TRAVAUX DE COMMISSION
Réunie le mercredi 21 juillet 204 sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'examen du rapport de M. Alain Vasselle sur le projet de loi n° 420 (2003-2004), adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, relatif à l' assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a d'abord rappelé qu'il avait présenté un rapport en juin 2003 intitulé « assurance maladie : une réflexion dans l'urgence » qui traduisait déjà la nécessité de la réforme de l'assurance maladie. Il a ensuite formulé plusieurs remarques sur la situation actuelle de l'assurance maladie et, en particulier, sur sa situation financière dégradée, précisant que le déficit de l'assurance maladie devrait s'établir aux alentours de 13 milliards d'euros en 2004 et que les dépenses dépassaient désormais de 10 % les ressources. En conséquence, il a expliqué que l'assurance maladie avait à nouveau accumulé une dette atteignant près de 35 milliards d'euros sur la période 1998-2004, qui pourrait s'élever à 50 milliards d'euros après prise en compte des déficits prévisionnels de 2005 et 2006.
Il a reconnu que la faible croissance des deux dernières années avait contribué à creuser le déficit mais que cet aspect conjoncturel ne pouvait masquer les déséquilibres structurels de l'assurance maladie. Ainsi, il a souligné que le vieillissement de la population et le coût du progrès technique médical avaient un certain impact mais que sur le long terme, selon une étude réalisée pour le compte du Sénat, l'augmentation de la part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut (PIB) suivait un rythme décroissant.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a alors rappelé que les conclusions établies par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dénonçaient les lacunes et dysfonctionnements du système de l'assurance maladie, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) estimant pour sa part que 3 milliards de dépenses pourraient être évités sans entraîner de diminution du bien-être des patients.
Les actions déjà engagées par l'assurance maladie pour remédier à cette situation sont restées insuffisantes, plusieurs rapports ayant montré que des économies potentielles de 5 milliards d'euros étaient possibles à la CNAM, soit environ 80 % de son déficit non conjoncturel. Le diagnostic effectué par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie concluait clairement au pilotage déficient du système.
En revanche, M. Alain Vasselle, rapporteur, a contesté l'analyse critique du Haut conseil sur le bilan de l'apport des lois de financement de la sécurité sociale. Il a en effet souligné que ces lois permettaient un débat démocratique annuel, qu'elles avaient été à l'origine du rétablissement de deux branches de la sécurité sociale et que leur échec à rétablir l'équilibre financier du régime général devait beaucoup aux traditions françaises de pilotage budgétaire. Il a insisté sur la nécessaire, mais difficile, autonomie des finances sociales et regretté que les excédents qui auraient dû être dégagés par les comptes sociaux en période de forte croissance n'étaient pas disponibles pour compenser les déficits conjoncturels dans les phases basses, l'État ayant souvent soustrait ces excédents et contribué à creuser une partie de ces déficits.
Il a remarqué que l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) concentrait l'essentiel des critiques mais que cela était dû à une présentation particulièrement irréaliste de son évolution au cours de la précédente législature. Néanmoins, il a estimé possible une réforme médicalisée de l'ONDAM et présenté cet objectif comme l'un des fondements du projet de loi.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a ensuite indiqué que l'assurance maladie souffrait avant tout d'une absence de conscience collective, alors que les gestionnaires, les assurés, les tuteurs et les prestataires avaient un intérêt commun à la bonne gestion du système de soins. Aussi a-t-il souligné la nécessité, pour la réforme, de préserver un système qui était l'un des meilleurs au monde mais aussi l'un des plus coûteux.
Il a ensuite décrit les trois objectifs du projet de loi : engager une réforme profonde du système en corrigeant ses dysfonctionnements, rénover le pilotage de l'assurance maladie et assainir les finances sociales en améliorant la clarification des flux financiers.
