisons, votre commission vous propose de supprimer cet article.

Article 30 (art. L. 162-1-14 et L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale) - Mise sous accord préalable

Objet : Cet article a pour objet de préciser les conditions d'application de la procédure de mise sous accord préalable et de prévoir une procédure alternative susceptible de se substituer à la mise sous accord préalable.

I - Le dispositif proposé

La procédure de mise sous accord préalable a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie (article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale). Elle a pour objet de contrôler les prescriptions d'arrêts de travail et de transports sanitaires dont le nombre ou l'importance semblent excessifs.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a étendu son champ d'application à toutes réalisations ou prescriptions d'actes, de produits ou de prestations dont le nombre est « significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions » constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (Urcam).

Cette procédure est très lourde, puisqu'elle permet au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture des actes médicaux, prescriptions de médicaments, frais de transport ou le versement d'indemnités journalières à l'accord préalable du service du contrôle médical pour une durée maximale de six mois.

Si elle peut être, de ce fait, très dissuasive pour les médecins qui y sont soumis, elle suscite aussi d'importantes charges de gestion pour les organismes locaux, ce qui limite les possibilités d'y recourir.

Le dispositif proposé tend à pallier cet inconvénient en créant une procédure plus souple de contrôle fondée sur la réalisation d'objectifs - qui d'ailleurs existe déjà dans les faits.

Il précise aussi les conditions d'application de la mise sous contrôle.

Cet article comporte trois paragraphes :

- Le paragraphe I , qui modifie l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, prévoit d'appliquer aux médecins, qui n'atteindraient pas les objectifs fixés en application de la nouvelle procédure, la pénalité encourue par les praticiens en cas de récidive après deux périodes de mise sous contrôle préalable. Cette pénalité financière peut être proportionnelle aux sommes concernées, dans la limite de 50 % de celles-ci, ou forfaitaire, dans la limite du double du plafond mensuel de la sécurité sociale (soit 5 178 euros), lorsque les sommes en cause ne peuvent être déterminées.

- Le paragraphe II , qui modifie l'article L. 165-1-15 du code de la sécurité sociale, constitue le coeur du dispositif puisqu'il prévoit, d'une part, de nouveaux critères de « ciblage » des médecins susceptibles de faire l'objet d'une mise sous contrôle, d'autre part, la nouvelle procédure alternative à la mise sous contrôle préalable.

a) La modification des critères de mise en jeu de la procédure de mise sous contrôle

Le 1° du paragraphe II prévoit de réorganiser en deux paragraphes l'article L. 161-1-15 du code de la sécurité sociale.

C'est au nouveau paragraphe I de cet article que sont introduites les dispositions tendant à mieux cibler les mises sous contrôle préalables.

Deux nouveaux critères sont à cet égard définis :

- les nombres de prescriptions ou de réalisations d'actes, qui sont appréciées selon le texte en vigueur en valeur absolue, pourront désormais être rapportés au nombre des consultations effectuées par le médecin, et donc tenir compte du volume de son activité, ce qui semble être en effet logique ;

- il sera également possible de définir les niveaux moyens d'activité qui servent de référence pour définir les comportements susceptibles d'une mise sous contrôle à l'échelle du ressort d'un même organisme local d'assurance maladie, et non plus seulement à l'échelle de la région.

Ce ciblage localisé permettra aux organismes locaux d'intervenir sur des cas ponctuels de pratiques atypiques, par exemple un recours systématique aux examens les plus coûteux. Il sera aussi utile pour déceler des niveaux d'activité atypiques à l'échelon d'un département mais qui ne sont pas repérables par rapport à la moyenne régionale, lorsque la population de celle-ci est très inégalement répartie : l'activité d'un médecin installé dans un département dont la population est relativement faible, en Lozère par exemple (75 000 habitants), peut difficilement être appréciée par rapport à la moyenne d'une région qui comprend d'autres départements à forte densité démographique.

b) La procédure alternative

La procédure alternative figure au II (nouveau) de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale.

Elle permettra au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, en lien avec le service du contrôle médical, de proposer à un médecin susceptible de faire l'objet d'une mise sous contrôle préalable de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations d'actes jugées excessives dans un délai maximum de six mois.

En cas de refus, l'intéressé sera soumis à la procédure « classique » de mise sous accord préalable.

Comme on l'a indiqué, cette procédure alternative est déjà mise en oeuvre dans la pratique. Toutefois, aucune sanction n'est actuellement possible en cas de non-respect des objectifs fixés et il faut alors recourir à la procédure de mise sous accord préalable, ce qui ne correspond guère à un allégement de la charge du contrôle.

La procédure alternative et la sanction prévue au I de l'article 30 pourront faciliter un déploiement plus large des actions de contrôle des activités « hors normes ».

* Le paragraphe III prévoit que ses dispositions seront applicables aux faits postérieurs à la date de publication du décret en Conseil d'Etat fixant les modalités d'application de l'article L. 162-1-15 modifié.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à cet article un amendement de rectification d'une erreur matérielle.

III - La position de votre commission

La procédure de mise sous accord préalable est un instrument très efficace, mais qu'il est difficile d'utiliser à grande échelle, pour maîtriser l'emballement de certaines dépenses. C'est le cas, notamment, de celles liées au remboursement de transports sanitaires (8,7 % de hausse en moyenne entre 1997 et 2006) ou aux indemnités journalières (IJ) qui justifient des efforts supplémentaires en dépit des résultats positifs notables déjà enregistrés.

Cette nouvelle réforme de la procédure de mise sous accord préalable pourra donc être particulièrement utile. Elle apparaît également très complémentaire, dans des secteurs de dépenses où l'on constate souvent de fortes disparités locales, de l'élaboration de « référentiels » validés par la HAS - à qui la Cnam a récemment soumis des référentiels sur la durée des indemnités journalières.

Il faut donc souhaiter une parution très rapide du décret d'application de cet article.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 30 (art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale) - Création d'un secteur optionnel d'exercice

Objet : Cet article additionnel tend à prévoir la mise en place d'un secteur optionnel d'exercice par la convention médicale ou le règlement arbitral.

Le 15 octobre dernier, l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaires (Unocam) et deux syndicats des médecins ont signé un protocole d'accord relatif à la création d'un secteur optionnel d'exercice.

Selon les termes du protocole, ce secteur optionnel serait proposé aux professionnels de santé libéraux conventionnés relevant des spécialités de chirurgie, anesthésie - réanimation et gynécologie obstétrique, pour les professionnels ayant une activité technique prépondérante.

* Le médecin adhérent au secteur optionnel s'engagerait sur les actions suivantes :

- réaliser 30 % ou plus de ses actes au tarif opposable ;

- ne facturer pour les autres actes que des compléments d'honoraires inférieurs ou égaux à 50 % de la base de remboursement de l'acte, y compris les suppléments conventionnels ;

- approfondir la démarche de transparence.

* En contrepartie, l'adhésion au secteur optionnel confèrerait les avantages suivants :

- l'assurance maladie prendrait en charge une partie des cotisations sociales dues par le praticien sur la part de son activité remboursable dans la limite du tarif opposable ;

- les soins réalisés par les médecins adhérents bénéficieraient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables ;

- l'assurance maladie s'engagerait à fournir au médecin les informations nécessaires à son activité ainsi que celles permettant de l'aider dans l'évaluation de sa pratique professionnelle.

Votre rapporteur, qui appelle de ses voeux depuis longtemps la création du secteur optionnel susceptible de constituer une réponse utile aux dépassements d'honoraires, ne peut que se féliciter de la signature du protocole d'accord.

Celui-ci ne suffit cependant pas à permettre la mise en place de ce secteur, qui a vocation à être intégré dans l'édifice conventionnel.

Afin de faciliter la création du secteur optionnel, votre commission propose de compléter l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale relatif au contenu de la convention médicale pour prévoir que celle-ci définit un secteur d'exercice auquel les médecins relevant de certaines spécialités peuvent adhérer et dans lequel ils ne peuvent pratiquer des dépassements encadrés que pour une partie de leur activité. A défaut de convention, il reviendrait au règlement arbitral de définir ce secteur d'exercice.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article additionnel après l'article 30 (art. L. 6112-3 du code de la santé publique) - Exercice de missions de service public par des établissements privés

Objet : Cet article additionnel tend à prévoir que seuls les établissements privés dont la majorité des médecins exerce en secteur 1 ou en secteur optionnel peuvent se voir confier des missions de service public.

La loi HPST du 21 juillet 2009 a prévu la possibilité pour les établissements privés d'exercer des missions de service public.

Votre commission propose de compléter l'article L. 6112-3 du code de la santé publique, relatif aux obligations qui s'imposent aux établissements chargés de missions de service public, pour prévoir que les établissements privés ne peuvent se voir confier de telles missions que si une majorité des médecins travaillant en leur sein et susceptibles d'exercer dans le secteur optionnel exerce effectivement dans ce secteur ou dans le secteur à tarifs opposables.

Elle vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 30 bis (art. L. 4113-9 du code de la santé publique) - Non-transmission aux ordres professionnels des contrats conclus entre les praticiens et l'assurance maladie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à soustraire les contrats conclus entre les praticiens et l'assurance maladie de l'obligation de transmission aux ordres professionnels.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article, adopté à l'initiative d'Yves Bur, soustrait les contrats passés entre les praticiens et l'assurance maladie de l'obligation de transmission aux ordres professionnels prévue à l'article L. 4113-9 du code de la santé publique. Il vise à empêcher les ordres d'intervenir par ce biais dans les négociations entre les professionnels et la Cnam sur l'amélioration des pratiques individuelles.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à cette disposition qui lève une ambiguïté sur les contrats devant être transmis à l'ordre et permet de mettre fin à un contrôle abusif exercé par les ordres. Elle propose cependant de lui apporter une amélioration rédactionnelle.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 31 (art. L. 322-5-5 nouveau du code de la sécurité sociale et article 64 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008) - Régulation des dépenses de transports sanitaires

Objet : Cet article a pour objet de mettre en place un dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses de transports prescrites par les établissements de santé et de proposer une nouvelle rédaction des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 relatives à l'expérimentation de nouvelles modalités d'organisation et de régulation des transports hospitaliers.

I - Le dispositif proposé

Cet article comporte trois paragraphes :

* le paragraphe I tend à compléter la section 2 (« Frais de déplacements de l'assuré - frais de transports » ) du chapitre II (« Prestations en nature ») du titre II ( « Assurance maladie » ) du livre III (« Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général » ) du code de la sécurité sociale par un article L. 322-5-5 (nouveau) prévoyant un dispositif tendant à responsabiliser les établissements de santé sur l'évolution de leurs dépenses de transports.

Ce dispositif paraît, pour deux raisons, particulièrement opportun :

- la première tient à la forte reprise, depuis le début de l'année, de la croissance des dépenses de transports sanitaires (8,2 % au rythme annuel).

- la seconde, plus structurelle, est la nécessité de maîtriser la croissance, en ce domaine comme dans d'autres, des dépenses de soins de ville résultant de prescriptions hospitalières. Les deux tiers environ des prescriptions de transports sanitaires émanent d'établissements de santé. Certes, on peut concevoir que le recours à un transport sanitaire puisse être nécessaire à des patients sortant de l'hôpital, mais si cette considération peut justifier dans une certaine mesure l'importance relative des prescriptions hospitalières de transports, elle n'en explique pas le très rapide développement.

Le texte prévoit que l'Etat arrêtera chaque année, sur la base de l'analyse de l'évolution des dépenses de transports et sur recommandation du conseil de l'hospitalisation placé auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (article L. 12-21-2 du code de la sécurité sociale), un taux prévisionnel d'évolution des dépenses de transports sanitaires.

