Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2010 : Examen des articles

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Réunie le 4 novembre 2009 , sous la présidence de Muguette Dini, présidente , la commission a procédé à l' examen du rapport sur le projet de loi n° 90 (2009-2010) de financement de la sécurité sociale pour 2010 , adopté par l'Assemblée nationale : Alain Vasselle , rapporteur général en charge des équilibres financiers généraux et de l' assurance maladie , et Gérard Dériot , rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles , Sylvie Desmarescaux , rapporteur pour le secteur médico-social, André Lardeux , rapporteur pour la famille , et Dominique Leclerc , rapporteur pour l' assurance vieillesse .

Alain Vasselle , rapporteur général, a d'abord indiqué que le périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale recouvre un ensemble de plus de 400 milliards d'euros qui comprend les finances des quatre branches de la sécurité sociale - la maladie, la vieillesse, la famille et les accidents du travail-maladies professionnelles -, les comptes de la « branche » recouvrement, les dépenses à caractère médico-social incluses dans la branche maladie, ainsi que les comptes de divers organismes qui contribuent au financement de la protection sociale, notamment le fonds de solidarité vieillesse (FSV).

La loi organique du 2 août 2005 a institué un découpage du projet de loi de financement en quatre parties. La première est consacrée à l'exercice clos, soit 2008, pour lequel sont présentés les tableaux d'équilibre définitifs. La deuxième est relative à l'année en cours, soit 2009, pour laquelle doivent être votées des prévisions rectifiées - très divergentes, cette année, de celles adoptées voici un an. Les deux dernières sont relatives à l'année à venir , c'est-à-dire 2010, la troisième partie étant consacrée aux recettes et la quatrième aux dépenses réparties par branche.

S'ajoute à cette structure en quatre parties un cadrage pluriannuel, qui est l'une des particularités du projet de loi de financement ; il figure dans l'annexe B du projet de loi. Etabli parallèlement à celui de la loi de finances, il ouvre cette année des perspectives préoccupantes. Ses évolutions sont bâties sur des hypothèses que l'on peut qualifier de volontaristes : une croissance de 0,8 % en 2010, soit une reprise encore modérée, mais de 2,5 % chacune des trois années suivantes ; une baisse de la masse salariale de 0,4 % en 2010 mais une augmentation de 5 % les trois années suivantes. Or, le contexte économique encore très incertain d'aujourd'hui incite à être moins optimiste. L'ensemble des instituts de prévision a d'ailleurs encore de la peine à fixer des chiffres, que ce soit pour le moyen terme ou simplement pour l'année 2010.

Dans ce contexte économique globalement favorable, les comptes de chacune des branches de la sécurité sociale restent déficitaires jusqu'en 2013 et le déficit total ne se réduit pas : il ne fait que se stabiliser aux alentours de 30 milliards d'euros.

Si l'on modifie l'une des hypothèses, par exemple celle de la progression de la masse salariale, on constate un creusement rapide du déficit : une hausse de 4 %, et non de 5 %, à partir de 2011 représente 2 milliards de déficits supplémentaires par an ; une augmentation de 3 % seulement entraîne au moins 4 milliards de déficits annuels en plus. Ces chiffres sont à rapprocher de ceux de la période 1998-2007 lorsque la masse salariale progressait de 4,1 % en moyenne par an, ce qui était considéré comme un bon niveau.

La moindre dérive a des conséquences immédiates en termes d'accumulation de dette sociale. Or, selon le scénario du Gouvernement pour la période 2009-2013, le déficit global à financer s'élèvera déjà à 170 milliards d'euros, 150 pour l'ensemble des régimes et 20 au titre du FSV.

Ces prévisions peuvent, de façon éclairante, être mises en regard de celles de l'année dernière qui prévoyaient un retour à l'équilibre des comptes du régime général en 2012. La crise est entre temps apparue et justifie très largement la rechute. Elle n'en montre pas moins la volatilité de ces projections. En tout cas, le cadrage pluriannuel de l'annexe B a au moins le mérite de tracer une trajectoire et de faire apparaître les contraintes et les difficultés du respect de l'objectif.

Alain Vasselle , rapporteur général, a ensuite présenté les comptes de l'année 2008, année de stabilisation des déficits. Le régime général affiche un solde négatif de 10,2 milliards d'euros, résultante de deux mouvements de sens inverse : la poursuite de la baisse du déficit de la branche maladie, ramené de 11,6 milliards en 2004 à 4,4 milliards en 2008, et le fort accroissement du déficit de la branche vieillesse, devenue la plus déficitaire, avec 5,6 milliards d'euros, en raison de la hausse de 6 % des prestations.

L'année 2009 connaît une dégradation sans précédent des comptes. Le déficit du régime général en 2009  devait s'élever à 10,5 milliards d'euros ; le projet de loi de financement rectifie très largement ces objectifs en portant ce solde à 23,5 milliards . Toutes les branches sont déficitaires : le déficit de la maladie est multiplié par deux et demi, à 11,5 milliards d'euros, celui de la branche vieillesse dépasse 8 milliards et celui de la branche famille atteint un montant inédit de 3 milliards.

L'« effet crise économique » entraîne un effondrement des recettes pendant que les dépenses continuent de croître. Pour le régime général, la perte de recettes due à la crise s'élève à 25 milliards sur les deux exercices 2009 et 2010, dont plus de 20 milliards au titre des cotisations et de la CSG. Ces deux catégories de prélèvements sont assises sur la masse salariale et celle-ci, pour la première fois depuis la dernière guerre, baisse significativement deux années de suite.

En 2010, compte tenu de l'effet recettes, le déficit du régime général serait de 30,6 milliards. Les nouvelles ressources sont marginales. Elles comprennent, d'une part, la contribution des assurances complémentaires à la pandémie grippale pour un peu moins de 300 millions d'euros, d'autre part, environ 1 milliard au titre des niches sociales : doublement du forfait social, réforme du dispositif des retraites « chapeau », taxation des plus-values sur valeurs mobilières et sur les contrats d'assurance vie multisupports.

En matière de dépenses, à l'exception de la lutte contre la fraude qui est une priorité pour l'ensemble des branches, le projet de loi de financement comprend également un nombre limité de mesures. Sur l'assurance maladie, plusieurs ont pour objectif de réaliser des économies, de faible portée toutefois : la régulation des dépenses de prescription de transports sanitaires, l'extension de la mise sous entente préalable et l'encadrement des affections de longue durée. S'y ajoutent deux mesures de nature réglementaire : la fixation du forfait journalier hospitalier à 18 euros au lieu de 16 euros et la baisse de 35 % à 15 % du taux de remboursement de médicaments déclarés à service médical rendu insuffisant. En revanche, l'aboutissement du processus de convergence tarifaire entre les secteurs hospitaliers public et privé est reporté de 2012 à 2018.

Alain Vasselle , rapporteur général, a ensuite présenté ses principales observations et propositions sur les équilibres généraux des finances sociales. La priorité est de régler la question des déficits accumulés. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoit aucune reprise de dette par la Cades et le Gouvernement a confirmé qu'il n'envisageait rien avant 2011. En conséquence, l'Acoss va devoir porter dans ses comptes les déficits 2009 et 2010, dans la limite d'un plafond historique de 65 milliards d'euros.

Or, comme la commission l'a plusieurs fois démontré, plus on attend, plus le transfert des dettes à la Cades devient coûteux et plus on reporte le poids de cette charge sur les contribuables de demain. Cet état de fait milite en faveur d'une première mesure dès cette année. Cela consisterait à faire reprendre par la Cades environ 20 milliards d'euros, soit le « point haut » de la trésorerie de l'Acoss en 2010. Ce transfert serait bien entendu accompagné des recettes nécessaires à son remboursement, conformément aux règles organiques. Le taux de la CRDS serait donc augmenté de 0,15 % et atteindrait 0,65 %. En conséquence, le plafond d'emprunt de l'Acoss serait ramené à 45 milliards. Une telle politique « des petits pas » serait de meilleure gestion qu'une reprise massive de dette accompagnée d'une hausse sensible des ressources destinées à y faire face.

Le deuxième objectif à poursuivre est celui de la maîtrise des dépenses. Le contexte financier actuel exige même d'amplifier les efforts des dernières années, notamment à l'hôpital. Le Premier président de la Cour des comptes a fait valoir avec force qu'il existe de réelles marges de progrès et d'efficience à l'hôpital. Celles-ci doivent donc être mobilisées. Ce sera une mission prioritaire pour les agences régionales de santé (ARS). C'est aussi dans cet esprit que s'inscrit la proposition visant à ramener l'horizon de la convergence tarifaire à 2014. En effet, toutes les études sur les écarts de coûts devraient être achevées en 2012 ; il n'y a pas lieu d'attendre six années pour en tirer les conséquences.

Sur les dépenses des autres branches, il est particulièrement nécessaire que le rendez-vous de 2010 sur les retraites permette d'apporter des solutions durables à l'équilibre des comptes de la vieillesse. La Mecss en fera l'un de ses sujets de réflexion au début de l'année 2010 et ce sera le thème du débat thématique du PLFSS.

La troisième nécessité est celle de la recherche de financements dynamiques et durables pour faire face à des dépenses croissantes, notamment en matière de santé et de vieillesse. Cela signifie qu'il faut préserver les recettes actuelles mais aussi réfléchir à la mobilisation de nouvelles ressources.