Il a indiqué que le Gouvernement avait cherché un premier moyen de réforme dans deux dispositifs qui avaient fait leur preuve à l'étranger : le dossier médical et le recours à un médecin traitant. Ainsi, le dossier médical personnel serait constitué sous forme d'une base de données regroupant, dans des conditions de stricte confidentialité, les données personnelles du patient dans un but d'optimisation des soins. L'instauration d'un médecin traitant, sorte de chef de file du parcours de soins du patient, notamment pour l'accès à un médecin spécialiste, participerait à la meilleure coordination des soins.
Puis M. Alain Vasselle, rapporteur, a insisté sur la nécessité de promouvoir des comportements vertueux des professionnels de santé pour améliorer la qualité des soins, en développant l'usage des bonnes pratiques et en favorisant la conduite systématique d'actions de formation, d'évaluation et d'accréditation. Il a ajouté que ce contrôle des pratiques s'inscrivait dans le cadre d'une association plus étroite des praticiens au sein de réseaux de soins dont la création était souhaitée par les pouvoirs publics. A cet effet, il a indiqué que le projet de loi rénovait les relations conventionnelles et offrait l'occasion d'ouvrir un nouveau dialogue entre les prescripteurs et les gestionnaires de l'assurance maladie.
Il a ensuite présenté les mesures relatives à l'élimination des gaspillages et des abus, destinées à compléter la démarche du Gouvernement en faveur de la qualité des soins : des pénalités financières seront prévues à l'encontre des assurés, des professionnels ou des employeurs à l'origine de dépenses injustifiées, les sommes indûment versées pourront être récupérées, la prise en charge des affections de longue durée sera mieux contrôlée dans le cadre d'un protocole de soins opposable, le contrôle des arrêts de travail sera renforcé. Enfin, il a évoqué la nouvelle contribution forfaitaire d'un euro qui sera demandée pour chaque consultation ou acte de biologie médicale, créée dans le but de mieux responsabiliser les assurés. Il a précisé que cette contribution ne pourrait donner lieu à remboursement par des organismes d'assurance complémentaire. Il a enfin décrit les mesures de contrôle de l'utilisation de la carte Vitale sur laquelle une photo devrait prochainement être apposée.
Puis, M. Alain Vasselle, rapporteur, a exposé les mesures de politique du médicament contenues dans le texte : développement des génériques et meilleure information des praticiens grâce à la mise en place d'une charte de qualité de la visite médicale. Il a toutefois rappelé que, sans raison médicale apparente, la dépense moyenne de médicaments par habitant restait supérieure en France de 50 % à certains pays voisins comme l'Allemagne.
Il a ensuite présenté le volet du projet de loi consacré à la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie et notamment l'association plus étroite des régimes à trois domaines clé du pilotage de la branche maladie : l'inscription au remboursement, l'association à la politique du médicament et l'association à la politique hospitalière.
En renforçant ainsi de façon significative les pouvoirs des caisses, il a souligné qu'il était apparu nécessaire de réformer les instances dirigeantes de la CNAM et de mieux coordonner les différentes caisses nationales au sein de la future Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), dont l'objet principal serait la régulation financière du système. Il a détaillé la nouvelle répartition des pouvoirs entre le conseil d'administration et le directeur général de ces instances, ce dernier étant conduit à assumer des fonctions importantes. Il a ajouté que des mesures déconcentrées étaient également prévues, et notamment la création d'une mission régionale de santé qui permettrait une meilleure répartition territoriale de l'offre de soins ainsi qu'une meilleure permanence des soins.
