Projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé

CHAPITRE III
-
Déontologie et information

Art. 43
(art. L. 4126-2, L. 4132-4, L. 4132-5, L. 4142-3 et L. 4152-6
du code de la santé publique)
Composition des instances disciplinaires des ordres
des professions médicales

Objet : Cet article détermine la composition des instances disciplinaires des conseils de l'ordre des professions médicales et précise certaines règles relatives à leur fonctionnement.

I - Le dispositif proposé

Le présent article, qui complète les dispositions des articles 10 et 30 du présent projet de loi, comporte diverses dispositions relatives à l'organisation, à la composition et au fonctionnement des instances des conseils de l'ordre des professions médicales, et notamment de leurs instances disciplinaires.

Le paragraphe I , qui modifie l'article L. 4123-5 du code de la santé publique, est relatif aux conditions d'éligibilité des praticiens aux conseils de l'ordre.

Il prévoit la suppression de la condition d'âge minimal de 30 ans. Il précise également que les sanctions disciplinaires entraînant la privation du droit à éligibilité aux dits conseils sont étendues aux sanctions prononcées par les sections des assurances sociales des ordres et non plus seulement aux sanctions des instances disciplinaires.

Le paragraphe II modifie l'article L. 4126-2 du code de la santé publique qui traite des garanties de procédure accordées aux praticiens devant les instances disciplinaires.

Il étend ces garanties (possibilité de se faire représenter et assister, droit de récusation) aux plaignants et non plus aux seuls praticiens mis en cause.

Le paragraphe III , qui modifie l'article L. 4132-4 du même code, tend principalement à assouplir les conditions de désignation de conseillers d'Etat suppléants chargé d'assister, avec voix délibérative, le conseil national de l'ordre des médecins dans son instance administrative. Le nombre de ces suppléants, qui était jusqu'à présent de quatre, n'est plus précisé.

Le paragraphe IV , qui modifie l'article L. 4132-5, remplace la section disciplinaire du conseil national de l'ordre des médecins par une chambre disciplinaire nationale et en détermine les missions et la composition.

Il rappelle les missions de cette chambre (connaître en appel les décisions rendues en matière disciplinaire) déjà mentionnée à l'article 10 du présent projet de loi.

Il détermine la composition de cette chambre. Présidée par un conseiller d'Etat dont les règles générales de suppléance sont définies, elle est composée de 12 membres, élus pour six ans, parmi les membres et les anciens membres des chambres disciplinaires de première instance. On rappellera que l'article 10 du projet de loi prévoit que les membres de cette chambre ne peuvent pas appartenir aux instances administratives de l'ordre.

Le paragraphe V supprime l'assistance de l'instance disciplinaire par un conseil juridique, magistrat ou avocat, qui est actuellement prévue par l'article L. 4132-9 du code de la santé publique.

Le paragraphe VI supprime les dispositions de l'article L. 4132-10 du même code relatives à l'élection des présidents des conseils régionaux.

Les paragraphes VII, VIII, IX et X tendent à appliquer aux conseils de l'ordre des chirurgiens-dentistes respectivement les dispositions des paragraphes III, IV, VI et V relatives à l'ordre des médecins.

Les paragraphes XI, XII, XIII et XIV tendent, eux, à appliquer aux conseils de l'ordre des sages-femmes respectivement les dispositions des mêmes paragraphes III, IV, V et VI.

Le paragraphe XV est de coordination. Il tire les conséquences de la création des chambres disciplinaires nationales et régionales des ordres et modifie en conséquence le code de la sécurité sociale.

Le paragraphe XVI précise les conditions d'entrée en vigueur des dispositions du présent article. Il prévoit que les élections des membres de la chambre disciplinaire nationale interviendront dans les six mois suivant la publication du décret en conseil d'Etat fixant les conditions de fonctionnement de la chambre disciplinaire nationale de l'ordre des médecins. Les dispositions du présent article n'entreront alors en vigueur qu'après ces élections.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission tient tout d'abord à s'élever contre la très médiocre lisibilité des dispositions du présent projet de loi relatives aux ordres des professions médicales et notamment à la réforme de leurs instances disciplinaires. Eparpillée au sein de trois articles (les articles 10, 30 et 43) eux-mêmes disséminés dans deux titres différents du projet de loi, la présentation formelle de ces nouvelles dispositions manque de la plus élémentaire cohérence et nuit en conséquence à l'intelligibilité globale de la loi.

Sur le fond, le présent dispositif ne peut en outre que susciter les mêmes interrogations, voire les mêmes réserves, que celles formulées par votre commission à l'article 30 du projet de loi, notamment sur les conditions de présidence des chambres disciplinaires des professions médicales par des conseillers d'Etat, même si cette question se pose ici sans doute avec moins d'acuité.

Dans ces conditions, il importe avant tout, pour assurer une mise en oeuvre satisfaisante de cette réforme, de garantir un fonctionnement satisfaisant des chambres disciplinaires.

En ce sens, votre commission juge souhaitable d'assouplir les conditions de suppléance du président de la chambre disciplinaire, mais aussi du conseiller d'Etat assistant les conseils nationaux.

Votre commission observe ainsi que, pour les ordres des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes, cet article renvoie la fixation du nombre des suppléants des conseillers d'Etat à un décret en Conseil d'Etat.

Il apparaît pourtant plus simple et plus cohérent d'aligner cette fixation sur les modalités prévues par cet article pour l'ordre des médecins et par l'article 49 pour l'office des professions paramédicales.

Votre commission vous propose donc d'adopter, outre plusieurs amendements de précision, quatre amendements en ce sens.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 44
(art. L. 4221-18 nouveau du code de la santé publique)
Suspension immédiate de l'activité d'un pharmacien
par le représentant de l'Etat dans le département
en cas de danger grave pour ses patients

Objet : Cet article institue une procédure de suspension temporaire du droit d'exercer pour un pharmacien, à l'initiative du préfet, en cas d'urgence et de danger grave pour le patient.

I - Le dispositif proposé

Cet article, qui insère un nouvel article L. 4221-18 dans le code de la santé publique, introduit une nouvelle procédure de suspension de l'activité d'un pharmacien par le préfet en cas d'urgence et de danger grave pour les patients.

Cette procédure est identique à celle prévue à l'article 32 du projet pour les médecins.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

Par coordination avec la position qu'elle a adoptée à l'article 32, l'Assemblée nationale, à l'initiative de M. Bernard Charles et avec l'accord du Gouvernement, a adopté un amendement prévoyant que le préfet informe la caisse primaire d'assurance maladie de la suspension du pharmacien.

III - La position de votre commission

Votre commission ne peut ici que relever, une nouvelle fois, les incertitudes entourant la structuration du présent projet de loi. Ainsi, alors que les dispositions relatives à la procédure d'urgence pour les médecins sont introduites à l'article 32 du projet de loi dans le chapitre Ier, relatif à la « compétence professionnelle » du présent titre, les mêmes dispositions s'appliquant aux pharmaciens sont, elles, curieusement introduites par le présent article au sein du chapitre III relatif à la « déontologie et à l'information » . La logique d'une telle structuration échappe à votre commission.

Votre commission, par cohérence avec sa position à l'article 32 du présent projet de loi, approuve néanmoins cette disposition et vous propose d'adopter, outre trois amendements de coordination, un amendement analogue à celui présenté audit article qui prévoit une possibilité de saisine en référé du juge administratif pour annulation de la décision préfectorale, le juge statuant alors dans un délai de quarante-huit heures.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 45
(art. L. 4231-4 et L. 4233-3 du code de la santé publique)
Création d'une section H des pharmaciens hospitaliers au sein de l'ordre des pharmaciens

Objet : Cet article vise à créer une septième section réservée aux pharmaciens hospitaliers au sein de l'ordre national des pharmaciens et à modifier la représentation des pharmaciens salariés au sein de son conseil national.

I - Le dispositif proposé

L'organisation de l'ordre national des pharmaciens, codifiée aux articles L. 4232-1 à L. 4232-16 du code de la santé publique, remonte pour l'essentiel à l'ordonnance du 5 mai 1945 qui a créé cette institution.

Elle a pour particularité de comporter six sections correspondant chacune aux différentes catégories de pharmaciens (titulaires d'officine, fabricants, grossistes, pharmaciens salariés, biologistes, pharmaciens des départements et des territoires d'outre-mer). Chaque section est administrée par un conseil central qui désigne ses représentants au conseil national de l'ordre des pharmaciens. Seule la section A des titulaires d'officine comporte également des conseils régionaux.

Selon l'exposé des motifs du présent projet de loi, le présent article vise, « sans remettre en question l'ensemble de l'organisation de l'ordre », à « adapter celle-ci au développement du secteur hospitalier depuis plusieurs années ». Il prévoit en conséquence la création d'une nouvelle section H afin « de valoriser la fonction de pharmacien hospitalier et de reconnaître sa spécificité ».

Il est vrai que la démographie des pharmaciens a profondément évolué depuis 1945 comme en témoigne le tableau ci-dessous :

Evolution entre 1945 et 2000 du nombre de pharmaciens inscrits au tableau de l'ordre et de leur représentation au Conseil national

		1945		2000
		Nombre de pharmaciens inscrits	Représentation au Conseil national	Nombre de pharmaciens inscrits	Représentation au Conseil national
Titulaires d'officine	A	13.000	8	27.290	8
Fabricants	B	1.800	4	499	4
Grossistes	C	1.000	2	186	2
Salariés	D	2.900	3	29.279	3
dont Assistants		860		25.287
dont Hospitaliers		390		3.853
dont Mutualistes et Miniers		90		139
dont Biologistes		1.560
Biologistes	G	inexistant		7.845	3
DOM	E	inexistant		1.121	1
TOM	F	inexistant
TOTAL		18.700		66.220

Source : Ordre national des pharmaciens.

