Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2008 : Examen des articles

Section 2 - Dispositions relatives aux dépenses

Article 5 (article 94 de la loi n° 2006-1040 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007) Diminution du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d'aide à la qualité des soins de ville

Objet : Cet article modifie le montant de la dotation et du plafond de dépenses du Faqsv pour 2007.

I - Le dispositif proposé

Le 29 mai dernier, en application de la procédure prévue à l'article L. 144-4-1 du code de la sécurité sociale, le comité d'alerte a notifié au Parlement et au Gouvernement l'existence d'un risque sérieux de dépassement de l'Ondam 2007. La procédure établie par la loi du 13 août 2004 prévoit que, dans ce cas de figure, les caisses nationales d'assurance maladie « proposent des mesures de redressement ».

Les mesures annoncées, 1,2 milliard d'euros en année pleine, sont à peu près équitablement répartis entre les différents acteurs de l'assurance maladie.

Il est notamment prévu le gel des crédits du Faqsv à hauteur de 70 millions d'euros. Cette réduction de la dotation correspond en partie aux crédits affectés à la mise en oeuvre du dossier médical personnel qui n'ont été que partiellement consommés en 2007. Selon l'exposé des motifs du projet de loi, une économie de 70 millions est attendue à ce titre.

La dotation et le plafond de dépenses du Faqsv étant fixés par la loi de financement de la sécurité sociale, le présent article ajuste les montants en conséquence : la dotation et le plafond de dépenses sont minorés chacun de 70 millions d'euros (125 millions au lieu de 195 et 108 au lieu de 178).

L'Assemblée nationale n'a pas modifié cet article.

II - La position de votre commission

Votre commission déplore que la Faqsv fasse l'objet d'une mesure de régulation en 2007. Elle considère que ces crédits auraient pu être affectés au financement des maisons médicales de garde.

Sous réserve de cette observation, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 6 Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche

Objet : Cet article a pour objet de rectifier pour 2007, exercice en cours, les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général.

I - Le dispositif proposé

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale , conformément aux dispositions de la loi organique du 2 août 2005.

Article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale

(extraits du B du I)

B. - Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

2° Rectifie les objectifs de dépenses par branche de ces régimes, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ;

En conséquence, les tableaux présentés dans cet article rectifient les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base et du régime général pour 2007.

1°) la rectification des objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale

Le tableau ci-après fournit le détail des rectifications qu'il est demandé d'approuver.

Objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base en 2007
(en milliards d'euros)
	Objectifs initiaux	Objectifs révisés	Evolution	Evolution en %
Maladie	170,1	173,4	+ 3,3	+ 1,9
Vieillesse	170,6	172,1	+ 1,5	+ 0,9
Famille	55,3	55,1	- 0,2	- 0,4
AT-MP	11,4	11,6	+ 0,2	+ 1,7
Toutes branches	402,3	406,9	+ 4,6	+ 1,1

Au total, la rectification des dépenses s'élève à 4,6 milliards d'euros , soit une augmentation de 1,1 % des dépenses prévues pour les régimes obligatoires de base en 2007.

Cette révision à la hausse est pour l'essentiel imputable à la branche maladie mais elle traduit également des évolutions différenciées pour les autres branches :

- pour la branche maladie, l'augmentation de 3,3 milliards d'euros résulte de la reprise de la croissance des dépenses, en particulier des soins de ville, dont le sous-objectif avait été fixé à un niveau très bas en loi de financement initiale. Depuis le début de l'année 2007, on constate en effet des prescriptions particulièrement fortes, des honoraires médicaux en croissance soutenue et des indemnités journalières en forte reprise ;

- pour la branche vieillesse, l'accroissement de près de 1 milliard d'euros des dépenses est lié au dynamisme des départs à la retraite, ainsi que, dans une moindre mesure, à la mauvaise anticipation du comportement des assurés, enfin à la poursuite de la mesure de départ anticipé pour carrière longue ;

- pour la branche AT-MP, l'augmentation de 200 millions d'euros est liée à la progression des indemnités journalières et de la dotation au Fcaata ;

- pour la branche famille, la réduction de l'objectif de dépenses de 200 millions d'euros traduit principalement la décroissance en volume des principales prestations d'entretien (allocations familiales et complément familial).