Enfin, il a présenté la nouvelle Haute autorité de santé, instance qui serait nommée par les plus hautes autorités de l'État et serait chargée de l'évaluation du service rendu par les produits, actes ou prestations de santé ainsi que de l'élaboration et la diffusion des bonnes pratiques. Il a fait observer que ses futures compétences regroupaient pour partie celles qui étaient actuellement exercées par l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), ce qui l'avait incité à proposer de transférer la totalité des compétences de l'ANAES à la Haute autorité afin de renforcer les pouvoirs de cette dernière.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a enfin présenté les dispositions du projet de loi destinées à un assainissement durable des finances sociales. Outre l'infléchissement significatif des comportements des professionnels et des assurés, l'amélioration du système de soins attendue de la réforme devrait permettre une contribution de 8,7 milliards d'euros au redressement financier de la sécurité sociale, soit 60 % de son déficit prévisionnel à l'horizon 2007. Néanmoins, il a souligné qu'un effort financier supplémentaire était nécessaire et qu'il serait équitablement réparti entre les usagers (hausse du forfait hospitalier et contribution d'un euro par consultation), les contribuables (augmentation de la contribution sociale généralisée [CSG] et de la contribution sociale de solidarité des sociétés [C3S]) et l'État qui devrait verser un milliard d'euros provenant des droits de consommation sur les tabacs. Il a souligné que cette dernière mesure témoignait d'une volonté de clarifier les relations financières entre l'État et la sécurité sociale, ce qui était également confirmé par l'annonce d'un prochain réexamen des règles régissant les lois de financement de la sécurité sociale, l'organisation de la compensation au régime de sécurité sociale des pertes de recettes décidées par l'État et la réparation, à partir de 2005, du préjudice subi par la sécurité sociale au titre du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).
Il a enfin présenté les modalités retenues pour traiter la question de l'endettement accumulé, à savoir la réouverture de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), technique déjà utilisée en 1996 et 1998. Il a néanmoins précisé qu'il n'y aurait pas d'augmentation associée de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), le Gouvernement ayant choisi de seulement prolonger la durée de vie de la CADES. Il ne paraissait en effet pas judicieux d'augmenter les prélèvements obligatoires dans le contexte actuel de timide reprise économique.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a alors proposé à la commission d'adopter le texte sous réserve des amendements qu'il lui présentait.
M. Louis Souvet, après avoir souligné l'urgence de mesures de rétablissement du système de santé, a formulé plusieurs remarques sur le vieillissement de la population, sur la nécessaire responsabilisation des usagers, en prenant l'exemple des cures thermales, et sur le comportement, pas toujours vertueux, des hôpitaux.
M. André Lardeux a estimé que le grand mérite du projet de loi était de se préoccuper pour la première fois depuis cinquante ans d'une des causes majeures du déficit : les comportements. Il a considéré que la contribution d'un euro était une bonne chose pour responsabiliser les assurés mais qu'elle faisait l'objet de trop d'exonérations et qu'il lui paraîtrait utile de l'étendre aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) qui avaient une consommation médicale supérieure aux autres assurés. Il a insisté sur le problème des urgences à l'hôpital et la nécessité de l'amélioration du système des gardes en ville. Il a estimé que la réouverture de la CADES était une solution transitoire acceptable mais qu'il faudrait à l'avenir cesser de reporter les déficits sur les générations futures. Il a également considéré indispensable une harmonisation des indemnités journalières versées par l'assurance maladie et par la branche accidents du travail - maladies professionnelles, notamment au regard de leur statut fiscal. Enfin, il s'est interrogé sur la place de la Mutualité sociale agricole (MSA) dans le nouveau système de gouvernance de l'assurance maladie.
Mme Michelle Demessine a d'abord contesté les conditions du travail parlementaire et les délais imposés pour l'examen de ce projet de loi. Puis elle a critiqué la logique comptable et coercitive mise en place par le texte qui constituait un escamotage des objectifs recherchés et une supercherie, puisqu'on installait en fait les leviers préalables à une étatisation, puis une privatisation de l'assurance maladie. Elle n'a pas nié la nécessité de la réforme mais estimé qu'elle devait se faire dans l'esprit de 1945, c'est-à-dire dans l'esprit du « salaire différé ». Elle a regretté les profondes inégalités dans l'accès aux soins qui résulteraient de ce texte dont l'objet était avant tout de répondre aux préoccupations fondamentales du Gouvernement : la baisse du coût du travail et la marchandisation de la société. Elle a néanmoins affirmé que des alternatives existaient comme le montreraient les amendements du groupe communiste républicain et citoyen.