Le nombre de pharmaciens d'officine a ainsi, sur la période, été multiplié par 3,5, le nombre de pharmaciens salariés étant, lui, multiplié par plus de 10.

Le présent article apporte plusieurs modifications à l'organisation de l'ordre national des pharmaciens.

Le paragraphe I, qui modifie l'article L. 4231-4 du code de la santé publique relatif à la composition du conseil national de l'ordre des pharmaciens, est de conséquence.

Il prévoit que trois pharmaciens de la section H siègent au conseil national et que le nombre de pharmaciens élus représentant la section D à ce conseil national passe de trois à cinq.

Il précise également que les membres élus au conseil sont renouvelables par moitié tous les deux ans.

Le paragraphe II modifie l'article L. 4232-1 du même code relatif à l'organisation en sections de l'ordre des pharmaciens.

Il introduit une section H supplémentaire comprenant les pharmaciens hospitaliers, c'est-à-dire les pharmaciens exerçant dans les pharmacies à usage intérieur, dans les établissements de transfusion sanguine, dans les dispensaires antituberculeux, dans les centres de planification et d'éducation familiale et dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes.

En conséquence, ces pharmaciens ne sont plus regroupés dans la section D.

Le paragraphe III modifie l'article L. 4232-9 qui a trait à la composition du conseil central de la section D.

Il modifie la composition de ce conseil central en supprimant la représentation des pharmaciens hospitaliers, en portant de huit à douze le nombre de représentants des pharmaciens salariés et en ajoutant un pharmacien gérant de pharmacie de société de secours minière.

Le paragraphe IV est de coordination.

Le paragraphe V introduit un nouvel article L. 4232-15-1 dans le code de la santé publique relatif à la composition du conseil central de la nouvelle section H.

Il prévoit que ce conseil central est composé de 14 membres, nommés ou élus pour quatre ans. Il comprend un professeur, un pharmacien inspecteur de santé publique qui est chargé de représenter le ministre de la santé et qui n'a que voix consultative et douze pharmaciens hospitaliers.

Le paragraphe VI est de coordination.

Le paragraphe VII modifie l'article L. 4233-3 du code de la santé publique pour augmenter le nombre de suppléants aux différents conseils afin qu'un suppléant soit désigné pour chaque titulaire.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale, à l'initiative de son rapporteur, a profondément modifié la rédaction de cet article, le Gouvernement s'en remettant à la sagesse des députés.

Dans sa nouvelle rédaction, le présent article ne prévoit plus la création d'une nouvelle section H et ne reprend que le paragraphe VII du texte initial présenté par le Gouvernement.

Il se contente de renforcer la représentation de la section D au conseil national en portant de trois à huit le nombre de ses représentants ^{19 ( * )} , dont au moins trois pharmaciens hospitaliers.

L'Assemblée nationale a donc suivi sur ce point la position de M. Bernard Charles qui a considéré que « la section D doit être mieux représentée au sein du conseil national et rassembler l'ensemble des salariés du public ou du privé ».

III - La position de votre commission

Votre commission ne peut d'abord que s'étonner de l'attitude du Gouvernement qui, après avoir proposé une réforme de l'organisation de l'ordre des pharmaciens, n'a même pas cherché à défendre sa position lors de l'examen du présent article à l'Assemblée nationale.

Votre commission observe également que la rédaction issue de l'Assemblée nationale se limite à renforcer très sensiblement la représentation des pharmaciens salariés, et en particulier des pharmaciens hospitaliers, au sein du conseil national de l'ordre.

Elle considère, pour sa part, que l'économie générale du texte initialement présenté par le Gouvernement était sans doute satisfaisante car elle répondait aux deux principaux objectifs que doit viser une réforme de l'organisation de l'ordre des pharmaciens : améliorer la représentation des pharmaciens salariés, et notamment des assistants dont les effectifs ont considérablement augmenté, et reconnaître la spécificité des pharmaciens hospitaliers.

Sur ce dernier point, elle observe que le présent projet de loi tend, par ailleurs, à renforcer cette spécificité en prévoyant par exemple un dispositif de formation continue distinct de celui des autres pharmaciens à son article 40.

Dans ces conditions, elle vous propose d'adopter un amendement prévoyant une nouvelle rédaction de cet article. Il s'inspire largement de la rédaction initiale de cet article, mais prend également en compte les apports de l'Assemblée nationale en matière d'amélioration de la représentation de pharmaciens salariés au sein du conseil national.

Votre commission considère en effet souhaitable de rétablir la nouvelle section H afin de garantir la spécificité des pharmaciens hospitaliers et d'assurer leur meilleure représentation au moment où leur nombre est sans doute appelé à augmenter.

Elle observe d'ailleurs qu'une mesure identique était intervenue en 1977 lorsqu'une nouvelle section G avait été créée pour les biologistes qui avaient alors quitté la section D. Cette réforme semble aujourd'hui avoir donné satisfaction, la représentation des pharmaciens biologistes ayant été renforcée et leur spécificité même prise en compte, tandis que la section D a préservé sa cohérence.

Pour autant, votre commission considère qu'une telle réforme n'a de sens que si elle s'accompagne d'une meilleure représentation des différentes catégories de pharmaciens au sein du conseil national , leur représentation actuelle n'ayant que très imparfaitement pris en compte les évolutions démographiques.

Aussi, elle propose que la section D désigne 8 membres pour siéger au conseil national (contre 3 aujourd'hui), afin d'assurer une parité avec la section A conforme aux effectifs respectifs de ces sections. La section H désignerait, elle, 3 membres au conseil national.

Une telle solution, qui dépasse les propositions du Gouvernement et de l'Assemblée nationale, apparaît équilibrée et de nature à garantir une représentation équitable des différentes catégories de pharmaciens au conseil national de l'ordre ^{20 ( * )} comme en témoigne le tableau ci-dessous.

Représentation des sections au sein du Conseil national

	Effectifs en 2000	Nombre de représentants au Conseil national
		Droit actuel	Projet de loi initial	Rédaction de l'AN	Proposition de la commission
Section A	27.290	8	8	8	8
Section B	499	4	4	4	4
Section C	166	2	2	2	2
Section D	29.279	3	5	8	8
- Dont assistants	25.287
- Dont hospitaliers	3.854
Section E	1.121	1	1	1	1
Section F	144 ^(1)	-	-	-	-
Section G	7.845	3	3	3	3
Section H	-	-	3	-	3
Total	66.220	21	26	26	29

⁽¹⁾ en 1999

Votre commission vous propose enfin, dans cet amendement, de modifier légèrement la composition du conseil central de la nouvelle section H . Il convient en effet de ne pas prévoir une surreprésentation automatique au sein de ce conseil des pharmaciens hospitaliers exerçant dans les établissements publics. Le projet de loi initial prévoyait en effet que, sur douze pharmaciens hospitaliers, au moins quatre doivent exercer à temps plein et deux à temps partiel dans des établissements publics et au moins deux doivent exercer dans les établissements privés. Votre commission propose de ramener à un effectif minimum de deux pour chacune de ces trois catégories afin de mieux refléter leur poids démographique respectif.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Article additionnel après l'article 45
(art. L. 4232-14 du code de la santé publique)
Conditions de fonctionnement de l'ordre national des
pharmaciens pour les questions relatives à l'outre-mer

Objet : Cet article additionnel vise à simplifier les conditions de fonctionnement de l'ordre national des pharmaciens pour les affaires relatives à l'outre-mer en supprimant l'obligation de faire siéger deux conseils centraux pour examiner ces questions.

L'article L. 4232-14 du code de la santé publique prévoit que le conseil central de la section E (outre-mer) est complété, selon la nature de l'affaire portée à son examen, par les membres du conseil central compétent pour les affaires de cette nature.

Cette disposition oblige alors à faire siéger systématiquement deux conseils centraux pour toute question relative à l'outre-mer.

Cette procédure ancienne apparaît aujourd'hui source de lourdeur inutile, alors même que la section E est en mesure de traiter seule ces affaires.

Le présent article additionnel tend alors à supprimer cette obligation.

Votre commission vous propose d'insérer cet article additionnel par voie d'amendement.

Art. 46
(art. L. 4234-6, L. 4234-10 nouveau du code de la santé publique)
Diverses dispositions concernant l'organisation
de la profession de pharmacien

Objet : Cet article vise à modifier certaines dispositions relatives à l'organisation de la profession de pharmacien. Il prévoit ainsi d'introduire la possibilité d'assortir d'un sursis les sanctions prononcées par les instances disciplinaires de l'ordre, de modifier la composition des conseils lorsqu'ils statuent en formation disciplinaire et de transformer le titre de « pharmacien assistant » en celui de « pharmacien adjoint ».

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I , qui modifie l'article L. 4234-6 du code de la santé publique, introduit la possibilité pour les chambres de discipline d'assortir d'un sursis l'interdiction d'exercer la pharmacie pour une durée maximum de cinq ans.

Une disposition identique est prévue à l'article 30 du présent projet de loi pour les professions médicales.

Le paragraphe II , qui insère un nouvel article L. 4234-10 dans le même code, porte sur la composition des différents conseils statuant en matière disciplinaire.

Il prévoit d'exclure les représentants de l'Etat de la composition de ces conseils lorsqu'ils statuent en matière disciplinaire sur saisine du ministre de la santé ou du préfet.

Le paragraphe III tend à substituer le terme de « pharmacien adjoint » à celui de « pharmacien assistant » dans l'ensemble du code de la santé publique.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Ces dispositions, qui sont pour les deux premières de nature à améliorer les garanties accordées aux intéressés lors des instances disciplinaires, n'appellent pas d'observation particulière de la part de votre commission. Elle se bornera ici à observer que la nouvelle appellation de « pharmacien adjoint », principalement d'ordre symbolique, n'emporte pas de conséquences normatives.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 47
Dispositions transitoires relatives à l'élection
visant le renouvellement de l'ensemble des membres
des conseils de l'ordre national des pharmaciens

Objet : Cet article organise les élections en vue du renouvellement des membres des conseils de l'ordre national des pharmaciens.