Pour sécuriser les recettes, la commission des affaires sociales a fait de nombreuses propositions ces dernières années, dont un certain nombre ont d'ailleurs été reprises soit par le Gouvernement, soit par les députés, par exemple la taxation des stock-options ou encore l'instauration d'une « flat tax », le forfait social. Pour 2010, les amendements soumis à la commission auront pour objet de proposer de calculer les exonérations de charges sociales sur une base annuelle et non mensuelle, afin d'éviter certains contournements ; de plafonner l'exonération de charges sociales applicable aux retraites « chapeau » ; de commencer à aligner l'assiette de la CSG sur celle, plus large, de la CRDS en soumettant à la CSG les ventes de métaux précieux, bijoux et objets d'art. Par ailleurs, il sera proposé de décaler la date retenue pour l'extinction du dispositif d'exonération du droit à l'image collective des sportifs professionnels car il paraît plus raisonnable d'attendre la fin de la saison sportive pour changer les règles du jeu.

Puis Alain Vasselle , rapporteur général, a présenté ses observations et propositions sur la branche maladie. L'article 34 qui prévoit que les régimes d'assurance maladie vont apporter en 2010 une contribution au financement des agences régionales de santé (ARS) ne contient aucun montant chiffré et renvoie à un arrêté, ce qui est à l'opposé de l'intention du législateur dans la loi HPST. Or, il s'agit des ressources de l'assurance maladie, qui ne sont pas surabondantes et qui n'ont pas pour vocation première de financer le fonctionnement d'établissements publics de l'Etat. Il serait donc légitime de plafonner son montant en année pleine, de préciser qu'elle ne pourra être consommée qu'au prorata de la durée effective de fonctionnement des agences et d'indiquer qu'elle devra représenter une participation aux dépenses afférentes aux emplois transférés. De même, le fonds de concours destiné à financer l'installation des ARS, auquel participerait l'assurance maladie, n'a pas sa place dans ce projet de loi, ce qui justifierait sa suppression.

L'article 29 qui a pour ambition de s'attaquer à la question des affections de longue durée (ALD), en organisant la prise en charge du suivi médical des patients qui en sortent, est en réalité une mesure ponctuelle de portée limitée. Le dispositif est présenté comme visant essentiellement le cas du cancer ; il ne suffira toutefois pas à changer le regard social sur cette maladie, ni à lever les obstacles qui empêchent trop souvent les personnes qui en ont été atteintes de trouver un emploi ou d'obtenir un prêt. La Haute Autorité de santé a mené, au cours des trois dernières années, des travaux importants sur ce sujet, qui permettraient une mise à jour très rapide des critères médicaux d'entrée en ALD, aujourd'hui largement obsolètes. Il serait en particulier utile que soient précisées, au niveau réglementaire, les durées de prise en charge. Elles seront bien entendu renouvelables, mais il paraît important que l'entrée en ALD ne soit plus perçue comme étant à durée indéterminée.

Certaines propositions de l'Assemblée nationale méritent par ailleurs d'être confortées. C'est le cas de l'article additionnel autorisant les génériques à se présenter sous la même forme que les médicaments princeps, afin de faciliter leur diffusion et de prévenir des risques d'accidents dus à des erreurs de prise.

C'est également le cas de l'article additionnel tendant à favoriser la maîtrise médicalisée des dépenses de prescriptions hospitalières délivrées en ville. Sur ce point, la situation n'évoluera vraiment que lorsque sera enfin appliquée la disposition votée, à l'initiative du Sénat, qui impose l'identification des auteurs de prescriptions hospitalières.

En ce qui concerne les dépenses liées à la grippe H1N1, il est proposé que les assurances complémentaires participent au financement de l'achat des vaccins et que cette contribution soit affectée à la Cnam, ce qui est logique puisque leur contribution est représentative du ticket modérateur. Le Gouvernement a toutefois prévu de déposer un amendement au projet de loi de finances pour affecter cette contribution à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), ce qui conduira à en partager le montant entre l'Etat et la Cnam. Cette nouvelle formule ne paraît pas acceptable, tout comme l'amendement voté à l'Assemblée nationale selon lequel les dépenses d'indemnisation des personnes qui vaccineront seront prises en charge par l'assurance maladie, alors que ce type de réquisitions doit normalement être financé par l'Etat. Par ailleurs, il n'y a pas de raison d'exclure du seuil d'alerte de dépassement de l'Ondam les dépenses liées à la grippe ; une telle mesure est à la fois contestable sur le plan des principes et difficile à appliquer : comment isoler les consultations ou les indemnités journalières spécifiquement liées à la grippe H1N1 au sein des soins de ville ?

Alain Vasselle , rapporteur général, a terminé son propos liminaire en évoquant la question du secteur optionnel. Un protocole a été signé le 15 octobre 2009 pour définir les grands axes de ce que pourrait être le secteur optionnel, c'est-à-dire, un secteur dans lequel les dépassements seront plafonnés. Pour que cet accord ne reste pas lettre morte, dans un contexte de négociation conventionnelle compliqué, deux amendements seront proposés : le premier pour prévoir que la convention médicale définit les conditions dans lesquelles les médecins peuvent adhérer au secteur optionnel et qu'en cas de rupture des négociations, le règlement arbitral devra alors organiser la mise en place de ce nouveau secteur ; le second pour préciser que seuls les établissements privés dont une majorité de médecins exercent en secteur 1 ou en secteur optionnel peuvent se voir reconnaître des missions de service public en application de la loi HPST.

François Autain a estimé que les prévisions relatives à l'évolution de la masse salariale ne sont pas réalistes et que la dette accumulée par la sécurité sociale d'ici 2013 sera, en conséquence, supérieure à 280 milliards d'euros. Même si la prévision gouvernementale se réalisait, la dette prise en charge par la Cades est pour l'instant limitée à 135 milliards d'euros, ce qui pose la question du remboursement des 145 milliards restants.

Il a ensuite contesté l'affirmation selon laquelle il y aurait d'importants gains de productivité à réaliser à l'hôpital : ses entretiens avec les professionnels hospitaliers suggèrent, au contraire, que toute mesure d'économie supplémentaire serait désormais réalisée au détriment de la qualité et de la sécurité des soins. Il a rappelé que, selon la directrice de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos) au ministère de la santé, la convergence tarifaire ne pourra être mise en oeuvre avant 2018, ce qui conduit à douter de l'impact réel qu'aura le changement de date proposé par le rapporteur général. A son sens, la politique de convergence tarifaire n'aboutira qu'à une meilleure rémunération des cliniques privées. Il a également demandé des informations sur le niveau de rémunération des directeurs généraux des ARS récemment nommés.

Il a ensuite déploré que le rapporteur général se montre fort avec les faibles et faible avec les puissants : il est par exemple scandaleux de maintenir six mois de plus l'avantage fiscal dont bénéficient des sportifs, déjà fort bien rémunérés, au titre de leur droit à l'image, alors que le contexte actuel de crise appelle un effort de tous.

Abordant le problème posé par la pandémie grippale, il s'est étonné que l'achat des vaccins par l'Eprus soit financé par la Cnam et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam), alors que les ressources de cet établissement public proviennent habituellement, à parité, de l'assurance maladie et de l'Etat. Une participation de ce dernier à l'achat des vaccins aurait donc été logique et la contribution de l'Unocam aurait dû venir en déduction de celle de la Cnam.

En ce qui concerne, enfin, le secteur optionnel, dont la création reste d'ailleurs encore sujette à caution puisque seuls deux syndicats médicaux ont approuvé le protocole, il a souligné qu'un quart seulement des contrats souscrits auprès des complémentaires santé prévoient un remboursement des dépassements d'honoraires. La multiplication des dépassements d'honoraires risque d'entraîner une hausse du coût de ces contrats, ce qui empêchera un nombre croissant de personnes de souscrire une assurance complémentaire.

Paul Blanc s'est d'abord déclaré surpris que l'on puisse critiquer la prise en charge par la sécurité sociale des vaccins contre la grippe, alors qu'on reproche souvent à l'assurance maladie de ne pas être assez active en matière de prévention. Il a ensuite fait valoir que les personnes handicapées accueillies en maison d'accueil spécialisée seront pénalisées par l'augmentation du forfait hospitalier : cette charge supplémentaire, qui pèse sur leur budget, fera passer, dans bien des cas, le montant de leur « reste à vivre » sous le seuil légal de 30 % de l'allocation aux adultes handicapés (AAH).

Gilbert Barbier a estimé que les mesures proposées dans le projet de loi de financement sont très insuffisantes au regard de la gravité de la situation financière de la sécurité sociale. Le Premier président de la Cour des comptes, Philippe Séguin, a confirmé, devant la commission, que des gains de productivité peuvent être réalisés à l'hôpital : entre deux hôpitaux, le coût du traitement d'une même pathologie varie parfois dans un rapport de un à dix, ce qui démontre que l'efficacité du fonctionnement de certains établissements de santé peut être améliorée. Concernant la convergence tarifaire, sa mise en oeuvre serait techniquement possible dès 2012, mais l'opposition de la fédération hospitalière de France (FHF) conduit à la différer pour des raisons politiques. L'augmentation de la CRDS proposée par le rapporteur général est une bonne initiative mais il faudrait aller plus loin et sortir cette contribution du bouclier fiscal. Si les dépenses de santé augmentent plus vite que le Pib, on peut se demander cependant si les dépenses remboursées doivent augmenter au même rythme : on pourrait ainsi imaginer d'appliquer aux patients qui en ont les moyens un forfait de non-remboursement sur les dépenses correspondant au « petit risque ».

