TRAVAUX DE LA
COMMISSION
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EXAMEN DU RAPPORT
Réunie le mercredi 7 novembre 2001, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a procédé à l'examen du rapport sur le projet de loi n° 53 (2001-2002) de financement de la sécurité sociale pour 2002, adopté par l'Assemblée nationale : M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie ; M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la famille ; M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a présenté les grandes lignes de son rapport sur les équilibre financiers (cf. Tome I du présent rapport).
A l'issue de cet exposé, M. Gilbert Chabroux a estimé que cette présentation, négligeant l'importance des déficits cumulés de la sécurité sociale pendant la période 1993-1997, était pour le moins manichéenne, sinon excessive. Il a souligné le rétablissement de la situation financière de la sécurité sociale au cours de ces dernières années. Il s'est interrogé sur l'apparente contradiction pour les dépenses du FOREC entre, d'une part, l'évaluation des dépenses dues aux « allégements 35 heures » fournie par Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité lors de son audition et, d'autre part, les chiffres mentionnés dans le compte rendu de l'audition du président de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS). Il s'est, à nouveau, félicité des remarquables résultats enregistrés par la politique du Gouvernement dans le domaine social et s'agissant, plus particulièrement, des comptes de la sécurité sociale.
M. Guy Fischer a estimé que l'analyse de M. Alain Vasselle s'inscrivait dans le droit fil de la réflexion de son prédécesseur. Il a regretté que cette analyse minimise, d'une part, le bilan défavorable de la précédente majorité et, d'autre part, les progrès accomplis depuis 1997. Il a toutefois indiqué que le bilan de l'action du Gouvernement devait être minoré sur certains points, qu'il s'agisse, notamment, de la récente aide financière accordée aux cliniques privées ou de l'évolution, défavorable aux revenus du travail, du partage de la valeur ajoutée. Par ailleurs, M. Guy Fischer a souhaité connaître le détail exact des dépenses du Fonds de réforme du financement des cotisations sociales patronales (FOREC), dont le total atteint 102 milliards de francs. Il a, en outre, regretté que la contribution sociale généralisée touche indistinctement tous les revenus de placement, y compris les plus modestes, ainsi que le faible rendement de la contribution sociale sur les bénéfices des sociétés. Il s'est également interrogé sur la forte progression, au cours des années 1997-2002, du montant des exonérations de cotisations sociales patronales, dont le total est passé de 40 à 102 milliards de francs. Au total, il a fait part de son désaccord avec l'analyse et les projets d'amendements du rapporteur pour les équilibre financiers.
M. Nicolas About, président, a précisé que les allégements de cotisations sociales patronales n'étaient nullement une faveur accordée aux chefs d'entreprise, mais la juste compensation des contraintes qui leur sont imposées en matière de réduction de la durée légale du travail. Il a, par ailleurs, rappelé que la sécurité sociale contribuait, à hauteur de 88 %, au financement des allégements de cotisations liés à la seule réduction du temps de travail.
M. Alain Gournac a félicité le rapporteur de son analyse dont il a déclaré partager les conclusions en tout point. Il a plus particulièrement insisté sur l'absence de transparence des circuits de financement de la sécurité sociale et a relevé, à cet égard, tout l'intérêt de la proposition du rapporteur de réaliser une « opération-vérité » sur les comptes sociaux pour l'année 2002.
M. Jean-Pierre Fourcade a suggéré au rapporteur de compléter son rapport sur trois points à ses yeux essentiels, à savoir :
- l'effet bénéfique, en termes de recettes supplémentaires pour la sécurité sociale, de la substitution de la cotisation sociale généralisée aux cotisations d'assurance maladie qui avait été en partie gâché par la manie bien française des exonérations fiscales et des abattements ;
- les difficultés financières de la sécurité sociale qui ne pouvaient se réduire au seul problème de financement des 35 heures, mais résultaient également du dérapage des dépenses de l'assurance maladie, reflété par la dérive de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ;
- les conséquences de « l'opération-vérité » sur les comptes sociaux proposée par le rapporteur qui conduirait, en définitive, l'Etat à assumer la charge du déficit correspondant du FOREC.
M. André Lardeux a rappelé que les Français se préoccupaient de leur quotidien immédiat, et non de vaines polémiques sur les comptes de la sécurité sociale au cours des années 1993-1997. Il a, par ailleurs, estimé que les griefs formulés à l'encontre des réformes engagées dans les années 1995-1996 étaient quelque peu dérisoires, dans la mesure où l'actuelle majorité en avait conservé les grands principes. Il a fait, en outre, part de ses doutes quant à la réalité des comptes présentés par le Gouvernement dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, au regard, notamment, de l'évolution préoccupante de l'activité économique. Il a déclaré nécessaire de dépasser les débats stériles opposant les cotisations salariales et patronales de sécurité sociale dans la mesure où il s'agit, dans les deux cas, de prélèvements effectués sur le travail. Il a indiqué qu'il partageait les critiques formulées à l'encontre du fonctionnement peu transparent et peu démocratique des agences régionales de l'hospitalisation. Enfin, il a estimé indispensable d'aboutir à une véritable gestion séparée des différents risques de la sécurité sociale avant de considérer que l'ONDAM était, désormais, une notion dépassée.
M. Jean Chérioux , après avoir félicité le rapporteur de son analyse et de sa présentation, a estimé que les Français étaient avant tout préoccupés de savoir ce que l'on faisait des cotisations et contributions de plus en plus importantes qu'ils versaient à la sécurité sociale, et qu'ils s'interrogeaient sur l'aggravation continue des déficits, notamment celui de l'assurance maladie, en dépit d'un effort contributif toujours plus important des assurés sociaux. Il a donc estimé salutaire de faire oeuvre de transparence en ce domaine.
M. Serge Franchis a déclaré partager ce point de vue et a estimé indispensable de clarifier les circuits de financement de la sécurité sociale avant de se féliciter de la démarche proposée, en ce sens, par le rapporteur. Il s'est, par ailleurs, interrogé sur la situation financière de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES).
M. Bernard Cazeau a jugé nécessaire de dépasser les débats manichéens en ce qui concerne le financement de la protection sociale. Il a constaté que les comptes sociaux connaissaient une amélioration significative depuis 1997 et que cette amélioration résultait, notamment, de différentes initiatives positives prises en matière d'emploi, dont le mérite ne revenait pas, exclusivement, à l'actuelle majorité. Il a souligné que les dépenses du FOREC qui étaient des allégements de charges sociales bénéficiaient aux entreprises et, ainsi, à l'ensemble de l'économie. Il a également observé que la progression de l'ONDAM avait eu pour résultat concret de fournir 120 milliards de francs supplémentaires sur quatre ans aux professions de santé. Enfin, il a déclaré regretter que les comptes sociaux ne puissent pas faire l'objet d'une approche plus sereine, et moins étroitement comptable, tout en convenant que la proximité des campagnes électorales ne favorisait guère cette sérénité.
M. Dominique Leclerc a dénoncé la complexité et l'opacité des circuits de financement de la sécurité sociale, tout en se félicitant de l'éclairage pertinent fourni, à ce propos, par M. Jean-Pierre Fourcade. Il a, en outre, estimé que le mécanisme de l'ONDAM était désormais devenu totalement incompréhensible. Il a rappelé, à ce sujet, que tous les pays développés étaient désormais confrontés à une vigoureuse progression des dépenses de santé due, pour l'essentiel, aux progrès de la médecine. Dans ce contexte, il lui est apparu nécessaire de définir une véritable politique de santé agissant, à égalité, sur l'offre et la demande de soins, et cherchant, notamment, à responsabiliser davantage les assurés sociaux.
M. Louis Souvet a estimé que la préoccupation essentielle des Français était de savoir s'ils disposaient d'une bonne couverture sociale. Il a, par ailleurs, jugé nécessaire de clarifier le financement de la sécurité sociale avant de souligner que la maîtrise des dépenses de santé était de plus en plus difficile à réaliser, compte tenu des progrès continus de la médecine.
M. Jean-Claude Etienne a dénoncé deux lacunes particulièrement préoccupantes, selon lui, du système français de santé, à savoir, d'une part, l'absence d'une véritable politique de prévention et, d'autre part, le retard de notre pays en équipements dans le domaine de l'imagerie médicale, qui contraint certains de nos compatriotes à aller se faire soigner à l'étranger.