I - Le dispositif proposé

Cet article tend à organiser le déroulement des prochaines élections des membres des conseils régionaux, centraux et national des pharmaciens.

Il prévoit ainsi de prolonger le mandat des membres de ces conseils jusqu'à ces élections.

Il précise également que leur date sera fixée par arrêté.

Il détermine en outre les conditions d'établissement des listes électorales, qui sont établies par les conseils centraux de chaque section, le conseil de la section D étant chargé d'établir celle de la future section H.

Il prévoit par ailleurs que, dans les sections D et H, qui sont renouvelables par moitié, un tirage au sort désignera la moitié des membres qui seront renouvelables au bout de deux ans.

Il détermine enfin les conditions de transition pour les dossiers soumis à la section D qui relèveront de la future section H.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Ces dispositions très techniques apparaissent, pour votre commission, de nature à permettre l'organisation des élections dans les meilleures conditions et donc à garantir le bon fonctionnement ultérieur de l'ordre. Elle y est donc favorable, regrettant que de telles dispositions n'aient pas été prévues dans le passé pour d'autres ordres dont le fonctionnement est aujourd'hui parfois paralysé.

Votre commission observe également que l'Assemblée nationale, bien qu'ayant supprimé la nouvelle section H à l'article 45 du présent projet de loi, n'a pas jugé bon de supprimer les références à la section H prévues par le présent article. Elle ne peut manquer d'y voir là le signe d'une réticence finalement très faible de l'Assemblée nationale à la création d'une telle section.

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 48
Date d'application de certaines dispositions législatives du présent projet relatives à la profession de pharmacien

Objet : Cet article précise la date d'entrée en vigueur de certaines dispositions du projet de loi relatives aux pharmaciens.

Cet article prévoit que la réforme de l'ordre des pharmaciens prévue à l'article 45 du présent projet de loi et le changement de dénomination des pharmaciens assistants prévu à l'article 46 seront applicables dès la proclamation des résultats des élections prévues à l'article 47.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

Votre commission vous propose également d'adopter cet article sans modification.

Art. 48 bis (nouveau)
(art. L. 4234-1 du code de la santé publique)
Saisine de l'ordre des pharmaciens par les particuliers

Objet : Cet article vise à autoriser les particuliers à saisir les instances disciplinaires de l'ordre des pharmaciens en cas de faute ou de manquement.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de son rapporteur, M. Bernard Charles, avec l'accord du Gouvernement.

Il insère un nouvel article L.4234-1-1 dans le code de la santé publique qui autorise tout particulier à saisir les instances disciplinaires de l'ordre national des pharmaciens en cas de faute ou de manquement.

II - La position de votre commission

Votre commission est favorable à la possibilité, pour les particuliers, de saisir les instances disciplinaires de l'ordre, même si une telle disposition apparaît de nature réglementaire.

L'article R.5016 du code de la santé publique, qui détermine les personnes susceptibles de saisir les instances disciplinaires de l'ordre contre un pharmacien, ne mentionne pas en effet les particuliers.

Il semble néanmoins nécessaire de coordonner, par amendement , les conditions de cette saisine avec celles déjà prévues par le code de santé publique.

La saisine de l'instance disciplinaire ne se fait, dans le droit existant, qu'en cas de faute professionnelle et non de faute ou de manquement. Il convient alors de s'en tenir à cette formulation précise dans cet article pour éviter toute ambiguïté et prévenir toute difficulté d'application ultérieure.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 49
(art. L. 4391-1 à L. 4398-5 nouveaux du code de la santé publique)
Office des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste

Objet : Cet article vise à instituer un office regroupant les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les pédicures-podologues, exerçant à titre libéral, dont les missions sont similaires à celles dévolues aux ordres professionnels.

I - Le dispositif proposé

Les professions paramédicales se caractérisent aujourd'hui par l'absence de toute structuration effective au sein d'instances professionnelles, à l'inverse de ce qui existe pour les professions médicales et la profession de pharmacien.

Ainsi, le rapport Brocas précité observait : « Aucune structure propre aux professions paramédicales ne remplit les fonctions actuellement dévolues à l'ordre des médecins et aux Unions régionales de médecins libéraux. Seule instance professionnelle à intervenir, l'ordre des médecins siège en formation particulière (assurant la représentation de la profession concernée) pour contrôler les fautes, abus et fraudes relevés à l'encontre d'un paramédical à l'occasion des soins donnés aux assurés sociaux. » ^{21 ( * )}

Certes, plusieurs initiatives législatives ont été prises ces dernières années pour mieux organiser ces professions. Mais elles sont restées lettre morte ou n'ont jamais été appliquées.

Ainsi, la loi n° 80-527 du 12 juillet 1980 modifiant certaines dispositions relatives à l'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière et de certaines autres professions d'auxiliaires médicaux prévoyait l'établissement de règles professionnelles pour les infirmiers et instituait des chambres disciplinaires chargées de les contrôler et de sanctionner leur non-respect. Ces chambres n'ont pourtant jamais été mises en place.

Un projet de loi instituant un dispositif analogue pour l'ensemble des professions paramédicales a également été déposé en 1991. Mais il n'a jamais été examiné par le Parlement.

La loi n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social , complétée par la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 , a, elle, créé un ordre des masseurs-kinésithérapeutes et un ordre des pédicures-podologues.

Toutefois, et alors même que les décrets du 21 janvier 1997 et ceux du 16 mai 1997 précisaient les modalités d'application de cette loi et que l'arrêté du 27 mai 1997 fixait les dates d'élection aux conseils de ces nouveaux ordres, ces dispositions n'ont jamais été appliquées, un arrêté du 15 juillet 1997 ayant abrogé celui du 27 mai 1997 et ayant ainsi rendu impossible la mise en place de ces instances.

Il est à noter que le Conseil d'Etat a lourdement sanctionné l'Etat pour ne pas avoir pris les mesures nécessaires pour organiser ces élections dans deux décisions du 29 novembre 1999 pour les masseurs-kinésithérapeutes et du 3 décembre 2001 pour les pédicures-podologues, le Conseil d'Etat prononçant d'ailleurs une astreinte de 1.000 francs par jour de retard pour l'inexécution de ces décisions.

Dans ce contexte, deux récents rapports ont souligné la nécessité et l'urgence de structurer les professions paramédicales au sein d'un office.

En 1998, le rapport Brocas précité estimait ainsi qu' « une instance professionnelle serait incontestablement utile pour proposer aux pouvoirs publics des règles encadrant l'exercice des professions paramédicales et pour en contrôler le respect ».

Il précisait alors que « la solution la plus rationnelle en termes de gestion serait la création d'une structure commune à l'ensemble des professions d'infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes et orthoptistes dans laquelle chaque profession disposerait d'une section propre. Il est proposé d'appeler cette structure : Office des professions paramédicales ».

En 2000, le rapport ^{22 ( * )} présenté par M. Philippe Nauche, député de la Corrèze, à la demande du Premier ministre, concluait dans un sens identique. Il proposait également la création d'un Office des professions paramédicales (OPP) national et régional :

« La création d'un OPP paraît être une mesure rationnelle pour réaliser les objectifs fixés (règles communes, représentation nationale et régionale des professions, promotion de la qualité du service rendu) en permettant une représentation collégiale et unifiée des professionnels paramédicaux.

« Son organisation devrait comporter un niveau régional et une instance nationale avec, tous deux, des collèges professionnels et une assemblée plénière. La mise en place d'un procédé qui tienne compte du poids démographique respectif de chaque profession et en assure une représentation équilibrée, serait nécessaire ».

Reprenant largement les propositions de ces deux rapports, le présent article, qui tend à insérer 31 nouveaux articles dans le code de la santé publique, vise à organiser les professions d'infirmier, de masseur-kinésithérapeute, d'orthophoniste et d'orthoptiste, exerçant à titre libéral, en créant un office de ces professions.

Art. L. 4391-1 à L. 4391-6 nouveaux du code de la santé publique
Dispositions générales

Ces articles définissent les missions générales, la structure et les conditions de présidence de l'office créé par l'article L. 4391-1 et doté de la personnalité morale. Ils déterminent d'abord les missions générales de l'office .

M. Philippe Nauche, dans son rapport au Gouvernement de juin 2000, avait préconisé de confier six grandes fonctions à cet office :

- la gestion de l'autorisation d'exercer les professions médicales ;

- la déontologie ;

- la contribution à l'élaboration de bonnes pratiques professionnelles, leur diffusion et l'évaluation collective ;

- la labellisation de la formation continue ;

- la conciliation, la discipline et l'évaluation individuelle ;

- la représentation des professions paramédicales auprès des pouvoirs publics et auprès des instances internationales.

L' article L. 4391-2 du code de la santé publique reprend largement ces missions.

De fait, comme l'observe l'exposé des motifs du projet de loi, l'office exerce « à la fois des fonctions traditionnellement dévolues aux ordres professionnels et des fonctions comparables à celles des unions régionales des médecins libéraux ».

On observe toutefois que deux des missions préconisées par M. Philippe Nauche ne sont plus guère mentionnées.

Ainsi, la fonction de représentation des professions est écartée, celle-ci relevant en effet principalement des organisations professionnelles et syndicales.

De même, la mission de labellisation de la formation continue n'est plus évoquée.

Ces dispositions précisent également, au nouvel article L. 4391-3 , l'organisation générale de l'office .

Celui-ci est structuré à un double niveau.

Au niveau national, il se compose d'une assemblée interprofessionnelle et d'une chambre disciplinaire d'appel.