Alain Gournac a observé que l'augmentation, telle que proposée, de la CRDS permettrait de financer une reprise de dette de 20 milliards d'euros, ce qui serait certes insuffisant pour résorber la dette totale, mais constituerait néanmoins une avancée. Il s'est également déclaré partisan d'achever la convergence tarifaire dès 2014, considérant qu'il est possible d'effectuer des économies à l'hôpital pour résorber les écarts de coûts constatés entre les établissements. Enfin, il a confirmé le caractère indispensable du renforcement des contrôles sur les arrêts de travail de manière à combattre la fraude.

En ce qui concerne l'exonération de cotisations dont bénéficient les sportifs au titre de leur droit à l'image collective (DIC), Bruno Gilles a regretté que l'on modifie la règle du jeu en cours de match. Ce dispositif, créé récemment, est censé s'appliquer jusqu'en 2012. Il est d'autant plus souhaitable de respecter cette échéance que ce dispositif ne bénéficie pas seulement, contrairement à certaines caricatures, à quelques grands clubs de football, mais aussi, pour moitié, à des clubs sportifs, plus modestes, présents dans d'autres disciplines.

Alain Milon a regretté que la dette de la sécurité sociale ne soit pas entièrement reprise par la Cades et jugé illusoire d'imaginer que des mesures d'économies permettront de résorber les déficits. De toute évidence, la réflexion doit également porter sur les recettes. Par ailleurs, l'inscription en ALD ne doit pas être vécue comme une condamnation : les patients ont le droit d'être bien soignés mais doivent aussi pouvoir quitter le dispositif en cas de guérison, appréciée au regard de critères objectifs qui restent à préciser. S'agissant des arrêts maladie, il est exact qu'ils sont parfois décidés pour des raisons de convenance : on pourrait imaginer que les médecins de ville ne puissent les accorder que pour une durée brève, leur prolongation relevant ensuite d'un médecin du travail ou de la sécurité sociale.

Au sujet des ALD, Dominique Leclerc , rapporteur pour l'assurance vieillesse, a rappelé que l'ancien ministre de la santé, Jean-François Mattei, avait proposé de mettre en place une convention entre le patient et son médecin. Sur le secteur optionnel, il a estimé qu'il s'agit d'une mauvaise réponse à un vrai problème, celui de l'insuffisante rémunération de certains actes de chirurgie.

Bernard Cazeau a jugé le projet de loi de financement très politique, voire politicien : manifestement, la priorité est de laisser filer les déficits jusqu'en 2012, comme l'attestent les prévisions fantaisistes du Gouvernement relatives à l'évolution de la masse salariale au cours des prochaines années. Cette orientation suscite l'inquiétude : après cette date, des mesures douloureuses s'imposeront car il ne sera plus possible de repousser les échéances. S'il a salué le volontarisme affiché par le rapporteur général, il a aussi déploré que sa détermination s'affaiblisse souvent, en séance publique, face à la résistance du Gouvernement. Il est ainsi bien peu probable que l'augmentation de la CRDS soit adoptée, l'Elysée étant hostile à toute augmentation des prélèvements obligatoires. Les rares mesures figurant dans le volet recettes du projet de loi de financement pèseront sur les ménages, qui vont notamment devoir faire face à une hausse des cotisations de leurs mutuelles.

Annie David s'est d'abord indignée qu'un débat important sur l'avenir de la Poste ait lieu en séance publique, un mercredi matin, en même temps que les réunions de commission. Elle a ensuite jugé le projet de loi de financement insincère et irresponsable, d'une part, parce qu'il ne répond pas au problème du manque de ressources de la sécurité sociale, d'autre part, parce que les rares recettes supplémentaires qui sont envisagées vont être prélevées sur les ménages. En ce qui concerne les niches sociales, elle s'est inquiétée des conséquences néfastes que pourrait avoir, pour les familles modestes, la suppression des avantages consentis en faveur des chèques-vacances. Elle a enfin regretté que la modification du régime social applicable à certains contrats d'assurance vie envisagée par le texte puisse concerner aussi les contrats en cours.

Après s'être demandé si la France a encore les moyens de ses ambitions en matière de protection sociale, Isabelle Debré a estimé qu'il est en effet raisonnable de maintenir le dispositif du DIC jusqu'à la fin du mois de juin 2010 afin de ne pas affecter les budgets des clubs en cours d'exercice comptable. Elle a par ailleurs déclaré qu'elle ne s'opposera pas, compte tenu du contexte de crise, à l'augmentation du forfait social prélevé sur les revenus issus de la participation, à laquelle elle est très attachée, tout en regrettant l'instabilité des règles sociales et fiscales en ce domaine.

René Teulade a estimé que la création du secteur optionnel ne constitue pas une réponse satisfaisante au problème des dépassements d'honoraires puis a invité ses collègues à ne pas céder à la facilité : la création de franchises ou de tickets modérateurs n'a jamais eu pour effet de responsabiliser les usagers dans leur consommation médicale mais seulement de pénaliser les plus modestes. La France doit aujourd'hui faire un choix entre une logique de solidarité ou celle de la primauté au marché. Des assureurs proposent actuellement des contrats qui prévoient un remboursement partiel des cotisations versées si l'assuré ne tombe pas malade et, à l'inverse, une augmentation de ses cotisations s'il a un problème de santé. De telles initiatives sont source d'inquiétudes concernant l'avenir de la protection sociale.

Après avoir reproché au rapporteur général de céder trop facilement aux injonctions de la ministre de la santé, Raymonde Le Texier a jugé les mesures figurant dans le projet de loi de financement trop timorées en matière de recettes et s'est déclarée opposée au report de la suppression de l'avantage relatif au DIC. Plusieurs pistes pourraient être explorées pour augmenter les recettes de la sécurité sociale : les plus hauts revenus devraient contribuer davantage à son financement par l'exclusion de la CSG et de la CRDS du bouclier fiscal ; les exonérations de charges systématiques consenties, sans contrepartie, aux employeurs devraient être remises en cause, de même que les niches sociales. Elle a enfin souhaité obtenir des précisions sur le coût des indemnités journalières, au regard de l'ampleur du déficit de l'assurance maladie.

Jacky Le Menn a estimé que les économies qu'il est possible de réaliser à l'hôpital sont modestes. En effet, même si les gestionnaires des hôpitaux sont très attentifs aux coûts, leurs marges de manoeuvre budgétaires sont réduites puisque 70 % du budget d'un hôpital sont absorbés par sa masse salariale. Les services logistiques, comme la restauration ou la buanderie, sont déjà très souvent externalisés auprès de prestataires privés. Il est également fréquent d'effectuer des consultations externes avant l'entrée d'un patient à l'hôpital. Dans ces conditions, toute mesure d'économie supplémentaire conduirait à diminuer le nombre d'agents hospitaliers présents au chevet des malades, alors que l'on se plaint déjà que les infirmières passent trop peu de temps avec leurs patients. Les agences régionales d'hospitalisation (ARH), qui ont précédé les ARS, ont par ailleurs déjà procédé à un important travail de restructuration des services. Au total, il est évident que l'assurance maladie souffre d'un problème structurel de financement, qui ne peut être résolu que par une refondation du modèle de sécurité sociale.

Alain Vasselle , rapporteur général, a souligné qu'il s'est efforcé de présenter les comptes de la sécurité sociale de manière objective, sans occulter le caractère quelque peu optimiste des prévisions inscrites dans l'annexe B du projet de loi de financement.

Concernant l'hôpital, la loi HPST doit permettre de réaliser des gains de productivité et de réduire les écarts de coût de fonctionnement constatés entre certains services ou plateaux techniques, sans nuire à la qualité des soins. La convergence tarifaire n'a pas pour objectif d'augmenter les tarifs payés aux cliniques mais, bien au contraire, de faire baisser les prix en recherchant une plus grande efficacité.

Sur la question du DIC des sportifs, on peut certes déplorer l'instabilité excessive des règles fiscales et sociales mais leur modification est acceptable dès lors qu'un événement imprévu, telle la crise économique actuelle, modifie en profondeur la situation et appelle un effort de solidarité de la part de tous les contribuables.

Au sujet du bouclier fiscal, il est exact que la CSG et la CRDS se sont substituées à des cotisations sociales, qui ne sont pas intégrées dans le bouclier fiscal ; il ne serait donc pas illogique d'exclure ces deux contributions du champ d'application du bouclier fiscal. Toutefois, le Président de la République a clairement pris position sur ce sujet, qui répond à une de ses promesses de campagne, et il aurait sans doute été préférable de soulever cette question au moment où le bouclier fiscal a été voté, soit à l'été 2007.

Evoquant l'achat des vaccins contre la grippe H1N1, il s'est déclaré en accord avec les remarques formulées par François Autain au sujet du financement de l'Eprus.

En ce qui concerne le secteur optionnel, des mesures complémentaires sont encore nécessaires pour qu'il puisse être mis en oeuvre. Ceci étant, il n'est pas certain que la création de ce secteur conduira à une augmentation des cotisations demandées par les mutuelles, et il faut rappeler l'existence de la CMU-c, qui permet aux plus démunis de bénéficier d'une couverture complémentaire, et du crédit d'impôt accordé à ceux qui ont un niveau de revenus juste supérieur au seuil retenu pour l'accès à ce dispositif.