Lorsque l'ARS constatera, conjointement avec l'organisme local d'assurance maladie, que les prescriptions des médecins exerçant au sein d'un établissement de santé dépassent ce taux et résultent de prescriptions non conformes au dépassement aux règles fixées à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale pour imposer le choix du mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du patient, elle pourra proposer à l'établissement de conclure un contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins, d'une durée de trois ans.

Ce contrat devra être conforme à un contrat-type élaboré selon les mêmes modalités que celui encadrant les « contrats régionaux d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins » que les ARS pourront conclure, en application de l'article L. 1435-4 du code de la santé publique, avec les professionnels de santé ou les diverses structures offrant des services de soins ou des services médico-sociaux. Il comportera deux objectifs révisables chaque année et portant respectivement sur la réduction du taux d'évolution des dépenses de transport de l'établissement et sur l'amélioration de ses pratiques dans ce domaine.

Si l'établissement refuse de contracter, il pourra lui être enjoint de verser à l'organisme d'assurance maladie une fraction pouvant atteindre 10 % des dépenses de transports qui lui sont imputables.

L'exécution du contrat sera sanctionnée selon un système de « bonus-malus » :

- si l'établissement n'atteint pas ses objectifs annuels de réduction de dépenses, il pourra être contraint de verser à l'organisme local d'assurance maladie une pénalité financière représentant tout ou partie des dépenses correspondant au dépassement de ces objectifs ;

- si ses performances sont supérieures à l'objectif, une partie des économies réalisées pourra lui être reversée par l'organisme d'assurance maladie.

* le paragraphe II propose une nouvelle rédaction de l'article 64 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 qui autorisait des expérimentations permettant de transférer à des établissements de santé antérieurement « sous dotation globale » - c'est-à-dire essentiellement des établissements publics ou des établissements privés participant au service public hospitalier - la gestion des transports prescrits par les professionnels de santé exerçant dans l'établissement.

Cette expérimentation avait notamment l'intérêt de permettre d'imputer les charges de remboursement correspondantes non sur les soins de ville, mais sur des dépenses incluses dans l'Ondam hospitalier.

Elle donnait aux établissements expérimentateurs, en liaison avec les maisons régionales de santé (MRS), la possibilité de disposer d'une dotation leur permettant d'organiser et gérer les prestations de transports notamment par l'émission d'appels d'offre et la passation de marchés.

Les tentatives de mise en oeuvre de cette expérimentation ont cependant révélé la complexité technique du dispositif, et elle a en conséquence été abandonnée.

Le texte proposé correspond donc à un nouveau dispositif tendant à privilégier la mise en place de transports partagés.

Il prévoit aussi que les établissements de santé et les transporteurs sanitaires signent des conventions créant des centres de régulation chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état, étant précisé que le bénéfice de la dispense d'avances de frais pour l'assuré sera supprimée s'il refuse la proposition qui lui sera faite.

Les ARS devront dresser la liste des établissements de santé entrant dans le champ de cette expérimentation, dont un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixera les conditions de mise en oeuvre et d'évaluation. A leur terme, les expériences réalisées feront l'objet d'un rapport transmis au Parlement.

Il n'apparait pas certain que cette nouvelle expérimentation soit techniquement plus facile à mettre en oeuvre que celle prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. On peut aussi penser que le succès de telles formules peut très largement dépendre du contexte local dans lequel elles sont mises en place et donc s'interroger sur la possibilité de définir, à partir des expériences qui seront menées, un schéma susceptible d'être généralisé. Au moins celles-ci pourront-elles susciter ou encourager des initiatives locales favorisant une meilleure organisation de l'offre de transports sanitaires.

* le paragraphe III prévoit, à titre transitoire, que jusqu'à la fin du délai de mise en place des ARS (1 ^er juillet 2010), les compétences qui leur sont attribuées par cet article seront exercées par les missions régionales.

Compte tenu toutefois du fait que l'application de ces dispositions sera subordonnée, pour l'article L. 322-5-5 (nouveau) du code de la santé publique, à la parution d'un décret en Conseil d'Etat, à celle de l'arrêté interministériel relatif au taux prévisionnel national d'évolution des dépenses de transports puis à l'élaboration d'un contrat-type et, pour la nouvelle expérimentation d'organisation des transports hospitaliers, à la publication de l'arrêté en définissant la mise en oeuvre et l'évaluation, cette disposition transitoire n'aura peut-être pas lieu de s'appliquer.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à cet article, un amendement de précision.

III - La position de votre commission

Votre commission demeure persuadée que la principale condition de l'efficacité du suivi et de la maîtrise médicale des prescriptions hospitalières est l'identification des médecins prescripteurs, dont elle a fait adopter le principe dans le cadre de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2005, mais dont elle attend toujours l'application ^{9 ( * )} .

Pour autant, elle ne peut qu'accueillir favorablement toute mesure allant dans le même sens et, en particulier, le dispositif de régulation des prescriptions hospitalières de transports prévu par le paragraphe I de cet article, qui reprend une proposition (n° 8) du rapport de la Cnam sur les charges et produits pour l'année 2010, et qui s'inspire également du mécanisme prévu, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, pour la régulation des prescriptions relevant de la « liste en sus » (article L. 162-22-7-2 du code de la sécurité sociale).

Au bénéfice de ces observations, elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 31 bis - Régulation des prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de mieux encadrer les prescriptions hospitalières de médicaments.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

A l'initiative de sa commission des finances, l'Assemblée nationale a adopté cet article qui reproduit, pour l'appliquer aux prescriptions de médicaments, le dispositif de régulation des prescriptions hospitalières de transport sanitaire prévu à l'article précédent. Ce dispositif, qui n'est pas codifié, ne concernerait que les établissements publics de santé.

Il confie également au conseil de l'hospitalisation le soin de formuler des recommandations servant de base à la définition par arrêté interministériel du taux prévisionnel d'évolution des dépenses de médicaments dont le remboursement est imputé sur le sous-objectif « soins de ville » de l'Ondam.

II - La position de votre commission

Favorable à l'objectif poursuivi par cet article, votre commission vous demande de l'adopter sans modification .

Article 32 (article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale, art. L. 162-22-10, L. 174-1-1 et L. 174-2-2 nouveau du code de la sécurité sociale) - Report à 2018 de l'achèvement de la convergence tarifaire - Prise en charge des soins effectués dans les hôpitaux établis hors de France

Objet : Cet article a pour objet, d'une part, de reporter de 2012 à 2018 l'achèvement de la convergence tarifaire entre établissements publics et établissements privés, d'autre part, de permettre la prise en charge des soins effectués dans les hôpitaux établis hors de France.

I - Le dispositif proposé

Singulièrement, le présent article aborde deux sujets n'entretenant aucun rapport l'un avec l'autre.

1 - Le report à 2018 de l'achèvement de la convergence tarifaire

La convergence des tarifs des établissements hospitaliers a été mentionnée pour la première fois dans un document normatif à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a prévu la mise en oeuvre de la tarification à l'activité. Son article 33 a prévu la réalisation de la convergence intrasectorielle à travers la mise en place de coefficients de transition permettant le rapprochement des tarifs des établissements d'un même secteur.

Toutefois, la convergence tarifaire entre établissements publics et privés n'a véritablement été inscrite dans la loi qu'à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2005. La loi ainsi votée a en effet modifié l'article 33 de la loi de financement pour 2004 afin de préciser que :

« Pour les années 2005 à 2012, outre les éléments prévus au II de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 dudit code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012. L'objectif de convergence des tarifs devra atteindre 50 % en 2008 ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est venue à son tour apporter trois modifications importantes aux dispositions sur la convergence :

- elle a précisé que le processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements privés ;

- elle a supprimé l'échéance intermédiaire de 2008, date à laquelle le processus de convergence devait être réalisé à hauteur de 50 % ;

- elle a prévu la remise au Parlement d'un bilan des travaux sur la mesure des écarts de coûts avant le 15 octobre 2008.

L'année suivante, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a rendu systématique l'obligation de transmettre au Parlement un bilan d'avancement du processus de convergence avant le 15 octobre de chaque année jusqu'en 2012.

A la suite de l'inscription dans la loi du processus de convergence, le ministre de la santé a confié à l'Igas ^{10 ( * )} la réalisation d'une étude sur cette question. Ce rapport ^{11 ( * )} a constitué le fondement de la plupart des actions engagées depuis lors. Il a en effet formulé de nombreuses recommandations sur la méthode à mettre en oeuvre pour parvenir à la convergence, préconisant en particulier d'orienter la convergence vers les tarifs des établissements privés, considérés comme les plus efficients. Il proposait en outre la réalisation de seize études destinées à mesurer les écarts de coûts justifiés par la nature différente des charges assumées par chacun des secteurs.

D'ores et déjà, après un délai de lancement particulièrement long, quelques études ont été conduites, portant notamment sur la précarité et la permanence des soins hospitalière.

Dans le dernier rapport sur la convergence tarifaire qu'il a remis au Parlement, le Gouvernement fait valoir que l'écart facial entre les tarifs publics et les tarifs privés s'est déjà réduit. En retenant l'activité du secteur public comme activité de référence, cet écart est passé de 40 % en 2006 à 37 % en 2008 et 27 % en 2009, sous l'effet notamment du transfert vers l'enveloppe Migac de la prise en charge de certains coûts relatifs à la précarité ou à la permanence des soins hospitalière.

Le 29 avril dernier, alors que le Sénat examinait le projet de loi HPST, la ministre de la santé a adressé un courrier au président de la fédération hospitalière de France pour lui faire part de son intention de proposer au Parlement le report à 2018 de l'achèvement de la convergence tarifaire en faisant valoir que « la poursuite du processus de convergence tarifaire est subordonnée à une double exigence : la disponibilité d'études robustes et crédibles éclairant les écarts de coûts entre les établissements compte tenu des missions exercées, notamment de la complexité de certaines pathologies, et la soutenabilité des ajustements du modèle pour les établissements, dans un contexte où le rétablissement des équilibres généraux des comptes sociaux, qui consolide le service public hospitalier, est un objectif important ».

Le paragraphe I du présent article n'est donc que la traduction de cet engagement et tend à modifier l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, afin de reporter de 2012 à 2018 l'achèvement du processus de convergence.

Dans le même temps, l'exposé des motifs de cet article ouvre, sans toutefois qu'une disposition normative soit prévue, de nouvelles perspectives jamais évoquées jusqu'alors : « Parallèlement à ce report, afin de ne pas interrompre le processus de convergence, des rapprochements tarifaires seront réalisés dès 2010 sur quelques dizaines de tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS) pour une économie d'un montant de 150 millions d'euros. Afin de proposer un scénario de convergence « ciblée » cohérent par rapport à la poursuite des études d'objectivation des écarts de coût, il convient de procéder à une analyse fine des activités qui pourraient être soumises à ce rapprochement, notamment dans le domaine de la chirurgie ambulatoire ou à sévérité légère ».

A ce jour, aucune information n'a été transmise au Parlement sur la liste des GHS qui pourraient faire l'objet de la convergence ciblée, ni sur un éventuel élargissement progressif de la convergence ciblée.

2 - Prise en charge directe des soins reçus par des Français dans des établissements situés hors de France

Le droit actuel ne prévoit pas le cas dans lequel des assurés sociaux d'un régime français résidant en France et tombant malades sans avoir quitté la France, sont soignés dans un hôpital étranger, pour des raisons pratiques (distance, accès...).

La France a entrepris de signer des accords relatifs aux soins transfrontaliers avec ses voisins : accord-cadre avec l'Allemagne en juillet 2005, accord-cadre avec la Belgique le 30 décembre 2005, accord avec l'Espagne le 27 juin 2008 et élaboration d'une convention avec la province de Catalogne, convention selon laquelle, pour le remboursement des soins effectués à l'hôpital catalan qui sera construit à Puigcerda, la prise en charge de soins se fera selon les principes d'une prise en charge ordinaire comme dans un établissement français.