Répondant aux différentes intervenants, M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a, notamment, fourni les informations suivantes :
- son analyse s'est nécessairement centrée sur les comptes de l'exercice 2002, qui font l'objet du projet de loi de financement soumis à l'examen du Parlement ;
- les prélèvements ou les transferts réalisés au détriment de certaines branches de la sécurité sociale remettent en cause la gestion séparée de chacune d'entre elles, initialement voulue par le législateur ;
- les comptes du régime général qui ont été présentés à la commission résultent de l'application stricte des mesures nouvelles prévues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ;
- la clarification proposée des comptes 2002 vise, en restituant à la sécurité sociale l'ensemble des recettes qui lui ont été confisquées au profit du FOREC, à mettre le Gouvernement face à ses responsabilités et à établir toute la transparence souhaitable en ce domaine ;
- si l'on s'en tient aux chiffres communiqués par Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité lors de son audition devant la commission quant au total des « allégements 35 heures » au sein des dépenses du FOREC, soit 34,6 milliards de francs, il apparaît que la santé sociale finance ces allégements à hauteur de 88 % ;
- il convient de distinguer les exonérations de cotisations sociales mises en oeuvre dans les années 1995-1996, qui visaient à diminuer le coût du travail, des « allégements 35 heures », dont le but est de compenser le coût pour les entreprises de la réduction du temps de travail ;
- la dégradation des comptes sociaux observée au début des années 1990 est largement due au contexte économique de l'époque, caractérisé par l'une des plus grandes récessions de l'après-guerre et il est, à cet égard, regrettable que la récente période de croissance n'ait pas été mise à profit pour engager les réformes nécessaires ;
- les efforts entrepris par le Gouvernement en 1993 pour réformer la branche vieillesse ont été compromis par l'inaction de son successeur ;
- les comptes de la sécurité sociale pourraient être, en 2002, victimes d'un redoutable « effet de ciseaux » entre, d'une part, la dérive incontrôlée de l'ONDAM et, d'autre part, le ralentissement de l'activité économique ;
- la situation de trésorerie de la CADES, telle qu'établie au 31 juillet 2001, fait apparaître un solde positif de trésorerie d'un milliard de francs, mais l'augmentation du montant du versement annuel de la CADES à l'Etat, prévue par le projet de loi de finances pour 2002, va faire disparaître ce solde positif et met la caisse dans l'impossibilité de rembourser la dette sociale ;
- les 100 milliards d'exonération ou d'allégements de cotisations pris en charge par le FOREC bénéficient aux entreprises, mais il convient également de conserver à l'esprit que ces 100 milliards sont financés par des impôts et des taxes prélevés sur l'économie française ;
- l'opposition traditionnelle entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée doit être nécessairement dépassée.
Puis M. Alain Vasselle (assurance maladie), M. Jean-Louis Lorrain (famille) et M. Dominique Leclerc (assurance vieillesse) , rapporteurs , ont présenté les grandes lignes de leurs rapports (cf. Tomes I, II et III du présent rapport).
M. Claude Domeizel a relevé une discordance entre les graphiques projetés, faisant apparaître des déficits, et la « petite musique » des rapporteurs, évoquant constamment des excédents.
Il a indiqué que le COR n'était pas une « commission », mais un conseil. Il a précisé que le COR, dont les travaux étaient remarquables, rendrait son premier rapport début décembre. Il a considéré que la démarche retenue par le Gouvernement s'opposait de manière heureuse à celle qui avait conduit aux mouvements sociaux de décembre 1995.
Il s'est étonné de l'opposition de M. Dominique Leclerc à la mesure tendant à revaloriser les pensions de retraite de 2,2 %.
M. Jean Chérioux a estimé qu'un système de retraite devait se bâtir selon un horizon de trente ans et qu'il était nécessaire d'assurer son mode de financement. Il a considéré que les excédents de la branche famille appartenaient aux familles. Il a ajouté qu'il appartenait à la puissance publique de déterminer ses choix pour la politique familiale et qu'il était tout à fait possible de diminuer les prélèvements affectés à cette branche, « l'intangibilité » n'étant pas opposable au Parlement dès lors que les décisions étaient prises dans la clarté et la transparence.
Il a demandé dans quelle catégorie étaient classés les établissements privés à but non lucratif. Il s'est interrogé sur le rôle que joue la publicité sur l'évolution des dépenses de médicaments.
M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur le risque éventuel que les pharmaciens, munis d'une prescription sous dénomination commune internationale (DCI), soient conduits à devoir arbitrer entre des médicaments remboursables ou non remboursables et s'est inquiété que la faculté ouverte par le projet de loi puisse devenir une obligation.
M. Gilbert Chabroux a constaté que les rapporteurs faisaient preuve de détermination et qu'ils étaient prêts à « engager un combat », mais il a estimé que leurs analyses n'étaient pas « objectives » et passaient systématiquement sous silence les effets positifs de la politique menée par le Gouvernement. Il a souhaité que le débat en séance publique soit à la hauteur de l'avenir de la sécurité sociale.
S'agissant de la famille, il s'est élevé contre le recours à des raisons anecdotiques, pour expliquer le renouveau de la natalité dans notre pays. Il a évoqué les propos de Mme Nicole Prud'homme, présidente de la CNAF, rappelant que la France permettait -grâce notamment à l'allocation parentale d'éducation (APE)- une conciliation satisfaisante entre la vie familiale et la vie professionnelle. Il a considéré que le regain de la natalité s'expliquait bien par la politique du Gouvernement, dont l'effort se chiffrait à 12 milliards de francs en deux ans. Il a estimé qu'à l'inverse la « loi famille » de 1994 n'avait pas été financée.
Abordant la question des retraites, il a déclaré être hostile aux fonds de pension et a observé que les cours actuels de la bourse le confortaient dans cette opposition. Reconnaissant que le fonds de réserve faisait preuve d'une « lisibilité insuffisante », il a déclaré ne pas faire « la fine bouche » sur la revalorisation des pensions de retraite.
S'intéressant à l'assurance maladie, il a rappelé que le classement de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avait placé la France au premier rang et que cette précision « méritait d'être dite ». Evoquant les dépassements de l'ONDAM, il a estimé que l'évolution des dépenses hospitalières reposait sur l'application des différents protocoles, que personne ne s'avisait de remettre en cause. Il a observé que la délégation donnée pour les soins de ville à la CNAMTS était un échec. S'agissant du médicament, il a considéré que l'évolution des dépenses, de l'ordre de 7,7 %, n'était pas acceptable.
M. Serge Franchis a considéré qu'il était nécessaire de relativiser la dérive de l'ONDAM et que les dépenses de santé, reposant sur des droits fondamentaux, avaient une « fonction économique ». Il a estimé qu'il convenait de responsabiliser tous les acteurs et que l'application d'un ticket modérateur était utile.
M. André Lardeux a indiqué qu'il fallait éviter de considérer les professionnels de santé comme des « suspects permanents ». Il a évoqué des propos tenus à Saumur par M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, qui avaient été très mal ressentis par les chirurgiens-dentistes. Il a estimé qu'il était nécessaire de responsabiliser non seulement les professionnels de santé mais également les assurés et les agents de la sécurité sociale. Il s'est en outre interrogé sur les transferts entre les dépenses de ville et les dépenses hospitalières.
Se faisant l'écho des propos tenus par M. Gilbert Chabroux, et après avoir précisé qu'il avait enseigné pendant des années la démographie, il a estimé qu'il était trop tôt pour déterminer si l'augmentation du taux de fécondité, qui reste insuffisante pour assurer le remplacement des générations, était due à l'action du Gouvernement. Il a considéré qu'il fallait se garder de prendre en considération les cours de bourse au jour le jour, le placement en actions étant considéré à long terme comme le plus rentable.
M. Dominique Leclerc , évoquant le cas des ordonnances « bizone », a déclaré que le ticket modérateur était un « sujet tabou ». Il a estimé que son existence, contrairement à ce qui est souvent affirmé, contribuait à limiter la demande de soins.
Il a considéré qu'il était temps de mettre fin aux « clichés » de la séparation public/privé et a confirmé que la sortie des médicaments de la réserve hospitalière représentait un transfert annuel de 1 milliard de francs. Il a évoqué la situation différente des pharmaciens hospitaliers, bénéficiant grâce à des appels d'offre d'un taux de marge de 15 %, et des pharmaciens du secteur privé, dont le taux de marge est plus réduit, alors qu'ils doivent s'efforcer de rendre un « service » aux personnes.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souhaité apporter quelques précisions aux différents intervenants.
Répondant à M. Jean Chérioux, il a indiqué que les établissements privés à but non lucratif étaient régis par la dotation hospitalière. Il a précisé que la publicité pour les médicaments remboursables était interdite à destination du grand public, et réservée à la presse professionnelle.
Répondant à M. Gilbert Chabroux, il a rappelé que la délégation en matière de soins de ville avait été donnée à la CNAMTS par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, et que l'échec était imputable au Gouvernement. Il a indiqué que la CNAMTS avait, en effet, proposé des mesures de régulation, qui avaient été refusées par le Gouvernement. Il a estimé que le lancement des médicaments génériques n'avait pas eu les résultats escomptés.
Répondant à M. Serge Franchis, il a confirmé que l'évolution des dépenses maladie reposait sur des causes objectives : apparition de nouvelles molécules et de nouveaux systèmes de diagnostics, vieillissement de la population, etc. Il a toutefois ajouté qu'il n'était pas opportun de laisser dériver l'ONDAM sans autres conséquences. Il a estimé que la régulation des dépenses de santé ne pouvait pas être une « gestion comptable », mais devait reposer sur d'autres méthodes et procédures. Il a évoqué le sous-équipement des établissements de santé. Il a confirmé que la responsabilisation des acteurs devait s'effectuer sur l'offre et la demande et estimé que la question du ticket modérateur devait être discutée.
