EXAMEN EN COMMISSION
Au cours d'une réunion tenue le mercredi 26 octobre 2005, sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, la commission a procédé à l'examen du rapport spécial de M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial, sur la mission « Santé ».
M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial , a tout d'abord indiqué que seulement 45 % des réponses au questionnaire budgétaire lui étaient parvenues à la date limite prévue par la loi organique relative aux lois de finances (LOLF).
Il a rappelé que la mission ministérielle « Santé » rassemblait 409,2 millions d'euros d'autorisations d'engagement (AE) et 399,3 millions d'euros de crédits de paiement (CP), répartis en trois programmes d'importance inégale.
Il a précisé que cette présentation des crédits devait toutefois être fortement relativisée pour trois raisons.
Il a relevé, tout d'abord, l'absence des crédits de personnel et a noté que le programme « Conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration » contribuait pour plus de 279,9 millions d'euros à la mission « Santé ». Il a souhaité que le ministère reconsidère le choix de placer l'intégralité des personnels au sein du programme support de la mission « Solidarité et intégration », des marges de manoeuvre semblant pouvoir être dégagées si les personnels d'administration centrale étaient inclus dans les programmes de la mission « Santé ».
Il a ensuite indiqué qu'avec un montant de 1,88 milliard d'euros, les dépenses fiscales - dont il s'interrogeait sur la pertinence - représentaient près de cinq fois les crédits budgétaires.
Enfin, il a observé que cette mission apparaissait, à certains égards, comme une mission « annexe » du budget de la sécurité sociale, l'Etat n'intervenant que pour moins d'1 % du total des dépenses effectuées au titre de l'offre de soins, ce qui posait la question du rapport entre loi de finances et loi de financement de la sécurité sociale.
Il a également noté que les crédits de fonds de concours abondant la mission « Santé » seraient peu élevés et devraient s'établir à 1,2 million d'euros.
M. Jean Jacques Jégou, rapporteur spécial , a ensuite fait part de ses principales remarques et questions sur les trois programmes de cette mission.
Tout d'abord, il a indiqué que les dotations inscrites sur les différents programmes au titre des frais de justice paraissaient insuffisantes, ce qui laissait supposer des redéploiements en gestion.
Concernant le programme « Santé publique et prévention », il a souligné deux changements de périmètre qui nécessitaient des compléments d'information. Il a ainsi indiqué que certaines compétences de prévention sanitaire seraient recentralisées, un montant de 41,7 millions d'euros étant inscrit à ce titre. Il a souhaité connaître les départements qui avaient choisi de signer des conventions avec l'Etat afin de conserver leurs compétences dans ce domaine.
Il a également noté que les motivations exactes entourant le transfert à l'assurance maladie du financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD) devraient être clarifiées.
Il a ensuite observé que la justification au premier euro des crédits du programme « Santé publique et prévention » souffrait d'imprécisions et devrait être améliorée à l'avenir. Il a ajouté qu'il serait amené à proposer à la commission, pour correspondre à la justification au premier euro présentée dans le « bleu » budgétaire, de réduire les crédits de paiement du programme de 100.000 euros et les autorisations d'engagement de 105.000 euros, afin de transférer ces crédits vers le programme « Offre de soins et qualité du système de soins ».
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial , a constaté que plus de 18 millions d'euros inscrits sur le programme « Santé publique et prévention » correspondaient à la mise en oeuvre de la partie sanitaire du plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l'alcool et à d'autres actions visant, notamment, à subventionner des réseaux de soutien ou des structures d'accueil pour toxicomanes. Il a fait valoir que ce partage n'apparaissait pas cohérent avec l'existence, au sein de la mission « Santé », d'un programme spécifiquement dédié à la lutte contre les drogues et les toxicomanies, et que ce choix avait été guidé par une logique de frontières administratives. Il a ainsi proposé à la commission de transférer ces 18 millions d'euros vers le programme « Drogue et toxicomanie ».
Il a indiqué, par ailleurs, que les relations entre l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) et l'Institut national du cancer (INC) n'étaient pas encore stabilisées et que le ministère de la santé et des solidarités devrait porter une attention particulière à ce point.
Enfin, il a ajouté que la réflexion sur les indicateurs de performance devait, de manière générale, être poursuivie, plusieurs d'entre eux ne permettant pas d'apprécier la performance des actions conduites par le ministère dans le cadre du programme « Santé publique et prévention ».