Le paragraphe II de cet article vise à adapter notre droit à ce type d'accord. Il tend à compléter l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale, relatif à l'objectif des dépenses d'assurance maladie (Odam), qui constitue une ligne spécifique de l'Ondam. Dorénavant, figureraient dans l'Odam les activités de soins dispensés, en application de dispositions communautaires ou d'un accord conclu entre la France et l'Etat concerné, par un hôpital établi dans un autre Etat à des patients relevant d'un régime obligatoire d'assurance maladie français.

Par ailleurs, cet article insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 174-2-2, pour donner une base légale au paiement qu'effectuera une caisse primaire d'assurance maladie à un hôpital situé sur le territoire d'un autre Etat.

Selon l'exposé des motifs du projet de loi, « il s'agira, en première application de ces nouvelles dispositions, de faciliter l'adaptation des moyens hospitaliers du plateau cerdan qui est une zone montagneuse, relativement isolée et dont l'accès vers la plaine du Roussillon (deux heures de route jusqu'à Perpignan) est difficile lorsque les conditions climatiques sont rigoureuses ». La prise en charge dans l'hôpital de Puigcerda permettra d'apporter une réponse à cette situation.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, outre un amendement rédactionnel, deux modifications au présent article :

- elle a inséré un paragraphe I A pour modifier l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 en prévoyant des modalités de transition particulières pour trois établissements de Guyane, qui ne pourront respecter l'objectif d'achèvement de la convergence intrasectorielle en 2012 ;

- elle a prévu que le bilan d'avancement du processus de convergence serait désormais remis au Parlement avant le 15 septembre et non avant le 15 octobre.

III - La position de votre commission

- Dans un contexte singulier, sinon paradoxal, qui voit le Gouvernement proposer simultanément de reporter à 2018 l'achèvement de la convergence tarifaire tout en la mettant en oeuvre dès 2010 pour quelques GHS, la Mecss constituée au sein de la commission des affaires sociales a souhaité faire le point sur cette question complexe. Elle a organisé, le 27 octobre 2009, une table ronde ^{12 ( * )} réunissant les principaux acteurs concernés, à savoir les représentants des fédérations hospitalières, mais également les représentants de la Dhos et de la mission « tarification à l'activité » du ministère de la santé.

Cette table ronde a notamment montré que l'ensemble des études préalables à la convergence seraient achevées en 2012. Selon Annie Podeur, directrice de la Dhos, les années suivantes doivent permettre, d'une part, de tirer les conséquences des études et de les tester dans le modèle tarifaire, d'autre part, de gérer les « effets revenus » de la convergence.

Votre commission en conclut que le renvoi à 2018 de l'achèvement de la convergence équivaudrait, en fait, à un report sine die conduisant les professionnels concernés à estimer que ce processus est en réalité abandonné.

Elle considère que des délais trop longs ont déjà été pris pour lancer les études sur les écarts de coûts justifiés et que l'échéancier de ces études ne doit plus être modifié ou complété par de nouvelles études destinées à affiner sans cesse la connaissance des écarts de coûts entre secteurs. L'un des enseignements de la table ronde organisée par la Mecss est en effet que les tarifs doivent très certainement être éclairés par les coûts, mais qu'ils ne peuvent être alignés sur ceux-ci, l'objectif unique de la convergence étant de renforcer l'efficience du système de santé.

Il est désormais nécessaire de réfléchir à la structure de la future tarification et notamment aux moyens de prendre en compte les honoraires médicaux pour parvenir à un tarif « tout compris ».

A cet égard, comme l'a noté Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam lors de son audition par la commission des affaires sociales sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, la mise en place d'un secteur optionnel à dépassements d'honoraires encadrés et plafonnés pourrait faciliter l'intégration des honoraires dans la future tarification.

Quoi qu'il en soit, s'il est sans doute souhaitable de prévoir un délai supplémentaire après la réalisation des études préalables pour achever le processus, celui-ci ne saurait excéder deux ans, de sorte que votre commission propose un amendement tendant à fixer à 2014 la date d'achèvement de la convergence tarifaire intersectorielle.

- En ce qui concerne la seconde partie de cet article, relative au cas dans lequel des assurés sociaux français sont soignés dans un hôpital étranger, votre commission approuve les mesures proposées mais souhaite néanmoins, par voie d' amendement , exclure du champ de ce dispositif les dépenses relevant d'engagements communautaires dès lors qu'elles impliquent des remboursements entre institutions, via le centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss), et sont prises en compte dans un objectif spécifique de l'Ondam.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article additionnel après l'article 32 (art. L. 133-2 du code des juridictions financières et L. 6161-3 du code de la santé publique) - Extension du champ de contrôle de la Cour des comptes

Objet : Cet article additionnel a pour objet d'étendre le champ de contrôle de la Cour des comptes aux établissements de santé privés.

Cet article s'inscrit dans le cadre de l'ensemble des mesures proposées par votre commission pour améliorer le financement des établissements de santé. En particulier, l'objectif de la convergence tarifaire entre les établissements hospitaliers des secteurs public et privé et les conditions de sa mise en oeuvre nécessitent que tous les moyens soient pris pour permettre une bonne connaissance des éléments entrant dans le champ de cette réforme.

Par ailleurs, l'ampleur du montant des sommes versées par l'assurance maladie aux établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, justifie amplement que le contrôle de l'utilisation de ces moyens de financement soit renforcé.

Or, si les établissements publics de santé entrent dans le champ de contrôle de la Cour des comptes, ce n'est pas le cas des établissements de santé privés, ce que regrette d'ailleurs la Cour des comptes elle-même.

Le présent article propose donc que tous les établissements de santé, publics comme privés, soient inclus dans le champ de contrôle de la Cour des comptes. A cet effet, il complète l'article L. 133-2 du code des juridictions financières pour que les personnes morales recevant des concours financiers en provenance des organismes de sécurité sociale soient inclus dans le périmètre de contrôle de la Cour.

Par ailleurs, une coordination est faite à l'article L. 6161-3 du code de la santé publique afin de prévoir que tous les comptes des établissements de santé sont transmis non seulement aux agences régionales - aujourd'hui d'hospitalisation, demain de santé - mais également à la Cour des comptes.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Article 32 bis (art. L. 1111-3 du code de la santé publique) - Informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à permettre la diffusion, sur les sites informatiques des établissements de santé, d'informations relatives aux honoraires des professionnels de santé qui y exercent.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Les règles relatives à l'information des patients sur les frais auxquels ils pourraient être exposés à l'occasion d'activités de soins sont définies par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique, dont les dispositions sont précisées par voie réglementaire.

Article L. 1111-3 du code de la santé publique

« Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

« Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d'une consultation ultérieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l'information préalable susmentionnée, y compris si ses honoraires sont inférieurs au seuil fixé par l'arrêté précité. L'inobservation de cette obligation peut faire l'objet d'une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l'article 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

« Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »

Indépendamment de cette obligation légale d'affichage des tarifs et honoraires, l'assurance maladie a pris l'initiative depuis peu de publier sur son site internet des indications et fourchettes sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé.

Le présent article tend à compléter l'article L. 1111-3 du code de la santé publique pour permettre aux établissements de santé, nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1 du code de la santé publique, relatif au code de déontologie des médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, de faire figurer sur leurs sites informatiques des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent.

II - La position de votre commission

Si votre commission ne peut qu'approuver le renforcement de la transparence en matière de tarifs et honoraires médicaux, qui doit permettre d'éclairer le choix du patient, elle considère que la mesure proposée revêt un caractère trop général et pourrait être appliquée de manière très différente selon les établissements de santé.

Elle propose donc un amendement tendant à prévoir que les informations que pourront diffuser les établissements de santé sur leurs sites informatiques sont celles transmises par les gestionnaires des régimes obligatoires de base d'assurance maladie à leurs assurés sociaux en application de l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale.

Cet article L. 162-1-11 prévoit en effet que les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie assurent une mission générale d'information des assurés sociaux. Il dispose en outre que les assurés sociaux peuvent obtenir toutes informations utiles portant notamment sur les tarifs applicables et les taux de remboursement.

Il paraît donc particulièrement opportun que les informations détenues par les gestionnaires des régimes obligatoires puissent figurer sur les sites informatiques des établissements de santé qui le souhaiteront.

Une convention entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les organisations représentatives des établissements de santé précisera les conditions de fourniture des informations aux établissements.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 32 ter (art. L. 6323-1 du code de la sécurité sociale) - Coordination

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de supprimer une incohérence de rédaction entre deux dispositions du code de la santé publique modifiées par la loi HPST.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Tel qu'il a été réécrit par le XVI de l'article 1 ^er de la loi HPST, l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, relatif aux centres de santé, précise en son dernier alinéa que ces centres ne peuvent être créés et gérés que par des organismes sans but lucratif, des collectivités territoriales ou « des établissements de santé publics ou des établissements de santé d'intérêt collectif ».

Cette rédaction, qui exclut implicitement la création ou la gestion de centres de santé par des établissements de santé privés à but lucratif, est contredite par celle du dernier alinéa de l'article L. 6111-3 du même code, qui résulte du XVIII de l'article 1 ^er de la loi HPST et qui permet à l'ensemble des établissements de santé de créer et gérer des contrats de santé.

Cette contradiction, certes fâcheuse, n'est sans doute pas de grande conséquence, car la disposition restrictive prévue par l'article L. 6323-1 du code de la santé publique peut être regardée comme contraire aux règles du droit européen.

Le présent article a pour objet de la supprimer.

II - La position de votre commission

Il parait douteux que cet article ait vocation à figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale.

En outre, la rectification à laquelle il propose de procéder pourra être prévue dans le cadre du projet de loi de ratification de l'ordonnance « de coordination » prévue par l'article 133 de la loi HPST.

Pour ces raisons, votre commission vous propose de supprimer cet article.

Article 33 (art. L. 344-1-2 nouveau du code de l'action sociale et des familles) - Frais de transport des personnes adultes handicapées

Objet : Cet article a pour objet d'intégrer les frais de transport des personnes adultes handicapées, admises en accueil de jour dans les maisons d'accueil spécialisées (Mas) et les foyers d'accueil médicalisés (Fam), dans le budget de ces établissements.

I - Le dispositif proposé

1 - Les problèmes liés à la prise en charge en charge des frais de transport des adultes handicapés

* Les conditions générales de prise en charge des frais de transport des assurés par l'assurance maladie sont prévues par les articles L. 322-5, R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale. La prise en charge est limitée aux frais de transport de l'assuré ou de ses ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou pour se soumettre à un contrôle médical.

Afin de diminuer le reste à charge des adultes handicapés et de leurs familles, certaines caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ont accepté pendant de nombreuses années de prendre en charge, au titre de leur action sociale, les frais de transport vers certains établissements, notamment les maisons d'accueil spécialisées ^{13 ( * )} (Mas).

Parallèlement, la création de la prestation de compensation du handicap ^{14 ( * )} (PCH) par la loi handicap du 11 février 2005 a permis de prendre en charge les surcoûts liés aux transports des personnes handicapées ne relevant pas des articles L. 322-5, R. 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale ^{15 ( * )} . Ces surcoûts doivent résulter de transports réguliers, fréquents ou correspondant à un départ annuel en congé.