Répondant à M. André Lardeux, il a indiqué que la question des transferts entre la médecine de ville et les dépenses hospitalières était un sujet sensible. Il a rappelé qu'il existait deux enveloppes différentes au sein de l'ONDAM et s'est interrogé sur une forme de « fongibilité » de ces enveloppes.
En réponse à MM. Claude Domeizel et Gilbert Chabroux, M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a déclaré qu'il ne s'opposait pas à la revalorisation de 2,2 % des pensions d'assurance vieillesse, mais qu'il avait observé qu'une telle mesure ne s'inscrivait pas dans le cadre d'un « mécanisme pérenne » et que ses effets cumulatifs, à l'horizon 2010, devaient être précisés et analysés. Il a considéré que la réforme des retraites devait se faire « dans la générosité » et que rien n'avait été fait au cours de la période historique d'aisance financière que venait de vivre la France. Il a estimé qu'en conséquence la responsabilité du Gouvernement était gravement engagée, car la réforme devrait finalement se faire dans des conditions plus difficiles.
Il a observé que le tiers des encours financiers du Fonds de réserve en 2020 devait provenir des produits financiers et s'est interrogé sur le paradoxe de la politique gouvernementale, consistant à compter sur la capitalisation dans le cadre du Fonds de réserve, tout en refusant aux salariés du secteur privé la simple possibilité de bénéficier d'un mécanisme de capitalisation privée.
En réponse à M. Gilbert Chabroux, M. Jean-Louis Lorrain, rapporteur pour la branche famille, a considéré que les ponctions sur la branche famille étaient « objectives » et incontestables.
Puis la commission a procédé à l'examen des articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002.
Sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, après avoir réservé l'article premier (approbation du rapport annexé), la commission a adopté sans modification les articles premier bis (questionnaires parlementaires sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale), premier ter (contrôle parlementaire des organismes privés de sécurité sociale), premier quater (codification), 2 (exonération de cotisations et de contributions sociales des indemnités complémentaires de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante) et 2 bis (exonération de cotisations sociales pour les services prestataires d'aide à domicile).
Elle a également adopté sans modification l'article 3 (affiliation au régime général de certains dirigeants d'associations et de sociétés par actions simplifiées), M. Alain Vasselle, rapporteur, ayant précisé que cet article suscitait un large débat et qu'il serait particulièrement attentif aux amendements extérieurs qui ne manqueraient pas d'être déposés.
Elle a adopté l'article 3 bis (création d'un contrat vendanges) sans modification.
Après l'article 3 bis , sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel visant à étendre le principe du « contrat vendanges » à toute autre activité agricole à caractère saisonnier.
Elle a adopté l'article 3 ter (statut social des élus mutualistes) sans modification.
A l'article 4 (allégement de cotisations sociales patronales en faveur de l'embauche d'un premier salarié), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement comportant une nouvelle rédaction de cet article et tendant à pérenniser l'exonération de cotisations en faveur de l'embauche d'un premier salarié et à la maintenir en dehors du champ des allégements compensés par le FOREC.
Elle a adopté l'article 4 bis (frais d'assiette et de recouvrement de la CSG et de la CRDS) sans modification.
A l'article 5 (organisation et comptabilité du FOREC), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement supprimant l'annulation de la dette du FOREC à l'égard du régime général pour l'exercice 2000.
A l'article 6 (produits du FOREC), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement procédant à une nouvelle rédaction de cet article et tendant à rétablir les recettes de la sécurité sociale ayant été transférées au FOREC.
A l'article 6 bis (augmentation des minima de perception sur les tabacs), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement visant à fixer à 60 euros le minimum de perception du droit de consommation applicable aux tabacs de fine coupe destinés à rouler des cigarettes.
Elle a adopté l'article 7 (charges du FOREC) sans modification.
Elle a adopté les articles 8 (fixation des prévisions de recettes pour 2002) et 9 (fixation des prévisions de recettes révisées pour 2001), sans modification, sous réserve des coordinations qui résulteront des votes du Sénat.
A l'article 10 A (conventionnement des professions de santé), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement tendant à remplacer le dispositif prévu par la suppression du mécanisme de régulation par les lettres-clés flottantes.
A l'article 10 (prescription en dénomination commune internationale), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement visant à faire référence au groupe générique.
A l'article 11 (fixation du taux de la contribution applicable aux dépenses de promotion et d'information des laboratoires pharmaceutiques à l'intention des prescripteurs), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement supprimant l'augmentation de la taxe sur la publicité pharmaceutique et un amendement tendant à supprimer un gage.
A l'article 11 bis (taux de la taxe sur les ventes directes de spécialités pharmaceutiques), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté l'article 11 ter (rapport d'activité du comité économique des produits de santé) sans modification.
A l'article 12 (fixation du taux de la contribution versée au titre de la clause de sauvegarde applicable à la progression du chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté l'article 12 bis (sanctions applicables aux fournisseurs de dispositifs médicaux) sans modification.
A l'article 13 (dotation du fonds pour la modernisation des cliniques privées), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement visant à doter d'un milliard de francs le fonds de modernisation des cliniques privées et un amendement tendant à permettre à ce fonds de financer des actions de modernisation sociale en faveur des personnels des cliniques privées.
A l'article 14 (dotation du fonds pour la modernisation des établissements de santé), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement supprimant l'élargissement des missions du fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé et un amendement de coordination.
A l'article 15 (dotation du fonds d'aide à la qualité de soins de ville), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement visant à fixer à 2003 et non 2005, la date de l'évaluation de l'impact des financements attribués par le fonds d'aide à la qualité des soins de ville.
Elle a adopté l'article 15 bis (informatisation des centres de santé et formation professionnelle conventionnelle des professionnels de santé y travaillant) sans modification.
A l'article 15 ter (entente préalable), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement visant à supprimer la référence au coût pour l'assurance maladie parmi les critères du contrôle médical et un amendement de coordination.
A l'article 16 (mesures de tarification liées à la mise en oeuvre de l'allocation personnalisée d'autonomie), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement visant à supprimer une disposition dépourvue de lien avec le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
Elle a adopté l'article 17 (réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière) sans modification.
A l'article 18 (fonds pour l'emploi hospitalier), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement tendant à réduire à 1,2 % le taux plafond de la contribution des établissements hospitaliers au fonds pour l'emploi hospitalier.
Elle a adopté les articles 18 bis (examen bucco-dentaire obligatoire pour les enfants), 18 ter (participation des professionnels de santé libéraux aux urgences) et 18 quater (dotation nationale de développement des réseaux) sans modification.
A l'article 18 quinquies (bénéfice de la couverture maladie universelle pour les enfants mineurs des personnes ne remplissant pas les conditions de résidence stable et régulière), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté sans modification les articles 18 sexies (bénéfice du tiers payant pour les personnes sortant du dispositif CMU), 18 septies (prime à l'installation pour les professionnels de santé), 19 (dotation du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante), 19 bis (extension de la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante aux personnels portuaires assurant la manutention), 19 ter (extension de la cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante aux dockers ayant manipulé de l'amiante), 19 quater (cumul de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante avec un avantage de vieillesse), 19 quinquies (contrôle du Parlement sur le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante), 20 (levée de la prescription pour les maladies professionnelles liées à l'amiante et revalorisation des indemnités en capital), 20 bis (accidents de trajet survenus dans le cadre d'un groupement d'employeurs) et 20 ter (majoration de la rente pour tierce personne).
A l'article 20 quater (bénéficiaires des rentes viagères pour les ayants droit), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté l' article 21 (reversement forfaitaire à l'assurance maladie au titre des sous-déclarations des accidents du travail) sans modification.
Sur proposition de MM. Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté les articles 22 (création d'un congé de paternité), 23 (financement du congé de paternité) et 23 bis (suppression du délai de carence pour le bénéfice de l'allocation de présence parentale) sans modification.
A l'article 24 (abondement du fonds d'investissement pour la petite enfance), sur proposition de MM. Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement tendant à réintégrer dans l'objectif de dépenses de la branche famille pour 2002 les crédits prévus pour la seconde tranche du FIPE.
Après l'article 24 , sur proposition de MM. Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel ayant pour objet de donner au conseil d'administration de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) la faculté de se prononcer sur l'utilisation d'excédents éventuels de la branche famille.
A l'article 25 (poursuite de la prise en charge par la CNAF des majorations de pensions pour enfant), sur proposition de MM. Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement tendant à supprimer la prise en charge par la CNAF de 30 % des majorations de pension de vieillesse pour les personnes ayant élevé trois enfants et plus jusque-là prises en charge par le fonds de solidarité vieillesse.