2°) la rectification des objectifs de dépenses du régime général de la sécurité sociale

Le tableau ci-après fournit le détail des rectifications qu'il est demandé d'approuver.

Objectifs de dépenses par branche du régime général en 2007
(en milliards d'euros)
	Objectifs initiaux	Objectifs révisés	Evolution	Evolution en %
Maladie	146,7	149,7	+ 3,0	+ 2,0
Vieillesse	88,9	90,0	+ 1,1	+ 1,2
Famille	54,9	54,8	- 0,1	- 0,2
AT-MP	10,2	10,4	+ 0,2	+ 1,7
Toutes branches	295,5	299,6	+ 4,1	+ 1,4

Au total, la rectification des dépenses est de 4,1 milliards d'euros pour le régime général.

Elle traduit les mêmes évolutions que pour le tableau précédent, c'est-à-dire, pour l'essentiel, le dépassement de 2,9 milliards d'euros de l'Ondam voté en loi de financement initiale, ainsi que le dynamisme des dépenses de la branche vieillesse (+ 1,1 milliard d'euros).

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 7 Rectification du montant et de la ventilation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Objet : Cet article a pour objet de rectifier l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2007.

I - Le dispositif proposé

Le caractère ambitieux de l'Ondam pour 2007 avait été souligné par votre commission l'an dernier. Cette appréciation s'appuyait sur le faible montant de cet objectif, fixé à 144,8 milliards d'euros, soit un taux de progression de 2,6 % relativement bas par rapport aux exercices précédents. Mais surtout, sa construction reposait sur des mesures d'économies pesant essentiellement sur le secteur des soins de ville, pour un montant global de 2,3 milliards, alors que dans le même temps, l'objectif de soins de ville augmentait de 1,1 %.

Or, l'expérience des années précédentes, d'ailleurs évoquée par l'avis du comité d'alerte publié le 31 mai 2007, incitait à une certaine prudence sur l'efficacité de ces mesures, dont la mise en oeuvre se révèle toujours plus lente que prévu et les résultats inférieurs à ceux escomptés.

L'intervention du comité d'alerte n'a pas constitué, à proprement parler, une surprise. Le comité avait lui-même indiqué, dans un avis rendu le 6 avril dernier, que « le surcroît de dépenses constaté en 2006 par rapport aux estimations qui avaient servi de base à la construction de l'Ondam 2007, et le constat de la tendance des soins de ville au cours des derniers mois, rendront très difficile le respect de l'objectif voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement pour 2007 . »

Le 29 mai, en application de la procédure prévue par l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, le comité d'alerte a notifié au Parlement et au Gouvernement l'existence d'un « risque sérieux de dépassement » de l'Ondam 2007, évalué à 2 milliards d'euros pour le seul sous-objectif soins de ville.

Ces premières informations ont été validées lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, le 4 juillet dernier, puisque le montant du dépassement était alors évalué à 2,6 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes, dont 2,2 milliards imputables au régime général.

Cette estimation a ensuite été corrigée à la hausse lors de la réunion de septembre de la commission des comptes de la sécurité sociale qui l'a évaluée à 2,9 milliards d'euros. Il s'agit du dépassement d'objectif le plus important de la législature.

Montant de l'Ondam voté et réalisé
(en milliards d'euros)
	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007*
Ondam voté	91,5	93,6	96,0	100,4	105,7	112,8	123,5	129,7	134,5	140,7	144,8
Ondam réalisé	91,4	95,1	97,6	103,0	108,8	116,7	124,7	131,0	134,9	141,8	147,7
Dépassement	- 0,1	1,5	1,6	2,7	3,1	3,9	1,2	1,3	0,4	1,2	2,9
*prévisions

Pour tenir compte de ce dérapage dans l'exécution de l'Ondam 2007, le présent article propose de réévaluer son montant à 147,7 milliards d'euros, ce qui correspond à un taux de progression de 4,2 %.

