TRAVAUX DE LA COMMISSION
Audition de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)
Réunie le mercredi 28 octobre 2009 , sous la présidence de Muguette Dini, présidente, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 , a procédé à l' audition de Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam).
Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Uncam et de la Cnam, a tout d'abord fait part de sa profonde préoccupation face au niveau des déficits de l'assurance maladie qui pose la question de la soutenabilité du système de protection sociale français. Depuis le début des années quatre-vingt-dix, la France ne maîtrise pas l'équilibre de son système de santé puisqu'elle n'a pas connu une seule année d'excédent des comptes de l'assurance maladie. Le déficit de la branche atteignait 6 milliards d'euros en 1996, 12 milliards en 2004 et devrait être voisin de 15 milliards en 2010. Si l'assurance maladie n'avait pas l'Etat comme principal financeur et garant, elle serait aujourd'hui difficilement viable.
A terme, il sera indispensable de prendre des mesures susceptibles de rétablir l'équilibre des comptes, le retour de la croissance ne pouvant en aucun cas permettre à lui seul d'y parvenir. Les prévisions annexées au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2010 démontrent qu'en retenant des hypothèses optimistes de croissance de la masse salariale et de maîtrise des dépenses de santé, le déficit de la branche maladie ne se résorbera pas en-deçà de 10 milliards d'euros au cours des trois prochaines années. Est-il normal de demander aux générations futures, non seulement de faire preuve de solidarité pour le financement des retraites, mais encore d'assurer le financement des dépenses de santé d'aujourd'hui ?
Dans ce contexte, le PLFSS pour 2010 sera un texte de transition qui doit au moins permettre d'éviter aux personnes fragilisées dans l'accès à l'emploi de l'être également dans la prise en charge de leurs dépenses de santé. Ce PLFSS se veut rigoureux en matière de maîtrise des dépenses puisqu'il prévoit une croissance de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) de 3 %, alors même que le taux de croissance spontané des dépenses de l'assurance maladie est de l'ordre de 3,7 % par an en volume. Cette bonne maîtrise des dépenses sera obtenue grâce à des baisses de tarifs sur certains médicaments, sur les actes de biologie et sur certaines spécialités médicales. En juillet dernier, la Cnam avait formulé vingt-quatre propositions destinées à contenir la progression des dépenses et une grande partie d'entre elles a été retenue. Ainsi, le taux K, qui correspond à la progression du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique au-delà de laquelle les laboratoires sont tenus de verser une contribution à l'assurance maladie, sera fixé à 1 % en 2010. Un programme d'efficience des soins de suite et de réadaptation sera mis en oeuvre par le comité de pilotage national dans le cadre de l'installation des agences régionales de santé (ARS). Le processus de convergence tarifaire entre établissements publics et établissements privés ne sera pas abandonné et une convergence ciblée sur quelques groupes homogènes de séjour (GHS) sera appliquée dès 2010. Par ailleurs, un protocole d'accord a été signé avec les masseurs-kinésithérapeutes en vue de corriger les déséquilibres démographiques actuels. Enfin, la mise en place d'un secteur optionnel est en bonne voie après l'accord intervenu sur ce sujet le 15 octobre dernier.
Ces différents progrès ne permettront cependant pas de résoudre intégralement le problème de financement de l'assurance maladie. Des décisions beaucoup plus rigoureuses devront être prises pour résorber les déficits constatés à la fin de l'année 2010.
Observant à son tour que le retour à la croissance et la maîtrise des dépenses ne suffiront pas à combler les déficits, Alain Vasselle , rapporteur général, a souhaité connaître les moyens de parvenir à un retour durable à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie. Sera-t-il en particulier nécessaire de revoir totalement la répartition des dépenses prises en charge par l'assurance maladie obligatoire et par les assurances complémentaires ?
Par ailleurs, le PLFSS prévoit de neutraliser les dépenses liées à la pandémie de grippe A dans l'évaluation du dépassement de l'Ondam qui entraîne la réunion du comité d'alerte et la mise en place de mesures d'économie. Quelle est la justification de cette exclusion ? Sera-t-il possible d'isoler précisément les dépenses liées à la grippe A ?
