Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2009

TRAVAUX DE LA COMMISSION

Audition de Mme Roselyne BACHELOT, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, M. Eric WOERTH, ministre du budget des comptes publics et de la fonction publique, Mmes Valérie LÉTARD, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, et Nadine MORANO, secrétaire d'Etat chargée de la famille

Réunie le mardi 28 octobre 2008 , sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 , a procédé à l' audition de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, M. Eric Woerth, ministre du budget des comptes publics et de la fonction publique, Mmes Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, et Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille.

M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a indiqué que, dans un contexte économique difficile, le projet de loi de financement persévère dans son objectif de réduction des déficits sociaux, sans peser sur les ménages ni l'activité économique, en maîtrisant les dépenses et en optimisant les ressources. Malgré une progression moins forte de la masse salariale qui s'établira autour de 4,5 % en 2008, le déficit du régime général continuera de baisser. Il sera de 8,9 milliards d'euros, contre 9,5 en 2007. Par ailleurs, le dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ne devrait être que de 750 millions, contre 3 milliards en 2007.

En se fondant sur des hypothèses de croissance prudentes, l'impact de la dégradation de la conjoncture en 2009 devrait s'élever à plus de 3 milliards d'euros sur le régime général. Si l'évolution de la conjoncture et des marchés le justifie, ces hypothèses pourront être revues en cours d'exécution. L'effet attendu des mesures proposées est de ramener le déficit de 2009 à 8,6 milliards d'euros alors qu'il devrait être de 15 milliards si rien n'avait été fait pour enrayer la tendance actuelle.

Trois points essentiels structurent le texte :

- tout d'abord, la dette du fonds de financement de la protection sociale (Ffipsa) et celle de la sécurité sociale sont reprises par l'Etat et la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) ;

- ensuite, la maîtrise des dépenses reste l'objectif premier. L'Ondam progressera de 3,3 % en 2009 et les années suivantes afin de faire revenir l'assurance maladie à un point très proche de l'équilibre dès 2011 si les recettes sont suffisantes. Le projet de loi de financement apporte d'ailleurs, dès cette année, 1,4 milliard de recettes nouvelles à l'assurance maladie ;

- enfin, certaines sources de financement évoluent. D'ici à 2011, la branche famille financera l'intégralité des majorations de pension pour enfant et les cotisations vieillesse augmenteront de 0,3 point en 2009.

La maîtrise des dépenses est complétée par un renforcement de la lutte contre la fraude avec l'instauration de pénalités plancher en cas de fraude à l'assurance maladie, le développement des échanges de données et l'encadrement des droits de retraite ouverts sur la base d'attestations sur l'honneur. Les caisses d'allocations familiales pourront également récupérer les indus au titre de prestations familiales sur les allocations logement et réciproquement. En dépit des circonstances, la stratégie de moyen terme est plus que jamais le retour à l'équilibre.

Puis Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a expliqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale doit être apprécié au regard des mesures envisagées par le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » qui constitue l'autre versant de la modernisation de l'organisation du système de santé, qui doit être plus performant pour tous et soigner mieux au meilleur coût. Conformément aux orientations du Président de la République, l'objectif est de redresser les comptes de l'assurance maladie pour revenir progressivement à l'équilibre d'ici à 2011. Ainsi, le déficit pour 2009 devrait être de 3,4 milliards d'euros, contre 4 en 2008. Après concertation avec les partenaires sociaux, l'Ondam a été fixé à 157,6 milliards, soit 5 milliards de plus que les dépenses de 2008. Ces sommes supplémentaires permettront de financer l'effort de modernisation qui s'inscrit notamment dans le cadre du « plan Hôpital 2012 ».

L'effort de redressement ne portera pas sur les assurés, puisque seuls ceux qui ne respectent pas le parcours de soins verront leur ticket modérateur augmenter, mais il repose sur deux piliers : 1,4 milliard de ressources nouvelles pour l'assurance maladie et une amplification des efforts d'économies à hauteur de 2,2 milliards dans une logique de recherche de l'efficience et de la performance afin de soigner mieux au moindre coût.

Ces économies seront dégagées grâce à deux moyens principaux : la convention médicale liant l'assurance maladie aux syndicats de médecins et les recommandations médico-économiques de la Haute Autorité de santé (HAS). Les organismes complémentaires seront mieux associés à la régulation des tarifs des secteurs de l'optique et du dentaire afin d'étendre l'effort d'optimisation des dépenses.

Après avoir excusé l'absence de M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a présenté les principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 pour les branches retraite et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). L'objectif est de maintenir le cap des réformes et de renforcer la cohésion sociale pour limiter les effets de la dégradation de la conjoncture économique.

Pour la branche retraite, cette ambition se concrétise par la mise en oeuvre des mesures décidées dans le cadre du rendez-vous de 2008 :

- les principes posés par la réforme des retraites du 21 août 2003 en faveur de l'emploi des seniors sont réaffirmés ;

- le financement du système de retraite par répartition est conforté grâce à des redéploiements au sein de la protection sociale qui répondent à l'évolution des besoins sociaux et clarifient les responsabilités des différentes entités de la sécurité sociale.

Par ailleurs, le projet de loi de financement renforce la solidarité envers les pensionnés aux revenus les plus modestes avec :

- l'augmentation de 25 % d'ici à 2012 du minimum vieillesse, qui atteindra 677 euros dès avril 2009 et 777 euros en 2012 ;

- la revalorisation des petites retraites agricoles, grâce à la mise en place d'une pension minimum pour plus de 200 000 assurés (veuves, conjoints, carrières incomplètes) ;

- la majoration de 11 % de la pension de réversion des veuves et veufs aux revenus les plus faibles, qui permettra à plus de 600 000 personnes d'obtenir un taux de réversion porté de 54 % à 60 % :

- enfin, la garantie d'une retraite au moins égale à 85 % du Smic pour les assurés disposant de faibles revenus mais ayant eu une carrière complète.

Le projet complète également les mesures déjà prises en faveur de l'emploi des seniors :

- en libéralisant le cumul emploi-retraite à partir de soixante-cinq ans, et à partir de soixante ans pour ceux qui ont effectué une carrière complète ;

- en encourageant les assurés à prolonger leur activité tout en améliorant leur future retraite grâce à une surcote portée de 3 % à 5 % ;

- en incitant les partenaires sociaux à négocier des accords et à mettre en place des actions en faveur de l'emploi des seniors avant la fin de l'année 2009, une pénalité de 1 % des rémunérations devant être appliquée en 2010 aux entreprises de plus de cinquante salariés qui ne se seraient pas engagées dans cette voie ;

- enfin, en supprimant les mises à la retraite d'office dans le secteur privé et les limites d'âge inférieures à soixante-cinq ans dans la fonction publique, à compter de 2010.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a également indiqué que les rencontres avec les partenaires sociaux devraient permettre de faire le point sur la question de la pénibilité et d'identifier les points de blocage et les pistes envisageables.

Puis elle a présenté les principales mesures concernant la branche AT-MP. Celles-ci traduisent l'accord des partenaires sociaux du 12 mars 2007 et donnent la priorité aux victimes, en prévoyant l'amélioration de la prise en charge des dispositifs médicaux et la mise en place d'une indemnisation temporaire des salariés devenus inaptes, qui ne touchent actuellement ni indemnités journalières, ni indemnité chômage.

Par ailleurs, pour mettre fin aux difficultés de transmission ou de reprise des entreprises inscrites sur les listes du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), le projet de loi de financement propose de mutualiser la contribution spéciale des employeurs, qui n'a rapporté que 30 millions d'euros au lieu des 10  millions initialement escomptés. Toutefois, la branche étant en léger excédent, cette mutualisation sera sans incidence sur le taux de tarification des AT-MP.

Pour achever la réforme du Fcaata, certaines préconisations de Jean Le Garrec sont actuellement à l'étude, et notamment les listes des métiers susceptibles d'être éligibles à ce fonds sans entraîner de dérive financière.