Alain Vasselle , rapporteur général, a ensuite répondu aux questions relatives au financement de la sécurité sociale. Il a admis que sa proposition d'augmentation de la CRDS sera difficile à faire accepter en séance publique. Toutefois, il est important d'envoyer au Gouvernement et à l'opinion publique un signal fort pour tenir compte de la dégradation des comptes de la sécurité sociale.

A défaut de supprimer les allégements de charges sociales, il a rappelé sa proposition de calculer ces allégements sur une base annuelle.

Il s'est prononcé en faveur de la définition de critères d'entrée et de sortie en ALD et a jugé judicieuse l'idée de répartir la prescription des arrêts de travail selon leur durée. Il a estimé que la création du secteur optionnel constitue une réponse satisfaisante au problème des dépassements d'honoraires.

Il a ensuite rassuré Annie David au sujet des chèques-vacances : s'il est vrai que l'idée de remettre en cause les avantages sociaux qui s'y attachent a circulé, le projet de loi de financement ne contient finalement aucune mesure dans ce sens.

Concernant la réforme de l'assujettissement des contrats d'assurance vie multisupports aux prélèvements sociaux, enfin, il faut savoir que les exonérations fiscales et sociales qui y sont attachées ne sont pas une clause du contrat : il est donc possible de les modifier en loi de financement ou en loi de finances et d'appliquer le nouveau régime aux contrats en cours.

Puis la commission a examiné les comptes du secteur médico-social.

Sylvie Desmarescaux , rapporteur pour le secteur médico-social, a indiqué que l'évolution des crédits consacrés, en 2009 et 2010, à la prise en charge des personnes âgées et des personnes handicapées témoigne d'un engagement soutenu de la part des pouvoirs publics. A travers le plan de relance de l'économie tout d'abord, le secteur a bénéficié de financements supplémentaires pour des opérations d'investissement et de création de places. Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, ensuite, les deux Ondam consacrés au médico-social, l'un pour les personnes handicapées, l'autre pour les personnes âgées, s'établissent respectivement à 7,9 milliards et 7 milliards d'euros, en progression globale de 5,8 % par rapport à 2009. Dans un contexte économique dégradé, où les arbitrages financiers sont particulièrement délicats, cet effort mérite d'être salué. Il va notamment permettre de poursuivre le déploiement des plans Solidarité-Grand Age et Alzheimer.

Pour autant, l'examen approfondi de la construction de l'Ondam fait apparaître que son taux de progression est en partie artificiel, en raison du gel des dotations médico-sociales intervenu en 2009 et des opérations de fongibilité entre enveloppes sanitaire et médico-sociale. En outre, la crise ayant profondément affecté le dynamisme des ressources de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), les concours de la caisse au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de la prestation de compensation du handicap (PCH) sont moins élevés que prévu, ce qui oblige les départements à prendre le relais.

La progression des charges liées à la dépendance continue, quant à elle, d'être soutenue ce qui rend le statu quo intenable à terme. La couverture des besoins du seul plan Solidarité-Grand Age en 2011 nécessiterait une augmentation, très improbable, de l'Ondam médico-social de 7,4 %. Rien ne garantit donc la pérennité financière du plan dans les prochaines années. Ce constat particulièrement préoccupant oblige à poser une nouvelle fois la question de la création d'un cinquième risque de protection sociale, dossier sur lequel la mission commune d'information créée par le Sénat en décembre 2007 a formulé des préconisations qui pourraient utilement enrichir le projet de loi annoncé, si celui-ci devait enfin voir le jour.

Qui plus est, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 intervient dans un contexte particulier pour le secteur médico-social. Celui-ci connaît en effet d'importantes évolutions qui résultent d'une part, de la mise en oeuvre des réformes introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, d'autre part, de la nouvelle gouvernance médico-sociale voulue par la loi HPST.

Pour ces raisons, le texte ne comporte que peu de mesures relatives au médico-social. La plus importante concerne la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés hébergés en accueil de jour dans les maisons d'accueil spécialisées (Mas) et les foyers d'accueil médicalisés (Fam) . Il s'agit d'une avancée majeure pour les personnes handicapées, qui ne constitue toutefois qu'une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, également concerner d'autres modes d'accueil.

Enfin, Sylvie Desmarescaux , rapporteur pour le secteur médico-social, a insisté sur le fait que de nombreux défis attendent le secteur. Ainsi, s'agissant de l'accueil en établissement, force est de constater que le modèle de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) « classique » n'est plus adapté à la prise en charge de personnes pour lesquelles le niveau de soins requis s'est accru. Quant au secteur des services à domicile, non seulement son système de tarification n'est pas satisfaisant mais son cadre juridique est illisible. Beaucoup reste à faire aussi en matière de prise en charge du handicap.

Paul Blanc a fait observer que la part de l'Apa consacrée aux personnes handicapées est modeste. Il est donc normal que les conseils généraux participent au financement des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

François Autain s'est félicité de la mesure figurant à l'article 33 du projet de loi de financement mais a mis en garde contre un risque d'effet pervers : une personne handicapée ne risque-t-elle pas de se voir refuser l'accès à un établissement éloigné de son domicile au motif que le coût du transport serait trop élevé ?

Annie Jarraud-Vergnolle a déploré le manque de moyens du secteur médico-social puis exprimé sa préoccupation concernant les dysfonctionnements constatés dans les MDPH, notamment pour la mise en place de la PCH pour les enfants. On observe que l'Etat a tendance à ne pas remplacer les agents mis à la disposition des MDPH, ce qui oblige les conseils généraux à compenser ce manque de personnel. Les études attendues au sujet de l'employabilité des personnes handicapées n'ont toujours pas été achevées, alors que le personnel des MDPH n'a pas la formation adéquate pour apprécier l'aptitude au travail des personnes handicapées. Elle a ensuite évoqué le problème posé par la gratification des stagiaires : les futurs travailleurs sociaux doivent passer, dans le cadre de leur formation, un tiers de leur temps dans un établissement médico-social ; or ces établissements n'ont pas toujours les moyens de verser la gratification à laquelle les stagiaires ont légalement droit. Elle a enfin soulevé le problème posé par la non-opposabilité des conventions collectives applicables au secteur médico-social pour le calcul de l'ancienneté des salariés.

Bernard Cazeau a rappelé que les conseils généraux assument 70 % du financement de l'Apa, le solde provenant de la CNSA, et a déploré que les transferts de fonds vers les conseils généraux, au titre de cette prestation, aient subi une diminution en début d'année. On constate la même insuffisance pour les fonds alloués au financement de la PCH, qui oblige les conseils généraux à prendre en charge une partie du coût de cette prestation. Les collectivités territoriales n'auront pas toujours la capacité de faire face à ces dépenses, d'autant que la crise actuelle de l'immobilier réduit les recettes perçues au titre des droits de mutation.

Jacky Le Menn a confirmé que le modèle classique de l'Ehpad n'est plus adapté à la prise en charge des personnes âgées dépendantes qui ont besoin de soins. Or, les unités de soins sont en nombre insuffisant et beaucoup de territoires en sont dépourvus. De surcroît, un effort considérable doit encore être accompli pour améliorer le taux d'encadrement dans les Ehpad.

Alain Milon a suggéré que le coût de construction des Ehpad soit pris en charge par l'impôt et que seul leur fonctionnement soit financé par la sécurité sociale.

Sylvie Desmarescaux , rapporteur pour le secteur médico-social, a répondu à François Autain que l'article 33 constitue une avancée, qu'il faudra certes conforter pour éviter d'éventuels effets pervers ; un groupe de travail a été constitué au sein de la CNSA sur ce thème. Il est important de veiller à ce que l'enveloppe budgétaire de 18 millions d'euros prévue l'an prochain et qui devrait être portée, à terme, à 36 millions soit bien respectée.

En réponse à Annie Jarraud-Vergnolle, elle a admis que le secteur médico-social manque de ressources et suggéré que la commission demande à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur ce sujet. Sur le problème de la gratification des stagiaires, elle a fait valoir que des fédérations d'employeurs et certaines grandes associations sont favorables au versement de cette gratification, tandis que d'autres s'y opposent.

Annie Jarraud-Vergnolle a précisé que les fédérations et les associations, de même que les établissements de formation, ne sont pas hostiles à la gratification sur son principe mais se plaignent de ne pas toujours avoir les moyens de la verser.

Sylvie Desmarescaux , rapporteur pour le secteur médico-social, a répondu à Bernard Cazeau que la CNSA a effectivement modifié son budget à deux reprises, au cours de l'année écoulée, en raison de difficultés financières qui risquent encore de s'aggraver. Il est donc indispensable de relancer la réflexion sur la création du cinquième risque, le ministre du travail et de la solidarité, Xavier Darcos, ayant indiqué que cette question serait traitée, en 2010, dans le cadre du débat sur les retraites.

Enfin, elle a indiqué partager avec Jacky Le Menn le souci de travailler à une réorganisation complète de l'offre d'accueil, qui est inadaptée aux besoins dans certains départements.

Puis la commission a examiné les comptes de la branche vieillesse.

Dominique Leclerc , rapporteur pour l'assurance vieillesse, a constaté que la situation financière de la branche est, cette année encore, extrêmement préoccupante. Elle connaît une dégradation continue de ses comptes depuis cinq ans, au point d'être devenue, en 2008, la plus déficitaire de toutes. L'an dernier, la loi de financement pour 2009 prévoyait une stabilisation de son déficit autour de 5 milliards d'euros. Elle a pêché par excès d'optimisme : la branche finira l'année avec un déficit de 8,1 milliards d'euros qui pourrait atteindre 11,3 milliards en 2010.