Pour ce qui concerne le processus de convergence tarifaire entre établissements de santé, les décisions envisagées par le texte sont aujourd'hui difficiles à interpréter, puisqu'après avoir annoncé le renvoi à 2018 de la convergence, ce qui équivaut en réalité à un report sine die, le Gouvernement envisage maintenant de mettre en oeuvre dès 2010 une convergence ciblée sur quelques GHS. Ces deux démarches ne sont-elles pas contradictoires ? Ne risquent-elles pas de décrédibiliser le processus de convergence auprès des principaux partenaires concernés ?
Sur la création du secteur optionnel, et après la signature d'un protocole d'accord, comment et dans quel délai celui-ci sera-t-il effectivement mis en place ? Faudra-t-il attendre d'éventuelles élections professionnelles destinées à prendre en compte la création d'un troisième collège au sein des unions régionales des professionnels de santé par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) ?
Enfin, la loi de financement pour 2009 avait décidé, à l'initiative du Sénat, la fixation d'un taux K pour trois ans afin de donner une visibilité à moyen terme aux acteurs concernés. Or, la modification de ce taux, proposée par le PLFSS pour 2010, dès la première année d'application de cette mesure, est difficile à justifier au regard de l'impératif de lisibilité précédemment affirmé.
Frédéric Van Roekeghem a tout d'abord estimé que la modification du taux K en 2010 est justifiée par une situation de crise exceptionnelle dont l'ampleur ne pouvait être entièrement mesurée lorsqu'a été fixé le principe d'un taux triennal à la fin de l'année 2008. A propos des solutions envisageables pour rétablir durablement l'équilibre des comptes de l'assurance maladie, il a fait valoir que le transfert de certaines charges vers les assurances complémentaires ne suffira pas à résoudre le problème posé par une évolution des dépenses de santé supérieure à l'évolution du Pib. Il faut rappeler que 60 % des assurés touchent 10 % des remboursements tandis que 40 % en perçoivent 90 % ; 66 % des remboursements sont concentrés sur 13 % des assurés, dont les pathologies justifient 80 % de la croissance des dépenses. L'essentiel de ces dépenses se concentre sur les maladies cardio-vasculaires, le diabète, les cancers et les maladies psychiatriques, en particulier les démences. Dès lors que les dépenses croissent plus vite que le Pib tandis que les recettes évoluent au même rythme, l'assurance maladie est confrontée à un problème systémique qui justifie qu'on améliore substantiellement la productivité et l'organisation du système pour les pathologies les plus lourdes, afin de soigner mieux en dépensant moins. Certains patients sont à l'origine de dépenses de plusieurs millions d'euros chaque année et aucune assurance complémentaire ne pourra les prendre en charge.
En réalité, les transferts de l'assurance maladie obligatoire vers les assurances complémentaires concernent le plus souvent des dépenses dites de confort ou des dépenses peu dynamiques, ce qui laisse entier le déséquilibre structurel entre recettes et dépenses. Mécaniquement, plus on sort du champ de l'assurance maladie obligatoire les dépenses les moins dynamiques, plus ce champ se concentre sur celles qui croissent le plus rapidement. La démarche consistant à rembourser des médicaments nouveaux à prix élevé et à forte demande potentielle tout en déremboursant ceux présentant un service médical rendu faible et à prix peu élevé relève de la même problématique. Par conséquent, il serait préférable de faire en sorte que, grâce à des gains de productivité, les dépenses de santé n'évoluent pas plus vite que le Pib sur le moyen terme, tout en prenant en compte le fait que la santé participe à la croissance de l'économie. Une telle évolution reposera nécessairement sur un triptyque constitué de l'innovation, de la productivité et du financement.