En outre, pour tenir compte des difficultés financières qui résultent de la suppression des exonérations de cotisations AT-MP votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, notamment pour les personnes âgées dépendantes qui emploient des salariés à domicile, la tarification AT-MP des particuliers employeurs devrait être ramenée de 3,7 % à 2 %.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a ensuite émis le voeu que les directeurs de caisses de sécurité sociale locales soient désormais nommés par le directeur de la caisse nationale, après concertation avec le président du conseil d'administration de la caisse locale concernée, afin de mieux gérer les carrières des cadres dirigeants et de renforcer la cohérence et l'efficacité des différents réseaux.

Puis elle a présenté les crédits du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en faveur des personnes âgées et handicapées.

Les moyens consacrés au secteur médico-social devraient progresser de 6,3 % portant ainsi l'effort de la collectivité à plus de 15,3 milliards d'euros, soit une augmentation de 920 millions par rapport à 2008. Cette hausse permet de répondre à l'urgence sociale et démographique et de mettre en oeuvre les mesures préconisées par le Président de la République en faveur des personnes âgées et handicapées.

Pour les personnes âgées, 16 700 places supplémentaires à domicile et en établissements seront financées pour un coût de 171 millions d'euros, parmi lesquelles 2 400 places en établissements et 3 250 places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire seront réservées aux patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Pour accompagner la création de ces places nouvelles, 300 millions seront consacrés au financement de 10 000 emplois soignants supplémentaires.

Pour les personnes handicapées, et à la suite de la conférence nationale du handicap de juin dernier, 50 000 places seront créées dans les cinq prochaines années au profit des personnes les plus lourdement touchées, leur ouverture effective devant intervenir avant 2015. Pour 2009, la mise en oeuvre de ce plan pluriannuel mobilisera près de 350 millions d'euros de mesures nouvelles, soit une progression de 4,6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l'Ondam médico-social, auxquelles s'ajoutent 1 400 places inscrites au budget de l'Etat au titre des établissements et services d'aide par le travail (Esat).

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a également mentionné l'existence de mesures structurelles pour améliorer l'efficience des dépenses réalisées, l'objectif étant désormais d'attribuer les moyens en fonction du service rendu par les établissements et non par rapport aux coûts antérieurs. Les mesures relatives à la convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées relèvent de cette logique, les écarts de ressources pouvant aller de 1 à 3 pour un même service rendu. Si plus de 80 % des établissements médico-sociaux pour personnes âgées verront leurs moyens progresser grâce à ces nouvelles mesures, les autres devront augmenter le service rendu à hauteur des moyens qui leur seront accordés. Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l'horizon 2010 de façon à laisser plus de liberté et de responsabilités aux gestionnaires.

Enfin, pour lutter contre la surconsommation médicamenteuse, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pose le principe de l'intégration des médicaments dans les forfaits des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dès 2010. Sur cette disposition qui suscite un débat, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a indiqué que le Gouvernement reste ouvert au dialogue mais que sa suppression risquerait de retarder davantage une évolution nécessaire.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a ensuite présenté les principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en faveur de la branche famille.

Elle a tout d'abord rappelé que la France peut s'enorgueillir d'avoir le taux de natalité le plus élevé de l'Union européenne, puisqu'il dépasse le chiffre de deux enfants par femme. Ce bon résultat peut s'expliquer par l'importance des crédits consacrés à la politique familiale, qui s'élèveront, en 2009, à 78 milliards d'euros. Les principales actions mises en oeuvre concernent le développement des modes de garde afin de permettre une augmentation du taux d'activité féminine, qui atteint déjà 82 % en 2008.

Afin de répondre à la demande des parents exerçant des activités professionnelles avec des horaires atypiques, le projet de loi de financement comporte trois mesures :

- l'augmentation de 10 % du complément de mode de garde qui concernera 469 000 familles ayant de jeunes enfants et dont les horaires professionnels nécessitent des solutions individualisées ;

- la faculté ouverte pour les assistantes maternelles d'accueillir simultanément quatre enfants au lieu de trois, ce qui permettra de dégager 50 000 places supplémentaires pour un coût qui ne devrait pas excéder 50 millions d'euros ;

- la possibilité pour les assistantes maternelles de se regrouper dans un local commun afin d'offrir aux familles des horaires d'ouverture élargis, sur le modèle du dispositif expérimenté dans le département de la Mayenne. Les parents peuvent ainsi confier leurs enfants de 4 heures et demie du matin à 21 heures tous les jours de la semaine, ainsi que le samedi matin. La mesure, dont le coût est estimé à 5 millions d'euros, a été accueillie très favorablement par les élus locaux, les assistantes maternelles et les parents qui ont expérimenté ce nouveau système.

Ces mesures, à la fois simples et pragmatiques, qui permettront de dégager 200 000 à 400 000 offres de garde supplémentaires, répondent aux objectifs fixés dans ce domaine par le Président de la République.

Par ailleurs, Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a évoqué le développement des crèches d'entreprise ou interentreprises qui donnent lieu à la signature de conventions entre les caisses d'allocations familiales, les entreprises concernées et la fédération française des crèches privées. L'objectif est de permettre aux collectivités territoriales d'offrir aux familles des réponses diversifiées et souples.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a salué l'objectif d'équilibre des comptes en 2012 mais a regretté que, cette année encore, l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale reprenant les projections et les prévisions qui sous-tendent le texte reste insuffisante. Il a souhaité connaître la part des recettes permanentes et des recettes non pérennes dans le financement ainsi que le chiffrage détaillé des économies prévues par le ministère de la santé pour parvenir au respect de l'Ondam. Il a souligné que l'affectation d'une partie des recettes du fonds de solidarité vieillesse (FSV) à la Cades est de nature à fragiliser les comptes de cet organisme.

M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a indiqué que l'équilibre du régime général est prévu pour 2012, et dès 2011 en ce qui concerne l'assurance maladie. Cet objectif se fonde en particulier sur une hypothèse de croissance moyenne de la masse salariale de 3,5 % en 2009 et de 4,6 % les années suivantes. Ces hypothèses sont transparentes et pourront être modifiées si le besoin s'en fait sentir, car le système de sécurité sociale est vivant et nécessite une adaptation constante des prévisions budgétaires en fonction des acteurs et des conjonctures. Le projet de loi de financement pour 2009 ne comporte pas de recettes non pérennes.

Sur la question de la sincérité des comptes, il a précisé que la dette reconstituée de l'Etat envers la sécurité sociale s'élève à 3,5 milliards d'euros pour le régime général. Une somme de 1 milliard d'euros devrait être affectée à son remboursement d'ici à la fin 2008. Les dotations budgétaires ont, cette année, pour la première fois été évaluées sur la base des chiffres donnés par les caisses, ce qui devrait permettre une appréciation beaucoup plus juste des sommes dues par l'Etat en 2009 que les années précédentes.

En ce qui concerne le financement, il a souligné la nécessité de la compensation des exonérations de charges sociales. Le crédit d'impôt prévu par le projet de loi actuellement en discussion en faveur de l'intéressement ne doit pas s'analyser comme une perte de recettes pour la sécurité sociale mais plutôt comme une perte d'impôt sur les sociétés. La réduction des niches sociales est incluse dans les règles de gouvernance de la loi de programmation des finances publiques et répond à la même préoccupation que le plafonnement des niches fiscales.

Le Gouvernement ne fait que respecter ses engagements en reprenant à son compte la dette du Ffipsa. En ce qui concerne le FSV, il est vrai que le prélèvement d'une partie de ses recettes au profit de la Cades produira un déficit d'exploitation qui pourrait être encore aggravé par l'augmentation du chômage.

Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a insisté sur la sincérité des moyens de financement du projet de loi, fondé sur une hypothèse réaliste de croissance de la masse salariale qui constitue 55 % des recettes de l'assurance maladie.

Mme Bernadette Dupont, ayant signalé des cas de pratiques abusives de la part de certains kinésithérapeutes consistant à facturer des actes alors que les patients partent en vacances, a souhaité savoir comment il est possible de lutter contre ce genre d'abus. Par ailleurs, elle s'est inquiétée de l'insuffisance des effectifs des personnels travaillant dans les établissements sociaux et médico-sociaux, craignant que cela ne se traduise par des actes de maltraitance à l'égard des personnes qui y sont hébergées. La création de places supplémentaires appellera de nouveaux recrutements rendus difficiles par la pénurie de personnels, leur insuffisant niveau de formation et la faiblesse des salaires versés.