Après l'article 25 bis (instauration d'une allocation différentielle de rentrée scolaire), sur proposition de MM. Jean-Louis Lorrain et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel ayant pour objet d'assurer une modulation de l'allocation de rentrée scolaire selon le cycle d'études de l'enfant ouvrant droit à cette prestation.
A l'article 26 A (instauration d'une garantie de ressources aux chômeurs de moins de 60 ans totalisant 40 années de cotisations vieillesse), sur proposition de MM. Dominique Leclerc et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté les articles 26 (revalorisation des retraites du régime général et des avantages alignés sur l'évolution prévisionnelle des prix), 26 bis (prise en compte des périodes de service national pour l'ouverture et le calcul des droits en matière d'assurance vieillesse), 26 ter (majoration de la durée d'assurance pour enfant) et 26 quater (rapport sur l'accueil et l'hébergement des personnes handicapées de plus de 60 ans) sans modification.
A l'article 26 quinquies (rapport sur la politique en matière de pension de réversion), sur proposition de MM. Dominique Leclerc et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté l'article 27 (achèvement de l'intégration financière du régime des cultes au régime général de sécurité sociale) sans modification.
Après l'article 27 , sur proposition de MM. Dominique Leclerc et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement tendant à insérer un article additionnel visant à supprimer le mécanisme de la compensation spécifique entre les régimes spéciaux de salariés.
A l'article 28 (alimentation du fonds de réserve pour les retraites), sur proposition de MM. Dominique Leclerc et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
A l'article 29 (transfert d'une part des excédents de la CNAF vers le fonds de réserve pour les retraites), sur proposition de MM. Dominique Leclerc et Alain Vasselle, rapporteurs, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté les articles 30 (fixation des objectifs de dépenses pour 2002) et 31 (fixation des objectifs de dépenses révisés pour 2001) sans modification, sous réserve des coordinations qui résulteront des votes du Sénat.
A l'article 32 (fixation de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2002), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement de suppression de cet article.
Elle a adopté l'article 32 bis (majoration de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2001) sans modification.
A l'article 33 (modernisation et simplification du recouvrement des cotisations sociales), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement tendant à supprimer le caractère « conjoint » du recouvrement des cotisations et contributions sociales des travailleurs indépendants.
A l'article 33 bis (date du versement d'un acompte sur la CSG à l'ACOSS), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement procédant à une nouvelle rédaction de cet article afin de ne pas reporter sur les banques les conséquences des lenteurs des services du Trésor.
A l'article 34 (fixation des plafonds d'avances de trésorerie pour 2002), sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur, elle a adopté un amendement tendant à diminuer les plafonds d'avances de trésorerie consenties au régime général et au régime agricole et à supprimer la possibilité d'emprunt accordée à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL), au fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'Etat (FSPOIE) et au régime minier.
Enfin, à l'article premier , précédemment réservé, elle a adopté, sur proposition de M. Alain Vasselle, rapporteur , le rapport annexé dans une nouvelle rédaction développant les orientations et les propositions de la commission des affaires sociales pour le projet de financement de la sécurité sociale pour 2002.
Enfin, la commission a approuvé l'ensemble du projet de loi ainsi amendé.
A N N E X E N° 1
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Rapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier |
Le texte suivant est le texte initial du projet de loi.
Les modifications apportées par l'Assemblée nationale
figurent en italique.
Rapport sur les orientations de la politique de santé
et de la sécurité sociale et les objectifs qui déterminent
les conditions générales de l'équilibre financier
Depuis 1999, le régime général de la sécurité sociale est redevenu excédentaire. 2002 sera donc le quatrième exercice successif dégageant un résultat positif en encaissements-décaissements .
Ce développement sur quatre ans de la situation excédentaire des comptes de la sécurité sociale est certes la conséquence d'une conjoncture économique favorable, mais aussi le fruit de la détermination du Gouvernement à satisfaire les besoins sociaux essentiels des Français tout en maîtrisant le recours aux fonds publics que sont les cotisations et contributions sociales acquittées par les assurés et les entreprises.
Pour 2002, l'excédent est obtenu malgré des prévisions moins favorables quant à l'évolution de la masse salariale sur laquelle est assis l'essentiel des ressources des régimes de sécurité sociale. La persistance d'un excédent en 2002 dans ce contexte moins favorable confirme donc la robustesse du redressement des comptes sociaux.
S'agissant du financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a précisé lors de la commission des comptes de la sécurité sociale du 7 juin 2001 que de nouvelles règles devaient être établies pour garantir en toute transparence les contributions du budget de l'Etat et des comptes sociaux au financement des allégements de charges en faveur des entreprises au titre des actions de promotion de l'emploi.
Ainsi, les allégements de charges en faveur des entreprises sont intégralement compensés aux régimes de sécurité sociale en 2001 et en 2002. En 2002, cet équilibre sera atteint au moyen de l'affectation de recettes fiscales nouvelles du budget de l'Etat au Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC), et par le transfert vers ce fonds de certaines recettes fiscales dont bénéficient les comptes sociaux. Ces règles respectent le principe selon lequel les cotisations et contributions sociales doivent être utilisées exclusivement au financement des prestations sociales.
Ces décisions permettront de poursuivre sur des bases claires la réflexion que le Gouvernement a engagée avec les différents acteurs de la protection sociale, afin de préciser les rôles respectifs de l'Etat et des organismes de sécurité sociale dans la régulation des transferts sociaux. En matière d'assurance maladie, notamment, la concertation ouverte le 25 janvier 2001 avec les partenaires sociaux et les professionnels de santé se poursuivra dans le but de renouveler la démarche conventionnelle et de la mettre au service de l'amélioration de l'accès aux soins de nos concitoyens.
En matière de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement étudiera la possibilité de simplifier les mécanismes d'affectation de recettes et les transferts financiers. Pour cela, il approfondira notamment les voies de la consolidation de la réforme de l'assiette des cotisations patronales de sécurité sociale.
Le retour à l'excédent des comptes sociaux a permis d'améliorer la protection sociale des Français. Cette politique sera poursuivie en 2002, année qui verra mises en oeuvre les priorités suivantes.
1° La politique de santé
Le Gouvernement conduira une politique de santé centrée sur les priorités de santé publique présentées lors de la Conférence nationale de santé en mars 2001. Cette politique prévoit la mise en place de programmes coordonnés de lutte contre les principales pathologies, dont le développement de la prévention est l'une des composantes principales.
Le Gouvernement entend également renforcer la sécurité sanitaire dans une approche intégrée dans la démarche de soins.
Enfin, l'amélioration de la qualité du système de santé et de son organisation, prenant en compte les préoccupations des usagers, constituera un troisième axe de la politique sanitaire du Gouvernement.
1-1.- La politique de santé est organisée autour de la prévention et des priorités de santé publique
La prévention sera inscrite dans chacun des programmes de santé publique (cancer, nutrition, asthme, sida, diabète,...), par des actions de dépistage, d'éducation pour la santé, mais aussi d'éducation thérapeutique. La prévention sera désormais définie de façon globale, ce qui permettra d'en déterminer les priorités et d'en assurer le financement. La coordination nationale des actions de prévention sera assurée dans le cadre d'un comité technique de prévention.
Les priorités de santé publique du Gouvernement sont les suivantes :
Le plan national de lutte contre le cancer
Deux programmes de dépistage seront généralisés, l'un dès 2002 pour le cancer du sein en permettant à toutes les femmes âgées de cinquante à soixante-quatorze ans de bénéficier gratuitement d'une mammographie tous les deux ans, l'autre par étapes, avec vingt départements concernés en 2002, pour le cancer du côlon avec la mise en place du dépistage par hémoculte après cinquante ans. L'amélioration des soins et la prise en charge médico-sociale des patients sera poursuivie pour atteindre l'objectif d'une réduction de 10 % des décès dans les régions où existe une surmortalité par rapport à la moyenne nationale.
La lutte contre les autres pathologies chroniques
Les maladies cardiovasculaires, le diabète, l'asthme, l'insuffisance rénale chronique et la mucoviscidose feront l'objet d'un plan, alliant prévention, prise en charge et organisation des soins. L'accès aux soins des personnes en situation de vulnérabilité, l'accès aux traitements antalgiques par l'élaboration de guides méthodologiques et par la formation des professionnels, et la création de nouvelles consultations et unités de soins palliatifs, seront poursuivis.
La mortalité prématurée évitable due notamment au tabac et à l'alcool deviendra enfin une réelle priorité nationale.
La lutte contre les pathologies infectieuses
Pour le sida, les actions nouvelles prennent en considération les deux éléments majeurs que sont la régression de la mortalité sous l'effet des traitements anti-rétroviraux et le relâchement des comportements de prévention dans les différents milieux exposés. La surveillance épidémiologique sera renforcée grâce à la notification obligatoire de la séropositivité devenue désormais possible par une protection renforcée de la confidentialité des données. Sur le plan thérapeutique, les problèmes posés par la tolérance des traitements lourds seront mieux pris en compte, et l'accès aux nouveaux traitements sera accéléré, en particulier pour les malades en situation d'échappement thérapeutique. Pour les hépatites, la politique menée associera une campagne d'information à l'égard du grand public et une prévention renforcée vis-à-vis des risques liés à l'utilisation de certains dispositifs médicaux, à la transfusion (dépistage génomique viral) ou à certaines pratiques corporelles (information et prévention au regard du piercing). Le dépistage sera ciblé sur les groupes les plus exposés. La mise en place de pôles de référence permettra le renforcement de l'accès au traitement de l'hépatite C.