M. Jean-Pierre Fourcade a indiqué que les deux points qui lui paraissaient être au coeur du débat étaient la distinction claire entre les éléments structurels et conjoncturels du déficit de l'assurance maladie, une reprise de la croissance ne pouvant suffire aujourd'hui à résorber le déficit, et la défense des lois de financement de la sécurité sociale, nécessaires pour encadrer les flux financiers sociaux. Il a insisté sur la nécessité de modifier les comportements des usagers, des professionnels de santé, des personnels des caisses et de l'industrie pharmaceutique mais souligné que cela prendrait du temps. Il a enfin exposé trois regrets : l'absence de regroupement des moyens de contrôle au niveau de l'UNCAM, la trop grande prise en compte, par le texte, des circonstances d'urgence et la situation de la CADES. Il a approuvé la non-majoration de la CRDS mais souhaité qu'en cas de reprise économique, on accélère les remboursements à cette caisse.
M. Claude Domeizel a déploré les mauvaises conditions d'organisation des travaux et l'attitude du Gouvernement qui revenait à demander un vote conforme du projet de loi au Sénat. Il a ensuite rappelé qu'il avait demandé à de nombreuses reprises communication du montant et de la répartition des créances de l'assurance maladie mais que ces informations ne lui avaient jamais été transmises. Il a estimé que la démarche comptable du Gouvernement était une mauvaise porte d'entrée pour réformer l'assurance maladie et que le projet de loi n'instaurait pas une égalité de tous devant la santé.
M. Nicolas About, président , s'est engagé à relancer la CNAM pour obtenir les informations demandées par M. Claude Domeizel.
M. Jean Chérioux a rappelé que l'esprit des pères fondateurs de la sécurité sociale était un esprit de consensus, de responsabilité des acteurs politiques mais également des acteurs sociaux, puisqu'à l'époque, le système était géré par un paritarisme intégral. Il a souligné que, dès l'origine, on avait pris en compte la question du comportement des assurés en créant un ticket modérateur d'ordre public et qu'à cet égard, les mesures contenues dans le projet de loi pour responsabiliser les acteurs étaient conformes à l'esprit des pères fondateurs. Puis il a estimé que la surconsommation actuelle de médicaments était liée à un phénomène d'angoisse et sans doute aussi à une politique de la prévention mal organisée. Enfin, il a souhaité que les indemnités journalières soient désormais prises en charge par la branche accidents du travail - maladies professionnelles et que le contrôle indispensable des arrêts de travail soit mené par cette branche.
M. Dominique Leclerc a indiqué qu'il adhérait totalement à la philosophie de ce projet de loi qui avait le mérite de s'intéresser à l'ensemble de la chaîne du système de santé : la gouvernance, la responsabilisation et le financement. Il a insisté sur le courage politique qui consistait à s'attaquer aux problèmes de responsabilisation des assurés et des professionnels. Il a en effet relevé qu'une maîtrise médicalisée des dépenses nécessitait une meilleure responsabilisation et un contrôle efficace des différents acteurs. Il s'est félicité de la mesure destinée à encadrer les affections de longue durée grâce à la mise au point d'un protocole de soins, mais il a estimé qu'il restait des interrogations sur la pratique des médecins hospitaliers à l'égard de ces assurés. Puis il a souhaité qu'il y ait plus de transparence dans la connaissance des frais de gestion de la CNAM et du contenu des conventions passées entre les mutuelles et l'assurance maladie.
M. Gilbert Chabroux a regretté que le plan du Gouvernement soit entériné par le rapporteur, notamment le volet de financement de la réforme qui lui paraissait extrêmement hasardeux. Il a considéré que l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé représentait une amorce de privatisation, le crédit d'impôt étant accordé directement aux mutuelles et assurances privées. Il a estimé que l'on mettait en place une médecine à deux vitesses en offrant une liberté tarifaire aux spécialistes. Il s'est ensuite interrogé sur les effets de la contribution forfaitaire d'un euro, estimant inacceptable d'inclure dans le dispositif les consultations effectuées au titre d'accidents du travail. Il a regretté que l'on culpabilise les assurés et que l'on mette à contribution les salariés et les retraités sans rien demander aux entreprises, l'augmentation prévue de la C3S étant minime. Enfin, il a estimé irresponsable de surcharger les générations futures.