M. Alain Milon a précisé que l'unification de la tarification des Ehpad ne concerne que le forfait soins, leur principale source de financement provenant du forfait hébergement acquitté par les personnes accueillies. Il s'est inquiété des difficultés financières que rencontrent certains établissements et du problème qui résulte des départs en retraite et des personnels vieillissants.

M. Gilbert Barbier s'est demandé dans quelle mesure l'intégralité des dépenses de santé doit peser sur la dépense publique alors que leur évolution est plus rapide que celle du Pib. Une réflexion doit être engagée sur la pertinence du périmètre des prises en charge actuelles, par exemple dans le cas des cures thermales. Par ailleurs, il a émis des réserves sur l'efficacité de la gestion paritaire, faisant référence en particulier aux arrêts de travail.

Rappelant que la branche maladie doit être à l'équilibre en 2011, il a souhaité connaître les étapes qui permettraient d'atteindre cet objectif. Il a regretté que les établissements hospitaliers déficitaires bénéficient de crédits destinés à éponger leurs dettes, sans qu'il leur soit demandé de faire les efforts nécessaires pour assainir leur situation financière. Enfin, il s'est étonné de l'absence de concertation avec la fédération des hôpitaux français (FHF) qui est, semble-t-il, très hostile aux mesures proposées par le Gouvernement.

Mme Isabelle Debré a déploré le manque de cohérence des décisions prises par le Gouvernement, prenant l'exemple des exonérations de charges pour heures supplémentaires et du crédit d'impôt sur l'intéressement qui s'inscrivent dans une logique contraire à celle du forfait social de 2 % qui figure à l'article 13 du projet de loi de financement.

Par ailleurs, elle s'est dite préoccupée par le manque de personnel dans les crèches et les exigences de niveau de qualification, rappelant que l'ouverture d'une nouvelle structure nécessite la présence d'au moins 50 % d'assistantes maternelles diplômées. Elle a suggéré un assouplissement de ces critères et le développement de la validation des acquis de l'expérience (VAE) pour faciliter l'ouverture de nouvelles crèches.

En réponse à Mme Bernadette Dupont, Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a indiqué que les comportements qu'elle a dénoncés peuvent être signalés à la CPAM et au conseil de l'ordre de la profession concernée, à qui il revient de sanctionner le praticien. Sans parler de fraude, on observe une grande disparité entre les actes prescrits pour une même affection, ce qui justifie la mise en place de référentiels des actes médicalisés.

Concernant les cures thermales, elle a rappelé que le Gouvernement ne souhaite pas augmenter les dépenses à la charge des assurés même si une réflexion est en cours sur ce sujet. En réponse à M. Nicolas About, président, qui souhaitait savoir si la Haute Autorité de santé rendra un avis sur le service rendu par les cures thermales, elle a répondu par l'affirmative.

Elle a ensuite relativisé l'idée selon laquelle les aides accordées aux hôpitaux déficitaires pourraient les installer dans une culture de l'irresponsabilité et de l'inefficacité. L'objectif est au contraire de susciter un changement de comportement et d'engager ces établissements dans une démarche de responsabilité. 70 % des déficits des trente et un CHU sont concentrés sur quatre établissements, ce qui illustre la disparité des situations. Les aides financières accordées à ces établissements sont dans tous les cas accompagnées d'une formation pour améliorer l'efficience de leur gestion. Enfin, sur les 800 millions d'euros de crédits mobilisés pour le « Plan hôpital 2012 », 93 % seront destinés aux hôpitaux publics, ce qui devrait satisfaire la FHF.

MM. Nicolas About, président, et Alain Milon , ont demandé si le fait d'autoriser les assistantes maternelles à accueillir quatre enfants au lieu de trois entraînera davantage de contrôles de la qualité des locaux où ils seront gardés et sur la formation des professionnelles.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, est convenue de la nécessité d'intensifier les efforts de formation en direction des personnels assurant la garde des enfants et a annoncé des mesures en ce sens pour le mois de novembre dans le cadre du « Plan métiers ». En outre, l'assouplissement des critères d'ouverture de crèches et le développement de la VAE sont actuellement à l'étude, afin de permettre, par exemple, qu'un titulaire d'un « CAP petite enfance » puisse exercer plus rapidement et que les personnels reçoivent une formation en gestion.

Par ailleurs, les actions conduites par le ministère permettent de diffuser, en direction des centres de protection maternelle et infantile (PMI) et des assistantes maternelles, les pratiques de bonne conduite et les règles à respecter concernant l'espace nécessaire qui doit être réservé à chaque enfant accueilli.

En réponse à M. Nicolas About, président, qui s'interrogeait sur le mode de financement des locaux affectés par les collectivités territoriales à l'accueil des enfants selon des tranches horaires plus larges, Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a indiqué que 5 millions d'euros y seront consacrés.

En réponse à Mme Bernadette Dupont, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a rappelé que le projet de loi de financement accroît les crédits en faveur du secteur social et médico-social de 6,3 %. Le financement des créations de places en maisons d'accueil spécialisées et en foyer d'accueil médicalisé est fondé sur un ratio d'encadrement égal à 1,5 équivalent temps plein par personne accueillie ; ceci étant, pour les Ehpad, ce ratio n'est que de 0,6.

Elle est convenue de la nécessité d'améliorer la formation des personnels en charge des personnes handicapées. Cette préoccupation se traduit par la publication prochaine d'un rapport sur les métiers du handicap et par le lancement du « Plan métiers » du secteur social et médico-social expérimenté actuellement dans trois régions pilotes. Près de 2,5 millions d'euros sont consacrés à cette expérimentation et permettent de financer 50 % du poste de remplacement lors d'un départ en formation. Des comités de pilotage locaux ont été mis en place pour identifier les besoins de chaque région, réunissant les ministères de l'éducation nationale, de la santé et de l'emploi, les conseils régionaux et les partenaires du secteur social et médico-social.

Parallèlement, plusieurs mesures sont prévues pour lutter contre la maltraitance : outre le numéro d'appel d'urgence, 132 millions d'euros y seront consacrés en trois ans pour accompagner les personnels et les former à des techniques de prise en charge « bientraitantes » des personnes âgées et handicapées, avec des modules de formation spécifiques, notamment pour la maladie d'Alzheimer.

Enfin, elle s'est dite également favorable à la revalorisation du statut des personnels du secteur social et médico-social, évoquant en particulier le cas des personnes intervenant à domicile dont les indemnités kilométriques devraient faire l'objet d'un traitement distinct des salaires.

En réponse à M. Gilbert Barbier, M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a estimé que la réflexion sur le partage des responsabilités dans le financement de l'assurance maladie est encore prématurée. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte de nombreuses mesures en faveur de l'amélioration de la qualité des soins et de l'équilibre financier, qui concilient les objectifs de maîtrise comptable et de maîtrise médicalisée.

Il a également fait valoir les efforts réalisés depuis 2007 en faveur de la lutte contre la fraude et les abus et a rappelé qu'un transfert de 300 millions d'euros de la branche AT-MP, correspondant aux sous-déclarations des accidents du travail, permettra de réduire le déficit de la branche maladie.

En réponse à Mme Isabelle Debré, il a indiqué que la création du forfait social vise à élargir l'assiette de cotisations au régime général à certains revenus qui n'étaient jusqu'alors pas concernés.