* La conjugaison de ces deux modalités de prise en charge a engendré quatre séries de problèmes :

- l'instauration de la PCH a conduit certaines CPAM à revoir leurs modalités de prise en charge des frais de transport des personnes handicapées accueillies en établissements et services médico-sociaux, ce qui s'est traduit par une augmentation du reste à charge ;

- les caisses locales ont interprété différemment l'articulation entre la nouvelle prestation et leur propre intervention, créant ainsi des inégalités de prise en charge sur le territoire ;

- l'élément « frais de transports » de la PCH s'est révélé peu adapté à certaines situations individuelles. En effet, la prise en charge des frais de transport par la PCH, à la différence de celle de l'assurance maladie, est plafonnée à 200 euros par mois, alors que les frais encourus peuvent, dans le cas de transports médicalisés ou quotidiens, atteindre 1 500 euros par mois. En conséquence, certaines personnes handicapées ou leurs familles se sont vu exposées à des restes à charge importants ;

- la prise en charge des transports sur une base individuelle n'a pas permis d'optimiser leurs coûts et de favoriser leur mutualisation.

2 - Les préconisations du groupe de travail sur les frais de transport des personnes en situation de handicap

* Afin d'éviter une rupture de la prise en charge, le Gouvernement a demandé, dès le printemps 2007, à la Cnam de donner instruction aux CPAM de maintenir leur prise en charge chaque fois que nécessaire. A cette occasion, il a été rappelé que la PCH a été conçue non pour se substituer aux prises en charge existantes mais pour les compléter.

Les problèmes d'articulation persistant, la secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, Valérie Létard, a réuni, le 23 janvier 2009, un groupe de travail rassemblant l'assurance maladie, les conseils généraux, la CNSA, les services de l'Etat et les associations de personnes handicapées, afin de proposer, d'ici au 30 juin 2009, « un dispositif rénové et pérenne d'organisation des transports et de prise en charge des frais afférents, qui permette de prendre en compte la totalité et la diversité des situations vécues par les familles et les personnes handicapées » .

Dans l'attente de la mise en place de ce nouveau dispositif, la Cnam a, quant à elle, adressé une nouvelle instruction à ses caisses locales pour garantir la poursuite de la prise en charge des frais de transport dans les conditions actuelles et les inviter à examiner attentivement toutes les situations individuelles.

* Le rapport du groupe de travail, remis l'été dernier, dresse un constat sans appel sur le système de prise en charge qui est qualifié de :

« - producteur d'inégalités ;

« - producteur de restes à charge pour les usagers et leur famille ;

« - coûteux ;

« - pas toujours efficace ;

« - peu responsabilisant ;

« - peu lisible ».

Ce constat implique de réformer le dispositif en tenant compte de la diversité des établissements médico-sociaux. Ainsi, pour chaque catégorie d'établissement, le groupe de travail formule des préconisations spécifiques.

Concernant les Mas et les Fam, il recommande l'intégration, à court terme, des frais de transport des adultes lourdement handicapés accueillis en externat ou semi-externat (autrement appelés « accueil de jour ») dans le budget de fonctionnement des établissements.

Cette solution présente en effet plusieurs avantages :

- la simplification des démarches pour les usagers et leurs familles qui « ne sont pas laissés seuls face à des professionnels puissants » ;

- la possibilité, pour le directeur, de lancer des appels d'offre et ainsi, permettre une plus grande mise en concurrence ;

- la mutualisation des transports entre résidents.

Elle n'est néanmoins pas pertinente pour l'ensemble des structures médico-sociales. C'est pourquoi, le groupe de travail préconise d'autres modes de prise en charge :

- le retour à la prise en charge individuelle par les CPAM pour les CAMSP (centres d'action médico-sociale précoce) et les CMPP (centres médico-psycho-pédagogiques) ;

- une prise en charge par le budget de l'Etat pour les établissements et services d'aide par le travail (Esat) ;

- une prise en charge financière particulière pour les établissements et services médico-sociaux à agrément régional ou national.

3 - La mesure retenue

S'appuyant sur les recommandations du groupe de travail, le Gouvernement a décidé de réformer, dans un premier temps, la prise en charge des frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les Mas et les Fam. Le groupe a en effet identifié ces personnes comme « public prioritaire, dont le projet de vie est compromis en l'absence de prise en charge des frais de transport entre leur domicile et l'établissement qui les accueille » .

Sur le modèle de celui adopté pour la prise en charge des transports des enfants handicapés accueillis dans les établissements d'éducation adaptée (article L. 242-12 du code de l'action sociale et des familles) et conformément à l'option retenue par le groupe de travail, cette prise en charge s'effectuera via une intégration des charges de transport au budget de fonctionnement des Mas et Fam.

Cette intégration nécessite une base légale dans la mesure où il s'agit de créer une nouvelle catégorie de dépenses intégrées dans le budget des établissements médico-sociaux concernés. C'est pourquoi, le présent article insère un nouvel article L. 344-1-2 dans le code de l'action sociale et des familles disposant que les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les Fam et les Mas sont inclus dans les dépenses d'exploitation desdits établissements.

Ces frais de transport, entièrement à la charge de l'assurance maladie, seront financés via un transfert de l'enveloppe soins de ville vers l'enveloppe médico-sociale (opération de fongibilité).

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements :

- le premier vise à clarifier le dispositif en précisant que ce sont bien, pour les adultes handicapés hébergés en accueil de jour, les frais de transport entre le domicile et l'établissement, qui sont pris en charge par ce dernier. Les autres déplacements susceptibles de figurer dans le projet de vie de la personne handicapée continueront d'être financés par la PCH ;

- le second a pour objet de préciser que ces frais de transport sont financés par l'assurance maladie, via l'OGD. Un doute subsistait en effet puisque les Fam sont cofinancés par l'assurance maladie et les conseils généraux. L'intégration des frais de transport dans le budget de ces établissements ne créera donc aucune charge nouvelle pour les départements.

III - La position de votre commission

Votre commission se félicite de cette mesure à plusieurs titres :

- pour les usagers et leurs familles, elle permettra de limiter le reste à charge, de faciliter leurs démarches administratives et de mettre fin aux inégalités de traitement sur le territoire résultant des pratiques différenciées des CPAM ;

- pour les gestionnaires d'établissements, elle encouragera la mutualisation des transports et rendra possible une meilleure optimisation des coûts.

Elle insiste néanmoins sur la nécessité d'accompagner l'intégration des frais de transport dans le budget des établissements d'un transfert d'enveloppe suffisant afin que ceux-ci aient les moyens de mettre en oeuvre un système de transport efficient et de qualité. En 2010, il est prévu que 18 millions d'euros soient ainsi transférés à l'OGD pour couvrir la première tranche d'intégration. Au total, le transfert d'enveloppe devrait atteindre 36 millions d'euros.

Par ailleurs, votre commission rappelle que cette mesure ne constitue qu'une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, également concerner les CAMSP, les CMPP, les Esat, ainsi que les établissements et services médico-sociaux à agrément régional ou national. L'année 2010 devra donc être mise à profit pour poursuivre la réflexion sur la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés accueillis dans ces structures.

Enfin, elle approuve les précisions apportées par l'Assemblée nationale qui permettent de lever toute ambiguïté concernant le financement de la mesure.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 bis (art. L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles, art. L. 5126-1 du code de la santé publique) - Possibilité pour un groupement de coopération social et médico-social de gérer une pharmacie à usage interne

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise un groupement de coopération social et médico-social (GCSMS) à gérer une pharmacie à usage interne.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

A l'instar du secteur sanitaire, le secteur médico-social doit désormais entrer dans une logique de coopération et développer une stratégie de coordination territoriale entre établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Ceci est particulièrement vrai pour l'approvisionnement et la délivrance des médicaments, étant donné que le poste « consommation de médicaments » en Ehpad est particulièrement élevé (environ 800 millions d'euros).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu une expérimentation de la réintégration des médicaments dans la dotation soins des établissements qui doit débuter cet automne, avant une éventuelle généralisation du dispositif en 2011.

Afin de s'y préparer, les établissements cherchent à mieux s'organiser et à retrouver des marges de manoeuvre financières en mutualisant la fonction de prestation pharmaceutique. L'intérêt d'en bénéficier est d'autant plus évident pour ceux qui n'ont pas de pharmacie à usage interne (PUI) et dont les résidents doivent s'adresser à une officine de ville.

Or, il n'existe à ce jour aucun outil juridique autorisant un groupement de coopération social et médico-social (GCSMS) à gérer une PUI pour le compte de plusieurs Ehpad.

Dans un souci d'efficience et de meilleure prise en charge des résidents grâce à la coopération inter-établissements, cet article, qui complète l'article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles, propose de donner compétence aux CGSMS pour exercer les activités de PUI.

Ce dispositif entrera en vigueur au 1 ^er janvier 2011, c'est-à-dire une fois la phase d'expérimentation de l'intégration des médicaments dans le forfait soins des établissements terminée.

II - La position de votre commission

Votre commission approuve la démarche visant à renforcer la coordination entre établissements médico-sociaux afin de permettre un meilleur ciblage des crédits et une structuration de l'offre plus cohérente.

Le groupement de coopération social et médico-social (GCSMS) est un puissant levier pour parvenir à ces objectifs. L'autoriser à gérer une PUI est une proposition pertinente qui permettra aux établissements médico-sociaux d'optimiser leurs coûts et de retrouver des marges d'efficience particulièrement bienvenues.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 ter (art. L. 314-3, L. 314-3-1, L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles) - Possibilité pour la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de gérer des crédits de l'objectif global de dépenses en dehors des dotations régionales et financement par celle-ci des dépenses médico-sociales au titre des placements d'enfants handicapés français dans des établissements étrangers

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la possibilité pour la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de gérer des crédits relevant de l'objectif global de dépenses (OGD) autrement que sous la forme de dotations régionales. Il pose également le principe selon lequel le financement des dépenses médico-sociales liées aux placements d'enfants handicapés dans des établissements étrangers ayant signé une convention avec un organisme français de sécurité sociale relève de la compétence de la CNSA.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Cet article comprend deux mesures distinctes :

* la possibilité pour la CNSA de gérer au niveau national certains crédits de l'OGD

Le financement des prestations des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et handicapées à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif de dépenses dit « objectif global de dépenses » (OGD). Cet objectif est fixé chaque année par arrêté ministériel, et son montant correspond à la somme de deux éléments :

- une contribution de l'assurance maladie qui figure au sein de l'Ondam voté en loi de financement de la sécurité sociale dont le montant est également précisé par l'arrêté précité ;

- la part (54 %) des produits de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) affectée aux établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et handicapées.

Sur la base de cet objectif est déterminé le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journées et tarifs. Ce montant est ensuite réparti en dotations régionales et départementales limitatives par la CNSA.

Il s'avère que certaines dépenses afférentes à des établissements ou services médico-sociaux relevant de l'OGD géré par la CNSA justifieraient une gestion nationale (par exemple, les crédits liés à des dépenses exceptionnelle en cas de canicule). Or, la législation ne prévoit pas que les crédits relevant de cet objectif de dépenses puissent être répartis autrement que sous la forme de dotations régionales.

C'est pourquoi, le paragraphe I du présent article propose de compléter l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles afin de permettre à la CNSA de gérer ces dépenses en dehors des dotations régionales ;

* le financement par la CNSA des dépenses médico-sociales liées aux placements d'enfants, adolescents ou de jeunes adultes handicapés français dans des établissements étrangers

En l'état actuel du droit, le financement des dépenses médico-sociales liées aux placements de jeunes handicapés dans des établissements étrangers, en particulier belges, ayant signé une convention avec un organisme français de sécurité sociale, ne relève pas aujourd'hui de la compétence de la CNSA mais celle de l'assurance maladie.

Afin de clarifier les circuits de financement et d'assurer un suivi exhaustif des dépenses liées à leur hébergement et à leur accueil, le paragraphe II du présent article propose de modifier le champ de l'OGD géré par la CNSA qui figure à l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles, de manière à y intégrer les dépenses des structures médico-sociales accueillant des ressortissants français, et établies dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (EEE), ou établies en Suisse.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à la possibilité accordée à la CNSA, de gérer certains crédits de l'OGD au niveau national plutôt que régional qui permettra d'introduire davantage de souplesse dans la gestion de cette enveloppe. Certaines dépenses, de nature exceptionnelle, justifient en effet que les crédits ne soient pas répartis en dotations régionales et départementales.