Au niveau régional, il comprend une assemblée interprofessionnelle, des collèges professionnels et une chambre disciplinaire de première instance.

On observera que l'article L. 4394-1 prévu par le présent article évoque des sections professionnelles au niveau national sans pour autant que celles-ci soient mentionnées au présent article.

Les articles L. 4391-4 et L. 4391-5 prévoient enfin les conditions de présidence du nouvel organisme.

Ils précisent que la fonction de président de l'assemblée interprofessionnelle nationale est incompatible avec une fonction de direction d'un syndicat ou d'une association de nature professionnelle comme c'est actuellement le cas pour les présidents des ordres des professions médicales.

Ils instituent également une possibilité pour le président de déléguer ses pouvoirs à des membres de l'assemblée interprofessionnelle nationale ou régionale.

Art. L. 4392-1 et L. 4392-2 du code de la santé publique
Election aux instances

L'article L. 4392-1 détermine les modalités d'élection aux instances régionale et nationale de l'office, tandis que l'article L. 4392-2 renvoie à un décret en conseil d'Etat les conditions d'application de ces dispositions.

Il détermine d'abord les conditions d'électorat qui se résument à une simple inscription au fichier de l'office.

Il précise ensuite les conditions d'éligibilité des candidats.

Deux conditions apparaissent ici prépondérantes. D'une part, tout candidat doit justifier d'une ancienneté minimale de trois ans d'inscription au fichier de l'office ^{23 ( * )} . D'autre part, aucune liste de candidats à l'élection à l'assemblée interprofessionnelle régionale ne peut comporter plus de la moitié de candidats inscrits aux élections aux collèges professionnels.

Il prévoit également les modalités d'élection des membres des différentes instances de l'office : ceux-ci sont élus, par un scrutin de liste, par collège professionnel pour une durée de cinq ans. Il organise en outre les conditions de suppléance.

Il détermine enfin les modalités d'élection des présidents des différentes instances. Les présidents des collèges professionnels sont élus pour cinq ans par les membres de chaque collège. En revanche, s'agissant de la présidence des assemblées interprofessionnelles, la durée du mandat du président est de un an afin d'instituer une présidence annuelle tournante de l'office par chacune des professions qui le compose.

Art. L. 4393-1 à L. 4393-3 du code de la santé publique
Attributions et fonctionnement des instances régionales

Ces articles définissent les attributions et le fonctionnement des instances régionales de l'office.

L'article L. 4393-1 concerne le collège professionnel. Il exerce cinq missions principales :

- inscription au fichier de l'office ;

- conciliation en cas de litiges entre professionnels ;

- suspension d'exercice d'un professionnel en cas de danger lié à une infirmité ou à une pathologie ;

- diffusion auprès des professionnels des bonnes pratiques ;

- évaluation de ces pratiques.

Les attributions de l'assemblée interprofessionnelle, précisées à l'article L. 4393-2 , sont les suivantes :

- représentation de l'office auprès des autorités compétentes dans la région ;

- coordination de l'activité des collèges professionnels ;

- conciliation en cas de litige entre professionnels de collèges différents ou entre un usager et un professionnel.

La chambre disciplinaire de première instance, dont les missions sont définies à l'article L. 4393-3 , est chargée de l'exercice du pouvoir disciplinaire. Elle est divisée en sections professionnelles, chaque section étant chargée de régler les questions relatives à sa profession. Lorsque le litige dépasse le champ d'une seule profession, une formation mixte de la chambre disciplinaire est chargée de statuer. Une représentation spécifique des usagers est garantie lorsqu'ils sont parties au litige.

Il est également prévu d'étendre aux chambres disciplinaires régionales de l'office les règles instituées par le présent projet de loi pour des instances disciplinaires de l'ordre des médecins : séparation de l'administratif et du disciplinaire, présidence de l'instance disciplinaire par un magistrat administratif.

Art. L. 4394-1 à L. 4394-3 du code de la santé publique
Attributions et fonctionnement des instances nationales

Ces articles déterminent les attributions et le fonctionnement des instances nationales de l'office.

L'assemblée interprofessionnelle nationale a une triple fonction, fonction qu'elle peut d'ailleurs déléguer à des sections :

- elle est consultée par le ministre pour toutes les questions intéressant l'office ;

- elle participe à l'élaboration des règles de bonnes pratiques en liaison avec l'ANAES ;

- elle statue sur les recours en matière d'inscription au fichier et de suspension du droit d'exercer.

La chambre disciplinaire nationale, présidée par un conseiller d'Etat, est saisie en appel des décisions des chambres disciplinaires de première instance. Son fonctionnement est identique au leur.

Art. L. 4395-1 et L. 4395-2 du code de la santé publique
Dispositions financières et comptables

Ces articles précisent certaines dispositions financières et comptables.

L'assemblée interprofessionnelle nationale est ainsi chargée de déterminer les cotisations de chaque professionnel, identique pour chaque professionnel, et d'assurer « une répartition équitable des ressources entre les régimes ».

Elle est également chargée de surveiller la gestion des instances régionales.

Il est en outre précisé que les comptes de l'office sont certifiés par un commissaire aux comptes.

Art. L. 4396-1 à L 4396-2 du code de la santé publique
Inscription au fichier professionnel

Ces articles sont relatifs aux conditions d'inscription au fichier professionnel.

Ces conditions reprennent largement les conditions actuelles d'exercice pour les professions concernées :

- justifier d'une inscription sur une liste préfectorale ;

- justifier des diplômes requis ;

- ne pas être atteint d'une infirmité ou d'un état pathologique incompatible avec l'exercice de la profession.

Il est en outre prévu que ce fichier soit rendu public.

Art. L. 4397-1 à L 4397-8 du code de la santé publique
Conciliation et discipline

Ces articles sont relatifs à la conciliation et à la discipline. Ils précisent la procédure applicable en la matière.

Ils prévoient notamment l'obligation d'une conciliation préalable, la chambre disciplinaire n'étant saisie de l'affaire par le président de l'assemblée interprofessionnelle qu'en cas d'échec de la procédure de conciliation.

Ils déterminent également les délais dans lesquels les instances disciplinaires doivent statuer et les garanties accordées aux parties.

Ils introduisent en outre une procédure spécifique pour les professionnels salariés visés par une sanction disciplinaire de leur employeur. A cette sanction, la chambre disciplinaire peut ajouter une interdiction d'exercer à titre libéral.

Ils définissent enfin les sanctions disciplinaires applicables, qui peuvent être assorties de sursis pour l'interdiction temporaire d'exercer.

Ces dispositions disciplinaires sont très largement analogues à celles prévues pour les professions de santé par le présent projet de loi.

Art. L. 4398-1 à L. 4398-5 du code de la santé publique
Dispositions communes aux membres de l'office

Ces articles regroupent diverses dispositions applicables aux membres de l'office.

Ils prévoient ainsi la publication d'un code de déontologie, le contrôle par le juge administratif des élections aux instances de l'office, la mise en place d'une procédure administrative d'urgence de suspension temporaire du droit d'exercer du professionnel en cas de danger grave pour le patient (procédure proche de celle prévue à l'article 32 du présent projet de loi) et le contrôle du fonctionnement et de la gestion de l'office par l'Inspection générale des affaires sociales.

II - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

En première lecture, l'Assemblée nationale a adopté dix amendements à cet article dont neuf avec l'avis favorable du Gouvernement.

Elle a ainsi substitué, à l'initiative de son rapporteur, l'appellation de « conseil » à celle « d'office » que prévoyait le projet de loi initial afin de répondre « au voeu de toux ceux qui souhaitent une égalité de traitement » pour l'organisation des professions de santé, selon les propos de M. Bernard Charles ^{24 ( * )} .

Elle a supprimé, par amendement de M. Bernard Charles, la référence à la notion de dévouement, jugée superfétatoire, parmi les principes auxquels l'office est chargé de veiller.

Elle a restreint, à l'initiative de M. Bernard Charles, les conditions d'incompatibilité entre l'exercice de fonction de présidence de l'une des instances de l'office et celle de direction d'un syndicat ou d'une association professionnelle, en les limitant aux seules fonctions de présidence d'un tel syndicat ou d'une telle association, au motif que certaines professions ne disposent que d'effectifs réduits et ne seraient donc pas forcément en mesure de présenter des candidats pour la présidence des instances régionales.

Elle a adopté un amendement de précision de M. Bernard Charles sur les conditions d'élection des membres des instances de l'office.

Elle a en outre introduit, à l'initiative de son rapporteur et de M. Jean-Pierre Foucher, la possibilité de renouveler le mandat du président de l'assemblée interprofessionnelle de l'office si une majorité qualifiée se dégage en ce sens.

Elle a adopté un amendement de M. Jean-Luc Préel, le Gouvernement s'en remettant à la sagesse de l'Assemblée nationale, visant à confier aux collèges professionnels régionaux la mission de donner un avis sur la démographie paramédicale et la formation continue.

Elle a également, à l'initiative de MM. Bernard Charles et Jean-Pierre Foucher, précisé les conditions dans lesquelles les collèges professionnels régionaux évaluent les pratiques des professionnels et surveillent la diffusion des bonnes pratiques.

Elle a supprimé, à l'initiative de M. Bernard Charles, l'obligation d'une cotisation unique des membres de l'office, quelle que soit leur profession.

Elle a précisé, par amendement de M. Bernard Charles, la procédure d'appel applicable en cas de suspension préfectorale du droit d'exercer. En cas de carence de la chambre disciplinaire de première instance, l'affaire est portée devant la chambre disciplinaire nationale, et non devant l'assemblée interprofessionnelle nationale, si la suspension est liée à des motifs disciplinaires.

Elle a enfin précisé, par coordination avec sa position à l'article 32 du présent projet de loi, les conditions d'information des organismes d'assurance maladie en cas de suspension préfectorale du droit d'exercer.