Cette forte détérioration des comptes résulte avant tout de la crise économique qui a affecté brutalement les recettes. Parallèlement, les dépenses ont continué de progresser à un rythme soutenu - bien qu'en légère inflexion - en raison de l'augmentation de l'effectif des retraités.

Pour autant, la crise ne doit pas servir d'alibi pour masquer la réalité. Les mutations démographiques en cours depuis une vingtaine d'années obligent à reconnaître que le régime par répartition n'est structurellement plus viable avec ses paramètres actuels. Dès lors, quel que soit le scénario de sortie de crise, la branche vieillesse abordera la reprise avec le handicap considérable d'un déficit de près de 13 milliards d'euros en 2012, soit le niveau que lui prévoyaient les projections 2007 du conseil d'orientation des retraites (Cor) pour 2020. En aucun cas, le retour à une conjoncture économique favorable ne permettra de rééquilibrer le solde financier de la branche.

Le bilan du rendez-vous de 2008 est mitigé : à son crédit, de réelles avancées ont été obtenues en matière d'emploi des seniors avec la libéralisation du cumul emploi-retraite, la revalorisation de la surcote, l'aménagement de la mise à la retraite d'office et la conclusion d'accords ou de plans d'action dans les entreprises, toutes mesures pour lesquelles les premiers résultats sont encourageants ; également, l'effort de solidarité envers les petites retraites est réel, grâce à la revalorisation de 6,9 % du minimum vieillesse cette année, au meilleur ciblage du minimum contributif et à la majoration de 11 % des petites pensions de réversion à compter de 2010.

Pour autant, 2008 a été un rendez-vous partiellement manqué en ce qu'il n'a pas répondu aux attentes, nombreuses et légitimes, sur le financement du système de retraite. Ainsi, le redéploiement des cotisations chômage au profit des cotisations vieillesse, prévu par la loi du 21 août 2003 et qui devait garantir le financement des retraites d'ici à 2020, a évidemment été reporté sine die.

Dans l'attente du prochain rendez-vous de 2010, annoncé par le Président de la République, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 comporte peu de mesures relatives à l'assurance vieillesse, à l'inverse de l'année dernière. Son seul apport notable porte sur la réforme de la majoration de la durée d'assurance (MDA) accordée aux mères de famille. Rendue inévitable par un arrêt de la Cour de cassation de février dernier, celle-ci a été conduite dans le souci de maintenir le maximum de garanties aux mères, tout en rendant le dispositif acceptable du point de vue juridique de l'égalité hommes-femmes. Une extension pure et simple de la MDA aux pères aurait été à la fois inéquitable et inenvisageable compte tenu de son coût. La solution proposée consiste donc à accorder la première année de majoration aux mères, au titre de la grossesse, et à répartir la seconde au sein du couple, au titre de l'éducation de l'enfant. Ce compromis, qui avait été accepté par la plupart des organisations syndicales, a été modifié lors du passage à l'Assemblée nationale, dans un sens qui ne paraît pas convaincant. C'est pourquoi des amendements seront proposés afin de revenir à l'esprit du texte initial.

Ceci étant, la réforme de la MDA n'exonère pas d'une réflexion plus approfondie sur les droits familiaux et conjugaux, en particulier sur l'articulation entre les majorations de durée d'assurance et l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF), sujet qui devra être abordé lors du rendez-vous de l'année prochaine. Dans cette attente et afin de lancer dès à présent le débat, un amendement aura pour objet de poser le principe du non-cumul de ces deux dispositifs pour les fonctionnaires.

Enfin, Dominique Leclerc , rapporteur pour l'assurance vieillesse, a évoqué le rendez-vous de 2010 qui doit être l'occasion de remettre à plat le système de retraite, en n'éludant aucune question, ni aucune solution. Il est en effet urgent de fonder un nouveau contrat social des retraites car le pacte intergénérationnel et le pacte intragénérationnel sont aujourd'hui brisés. Par ailleurs, il est inconcevable de continuer à différer la question du financement des retraites. Dès lors, sauver les retraites nécessite d'une part, de modifier les paramètres actuels pour dégager de nouveaux financements à court terme, d'autre part, de poser les fondements d'une réforme structurelle, sachant qu'aucune action sur les paramètres ne permettra de répondre à elle seule aux besoins de financement à moyen et long terme.

Lorsqu'il s'agit de faire un choix de société aussi déterminant pour l'avenir d'un pays que celui de son système de retraite, la méthode de réforme revêt une grande importance. Son degré d'acceptabilité dépendra non seulement de la capacité à faire oeuvre de pédagogie et de vérité vis-à-vis des Français, mais aussi de la lisibilité et à la transparence des mesures proposées. L'idée d'un « Grenelle des retraites », lancée par certains partenaires sociaux, aurait au moins le mérite de ne pas s'adresser qu'à un cercle restreint de spécialistes du sujet, mais de s'ouvrir aussi à la société civile dans la recherche du plus large consensus possible.

Annie David s'est indignée que l'on réforme un des rares avantages dont bénéficient les femmes, qui sont victimes par ailleurs de tant d'inégalités dans le milieu professionnel. Certes, étendre la MDA aux hommes aurait eu un coût significatif, mais il faut faire des choix politiques : il n'est pas acceptable de restreindre les droits des femmes au motif d'assurer l'égalité entre les femmes et les hommes.

Christiane Demontès a jugé pertinente l'idée de rassembler tous les acteurs dans le cadre d'un « Grenelle des retraites ». L'idée selon laquelle il n'y aurait pas d'inégalités entre les femmes et les hommes dans la fonction publique est contestable : s'il est vrai que les salaires sont identiques, les déroulements de carrière ne le sont pas. Elle a par ailleurs regretté que le rapporteur n'ait pas abordé la question des retraites « chapeau » et a douté de la possibilité d'augmenter le montant des retraites tant que la France conservera l'un des taux d'emploi des seniors parmi les plus bas d'Europe.

Jean-Pierre Godefroy a demandé que des mesures soient prises en faveur des retraites agricoles dont le montant est très modeste. Il a ensuite critiqué le transfert au fonds de solidarité vieillesse (FSV) de la prise en charge des cotisations des salariés victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle : ne serait-il pas plus logique que les employeurs continuent à assumer cette charge, par l'intermédiaire de la branche AT-MP dont ils sont les financeurs exclusifs, dans la mesure où ils sont responsables des accidents dont sont victimes leurs salariés ?

Dominique Leclerc , rapporteur pour l'assurance vieillesse, a répondu que le Gouvernement ne souhaite pas porter atteinte aux droits des femmes, qui bénéficieront toujours d'un avantage de retraite pour compenser l'interruption de leur carrière résultant de la grossesse. Il a ensuite confirmé que les fonctionnaires bénéficient d'une double compensation, sous la forme de la MDA et de l'assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF), et qu'il convient de mettre un terme à ce cumul. Globalement, les avantages familiaux sont à l'origine de 15 milliards d'euros de prestations chaque année et il est souhaitable que le débat sur les retraites, prévu l'an prochain, s'ouvre aux non-initiés afin que tous les Français comprennent la nécessité d'une réforme.

Sur la question relative aux retraites agricoles, il faut rappeler que la revalorisation des pensions est en cours afin de les porter, à terme, à un niveau égal à au moins 75 % du Smic. Le transfert de charges au FSV, qui s'effectuera en deux ans, est à son sens conforme à la mission de ce fonds, qui a justement été créé pour verser aux caisses de retraite des sommes compensant les cotisations qui n'ont pas été perçues.

La commission a ensuite examiné les comptes de la branche accidents du travail - maladies professionnelles.

Gérard Dériot , rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a rappelé que la branche AT-MP est la plus petite des quatre branches de la sécurité sociale puisqu'elle représente 3 % seulement de ses dépenses, soit, en 2010, environ 12,9 milliards d'euros, dont 11,4 milliards pour le régime général.

Pour autant, sa situation est un bon reflet de l'état des risques professionnels. Les statistiques récentes indiquent une stabilisation du nombre d'accidents du travail mais une augmentation du nombre des accidents de trajet et des maladies professionnelles. Il reste toutefois difficile de déterminer si l'augmentation du nombre de malades tient à la dégradation de la santé au travail ou à l'amélioration du taux de déclaration et de reconnaissance des maladies professionnelles.

En effet, il est bien connu qu'une bonne part des AT-MP sont, pour des raisons diverses, non déclarés comme tels et pris en charge au titre de l'assurance maladie, pour un montant évalué entre 564 millions et 1 milliard d'euros. En en conséquence, en 2010 comme en 2009, la branche AT-MP effectuera un versement de 710 millions à la branche maladie à titre de compensation. Cette compensation a un impact sur les finances de la branche dont la situation est inquiétante. Longtemps à l'équilibre ou excédentaire, elle est à son tour contaminée par le déficit : 650 millions en 2009, 800 millions prévus pour 2010.

Ce retournement de situation s'explique par la conjonction de deux facteurs : tout d'abord, la crise économique, qui a réduit les recettes, même si elle a également limité les dépenses en contenant la revalorisation des différents indices ; ensuite, et sans doute plus durablement, les charges nouvelles que la loi de financement pour 2009 a fait assumer à la branche.