M. François Autain a critiqué le transfert de 0,2 % de CSG, précédemment affecté au FSV, à la Cades puisque les éventuels excédents du FSV devaient abonder le fonds de réserve des retraites. Par ailleurs, il ne lui paraît pas légitime d'attribuer le déficit des hôpitaux à un problème de direction. En effet, l'ensemble du secteur hospitalier souffre d'un déficit global qui s'explique par la progression de l'Ondam, entre 3,5 % et 3,8 %, plus lente que celle des dépenses de santé, de l'ordre de 4 % par an. Sur la question du médicament, il a noté qu'en 2007, 50 % de l'augmentation des dépenses étaient liés au remboursement de nouveaux médicaments ne présentant pas un effet thérapeutique supérieur à ceux déjà sur le marché : c'est le cas, par exemple, d'un nouvel anti épileptique dont le coût est trois fois supérieur à l'ancien médicament sans bénéfice médical prouvé. Or, cette situation est contraire à la législation et pose la question du dysfonctionnement des instances régulatrices.

Enfin, il a souhaité connaître les actions entreprises dans le cadre des plans Alzheimer, soins palliatifs et cancer puisque la franchise par boîte de médicaments avait été instituée l'an dernier pour garantir leur financement.

M. Jacky Le Menn a attiré l'attention sur la redéfinition de nombreuses unités de soins de longue durée. En Ille-et-Vilaine, 1 100 des 1 515 unités ont ainsi été redéfinies, ce qui aura à terme un effet sur les coûts qui resteront à la charge des familles. Ceci est d'autant plus regrettable que la transformation du statut juridique n'entraîne aucun changement dans les unités : en définitive, ce sont bien toujours les mêmes lits dont on parle. Les nouvelles obligations en matière d'encadrement, qui imposent de passer à un garde par lit, sont trop contraignantes et posent des problèmes de financement importants. A l'heure actuelle, le taux officiel d'encadrement serait de 0,6 encadrant pour un malade, mais il se situe dans les faits plutôt autour de 0,55, selon lui. Enfin, parler de mauvaise gestion hospitalière pour expliquer l'ensemble du déficit des établissements constitue, à son sens, un jugement trop lapidaire.

M. Guy Fischer a contesté les hypothèses économiques qui sous-tendent le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui sont irréalistes dans le contexte de crise actuel. La facture sera payée par les assurés sociaux qui souffriront de surcroît du coup de frein donné aux salaires en raison de la récession. Une nouvelle fois, les victimes paieront pour les coupables puisque les exonérations sociales s'élèvent entre 42 et 46 milliards d'euros et les niches fiscales sont de l'ordre de 73 milliards. Par ailleurs, malgré une augmentation incontestable du nombre de places disponibles, la transformation des unités de soins de longue durée se traduit, comme l'a indiqué Jacky Le Menn, par une explosion du reste à charge pour les familles.

Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a souligné qu'il n'y avait pas de stigmatisation des directions hospitalières. Plusieurs des directeurs actuels ont hérité une situation déficitaire. Néanmoins, afficher les chiffres permet de mettre en lumière une disparité frappante entre établissements. Le déficit total des hôpitaux s'élève à 745 millions d'euros, dont 396 pour les CHU. Sur les trente et un CHU, deux établissements sont en léger excédent budgétaire, dix-sept ont un déficit inférieur à 1 million d'euros et six ont un déficit compris entre 10 et 20 millions d'euros. Vingt-cinq des CHU sont donc proches de l'équilibre et seuls quelques établissements concentrent l'essentiel du déficit. Le déficit n'est d'ailleurs pas lié à la taille puisque l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP HP) a un chiffre d'affaires de 6,8 milliards d'euros et un défit de 40 millions, tandis qu'un autre CHU, avec un chiffre de 1 milliard d'euros, cumule 100 millions de déficit. La raison fondamentale des déséquilibres budgétaires est souvent une politique d'investissement mal calibrée au regard des progrès de la médecine. Dans le cadre du plan « Hôpital 2012 », certains établissements vont ainsi devoir revoir leur politique en matière d'investissement et de séjours courts. Une autre source d'économie concernant l'hôpital réside dans l'unification du coût des procédures médicales, qui varie sans raison de plus de 6 % d'un établissement à l'autre.

Pour ce qui concerne le médicament, la Haute Autorité de santé est vigilante sur le service médical rendu par les nouveaux médicaments. Un rapport apportera prochainement les précisions nécessaires.

Le montant des économies attendues du fait des franchises est de l'ordre de 800 millions d'euros, dont 86 % au titre des boîtes de médicaments, 11,5 % sur les actes des auxiliaires médicaux et 2,5 % pour la franchise transport. La mise en place des franchises médicales n'entraîne pas de phénomène de renoncement aux soins. Celle portant sur les boîtes de médicaments a eu pour effet d'accroître la vente en grands conditionnements qui ont augmenté de 8 % cette année.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a estimé trop timide l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, inspiré par la proposition de loi qu'il a cosignée sur la suppression des surpensions versées outre-mer. En effet, l'extinction du dispositif ne sera complète qu'en 2028. Or, son maintien est coûteux et il encourage la fraude car il n'y a pas de contrôle de résidence des bénéficiaires alors même que sa mise en oeuvre n'est désormais plus justifiée.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médico-social, a souhaité connaître le calendrier de discussion au Parlement de la création du cinquième risque de sécurité sociale sur la dépendance ainsi que l'état d'avancement des concertations.

Après avoir déploré l'inexistence d'un ministère dédié aux droits des femmes, Mme Gisèle Printz a interrogé les ministres sur la disponibilité du document de politique transversal concernant les dispositions relatives aux femmes, dont la présentation avait été promise l'an dernier.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a jugé regrettable que la prestation vieillesse agricole soit fixée à 750 euros alors que le minimum vieillesse est de 800 euros.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a précisé que la transformation des unités de soins de longue durée n'entraînera pas d'augmentation des coûts pour les départements car la même tarification s'applique et doit évidemment prendre en compte les soins requis. Le chiffre de 0,6 encadrant par malade a été fermement établi à partir de la situation nationale par les services d'étude du ministère et ne peut être sérieusement contesté. Le reste à charge est un problème particulièrement important, dont la solution passe par la création du cinquième risque. Sur ce point, le calendrier de présentation du texte relatif au risque dépendance se présente ainsi : les concertations ont commencé en avril dernier et cinq groupes de travail ont été constitués qui présenteront leurs propositions d'ici à la fin 2008. Le texte sera soumis au Parlement au premier semestre 2009.

En réponse à M. Dominique Leclerc, elle a souligné que la réforme prévue par l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale se veut progressive et équilibrée entre ceux qui souhaitent la fin du dispositif et ceux qui souhaitent son maintien.

A Mme Gisèle Printz, elle a indiqué que le document de politique transversal concernant les mesures relatives aux femmes a malheureusement pris du retard. Néanmoins, les réflexions se poursuivent sur ce thème dans le cadre de la révision générale des politiques publiques. Il est envisagé de créer une délégation interministérielle aux droits des femmes, dotée d'antennes départementales. Le sujet de l'égalité professionnelle doit également être traité et la conférence nationale réunie sur cette question pourra susciter le dépôt d'un projet de loi.

II. AUDITIONS

Audition de M. Philippe SÉGUIN, Premier président de la Cour des comptes, Mme Rolande RUELLAN, présidente de la 6e chambre, M. Laurent RABATÉ, conseiller maître, rapporteur général, Mme Catherine MAYENOBE, secrétaire générale, M. Maximilien QUEYRANNE, auditeur, rapporteur général adjoint, et M. Simon FETET, auditeur

Réunie le mercredi 29 octobre 2008 , sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission, a entendu M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, Mme Rolande Ruellan, présidente de la 6 ^e chambre, M. Laurent Rabaté, conseiller maître, rapporteur général, Mme Catherine Mayenobe, secrétaire générale, M. Maximilien Queyranne, auditeur, rapporteur général adjoint, et M. Simon Fetet, auditeur, sur le rapport annuel de la Cour consacré à l'application des lois de financement de la sécurité sociale .

M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a rappelé que la Cour doit, dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, rendre son avis sur les tableaux d'équilibre de l'exercice clos. Le rapport pour l'année 2007 confirme certaines remarques déjà faites l'an passé : les contrôles effectués par les organismes de sécurité sociale, en amont, sur les comptes agrégés dans les tableaux restent lacunaires ; en aval, leur construction donne lieu à des contractions d'écritures parfois non justifiées sur le plan comptable. Celles-ci ont conduit cette année à diminuer les montants des charges et produits d'environ 20 milliards d'euros sans que les soldes soient modifiés.