III - La position de votre commission

Votre commission attache une importance toute particulière à la structuration des professions paramédicales.

Leur organisation au sein d'instances professionnelles lui apparaît en effet indispensable aussi bien pour renforcer les garanties accordées aux patients faisant appel à ces professions que pour améliorer la place de ces professions au sein de notre système de santé.

Les professions visées par le présent article occupent en effet une place centrale au sein de notre système de santé avec près de 450.000 professionnels.

Les effectifs des professions de l'office

Infirmiers - Infirmières 370.000

Masseurs-kinésithérapeutes 50.000

Orthophonistes 13.70

Orthoptistes 2.100

Pédicures-Podologues 8.500

Total 444.3000

Source : Rapport Nauche

Votre commission y porte une attention d'autant plus soutenue que le Sénat est à l'origine de la principale tentative législative de structuration de ces professions. C'est en effet le Sénat, à l'initiative de notre collègue Charles Descours et avec l'avis favorable de votre commission dont le rapporteur était alors M. Claude Huriet, qui a introduit, le 17 novembre 1994, les dispositions relatives à la création des Ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues dans le projet de loi portant diverses dispositions d'ordre social.

Votre commission reste aujourd'hui fidèle aux principes qui avaient guidé sa démarche en 1994 : la structuration des professions médicales reste une nécessité et devrait conduire, à l'idéal, à la constitution d'ordres propres à chaque profession.

Il n'en demeure pas moins qu'elle doit également prendre acte, à regret, de l'échec de l'application des dispositions de la loi de 1995 -échec qui repose d'ailleurs principalement sur la carence de l'action gouvernementale-, mais aussi des propositions souvent fort pertinentes des rapports Brocas et Nauche, rédigés à l'issue d'une large concertation avec les professions concernées.

Dans ces conditions, et dans un souci de pragmatisme, elle propose de se rallier aux principales conclusions de ces rapports et donc de s'inscrire assez largement dans le dispositif proposé par le présent article sous réserve d'une double précision.

D'une part, elle estime nécessaire de transformer l'office en un ordre à part entière puisqu'il en exerce la plénitude des fonctions aussi bien administratives que disciplinaires. On ne peut donc se contenter d'une appellation au rabais pour cette nouvelle structure, qui serait fortement dévalorisante pour ces professions et qui ne répondrait pas au souci d'une structuration cohérente des différentes professions de santé.

D'autre part, elle persiste à croire que la création d'ordres professionnels reste l'objectif à atteindre à terme. Dès lors, la création d'un ordre interprofessionnel ne peut apparaître que comme un premier pas, destiné à expérimenter et à garantir la crédibilité d'une organisation ordinale de ces professions, et exige en conséquence une réelle autonomie des différents collèges professionnels au sein de cette structure interprofessionnelle. Il n'en reste pas moins qu'à ce stade, il est souhaitable d'assurer une réelle interprofessionnalité de ces professions, dont les enjeux sont pour une bonne part de nature interprofessionnelle, alors même qu'aujourd'hui la seule instance permettant une telle représentation interprofessionnelle fonctionne mal, le conseil supérieur des professions paramédicales créé par le décret du 14 septembre 1973 n'assurant que très imparfaitement cette mission.

Dans cette perspective, votre commission vous propose d'adopter plusieurs séries d'amendements à cet article.

Un premier amendement vise à modifier l'appellation de l'office pour l'intituler ordre.

Une telle transformation apparaît en effet indispensable.

Elle prolonge les modifications apportées à l'Assemblée nationale qui, en rebaptisant l'office en conseil, l'alignait sur l'appellation des structures ordinales des professions médicales elles-mêmes rebaptisées conseils par l'Assemblée nationale. L'amendement ne fait alors que confirmer « l'égalité de traitement » évoqué par M. Bernard Charles et instituée à l'Assemblée nationale.

Elle assure en outre la cohérence entre les missions de la structure et son appellation. Dans son rapport de juin 2000, M. Philippe Nauche écartait l'appellation d'ordre au motif que « les compétences dévolues aux ordres sont plus restreintes que celles envisagées pour l'office des professions paramédicales » .

Or, si cet argument était alors justifié, le présent projet de loi le rend très largement obsolète en renforçant les missions actuelles des ordres, notamment en matière de garantie de compétences, d'évaluation des bonnes pratiques ou de formation continue, pour les aligner quasiment sur celles de l'office. Dès lors, la similitude des missions doit entraîner une analogie des appellations.

Une autre série d'amendements vise à élargir la représentation des professionnels concernés au sein de l'ordre, quel que soit le mode d'exercice de la profession . Il importe d'y associer les salariés et pas seulement les libéraux.

On voit mal en effet pourquoi exclure les salariés alors que l'ordre a, par nature, vocation à organiser et à contrôler l'ensemble de la profession, quelque soit le mode d'exercice des professionnels.

On comprend mal également pourquoi, alors que le présent article vise justement à organiser ces professions, se contenter d'un dispositif partiel et déséquilibré tendant à vider cet article de sa substance.

La déontologie, les bonnes pratiques, l'évaluation des connaissances, les conditions d'exercice, la garantie de compétences apparaissent en effet comme des exigences communes aux salariés et aux libéraux.

Votre commission ne peut donc ici que s'associer aux conclusions du rapport Nauche, pour lequel « il apparaît également essentiel que puisse être associé l'ensemble des modes d'exercice salarié ou libéral de ces professions » . Ce rapport se concluait en effet par le paragraphe suivant dont votre commission partage pleinement l'analyse :

« De plus, ce rapport met en avant la nécessité de donner aux libéraux et aux salariés une instance commune, car même si selon leur mode d'exercice les professionnels ne sont pas soumis aux mêmes contraintes, ils exercent le même métier, doivent respecter les mêmes règles déontologiques, ont des pratiques communes. Il est nécessaire qu'exercice libéral et exercice salarié puissent suivre une évolution harmonieuse, adaptée à leurs besoins et contraintes respectifs ».

Votre commission s'est également interrogée sur l'opportunité d'étendre le champ de l'ordre à d'autres professions paramédicales.

Il est vrai que son champ d'application fait débat.

Le rapport Brocas préconisait un office regroupant quatre professions : les infirmiers , les masseurs-kinésithérapeutes , les orthophonistes et les orthoptistes .

Le rapport Nauche y ajoutait trois professions supplémentaires : les pédicures-podologues , les ergothérapeutes et les psychomotriciens .

Le projet de loi n'en retient en définitive que cinq : les infirmiers , les masseurs-kinésithérapeutes , les orthophonistes , les orthoptistes et les pédicures-podologues .

Les raisons avancées par le Gouvernement pour limiter le champ de l'ordre n'apparaissent guère convaincantes pour votre commission.

L'exposé des motifs indique en effet que « les cinq professions concernées sont celles qui présentent entre elles le plus de similitudes en ce qui concerne le niveau de formation et les relations avec les patients. Elles ont toutes une part importante d'exercice libéral ».

Pour sa part, votre commission juge plus pertinente la logique du rapport Nauche :

« Dès lors, la formule la mieux adaptée est sans doute celle retenant les professions de soins de plein exercice présentant une homogénéité au niveau de formation et du cursus diplômant soit les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes et les psychomotriciens.

« Les autres professions paramédicales pourraient être ultérieurement associées à certains travaux et aux réflexions d'intérêt commun ».

Pour autant, dans un souci pragmatique d'assurer une mise en place rapide de l'ordre et de garantir un fonctionnement efficace dès sa mise en place, votre commission juge préférable à ce stade de s'en tenir aux professions visées par le projet de loi. Elle considère toutefois que les autres professions paramédicales ont naturellement vocation à intégrer l'ordre dans les meilleurs délais.

Aussi, et afin de favoriser ce rapprochement ultérieur, elle se contentera de vous proposer un amendement prévoyant d'associer dès à présent ces professions aux travaux des assemblées interprofessionnelles de l'ordre de manière à préparer dans les meilleures conditions leur intégration à venir.

Une autre série d'amendements vise à préciser les missions de l'ordre.

Il importe d'abord de préciser les missions de l'ordre en matière de formation continue.

L'Assemblée nationale, à l'initiative de son rapporteur, a déjà cherché à renforcer les missions de l'assemblée interprofessionnelle nationale, en lui confiant la « mission de réfléchir sur la formation continue des professions paramédicales ». Votre commission estime nécessaire d'aller plus loin en chargeant cette instance de rédiger un rapport sur les conditions de formation continue, ce rapport devant déboucher sur la définition des conditions de mise en place d'une obligation de formation continue et de son contenu, à l'instar de ce que prévoit le projet de loi pour les professions médicales et les pharmaciens.

De la même manière, et afin d'alimenter la réflexion de l'instance interprofessionnelle nationale en la matière, il apparaît nécessaire de confier aux collèges professionnels régionaux la tâche d'évaluer les actions de formation continue.

Il est ensuite nécessaire de mieux définir les compétences respectives des différentes instances en matière d'évaluation des bonnes pratiques et d'étude de la démographie paramédicale.

La rédaction issue de l'Assemblée nationale est en effet pour le moins imprécise. Au niveau national, l'assemblée interprofessionnelle participe à l'élaboration des règles de bonnes pratiques, avec l'ANAES. Au niveau régional, les collèges professionnels diffusent ces règles et en assurent l'évaluation, à la demande des professionnels, en liaison avec l'ANAES.

Dans un souci de cohérence, il est souhaitable de transférer aux collèges professionnels nationaux la fonction de participer à l'élaboration de règles de bonnes pratiques.

A l'inverse, il appartient plus à l'assemblée interprofessionnelle nationale qu'aux différents collèges régionaux de se prononcer sur la démographie paramédicale. Celle-ci exige en effet une vision prospective nationale et interprofessionnelle, même si les collèges régionaux ont naturellement vocation à alimenter la réflexion de cette assemblée en la matière.