M. François Autain a indiqué que cette loi ne lui paraissait pas équitable et qu'elle n'était pas historique puisque de nombreux plans de redressement lui succéderaient, ce texte ne permettant pas de répondre au problème du déficit. Il s'est ensuite interrogé sur le rôle des assurances complémentaires qui prendraient une place de plus en plus importante dans le système, sur la coexistence entre le médecin traitant et le médecin référent, ainsi que sur les conséquences d'une suppression de l'ANAES telle que la proposait le rapporteur. Il a constaté qu'un des buts recherchés par le Gouvernement était de se décharger de ses responsabilités sur d'autres organismes et notamment sur le tout-puissant futur directeur général de l'UNCAM. Il a estimé que la réouverture de la CADES était une solution de facilité et déploré que l'on organise la couverture d'un déficit futur et non plus seulement d'une dette passée.
M. Jean-Pierre Cantegrit , intervenant en tant que président de la caisse de sécurité sociale des Français de l'étranger, a souligné la bonne santé de cette caisse qui disposait de comptes en équilibre depuis sa création en 1978. Il a indiqué qu'on y constatait peu de consommateurs de petits soins, qu'elle avait de bons indicateurs de gestion, un faible taux d'arrêts de travail parmi ses employés, un bon niveau de récupération et précisé que son conseil d'administration avait été renouvelé tous les six ans contrairement aux caisses du régime général. Il a ajouté qu'il présenterait trois amendements techniques d'adaptation de la réforme à cette caisse au cours du débat sur le projet de loi.
M. Jean-Claude Etienne est revenu sur le problème de la consommation médicamenteuse exponentielle et des différences constatées avec les autres pays, notamment européens. Il a remarqué que les Français habitant l'étranger n'avaient pas ce comportement, et qu'en particulier, ils ne consommaient pas autant de psychotropes que les Français de métropole.
En réponse aux divers intervenants, M. Alain Vasselle, rapporteur, a approuvé l'idée de mieux coordonner les soins de ville et d'hôpital et considéré que la mise en place du dossier médical personnel devrait permettre d'avancer dans cette direction. Il a réaffirmé que le pari du Gouvernement était celui d'un changement des comportements. Il a insisté sur le rôle essentiel du contrôle et confirmé que si le Gouvernement n'avait pas encore souhaité franchir l'étape du transfert des moyens de contrôle au niveau central, cela pourrait néanmoins se faire dans les années à venir. Il a reconnu que beaucoup d'exceptions avaient été mises en place autour de la contribution forfaitaire d'un euro, mais il a rappelé que la création du forfait hospitalier s'était faite dans des conditions similaires et que, depuis, la plupart des exceptions prévues à l'origine avaient été supprimées.
Il a indiqué que la réouverture de la CADES était inévitable compte tenu de la situation, mais qu'il conviendrait de ne pas abuser de cette procédure. Il est convenu de la nécessité de mener une réflexion sur la meilleure gestion des indemnités journalières mais a rappelé que, dès à présent, des mesures étaient prévues dans le projet de loi pour renforcer le contrôle des arrêts de travail. Il a souligné que l'orientation du texte était bien une maîtrise médicalisée des dépenses mais que le Gouvernement avait une démarche pragmatique et que des ajustements pourraient, le cas échéant, être opérés. Il fondait néanmoins beaucoup d'espoir sur le changement des comportements.
M. Alain Vasselle, rapporteur, est ensuite revenu sur la création de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire, indiquant que celle-ci s'appliquerait aux personnes ayant un revenu inférieur au plafond de la CMU + 15 % et souligné que cela ne constituait pas un début de privatisation, puisque, par ailleurs, les organismes complémentaires, et notamment les sociétés d'assurances, étaient très encadrés par les dispositions de l'article 32 du projet de loi. Il a ensuite précisé les conditions dans lesquelles les spécialistes pouvaient appliquer une majoration d'honoraires, rappelant que le principe du passage préalable par le médecin traitant devrait entraîner de moindres consultations de spécialistes. Il a indiqué que les médecins référents, soit environ 6.000 aujourd'hui, étaient maintenus par le texte.