La lutte contre les maladies émergentes et orphelines
La crise de la vache folle et l'apparition en France du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob démontrent à quel point la vigilance s'impose en matière de maladies émergentes. Les dispositifs de suivi mis en place seront renforcés. Par ailleurs les maladies rares, qui, compte tenu de leur nombre important, touchent plus de 4 millions de personnes en France, représentent l'un des principaux défis rencontrés par la médecine aujourd'hui. Malgré la diversité de ces pathologies qui ont en commun leur gravité, une politique globale est indispensable, pour favoriser l'accès à un diagnostic précoce, renforcer la prise en charge, développer des pôles de ressources et de compétences et favoriser le travail en réseau. La prise en charge par la sécurité sociale des médicaments orphelins sera aussi accélérée, en ville comme à l'hôpital.
La lutte contre les pratiques addictives
La politique de prévention des consommations à risques sera renforcée ; les actions de prévention s'appuieront sur des programmes intégrant les connaissances scientifiques. La prise en charge globale sera améliorée et l'accent sera mis en particulier sur le travail en réseau et le repérage précoce des consommations nocives. La politique de réduction des risques sera consolidée et l'exercice de la substitution, notamment en milieu carcéral, poursuivi.
Une action efficace de prévention et de lutte contre le tabagisme doit être poursuivie, notamment pour soutenir ceux qui souhaitent arrêter de fumer. C'est pourquoi il est tout à fait envisageable de prévoir le remboursement des produits favorisant le sevrage tabagique par l'assurance maladie.
La lutte contre la démence
La prévalence globale de la démence est estimée en France à 500 000 cas et sa forte augmentation résulte de l'allongement de la vie et de l'accroissement du nombre de personnes âgées. L'objectif de ce plan est de développer une meilleure organisation des soins et de permettre une prise en charge possible à domicile. De plus, la loi relative à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) permettra le développement des services de proximité, ainsi que des réseaux de soins pour améliorer la prise en charge à domicile de ces patients.
La santé des populations les plus fragiles
D'autres programmes seront destinés à la santé des jeunes, avec un volet prévention renforcé, et à la santé des femmes, autour de l'accès à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse. La lutte contre les violences faites aux femmes, et plus généralement contre les agressions sexuelles, en particulier sur les mineurs, sera développée. Le volet santé du dispositif de lutte contre les exclusions sera encore renforcé, notamment par le renforcement des outils existants (PRAPS, PASS, ...) ainsi que par la lutte contre l'habitat insalubre (saturnisme). Enfin, des programmes de santé sont construits pour répondre aux besoins spécifiques de certaines populations, telles que les résidents outre-mer et les détenus.
Les actions d'intérêt général
Le développement des greffes sera poursuivi, sur la base du plan lancé en juin 2000. L'accompagnement des fins de vies sera encouragé, en favorisant le retour au domicile grâce au développement de la prise en charge de proximité et le renforcement de la lutte contre la douleur, à partir des consultations spécialisées et des unités de soins palliatifs.
1-2.- La sécurité sanitaire sera renforcée selon une approche intégrée dans la démarche de soins.
La politique de sécurité sanitaire repose sur deux piliers fondamentaux : la surveillance, l'évaluation et la gestion des risques d'un côté, le suivi et le contrôle quotidien de l'application des règles de l'autre.
En matière de risque infectieux, les efforts de soutien à la recherche et à la veille épidémiologique sur les pathologies liées aux agents transmissibles non conventionnels (tel le nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob) seront renforcés. Dans le cadre du plan national de lutte contre les infections nosocomiales, les mesures engagées en 2001 seront confortées : renforcement des équipes d'hygiène hospitalière, amélioration des pratiques d'hygiène et notamment des procédures de désinfection et de stérilisation, développement des dispositifs médicaux à usage unique. La coordination interrégionale des actions de lutte contre les infections nosocomiales sera renforcée afin notamment d'assurer l'efficacité du dispositif de signalement des infections nosocomiales et des actions d'évaluation.
Des actions concourant au bon usage du médicament et à la prévention des accidents iatrogènes médicamenteux seront conduites : soutien aux comités du médicament et des dispositifs médicaux stériles des établissements de santé, développement de bonnes pratiques de pharmacie hospitalière, information des professionnels, en ville comme en hôpital, sur la sécurité d'utilisation des produits de santé. La rationalisation de l'utilisation des antibiotiques constituera un axe prioritaire.
L'amélioration de la sécurité des soins s'appuiera également sur des actions de sécurisation de l'environnement du malade, et notamment sécurité anesthésique, périnatale, sécurité environnementale vis-à-vis des risques liés à l'eau (légionelles par exemple).
Les établissements de santé seront encouragés à développer des programmes de gestion des risques leur permettant de mener des actions coordonnées et pluridisciplinaires, en lien avec les représentants des usagers.
Enfin, la sécurité sanitaire repose à la fois sur l'application stricte du principe de précaution, mais aussi sur l'affirmation indispensable du principe de responsabilité. Cette responsabilité partagée suppose un effort accru de pédagogie du risque, en assurant l'information des citoyens pour permettre l'exercice du droit de choisir. L'indemnisation des accidents thérapeutiques lorsque la responsabilité du médecin n'est pas engagée constitue un levier important pour restaurer la confiance entre les patients et les médecins. La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé créera un Office national d'indemnisation, lequel, en l'absence de toute faute thérapeutique, sera chargé d'indemniser les malades, et ce dans un délai raccourci.
1-3.- L'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins sera poursuivie
1-3-1.- Les soins de ville
Le Gouvernement a ouvert le 25 janvier 2001 un dialogue avec les professionnels de santé et pris la mesure de leurs demandes portant sur leurs conditions d'exercice et les modalités du dispositif de régulation. A cette fin, il a nommé une mission de concertation qui a formulé une série de propositions portant sur les modalités d'exercice des professionnels libéraux, leur mission et la rénovation du cadre conventionnel qui les lie aux caisses d'assurance maladie. Ces propositions ont été examinées lors de la rencontre du 12 juillet 2001 associant les professionnels, les caisses et les partenaires sociaux. Sur cette base, le Gouvernement a arrêté un certain nombre d'orientations. Il a présenté un document retraçant ses propositions. Celles-ci seront mises en oeuvre, après consultation des caisses d'assurance maladie et des professionnels.
La première orientation est de mieux reconnaître le rôle des professionnels libéraux dans le système de soins. Le Gouvernement va créer un Observatoire de la démographie des professions de santé, chargé de rassembler, d'expertiser et de diffuser des connaissances relatives à la démographie des professionnels de santé, au contenu de leurs métiers et à leurs évolutions, d'identifier les besoins en matière de production de statistiques et d'études et de susciter les scénarios à court et moyen terme sur l'évolution des métiers de santé. Le Gouvernement engage également une démarche pour repérer les zones dans lesquelles un accès aisé aux soins n'est plus assuré. Il mettra en oeuvre un dispositif d'aide à l'installation pour faire face aux difficultés ainsi identifiées. Il présentera enfin des propositions destinées à réduire l'insécurité à laquelle sont confrontés les professionnels de santé dans les quartiers difficiles.
Le dispositif d'évaluation des compétences des médecins se met en place par la collaboration de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et des unions régionales de médecins libéraux (URML). L'extension de l'évaluation des pratiques professionnelles aux professions paramédicales sera mise en oeuvre. Un important travail est entrepris, en coopération avec l'ANAES et l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), pour améliorer les délais d'élaboration des recommandations de bonne pratique, outils nécessaires pour faire vivre le système d'évaluation et de gestion de la compétence.
La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé prévoit une réforme profonde et ambitieuse de la formation continue des médecins.
Outil essentiel de coordination, les réseaux de santé doivent permettre une meilleure adéquation entre les besoins et l'offre de soins, assurer une continuité des soins effective et développer la qualité des pratiques. Le Gouvernement souhaite s'engager dans la voie de financements pérennes et de l'harmonisation des procédures de création de réseaux.
Enfin, l'informatisation du système de santé a poursuivi son développement en 2001. Plus de 180 000 professionnels de santé disposent de leur carte de professionnel de santé. Plus de 50 % des médecins transmettent désormais par voie télématique leurs feuilles de soins aux caisses primaires d'assurance maladie. Le nombre de feuilles de soins fait plus que doubler chaque trimestre ; en juin 2001, 175 millions de feuilles de soins ont ainsi été transmises à l'assurance maladie.