Des gains de productivité considérables sont encore possibles. Ainsi, il existe des écarts importants dans le taux de recours aux soins entre les régions françaises. Cet écart, corrigé de la structure d'âge, atteint par exemple 26 % entre la région Pays de la Loire et la région Paca. Par ailleurs, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCaam) a encore récemment chiffré à 25 % l'écart de tarifs entre les établissements publics et les établissements privés. On constate aussi que, depuis six ans, les dépenses consacrées au diabète ont progressé de 80 % ; or, dans le même temps, selon une étude comparative récente, la France demeure très en retard dans la prévention de cette pathologie et le nombre de patients suivis par examen du fond de l'oeil reste insuffisant. En ce qui concerne la cataracte, trop peu d'opérations sont encore réalisées en ambulatoire à l'hôpital public alors que, dans de nombreux pays, elles ne sont plus effectuées en milieu hospitalier mais dans les centres de soins ; aujourd'hui, le tarif de cette intervention demeure supérieur à son coût de revient réel. Dans le même ordre d'idées, la dialyse à domicile demeure très peu développée en France.
De son côté, l'assurance maladie a entrepris d'importants efforts de productivité puisqu'entre 2003 et 2009, le nombre d'emplois a été réduit de 11 000 unités sous l'effet de moindres remplacements des départs en retraite. Cette évolution s'est réalisée sans réduction de la qualité de service, les effectifs ayant même été augmentés pour les fonctions présentant une forte valeur ajoutée.
L'exclusion des dépenses liées à la grippe A du niveau de dépenses à partir duquel le comité d'alerte est tenu de se réunir est proposée par le PLFSS pour répondre à l'inquiétude des partenaires sociaux qui redoutaient le déclenchement de l'alerte alors même que les dépenses de maladie seraient convenablement maîtrisées par les professionnels de santé. Il est vrai que l'évaluation de ces dépenses sera malaisée et que la pandémie est d'ores et déjà en cours, de sorte que son impact sur les comptes de 2010 pourrait rester limité.
En ce qui concerne la convergence tarifaire, le conseil de la Cnam s'est déclaré favorable à la poursuite de ce processus et à la mise en oeuvre d'une convergence partielle sans attendre les nombreuses études qui doivent encore être réalisées. Cette évolution vers un tarif unique se heurte au problème de l'intégration des honoraires médicaux mais la création d'un secteur optionnel à dépassements limités pourrait faciliter la réalisation du processus. Enfin, il est encore difficile de savoir quand le secteur optionnel pourra être effectivement créé, dès lors que des élections professionnelles pourraient se tenir au cours du premier semestre 2010, ce qui rendra difficile la signature d'une nouvelle convention médicale à brève échéance.
André Lardeux , rapporteur pour la branche famille, a estimé que le niveau des déficits fait peser sur l'assurance maladie une menace de dépôt de bilan. Sachant que les gains de productivité prendront du temps à se matérialiser, il est regrettable que le Gouvernement n'alerte pas, dès à présent, les Français sur le caractère inéluctable d'une hausse des prélèvements obligatoires. Par ailleurs, dès lors que le montant du découvert autorisé de l'Acoss s'établira, en 2010, à 65 milliards d'euros, peut-on imaginer que la Cnam puisse interrompre ses remboursements dans l'hypothèse où l'Acoss ne parviendrait pas à lever une telle somme sur les marchés financiers ? Enfin, la possibilité d'appliquer réellement l'accord conclu récemment sur la création d'un secteur optionnel lui inspire de nombreux doutes.
Observant, avec ironie, que le directeur général de la Cnam semble découvrir que les personnes malades occasionnent plus de dépenses que celles qui sont en bonne santé, François Autain a dénoncé une forme de stigmatisation des personnes en affection de longue durée (ALD), le coût de leurs traitements étant mis en exergue alors qu'elles n'ont pas choisi d'être malades. Puis il a souhaité obtenir des précisions sur l'affirmation selon laquelle l'Etat serait devenu le principal financeur de la sécurité sociale.
Il a également souligné que le taux de remboursement moyen de 75 % masque, en réalité, des écarts importants, le taux de remboursement des soins hospitaliers n'étant pas le même que celui de la médecine de ville, et néglige, en outre, le problème posé par les dépassements d'honoraires. Il est par ailleurs singulier que certaines des propositions avancées par la Cnam pour faire des économies n'aient pas été retenues. Tel est notamment le cas de la proposition 16, consistant à donner à l'Uncam un droit de veto pour s'opposer à l'inscription de produits dont le service médical rendu est insuffisant, alors que la faible utilité de nombreux médicaments est pourtant reconnue.