Une autre série d'amendements vise à préciser l'organisation de l'ordre.

Le projet de loi, contrairement aux recommandations du rapport Nauche, ne prévoit pas expressément la création de collèges professionnels au niveau national. Il se contente d'évoquer, à l'article L. 4394-1, la possibilité de créer des « sections » auxquelles l'assemblée interprofessionnelle peut déléguer ses pouvoirs.

Cette organisation est trop imprécise. Il convient donc de prévoir expressément, par cohérence avec l'organisation régionale, la création de collèges professionnels nationaux et d'en préciser les missions et le fonctionnement. Seuls, en effet de tels collèges professionnels -et non sections- seront à même d'assurer le maintien de la spécificité de chaque profession et, comme l'observait M. Philippe Nauche dans son rapport « d'éviter l'hégémonie d'une profession et donner une place suffisante aux professions les moins nombreuses ». Ces collèges sont notamment chargés d'élaborer les règles de bonnes pratiques, de participer à la définition des règles déontologiques et de représenter la profession auprès de l'assemblée interprofessionnelle.

Dès lors, l'assemblée interprofessionnelle, outre ses missions spécifiques, doit être chargée de coordonner l'activité des différents collèges professionnels nationaux, comme le fait par exemple le conseil national de l'ordre des pharmaciens pour l'activité des différentes sections.

En outre, il semble souhaitable de permettre aux professions de s'organiser sur une base interrégionale et non pas obligatoirement régionale. Il apparaît en effet probable que, dans certaines régions, les professions à faibles effectifs ne puissent présenter suffisamment de candidats pour être convenablement représentés.

D'autres amendements visent à modifier les conditions de fonctionnement de l'ordre.

Ainsi, votre commission juge nécessaire de revenir sur la disposition introduite à l'Assemblée nationale tendant à supprimer l'obligation d'une présidence annuelle tournante de l'ordre. Elle considère en effet que seul ce type de présidence est de nature à garantir le caractère réellement interprofessionnel de l'ordre.

Elle estime également souhaitable de prévoir que les assemblées interprofessionnelles se réunissent au moins quatre fois par an, comme c'est le cas par exemple pour les instances de l'ordre des pharmaciens. Une telle disposition lui paraît en effet de nature à éviter que ces instances, garanties de l'interprofessionnalité, ne se transforment en « coquilles vides ».

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 50
(art. 4311-15, 4311-16, 4311-18, 4311-22, 4311-24, 4311-25, 4311-26, 4311-27, 4311-29 nouveau, 4321-2, 4321-10, 4321-20, 4321-21, 4321-9, 4321-13 à 4321-19, 4321-22, 4322-2, 4322-7 à 4322-16, 4341-2 et 4342-2 du code de la santé publique)
Modification des dispositions législatives concernant les professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute,
pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste
rendues nécessaires par la création de l'office

Objet : Cet article tend à tirer les conséquences de la création de l'office institué à l'article 49 du présent projet de loi et à modifier en conséquence plusieurs dispositions du code de la santé publique. Il introduit également de nouvelles dispositions relatives aux conditions d'exercice de certaines professions paramédicales.

I - Le dispositif proposé

Cet article comporte « diverses mesures de « toilettage » tenant compte de la création de l'office », selon l'exposé des motifs.

Il modifie ainsi 43 articles du livre du code de la santé publique relatif aux « auxiliaires médicaux ».

Les paragraphes I et II sont relatifs à la profession d'infirmier ou d'infirmière.

Ils modifient certaines dispositions relatives à l'enregistrement des diplômes et à l'inscription au fichier de l'office, qui deviennent en outre autant de conditions pour l'exercice de la profession.

Ils suppriment les références aux commissions de discipline, remplacées par les instances disciplinaires de l'office.

Ils introduisent en outre une nouvelle procédure d'urgence, à l'initiative du préfet, lorsqu'un employeur est amené à prendre une mesure disciplinaire contre une infirmière salariée, suite à un danger grave pour les patients.

Le paragraphe III est relatif à la profession de masseur-kinésithérapeute.

Il supprime tout d'abord les dispositions, issues de la loi du 5 février 1995, relatives à l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes.

Il étend également à cette profession les procédures d'inscription sur une liste départementale et de suspension préfectorale du droit d'exercer pour les salariés prévues par le présent article pour les infirmières.

Il rend enfin applicables à cette profession les dispositions « anti-cadeaux » modifiées par le présent projet de loi.

Le paragraphe IV est relatif aux pédicures-podologues.

Il étend à cette profession les procédures d'inscription obligatoire sur une liste préfectorale et de suspension préfectorale du droit d'exercer prévues pour les infirmières.

Il supprime en outre les dispositions relatives à l'ordre des pédicures-podologues issues de la loi du 5 février 1995.

Le paragraphe V est relatif aux orthophonistes.

Il étend à cette profession les procédures d'inscription obligatoire sur une liste préfectorale et de suspension préfectorale du droit d'exercer prévues par le présent article pour les infirmières.

Le paragraphe VI est relatif aux orthoptistes.

Il apporte les mêmes modifications que celles visant les orthoptistes.

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

II - La position de votre commission

Votre commission observe que cet article dépasse le simple « toilettage » du code de la santé publique. Il introduit en effet de nouvelles exigences d'inscription sur une liste préfectorale des professionnels souhaitant exercer la profession de masseur-kinésithérapeute, de pédicure-podologue, d'orthophoniste ou d'orthoptiste pour être habilités à exercer.

Elle est favorable à une telle disposition qui permettra d'uniformiser les conditions d'exercice des différentes professions du nouvel ordre et de mieux les encadrer dans un souci de garantie de la qualité des soins dispensés.

Elle vous propose en outre d'adopter plusieurs amendements afin d'assurer la coordination entre les dispositions de cet article et les modifications qu'elle a proposées à l'article 49 du présent projet de loi.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 51
Mesures d'application des dispositions portant création de l'office des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste

Objet : Cet article détermine les conditions d'éligibilité aux premières élections du nouvel office institué à l'article 49 du présent projet de loi et précise les dates d'entrée en vigueur des articles 49 et 50 de ce même projet de loi.

I - Le dispositif proposé

Le paragraphe I détermine les conditions d'éligibilité aux élections nécessaires à la mise en place de l'office des professions d'infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes.

Il prévoit que seuls seront éligibles les professionnels inscrits sur la liste dressée par le représentant de l'Etat dans le département de résidence professionnelle.

Il prévoit également que ces élections seront organisées par les préfets de région.

Le paragraphe II est relatif à la date d'entrée en vigueur des dispositions des articles 49 et 50 du présent projet de loi.

Elles n'entreront en vigueur qu'après la fin de ce processus électoral, sauf celles relatives à la suppression des dispositions actuelles du code de la santé publique relatives aux commissions de discipline des infirmières et aux ordres des masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues qui seront applicables dès la publication de la loi.

Le paragraphe III tend à accorder un délai de six mois aux professionnels concernés, après l'achèvement du processus électoral de l'office, pour demander leur inscription au fichier de l'office.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de M. Bernard Charles et avec l'accord du Gouvernement, outre un amendement rédactionnel de précision, un amendement prévoyant le dépôt au Parlement d'un rapport du Gouvernement sur le fonctionnement du nouvel office.

III - La position de votre commission

Votre commission se félicite que cet article cherche à établir des règles claires pour la mise en place du nouvel ordre. C'est en effet une condition nécessaire pour garantir sa création rapide et pour prévenir toute tentation de manoeuvre dilatoire, fondée sur une éventuelle contestation de la régularité du corps électoral, destinée à retarder le processus.

Elle se félicite également du rapport qu'a introduit l'Assemblée nationale. Elle estime à cet égard que sa remise pourrait notamment constituer l'occasion d'examiner l'opportunité d'étendre le champ du nouvel ordre à d'autres professions paramédicales si son fonctionnement donne satisfaction.

Mais, au-delà de ces satisfactions de principe, votre commission craint que cet article ne soit cependant, dans sa rédaction actuelle, encore trop imprécis pour garantir une mise en place transparente et rapide du nouvel ordre.

Elle observe ainsi que cet article se contente de déterminer les conditions d'éligibilité aux instances de l'ordre, et non celles d'électorat. Or, on se rappelle que la mise en place des ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues avait justement été bloquée par le Gouvernement au motif invoqué de difficultés à déterminer le corps électoral.

Elle remarque également que cet article reporte, à l'issue du processus électoral, l'entrée en vigueur des dispositions relatives à l'obligation pour les professionnels d'être inscrits sur une liste départementale établie par le préfet.

Dans ces conditions, votre commission vous propose d'adopter, outre un amendement de coordination, deux amendements afin de lever ces incertitudes et de prévenir tout risque.

Le premier amendement tend à préciser le champ du corps électoral. Seront ainsi considérés comme électeurs l'ensemble des professionnels inscrits sur les listes préfectorales.

Le second amendement prévoit que les dispositions relatives à l'obligation d'une inscription des professionnels sur une liste préfectorale entrent en vigueur dès la publication du présent projet de loi. C'est en effet indispensable si l'on veut que ces listes servent de fondement pour déterminer l'électorat et l'éligibilité pour les élections à l'ordre.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 52
(art. L. 145-4, 145-5-1 à L. 145-5- nouveaux, L. 145-7-1 à L. 145-7-4 nouveaux, L. 145-9-1 et L. 145-9-2 nouveaux
du code de la sécurité sociale
Contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale
concernant les membres des professions
entrant dans le champ de l'office

Objet : Cet article vise à rendre applicables aux membres des professions paramédicales entrant dans le champ de l'office les dispositions du code de la sécurité sociale relatives au contentieux du contrôle technique des professions médicales.