Le second objectif est de mieux gérer le système des soins de ville. Le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé propose une clarification de la procédure d'élaboration de la politique de santé. Le Conseil national de santé que le Gouvernement propose de créer sera chargé de constituer une ressource d'expertise et de proposition sur la définition des priorités et les financements à y consacrer.
Le Gouvernement envisage de préciser l'organisation et le champ de la délégation de gestion aux caisses, notamment la procédure des rapports d'équilibre. Un nouvel équilibre doit être trouvé pour organiser les relations de l'Etat et de l'assurance maladie autour de rendez-vous fixes et concertés : l'efficacité de la délégation de gestion suppose donc une meilleure liaison entre la convention d'objectifs et de gestion qui lie contractuellement l'Etat à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et les conventions qui lient l'assurance maladie aux professionnels.
Un large accord existe sur le maintien de l'outil conventionnel, qu'il convient cependant d'approfondir, d'élargir et de rénover. Plusieurs pistes ont été dégagées sur cette question qui ne font pas à l'heure actuelle l'objet d'un consensus. Le Gouvernement va donc ouvrir une concertation en vue de déterminer les modalités d'une évolution du système conventionnel et d'un renforcement de l'efficacité du système de régulation.
D'ores et déjà, dans le cadre du renouveau du dialogue social voulu par le Premier ministre, le Gouvernement a engagé un travail approfondi avec les partenaires sociaux sur l'organisation de l'assurance maladie qui porte sur la composition et les missions des conseils d'administration, les relations avec l'Etat, l'ordonnancement du réseau de la CNAMTS et la régionalisation, les compétences et l'organisation du service médical. Ces éléments seront discutés au cours de l'année à venir, en étroite concertation avec les organisations syndicales et professionnelles.
1-3-2.- Le médicament
La progression des dépenses de médicament en 2000 s'est fortement accélérée (+10,5 %). Le Gouvernement a annoncé la mise en oeuvre d'une série de mesures pour permettre l'accès des patients aux nouvelles molécules, et pour améliorer l'efficacité des instruments de régulation.
Il a souhaité, en premier lieu, renforcer les actions en matière de bon usage du médicament. A cette fin, l'information des patients et des prescripteurs est renforcée : les avis de la Commission de la transparence sont désormais publiés dès leur approbation, le fonds de promotion de l'information fournira une information objective sur le médicament.
L'assurance maladie a engagé des discussions en vue d'aboutir à des accords de bon usage avec les prescripteurs. Dans ce cadre, les recommandations de bonnes pratiques produites par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ont un rôle central.
L'observatoire des prescriptions a repris son action afin d'établir un bilan des pratiques en matière d'utilisation des médicaments et en particulier des anti-cancéreux et des anti-ulcéreux. Enfin, l'admission au remboursement des médicaments innovants s'accompagnera d'une évaluation renforcée afin de mieux appréhender leur impact en matière de santé publique et leur inscription dans les stratégies thérapeutiques.
Le développement des génériques sera fortement encouragé. A cette fin, une campagne d'information associant l'Etat, l'assurance maladie et la mutualité sera mise en oeuvre. La possibilité de prescrire en dénomination commune internationale (et non plus uniquement en nom de marque) sera ouverte. Des accords de bon usage pourront porter sur la prescription de génériques. Des discussions ont été engagées avec les pharmaciens afin de relancer la substitution. Les procédures d'inscription sur le répertoire des groupes génériques ont également été simplifiées et améliorées.
L'efficacité de la régulation des dépenses a également été notablement renforcée. Des baisses de prix concernant principalement les spécialités dont le service médical rendu a été jugé insuffisant et les médicaments déjà amortis dont le volume et la croissance sont élevés ont été mises en oeuvre pour un montant de 366 millions d'euros, après négociation avec les firmes pharmaceutiques. Le Gouvernement a également annoncé son intention de mettre en cohérence le niveau de remboursement des médicaments avec les résultats de la réévaluation du service médical rendu.
Des actions relatives au bon usage du médicament au sein des établissements de santé ont été développées. Des réunions régionales sur le médicament à l'hôpital seront organisées à partir des travaux des comités du médicament des hôpitaux dans le but de renforcer l'information et de favoriser les échanges sur les bonnes pratiques. Le renforcement des procédures d'achat au sein des établissements hospitaliers sera poursuivi.
1-3-3.- La politique hospitalière
Les Français bénéficient d'un service public hospitalier qui allie une haute qualité des soins avec une répartition des établissements équilibrée sur l'ensemble du territoire. Ses performances remarquables sont le résultat de l'engagement des personnels dans l'accomplissement de leurs missions. La politique hospitalière du Gouvernement s'attachera à conforter ces réussites et à améliorer le statut des personnels.
1-3-3-1.- Améliorer l'organisation des soins
Les objectifs définis en matière de politique hospitalière depuis trois ans sont : la promotion de la qualité et de la sécurité des soins, la poursuite de la réduction des inégalités dans l'accès aux soins et l'adaptation de l'offre de soins aux besoins de la population.
S'agissant de la promotion de la qualité et la sécurité des soins, des textes sur les dispositifs de vigilance (hémovigilance, matériovigilance), sur la gestion des risques ont défini des procédures applicables dans l'ensemble des établissements.
La procédure d'accréditation, dont est chargée l'ANAES, donne aussi aux établissements l'opportunité de travailler sur leurs organisations et les entraîne vers une recherche d'amélioration de la qualité.
La réduction des inégalités d'accès aux soins s'est poursuivie par les opérations effectuées dans le cadre des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Le desserrement des indices de certains équipements lourds est une partie des réponses pour atteindre cet objectif.
L'adaptation de l'offre de soins s'effectue au travers des schémas régionaux d'organisation sanitaires de seconde génération (1998-2004). L'élaboration des SROS a constitué un temps fort de concertation avec les professionnels, les élus et la population au terme d'une procédure de dix-huit mois.
Ces schémas prennent en compte des priorités nationales (urgences, périnatalité). De même, vingt-quatre régions ont défini des objectifs pour une meilleure organisation de la prise en charge des cancers et dix-sept régions pour les maladies cardiovasculaires.
Les soins palliatifs ou la prise en charge de la douleur chronique rebelle ont été retenus dans neuf régions pour accompagner le plan triennal lancé en 1998.
Des priorités régionales sont également mises en oeuvre principalement sur les soins de suite et de réadaptation, les plateaux techniques chirurgicaux et la prise en charge des personnes âgées.
A l'occasion de l'élaboration de ces schémas, de nouveaux modes de prise en charge, valorisant la coopération ont été envisagés (réseaux, groupement de coopération sanitaire, hospitalisation à domicile, hospitalisation de jour...), incitant les professionnels à travailler ensemble. L'organisation des urgences devient un souci majeur pour assurer la continuité des soins et la qualité de l'accueil.
Les réorganisations se sont intensifiées : cent onze communautés d'établissements sont constituées ou en cours de constitution dans les cent cinquante secteurs sanitaires et cent vingt réseaux sont agréés ou en cours d'agrément par les agences régionales de l'hospitalisation. Ces opérations impliquent au moins deux partenaires, ce qui signifie que le mouvement actuel de recomposition repose plus sur des recherches de complémentarité, de partage d'activités entre les établissements de santé existants que sur des opérations isolées (fermeture, conversion d'établissements).
Pour accompagner cette modernisation en profondeur du tissu hospitalier, plusieurs fonds ont été créés dès 1998 : le Fonds d'investissement pour la modernisation des établissements et le Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, qui a vu ses missions évoluer vers des missions d'aide au développement des actions de modernisation sociale : contrats locaux d'amélioration des conditions de travail, projets sociaux notamment.
La tarification à la pathologie sera rapidement mise en application après expérimentation dans les régions.
1-3-3-2.- Une politique sociale renforcée
Cette politique de recomposition du tissu hospitalier, accompagnée par les fonds de modernisation, a entraîné pour les personnels des adaptations dans leur organisation du travail liées, d'une part, aux besoins d'une plus grande technicité, dans toutes les filières professionnelles et, d'autre part, aux usagers, qui ont eu un recours plus important à l'établissement de santé.
Devant ces évolutions qui ont un impact sur les conditions de travail, le protocole du 13 mars 2000 (335 millions d'euros), du 14 mars 2000 (1.524 millions d'euros sur trois ans) et le protocole du 14 mars 2001 (336 millions d'euros) ont donné les outils complémentaires indispensables pour reconnaître la place des personnels dans les établissements.
Les deux premiers protocoles ont porté sur la reconnaissance de la place des personnels hospitaliers dans le dispositif de modernisation. Ils ont permis de reconnaître et valoriser les postes médicaux difficiles, de dégager des moyens pour remplacer les personnels absents, de promouvoir la formation professionnelle, d'améliorer les conditions de travail, enfin de renforcer la sécurité des personnels face au développement de la violence. Ils ont par ailleurs identifié les secteurs hospitaliers qui devaient faire l'objet de réflexions particulières (urgences, psychiatrie). Le protocole du 14 mars 2001 a porté sur la reconnaissance de professions et métiers de l'hôpital et l'amélioration des cursus professionnels. Par ailleurs, le protocole du 3 avril 2001 relatif à la situation des étudiants infirmiers apporte des améliorations sensibles à leur régime, notamment au niveau des bourses (nombre et montant), dans le contexte de l'augmentation de 43 % en un an de l'effectif des promotions.