Bernard Cazeau a estimé que le ton las employé par le directeur général de la Cnam pour décrire la dégradation de la situation financière de l'assurance maladie trahit son découragement, dans un contexte où la crise économique est invoquée en permanence pour justifier l'inaction. Le déficit cumulé de l'assurance maladie depuis 2003, qui avoisine les 50 milliards d'euros, prouve l'insuffisance des mesures prises, jusqu'à présent, pour rétablir l'équilibre des comptes sociaux et qui ont, de surcroît, essentiellement pesé sur les assurés. La mutualité française a d'ailleurs annoncé que ses adhérents seraient contraints de relever leurs taux de cotisations, ce qui rendra plus difficile l'accès aux mutuelles des ménages à revenus modestes. Un relèvement des prélèvements obligatoires, en particulier de la CRDS, paraît donc inévitable.
Dominique Leclerc , rapporteur pour la branche vieillesse, a indiqué que le secteur optionnel ne lui semble pas être la meilleure solution au problème posé par les dépassements d'honoraires et a plaidé pour l'établissement d'une nomenclature plus réaliste, tout en admettant que la période de crise actuelle ne s'y prête guère. En ce qui concerne la convergence tarifaire, comment pourra-t-elle être mise en oeuvre concrètement, dans la mesure où le statut du personnel n'est pas le même selon que l'établissement est public ou privé, où les salaires représentent 70 % du coût d'une hospitalisation et où l'immobilier pèse de plus en plus lourd dans le bilan des établissements ? Il a ensuite formulé quelques pistes d'économies pour la Cnam : les accidents causés par une pratique sportive pourraient être pris en charge par une assurance personnelle ; les prélèvements sanguins en établissements devraient être réalisés par le personnel de ces établissements et non par des personnes extérieures ; la question du remboursement des cures médicales reste posée ; enfin, des prescriptions simples de régime alimentaire permettraient de réaliser des économies substantielles en matière de traitement du diabète de type 2 dont les cas se multiplient.
Isabelle Debré s'est d'abord demandé si la France avait encore les moyens de ses ambitions en matière d'assurance maladie. Elle a ensuite souhaité obtenir des précisions sur la politique de lutte contre la fraude, sur le bien-fondé de la décision de ramener à 15 % le taux de remboursement de certains médicaments à service médical rendu insuffisant et sur les causes des écarts constatés dans la consommation médicale entre les régions.
Guy Fischer a demandé à Frédéric Van Roekeghem s'il est favorable à une remise en cause du remboursement à 100 % des ALD. Il a ensuite redouté que le développement du secteur 2 ne finisse par faire disparaître entièrement le secteur conventionné. Enfin, il a estimé que la recherche de gains de productivité à l'hôpital se traduira, en pratique, par la fermeture d'établissements et par des suppressions de postes.
Marc Laménie a souhaité savoir si des contrôles plus rigoureux peuvent apporter un élément de solution au problème du déficit de l'assurance maladie. Il a soulevé le problème du coût des transports sanitaires, dont le régime devrait être simplifié. Enfin, des actions de sensibilisation à la santé plus ambitieuses pourraient être utilement menées auprès de la population afin de renforcer la prévention.
Sylvie Desmarescaux a estimé que les mesures d'économies qui sont parfois proposées, effectuer des dialyses à domicile par exemple, ne relèvent pas du pouvoir de décision du législateur. Quelle est la part de responsabilité de la Cnam en la matière et quelles sont, en conséquence, ses intentions ?
Jacky Le Menn a indiqué que la table ronde, organisée dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sur le thème de la convergence tarifaire, a mis en évidence la lenteur de ce processus, qui fait appel à des méthodes d'une grande technicité. Or le PLFSS introduit, à la demande de la Cnam, une nouvelle notion de « convergence ciblée » dont on se demande sur la base de quels travaux elle a été établie.