M. Nicolas About, président , a alors souhaité que l'on précise dans la loi que l'assuré qui dispose d'un médecin référent puisse le désigner comme son médecin traitant.
Enfin, M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé le rôle qui sera respectivement confié à la Haute autorité de santé et à l'UNCAM.
La commission a ensuite procédé à l'examen des articles.
A l'article premier A (nouveau) (développement de la télémédecine), la commission a adopté un amendement de suppression, la mesure étant reportée à l'article 18 ter.
A l'article premier (principes fondateurs de l'assurance maladie), elle a adopté un amendement de réécriture et de clarification des principes généraux de l'assurance maladie.
Elle a ensuite adopté sans modification les articles 2 A nouveau (secret médical), 2 (dossier médical personnel), 2 bis (nouveau) (cession de données de santé) et 2 ter (nouveau) (identification de l'assuré dans le cadre du dossier médical personnel).
A l'article 3 (prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère), la commission a adopté un amendement d'harmonisation rédactionnelle.
Elle a adopté l'article 4 (médecin traitant) sans modification.
A l'article 5 (dépassements d'honoraires des médecins), elle a adopté un amendement de précision.
Elle a adopté les articles 5 bis (nouveau) (conditions d'application d'un dépassement d'honoraires à un bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire [CMUC]), 6 (accords conventionnels interprofessionnels) et 7 A (nouveau) (consultations dans les maisons médicales) sans modification.
A l'article 7 (promotion des bonnes pratiques), la commission a adopté un amendement rédactionnel pour tenir compte de la création de conseils de l'ordre pour certaines professions paramédicales par la loi relative à la politique de santé publique.
A l'article 8 (évaluation et amélioration des pratiques professionnelles médicales), elle a adopté un amendement tendant à rendre obligatoire l'évaluation des pratiques professionnelles au même titre que la formation médicale continue.
A l'article 8 bis (nouveau) (création d'un observatoire des risques médicaux), la commission a adopté un amendement rédactionnel.
A l'article 8 ter (nouveau) (accréditation des médecins exerçant en établissement de santé), la commission a adopté un amendement visant à intégrer l'ANAES au sein de la Haute autorité de santé.
Elle a adopté les articles 8 quater (nouveau) (prise en charge par l'assurance maladie de produits de substitution aux opiacés) et 9 (information des assurés) sans modification.
A l'article 9 bis (nouveau) (certification des sites Internet dédiés à la médecine), elle a adopté un amendement de suppression, ces dispositions étant reprises à l'article 19.
La commission a également adopté un amendement de suppression de l'article 9 ter (nouveau) (numéro d'appel national délivrant des informations sur l'offre médicale).
Puis elle a adopté sans modification l'article 10 (liquidation médicalisée).
A l'article 11 (création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés), elle a adopté un amendement permettant la récupération de la participation forfaitaire auprès des assurés bénéficiant du système de tiers payant.
A l'article 12 (accès des professionnels de santé aux informations détenues par les caisses d'assurance maladie et contrôle de l'utilisation de la carte Vitale), la commission a adopté deux amendements rédactionnels et supprimé le paragraphe IV qu'elle a intégré dans une nouvelle rédaction de l'article 12 bis.
A l'article 12 bis (nouveau) (information des assurés sociaux), elle a adopté un amendement confiant chaque année à la CNAMTS le soin d'adresser aux assurés un relevé de leurs dépenses.
A l'article 13 (institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés), la commission a adopté un amendement clarifiant la procédure de notification des sanctions financières appliquées en cas d'inobservation des règles du code de la sécurité sociale.
Elle a adopté sans modification les articles 13 bis (nouveau) (aide à la reprise du travail des assurés ayant connu une interruption de travail supérieure à trois mois), 14 (renforcement du contrôle des prescripteurs de transports ou d'arrêts de travail), 15 (renforcement du contrôle des bénéficiaires d'indemnités journalières) et 15 bis (nouveau) (prolongation d'un arrêt de travail).
