c) Les facteurs institutionnels
Selon l'organisation du système de soins, des contraintes plus ou moins fortes pèsent sur l'offre et la demande. Par exemple, dans un système public intégré comme au Royaume-Uni, le budget annuel est fixé a priori . L'offre est par conséquent fortement contrainte. Dans les systèmes intégrés et sous contrats, la demande est contrainte par le biais du généraliste « porte d'entrée » du système. Les patients doivent obtenir une autorisation du généraliste pour consulter un spécialiste.
Les facteurs institutionnels peuvent expliquer les écarts de taux de croissance des dépenses de santé entre les pays. Deux approches sont généralement utilisées. La première distingue les effets liés au mode de rémunération dominant des prestataires 33 ( * ) (salariat, rémunération à l'acte ou à capitation). La seconde distingue les effets liés au système national de santé (système de type intégré, remboursement ou système de contrat, selon la typologie de l'OCDE).
Dans ce qui suit, on associe l'impact de chaque système de soins à la composante strictement nationale de la tendance temporelle des dépenses : les écarts de taux de croissance issus des tendances de chaque pays peuvent s'interpréter comme l'impact de l'organisation du système de soins sur le taux de croissance des dépenses de santé, la tendance moyenne de tous les pays étant assimilée au progrès technique supposé identique dans tous les pays. On suit en cela Mahieu (2000), qui observe une tendance légèrement plus élevée des dépenses dans les pays où la rémunération se fait à l'acte par rapport à ceux qui pratiquent le système de la capitation. La prise en compte globale des spécificités institutionnelles conduit à des écarts plus importants, la tendance temporelle étant plus élevée (1,52%) pour le système de type remboursement que pour les deux autres systèmes (0,59% pour le système intégré, 0,68% pour le système contractuel).
* 33 Les médecins généralistes sont salariés en Suède et le deviennent progressivement en Espagne. Ils sont payés à la capitation en Italie, au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. Ils sont rémunérés à l'acte en Allemagne, en France et aux Etats-Unis mais, pour ces derniers, la part de capitation est en augmentation.