L'année 2002 verra également mise en oeuvre la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière et pour les médecins hospitaliers.
Dès le 21 décembre 2000, la ministre de l'emploi et de la solidarité a réuni les représentants de la communauté hospitalière publique pour lancer le chantier de la réduction du temps de travail. Les négociations étaient ouvertes avec les organisations syndicales de la fonction publique hospitalière le 17 janvier 2001 et avec les représentants des praticiens hospitaliers le 15 février 2001. Un protocole d'accord est en cours de discussion en septembre 2001 en ce qui concerne les personnels de la fonction publique hospitalière.
La réduction du temps de travail doit répondre aux attentes des personnels en matière de conditions de vie au travail et de vie personnelle. Les conséquences sont directes sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge des usagers. C'est pourquoi, afin de réussir cette réforme, la première étape définie par le Gouvernement a été, dès le second trimestre 2001, la réalisation du diagnostic de l'organisation existante dans chaque établissement.
Compte tenu de la spécificité des missions des établissements dont les personnels relèvent de la fonction publique hospitalière, le Gouvernement a décidé d'accompagner la réduction du temps de travail par la création de 45.000 emplois. Ces emplois devront être pourvus dans les trois années qui viennent (2002-2004). Pour soutenir ces recrutements, un effort important est fait sur la formation initiale des professions de santé (professions paramédicales, sages-femmes) et sur celle des aides-soignants.
Dans la démarche promue par le Gouvernement et discutée avec la communauté hospitalière, une attention particulière sera portée à la qualité des négociations menées dans chaque établissement et sur les accords locaux qui en résulteront. En effet, si les emplois supplémentaires ont été considérés comme indispensables pour mettre en place la réduction du temps de travail, il a toujours été souligné que la réussite de cette réforme était liée aux capacités des établissements à rénover leurs organisations du travail. C'est au travers des accords passés que ce volet majeur pourra, dans un premier temps, être évalué. Par ailleurs, dès le début de la mise en oeuvre, des comités de suivi et d'évaluation aux niveaux local, régional et national seront installés.
2° La réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles
Le Gouvernement souhaite progresser sur la voie d'une meilleure réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. En juin 2001, le Professeur Roland Masse lui a remis un rapport sur la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles, concluant à la nécessité de faire évoluer ce dispositif, dans le sens d'une meilleure prise en compte de l'ensemble des préjudices des victimes. Le Gouvernement travaillera dans les prochains mois, en concertation avec les partenaires sociaux, les associations de victimes et la CNAMTS, pour approfondir les pistes qu'ouvre ce rapport.
Sans attendre les résultats de ces travaux et dans le respect des règles actuelles de fonctionnement de la branche accidents du travail, il procède dès cette année à des aménagements de la législation actuelle afin d'améliorer la réparation allouée aux victimes, en prévoyant un mécanisme d'indexation des indemnités en capital et en assouplissant par décret les conditions d'accès au système dérogatoire de reconnaissance des maladies professionnelles.
Le Gouvernement poursuivra ses efforts en matière de réparation des préjudices subis par les victimes de l'amiante. Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, créé par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, accueillera ses premières demandes d'indemnisation en octobre. Il sera doté d'un versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 438 millions d'euros en 2001, et de 76 millions d'euros en 2002.
Par ailleurs, la levée de la prescription pour les dossiers de victimes professionnelles de l'amiante, décidée pour deux ans dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, sera pérennisée.
Enfin, la sous-reconnaissance des maladies professionnelles a conduit à l'institution d'un versement annuel de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie, destiné à couvrir les charges que l'assurance maladie doit supporter à ce titre. De nombreux travaux, et dernièrement le rapport du professeur Masse, ont souligné, à côté de la sous-reconnaissance des maladies professionnelles, l'existence d'une sous-déclaration des accidents du travail. C'est pourquoi le Gouvernement a prévu d'étendre le mécanisme de compensation entre la branche accidents du travail et la branche maladie au coût des accidents du travail qui ne sont pas déclarés. Pour 2002, le Gouvernement a fixé à titre provisionnel le montant de cette contribution à 152 millions d'euros.
3° La politique à l'égard des personnes handicapées
Le Gouvernement met en oeuvre une politique interministérielle qui considère la personne handicapée dans la totalité de ses besoins et de ses attentes. Elle a pour objectif de garantir une solidarité en faveur de ceux que le handicap a le plus durement touché et de favoriser l'autonomie de tous ceux qui peuvent s'intégrer dans le milieu de vie ordinaire.
Poursuivant les orientations exposées par le Premier ministre devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), le Gouvernement s'est engagé sur les trois volets principaux de ce programme :
- la création pour la deuxième année consécutive de places pour les enfants les plus lourdement handicapés (handicap mental profond, poly-handicap), pour les autistes, pour les traumatisés crâniens ou cérébro-lésés. Parallèlement, un effort de création de places nouvelles est poursuivi pour les maisons d'accueil spécialisé pour les foyers à double tarification ou pour les centres d'aides par le travail ;
- le développement des moyens permettant l'intégration des jeunes handicapés : centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et services d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD). La réforme de l'allocation d'éducation spéciale (AES) entrera progressivement en oeuvre à compter du premier trimestre 2002 ;
- la généralisation des « sites pour la vie autonome » sur tout le territoire en 2002 et 2003 afin que les personnes handicapées trouvent dans un lieu unique les moyens de répondre à leur demande d'aide technique, d'aide humaine et d'un aménagement de logement ou de leur lieu de vie ordinaire.
4° La politique en faveur des familles
A l'occasion de la Conférence de la famille qui s'est tenue le 11 juin 2001 sous la présidence du Premier ministre, le Gouvernement a poursuivi la rénovation de la politique familiale qu'il a entreprise depuis 1998. En réunissant ainsi chaque année les partenaires sociaux, les élus et les associations familiales, le Premier ministre a su instaurer un réel dialogue avec eux. C'est sur ces échanges fructueux que le Gouvernement bâtit une politique familiale qui fait vivre les valeurs de solidarité et de fraternité qui sont le ciment de notre société.
L'importance donnée à l'exercice de la fonction parentale, et la nécessité d'arriver à une véritable parité parentale, ont conduit le Gouvernement à créer un congé de paternité. La place des pères dans les premiers temps de la vie de l'enfant n'était pas suffisamment reconnue. La création de ce congé de onze jours, qui s'ajoute aux trois jours déjà prévus par le code du travail, permettra aux pères de prendre au total deux semaines de congé auprès de leur enfant et de sa mère. Dans un souci de simplicité et de cohérence, le mode de calcul des indemnités journalières sera aligné sur celui du congé de maternité.
Soucieux de permettre à un nombre croissant de femmes de concilier vie professionnelle et vie familiale, le Gouvernement maintient ses efforts en matière d'accueil de la petite enfance. Le Fonds d'investissement petite enfance, destiné à financer des dépenses d'équipement en matière d'accueil de la petite enfance, qui avait été doté de 229 millions d'euros en 2001, sera abondé de la même somme en 2002 ; ainsi, entre 25 000 et 30 000 enfants supplémentaires pourront être gardés. Un effort particulier sera fait cette année en faveur de l'accueil des deux-trois ans et de l'équipement des assistantes maternelles.
Afin notamment d'accompagner en fonctionnement la création de nouvelles places de crèches, la convention d'objectifs et de gestion, que l'Etat a signé avec la Caisse nationale des allocations familiales à la suite de la Conférence de la famille, garantit une forte progression du Fonds national d'action sociale, de plus de 910 millions d'euros entre 2001 et 2004. L'engagement pluriannuel de l'Etat et de la Caisse nationale des allocations familiales à travers cette convention d'objectifs et de gestion est une avancée très importante pour la branche famille. Au-delà de l'accueil de la petite enfance, les caisses d'allocations familiales pourront également développer leurs actions d'aide aux loisirs des enfants et des jeunes, à travers les contrats temps libre, qui seront ouverts à titre expérimental aux seize-dix-huit ans.
Le Gouvernement entend favoriser l'autonomie des jeunes adultes, dont les besoins sont aujourd'hui encore mal pris en compte. Une Commission nationale pour l'autonomie des jeunes se penchera sur cette question dans les prochains mois. Elle présentera ses conclusions et propositions au Premier ministre avant le 31 décembre 2001.
Dès à présent, afin de répondre à cette préoccupation financière majeure pour les jeunes qu'est le logement, le Gouvernement a décidé de réviser le calcul de l'évaluation forfaitaire des ressources pour le calcul des aides au logement pour les jeunes de moins de 25 ans, afin d'en effacer les effets pénalisants.