Elle approuve ensuite la clarification du financement des dépenses au titre de la prise en charge d'enfants ou de jeunes adultes handicapés français dans des établissements étrangers. La mesure proposée au présent article met fin à l'incertitude juridique qui prévalait jusqu'alors sur le fait de savoir qui, de l'assurance maladie ou de la CNSA, doit financer ces dépenses.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 quater (art. L. 541-4 du code de la sécurité sociale) - Extinction du financement de la majoration pour parent isolé de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose de transférer aux caisses d'allocations familiales le financement de la majoration pour parent isolé de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH).

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) est versée aux parents ayant un enfant atteint d'une incapacité permanente d'au moins 80 %. Elle est majorée d'un montant forfaitaire pour le parent élevant seul son enfant (majoration pour parent isolé de l'AEEH), prévu à l'article L. 541-4 du code de la sécurité sociale. L'allocation de base est financée par la branche famille, mais la majoration de parent isolé est actuellement à la charge de la CNSA, sur la section III de son budget consacrée au financement de la prestation de compensation du handicap (PCH).

Cette situation soulève deux difficultés :

- premièrement, celle de la cohérence du dispositif : alors que la majoration est financée par la CNSA, l'allocation principale est, elle, prise en charge par la branche famille ;

- deuxièmement, celle du poids du financement car la création récente de la PCH enfant a entraîné une augmentation non négligeable des charges incombant à la CNSA. Parallèlement, les caisses d'allocations familiales voient leurs charges diminuer en raison de la baisse progressive du nombre de compléments d'AEEH versés par elles.

En effet, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a étendu le bénéfice de la PCH aux enfants handicapés de moins de vingt ans, conformément aux dispositions de la loi Handicap du 11 février 2005.

Les enfants handicapés continuent, par ailleurs, à bénéficier de l'AEEH, prestation constituée d'une allocation de base (119,72 euros) et d'un complément, subdivisé en six catégories selon le degré de gravité du handicap et l'importance des charges qui lui sont liées (de 89,7 euros à 999,83 euros).

La loi a néanmoins instauré un droit d'option entre la PCH enfant et le complément d'AEEH. Ainsi, les familles peuvent toujours percevoir l'allocation de base de l'AEEH, mais elles doivent choisir entre le versement du complément de cette même prestation ou de la PCH enfant . Cette mesure représente une économie de l'ordre de 50 millions d'euros sur les charges supportées par la branche famille au titre des compléments de l'AEEH . Elle s'apparente donc à un transfert de charges puisque la PCH enfant, qui relève du financement de la CNSA, connaît, quant à elle, une montée en charge.

Afin de rétablir la cohérence globale du financement de la prestation et de tenir compte de l'augmentation des dépenses au titre de la PCH enfant, le présent article propose de modifier l'article L. 514-4 du code de la sécurité sociale afin de supprimer progressivement le financement de la majoration pour parent isolé à la charge de la CNSA et de le transférer aux caisses d'allocations familiales.

Cette extinction s'étalerait sur trois ans :

- en 2010, la subvention de la CNSA serait égale à la moitié des sommes versées au titre de la majoration ;

- en 2011, elle serait égale au quart de ces sommes ;

- à compter de 2012, elle serait supprimée.

II - La position de votre commission

Votre commission rappelle que le financement par la CNSA de la majoration pour parent isolé de l'AEEH a pour effet de minorer d'environ 20 millions d'euros les crédits alloués aux départements au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH). A ce sujet, elle précise que le taux de couverture (rapport entre les concours de la CNSA et le montant des prestations versées) de la PCH par la CNSA ne cesse de diminuer ^{16 ( * )} en raison des moindres recettes enregistrées par la caisse dans le contexte économique actuel, ce qui oblige les départements à prendre le relais.

Elle estime donc que le transfert du financement de cette majoration aux caisses d'allocations familiales permettra non seulement de clarifier le régime financier de cette allocation en faisant de la branche famille son unique financeur, mais aussi d'alléger la charge qui incombe à la CNSA au moment où celle-ci est confrontée à une nette diminution de ces ressources et à une augmentation de ses charges au titre de la PCH enfant.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 33 quinquies - Sécurisation de la convention collective nationale des établissements privés de soins, de cure et de garde à but non lucratif

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, a pour objet de sécuriser l'avenant du 25 mars 2002 portant rénovation de la convention collective nationale des établissements privés de soins, de cure et de garde à but non lucratif.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

La convention collective nationale des établissements privés de soins, de cure et de garde à but non lucratif du 31 octobre 1951 a fait l'objet d'une rénovation de grande ampleur au cours de l'année 2002 qui s'est traduite par la signature d'un avenant n° 2002-02 du 2 mars 2002.

Cette réforme a modifié les règles de calcul des rémunérations en remplaçant les grilles indiciaires par des coefficients définis par métier. Le nouveau dispositif traduit l'évolution de carrière par l'application d'un pourcentage d'ancienneté fixe de 1 %, dans la limite de 30 %. Ce système a été complété par l'instauration d'une indemnité de carrière qui a pour objet de garantir à chaque salarié, le cas échéant, une rémunération globale égale à celle qu'il aurait perçue selon l'ancien mécanisme.

L'entrée en vigueur de l'avenant a donc permis des rémunérations équivalentes voire supérieures à celles qui auraient été versées sous le régime antérieur.

Toutefois, malgré ces garanties, certains salariés ont saisi la justice aux fins d'obtenir la prise en compte, pour la détermination de l'ancienneté, non pas de leur position sur l'ancienne échelle ou grille indiciaire, mais de l'ancienneté acquise dans l'établissement.

Dans un arrêt en date du 11 juillet 2007, le Cour de cassation a fait droit à la demande d'un salarié, sans cependant se prononcer sur la question du calcul de l'ancienneté à prendre en considération.

Or, l'application de cette décision à l'ensemble des établissements visés par la convention collective entraînerait des rappels de salaire. Leur poids financier serait préjudiciable pour les établissements et pourrait se répercuter sur leurs financeurs, l'assurance maladie et les collectivités territoriales. C'est pourquoi, le présent article vise à valider les reclassements opérés en application de l'article 7 de l'avenant, qui n'ont entraîné aucune perte de rémunération pour les salariés.

II - La position de votre commission

Votre commission rappelle que la jurisprudence de la Cour de cassation risquerait d'aboutir à un surcoût de 200 millions d'euros, si les recours individuels se généralisaient. Or, ni les finances de l'assurance maladie, ni les finances locales ne peuvent assumer une telle charge.

En conséquence, elle approuve la sécurisation de la convention collective nationale des établissements privés de soins, de cure et de garde à but non lucratif.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 33 quinquies (art. L. 341-1 du code de la sécurité sociale) - Forfait journalier hospitalier pour les personnes accueillies en maison d'accueil spécialisée

Objet : Cet article additionnel propose que l'application du forfait journalier hospitalier ne puisse conduire à faire descendre les ressources des personnes accueillies en maison d'accueil spécialisée (Mas) en dessous d'un montant minimum.

Les personnes handicapées accueillies dans les établissements médico-sociaux qui assurent un hébergement et/ou un entretien participent à leurs frais d'hôtellerie (hébergement, nourriture, blanchisserie...). Dans les établissements autres que les maisons d'accueil spécialisées (Mas) (foyers d'accueil médicalisés - Fam -, foyer de vie, foyer d'hébergement...), c'est la personne handicapée qui prend en charge, à titre principal, ces frais d'hébergement et d'entretien. Cependant, l'article L. 344-5 du code de l'action sociale et des familles garantit un minimum de ressources mensuelles à la personne en précisant que cette participation ne peut faire descendre ses ressources en dessous de 30 % de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) à taux plein.

Dans les Mas, cette participation aux frais d'hébergement et d'entretien est une participation forfaitaire : c'est le paiement du forfait journalier hospitalier par la personne handicapée. Dans cette hypothèse, la réglementation actuelle lui permet de conserver l'AAH à taux plein mais ne lui garantit pas un minimum de ressources mensuelles.

Ainsi, cette personne dispose in fine de ressources inférieures à 30 % de l'AAH : le paiement de trente jours de forfait journalier lui laisse actuellement 29,6 % de l'AAH et un peu moins de 21 % de l'AAH après l'augmentation de 2 euros du forfait (18 euros).

Seules les personnes bénéficiaires de l'AAH et exonérées du paiement du forfait journalier hospitalier conservent 30 % de l'AAH à taux plein (en application de l'article R. 821-8 du code de la sécurité sociale).

Il en résulte une inégalité de traitement entre les personnes handicapées selon qu'elles sont astreintes ou non au forfait journalier hospitalier et selon qu'elles sont accueillies en Mas ou en foyer.

Afin de la corriger, le présent article propose que l'article L. 344-1 du code de l'action sociale et des familles dispose expressément que l'application de l'article L. 174-4 relatif au forfait journalier ne puisse conduire à faire descendre les ressources des personnes accueillies en Mas en dessous d'un montant minimum, que les personnes soient astreintes ou non à son paiement. Un décret précisera que ce revenu minimum garanti est porté à 30 % du montant de l'allocation aux adultes handicapées, à l'instar de celui des personnes accueillies dans les autres établissements.

Il est prévu que la perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale de cette mesure soit gagée par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Votre commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

Cet amendement a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution par la commission des finances postérieurement à son adoption par la commission des affaires sociales.

Article 34 - Contributions des régimes obligatoires d'assurance maladie aux agences régionales de santé pour 2010

Objet : Cet article expose les modalités selon lesquelles les régimes obligatoires d'assurance maladie contribueraient, en 2010, au financement de l'installation et du fonctionnement des agences régionales de santé (ARS), sans toutefois chiffrer les contributions prévues.

I - Le dispositif proposé

L'article L. 1432-6 du code de la santé publique, introduit par l'article 118 de la loi HPST, prévoit que les ressources des ARS comporteront des contributions des régimes d'assurance maladie et mentionne que ces contributions doivent être déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale, cette précision résultant d'un amendement du Sénat.

Les ARS devant se mettre en place au plus tard avant le 1 ^er juillet 2010, le présent article prévoit, pour cette année transitoire d'installation, qu'elles recevront deux contributions différentes des régimes d'assurance maladie :

- une participation exceptionnelle au financement de leurs dépenses d'installation, qui prendrait la forme d'une « dotation » destinée à la constitution d'un fonds de concours ;

- une « participation » représentative des dépenses afférentes aux emplois transférés aux agences par les organismes d'assurance maladie en application de l'article 129 de la loi HPST et « des crédits de fonctionnement » s'y rapportant. Cette contribution devrait donc correspondre aux moyens en personnels précédemment employés par les organismes d'assurance maladie pour exercer les activités transférées aux ARS. Elle est, à la différence de la première, appelée à devenir pérenne.

Les dispositions relatives à chacune de ces deux contributions soulèvent quelques interrogations.

> La « dotation » de participation aux frais d'installation

Le budget global de mise en place des ARS est évalué à 68 millions d'euros sur trois ans (2009 à 2011), dont près de 38 millions en 2010.

Ce budget comporte notamment :

- des dépenses immobilières, de l'ordre de 23 millions, correspondant aux frais d'aménagement des agences et de remise en état des locaux occupés par les structures auxquelles se substitueront les ARS ;

- des dépenses de constitution de systèmes d'information et d'infrastructures informatiques (20 millions) ;

- des charges diverses liées à la mise en place des agences (organisation des activités entre le niveau régional et les antennes départementales, formation, communication...).

