B. L'OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE 2010
L'Ondam 2010 s'inscrit dans la continuité d'une tendance à la décélération de la progression des dépenses.
1. La réalisation des Ondam 2008 et 2009
- Selon le rapport à la CCSS du 1 er octobre 2009, les dépenses maladie du champ de l'Ondam se sont élevées à 153 milliards d'euros en 2008 , en augmentation de 3,5 % par rapport à 2007 à périmètre constant (mais avec un dépassement de 950 millions par rapport à l'objectif voté en LFSS 2008). La croissance des soins de ville avait cependant diminué en raison de la mise en place au 1 er janvier 2008 des franchises médicales en dépit d'une forte augmentation des indemnités journalières et des dépenses de dispositifs médicaux.
- Pour 2009 , l'objectif national d'assurance maladie a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale à 157,6 milliards d'euros , en augmentation de 3,3 %.
Il serait dépassé de 300 millions d'euros : son montant révisé par l'article 8 du projet de loi s'établit donc à 157,9 millions d'euros. Ce dépassement (0,1 point) est le plus faible enregistré depuis dix ans et limiterait à 3,4 % , selon les chiffres disponibles, la croissance de l'Ondam en 2009, le rapport à la CCSS relevant toutefois que cette estimation ne tient pas compte des dépenses supplémentaires induites par la grippe A H1 N1 qui pourraient intervenir avant la fin de l'année.
Comme en 2008, l'évolution de la ventilation des dépenses de l'Ondam 2009 fait apparaître un dépassement des dépenses de soins de ville (environ 350 millions d'euros) et des versements aux établissements de santé (un peu moins de 200 millions d'euros), ces dépassement étant pour partie compensés par des gels de crédits (cf. examen de l'article 8 dans le tome IV du présent rapport).
Compte tenu du « quasi-respect » de l'Ondam 2009, la croissance moyenne annuelle des dépenses du champ de l'Ondam serait de 3,5 % entre 2006 et 2009.
2. L'objectif national de dépenses d'assurance maladie 2010
L'article 37 du projet de loi fixe à 162,4 milliards d'euros l'Ondam pour 2010 , soit une progression de 3 % par rapport à 2009 , à structure constante.
Ce taux de progression de 3 %, dont l'annexe B du projet de loi prévoit qu'il sera également retenu pour les années 2011 à 2013, « nécessite de réaliser chaque année 2,3 milliards d'euros d'économies nouvelles par rapport à une progression naturelle des dépenses de l'ordre de 4,5 %. Ces efforts doivent permettre de recentrer progressivement l'assurance maladie sur le financement des dépenses les plus utiles médicalement et d'améliorer l'efficacité du système de soins » 1 ( * ) .
Comme en 2009, la ventilation prévue des dépenses traduit le souci de contenir et d'harmoniser la progression des dépenses de soins de ville et celle des dépenses hospitalières.
En conséquence, l'Ondam 2010 prévoit :
- une hausse de 2,8 % des dépenses de soins de ville , qui devraient passer de 73,2 à 75,2 milliards d'euros ;
- un taux de progression identique ( 2,8 % ) pour les dépenses de l'Ondam hospitalier , qui devraient passer de 69,3 à 71,2 milliards d'euros .
L'Ondam médico-social devrait pour sa part augmenter de 5,8 %, (14,9 milliards d'euros) .
On notera que, selon le rapport précité du Conseil de la Cnam, l'évolution de la moyenne annuelle des dépenses sur la période 2009-2012 devrait être beaucoup plus conséquente dans le secteur des soins de ville (+ 4,7 %) que dans celui des soins hospitaliers (+ 2,2 %).
3. Les dépenses liées à la pandémie grippale
L'essentiel des dépenses liées à la prévention de la grippe A H1N1 (1,1 milliard d'euros pour l'achat de vaccins et de consommables, 290 millions d'euros pour la rémunération des professionnels chargés des opérations de vaccinations) sera financé hors du champ de l'Ondam.
Cependant, les dépenses de consultations, d'indemnités journalières, de médicaments ou d'hospitalisation des patients atteints seront imputées sur les dépenses d'assurance maladie relevant de l'Ondam.
L'article 28 du projet de loi prévoit que ces dépenses ne seraient pas prises en compte, dans le cadre de la procédure d'alerte prévue par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, pour l'évaluation par le comité d'alerte du risque de dépassement de l'Ondam, et donc l'éventuelle mise en oeuvre de mesures de redressement.
Cette solution ne paraît pas défendable :
- la procédure de l'article L. 114-4-1 n'aurait guère de sens si le risque de dépassement devait être apprécié en excluant certains facteurs de dépassement. Il est d'ailleurs précisé que le comité doit « notamment » analyser l'impact des déterminants « conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie » , ainsi que les risques inhérents aux conditions d'exécution de l'Ondam de l'année précédente ;
- l'état des finances sociales étant ce qu'il est, il paraît peu indiqué de s'interdire a priori de compenser un éventuel surcoût - qui serait au demeurant bien difficile à calculer - lié à la grippe A H1N1 ;
- enfin, il serait regrettable que cette dérogation aux règles destinées à assurer le respect de l'Ondam puisse faire douter du réalisme de l'objectif fixé pour 2010.
* 1 Annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.