CHAPITRE
V
-
Réseaux
Art. 57
(art. L. 6321-1 nouveau, L. 6113-4,
L. 6114-2, L. 6114-3, L. 6143-1, L. 6144-1,
L. 6411-16, L. 6412-1, L. 6414-14, L. 6121-5
du code de
la santé publique)
Création des réseaux de
santé
Objet : Cet article tend à créer des « réseaux de santé » en remplacement des « réseaux de soins ».
I - Le dispositif proposé
Le I de cet article insère dans le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique un chapitre I er , comprenant un seul article, l'article L. 6321-1, consacré aux réseaux de santé.
L'article L. 6321-1 comprend trois alinéas :
- le premier définit l'objet des réseaux de santé : ils favorisent l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires ;
- le deuxième précise que ces réseaux sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale;
- le troisième dispose que les réseaux de santé qui satisfont à des critères de qualité, ainsi qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixés par décret, peuvent bénéficier de subventions de l'Etat, ainsi que de subventions de l'assurance maladie.
Le II procède à des coordinations de renvois d'articles du code de la santé publique : la référence aux « réseaux de soins » et à l'article L. 6125 est remplacée par la référence aux « réseaux de santé » et à l'article L. 6321-1.
Par voie de conséquence, le III abroge l'article L. 6125 du code de la santé publique.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements :
- à l'initiative de Mme Muguette Jacquaint et des membres du groupe communiste et apparentés, les centres de santé ont été inclus parmi les participants éventuels des réseaux ;
- à l'initiative de M. Bernard Charles, rapporteur, les représentants des usagers ont également été intégrés ;
- à l'initiative du Gouvernement, le financement des réseaux a été modifié de manière notable : des subventions de collectivités territoriales, ainsi que des financements compris dans le champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) sont désormais possibles ;
- à l'initiative de M. Bernard Charles, rapporteur, et de M. Claude Evin, un article L. 6321-2 du code de la santé publique a été ajouté, créant les « réseaux coopératifs de santé », « sociétés de prise en charge pluridisciplinaire répondant aux critères de la définition des réseaux de santé tels que définis à l'article L. 6321-1 ». Selon les auteurs de cet amendement, il s'agit d'élargir le champ des possibilités de définition juridique offertes aux réseaux, qui se constituent actuellement souvent sous la forme d'une association régie par la loi de 1901, et de leur donner le choix de recourir à une forme coopérative, régie par la loi de 1947 sur les coopératives. Une telle solution serait adaptée pour « certains réseaux, comme les réseaux de bassins de vie ou les maisons de santé pour les urgences » 29 ( * ) .
III - La position de votre commission
Les réseaux de soins disposaient jusqu'à présent de deux cadres juridiques bien distincts :
- le cadre des réseaux de soins expérimentaux de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale , issu de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 : il s'agit « des actions expérimentales menées dans le domaine médical ou médico-social, en vue de promouvoir, avec l'accord du bénéficiaire de l'assurance maladie concernée, des formes nouvelles de prise en charge des patients et d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ou de prévention » , pouvant consister à mettre en oeuvre des « filières de soins organisées à partir des médecins généralistes, chargés du suivi médical et de l'accès des patients au système de soins » , « des réseaux de soins expérimentaux permettant la prise en charge globale de patients atteints de maladies lourdes ou chroniques » et de tous autres dispositifs répondant aux objectifs énoncés ;
- le cadre des réseaux de soins de l'article L. 6121-5 du code de la santé publique , issu de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, relatif aux réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de soins, constitués par les établissements de santé. Ces derniers peuvent participer aux actions expérimentales visées à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale.
Dans le premier cas (réseaux expérimentaux) , un mécanisme d'agrément délivré par le ministère de la santé a été mis en place, après avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins, appelé « commission Soubie ».
Ce mécanisme d'agrément s'est révélé inadapté, compte tenu du peu d'empressement de la « commission Soubie » à se mettre à la tâche, des hésitations du nouveau Gouvernement issu des élections de 1997 et de la lenteur de la procédure nationale. Ainsi, le bilan est tout à fait catastrophique : très peu de réseaux expérimentaux fonctionnent aujourd'hui réellement.
Intervenant après une longue apathie, dénoncée régulièrement par votre commission des Affaires sociales lors de la discussion des projets de loi de financement de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a heureusement prévu une déconcentration de la procédure.
Dans le second cas (réseaux de soins) , les conventions constitutives sont agréées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Le dispositif proposé par le Gouvernement, qui remplace les réseaux de soins du code de la santé publique par des réseaux de santé , apparaît dans un premier temps ambigu, puisqu'il ne réforme pas en apparence le cadre des réseaux de soins expérimentaux.
En fait, il ne peut se comprendre sans la lecture de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, qui a supprimé les dispositions de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale à son article 28, et qui a introduit à son article 36 les articles L. 162-43 à L. 162-46 du code de la sécurité sociale. Ces articles prévoient notamment la création d'une dotation nationale de développement des réseaux, qui sera constituée par des dotations régionales décidées conjointement, dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé, par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et le directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie.
Ainsi, il n'existera désormais qu'un seul cadre juridique, celui des réseaux de santé , défini par le code de la santé publique, et dont les modalités de financement et de dérogation aux dispositions du code de la sécurité sociale (rémunération forfaitaire des professionnels, par exemple) sont précisées par ce même code : la distinction entre réseaux de soins expérimentaux et réseaux de soins n'a plus lieu d'être.
Ce cadre est assoupli, puisque la procédure d'agrément disparaît en tant que telle : un décret fixera les critères de qualité et les conditions d'organisation et d'évaluation que devront remplir les réseaux pour être éligibles au financement public.
Votre rapporteur constate qu'il aura fallu beaucoup de temps au Gouvernement pour reconnaître l'une de ses erreurs majeures dans le domaine de l'assurance maladie. La mise en sommeil de l'une des dispositions les plus innovantes de la réforme Juppé, tendant à mieux soigner pour un moindre coût, est de son entière responsabilité.
Il observe qu'il aura fallu à ce même Gouvernement trois étapes législatives (loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, projet de loi « droits des malades et qualité du système de santé ») pour enfin donner des orientations claires.
Sous réserve d'amendements rédactionnels et de coordination, votre rapporteur ne peut que se féliciter de ce « chemin de Damas ».
Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.
* 29 Cf. rapport Assemblée nationale, n°3263, titre II, p. 72-73.