Il est envisagé que les régimes d'assurance maladie obligatoire contribuent à ces frais d'installation pour un montant de 28 millions d'euros.

Ces contributions devraient alimenter un fonds de concours rattaché au budget du ministère de la santé, et seraient utilisées au niveau national (pour les investissements relatifs aux systèmes informatiques) ou réparties entre les ARS.

Revenant à la conception originelle des fonds de concours - et sur des pratiques qui s'en étaient parfois éloignées - l'article 17 de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) a réorganisé la procédure des fonds de concours en précisant qu'ils doivent être constitués par des « fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public » ou par « les produits de legs et donations attribués à l'Etat » .

Le Conseil constitutionnel en a conclu qu'une contribution obligatoire des caisses d'assurance maladie à la constitution d'un fonds de concours était incompatible avec l'article 17 de la LOLF ^{17 ( * )} .

La rédaction des dispositions du présent article relatives à la contribution de l'assurance maladie aurait pour objet de ne pas encourir ce reproche tout en permettant d'informer le législateur. Ainsi :

- l'emploi du terme de « dotation » se référerait au caractère volontaire de la contribution de l'assurance maladie ;

- l'absence de chiffrage de cette dotation confirmerait le fait que les caisses d'assurance maladie l'apporteraient de leur plein gré (on observera qu'elle nuit en revanche à l'information du législateur).

Cette argumentation semble un peu aventurée :

- parce que le terme de dotation peut fort bien s'appliquer à des contributions imposées par la loi, telle, par exemple, la « dotation » au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) prévues au paragraphe I de l'article 35 du projet de loi de financement : le seul fait, au demeurant, qu'une « dotation » soit prévue par la loi ne plaide pas en faveur de son caractère purement volontaire ;

- et parce que prévoir dans la loi une contribution obligatoire non chiffrée pourrait également être problématique, sans satisfaire pour autant à l'exigence de respect de l'article 17 de la LOLF.

La meilleure solution, si l'on souhaite éviter de créer un doute sur la constitutionnalité des dispositions relatives à cette dotation, est sans doute de ne pas la mentionner dans la loi.

Elle n'a d'ailleurs pas besoin d'y figurer, la création d'un fonds de concours ne relevant pas de la compétence du législateur. En revanche, il conviendrait, si un tel fonds était créé, que soient respectées les obligations relatives à l'évaluation et à la prévision de ses recettes imposées par l'article 17-II de la LOLF.

> La contribution « pérenne » aux ressources des ARS

Le texte prévoit que la contribution des régimes d'assurance maladie obligatoire aux ARS sera fixée par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l'agriculture pour un montant correspondant, ainsi qu'on l'a déjà indiqué, aux dépenses afférentes aux emplois transférés aux ARS par les organismes d'assurance maladie « et aux crédits de fonctionnement s'y rapportant » - dont la nature n'est pas précisée.

Une telle procédure paraît assez peu adaptée pour déterminer le montant de cette contribution - dont le caractère obligatoire ne peut faire aucun doute.

L'exposé des motifs de cet article la présente comme une dérogation à la disposition résultant de la loi HPST qui impose que la contribution de l'assurance maladie au financement des ARS soit prévue en loi de financement de la sécurité sociale.

Cette dérogation se justifierait par le fait que des incertitudes pèseraient encore sur le périmètre de cette contribution et par la difficulté de recenser les moyens à transférer aux ARS.

Sans minimiser ces difficultés pratiques, on observera que la compétence du législateur pour fixer cette contribution ne résulte pas de la précision introduite par le Sénat dans la loi HPST, mais bien de sa nature et que, même sans cette précision, il aurait été difficilement envisageable qu'elle soit déterminée par un arrêté interministériel.

Selon les informations communiquées à votre rapporteur, les effectifs qui seraient transférés aux ARS représenteraient 1 577 emplois en équivalent temps plein provenant du régime général, ainsi que 73 emplois de la mutualité sociale agricole (MSA) et 43 emplois du régime social des indépendants (RSI). Pour les agents du régime général, ces effectifs comprennent en particulier 1 267 emplois correspondant aux agents en poste dans les Cram, les Urcam et les directions régionales du service médical.

Il est en tout cas essentiel, et il appartient au Parlement d'y veiller, que la contribution des régimes d'assurance maladie au fonctionnement des ARS n'excède pas les moyens que ces organismes consacraient, avant la création desdites agences, aux activités qui sont transférées à celles-ci.

Les ressources de l'assurance maladie qui, on le sait, ne sont pas surabondantes, n'ont pas pour vocation de financer le fonctionnement d'établissements publics de l'Etat. Votre commission sera donc très vigilante sur la définition et l'emploi de cette contribution.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée a adopté à cet article un amendement rédactionnel.

III - La position de votre commission

En fonction des observations qui précèdent, votre commission propose, par voie d' amendement, une nouvelle rédaction de cet article pour :

- supprimer la mention de la contribution exceptionnelle des régimes d'assurance maladie obligatoire à l'installation des ARS ;

- restreindre aux dépenses de personnel la définition des dépenses que doit couvrir leur contribution « pérenne » au fonctionnement des ARS ;

- déterminer le montant maximal, en année pleine (en l'occurrence, 110 millions d'euros), de cette contribution, qui devra être fixée au prorata de la période de fonctionnement effectif des agences, dont la création devrait s'échelonner au cours des premiers mois de 2010.

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi rédigé.

Article 35 - Dotations pour 2010 au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires

Objet : Cet article fixe le montant pour 2010 de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du Fiqcs, du Fmespp, de l'Oniam et de l'Eprus.

I - Le dispositif proposé

1 - Le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs)

Le paragraphe I de cet article fixe à 228 millions d'euros pour 2010 le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie au Fiqcs.

Institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le Fiqcs a repris les charges d'intervention du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv) et de la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR), qui ont fusionné ^{18 ( * )} .

Ce fonds est chargé des réseaux de santé liant les professionnels de santé exerçant en ville et dans les établissements de santé. Il apporte également son concours aux actions visant à favoriser le maintien et l'installation des professionnels de santé dans les zones sous-médicalisées et contribue à la mise en oeuvre du dossier médical personnel (DMP).

Le tableau suivant permet de suivre la consommation des crédits accordés au Faqsv puis au Fiqcs, qui lui a succédé à compter du 1 ^er juillet 2007 et a donc connu sa première année pleine d'activité en 2008.

Suivi du Faqsv depuis 2000 et du Fiqcs depuis 2007
(en millions d'euros)
Ex-Faqsv	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Dotation	76,2	0	76,6	20	15	60	60	119,5
Dotation cumulée au fonds	252,4	328,6	405,2	425,2	440,2	500,2	560,2	679,7
Consommation annuelle	4,8	31	50	54,5	59,4	67	53	18,8
Consommation de crédits cumulés	104,8	135,8	185,8	240,3	299,7	366,7	419,7	438,5
Solde annuel	71,4	45,2	- 50	- 34,5	- 44,4	- 7	7,1	100,7
Solde net cumulé	147,6	192,8	142,8	108,3	63,9	56,9	64	155,2
Source : Cnam-direction de la sécurité sociale

Fiqcs	2007	2008
Dotation	-	231
Budget (plafonné)	-	231
Reprise du Faqsv	155,2	-
Recettes issues de la DNDR	63,5	-
Consommation annuelle	94,7	211
Solde annuel	124,0	20
Solde net cumulé	124,0	144,0
Source : Cnam-direction de la sécurité sociale

Les ressources du fonds sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant est fixé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale. Une partie des crédits du Fiqcs (dotation régionale) est déléguée aux caisses régionales de santé, le reste (dotation nationale) servant à financer des actions de portée nationale et interrégionale.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait fixé à 240 millions d'euros le montant de la dotation du Fiqcs pour 2009, mais l'article 6 du présent projet de loi le réduit de 50 millions, dans la mesure où le fonds ne consommera pas en 2009 l'intégralité de ses ressources.

En 2010, le budget du fonds devrait s'élever à 340 millions d'euros, la dotation prévue par le présent article étant complétée par des crédits non utilisés les années précédentes.

Le budget prévisionnel se décompose de la manière suivante :

> une dotation nationale de 80 millions d'euros (75,7 millions en 2009) comprenant :

- une provision de 60 millions pour faire face au financement des projets de l'agence des systèmes d'information partagés de santé (Asip), en particulier le DMP ;

- un montant de 4,5 millions provisionné pour la mise en oeuvre des expérimentations nationales relatives à l'organisation des soins en premier recours, complété par une provision de 5 millions pour le volet 2010 du financement de l'engagement ministériel sur les cent maisons de santé pluriprofessionnelles supplémentaires annuelles ;

- un montant de 5 millions pour permettre la poursuite des expérimentations du bureau du conseil national de la qualité et de la coordination des soins (CNCQS) ;

- le développement des maisons d'accompagnement mises en oeuvre dans le cadre du plan présidentiel sur les soins palliatifs, soit 1,5 million ;

- le projet de réseau des centres de référence « maladies rares » pour 1,2 million ;

- la rémunération des bénéficiaires du nouveau contrat d'engagement de service public prévu par la loi HPST à hauteur d'1,8 million ;

> un budget des dotations régionales estimé à 260 millions d'euros, soit une augmentation de 18,5 millions, qui couvre notamment :

- le financement à hauteur de 20 millions du soutien à la mise en place, par les agences régionales de santé (ARS), d'organisations des soins de premier recours (financement de la coordination des soins dans les maisons de santé pluriprofessionnelles, les centres et pôles de santé), financement d'actions prévues par les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens ambulatoires ;

- le besoin de financement des réseaux de santé estimé à 175 millions, du fait :

* des besoins de financement liés à l'effet report (engagements de l'année n-1 à honorer l'année n) ;

* des besoins de financement liés à l'impact des plans de santé publique (soins palliatifs, nutrition, addictions, cancer, gérontologie, maladies chroniques), qui prévoient tous un volet de développement des réseaux de santé ;

- le financement de l'implantation des maisons médicales de garde et de dispositifs de régulation médicale (15 millions) ;

- des projets d'expérimentation des bureaux des conseils régionaux de la qualité et de la coordination des soins ramenés à 25 millions, ce qui correspond à leur niveau de dépenses depuis deux ans ;

- le financement d'autres actions visant au maintien de l'activité et à l'installation des professionnels de santé dans les zones déficitaires : 1 million.

La dotation proposée par le Fiqcs en 2010 est en augmentation de 20 %, par rapport à celle de 2009, telle qu'elle résulte de l'article 6 du présent projet de loi.

Il convient cependant de noter que la dotation pour 2008, fixée à 301 millions d'euros par la loi de financement pour 2008 avait été ramenée à 231 millions par la loi de financement pour 2009. La dotation pour 2009, fixée initialement à 230 millions, est ramenée à 190 millions par le présent projet de loi de financement (article 6).

2 - Le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp)

Le paragraphe II de cet article fixe à 264 millions d'euros pour 2010 le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fmespp.

Le Fmespp a été créé sous le nom de fonds pour la modernisation des établissements de santé (Fmes) par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Le Fmes s'était lui-même substitué au fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé (Fasmo). Le Fmes est devenu Fmespp à compter du 1 ^er janvier 2003 en reprenant les créances et obligations du fonds pour la modernisation des cliniques privées (FMCP).

Les missions du Fmespp, qui ont été progressivement élargies et sont définies par l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, se décomposent en trois parties :

- le volet « ressources humaines » permet de financer, d'une part, les actions d'amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé, d'autre part, l'accompagnement social de la modernisation des établissements de santé ;

- le volet « investissement » permet de prendre en charge des dépenses d'investissement des établissements de santé et des groupements de coopération sanitaire au moyen de subventions ou d'avances remboursables ;

- enfin, le Fmespp prend en charge les coûts de fonctionnement, d'une part, de l' agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) et, en son sein, de la mission pour la tarification à l'activité (mission T2A), d'autre part, de la mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (Mainh) et de la mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (Meah).