Yves Daudigny a estimé dénué de sens le fait de distinguer un déficit conjoncturel d'un déficit structurel de la branche maladie, dans la mesure où le retour de la croissance ne permettra pas de rétablir l'équilibre des comptes. La solution, à long terme, ne réside-t-elle pas dans un renforcement de la prévention ?
Claude Jeannerot a souhaité savoir quelle part des ressources de la sécurité sociale provient de la CSG et quel est le rendement d'un point de CSG. Il s'est interrogé sur les causes des disparités régionales observées par la Cnam en matière de dépenses de santé.
René Teulade a insisté sur la difficulté de concilier les deux logiques antinomiques qui caractérisent l'assurance maladie à la française, dans laquelle les prescriptions sont libérales alors que les prestations sont socialisées. Il a ensuite demandé si l'on dispose d'éléments d'évaluation de l'efficacité des franchises médicales.
Alain Milon a fait valoir que la France dispose de marges de progression dans le domaine de la prévention avant de s'interroger sur les nouveaux modes de financement qui pourraient être envisagés pour l'assurance maladie.
Frédéric Van Roekeghem a d'abord répondu aux questions relatives au financement. Il n'est évidemment pas envisagé d'interrompre les remboursements, dans le cas où l'Acoss ne serait pas en mesure de lever les fonds nécessaires ; une intervention de l'Etat s'imposerait alors. Le statut d'établissement public de l'Acoss lui permet de bénéficier de la garantie de l'Etat sur ses emprunts, ce qui est un atout important dans la période actuelle. In fine, ce sont cependant toujours les ménages qui assument le financement de la sécurité sociale.
Dès lors que le Président de la République est déterminé à ne pas augmenter les prélèvements obligatoires, il convient de rechercher, par priorité, une meilleure maîtrise des dépenses. Or, les dépenses de santé ont tendance à évoluer, spontanément, plus rapidement que le Pib, en raison notamment du progrès des techniques médicales et d'un accès aux soins plus précoce. Le taux moyen de remboursement est stable, aux alentours de 75 %, en dépit des mesures de déremboursement qui ont été prises, parce que la part dans la population des personnes en ALD, qui sont remboursées à 100 %, tend à augmenter. Il n'est cependant pas question de stigmatiser les personnes en ALD, ni de remettre en cause leur taux de remboursement, mais seulement d'améliorer l'organisation de leur prise en charge.
Concernant les mesures d'économies préconisées par la Cnam, il est vrai que certaines d'entre elles n'ont pas été retenues ; c'est le cas, par exemple, de la proposition 17, qui tend à généraliser les appels d'offre pour l'achat des médicaments génériques afin de trouver des prix plus bas. Cette mesure aurait eu pour effet de transférer vers les pays à bas coûts salariaux, l'Inde en particulier, la production d'une grande partie de ces médicaments. Or, le Président de la République, soucieux des conséquences sur l'emploi d'une telle décision, a souhaité que la France conserve sur son territoire une capacité de production de médicaments génériques. La Cnam avait également proposé, sur la base de plusieurs études médicales, d'étendre le tarif forfaitaire de responsabilité à la classe des inhibiteurs de la pompe à protons, mais cette mesure n'a pas non plus été retenue.
Sur la question du tarif optionnel, Frédéric Van Roekeghem a expliqué que la chirurgie est devenue, vis-à-vis du patient, un « marché de dépassement d'honoraires » : le plus souvent, en effet, l'assurance maladie et les complémentaires santé paient directement au chirurgien la somme correspondant au tarif opposable, selon le principe du tiers payant, tandis que le patient s'acquitte de la somme correspondant au dépassement d'honoraires. En l'absence d'encadrement, la hausse des dépassements d'honoraires risque donc de se poursuivre, même si on augmente le tarif opposable.
Enfin, il est à son sens possible de progresser sur la convergence tarifaire, au moins dans certains domaines. Pour l'assurance maladie, l'essentiel est la comparaison des coûts entre le secteur privé et le secteur public. Les différences de coûts s'expliquent par des différences de statuts ou par des écarts de productivité, qu'il appartient aux gestionnaires des hôpitaux publics, et non à la Cnam, de réduire.