EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 12 novembre 2008, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l'examen du rapport spécial de M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial, sur la mission « Santé »
M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial , a rappelé que cette mission rassemblait 1,13 milliard d'euros d'autorisations d'engagement et 1,16 milliard d'euros de crédits de paiement. Il a relevé que son architecture évoluait fortement entre 2008 et 2009, car elle recouvrait désormais l'ensemble des crédits « sanitaires ». Mais elle ne comprenait toujours pas de crédits de personnel, ceux-ci restant inscrits dans la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».
Il a précisé que cette mission était modeste si on la rapportait aux dépenses d'assurance maladie ou aux dépenses fiscales rattachées.
S'agissant du programme « Prévention et sécurité sanitaire », M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial, a mis en évidence trois points :
- il a relevé la diminution de 14,7 millions d'euros des crédits inscrits au titre de la lutte contre le cancer, qui pouvait s'expliquer au regard de leur sous consommation constatée lors de l'exécution budgétaire de 2007. Il a rappelé les critiques de la Cour des comptes, s'agissant de la mise en oeuvre parcellaire du plan cancer et des faiblesses de son suivi. Il s'est interrogé sur cette sous-consommation, alors que la lutte contre le cancer doit demeurer une priorité nationale ;
- il a insisté sur le saupoudrage des crédits versés à divers comités, commissions, observatoires et associations, car leur multiplication est source de chevauchements de compétences et de dispersion de moyens financiers et humains ;
- enfin, il a souhaité évoquer le nombre élevé d'opérateurs rattachés, dont le montant des subventions pour charge de service public représente la moitié des crédits du programme. Etant donné leur poids important, il est essentiel de veiller à leur intégration dans une démarche de performance, notamment l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), dont la gestion soulève des interrogations.
M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial , a relevé que les crédits dédiés à la formation médicale initiale des internes avaient fait l'objet de sous-budgétisations les années passées, de sorte que Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, avait annoncé leur revalorisation entre 2008 et 2011.
M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial , a noté que cela se concrétisait dans le présent projet de loi de finances, puisque 76,48 millions d'euros sont prévus au titre de la formation médicale initiale des internes, contre 59,65 millions d'euros en 2008.
S'agissant des frais de justice au titre desquels le ministère détenait des dettes à l'égard des établissements de santé, à hauteur de 37,2 millions d'euros (intérêts non compris), il a précisé que le ministère avait adopté une politique de « règlement transactionnel ».
M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial, a ensuite indiqué que l'Etat ne verserait pas de subvention au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie en 2009, en raison de la mise à contribution des organismes complémentaires à hauteur d'un milliard d'euros.
Il a noté que les crédits consacrés au financement de l'aide médicale de l'Etat (AME) - qui atteignent 490 millions d'euros - avaient longtemps été sous-évalués. Un effort d'assainissement avait été mené en 2007, mais s'était révélé insuffisant, l'Etat conservant encore des dettes importantes. Dans ce cadre, il a jugé que la réévaluation de la dotation de l'Etat prévue pour 2009 était la bienvenue. Il s'est toutefois interrogé sur les mesures d'économies envisagées et a, en particulier, souhaité obtenir des précisions de la part du gouvernement sur la mise en place éventuelle d'une participation forfaitaire des bénéficiaires de l'AME.
M. Jean Arthuis, président , a salué les efforts du rapporteur spécial pour veiller à la sincérité budgétaire et relevé que cette mission « Santé » restait de faible ampleur par rapport aux crédits inscrits en projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. Auguste Cazalet s'est étonné de la sous-consommation des crédits destinés à la lutte contre le cancer, alors que cette maladie, comme d'ailleurs les pathologies provoquées par l'inhalation de poussières d'amiante, concernait un nombre important de personnes.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial, a rappelé les critiques formulées par la Cour des comptes dans son rapport de juin 2008 : seul, un tiers des 70 mesures du plan cancer a été complètement réalisée ; les dépenses effectives en matière de prévention et de dépistage n'ont pas été recensées de façon précise ni par le ministère de la santé, ni par l'assurance maladie, ni par l'institut national du cancer (INCA) ; l'évaluation du plan, dispositif qui avait été pourtant prévu, n'a pas été mise en oeuvre.
S'agissant des pathologies liées à l'amiante, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial , a souligné la montée en puissance du coût lié à leur indemnisation : le coût total de la prise en charge des victimes de l'amiante (indemnisation et cessation anticipée d'activité) serait compris entre 1,3 et 1,9 milliard d'euros par an et entre 26,8 et 37,2 milliards d'euros pour les vingt prochaines années.
Il a rappelé son opposition à la suppression de la contribution des employeurs au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA), tel que le propose l'article 67 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, compte tenu du caractère « déresponsabilisant » de cette mesure.
Interrogé sur la réforme de l'hôpital par M. Jean Arthuis, président , M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial, a exprimé des doutes sur les résultats à attendre du projet de loi « Hôpital, santé, patients, territoires ». Il a rappelé que la réforme de l'hôpital ne pouvait se concevoir sans une action résolue de développement des systèmes d'information dans un cadre interopérable, soulignant l'importance d'une mise en place rapide du dossier médical personnel (DMP).
M. Denis Badré a indiqué qu'il avait également pu constater en sa qualité de rapporteur spécial des « Affaires européennes », la multiplication des agences au niveau communautaire, estimant qu'il conviendrait de vérifier si, en ce domaine, le principe de subsidiarité est bien respecté.
En réponse à M. Philippe Dallier , qui s'est interrogé sur la nature des dettes contractées en matière d'aide médicale de l'Etat, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial , a précisé qu'il s'agissait d'une dette due par l'Etat aux organismes de sécurité sociale.
M. Jean Arthuis, président , s'est interrogé sur le montant global de l'indemnité versée aux médecins accueillant des stagiaires.
S'agissant de l'article 73 rattaché, M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial, a indiqué que le présent article tendait à supprimer ou modifier le mode de calcul et de recouvrement de certaines taxes affectées à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS).
Etant donné l'importance des recettes fiscales affectées à l'agence - 90 % du budget de l'agence en 2008 - et de l'absence de données chiffrées précises de l'impact budgétaire de ces modifications, il a proposé de réserver le vote de la commission sur cet article.
Après que la commission eut adopté les trois amendements proposés par le rapporteur spécial, elle a décidé de proposer au Sénat d'adopter les crédits de la mission « Santé » ainsi modifiés. Elle a décidé de réserver sa position sur l'article 73 rattaché.
Réunie le jeudi 20 novembre 2008, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a confirmé sa position sur les crédits de la mission « Santé », après avoir pris acte des modifications apportées par l'Assemblée nationale. Elle a également adopté sans modification l'article 73 rattaché.