Il convient de noter que la loi HPST prévoit le transfert des budgets de la Mainh et de la Meah à la nouvelle agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap). A compter de 2010, le Fmespp ne prendra plus en charge les coûts de fonctionnement de ces deux missions.

Le tableau suivant récapitule l'évolution de la consommation de ses crédits par le Fmespp depuis 2000.

Suivi du Fmespp depuis 2000
(en millions d'euros)
Fmespp	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
Dotation	121,9	205,8	244	450	470	405	327	376	201
Dotation cumulée au fonds	167,6	327,7	571,7	1021,7	1491,7	1896,7	2223,7	2599,7	2800,7
Consommation annuelle	17,2	81,7	247,3	375	458,9	408,5	275,5	183,5	223,1
Consommation de crédits cumulés	17,2	98,9	346,2	721,2	1180,1	1588,6	1864,1	2047,6	2270,7
Taux de réalisation annuelle		39,7 %	101,4 %	83,3 %	97,6 %	100,9 %	84,3 %	48,8 %	111,0 %
Taux de réalisation cumulée		30, 2%	60,6 %	70,6 %	79,1 %	83,8 %	83,8 %	78,8 %	81,1 %
Source : direction de la sécurité sociale

Pour 2010, le Gouvernement évalue à 288,95 millions d'euros les besoins du Fmespp, ces besoins étant couverts à hauteur de 264 millions par la dotation prévue par le présent article et, pour le solde, par la mobilisation de crédits ouverts au titre d'années antérieures.

L'évaluation des besoins se décompose de la manière suivante aux termes de la fiche d'évaluation préalable du présent article :

> Le volet ressources humaines (55 millions d'euros)

Le Gouvernement prévoit de relancer le financement des contrats locaux d'amélioration des conditions de travail (Clact). Cette mesure s'inscrit dans le cadre de l'engagement « pour une politique redynamisée en faveur de la santé et de la sécurité au travail dans la fonction publique » annoncé le 7 mai 2009 aux partenaires sociaux de la fonction publique et en particulier de la mise en place du nouveau plan Santé au travail pour la période 2010-2014 annoncé par le ministre chargé du travail le 30 avril 2009 lors de l'installation du conseil d'orientation sur les conditions de travail (Coct).

L'enveloppe des aides individuelles devrait s'accroître sous l'effet de l'extension des aides individuelles du Fmespp aux établissements privés à but non lucratif, ainsi que de l'évolution croissante des besoins de financement pour soutenir les actions de modernisation et de restructuration des établissements de santé.

> Le volet investissement (208,61 millions d'euros) comporte plusieurs actions distinctes :

- le plan Hôpital 2012 : le budget du Fmespp doit permettre la mise en oeuvre des aides relatives aux opérations d'investissements immobilières mais également celles relatives aux systèmes d'information hospitaliers conformément au plan de financement pluriannuel élaboré par la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos) ;

- le programme régional d'investissement en santé mentale (Prism) : il s'agit de la dernière année de cette mesure du plan Santé mentale destinée à soutenir l'investissement pour accompagner l'évolution de l'offre de soins en psychiatrie, notamment en modernisant les locaux et en adaptant ceux-ci à des nouvelles modalités d'hospitalisation ;

- la création des unités d'hospitalisation spécialement aménagées (UHSA) : dans le cadre du plan Santé mentale, la création de dix-sept UHSA d'une capacité de 705 lits en deux tranches a été retenue. La première tranche de travaux concernant neuf unités de 440 lits a débuté en 2007. La seconde tranche de huit unités de 265 lits est prévue pour 2010-2011. Le financement des travaux de construction de la première tranche, à l'exception des frais liés à la sécurisation, sera assuré pour partie par des aides en capital du Fmespp ;

- la reconstruction de l'hôpital de Saint-Pierre-et-Miquelon ;

- le plan Douleur : une des mesures du programme de lutte contre la douleur 2006-2010 est l'amélioration de l'accueil et de la prise en charge des patients. Le Fmespp financera les projets de rénovation et de réaménagement des locaux des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle ;

- la création d'unités de soins de suite et de rééducation (SSR) Alzheimer : il s'agit de financer des structures hospitalières adaptées aux personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer et maladies apparentées. En effet, le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit l'identification de cent vingt unités de 10-12 lits. Ces unités sont identifiées au sein de structures SSR préexistantes à orientation polyvalente ou gériatrique, publiques et privées ;

- les équipements spécifiques pour les personnes obèses dans les unités de soins de longue durée (USLD) et SSR ;

- les aides diverses en investissement pour les systèmes d'information hospitaliers (SIH). Il s'agit de crédits destinés à couvrir les coûts de fonctionnement et d'équipements des systèmes d'information d'établissements de santé.

> Le volet actions de modernisation (21,69 millions d'euros)

Il s'agit de poursuivre le financement en 2010 de la migration vers le réseau de télécommunication de la sécurité sociale française Antares d'environ cinquante Samu, le renouvellement des équipements de téléphonie (autocommutateur) et le financement de systèmes d'information permettant une connaissance de l'offre de soins (répertoire opérationnel des ressources).

Diverses actions de modernisation et de restructuration en faveur des établissements de santé sont prévues : la gestion des risques, les accords de bonnes pratiques hospitalières, la poursuite de la mise en place des répertoires métiers dans le cadre de projets de gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC).

> Le volet budget des missions hôpital (3,65 millions d'euros)

Le financement du budget de la mission T2A et de l'Atih est quasiment reconduit à l'identique par rapport à 2009.

3 - L'office national des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)

Le paragraphe III de cet article fixe à 70 millions d'euros pour 2010 le montant de la dotation globale pour le financement de l'Oniam.

L'Oniam est un établissement public placé sous la tutelle du ministère de la santé. Créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, il est chargé d'indemniser les victimes d'aléas thérapeutiques entrant dans le champ d'application de la loi.

Par ailleurs, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité médicale a chargé l'Oniam de la réparation des maladies nosocomiales engageant la responsabilité d'un établissement de santé lorsque le taux d'incapacité permanente partielle de la victime est supérieur à 25 % ou en cas de décès de cette dernière.

En outre, depuis la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, l'Oniam est aussi chargé de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux résultant de mesures sanitaires d'urgence, des victimes de vaccination obligatoires et de celles contaminées par le VIH, ces missions étant auparavant respectivement assurées par l'Etat et le fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles (Fith).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a chargé l'Oniam de l'indemnisation amiable des victimes de préjudices résultant de contaminations par le virus de l'hépatite C causées par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang, créant ainsi une alternative pour ces victimes aux actions contentieuses en indemnisation dirigées contre l'établissement français du sang (EFS). Elle a également substitué l'Oniam à l'EFS dans les actions contentieuses en cours.

En application de l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, l'Oniam dispose, à titre de ressource principale, d'une dotation globale versée par les régimes obligatoires de base d'assurance maladie.

Les dotations de l'assurance maladie à l'office ont été de 70 millions d'euros par an de 2002 à 2004 et de 30 millions en 2005. Pour les années 2006 et 2007, aucune dotation n'est apparue nécessaire, le fonds de roulement de l'Oniam s'établissant à 200 millions fin 2005 et à 165 millions fin 2006. En 2008, la dotation de l'assurance maladie s'est élevée à 50 millions.

Pour 2009, la dotation a été fixée à 117 millions d'euros, le montant des dépenses étant évalué à 141 millions dans le budget de l'établissement public. Les prévisions de dépenses de l'office s'établissent actuellement à 122 millions au titre de 2009, ce qui explique que le montant de la dotation pour 2010 soit limité à 70 millions.

4 - L'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus)

Le paragraphe IV de cet article fixe à 44 millions d'euros pour 2010 le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Eprus ^{19 ( * )} .

L'Eprus dispose de recettes constituées pour l'essentiel par :

- des taxes prévues à son bénéfice ;

- des redevances pour services rendus ;

- des subventions, notamment de l'Etat ;

- le produit des ventes de produits et services ;

- une contribution à la charge des régimes obligatoires d'assurance maladie.

Le montant de la contribution à la charge de l'assurance maladie ne peut excéder 50 % des dépenses de l'établissement public au titre des mesures de protection de la population face aux menaces sanitaires graves.

Selon l'exposé des motifs du projet de loi, les grandes catégories de dépenses de l'Eprus en 2010 devraient être les suivantes :

- épidémiologie et fin d'épidémie de grippe A (H1N1) : 30 millions

- risque nucléaire, radiologique, bactériologique et iatrogène : 11,7 millions

- logistique, transport, destruction, recyclage : 15,5 millions

- stockage : 15 millions

- investissement : 3 millions

- autres frais (fonctionnement, réserve sanitaire) : 12 millions

Compte tenu d'une subvention de 43,5 millions d'euros pour charge de service public qui sera versée par l'Etat à l'Eprus en 2010, le présent article fixe à 44 millions le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'établissement.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à un financement des différents fonds mentionnés dans cet article leur permettant de faire face à leurs missions.

Elle souhaite cependant que les dépenses prévisionnelles de ces fonds soient évaluées de la manière la plus précise possible pour éviter la persistance de fonds de roulement très importants et une correction à la baisse des dotations en fin d'exercice . Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, elle avait proposé de réduire la dotation du Fiqcs pour la ramener de 240 millions à 200 millions d'euros mais s'était heurtée à l'opposition du Gouvernement. Or, le PLFSS pour 2010 prend acte de la consommation des crédits du Fiqcs en 2009 et corrige sa dotation pour la ramener de 240 millions à 190 millions d'euros.

Dans ces conditions, votre commission propose un amendement tendant à ramener de 228 millions à 200 millions d'euros la dotation du Fiqcs pour 2010, ce fonds disposant encore d'un fonds de roulement élevé.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 35 bis (art. L. 644-2, L. 723-6 du code de la sécurité sociale) - Couverture du risque invalidité-décès pour les conjoints-collaborateurs des professionnels libéraux et des avocats

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, renvoie à des décrets les modalités d'adaptation des cotisations et des prestations invalidité-décès pour les conjoints collaborateurs des professionnels libéraux et des avocats.

I - Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

L'article 15 de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises a prévu l'affiliation à titre obligatoire des conjoints-collaborateurs des professionnels libéraux et des avocats aux régimes d'assurance décès et invalidité de ces derniers. Or, cette base légale n'est pas apparue suffisamment précise pour permettre d'adapter ces régimes aux spécificités des activités exercées par les conjoints-collaborateurs.

En raison de cette lacune juridique, les conjoints-collaborateurs des professionnels libéraux et des avocats ne disposent pas, dans les faits, de couverture pour le risque invalidité-décès.

C'est pourquoi, le présent article propose de renvoyer à des décrets les modalités d'adaptation des cotisations et des prestations invalidité-décès pour les conjoints collaborateurs. Ces règles seront fondées sur le respect du principe de proportionnalité entre le montant des prestations et celui des cotisations.

II - La position de votre commission

Votre commission rappelle qu'une modulation de ce type existe déjà pour les cotisations et les prestations de retraite complémentaire, ainsi que pour celles du régime invalidité-décès des conjoints collaborateurs des artisans commerçants.

Elle estime indispensable que les conjoints-collaborateur des professionnels libéraux et des avocats puissent, au même titre que ces derniers, avoir accès à une couverture du risque invalidité-décès.

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 36 - Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Objet : Cet article a pour objet de fixer les objectifs de dépenses en 2010 de la branche maladie, maternité, invalidité et décès.

I - Le dispositif proposé

La loi de financement de la sécurité sociale de chaque année doit fixer par branche les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base et, de manière spécifique, ceux du régime général.