Par ailleurs, dans sa mission de certification des comptes du régime général, la Cour avait refusé en juin 2008 de certifier les comptes de la branche recouvrement, en raison de plusieurs désaccords qui l'ont conduite à réviser à la baisse d'environ 1 milliard d'euros les produits de l'exercice 2007 et donc à dégrader le solde du même montant.

Les tableaux d'équilibre inclus dans le projet de loi de financement pour 2009 sont cependant fondés sur les chiffres non révisés. La Cour ne fait pas grief à l'administration de n'avoir pas tiré les conséquences de ces désaccords dans la présentation des tableaux d'équilibre relatifs à 2007. En effet, ces tableaux sont fondés sur les comptes définitifs des régimes : l'Etat n'étant ni le producteur de ces comptes, ni l'autorité chargée de les approuver, il n'a pas le pouvoir de les rectifier. Il reste que cette situation n'est pas satisfaisante. Il conviendra donc de poursuivre la réflexion afin de donner sa pleine portée à la certification.

Puis M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a développé les analyses de la Cour sur la situation des comptes de la sécurité sociale en 2007. Celle-ci montre la persistance d'une situation financière dégradée, avec un déficit cumulé, pour l'ensemble des régimes et des fonds de financement, de 11 milliards d'euros, contre 10,2 milliards en 2006. 2007 est ainsi la cinquième année consécutive où les déficits dépassent 10 milliards d'euros, alors même que la conjoncture économique était encore favorable.

Il est vraisemblable que la Cour émette des observations similaires sur les déficits pour 2008, et sans doute même pour 2009, dans ses prochains rapports.

La branche maladie, qui a vu ses produits progresser de 5 % de 2006 à 2007, a pu réduire son déficit, malgré une hausse des prestations de plus de 4 % sur la même période. Mais le déficit de la branche reste important, soit 4,6 milliards d'euros.

Le dynamisme des recettes a été moindre pour la branche retraite. En outre, la progression des prestations a été particulièrement marquée, de plus de 6 %, conduisant à une très forte dégradation du solde, passé de - 1,9 à - 4,6 milliards d'euros. C'est pour l'essentiel l'effet du « papy-boom », ainsi que des départs anticipés en retraite beaucoup plus nombreux que prévu.

La branche accidents du travail connaît également une dégradation de son résultat. Seule la branche famille est à l'équilibre et présente même un léger excédent.

En ce qui concerne les fonds, la Cour se félicite de la suppression annoncée du fonds de financement des prestations sociales agricoles (Ffipsa), qu'elle avait recommandée dans ses rapports pour 2006 et 2007. Elle exprime, en revanche, ses doutes sur l'intention du Gouvernement de prélever, au profit de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), des recettes de contribution sociale généralisée (CSG) aujourd'hui attribuées au fonds de solidarité vieillesse (FSV). En effet, l'excédent constaté sur le FSV pourrait n'être que passager si la situation de l'emploi devait à nouveau se dégrader.

M. Philippe Séguin a ensuite fait part des interrogations de la Cour des comptes sur les instruments de contrôle mis en place par la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

En ce qui concerne les programmes de qualité et d'efficience (PQE), la Cour estime qu'ils devraient être plus opérationnels, afin de constituer de vrais outils de pilotage et d'amélioration de la performance.

Pour ce qui est de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), son dépassement a été important en 2007, puisqu'il a atteint 3 milliards d'euros pour un montant voté de 145 milliards. Ce mauvais résultat est la conséquence du caractère manifestement irréaliste de l'objectif de soins de ville fixé pour 2007. La Cour souligne notamment que, sur le poste médicament, une économie, particulièrement irréaliste, de 2,5 % était prévue, alors que la progression effective des dépenses a été de 5 %. L'ampleur du dépassement de l'Ondam a d'ailleurs justifié, pour la première fois, la mise en oeuvre de la procédure d'alerte prévue par la loi du 13 août 2004.

La Cour a procédé à deux analyses thématiques pour essayer de comprendre les évolutions de l'Ondam « soins de ville ».

Elle a constaté tout d'abord une envolée des dépenses de soins des infirmiers libéraux, de plus de 9 % entre 2006 et 2007, progression symptomatique de la difficulté à mettre en place des outils de régulation du nombre d'actes et de la démographie de la profession. Ainsi les disparités de densité en infirmiers varient-elles encore aujourd'hui de 1 à 7 entre les départements.

La deuxième analyse a porté sur le lien entre l'Ondam et les négociations conventionnelles. Les discussions avec les professions de santé, largement déléguées à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), sont menées sans articulation suffisante avec l'enveloppe fixée par le Parlement. L'Etat approuve les accords sans toujours en connaître l'impact financier et intervient même parfois pour inciter les caisses à accorder des majorations d'honoraires.

Puis M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a présenté les travaux thématiques de la Cour sur la gestion des risques.

En ce qui concerne les restructurations hospitalières, l'analyse menée dans trois régions (Centre, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Nord-Pas-de-Calais) et dans trois filières (obstétrique, chirurgie et soins de suite) confirme que, malgré les efforts des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les réalisations sont restées en deçà des objectifs souhaitables.

Ce constat se vérifie tout particulièrement pour la chirurgie : de nombreux petits établissements se maintiennent au détriment de la sécurité des patients. De même, dans certains centres hospitaliers universitaires (CHU), les restructurations restent à la fois trop lentes et trop coûteuses. Cette situation tient certes à l'insuffisance des outils mis à disposition des ARH mais aussi et surtout à la trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales.

Le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » devrait permettre de donner aux futures agences régionales de santé (ARS) les moyens d'une réorganisation vigoureuse de l'offre de soins, allant au-delà du simple regroupement juridique des établissements.

En ce qui concerne les systèmes d'information hospitaliers, l'enquête menée par la Cour et par quatorze chambres régionales des comptes a mis en évidence l'usage variable, mais le plus souvent décevant, des outils informatiques nouveaux, que ce soit pour le dossier patient informatisé ou pour la gestion des établissements. Le pilotage national des plans d'investissements successivement engagés n'a pas été assez rigoureux, ce qui a conduit à un gaspillage de crédits. Pour éviter la reproduction de tels errements, la Cour préconise de mieux préparer les hôpitaux et donc de retarder la distribution des 1,5 milliard d'euros de crédits prévus pour les systèmes d'information dans le cadre du « plan hôpital 2012 ».

Puis M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a abordé la question du coût de la distribution des médicaments par les pharmaciens. La Cour estime qu'il y a trop de pharmacies en France, ce qui a notamment pour effet indirect un système de rémunérations élevées destiné à garantir un revenu suffisant aux petites officines. Aussi les marges sur les produits remboursés ont-elles, dans l'ensemble, progressé depuis une dizaine d'années, alors même que la croissance des ventes, l'élévation du prix des médicaments et le maintien à un niveau élevé des remises et marges arrières auraient dû permettre de les réduire. Par ailleurs, la marge sur les médicaments génériques est très avantageuse pour les pharmacies et peut atteindre plus de 100 % du prix de fabrication hors taxes.

Les mesures prévues par la loi de financement pour 2008, pour engager la restructuration du réseau officinal, ne paraissent pas suffisantes. La Cour recommande donc de réduire les marges des officines pour accélérer ce mouvement.

M. Philippe Séguin a ensuite développé les analyses de la Cour sur la répartition des dépenses de santé entre les financeurs : assurances obligatoires, assurances complémentaires et usagers.

Le transfert de certaines prises en charge à des complémentaires, qui vise en première intention à réduire les dépenses pour l'assurance de base sans augmenter les prélèvements obligatoires, entraîne en fait des coûts non négligeables pour les assurés et pour la collectivité. Son effet anti-redistributif est en outre patent. Ce sujet a été développé dans le rapport thématique que la Cour a remis à la commission des affaires sociales au printemps dernier.

