II. DES FAIBLESSES PERSISTANTES DANS L'ORGANISATION DES PROFESSIONS DE SANTÉ EN TEMPS DE CRISE ET DANS LA GESTION DES MOYENS
Pourquoi une proposition de loi dans ce contexte ? Certaines faiblesses demeurent dans le dispositif mis en place depuis 2001, qui pourraient constituer un handicap pour l'efficacité de la réaction opérationnelle de notre pays face aux situations de crises sanitaires.
Les auteurs de la proposition de loi en distinguent trois.
Les deux premières procèdent des constats effectués sur la base des crises que nous avons connues ces dernières années :
en premier lieu, l'appel à renfort de professionnels de santé volontaires, à qui l'on demande de se rendre en urgence sur les lieux touchés par une catastrophe ou par une épidémie, n'est pas suffisamment encadré juridiquement et pose des problèmes en gestion ; rien n'est prévu pour la rémunération, la protection sociale, ni pour la couverture juridique de ces femmes et de ces hommes, nombreux, qui n'hésitent pas à donner de leur temps et de leurs compétences dans des situations qui peuvent s'avérer périlleuses pour eux.
L'afflux de bénévoles lors de l'épisode de canicule de 2003 ou, à la Réunion, pendant le pic de la crise du chikungunya, a également révélé la nécessité de disposer d'une organisation de référence, régulant l'offre et la demande de professionnels de santé, répartissant efficacement les moyens et fonctionnant en qualité d'interlocuteur unique pour l'ensemble des personnes et structures concernées (professionnels de santé, structures hospitalières, administrations) ;
en second lieu, la logistique relative aux produits de santé et équipements achetés et stockés dans le cadre des différents plans est assurée en grande partie par la direction générale de la santé dans des conditions fragiles et avec des effectifs trop réduits, par des personnes dont ce n'est pas nécessairement le métier ; de la même façon, le ministère de la santé ne dispose pas de la capacité d'exploitation pharmaceutique permettant la mise sur le marché des médicaments indispensables en cas de crise sanitaire et qui ne pourraient pas être mis à disposition dans le cadre des circuits habituels de fabrication et de distribution.
La constitution de stocks au ministère de la santé s'est faite au fur et à mesure de l'élaboration des plans et en fonction des solutions rapidement disponibles, souvent proposées par les laboratoires et les fournisseurs. Il en résulte une répartition assez hétérogène que l'on peut regrouper en trois catégories :
- les stocks centralisés dans des établissements de l'Etat qui se répartissent entre plusieurs sites métropolitains (par exemple pour les antiviraux et les vaccins antivarioliques) ;
- les stocks centralisés dans des établissements privés, qu'il s'agisse de laboratoires pharmaceutiques (Sanofi, Roche...) y compris à l'étranger (Ciron à Sienne), de dépositaires pharmaceutiques pour les médicaments ou d'entrepôts logistiques pour les équipements de protection (masques) ;
- les stocks décentralisés, soit parce que les produits doivent être immédiatement disponibles (tel est le cas des antidotes dans les Samu), soit parce qu'il a été décidé à un moment, pour des raisons de coût ou de commodité, de recourir au volontariat (tel est le cas du stockage des masques FFP2 dispersé en 2005 dans divers hôpitaux).
La totalité des stocks du ministère représente un volume d'environ 100.000 palettes.
Hormis des stocks déjà décentralisés (antidotes, masques FFP2) dont la distribution revient aux établissements hospitaliers ou aux autorités locales (préfectures), la méthode de distribution varie pour la grande majorité en fonction du plan et des produits (médicaments ou équipement de protection). On peut distinguer principalement trois types de distribution :
- la distribution des médicaments par le circuit normal : c'est le mode de distribution privilégié pour les antiviraux et les masques chirurgicaux du plan pandémie grippale, avec un réseau complet, du dépositaire aux grossistes répartiteurs vers les pharmacies d'officines ou les pharmacies à usage interne ;
- la distribution par un dépositaire pharmaceutique ou un laboratoire, en application d'une astreinte prévue dans le plan : tel est le cas actuellement des fluoroquinolones pour lesquelles les contrats de stockage prévoient une astreinte de distribution à 24 heures ; il en est de même pour les vaccins contre la méningite (Ménomune) ;
- la distribution laissée à l'initiative de l'Etat en période de crise, par le biais de moyens militaires ou de réquisitions de moyens privés, au niveau national (vaccins antivarioliques) ou local (masques FFP2). Ce mode de distribution, qui repose essentiellement sur la réactivité des services locaux et les moyens des collectivités, suppose que ceux-ci soient effectivement disponibles au moment de la crise.
Plusieurs inconvénients résultent de ce mode d'organisation :
- des coûts élevés : l'ensemble des dépenses de stockage et transports des produits de santé et équipements de protection s'est monté en 2006 à un total de 7,5 millions d'euros ; toutefois, ce chiffre ne prend pas en compte les frais de stockage et de livraison qui sont inclus dans les contrats d'achat des produits passés avec les laboratoires ; en réalité, le coût global du stockage des quantités en stocks est estimé à environ 16 millions d'euros par an ;
- la difficulté, en cas de crise sanitaire, à coordonner efficacement plusieurs circuits d'approvisionnement obéissant à des logiques et à des régimes juridiques différents : en cas d'attentat bioterroriste en plusieurs points du territoire, la coordination de la livraison des différentes références serait complexe ;
- enfin, la difficulté à assurer un suivi de l'ensemble des références , comprenant une véritable politique de renouvellement et d'amélioration de la gestion du stock.
Le troisième motif justifiant l'établissement de la présente proposition de loi n'est pas issu d'un constat, mais procède plutôt des risques à prendre en compte. Il ne faut pas l'oublier : lors de la grande épidémie de grippe espagnole de 1918, le quart des infirmières en activité sont mortes de la pandémie et une proportion importante a été atteinte au point de ne plus pouvoir être en mesure d'exécuter ses tâches.
Alors même qu'une épidémie provoquerait une forte augmentation du nombre de patients, certains professionnels de santé, touchés eux aussi par la maladie, pourraient ne plus être disponibles . Leur absentéisme serait un facteur aggravant de la crise. Il pourrait même être accru par les autres conséquences de la pandémie : transports réduits, garde d'enfant à domicile ou nécessité de s'occuper de personnes à charge.
Des simulations effectuées par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ( DHOS ), ont révélé, de ce point de vue, le caractère insuffisant des procédures des plans blancs et des plans blancs élargis généralisées par la loi de santé publique de 2004. La stabilisation des effectifs hospitaliers ne serait atteinte pour aucune catégorie de personnels soignants, compte tenu de l'absentéisme du personnel et même en prenant en compte le nécessaire allongement du temps de travail.
La proposition de loi vise donc à renforcer les moyens de réponse aux urgences sanitaires sur deux points :
- en augmentant les ressources en personnel de santé, grâce à la mise en place d'un corps de réserve sanitaire dont les membres seront dotés d'un statut juridique et financier suffisamment protecteur ;
- en créant un établissement public , chargé tant de l'administration de la réserve sanitaire que de la logistique des produits et équipements prévus par les différents plans de prévention et de gestion des situations de catastrophe, d'urgence et de menace sanitaire grave ; cet établissement serait, à ce titre, doté d'une capacité d'action dans le domaine pharmaceutique.