Section 6
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Objectif
national de dépenses d'assurance maladie
Art. 32
Fixation de l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie pour 2002
Objet : Cet article fixe à 112,77 milliards d'euros (739,72 milliards de francs) le montant de l'ONDAM en 2002.
I - Le dispositif proposé
Le présent article a été longuement analysé par votre rapporteur dans l'exposé général relatif à la branche maladie 65 ( * ) . Ne seront repris ici que les points essentiels de l'analyse.
Dans sa rédaction initiale, cet article prévoyait que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base serait fixé à 112,62 milliards d'euros pour l'année 2002, soit 738,74 milliards de francs.
Comme l'indique l'exposé des motifs « pour la première fois, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé en comptabilité de droits constatés et non plus en comptabilité d'encaissements-décaissements. »
La détermination de l'ONDAM en droits constatés implique le provisionnement des dépenses correspondant aux soins effectués au cours de l'année considérée et qui seront liquidées les années suivantes.
Comme l'explique le rapport de la Commission des comptes et comme l'a annoncé le Gouvernement, le montant de 112,62 milliards d'euros pour l'ONDAM 2002 « correspond à une augmentation de 3,8 % des dépenses par rapport à un objectif 2001 recalculé en droits constatés et rebasé en fonction des prévisions actuelles de dépenses sur l'année 2001. »
Le rapport précise que le montant de l'ONDAM en droits constatés est supérieur de 350 millions d'euros, soit 2,3 milliards de francs au montant calculé en encaissements-décaissements.
Pour la troisième année consécutive, le taux de progression de l'ONDAM de l'année (n+1) est rebasé, c'est-à-dire calculé à partir d'une prévision de réalisation de l'ONDAM et non par rapport à celui voté.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Lors de l'examen du projet de loi en première lecture, l'Assemblée nationale a majoré ce montant de l'ONDAM 2002 afin de tenir compte d'un certain nombre de dépenses nouvelles liées à des mesures adoptées lors de l'examen de ce texte ou d'autres projets de loi.
Ces modifications ont eu pour effet de majorer cet objectif de 150 millions d'euros, soit 1 milliard de francs. Elles se décomposent ainsi :
- entrée en vigueur, au 1 er avril 2002, du nouveau régime des accidents du travail des exploitants agricoles (AAEXA) : majoration de l'ONDAM de 80 millions d'euros (525 millions de francs) ;
- doublement en 2002 des enveloppes du plan triennal destiné aux autistes et aux polyhandicapés : majoration de l'ONDAM de 20 millions d'euros (130 millions de francs) ;
- mise en place d'un examen bucco-dentaire pour les enfants de 6 à 12 ans : majoration de l'ONDAM de 50 millions d'euros (330 millions de francs).
Après son vote par l'Assemblée nationale en première lecture, le projet de loi fixe donc un ONDAM 2002 à 112,77 milliards d'euros, soit 739,72 milliards de francs.
III - La position de votre commission
Pour votre rapporteur, l'ONDAM 2002 apparaît bâti sur des hypothèses de croissance des dépenses irréalistes : il ne sera pas plus respecté que les précédents.
Le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2001 semble d'ailleurs partager cette analyse.
Evoquant le compte établi pour le régime général en 2002, le rapport indique que celui-ci ne peut être qualifié de « prévision » et qu'il s'agit d'un compte intermédiaire dont l'objet est de servir de référence à la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale. Le rapport ajoute :
« Mais ce n'est pas tout à fait un compte tendanciel qui s'efforcerait de représenter les évolutions les plus probables en l'absence de mesures nouvelles puisqu'il est contraint sur certains points, dont le plus notable est l'évolution des dépenses d'assurance maladie. »
« En effet, une hypothèse déterminante concerne comme toujours les dépenses d'assurance maladie du champ de l'ONDAM qui sont supposées augmenter de 3,8 % en droits constatés, conformément à l'objectif proposé dans le projet de loi de financement.
Le rapport souligne à cet égard que « l'hypothèse retenue en matière de dépenses d'assurance maladie est particulièrement ambitieuse . L'objectif de 3,8 % fixé pour 2002, qui inclut le financement de la réduction du temps de travail dans les hôpitaux, correspond à un objectif inférieur pour les autres dépenses. Sa réalisation supposerait un freinage considérable par rapport à la tendance moyenne des deux dernières années, supérieure à 5 %. On rappelle que les objectifs fixés pour 2000 et 2001 ont été dépassés d'environ 2,5 milliards d'euros (soit 16 à 17 milliards de francs). »
Dans l'esprit du constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de financement de la sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait certes pas à l'ouverture d'un volume limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir être remboursés de leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement.