Toujours dans le champ de l'assurance maladie, un autre sujet concerne les dossiers médicaux accessibles en ligne, qu'il s'agisse du dossier médical personnel (DMP), de l'historique des remboursements développé par la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) ou du dossier pharmaceutique mis en oeuvre par l'Ordre des pharmaciens. Des perspectives exagérément optimistes avaient en particulier été annoncées pour le DMP en 2004, aussi bien pour son calendrier de réalisation que pour les économies qui pourraient en résulter, chiffrées en milliards d'euros. En 2008, la Cour estime que l'échec est évident.

Les travaux de la Cour ont porté également sur les branches famille et retraites.

L'examen des aides à la petite enfance montre en premier lieu une situation insatisfaisante. Fondée sur des prévisions peu réalistes, la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) a représenté une charge beaucoup plus élevée que prévu : entre 2003 et 2005, le coût moyen d'un enfant gardé à augmenté de 60 %. Pour autant, les résultats sont décevants : le nombre de places en crèche ou chez les assistantes maternelles n'a que peu progressé sur la période. Parallèlement, le taux de scolarisation des 2-3 ans a fortement chuté. Ainsi, l'objectif qui était de donner aux familles la possibilité de choisir le mode de garde n'a pas été atteint et nombre de parents restent contraints d'interrompre leur activité professionnelle pour garder leurs jeunes enfants.

Le rapport constate également l'absence de corrélation entre le taux d'effort financier des familles et leurs revenus, ce qui soulève une question d'équité. Les aides devraient être mieux ciblées sur les familles aux ressources les plus modestes. La Cour considère surtout que l'importance des fonds consacrés à la garde des jeunes enfants doit permettre d'accroître l'offre à coût constant. Cela implique notamment que les acteurs de la politique familiale coordonnent mieux leur action.

En ce qui concerne les retraites, M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a souhaité développer la question du minimum de pension, également appelé « minimum contributif » ou Mico.

Le Mico, créé en 1983 et modifié en 2003, est perçu désormais par plus de 40 % des nouveaux retraités du régime général et même 70 % des anciens salariés agricoles. Il paraît dès lors évident que son ciblage dépasse les seules petites retraites : ainsi, 30 % de retraités polypensionnés à carrière complète ayant une pension supérieure à 1 400 euros bénéficient du Mico. Le coût pour la collectivité approche les 5 milliards d'euros. La Cour propose de recentrer cette prestation sur les plus petites retraites.

Evoquant ensuite le débat sur les « niches sociales » lancé par la Cour dans son rapport de l'an dernier, M. Philippe Séguin s'est félicité de la taxation des « stock-options » et des perspectives, inscrites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, de taxation à un taux réduit d'autres niches. Il a cependant regretté que ne soient pas visées les indemnités de licenciement.

La Cour préconise également de réduire le champ d'application des exonérations générales et de revoir de manière plus sélective les mécanismes d'exonérations ciblées.

En conclusion, il a esquissé un bilan du suivi des recommandations exprimées par la Cour dans ses rapports annuels sur l'exécution des lois de financement. Ce bilan est loin d'être négligeable puisque plus d'un tiers des recommandations est rapidement pris en considération et un autre tiers l'est à moyen terme, au bout de deux ou trois ans.

M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a également souligné l'importance des liens tissés entre les commissions du Parlement et la Cour. La récente loi constitutionnelle du 23 juillet dernier a confirmé sa mission d'assistance auprès du Gouvernement et du Parlement dans le contrôle de l'application des lois de financement. Plus généralement, la loi constitutionnelle a renforcé la mission de contrôle du Parlement en instaurant des séances publiques dédiées au contrôle de l'action du Gouvernement et à l'évaluation des politiques publiques et en confirmant que la Cour des comptes assiste le Parlement dans le contrôle du Gouvernement.

Ces dispositions sont de nature à renforcer des liens de travail qui existent déjà. Dans le choix des thèmes d'enquêtes comme dans l'appui donné aux travaux de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), la Cour a constamment cherché à apporter un concours aussi efficace que possible aux travaux de la commission des affaires sociales. En retour, c'est souvent grâce aux travaux des commissions parlementaires que nombre des recommandations de la Cour se trouvent reprises ou approfondies et mises en oeuvre.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux, a souhaité connaître la position de la Cour sur le principe du transfert à la Cades, en charges, des dettes de l'assurance maladie, de l'assurance vieillesse et du FSV et, en recettes, d'une partie des recettes du FSV, ce qui entraînera, à terme, une nouvelle dégradation du solde de ce fonds.

Par ailleurs, le retour à l'équilibre des comptes sociaux étant prévu pour 2012, de nouveaux déficits devraient s'accumuler au cours des trois prochaines années. Sera-t-il possible de respecter, dans ces conditions, la recommandation de la Cour visant à ce que les plafonds de ressources non permanentes votés chaque année ne correspondent qu'aux seuls besoins de trésorerie courants ?

Puis il a demandé si la Cour a procédé à une évaluation de l'impact qu'aurait, sur la compétitivité des entreprises, la mise en oeuvre de ses préconisations visant à réduire sensiblement le champ des exonérations générales de charges sociales. Il a aussi voulu connaître l'appréciation portée par le Premier président sur l'efficacité de l'action conduite par les autorités de tutelle chargées du pilotage de la politique hospitalière. Les défaillances constatées sont-elles imputables à un manque de moyens humains et peut-on parler d'un sous-financement des établissements publics de santé ?

En ce qui concerne le Ffipsa, il s'est enquis du point de vue de la Cour sur la solution retenue par le Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a également interrogé le Premier président sur le contenu du projet de loi de programmation des finances publiques, indiquant qu'il regrette, pour sa part, l'absence d'un article spécifiquement consacré à l'évolution des dépenses de la branche vieillesse.

Enfin, il a demandé l'avis de la Cour sur la pertinence de la distinction effectuée par le Gouvernement entre les salaires et les éléments de revenus déductibles de l'assiette des charges sociales.

M. Guy Fischer a estimé que les problèmes rencontrés par l'hôpital public résultent de son sous-financement. Il a déploré le transfert du poids des dettes accumulées par la sécurité sociale sur les générations futures.

M. François Autain a souhaité savoir si la Cour des comptes a procédé à une évaluation du volet aide à l'investissement du « plan hôpital 2007 ». Il s'est interrogé sur le risque de diminution du volume de médicaments génériques vendus si les marges bénéficiaires des pharmaciens sont réduites. Enfin, il a souligné l'écart structurel existant entre le rythme de progression annuelle des moyens consacrés à l'Ondam hospitalier, qui dépasse à peine 3 %, et celui des dépenses incompressibles de l'hôpital, supérieur à 4 %.

M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a indiqué à M. François Autain que le volet aide à l'investissement du « plan hôpital 2007 » fera l'objet d'une insertion dans le rapport de septembre 2009 sur l'exécution de la loi de financement pour 2008. En ce qui concerne les propositions de la Cour sur la réduction des marges accordées à la vente de génériques, les médicaments visés ne comprennent pas les spécialités pharmaceutiques nouvellement génériques, mais uniquement les produits les mieux installés sur le marché pour lesquels le risque évoqué par M. Autain est le plus faible.

Sur la dette sociale, tant que le régime général restera en déficit, la dette sociale ressemblera, selon lui, au « tonneau des Danaïdes ». Dans un contexte économique dégradé, la dette se reconstituera dès 2009. Il existe donc un risque que, dès 2010, le plafond des ressources non permanentes serve à nouveau à financer des besoins permanents.

L'opération de reprise de dette prévue dans le projet de loi de financement pour 2009 nécessite que la Cades perçoive une nouvelle ressource de l'ordre de 2,4 milliards d'euros. Il conviendra de vérifier que les 0,2 point de CSG prévus permettront bien de dégager ce montant. Parallèlement, la perte de cette ressource fait courir un risque au FSV. La remontée du chômage et la récession qui s'annonce sont de mauvais augure. On peut craindre que les prévisions optimistes de retour à l'équilibre des comptes du régime général en 2012 soient d'ores et déjà dépassées.