A l'article 16 (procédure de répétition de l'indu auprès des assurés), la commission a adopté deux amendements, le premier pour rétablir la possibilité pour les caisses de procéder au recouvrement des indus sur les prestations à venir, le second pour supprimer la prise en charge par l'intermédiaire du Fonds national d'action sanitaire et sociale (FNASS) des créances de la CNAMTS auprès des assurés.
Elle a adopté l'article 17 (élargissement de la définition du médicament générique) sans modification.
A l'article 18 (amélioration de la qualité de la visite médicale et du conditionnement des médicaments), elle a adopté deux amendements rédactionnels et un amendement pour préciser que les organismes chargés d'évaluer la qualité et la conformité des visites médicales seraient accrédités par la Haute autorité de santé.
Elle a supprimé l'article 18 bis (nouveau) (accréditation des logiciels d'aide à la prescription médicale), par coordination avec un amendement à l'article 19.
Elle a adopté l'article 18 ter (nouveau) (définition de la télémédecine) sans modification.
Après l'article 18 ter , elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel reprenant les dispositions de l'article premier A et intégrant la télémédecine dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROS)
Elle a adopté l'article 18 quater (nouveau) (transmission par courriel d'une ordonnance comportant des prescriptions de soins ou de médicaments) sans modification.
A l'article 19 (Haute autorité de santé), la commission a adopté cinq amendements afin de donner un rôle plus actif à la Haute autorité de santé dans l'élaboration des référentiels et de lui permettre d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale, pour harmoniser le cadre d'emploi du personnel avec celui des autres agences sanitaires, pour garantir l'indépendance de ces instances délibérantes et pour effectuer une précision.
A l'article 20 (transfert à la Haute autorité de santé de certaines compétences de l'Association française de sécurité sanitaire et des produits de santé [AFSSAPS]), elle a adopté un amendement effectuant les coordinations nécessaires à l'intégration de l'ANAES dans la Haute autorité de santé.
Elle a supprimé les articles 21 A (nouveau) (contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale) et 21 B (nouveau) (mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale), estimant que ces mesures auraient mieux leur place dans la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
Elle a adopté sans modification l'article 21 (association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie).
A l'article 22 (création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie), elle a adopté un amendement supprimant de la liste des personnalités siégeant au comité le président du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.
Elle a adopté l'article 23 (fixation par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie [UNCAM] des taux de remboursement des médicaments et prestations) sans modification.
A l'article 24 (modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions), la commission a adopté deux amendements, l'un pour prévoir la publication du tarif des actes médicaux, le second pour confier à la Haute autorité de santé la responsabilité de l'ANAES relative aux conditions de prise en charge par l'assurance maladie des actes innovants.
A l'article 25 (élargissement des missions du Comité économique des produits de santé), elle a adopté deux amendements, le premier tendant à remplacer la notion d'opposition subrogatoire par celle d'opposition conjointe des ministres concernés, le second prévoyant la publication du tarif des spécialités pharmaceutiques.
Puis elle a adopté sans modification les articles 26 (comité de l'hospitalisation), 27 (sanctions du non-respect des règles de tarification par les établissements de santé), 27 bis (nouveau) (création d'un comité de la démographie médicale) et 28 (cadre des relations conventionnelles).
A l'article 29 (dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux), elle a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle.
Après l'article 29 , la commission a adopté un amendement visant à introduire un article additionnel ayant pour objet d'étendre aux centres de santé les accords conventionnels relatifs au bon usage des soins et aux recommandations de bonne pratique.
A l'article 29 bis (nouveau) (contrats dérogatoires destinés à faciliter l'exercice regroupé des professions de santé dans les zones de densité médicale insuffisante), elle a adopté un amendement de coordination.
Elle a adopté sans modification l'article 29 ter (nouveau) (prolongation des conventions nationales avec les professions de santé).