Certes, le montant de ces charges ne devrait pas augmenter en 2010, mais la progression des dépenses restant supérieure à celle des recettes, le déficit va se creuser. Il faudra donc nécessairement que les partenaires sociaux qui gèrent la branche envisagent une augmentation des cotisations dont le taux moyen est resté stable depuis 2006.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 propose une amélioration du système de « bonus-malus » qui caractérise les cotisations de la branche, ce qui devrait déjà avoir des effets bénéfiques en permettant à la fois une sanction plus efficace des entreprises qui exposent sciemment leurs salariés au risque et une incitation renforcée à la prévention. Cette réforme traduit, sur le plan législatif, l'accord interprofessionnel de mars 2007 sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels, qui appelle aussi plusieurs textes réglementaires.

En dehors du projet de loi de financement, l'actualité de la branche AT-MP conduit à évoquer la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (Cog), liant l'Etat et la branche, qui a été signée le 29 décembre 2008 pour la période 2009-2012. Elle met en place, en matière de prévention, un plan national d'actions coordonnées qui va être déployé dans toutes les régions. Il se concentre sur les quatre risques considérés comme prioritaires (troubles musculo-squelettiques, cancers d'origine professionnelle, risque routier et risques psychosociaux) et sur les trois activités à forte sinistralité (BTP, grande distribution et intérim). Des plans d'action régionaux déclinant ces objectifs ont été élaborés au premier semestre 2009 en collaboration avec les instances paritaires régionales. La Cog poursuit également l'objectif de lutte contre la désinsertion professionnelle consécutive à un arrêt prolongé du travail, pour laquelle des cellules de coordination locales des différents acteurs (direction générale du travail, médecine du travail, caisses, entreprises) devraient être installées dans chaque région d'ici l'an prochain. Enfin, la Cog s'est fixé pour objectif le traitement homogène des dossiers sur l'ensemble du territoire. La reconnaissance des pathologies d'origine professionnelle varie en effet selon les caisses, entre 40 % et 85 % par exemple pour les troubles musculo-squelettiques. Pour mettre fin à ces écarts inquiétants au regard de la sous-déclaration des pathologies, des instructions ont été adressées aux directeurs des organismes locaux et des indicateurs de suivi mis en place.

Plus généralement, des événements récents ont posé, de manière dramatique, la question de la santé au travail. Le plan Santé au travail 2010-2014 devrait permettre de placer résolument la santé au travail au sein de la santé publique. Il se concentrera sur les risques à moyen termes que sont les troubles musculo-squelettiques, les cancers et les risques psycho-sociaux. Un suivi des objectifs sera désormais possible au travers de la mise en place d'indicateurs chiffrés, ce qui était une lacune importante du plan précédent.

Ceci étant, il faut regretter que les négociations entre partenaires sociaux sur la médecine du travail aient échoué le 11 septembre dernier, après sept séances de négociation qui n'ont pas permis d'aboutir à un accord, aucune organisation syndicale n'ayant accepté de s'engager. Sur ce point crucial, il semble que les pouvoirs publics devront prendre leur responsabilité pour permettre un véritable suivi de la santé au travail.

Enfin, demeure toujours posée la question récurrente de la réforme du fonds de cessation anticipée d'activités des travailleurs de l'amiante (Fcaata). Le rapport consacré par Jean Le Garrec à ce sujet préconisait la mise en place d'une voie d'accès individualisée au fonds afin de permettre à une personne exposée à l'amiante de demander à bénéficier d'une cessation anticipée d'activité quelle que soit son entreprise ou son affiliation sociale. Tout en reconnaissant le bien-fondé d'une telle mesure, Gérard Dériot , rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a considéré qu'il convient aussi d'en apprécier les enjeux financiers, qui sont considérables. Le fait que le Gouvernement ait accepté de rendre un rapport sur cette question au Parlement permettra de disposer d'éléments concrets pour l'avenir.

Marc Laménie a demandé s'il est possible d'évaluer le coût des actions de prévention menées en matière de risques professionnels.

Jean-Pierre Godefroy a déploré que le projet de loi de financement ne comporte aucune mesure nouvelle en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles, alors que le problème de la santé au travail appelle des mesures d'urgence. Plus encore, quelles sont les conséquences à attendre de l'amendement, adopté par l'Assemblée nationale, qui restreint la possibilité d'imposer une majoration de cotisation sans nouvelle injonction au seul cas où le même établissement, et non la même entreprise, a déjà fait l'objet d'une injonction précédente : cette mesure n'aura-t-elle pas pour effet de permettre à certaines grandes entreprises de se dédouaner de leurs responsabilités ? Sur la question de l'indemnisation des victimes de l'amiante, enfin, il a regretté que la préconisation de la mission d'information sénatoriale sur l'amiante en faveur de la mise en place d'une voie d'accès individualisée au Fcaata n'ait toujours pas été suivie d'effet, alors qu'elle permettrait d'éviter des situations inéquitables.

François Autain a souhaité obtenir des précisions sur les instructions données aux caisses dans le but d'homogénéiser le traitement des dossiers, considérant que ce sont les caisses qui ont les taux de reconnaissance des maladies professionnelles les plus élevés qui devraient servir d'exemple.

A son tour, Sylvie Desmarescaux , rapporteur pour le secteur médico-social, a plaidé pour la mise en oeuvre de l'accès individualisé au Fcaata. Avec le système actuel, des personnes qui n'ont pas vraiment été en contact avec l'amiante peuvent partir en préretraite parce que l'entreprise qui les employait est répertoriée sur la liste qui l'autorise, alors que des personnes réellement exposées se voient refuser le bénéfice de l'allocation.

Annie David s'est elle aussi prononcée en faveur d'un accès individualisé au Fcaata puis s'est inquiétée des conséquences d'une modification récemment introduite dans le barème des cotisations AT-MP : désormais, une incapacité temporaire donnera lieu à une seule imputation, au titre de l'année de survenance du dommage, de sorte qu'une entreprise ne sera plus pénalisée en cas de rechute de la victime. Elle s'est également interrogée sur les conséquences que pourraient avoir les nouveaux seuils de tarification applicables aux entreprises.

Gérard Dériot , rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, a répondu qu'il incombe aux entreprises de mettre en oeuvre des mesures de prévention et elles y sont incitées par le fait que le niveau de leurs cotisations est d'autant plus faible que le nombre d'accidents du travail et de maladies professionnelles parmi leurs salariés est réduit.

En ce qui concerne la distinction entre les entreprises et les établissements pour l'application de la majoration de cotisation après injonction, il n'est pas inutile de préciser que la modification votée à l'Assemblée nationale a été demandée par les partenaires sociaux. Les nouvelles règles d'imputation et les nouveaux seuils ont été également été arrêtés par les organisations patronales et syndicales.

Enfin, pour rendre plus homogène le traitement des dossiers, des enquêteurs vont être chargés d'établir des moyennes, au niveau national, afin que toutes les caisses disposent ensuite d'un point de comparaison équitable.

Enfin, la commission a examiné les comptes de la branche famille.

André Lardeux , rapporteur pour la famille, a rappelé que la sécurité sociale entre, à compter de cette année, dans une période de déficit structurel d'une ampleur inégalée dans son histoire. La branche famille elle-même, habituellement proche de l'équilibre, est touchée de plein fouet par la crise économique : d'ici à 2013, son déficit cumulé devrait atteindre plus de 18,6 milliards d'euros.

Comme pour les branches vieillesse et maladie, l'état dégradé des comptes s'explique par le décrochage des recettes par rapport aux dépenses :

- les recettes, qui proviennent à 66 % des cotisations sociales et à 24 % de la CSG, sont pénalisées par la rétractation de la masse salariale ;

- les dépenses, au contraire, continuent d'évoluer selon leur rythme propre, généralement relié au taux de natalité, au niveau de l'inflation et au dynamisme du fonds national d'action sociale (Fnas) qui assure le cofinancement des crèches. Ni le nombre de naissances, qui s'est stabilisé depuis trois ans, ni l'inflation, de l'ordre de 0,4 % en 2009, ni le Fnas, qui poursuit sa progression annuelle de 7,5 % conformément à la convention d'objectifs et de gestion (Cog) 2009-2012, n'expliquent la hausse des dépenses. Celle-ci est due, en fait, à l'augmentation inacceptable du taux de prise en charge, par la branche famille, des majorations de pension pour enfants, qui participe, pour plus de 46 %, à la croissance totale des charges.

La situation financière de la branche conduit à s'interroger sur les solutions permettant d'y faire face. La première consiste à laisser filer la dette, c'est-à-dire à la reporter sur les générations futures, ce qui est exclu pour des raisons tant morales qu'économiques. La deuxième est la suppression provisoire d'allocations, ce qui conduirait à ne pas verser les allocations familiales pendant un an et demi, ou l'allocation de logement familial pendant quatre ans, ou l'allocation de rentrée scolaire pendant douze ans, sachant que ces opérations devraient être régulièrement répétées, au-delà de 2013, pour résorber les déficits susceptibles de s'accumuler entre temps. La vulnérabilité de nombreuses familles, particulièrement en temps de crise, rend évidemment inenvisageable cette option. La seule solution raisonnable consiste donc à augmenter les prélèvements sociaux sans tarder, car tout report supplémentaire rendra la hausse plus brutale.