Au sujet des exonérations de charges sociales, il faut rappeler que les entreprises entrant dans le champ des « allègements Fillon » se trouvent essentiellement dans le secteur tertiaire et très peu dans l'industrie. A titre d'exemple, dans l'automobile, le montant des exonérations représente environ 2 % de la masse salariale, alors que dans le commerce de détail, le ratio est proche de 10 %, et même de 11 % dans l'hôtellerie-restauration. Le principal bénéficiaire est la grande distribution qui mobilise à elle seule environ 40 % du coût des allègements dans le commerce de détail. Or, ce secteur n'est pas soumis à un risque de délocalisation. Par ailleurs, on constate une forte concentration des exonérations sur les entreprises de moins de vingt salariés et sur la tranche salariale allant de 1 à 1,3 Smic. En conséquence, la Cour recommande de réserver le « dispositif Fillon » aux petites entreprises de moins de vingt salariés ou de réduire la mesure aux salaires inférieurs à 1,3 ou 1,4 Smic, la seconde de ces deux mesures étant la plus facile des deux à mettre en oeuvre.

En ce qui concerne le pilotage de la politique hospitalière, M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a porté un jugement nuancé sur les autorités de tutelle - direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) et ARH. Celles-ci ont eu la charge d'un grand nombre de réformes menées en parallèle depuis 2003. Si des progrès doivent encore être accomplis, une étape significative devrait être franchie avec le regroupement, au sein de la nouvelle agence nationale d'appui à la performance, de plusieurs missions nationales jusqu'ici distinctes.

Les différentes réformes menées dans le champ sanitaire ne sont pas encore suffisamment visibles : il reste encore trop de petits services, notamment de chirurgie, et trop de services d'urgence que les hôpitaux maintiennent pour justifier leurs services de chirurgie. La conviction de la Cour est que les restructurations à venir doivent être assumées en faisant valoir non seulement des motifs de coûts, mais aussi de qualité et de sécurité des soins.

Puis M. Philippe Séguin a contesté l'analyse selon laquelle les défaillances constatées pourraient être imputables à un manque de moyens humains à l'échelon central. Les effectifs et la structure de qualification des emplois se sont accrus ces dernières années. La Cour constate, en revanche, la persistance de lacunes dans le pilotage des ressources humaines et des systèmes d'information à l'hôpital. L'administration centrale a parfois manqué de volonté face à des établissements habitués à une grande autonomie.

Au niveau régional, les ARH ont pâti de l'absence de personnel propre et du caractère trop limité des équipes qui leur sont affectées. La mise en place des ARS devrait permettre de renforcer les moyens humains alloués à l'échelon régional de la tutelle.

Abordant la question du sous-financement éventuel des établissements de santé, il a reconnu la dégradation de la situation budgétaire des hôpitaux publics. Celle-ci est cependant moins le reflet d'un problème de sous-financement que d'un retard dans les adaptations structurelles nécessaires. La part des dépenses hospitalières est, en France, supérieure à celle des pays comparables. Ces derniers ont su mieux tirer les conséquences des évolutions techniques par des durées d'hospitalisation plus courtes et un plus fort développement du secteur ambulatoire. L'absence de prise en charge globale et permanente des patients en soins de ville les incite également à choisir l'hôpital.

M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a ensuite évoqué l'évolution du Ffipsa. En ce qui concerne la branche maladie, l'adossement au régime général implique l'apport d'une compensation financière appropriée. Il conviendra, en particulier, d'être attentif à l'évolution des cotisations des exploitants agricoles. La Cour des comptes avait émis, en 2005, de vives critiques sur l'évasion sociale constatée dans se secteur.

Le déficit prévisionnel de la branche vieillesse n'est pas financé en l'état, la question étant renvoyée au projet de loi de financement pour 2010, qui devra donc dégager des ressources correspondant à deux exercices.

Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre, a développé le sujet du cadrage pluriannuel des comptes sociaux. Après l'institution de l'annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale, un pas supplémentaire est aujourd'hui franchi avec l'instauration de lois de programmation des finances publiques. La Cour a identifié plusieurs prérequis pour que ces lois soient des outils efficaces de maîtrise des dépenses : un engagement politique au plus haut niveau, des objectifs crédibles, fixés à partir d'hypothèses macroéconomiques prudentes, un lien clair entre la programmation pluriannuelle et la procédure budgétaire annuelle.

Elle a estimé que l'annexe au projet de loi de programmation est suffisante. On ne peut guère afficher, en matière d'évolution des retraites, qu'un taux tendanciel alors qu'il est possible, en matière d'Ondam, de faire des prévisions incluant des mesures de correction si ces prévisions ne se réalisent pas.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux, a précisé que son souhait est que la loi de programmation contienne une évaluation précise de la progression des charges de retraite, prenant notamment en compte les conséquences des adossements de régimes particuliers au régime général.

Mme Rolande Ruellan a souligné le fait que la loi de 2003 a rendu très difficile la prévisibilité des évolutions affectant les retraites.

En réponse à M. Guy Fischer , M. Nicolas About, président, a indiqué que les objectifs de dépenses retenus pour la branche vieillesse dans le projet de loi de financement pour 2009 correspondent à des taux de progression de 5 % pour l'ensemble des régimes et pour le régime général par rapport à 2008.

Audition de MM. Pierre BURBAN, président, et Pierre RICORDEAU, directeur, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss)

Réunie le mercredi 22 octobre 2008 , sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission, dans le cadre de la préparation de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 , a procédé à l' audition de MM. Pierre Burban, président, et Pierre Ricordeau, directeur, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).

M. Pierre Burban, président de l'Acoss, a d'abord indiqué que le conseil d'administration de l'Acoss a donné un avis négatif au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Dès la fin de l'année dernière, le conseil s'est montré très inquiet du niveau extrêmement élevé du plafond d'avance fixé par la loi de financement pour 2008, soit 35 milliards d'euros, et des difficultés qui peuvent en résulter pour l'Acoss au regard de la situation des marchés financiers. En décembre 2007, la Caisse des dépôts et consignations a d'ailleurs remis en cause les accords passés en 2006 avec l'Acoss pour le financement de ses avances de trésorerie, en prévoyant de renchérir ses conditions au-delà de 25 milliards d'euros et en indiquant qu'elle ne pourrait plus assurer ce financement au-delà de 30 milliards d'euros. De ce point de vue, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 présente un caractère positif pour l'Acoss puisqu'il prévoit une reprise des déficits sociaux par la Cades à hauteur de 27 milliards d'euros.

Il en est de même des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale qui se sont nettement améliorées. Toutefois, quelques dettes de l'Etat se sont récemment reconstituées, évaluées par l'Acoss à 1,7 milliard d'euros pour 2007 et à 1,8 milliard d'euros pour 2008. Le dernier conseil d'administration de l'Acoss a d'ailleurs décidé d'intervenir auprès du Premier ministre pour qu'une solution soit trouvée dès 2008 au règlement de cette question.

Puis M. Pierre Burban est revenu sur la non-certification des comptes 2007 de la branche recouvrement et de l'Acoss par la Cour des comptes. Les sommes contestées par celle-ci sont d'un montant peu élevé : elles représentent moins de 1 milliard d'euros sur plus de 300 milliards gérés par l'agence. Le conseil d'administration de l'Acoss a jugé particulièrement regrettable que l'interprétation faite par la Cour conduise à remettre en cause les décisions du Parlement sur la compensation intégrale des exonérations de charges sociales. Le ministre des comptes publics s'est engagé à clarifier les points critiqués par la Cour afin que les mêmes difficultés ne se reproduisent pas en 2008. Il semble que cette clarification juridique devra comporter un volet législatif ; il est très important que celui-ci soit rapidement adopté afin que l'Acoss puisse afficher des comptes aussi clairs et transparents que possible lors du prochain exercice de certification. Toutefois, il faut constater que la non-certification des comptes de la branche recouvrement n'a aucunement remis en cause la signature de l'Acoss sur les marchés financiers.