A l'article 30 (réforme des instances dirigeantes de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés [CNAMTS]), elle a adopté quatre amendements, pour préciser les pouvoirs du directeur général à l'égard du conseil d'administration, instaurer une convention entre l'assurance maladie et l'organisme bénéficiaire d'une subvention de celle-ci, reconnaître à la CNAMTS le droit de procéder à des transactions et coordonner les travaux de la commission des accidents du travail et du conseil de la CNAMTS.
Après l'article 30 , elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel visant à donner aux organismes de sécurité sociale le droit d'ester en justice.
Elle a adopté sans modification l'article 30 bis (nouveau) (association des partenaires sociaux à la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles).
A l'article 31 (Union nationale des caisses d'assurance maladie [UNCAM] et Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire), la commission a adopté un amendement de coordination et un amendement visant à supprimer l'avis de l'Union nationale des professions de santé (UNPS) sur les propositions de décision de l'UNCAM en matière de taux de prise en charge des médicaments et sur les propositions émises chaque année par les caisses d'assurance maladie en matière d'équilibre financier.
Elle a adopté sans modification l'article 31 bis (nouveau) (instauration d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé) et l'article 32 (coordination entre l'UNCAM et les organismes de protection sociale complémentaire).
A l'article 33 (réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau), elle a adopté un amendement tendant à permettre aux organismes d'assurance maladie de confier la gestion des dossiers de liquidation des prestations en nature pour des soins dispensés hors de France à un service unique.
Elle a adopté sans modification les articles 33 bis (nouveau) (compétences des caisses de Mutualité sociale agricole), 33 ter (nouveau) (compétences de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole) et 34 (remplacement du statut réglementaire des praticiens conseils par un statut conventionnel).
Après l'article 34, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel pour modifier la dénomination du Centre national d'études supérieures de sécurité sociale (CNESS) et pour ouvrir la possibilité d'accorder un intéressement au personnel de cet établissement.
A l'article 35 (création de l'Institut des données de santé), la commission a adopté un amendement pour préciser que l'Institut transmettra chaque année son rapport d'activité au Parlement.
Elle a adopté sans modification les articles 36 A (nouveau) (création des unions des professionnels de santé exerçant à titre libéral), 36 (renforcement des unions régionales des caisses d'assurance maladie [URCAM]), 37 (missions conjointes des agences régionales de l'hospitalisation [ARH] et des URCAM), 37 bis (nouveau) (expérimentation de la mise en place d'agences régionales de santé), et 38 (coordination).
A l'article 39 (mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale), elle a adopté un amendement visant à étendre la garantie de recettes prévue au Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et à la CADES.
A l'article 40 (consolidation du recouvrement des recettes de la sécurité sociale), elle a adopté un amendement visant à renforcer les pouvoirs de contrôle des agents habilités à lutter contre le travail dissimulé.
A l'article 41 (dispositions relatives à la contribution sociale généralisée), la commission a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle.
Elle a adopté sans modification les articles 42 (relèvement de la contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux et de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques) et 43 (contribution sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques et maîtrise des dépenses de médicament).
A l'article 44 (contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés), elle a adopté un amendement de correction d'une erreur matérielle.
A l'article 45 (dette sociale), la commission a adopté deux amendements, le premier pour transférer à l'État la charge d'amortissement d'une fraction de la dette sociale (9 milliards d'euros), le second pour prévoir que le prélèvement de la CRDS s'effectuera jusqu'à l'extinction des missions de la CADES.
Après l'article 45 , elle a adopté deux amendements tendant à insérer des articles additionnels , le premier pour transférer à l'État, dans la limite de 9 milliards d'euros, la dette de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) imputable au déficit cumulé de la CNAMTS, le second pour rétrocéder annuellement 1,5 milliard de droits sur les tabacs à l'assurance maladie et 1,5 milliard de droits sur les alcools au FSV à l'horizon 2008.
M. Nicolas About, président , a estimé que ces deux derniers amendements étaient cohérents avec les positions constantes de la commission et avec l'esprit du projet de loi.
La commission a ensuite adopté le projet de loi ainsi modifié .