Ce vote n'en avait pas moins une portée normative : en cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur organique avaient prévu que des lois de financement rectificatives devaient acter ce dépassement et proposer des mesures correctrices.
Or, depuis l'entrée en fonction de ce Gouvernement, aucun projet de loi de financement rectificative n'a été déposé devant le Parlement. Dans les projets de loi de financement annuels, le Gouvernement propose seulement au Parlement d'adopter un nouvel ONDAM, en « faisant comme si rien ne s'était passé », comme si les déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd ainsi, année après année, un peu plus de signification.
En cinq années, de 1997 à 2002, les dépenses dans le champ de l'ONDAM ont ainsi progressé d'au moins 140 milliards de francs -à supposer que l'ONDAM 2002 soit respecté-, soit une progression annuelle moyenne de 28 milliards de francs !
Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, l'ONDAM est resté, cinq ans plus tard, ce même agrégat comptable. Dépourvu de tout contenu en santé publique, il est aujourd'hui un arbitrage comptable, inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.
Le Gouvernement reste ainsi incapable de justifier le contenu de l'ONDAM 2002 en distinguant l'évolution spontanée des dépenses, l'impact des dispositions figurant dans le projet de loi de financement pour 2002 et dans les lois de financement précédentes, le chiffrage des priorités de santé publique mises en oeuvre.
Dans ce contexte et constatant que les dérives qu'elle avait soulignées l'année dernière se sont encore accentuées, votre commission a pris, comme l'année dernière, la décision d'opposer une sorte de « question préalable » à l'ONDAM 2002, c'est-à-dire un rejet solennel.
Elle se déclare en effet hors d'état de prétendre qu'un ONDAM de 112,8 milliards d'euros permettra de soigner correctement les Français en 2002.
Elle se refuse enfin à engager l'autorité du Sénat en lui demandant d'approuver un objectif dont le Gouvernement s'empressera de s'affranchir quelques mois plus tard.
Votre commission a pris cette décision en connaissance de cause tant la dérive observée depuis cinq ans lui semble traduire le dévoiement de l'ONDAM et devoir être sanctionnée clairement ; ce n'est pas en effet seulement un « agrégat » qui dérive, mais avec lui notre système de soins et le débat démocratique autour de la sécurité sociale
Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art. 32 bis
(nouveau)
Majoration de l'objectif national de
dépenses
d'assurance maladie pour 2001
Objet : Cet article porte à 710,3 milliards de francs le montant de l'ONDAM en 2001.
Le présent article résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale d'un amendement présenté par le Gouvernement.
Il constitue pour ledit Gouvernement une sorte « d'épreuve de vérité » et symbolise plus que tout autre l'échec de la politique menée en matière d'assurance maladie.
L'article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a en effet prévu que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base serait fixé à 693,3 milliards de francs pour l'année 2001.
Votre commission avait l'année dernière rejeté cet ONDAM au motif qu'elle ne pouvait souscrire à un objectif dont on savait pertinemment qu'il ne serait pas respecté.
Les faits lui ont donné raison.
Le rapport de la Commission des comptes de septembre 2001 prévoyait une réalisation de l'ONDAM 2001 à 709,2 milliards de francs, en augmentation de 5 % par rapport à 2000. L'objectif fixé dans la loi de financement aurait ainsi été dépassé de 15,8 milliards de francs.
Toutefois, certaines des mesures votées par l'Assemblée nationale en faveur des hôpitaux ayant un impact en 2001, le Gouvernement a été contraint de faire adopter par l'Assemblée nationale cet article 32 bis, qui prend acte du dépassement de l'ONDAM 2001 et fixe, pour la première fois depuis l'institution des lois de financement de la sécurité sociale, un ONDAM révisé, donnant au projet de loi le caractère d'un projet de loi de financement rectificative.
L'article 32 bis majore le montant résultant des prévisions du rapport de la Commission des comptes d'un milliard de francs du fait de l'abondement de la dotation globale hospitalière pour porter finalement l'ONDAM 2001 à 710,3 milliards de francs.
Après le vote par l'Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, le dépassement de l'ONDAM 2002 s'élève ainsi à près de 17 milliards de francs.
Considérant que cet article se borne à prendre acte du dépassement enregistré en 2001, votre commission vous propose de l'adopter sans modification.
* 65 Tome I du présent rapport.