André Lardeux , rapporteur pour la famille, s'est ensuite penché sur l'état de l'offre de garde des jeunes enfants en France. L'augmentation annuelle de 32 000 unités des capacités d'accueil demeure insuffisante pour répondre, dans les deux ou trois prochaines années, à la demande estimée à 400 000 places. La solution la moins coûteuse pour les finances sociales serait d'augmenter le nombre des assistantes maternelles et de renforcer leur niveau de formation, même s'il ne faut évidemment pas cesser de construire des crèches ou d'aider la garde à domicile, car ces deux formules, bien que coûteuses, ont leurs avantages spécifiques.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 partage d'ailleurs cette analyse : afin d'augmenter la capacité d'accueil par les assistantes maternelles, il prévoit de leur accorder un prêt à taux zéro d'un montant maximum de 10 000 euros, destinés aux travaux d'aménagement ou d'agrandissement de leur logement, ce qui complètera utilement l'autorisation donnée l'an dernier aux assistantes maternelles d'accueillir simultanément quatre, et non plus seulement trois enfants. L'Assemblée nationale a également adopté deux autres mesures favorables aux assistantes maternelles, en prévoyant que le premier agrément qu'elles demandent, lorsqu'elles entrent dans la profession, leur permettra désormais d'accueillir deux enfants au minimum, ce qui améliorera les revenus des débutantes, et en transformant les relais d'assistants maternels (Ram) en relais d'accueil de la petite enfance (Rape), qui seront ouverts aux salariés qui gardent les enfants au domicile des parents.

Dans le même souci, d'autres mesures sont susceptibles de développer l'offre de garde, que le rapporteur soumettra à la commission sous la forme d'amendements au projet de loi :

- la sécurisation des regroupements d'assistantes maternelles, structures préconisées dans le rapport d'information consacré à l'accueil des jeunes enfants en milieu rural établi par Jean-Marc Juilhard au nom de la commission. Celle-ci doit être assurée par un dispositif législatif qui préserve leur souplesse sans les soustraire au contrôle des services de protection maternelle et infantile (PMI). Cette précision législative est d'autant plus nécessaire qu'une récente convention-type de la Cnaf, qui était supposée encadrer les regroupements, les empêche en réalité de se développer ;

- l'harmonisation des pratiques de PMI en matière d'agrément des crèches et des assistantes maternelles, afin de contenir la tendance de ces services à imposer des normes de sécurité excessives par rapport aux exigences réglementaires ;

- la généralisation des agréments modulés pour les crèches, ce qui permettrait d'éviter que les gestionnaires, pour respecter le taux de remplissage des établissements qui ouvre droit à la participation financière des caisses d'allocations familiales (Caf), limitent l'amplitude de l'horaire d'accueil aux heures de grande affluence ;

- enfin, la réduction du délai d'attente, pour les assistantes maternelles débutantes, du premier agrément préalable à l'accueil des enfants et l'obligation d'inscrire sur l'agrément les formations professionnelles suivies, ce qui constituerait une incitation à la formation et renforcerait le professionnalisme de ce métier.

Raymonde Le Texier a estimé que les propositions intéressantes du rapporteur pallient l'indigence du volet de la loi de financement consacré à la famille. Elle a rappelé l'opposition résolue du groupe socialiste à la décision, prise l'an dernier, d'autoriser les assistantes maternelles à accueillir jusqu'à quatre enfants et insisté sur la nécessité de poursuivre l'effort de construction de crèches. On peut en effet légitimement redouter que le Gouvernement propose bientôt d'autoriser les assistantes maternelles à accueillir simultanément cinq ou six enfants, de manière à ce que le Président de la République puisse tenir, à moindres frais, sa promesse de créer 600 000 places d'accueil pendant son mandat.

Janine Rozier a approuvé l'ensemble des propositions du rapporteur et suggéré d'ouvrir la réflexion sur la création d'un salaire maternel.

Isabelle Debré a proposé que l'on aide les assistantes maternelles à déménager lorsque leur logement ne leur permet pas d'exercer leur activité professionnelle. Elle a souhaité savoir si la transformation d'un Ram en Rape entraînera la modification du régime de subvention de ces structures.

Yves Daudigny s'est dit dans l'obligation de constater que le projet de loi de financement, quelle que soit la branche considérée, n'est manifestement pas à la hauteur des enjeux.

Françoise Henneron a fait observer qu'un prêt de 10 000 euros est suffisant pour une opération de réaménagement de logement mais trop faible si un agrandissement du logement est nécessaire.

André Lardeux , rapporteur pour la branche famille, a souligné que le programme d'ouverture de places de crèches n'est pas mentionné dans le projet de loi de financement mais figure dans la Cog passée entre l'Etat et la Cnaf : les 861 millions d'euros budgétés devraient permettre de créer 40 000 places supplémentaires sur la période 2009-2012. S'il est vrai qu'une assistante maternelle peut accueillir jusqu'à quatre enfants, il s'agit là d'un maximum, qui n'apparaît pas excessif au regard de la norme retenue pour les crèches, qui impose la présence d'une auxiliaire pour cinq enfants qui ne marchent pas, et au regard des règles en vigueur dans les pays du nord de l'Europe.

Il s'est ensuite déclaré ouvert à une réflexion sur le salaire maternel, considérant que les femmes qui choisissent de s'occuper de leurs enfants jouissent de bien peu de considération dans notre société.

Pour ce qui concerne le problème des logements inadaptés à l'accueil des jeunes enfants, les regroupements d'assistantes maternelles, dont il est résolument partisan, constituent une réponse constructive, ce qui n'exclut pas que l'on puisse envisager d'attribuer les logements sociaux en tenant compte de l'exercice de la profession d'assistante maternelle.

Enfin, la création d'un Rape n'ouvre pas droit à davantage de subventions mais permet simplement d'élargir les missions des Ram grâce à un nouveau mode d'organisation.

A l'issue de la discussion générale, la commission a procédé à l'examen des amendements proposés par ses rapporteurs.

La commission a adopté sans modification les articles 1 ^er (approbation des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2008), 2 (approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités d'affectation des excédents et de couverture des déficits constatés pour l'exercice 2008), 3 (ratification du relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général), 4 (rectification des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre pour 2009), 5 (objectif d'amortissement rectifié de la caisse d'amortissement de la dette sociale et prévisions de recettes rectifiées du fonds de réserve pour les retraites), 6 (dotations au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), 7 (prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche), 8 (rectifications de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2009) et 9 (approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel [annexe B]).

Après l'article 9 , la commission a adopté un amendement portant article additionnel tendant à augmenter le taux de la CRDS de 0,15 %.

La commission a ensuite adopté l'article 10 (dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement) sans modification.

A l'article 11 (régime de la clause permanente de sauvegarde - recouvrement des remises sur le chiffre d'affaires dues par les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux), elle a adopté un amendement tendant à prévoir que le taux K sera fixé pour la seule année 2010.

La commission a adopté sans modification les articles 12 (modification de l'assiette, du taux et de l'affectation de la contribution sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux remboursables), 13 (modification de la clé de répartition du droit de consommation sur les tabacs et financement du régime complémentaire des exploitants agricoles) et 13 bis (augmentation du minimum de perception sur les cigarettes et le tabac à rouler).

A l'article 14 (réforme du dispositif des retraites « chapeau »), elle a adopté un amendement instituant un plafond à l'exonération de charges sociales dont bénéficient les retraites « chapeau ».

Elle a adopté sans modification les articles 15 (augmentation du forfait social), 16 (suppression du seuil annuel de cession de valeurs mobilières et droits sociaux pour l'imposition des plus-values aux prélèvements sociaux), 17 (aménagement du régime des contrats d'assurance vie au regard des contributions sociales en cas de décès), 17 bis (aménagement des sanctions applicables en cas de dissimulation d'activité) et 17 ter (assujettissement aux cotisations et contributions sociales du bonus accordé aux salariés chargés de constituer des fonds de capital-risque).

A l'article 17 quater (extinction du régime du droit à l'image collective), elle a adopté un amendement reportant au 30 juin 2010 la date de suppression de l'exonération de cotisations sociales accordée aux sportifs au titre du droit à l'image collective.

Après l'article 17 quater , elle a adopté un amendement portant article additionnel tendant à étendre l'assiette de la CSG au produit retiré de la vente des métaux précieux, des bijoux et des objets d'art.

La commission a adopté sans modification l' article 18 (exonération de la cotisation d'assurance vieillesse pour les centres communaux et intercommunaux d'action sociale).

Après l'article 18 , elle a adopté un amendement portant article additionnel visant à autoriser, à titre expérimental, le transfert anticipé à certaines Urssaf du recouvrement des cotisations Assedic et à maintenir un régime simplifié applicable aux entreprises de moins de dix salariés.

La commission a adopté sans modification les articles 19 (non-compensation par le budget de l'Etat d'une mesure d'exonération de cotisations sociales) et 20 (montant de la compensation des exonérations).

Après l'article 20 , elle a adopté un amendement portant article additionnel tendant à calculer sur un douzième de la rémunération annuelle le montant de l'allégement général de cotisations sociales.

La commission a adopté sans modification les articles 21 (fixation des prévisions de recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base) 22 (approbation du tableau d'équilibre de l'ensemble des régimes obligatoires de base), 23 (approbation du tableau d'équilibre du régime général), 24 (approbation du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale), 25 (objectif d'amortissement de la dette sociale et affectation de recettes au fonds de réserve pour les retraites) et 26 (comptabilisation de certaines prestations servies par les organismes de sécurité sociale pour le compte de tiers).

La commission a ensuite supprimé l'article 26 bis (création d'un comité de pilotage de la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale).

A l'article 27 (habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l'emprunt), elle a adopté un amendement réduisant de 20 milliards d'euros le plafond des ressources permanentes auxquelles peut recourir l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).