Ce dérapage des dépenses 2007 est quasi intégralement constaté dans le secteur des soins de ville, dont le présent article réévalue le sous-objectif 2007 d'un montant de 2,7 milliards d'euros.

Selon la commission des comptes, la majeure partie de la révision à la hausse des dépenses de soins de ville provient de la croissance des prescriptions médicales : les honoraires paramédicaux (infirmières et masseurs-kinésithérapeutes notamment) progressent de 8 %, les médicaments et les indemnités journalières, dont les dépenses s'étaient ralenties les années précédentes, repartent à la hausse pour plus de 5 % en 2007, tandis les transports sanitaires connaissent toujours des dépenses très dynamiques, en augmentation de plus de 9 % sur les sept premiers mois de l'année 2007.

Par ailleurs, l'épidémie de grippe du début d'année a sensiblement accru l'activité des médecins, ce qui, ajouté aux revalorisations tarifaires intervenues en octobre 2006 (visite médicale) et juillet 2007 (tarif de consultation à compter du 1 ^er juillet), a pesé fortement sur l'évolution des dépenses de soins de ville.

(en milliards d'euros)
	Objectif initial (PLFSS 2006)	Objectif rectifié (PLFSS 2008)
Dépenses de soins de ville	66,7	69,4
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité	47,5	47,4
Dépenses relatives aux établissements de santé	18,3	18,2
Autres dépenses relatives aux établissements de santé	4,7	4,8
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	7,0	7,0
Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge	0,7	0,8
Total	144,8	147,7

Dans le même temps, les dépenses hospitalières respectent leur objectif, il est vrai plus élevé que celui des soins de ville (3,6 % contre 1,1 %).

Ce respect est obtenu moyennant un transfert d'environ 100 millions entre le sous-objectif qui retrace les dépenses de médecine, de chirurgie et d'obstétrique (tarification à l'activité) et celui qui regroupe les autres dépenses, c'est-à-dire celles liées aux soins de suite et de réadaptation, et de psychiatrie.

Il s'est trouvé facilité par la révision à la baisse des dépenses réalisées en 2006 par les cliniques privées, ce qui minore la base de départ d'environ 100 millions d'euros. D'autre part, le rythme d'évolution de l'activité hospitalière constaté au cours des premiers mois de l'année est conforme aux prévisions.

Comme chaque année, le sous-objectif médicosocial ne fait l'objet d'aucun dépassement. On constate, en revanche, un dynamisme plus important que prévu des dépenses de santé des ressortissants français à l'étranger qui se traduit par un dépassement de 100 millions d'euros du sous-objectif « autres modes de prise en charge ».

Ces résultats intègrent l'impact des mesures d'économies décidées après l'intervention du comité d'alerte, dont le montant attendu pour 2007 s'élève à 417 millions d'euros.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission souligne que si le déclenchement de la procédure d'alerte a favorisé la tenue d'un débat sur l'état des finances de l'assurance maladie, elle n'a pas permis, en raison des délais imposés, de redresser les comptes dans l'année même.

Au vu de ce constat, elle approuve les mesures proposées par le Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, visant à mieux encadrer l'entrée en vigueur des mesures de revalorisation tarifaires décidées par les partenaires conventionnels en cas de déclenchement de la procédure d'alerte.

Enfin, elle réitère les remarques présentées chaque année depuis l'entrée en vigueur de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale pour que les objectifs de dépenses figurant dans la loi de financement soient présentés en millions d'euros et non en milliards arrondis à la centaine de millions car cette excessive simplification va à l'encontre de la sincérité et de la précision des comptes.

En l'occurrence, elle rend difficilement compréhensibles les mesures de rectification de l'Ondam 2007.

Sous réserve de ces observations, elle vous propose d'adopter cet article sans modification.