I - Le dispositif proposé

Le chapitre V du titre IV du livre premier du code de la sécurité sociale est relatif au contentieux du contrôle technique. Il comporte trois sections traitant respectivement des dispositions générales, de l'organisation des juridictions et de la procédure.

Le présent article en modifie profondément l'architecture pour introduire de nouvelles dispositions applicables aux membres des professions entrant dans le champ de l'office prévu à l'article 49 du présent projet de loi.

Le paragraphe I qui modifie l'article L. 145-4 du code de la sécurité sociale, est de coordination.

Le paragraphe II tend à introduire cinq nouveaux articles L. 145-5-1 à L. 145-5-5 dans la section première de ce chapitre.

Ces nouveaux articles confient à une section spécifique de la chambre disciplinaire de première instance ou, en appel, de la chambre disciplinaire nationale de cet office la charge de statuer sur les « fautes, abus, fraudes ou divers faits intéressant l'exercice de la profession » à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux.

Ils établissent en outre pour ces fautes une échelle de sanctions analogue à celle prévue par les professions médicales.

Le paragraphe III tend, lui, à introduire quatre nouveaux articles L. 145-7-1 à L. 145-7-4 dans la deuxième section de ce même chapitre relative à l'organisation des juridictions.

Ces articles organisent les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de l'office sur le modèle des sections correspondantes des ordres des professions médicales.

Ces sections, au niveau régional et national, sont présidées par un magistrat administratif et composées en nombre égal d'assesseurs représentant les professionnels et les organismes de sécurité sociale.

Trois différences sont toutefois introduites par rapport à l'organisation des mêmes instances disciplinaires des professions médicales.

Il est ainsi précisé que ces sections siègent en formation différente selon la profession concernée.

Il est également prévu que les assesseurs représentant les organismes de sécurité sociale ne peuvent avoir été chargés du contrôle des actes du professionnel concerné.

Il est enfin précisé que les membres de ces sections ne peuvent siéger s'ils ont eu à connaître des faits en leur qualité de membre de la chambre disciplinaire.

Le paragraphe IV tend à introduire deux nouveaux articles L. 145-9-1 et L. 145-9-2 dans la troisième section de ce même chapitre relative à la procédure.

Ils prévoient que cette procédure est contradictoire et précisent les prérogatives particulières du président de la section des assurances sociales.

Ces dispositions sont similaires à celles applicables pour les professions médicales.

Le paragraphe V précise que ces dispositions seront applicables à compter du jour de la proclamation des résultats des élections de l'ensemble des chambres disciplinaires de l'office.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale, à l'initiative de son rapporteur et avec l'avis favorable du Gouvernement, a adopté, outre un amendement rédactionnel, un amendement supprimant l'obligation, pour qu'un représentant des organismes de sécurité sociale puisse siéger en tant qu'assesseur à cette section des assurances sociales, de ne pas avoir contrôlé au préalable les actes du professionnel concerné.

III - La position de votre commission

Votre commission ne peut que s'associer à cette disposition rendue nécessaire par la création d'un ordre des professions paramédicales.

Elle observe en outre qu'elle devrait avoir pour effet de désengorger les sections des assurances sociales de l'ordre des médecins, qui sont actuellement chargées de ce contentieux.

Elle regrette toutefois la modification apportée à l'Assemblée nationale.

Si elle peut comprendre les motifs ayant justifié cette modification visant une « source inutile de complexité », elle observe toutefois que la disposition supprimée par l'Assemblée nationale apporte une incontestable garantie de procédure pour les professionnels concernés, en évitant qu'un membre de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire puisse à la fois être juge et partie. Dès lors, l'exigence d'un procès équitable doit à l'évidence l'emporter sur le souci d'une simplification administrative de la procédure. Elle vous propose donc, sur ce point, de rétablir par amendement la rédaction initiale du Gouvernement.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 52 bis (nouveau)
Exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie

Objet : Cet article tend à reconnaître dans la loi l'ostéopathie et la chiropractie, tout en encadrant les conditions de leur exercice professionnel.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative de M. Bernard Charles, rapporteur, avec l'avis favorable du Gouvernement.

A l'heure actuelle, l'exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie reste, en droit, réservé aux docteurs en médecine.

L'article 2 de l'arrêté du 6 janvier 1962, toujours en vigueur, précise en effet que ne peuvent être pratiqués que par les docteurs en médecine « tous les traitements dits d'ostéopathie, de spondylothérapie (ou vertébrothérapie) et de chiropractie ».

Le présent article tend à modifier la réglementation existant en la matière, même si elle n'est plus guère appliquée ^{25 ( * )} .

Il institue un titre d'ostéopathe et de chiropracteur, réservé aux titulaires d'un diplôme sanctionnant une formation technique en la matière dans un établissement de formation inscrit sur une liste établie par décret, une procédure spécifique étant prévue pour le titulaire d'un diplôme étranger. Dès lors, l'exercice de l'ostéopathie ne serait plus, en droit, réservé aux seuls médecins.

Il prévoit en outre d'autoriser les praticiens en exercice à poursuivre leur activité, dans les conditions de formation et d'expérience précisées par décret, en leur reconnaissant ledit titre.

II - La position de votre commission

Votre commission regrette que le Parlement soit amené à se prononcer, dans la précipitation, sur la question de l'ostéopathie et de la chiropractie, au détour d'un amendement adopté à l'Assemblée nationale.

A l'évidence, ce sujet mériterait au préalable une évaluation globale et approfondie. Or, s'il existe certes des travaux déjà réalisés en la matière, la plupart des rapports officiels n'ont pas été rendus publics.

Ainsi, ni le rapport rédigé par le Professeur Guy Nicolas en 1995, au nom du Haut comité de santé publique à la demande du secrétaire d'Etat à la santé, sur les « médecines alternatives », ni les travaux du groupe de travail présidé par le même Guy Nicolas, conseiller médical du directeur des hôpitaux, et auquel M. Bernard Kouchner avait confié, le 1 ^er juillet 1999, le soin de « déterminer l'intérêt d'une reconnaissance des pratiques ostéopathiques et chiropratiques » , n'ont jamais été publiés. Votre commission le regrette, considérant que la publication de ces travaux aurait permis d'éclairer utilement le débat public sur une pratique qui reste encore mal connue.

Le nombre d'ostéopathes et de chiropracteurs exerçant aujourd'hui en France n'est en effet toujours pas clairement établi.

M. Bernard Charles, dans son rapport, estime ainsi qu' « aujourd'hui plus de 4.000 professionnels pratiquent régulièrement l'ostéopathie. Moins de la moitié seulement sont médecins. Les autres se répartissent pour moitié entre les kinésithérapeutes d'une part, et les ostéopathes, ni médecins, ni kinésithérapeutes, formés dans les écoles spécialisées de l'autre».

Selon les informations recueillies par votre rapporteur, il faudrait également ajouter à ce chiffre environ 12.000 praticiens épisodiques de l'ostéopathie (ayant un diplôme en la matière) et de 500 à 1.000 chiropracteurs (dont moins de 400 auraient un diplôme spécialisé).

En outre, les méthodes pratiquées restent également en débat. Ainsi, l'Académie nationale de médecine, auditionnée par votre rapporteur, considère que l'ostéopathie est une pratique dont l'efficacité est bien prouvée dans certains cas, mais dont l'innocuité est loin d'être garantie en l'absence de tout diagnostic médical préalable.

Pour autant, votre commission ne peut ignorer que l'ostéopathie constitue aujourd'hui, à tort ou à raison, « un fait ancré dans notre société » , comme le soulignait M. Bernard Charles dans son rapport. Nombre de nos concitoyens y ont régulièrement ou épisodiquement recours. Le juge ne condamne plus d'ostéopathes non médecins pour exercice illégal de la médecine, les parquets n'engageant plus de poursuites. Nos voisins européens sont de plus en plus nombreux à légiférer en la matière.

Dans ces conditions, il lui a donc semblé prioritaire, dans un souci de santé publique et de sécurité des patients, d'encadrer strictement les conditions actuelles d'exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie pour prévenir les risques d'accidents qui peuvent être extrêmement graves et pour mettre fin à certaines « pratiques sauvages » tout à fait condamnables.

Votre commission s'inscrit donc ici dans le droit fil des observations et des interrogations, formulées par le professeur Bernard Hoerni, président du Conseil national de l'ordre des médecins, qui se demandait lors de son audition par votre commission, si « la reconnaissance réglementée de la profession de chiropracteur n'est pas préférable à ce que l'on peut appeler un exercice « sauvage » ? »

Il reste que l'encadrement des conditions d'exercice de ces pratiques qu'a introduit l'Assemblée nationale apparaît notoirement insuffisant, celui-ci se contentant de viser la seule formation initiale.

Votre commission vous propose donc d'adopter, par amendement , une nouvelle rédaction de cet article, afin de renforcer très significativement l'encadrement des conditions d'exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie que l'Assemblée nationale n'a fait qu'esquisser.

Elle vous propose d'abord de renforcer les exigences de formation initiale des praticiens.

A ce titre, il apparaît nécessaire que ceux-ci possèdent un « pré-requis » médical avant de pouvoir se spécialiser en ostéopathie dans un établissement de formation spécialisé. Ainsi, votre commission suggère que l'accès à ces établissements soit réservé aux personnes ayant effectué le premier cycle d'études médicales (d'une durée de deux ans), premier cycle où ils suivent notamment un enseignement en anatomie, en histologie et en physiologie, autant de disciplines dont la connaissance constitue un préalable indispensable.

Il apparaît également souhaitable d'instituer un agrément, par le ministre chargé de la santé, des établissements de formation spécialisés. Certes, le texte adopté à l'Assemblée nationale prévoyait que ces établissement ne sont habilités à délivrer un diplôme ouvrant droit à l'usage professionnel du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur que s'ils figurent sur une liste établie par décret. La solution de l'agrément apparaît néanmoins plus pertinente : l'agrément est en effet donné ou retiré plus facilement que n'est modifié un décret.