Sur les perspectives de recettes, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait été construit sur l'hypothèse d'une progression de la masse salariale de 4,5 %. Or, actuellement, les évaluations faites par l'Acoss conduisent à prévoir une augmentation plutôt proche de 4,2 %. Pour 2009, le Gouvernement table sur un accroissement de la masse salariale de 3,5 %. L'Acoss estime qu'au début de l'année ce chiffre ne devrait pas dépasser 3 %, ce qui exigera une reprise sensible de la croissance au deuxième semestre 2009 pour atteindre l'objectif fixé.

En ce qui concerne la compensation budgétaire des exonérations de charges sociales ciblées, les crédits inscrits dans le budget de l'Etat pour 2009, soit 3,4 milliards d'euros, semblent correctement évalués, ce qui va incontestablement dans le sens de l'amélioration des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Le plafond d'avance de trésorerie de l'Acoss pour 2009, fixé à 17 milliards d'euros, est, en l'état des prévisions actuelles, suffisant puisqu'il laisse une marge de 1,7 milliard au-delà du point bas de trésorerie évalué pour 2009 à 15,3 milliards. Néanmoins, tout dépendra de l'évolution de la situation économique au cours des prochains mois.

Les allégements généraux de charges sociales, dits « Fillon », devraient atteindre 21,5 milliards d'euros en 2008 et 22,2 milliards d'euros en 2009. Leur compensation par le panier fiscal est pour l'instant correcte, sous réserve d'une incertitude liée à la dynamique de la taxe sur les salaires en 2009. Les allégements de charges au titre des heures supplémentaires représenteront 2,9 milliards d'euros pour le régime général en 2008.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souhaité savoir si le décalage probable dans les perspectives de recettes de la sécurité sociale pour 2009 aura un impact important sur les prévisions du Gouvernement pour les années 2010 à 2012. Il s'est interrogé sur la nécessité de revoir ces prévisions dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale afin d'éviter que l'Acoss ne connaisse un problème de trésorerie. Il a demandé des précisions sur la perte de recettes qu'entraîneraient les moindres progressions déjà évaluées de la masse salariale pour 2008 et 2009. Sur la dette de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale, il a souhaité connaître le détail de l'origine des montants concernés. Enfin, il a demandé quel peut être le manque à gagner d'une diminution du produit de la taxe sur les salaires en 2009.

M. Pierre Burban a constaté que la révision des indicateurs et hypothèses qui sous-tendent le projet de loi de finances et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 n'est pas à l'ordre du jour. Le respect du plafond de trésorerie de l'Acoss dépendra essentiellement de ce que le Gouvernement décidera pour la reprise de la dette reconstituée de l'Etat en 2007 et 2008 à l'égard de la sécurité sociale. C'est pourquoi le conseil d'administration de l'Acoss a instamment demandé au Gouvernement que les 3,5 milliards d'euros de dettes de l'Etat soient pris en compte dans le cadre du collectif budgétaire de fin d'année, ce qui permettrait de diminuer les incertitudes existantes pour le financement de l'Acoss en 2009.

M. Pierre Ricordeau, directeur de l'Acoss , a précisé qu'une perte de 0,5 point de masse salariale se traduit par 800 à 900 millions d'euros de moindres recettes. La masse salariale ne constitue toutefois pas la totalité de l'assiette des recettes de la sécurité sociale mais seulement plus deux tiers de celle-ci. En 2008, les moindres rentrées au titre de la masse salariale pourraient atteindre 500 à 600 millions d'euros mais seraient compensées par d'autres recettes encore dynamiques comme le produit de la CSG, ce qui, au total, éviterait un trop fort impact sur les comptes du régime général en 2008. Pour 2009, les prévisions sont plus difficiles. En l'état actuel, l'Acoss évalue les moindres recettes probables de cotisations à 800 ou 900 millions d'euros mais le résultat dépendra, pour l'essentiel, de la croissance de l'économie au deuxième semestre de l'année.

S'agissant de la dette de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale, qui s'élève à 1,8 milliard d'euros en 2008, une partie, soit 1,1 milliard, est liée à des sous-dotations budgétaires au titre des exonérations ciblées et le reste, soit 700 millions, résulte de la non prise en compte dans les évaluations initiales des revalorisations de prestations intervenues en cours d'année. Pour les allégements généraux de sécurité sociale, le panier fiscal affecté à leur compensation devrait afficher en 2008 un léger excédent ; pour 2009, il devrait être équilibré, sauf si les rentrées de taxe sur les salaires sont inférieures aux prévisions.

M. Guy Fischer a jugé très contestables les hypothèses de croissance retenues pour la construction des projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour 2009 et dénoncé la non-rectification de celles-ci par le Gouvernement en dépit de la crise financière et boursière. De ce fait, la sécurité sociale pourrait ne pas disposer des ressources nécessaires en 2009. Il a demandé des précisions sur les conséquences de la loi Tepa au titre des exonérations des heures supplémentaires. Il a déclaré s'interroger encore sur le financement du déficit de l'Acoss par l'émission de billets de trésorerie. Il a dénoncé la reconstitution de la dette de l'Etat envers la sécurité sociale, qui fait craindre une dégradation du déficit de l'Acoss en 2009 en raison de l'incertitude qui pèse sur son règlement dans le cadre du collectif budgétaire de fin d'année. Le montant élevé des plafonds d'avance définis pour l'Acoss conduit en fait à transférer sur les générations futures une dette sociale de plus en plus importante.

M. Pierre Burban a reconnu le caractère incertain de la situation économique actuelle et la fragilité de la prévision sur la progression de 3,5 % de la masse salariale en 2009. C'est pourquoi l'Acoss souhaite que la dette de l'Etat de 3,5 milliards d'euros soit réglée dans le cadre du collectif de fin d'année afin de diminuer ces incertitudes. En ce qui concerne l'émission de billets de trésorerie par l'Acoss, celle-ci est très encadrée et attentivement contrôlée par une commission financière et statistique, dont sont membres les partenaires sociaux, et qui suit chaque mois l'évolution de la situation. L'aspect positif de cette nouvelle compétence de l'Acoss est qu'elle a permis de rendre les relations entre l'agence et la Caisse des dépôts et consignations plus partenariales. Par ailleurs, cette possibilité offre des conditions d'emprunt extrêmement attractives dans la conjoncture actuelle. L'encours de ces billets de trésorerie atteint aujourd'hui 3 milliards d'euros ; il ne peut dépasser 5 milliards d'euros.

Ceci étant, il existe un consensus très fort au sein du conseil d'administration de l'Acoss sur l'impérieuse nécessité de trouver un autre mode de financement des déficits structurels actuels de la sécurité sociale car le recours à des ressources non permanentes n'est pas satisfaisant.

Mme Colette Giudicelli a souligné la complexité du sujet du financement de la sécurité sociale et des relations entre celle-ci et l'Etat.

M. Yves Daudigny a souhaité savoir quelles sont les recettes qui conservent un caractère dynamique et qui permettront à l'Acoss de ne pas enregistrer de trop fortes diminutions de ses ressources en 2008.

M. Pierre Ricordeau a indiqué que les recettes provenant du secteur public et les rentrées de CSG, y compris la CSG sur les revenus de placements, se maintiennent à un bon niveau cette année. Dans le cadre de la crise bancaire actuelle, il existe des institutions qui détiennent des liquidités et qui recherchent des emprunteurs offrant un haut degré de sécurité ; l'Etat ou l'Acoss présentent à cet égard une très bonne signature.

M. Pierre Burban a considéré que la gestion actuelle de la sécurité sociale par les partenaires sociaux est une nécessité et qu'elle est, en tout état de cause, le moins mauvais des systèmes envisageables. Par ailleurs, sachant que la sécurité sociale est gérée dans le cadre des lois votées chaque année par le Parlement, trouver de bonnes solutions à ses difficultés actuelles et futures suppose que toutes les parties prenantes s'investissent dans la réalisation de cet objectif.

M. Nicolas About, président , a demandé la transmission du compte rendu du dernier conseil d'administration de l'Acoss afin que les commissaires puissent prendre connaissance des arguments des différents membres du conseil dans leur avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.