Concernant le programme « Offre de soins et qualité du système de soins », M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial , a indiqué que deux constats de fond s'imposaient. D'une part, les crédits inscrits sur ce programme étaient minimes par rapport aux dépenses incombant à l'assurance maladie. D'autre part, les marges de manoeuvre du ministère apparaissaient réduites sur près de la moitié des crédits qui correspondaient à la rémunération des internes de spécialité durant les stages que ceux-ci peuvent effectuer dans des organismes extrahospitaliers ou dans des cabinets libéraux, ainsi qu'aux indemnités de maîtres de stages perçues par les praticiens libéraux.
Il a salué la refonte des objectifs et indicateurs de performance, notamment à la suite des remarques formulées par les commissions des finances du Sénat et de l'Assemblée nationale, ces objectifs et indicateurs étant désormais en phase avec les leviers d'action du ministère.
Il a affirmé que tous les opérateurs devaient être soumis à la logique de performance, y compris la Haute autorité de santé, son statut ne devant pas l'exonérer de cette contrainte.
Il a également fait part de ses interrogations concernant le programme « Offre de soins et qualité du système de soins ». Il a ainsi souhaité connaître les implications des distinctions opérées entre « opérateurs », « acteurs » et « partenaires » du programme, au regard de l'appréciation de la performance de l'utilisation des crédits.
Il s'est ensuite interrogé sur l'efficacité des subventions d'investissement accordées dans le cadre de contrats de développement passés avec des collectivités d'outre-mer.
Enfin, il a fait part du projet de création d'un centre national de gestion des personnels, actuellement gérés par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, suivant le modèle du centre national de gestion de la fonction publique territoriale (CNFPT). Il a relevé que cette solution n'était pas forcément synonyme d'économies. Il a souhaité obtenir des précisions sur le calendrier et les modalités, en particulier financières, envisagés par le gouvernement.
Concernant le programme « Drogue et toxicomanie », M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial , a indiqué que la principale observation avait trait au positionnement délicat de ce programme, qui répondait davantage à une logique administrative qu'à une logique de projet, au sein de la mission « Santé ».
Il a également observé que, pour conduire ce programme, la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) s'appuyait sur quatre opérateurs, dont une association qu'elle finançait à 100 %, ce qui lui paraissait devoir être reconsidéré à l'avenir.
Par ailleurs, il a considéré que la justification au premier euro des crédits de ce programme devrait, à l'avenir, être plus détaillée et qu'il conviendrait de compléter certains indicateurs afin de pouvoir apprécier l'efficacité des actions menées sous l'impulsion de la MILDT.
Enfin, il a attiré l'attention de la commission sur le devenir du fonds de concours provenant des saisies de la police et de la gendarmerie, qui devrait rapporter 1,2 million d'euros. Le président de la MILDT lui ayant indiqué que le rattachement de ce fonds de concours « par assimilation » au programme « Drogue et toxicomanie » n'était plus garanti, il a souhaité connaître les intentions précises du gouvernement sur ce point.
A l'issue de cette présentation, M. Serge Dassault s'est interrogé sur le lien entre les crédits de cette mission et ceux de la sécurité sociale.
Puis, à l'invitation de son rapporteur spécial, la commission a adopté deux amendements tendant à :
- transférer 105.000 euros en autorisations d'engagement et 100.000 euros en crédits de paiement de l'action n° 3 du programme « Santé publique et prévention » vers l'action n° 3 du programme « Offre de soins et qualité du système de soins », afin de renforcer les outils de pilotage du système hospitalier des agences régionales de l'hospitalisation ;
- transférer 18.061.178 euros en autorisations d'engagement et crédits de paiement de l'action n° 2 du programme « Santé publique et prévention » vers l'action n° 1 du programme « Drogue et toxicomanie », afin de clarifier l'architecture de cette mission.
La commission a alors décidé de proposer au Sénat d'adopter les crédits de la mission « Santé » pour 2006 ainsi amendés.
Lors de sa réunion du jeudi 24 novembre 2005, la commission, réunie sous la présidence de M. Jean Arthuis, président, après avoir pris acte des modifications apportées par l'Assemblée nationale, a confirmé sa position sur les crédits de la mission « Santé ».