En application de cette règle, cet article fixe ces objectifs, pour la branche maladie, maternité, invalidité, décès, à :

- 178,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base ;

- 155,8 milliards d'euros pour le régime général de la sécurité sociale.

Ces montants sont en augmentation, respectivement, de 2,8 % et 3,3 % par rapport aux prévisions rectifiées des objectifs 2009 pour l'ensemble des régimes obligatoires de base (173,9 milliards d'euros) et pour le régime général (150,8 milliards d'euros).

La méthode de construction de ces agrégats a été révisée, conformément aux observations de la Cour des comptes, notamment pour éviter la double comptabilisation de l'Ondam médico-social, ce qui aboutit à une diminution du montant des objectifs retenus par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ^{20 ( * )} .

Les objectifs par branche ont un caractère comptable, ils reposent sur l'addition des comptes de chaque régime et sont construits à partir des comptes définitivement clos de l'année précédente.

L'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale, prévue par le 7° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, précise les modalités de passage de l'Ondam, qui porte à la fois sur des dépenses de la branche maladie et sur des dépenses de la branche AT-MP, aux objectifs des branches.

Ainsi le champ de l'Ondam ne comprend-il pas les indemnités journalières maternité, ni les prestations invalidité-décès.

En revanche, il supporte un certain nombre de charges techniques qui n'ont pas le caractère de prestations : dotations aux fonds, prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé, aides à la télétransmission.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 37 - Montant et ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Objet : Cet article fixe, conformément à l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le montant pour 2010 de l'Ondam - objectif national de dépenses d'assurance maladie des régimes obligatoires de base - et ses sous-objectifs.

I - Le dispositif proposé

L'article 37 du projet de loi de financement de la sécurité sociale fixe à 162,4 milliards d'euros le montant de l'Ondam 2010, soit une progression à périmètre constant de 3 % - et de 4,8 milliards d'euros - par rapport au montant prévisionnel de l'Ondam 2009, évalué à 157 ,9 milliards d'euros ( cf. article 8).

1 - L'évolution de l'Ondam

Le taux de progression de 3 % s'établit à un niveau légèrement inférieur à celui précédemment retenu pour l'Ondam 2009 (3,3 %), qui devrait être pratiquement tenu puisque son dépassement a été estimé, par le rapport d'octobre de la commission des comptes de la sécurité sociale, à 300 millions d'euros, ce qui ne relève que d'un dixième de point (à 3,4 %) le taux d'augmentation prévu.

Sur dix ans, ce résultat est le meilleur qui ait été obtenu :

Montant et réalisation de l'Ondam depuis 1999
(en milliards d'euros)
	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009*	2010
Ondam voté	96,0	100,4	105,7	112,8	123,5	129,7	134,5	140,7	144,8	152	157,6	164
Ondam réalisé	97,6	103,0	108,8	116,7	124,7	131,0	134,9	141,8	147,7	152,8	157,9
Dépassement	1,6	2,7	3,1	3,9	1,2	1,3	0,4	1,2	2,9	0,8	0,3
*prévisions

Comme le souligne l'annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce « quasi-respect » de l'Ondam 2009, reflet des progrès réalisés en 2008 et 2009 dans la maîtrise des dépenses, permet de considérer comme réaliste un taux de progression de l'Ondam de3 % en 2010. Dans le contexte actuel, ce taux confirme l'effort consacré aux dépenses de santé et permet d'espérer que « la couverture maladie garantie à l'ensemble des assurés sociaux et le haut niveau de prise en charge des dépenses de santé par les régimes d'assurance maladie obligatoire joueront pleinement leur rôle d'amortisseur des effets sociaux ou sanitaires de la crise » .

Cependant, le taux de 3 % doit être rapproché du taux d'évolution tendanciel des dépenses entrant dans le champ de l'Ondam en 2010, évalué par le rapport d'octobre 2009 de la commission des comptes de la sécurité sociale à 4,4 %, en fonction :

- de l'évolution prévisible des prestations remboursées compte tenu de la prévision d'exécution de l'objectif 2009 et des tendances de moyen terme ;

- des mesures nouvelles prévues pour 2010 (plans de santé publique, revalorisations...) ;

- des effets reports des mesures mises en oeuvre en 2009.

Le respect de cet objectif nécessite, comme on l'a déjà indiqué, la réalisation de 2,2 milliards d'euros de mesures nouvelles d'économies pour le domaine de l'assurance maladie, dont 1,8 milliard pour le régime général.

Le tableau ci-après indique la répartition des mesures d'économies intégrées à l'Ondam 2010 :

Impact des mesures nouvelles 2010 sur les comptes 2010 du régime général et de tous les régimes
(en millions d'euros)
	Régime général	Tous régimes
Baisses de tarifs en biologie et radiologie	200	240
Maîtrise médicalisée hors produits de santé (IJ, actes, paramédicaux, plans transports, ALD)	325	390
Maîtrise médicalisée produits de santé	167	200
Baisses de prix ciblées de médicaments et de dispositifs médicaux	250	300
Baisses de prix génériques	83	100
Economies sur médicaments à 35 % (SMR faible et SMRI à 15 %)	121	145
Lutte contre la fraude	125	150
Economies sur les dépenses d'IJ hors maîtrise médicalisée et lutte contre les fraudes	92	110
Convergence tarifaire établissements de santé	125	150
Augmentation du forfait journalier hospitalier	130	156
Générication de médicaments en sus de la tendance	167	200
Baisse de la contribution des établissements au centre national de gestion	25	30
Gestion des tarifs de la liste en sus	33	40
Mesures d'économies intégrées à l'Ondam 2010	1 844	2 211
Source : Annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale

2 - Le périmètre et la ventilation de l'Ondam

* Comme les années précédentes, le périmètre de l'Ondam connaîtra des modifications, dont la somme diminuera son montant total sur la base 2009, de 330 millions d'euros. Ces modifications comprennent en particulier :

- l'exclusion du champ de l'Ondam des dépenses de soins en France d'assurés de régimes étrangers, dépenses qui sont remboursées par ces régimes (- 491 millions d'euros) ;

- le rebasage des crédits des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) et du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), qui avaient fait l'objet, en 2009, de gels temporaires (+ 75 millions d'euros) ;

- l'augmentation de l'Ondam « personnes handicapées », correspondant à l'intégration, dans le champ des dépenses déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), des placements en Belgique d'enfants d'assurés sociaux français et à la prise en charge des frais de transport des adultes accueillis en externat ou semi externat par les maisons d'accueil spécialisées (Mas) et les foyers d'accueil médicalisés (Fam).

Interviendront aussi en 2010 des transferts entre sous-objectifs correspondant, par exemple, au passage à la tarification à l'activité des établissements de Guyane, à l'intégration des médicaments dans le forfait des Ehpad ou aux soins à l'étranger des assurés d'un régime français.

En fonction de ces ajustements, les montants et l'évolution en 2010, à structure constante, de l'Ondam et de ses sous-objectifs sont récapitulés dans le tableau suivant :

Montant et évolution de l'Ondam 2010
(en milliards d'euros)
Sous-objectifs	Construction		Taux d'évolution
	2009 (base 2010)	2010
1) Dépenses de soins de ville	73,2	75,2	2,8 %
Total Ondam établissements de santé	69,3	71,2	2,8 %
2) Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité	51,1	52,4	2,7 %
3) Autres dépenses relatives aux établissements de santé	18,2	18,8	3,0 %
Total Ondam établissements et services médico-sociaux	14,1	14,9	5,8 %
4) Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	6,3	7,0	10,9 %
5) Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	7,8	7,9	1,7 %
6) Dépenses relatives aux autres prises en charge	1,0	1,0	5,0 %
Ondam total	157,6	162,4	3,0 %
Source : Annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale

3 - La ventilation de l'évolution de l'Ondam

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne modifie pas la liste des six sous-objectifs de l'Ondam. Leur évolution prévue en 2010 traduit, comme le précise l'annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale :

- la volonté de poursuivre le rééquilibrage entre les dépenses de soins de ville et celles liées aux établissements de santé, en assignant un objectif de progression identique (2,8 %) aux « soins de ville » (75,2 milliards) et au total des deux sous-objectifs « établissements de santé » (71,2 milliards). On rappellera à cet égard que, selon le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale d'octobre 2009, les dépenses  de soins de ville devraient progresser en 2009 de 2,9 %, en dépassement de 150 millions sur l'objectif retenu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ;

- le maintien d'un effort en faveur de l'Ondam médico-social (14,9 milliards d'euros) avec une progression fixée à 5,8 %, dont 10,9 % pour le sous-objectif « personnes âgées » (7 milliards) et 1,7 % pour le sous-objectif « personnes handicapées » (7,9  milliards). Les augmentations résultent en particulier de la mise en oeuvre du plan solidarité grand âge, du plan Handicap et du volet médico-social du plan Alzheimer 2008-2012 ;

- enfin le sous-objectif « autres prises en charge » (1 milliard d'euros) augmente de 5 %. A côté de la hausse des dépenses relatives aux soins des Français à l'étranger (15 %) et des prises en charge hors champs CNSA dans le domaine de l'addictologie et des malades précaires, cette augmentation permettra de porter à 228 millions la dotation du Fiqcs, afin notamment d'assurer le développement des « contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins » entre les ARS et les professionnels de santé libéraux prévus par la loi HPST - ce qui suppose une mise en place extrêmement rapide de ces contrats.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

* ⁵ Le ticket modérateur est défini au I de l'article L. 322-2 du code de sécurité sociale. Les malades atteints d'une ALD ont vocation à en être exemptés, comme le précise l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁶ Cette liste figure à l'article D. 322-1.

* ⁷ Loi n° 2007-131 du 31 janvier 2007.

* ⁸ Rapport de la CCSS de juin 2009, thème 10-7.

* ⁹ Cf. tome II du présent rapport.

* ¹⁰ Inspection générale des affaires sociales.

* ¹¹ Mission d'appui sur la convergence tarifaire public privé, janvier 2006.

* ¹² Le compte rendu des débats figure dans le rapport d'information Sénat n° 76 (2009-2010), « En attendant la convergence tarifaire » d'Alain Vasselle au nom de la Mecss.

* ¹³ La loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées a créé un nouveau type d'établissement, les maisons d'accueil spécialisées (Mas). Il s'agit d'établissements ou de services destinés à recevoir des personnes n'ayant pu acquérir un minimum d'autonomie et dont l'état nécessite une surveillance médicale et des soins constants.

* ¹⁴ La prestation de compensation du handicap est ouverte aux adultes handicapés à domicile depuis janvier 2006. Elle a été étendue aux adultes handicapés en établissements en février 2007 (par décret), puis aux enfants handicapés à domicile et en établissement en avril 2008 (par décret). Elle est versée par les départements, sur décision des commissions départementales des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) créées au sein des maisons départementales des personnes handicapées.

* ¹⁵ Plus précisément le troisième des cinq éléments qui composent la prestation, intitulé « frais de transports ».

* 16 Le taux de couverture de la PCH, d'un peu plus de 100 % en 2008, devrait être de 91 % en 2009 et de 76,8 % en 2010.

* ¹⁷ Décision n° 2005-528 DC du 15 décembre 2005.

* ¹⁸ Se reporter au commentaire de l'article 6 pour la présentation des missions et de l'organisation de ce fonds.

* ¹⁹ Se reporter au commentaire de l'article 6 pour la présentation des missions et de l'organisation de cet établissement.

* ²⁰ 186,2 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires et 161,6 milliards pour le régime général (cf. annexe 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale). Selon la méthode de consolidation en vigueur au moment de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les objectifs de dépenses de la branche assurance-maladie, invalidité, décès s'établiraient à 192,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires et à 167,3 milliards d'euros pour le régime général.