Il est aussi nécessaire de préciser le programme et la durée des formations afin de garantir la qualité et la cohérence de l'enseignement dispensé dans ces établissements de formation. Ces précisions seront apportées par voie réglementaire.

Votre commission vous propose également d'introduire une obligation de formation continue , dont les conditions seront définies par décret. Il s'agit d'une exigence indispensable pour assurer l'entretien et l'approfondissement des compétences des professionnels et donc de garantir la qualité des pratiques dans la durée.

Elle vous propose aussi, toujours dans ce souci de garantir la sécurité des patients, de charger l'ANAES d'élaborer et de valider les bonnes pratiques en la matière. L'ANAES, dont la compétence en matière d'évaluation des pratiques est unanimement reconnue et qui a déjà une expérience s'agissant des recommandations professionnelles non médicales, apparaît en effet comme l'acteur incontournable pour l'élaboration et la validation de référentiels professionnels destinés à garantir la qualité des pratiques. Ces bonnes pratiques auront naturellement vocation à être diffusées lors de la formation initiale et de la formation continue.

Elle vous propose encore de renvoyer à un décret la définition des actes que les praticiens sont autorisés à effectuer et des conditions dans lesquelles ils sont appelés à les accomplir . Votre commission considère que certains actes, parmi les plus dangereux, ne doivent être autorisés que dans les conditions les plus strictes. Elle pense notamment aux manipulations du rachis cervical. Elle considère en outre que certaines pathologies ne peuvent relever de l'ostéopathie et de la chiropractie. On songe, par exemple, aux effets dévastateurs que peut avoir pour le patient toute manipulation sur des métastases naissantes. Dès lors, certains actes ne pourraient être effectués qu'après un diagnostic médical et sur prescription du médecin.

Elle vous propose enfin d'instituer une obligation d'inscription des praticiens sur une liste départementale tenue par le préfet pour être autorisé à exercer, à l'instar de ce qui existe déjà pour les professions de santé et qu'étend le projet de loi. Une telle obligation de recensement constitue d'ailleurs le moyen le plus efficace pour s'assurer que les dispositions du présent article sont bien respectées et pour prévenir les « pratiques sauvages ».

Au total, cette nouvelle rédaction permettrait de poser un cadre strict pour l'exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie. Elle renvoie largement au décret le soin de le préciser. A cet égard, votre commission forme le voeu que ces décrets soient élaborés après une très large concertation de l'ensemble des professionnels concernés. Un avis préalable de l'Académie nationale de médecine serait notamment tout particulièrement souhaitable.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 53
(art. L. 162-1-11 nouveau du code de la sécurité sociale)
Attribution aux caisses d'assurance maladie d'une mission générale d'information des assurés sociaux

Objet : Cet article vise à confier aux organismes d'assurance maladie une mission générale d'information des assurés sociaux.

I - Le dispositif proposé

A l'heure actuelle, comme l'observe l'exposé des motifs, « l'interprétation des règles relatives au secret professionnel et à l'interdiction déontologique de publicité » a pu faire obstacle à l'information des assurés par les caisses d'assurance maladie sur les établissements et les professionnels.

Cet article, qui introduit un nouvel article L. 162-1-11 dans le code de la sécurité sociale, confie alors expressément aux organismes d'assurance maladie une mission générale d'information des assurés sociaux.

Il précise ainsi -sans être pour autant exhaustif- l'objet de cette mission d'information : « faciliter d'accès aux soins et à la protection sociale », « permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pris en charge ».

Il précise également -sans être là non plus exhaustif- le contenu des informations que peuvent obtenir les assurés sociaux : « tarifs applicables », « taux de remboursement », « conditions de prise en charge des services et des produits de santé », « bon usage des soins ou de ces produits », « services assurés par les établissements de santé » « situation des professionnels au regard des dispositions conventionnelles ou réglementaires » .

Il prévoit enfin les moyens par lesquels les caisses pourront exercer cette mission : mise en place de services de conseils administratifs ou d'orientation, actions interrégimes sur la base de convention.

II - Les modifications adoptées à l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté deux amendements à cet article avec l'avis favorable du Gouvernement.

Le premier, présenté par MM. Bernard Charles et Jean-Michel Dubernard, est de cohérence : il étend cette mission d'information aux autres organismes gestionnaires des régimes de base que les seules caisses d'assurance maladie.

Le second, présenté par M. Bernard Charles, est de conséquence : il autorise ces organismes à s'associer à cette mission par voie de convention.

III - La position de votre commission

Votre commission n'est pas hostile à une telle disposition qui devrait contribuer à renforcer la transparence de notre système de santé et éclairer les usagers. A ce titre, une telle disposition aurait sans doute plus logiquement sa place dans le titre Ier que dans le présent titre II.

Elle regrette toutefois la relative imprécision du contenu de cette mission générale d'information.

A l'évidence, les informations que pourront obtenir les assurés sociaux doivent se limiter aux seules informations de nature administrative ou financière et non à celles de nature strictement médicale, couvertes par le secret professionnel. Elles doivent également se borner aux seules données objectives et dûment validées et non prendre la forme d'appréciations qualitatives.

Dès lors, on aurait pu souhaiter que le présent article institue parallèlement un dispositif de contrôle de la nature et de la qualité des informations diffusées par les organismes d'assurance maladie.

En l'absence d'un tel dispositif, votre commission ne peut donc que faire appel à la responsabilité et à la vigilance des organismes d'assurance maladie sur ce point.

Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 53 bis (nouveau)
(art. L. 1223-1 et L. 174-19 nouveau du code de la santé publique)
Activités de laboratoire d'analyses de biologie médicale exercées par les établissements de transfusion sanguine

Objet : Cet article vise à instituer une procédure d'autorisation pour permettre aux établissements de transfusion sanguine d'exercer des activités de laboratoire d'analyse de biologie médicale et préciser que ces activités sont couvertes par l'assurance maladie.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été introduit à l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement, avec l'avis favorable de la commission.

A l'heure actuelle, et alors même que le code de la santé publique permet aux établissements de transfusion sanguine d'exercer des activités de laboratoire d'analyse de biologie médicales, certains organismes d'assurance maladie ne remboursent pas les actes effectués à ce titre aux établissements.

Le présent article vise à mettre fin à cette situation.

Le paragraphe I , qui modifie l'article L. 1223-1 du code de la santé publique relatif aux établissements de transfusion sanguine, prévoit que ces établissements ne peuvent exercer, à titre accessoire, des activités de laboratoire d'analyse de biologie médicale que s'ils y ont été autorisés par l'autorité compétente de l'Etat dans le département, cette autorisation valant autorisation de dispenser des soins remboursables aux associés sociaux.

Le paragraphe II , qui introduit un nouvel article L. 174-19 dans le code de la sécurité sociale, autorise alors la prise en charge par les régimes d'assurance maladie des dépenses afférentes à ces activités.

II - La position de votre commission

Cette disposition, que M. Bernard Kouchner avait qualifié « d'extrême technique » lors des débats à l'Assemblée nationale, vise en réalité à résoudre un problème simple : celui du possible non-remboursement par l'assurance maladie des analyses pratiquées par les établissements de transfusion sanguine pour les assurés sociaux.

La solution proposée par cet article apparaît raisonnable, même si votre commission souligne que les établissements de transfusion sanguine n'ont bien entendu pas vocation à se substituer aux laboratoires d'analyses.

Votre commission se contentera donc de proposer un simple amendement rédactionnel.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 53 ter (nouveau)
(art. L. 6147-3-1 nouveau du code de la santé publique)
Création d'une instance nationale de concertation
et de réflexion sur les centres de santé

Objet : Cet article vise à créer une instance nationale de concertation et de réflexion sur les centres de santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article, qui modifie l'article L. 6147-3 du code de la santé publique, a été introduit à l'Assemblée nationale à l'initiative de Mme Muguette Jacquaint et des membres du groupe communiste, avec l'avis favorable du Gouvernement et de la commission.

Il institue une instance de concertation, présidée par le ministre chargé de la santé, ayant pour mission de donner un avis sur les dispositions réglementaires et de réfléchir aux projets innovants pour les centres de santé.

Il renvoie la composition précise et les modalités de fonctionnement de cette nouvelle instance à un décret en Conseil d'Etat.

II - La position de votre commission

Cet article n'appelle pas d'observation particulière de la part de votre commission, si ce n'est qu'il crée, une fois encore, une nouvelle instance.

Il reste que la situation actuelle des centres de santé appelle très certainement une réflexion approfondie sur ces établissements.

Votre commission n'est donc pas défavorable à cette nouvelle instance, ou à tout le moins, à une réflexion sur les centres de santé et se contentera donc de vous proposer d'adopter un amendement rédactionnel et un amendement modifiant la codification de cet article.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

* ¹⁹ Le projet de loi initial la portait à cinq.

* ²⁰ On rappellera que le conseil national comprend en outre deux pharmaciens membres de l'académie nationale de pharmacie (avec voix délibérative) et deux représentants des ministres chargés de la santé et de l'outre-mer (avec voix consultative).

* ²¹ Anne-Marie Brocas, « Rapport sur l'exercice libéral des professions paramédicales », 1998.

* ²² « Rapport sur la création d'un office des professions paramédicales », juin 2001.

* ²³ En outre, les candidats aux élections des chambres disciplinaires doivent être de nationalité française.

* ²⁴ JO, Débats AN, 2 ^e séance du 4 octobre 2001, p. 5539.

* ²⁵ Ainsi, comme l'observe M. Bernard Charles dans son rapport, « le juge (...) ne condamne plus les ostéopathes non-médecins pour exercice illégal de la médecine ».