La commission a ensuite supprimé l'article 28 (non-prise en compte du surcoût résultant des dépenses liées à la pandémie grippale pour l'évaluation du risque de dépassement de l'Ondam en 2010).

A l'article 29 (prise en charge du suivi médical des assurés ne bénéficiant plus du régime des affections de longue duré), elle a adopté un amendement tendant à l'adaptation des textes réglementaires relatifs aux affections de longue durée.

A l'article 29 bis (prévention des risques d'accidents liés à la différence dans les caractéristiques physiques des médicaments de références et des médicaments génériques), la commission a adopté un amendement tendant à restreindre aux seules formes pharmaceutiques orales la dérogation prévue par cet article aux règles de protection des caractéristiques apparentes des médicaments mis dans le commerce.

Marie-Thérèse Hermange a indiqué que les laboratoires ont constaté que certains médicaments génériques, ayant une composition légèrement différente de celle du princeps, peuvent engendrer des pathologies.

François Autain a répondu que les laboratoires s'efforcent, par tous les moyens, de s'opposer à la diffusion des génériques. Ils prétendent par exemple que les génériques sont moins efficaces que le princeps, ou provoquent des pathologies, mais il s'agit là d'une campagne de dénigrement dont il ne faut pas être dupe.

La commission a adopté les articles 29 ter (rémunération des actes de télémédecine) et 29 quater (suivi par les sages-femmes des contraceptions qu'elles sont habilitées à prescrire) sans modification.

Elle a ensuite supprimé les articles 29 quinquies (développement de la prescription dans le répertoire des génériques) et 29 sexies (avenants aux contrats d'amélioration des pratiques individuelles). Puis, elle a adopté sans modification l'article 30 (extension de la mise sous entente préalable).

Après l'article 30 , elle a adopté deux amendements portant articles additionnels tendant, respectivement, à prévoir la mise en place du secteur optionnel par la convention médicale ou, à défaut, par le règlement arbitral et à réserver l'accès aux missions de service public aux seuls établissements privés dont la majorité des médecins exerce en secteur 1 ou en secteur optionnel.

A l'article 30 bis (non-transmission aux ordres professionnels des contrats conclus entre les praticiens et l'assurance maladie), la commission a adopté un amendement rédactionnel.

Elle a adopté les articles 31 (régulation des dépenses de transports sanitaires) et 31 bis (régulation des prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville) sans modification.

A l'article 32 (convergence tarifaire intersectorielle reportée à 2018 - prise en charge des soins effectués dans les hôpitaux établis hors de France), la commission a adopté deux amendements tendant, respectivement, à avancer à 2014 la date d'achèvement de la convergence tarifaire et à préciser de quelle manière doivent être prises en compte, pour le calcul de l'Ondam, les dépenses de santé résultant d'engagements communautaires.

Après l'article 32 , la commission a adopté un amendement portant article additionnel visant à soumettre au contrôle de la Cour des comptes les établissements privés de santé.

A l'article 32 bis (informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé), la commission a adopté un amendement précisant que les informations rendues publiques sont celles dont disposent les régimes obligatoires de base d'assurance maladie. Elle a ensuite supprimé l'article 32 ter (coordination).

La commission a adopté sans modification les articles 33 (frais de transport des personnes adultes handicapées), 33 bis (possibilité pour un groupement de coopération social et médico-social de gérer une pharmacie à usage interne), 33 ter (possibilité pour la CNSA de gérer des crédits de l'objectif global de dépenses en dehors des dotations régionales et financement par celle-ci des dépenses médico-sociales au titre des placements d'enfants handicapés français dans des établissements étrangers), 33 quater (extinction du financement de la majoration pour parent isolé de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie) et 33 quinquies (sécurisation de la convention collective nationale des établissements privés de soins, de cure et de garde à but non lucratif).

Après l'article 33 quinquies , elle adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel afin que l'application du forfait journalier hospitalier ne puisse conduire à faire descendre les ressources des personnes accueillies en maisons d'accueil spécialisées en dessous d'un certain montant.

A l'article 34 (contributions des régimes d'assurance maladie aux agences régionales de santé pour 2010), la commission a adopté un amendement plafonnant le montant de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au budget des ARS et supprimant l'affectation d'une dotation d'installation par voie de fonds de concours.

A l'article 35 (dotations pour 2010 au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et à l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), elle a adopté un amendement ramenant à 200 millions d'euros la dotation du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs).

La commission a adopté sans modification les articles 35 bis (couverture du risque invalidité-décès pour les conjoints-collaborateurs des professionnels libéraux et des avocats), 36 (objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès) et 37 (montant et ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie).

A l'article 38 (majoration de durée d'assurance vieillesse), elle a adopté deux amendements, l'un tendant à ramener à quatre ans le délai à compter duquel le couple peut faire son choix sur la répartition de la majoration de durée d'assurance accordée au titre de l'éducation de l'enfant, l'autre rétablissant la disposition selon laquelle, à défaut de pouvoir établir celui des parents qui a assumé à titre principal l'éducation de l'enfant, la majoration est partagée par moitié entre eux.

La commission a adopté sans modification les articles 39 (cumul emploi-pension d'invalidité et non-cumul pension d'invalidité-pension de retraite) et 39 bis (cumul emploi-retraite des médecins).

A l'article 40 (transfert au FSV du financement des validations gratuites de trimestres au titre de périodes d'arrêt maladie, maternité, AT-MP et invalidité), elle a adopté un amendement précisant que les dispositions de cet article n'entreront en vigueur qu'au 1 ^er juillet 2010.

La commission a adopté sans modification les articles 41 (objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2010), 42 (réforme de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles), 43 (dotations annuelles du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante), 43 bis (faisabilité d'une voie d'accès individuelle au fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante) et 44 (versement annuel de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie du régime général).

Puis elle a supprimé l'article 44 bis (réflexion d'ensemble sur l'évolution des tableaux des maladies professionnelles).

Elle a adopté sans modification les articles 45 (objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelle pour 2010) et 46 (octroi du prêt pour l'amélioration de l'habitat aux assistants maternels).

Après l'article 46 , elle a adopté trois amendements portant articles additionnels tendant respectivement à organiser le régime applicable aux regroupements d'assistants maternels, à harmoniser les critères d'ouverture des crèches et d'agrément des assistants maternels et à autoriser les services de PMI à délivrer un agrément modulé définissant des capacités d'accueil différentes selon les heures et les périodes de l'année.

Elle a adopté sans modification l'article 46 bis (transformation des relais d'assistants maternels en relais d'accueil de la petite enfance).

A l'article 46 ter (agrément d'un assistant maternel pour deux enfants au minimum dès sa première demande), la commission a adopté un amendement prévoyant que la durée de la formation initiale d'un assistant maternel ne peut être supérieure au quart de son temps de formation totale obligatoire.

Elle a adopté l'article 47 (objectif de dépenses de la branche famille pour 2010) sans modification.

A l'article 48 (renforcement du pouvoir de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole en matière de pilotage des caisses locales), la commission a adopté un amendement permettant à la caisse centrale de la MSA de prescrire aux caisses locales des mesures visant à une meilleure maîtrise de leur gestion.

Puis elle a supprimé l'article 48 bis (création d'un fonds de performance de la sécurité sociale).

Elle a adopté sans modification les articles 49 (fixation des prévisions de charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale), 50 (détection des logements fictifs ouvrant droit au versement d'aides personnelles au logement) et 51 (prorogation de l'expérimentation d'une nouvelle sanction administrative en cas de fraude aux aides personnelles au logement).

A l'article 52 (prorogation de l'expérimentation d'une suspension du versement des aides au logement en cas de fraude), la commission a adopté un amendement fixant la date de remise du rapport relatif à l'expérimentation d'une nouvelle sanction applicable en cas de fraude aux aides personnelles au logement au mois de septembre 2010, plutôt qu'au mois de juin 2010.

A l'article 53 (mesures relatives au contrôle des arrêts de travail), elle a adopté trois amendements visant respectivement à supprimer la référence à un décret, à indiquer que le salarié en arrêt de maladie a droit à un nouvel examen lorsque le médecin mandaté par l'employeur n'a pas été en mesure de l'examiner lors d'une première visite, à préciser que l'avis du service du contrôle médical relatif à la reprise du versement des indemnités journalières après une décision de suspension doit être rendu dans un délai défini par décret.

La commission a adopté l'article 54 (pénalités adaptée aux fortes activités de soins de santé) sans modification.

Après l'article 54 , la commission a adopté un amendement portant article additionnel visant à préciser que l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception par un organisme de sécurité sociale à un assuré interrompt les délais de prescription de l'action en recouvrement.

A l'article 55 (sanction du donneur d'ordre en matière de travail dissimulé), elle a adopté un amendement tendant à préciser qu'un donneur d'ordre peut être sanctionné en cas de travail dissimulé constaté chez l'un de ses sous-traitants seulement s'il est co-auteur de l'infraction.

La commission a adopté l'article 56 (clarification des règles relatives aux pénalités applicables par les directeurs des organismes d'assurance maladie) sans modification.

A l'article 57 (application de la procédure d'opposition à tiers détenteur au recouvrement des cotisations en cas de travail dissimulé), elle a adopté un amendement rédactionnel.

La commission a adopté l'article 58 (récupération des indus de prestations versées en tiers payant) sans modification.

Elle a enfin adopté le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 ainsi modifié.