Après avoir mis en oeuvre en 2001 la première phase de sa réforme des aides au logement, le Gouvernement mettra en oeuvre sa deuxième phase en 2002. Ainsi, le barème définitif pour l'allocation de logement familiale, l'allocation de logement sociale et l'aide personnalisée au logement sera-t-il instauré au 1 er janvier 2002. Il permettra de traiter de manière égale tous les foyers qui perçoivent les mêmes revenus, quelle que soit leur nature. La réforme touchera 4,3 millions de foyers ; plus d'un million de foyers percevront 30 € par mois de plus, et aucun ménage ne verra son aide diminuer.
Répondant à la demande des parents d'enfants handicapés, le Gouvernement va mettre en oeuvre une réforme de l'allocation d'éducation spéciale. Cette réforme améliorera les aides versées aux familles, en tenant mieux compte de la diversité des situations.
Enfin, le Gouvernement poursuit dans le même temps son important chantier de refonte du droit de la famille. Les aménagements qui y seront apportés (sur le nom patronymique, sur l'affirmation de l'autorité familiale, sur la simplification du divorce...) participent tous de cette vision moderne de la famille, adaptée aux réalités de la vie, qui est celle qu'il entend porter à travers sa politique familiale.
5° La politique à l'égard des personnes âgées
5-1.- Associer les retraités aux fruits de la croissance et garantir l'avenir des régimes de retraite
Déficitaire jusqu'en 1998, la branche vieillesse a renoué avec les excédents en 1999, et dégagera une capacité de financement d'environ un milliard d'euros en 2002. Ces excédents retrouvés permettent d'associer les retraités aux fruits de la croissance, tout en préparant l'avenir des régimes de retraite.
Pour 2002, le Gouvernement propose de revaloriser les pensions, alors que l'inflation prévisionnelle est de 1,5 %. Ce « coup de pouce » portera à 1,4 % le gain de pouvoir d'achat des retraités par rapport à l'inflation depuis 1997. Grâce à la suppression de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) en 2001 pour les retraités non imposables à l'impôt sur le revenu, le gain de pouvoir d'achat pour ces derniers s'élèvera sur la même période à 1,9 %. Les retraités imposables bénéficieront quant à eux de la baisse des taux d'imposition sur les revenus.
Conformément à l'engagement pris par le Premier ministre le 20 mars 2000, le Gouvernement abonde le Fonds de réserve pour les retraites en poursuivant la concertation sur les réformes nécessaires de nos régimes de retraite.
Le Fonds de réserve pour les retraites, créé en 1998 et institué sous forme d'établissement public par la loi du 17 juillet 2001 portant diverses dispositions d'ordre social, éducatif et culturel, voit son plan de charge initial conforté avec un montant de ressources cumulées de plus de 12,5 milliards d'euros à la fin de 2002.
Le caractère pérenne des sources de financement du Fonds de réserve pour les retraites sera encore accentué en 2002, puisque la part du produit du prélèvement de 2 % sur le patrimoine affectée au fonds sera portée de 50 % à 65 %. Le fonds de réserve disposera de plus de 152 milliards d'euros, conformément à son objectif annoncé pour 2020, qui lui permettront de couvrir une partie des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040.
Dès le début de 2002, le conseil de surveillance du fonds, associant notamment des parlementaires et des représentants des partenaires sociaux, sera, grâce à des pouvoirs étendus, le garant de la bonne gestion du fonds.
Enfin, le Gouvernement a créé le Conseil d'orientation des retraites. Associant parlementaires, partenaires sociaux, personnalités qualifiées et représentants de l'administration, le Conseil d'orientation des retraites assure un suivi permanent de l'ensemble des questions relatives à la retraite. Son premier rapport, qui doit être rendu public avant la fin de l'année 2001, portera un diagnostic partagé sur les prévisions des régimes de retraite, et présentera les différentes mesures envisageables pour assurer la garantie de notre système de retraite.
5-2.- Diversifier la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées
Notre pays doit donner toute sa place à l'âge dans notre société. Il faut pouvoir vieillir en France dans la dignité.
Être respecté dans sa dignité, son intégrité, ses besoins de dialogue, d'échange, de relations sociales, être entendu sur les demandes de santé, d'hygiène de vie, bénéficier d'un niveau de revenus et de conditions de vie satisfaisantes, tels sont les souhaits des personnes âgées aujourd'hui. C'est l'espérance de tous ceux qui avancent en âge et, demain, de chacun.
Par rapport aux générations précédentes, la population vit plus longtemps. Obligation est faite aux pouvoirs publics de donner un nouveau sens à ces années ajoutées à l'espérance de vie. Mais cet allongement de la vie qui ouvre tant de nouvelles possibilités s'accompagne souvent d'une perte d'autonomie, risque normal dans des vies qui s'allongent.
Donner aux personnes âgées un nouveau droit, le droit à l'autonomie, tel est le choix du Gouvernement avec la nouvelle loi adoptée le 20 juillet 2001, relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.
Avec la création de cette nouvelle allocation dont vont pouvoir bénéficier près de 800 000 personnes, l'effort du Gouvernement s'ordonne selon deux axes, en fonction des choix du lieu de vie des personnes âgées :
- le développement du maintien à domicile en faisant jouer tout leur rôle aux centres locaux d'information et de coordination : l'effort se poursuit, d'une part, en matière de création de services de soins à domicile, d'autre part, dans le cadre d'un plan pluriannuel de cinq ans devant conduire à la création de 20 000 places nouvelles, soit un doublement du rythme de progression ;
- la réalisation d'un plan ambitieux pour les structures accueillant des personnes âgées dépendantes dont l'objectif est de permettre à chaque établissement de s'engager dans une démarche de qualité : 915 millions d'euros en cinq ans de crédits supplémentaires, afin de répondre aux besoins d'une plus grande médicalisation de tous ces établissements.
6° La modernisation de la comptabilité des régimes de sécurité sociale
Pour la première fois en 2002 , les agrégats de la présente loi de financement de la sécurité sociale sont présentés et votés en droits constatés. Le plan comptable unique des organismes de sécurité sociale sera mis en oeuvre au 1 er janvier . Le Haut conseil de la comptabilité des organismes de sécurité sociale et la mission comptable permanente, créés par le décret n° 2001-859 du 19 septembre 2001 pris en d'application de l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, permettront de faire évoluer ce plan comptable et d'améliorer la lisibilité des comptes des organismes de sécurité sociale.
C'est là l'aboutissement d'un engagement pris par le Gouvernement devant le Parlement à l'automne 1999. Sa réalisation entraînera une modernisation considérable de la comptabilité des régimes de sécurité sociale, au service d'une meilleure information du Parlement et des Français quant à la situation financière de la sécurité sociale, gage d'un enrichissement du débat démocratique sur les grandes orientations de la politique de sécurité sociale.
A N N E X E N° 2
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Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier |
Le texte suivant est le texte de l'amendement n° 1 adopté par la Commission des affaires sociales du Sénat.
Rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier
« Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale »[1].
Pour satisfaire cette prescription organique, le rapport annexé à l'article premier des lois de financement ne saurait se réduire à un rappel des actions passées, ni à un exposé des motifs des différentes mesures inscrites dans le projet de loi, ni même à une suite de déclarations d'intention.
La présente loi de financement est la sixième que le Parlement examine ; force est de constater que les limites de l'exercice ont été atteintes voire dépassées tant a été systématiquement affaibli et détourné cet instrument qui aurait dû constituer un progrès essentiel de la démocratie.
• Retrouver l'ambition initiale des lois de financement
A l'issue d'une période de croissance exceptionnelle, la situation des comptes sociaux apparaît paradoxalement d'une extrême fragilité.
L'exercice 2002 affiche un excédent prévisionnel de nature symbolique au regard de l'importance du budget social et, de surcroît, grevé d'une grande incertitude compte tenu des hypothèses particulièrement volontaristes qui ont été retenues tant pour la croissance économique que pour l'évolution des dépenses d'assurance maladie.
Davantage, la sécurité sociale aborde les difficultés qui viennent sans aucune réserve financière et sans avoir ne serait-ce qu'amorcé les réformes indispensables pour affronter les échéances lourdes qui s'annoncent, liées notamment au vieillissement de notre population.
Enfin, en dépit de la part croissante des prélèvements obligatoires qu'ils ont consacrée aux dépenses sociales, les Français n'ont pas le sentiment d'être mieux soignés, mieux protéges et de pouvoir regarder vers l'avenir avec sérénité.
Cet échec tient pour beaucoup au détournement dont ont été l'objet les lois de financement de la sécurité sociale.
Dès qu'est apparue la perspective fragile d'un redressement des comptes sociaux, ces lois ont été en effet transformées en instrument de financement d'une politique de l'emploi aventureuse, les trente-cinq heures.
Dès lors, ces lois n'ont-elles guère dépassé le stade initial de la mise en oeuvre d'un nouveau plan de sauvetage de la sécurité sociale et n'ont pu jouer leur véritable rôle : celui de permettre un débat annuel sur les priorités de la protection sociale, et sur les moyens financiers que la collectivité est prête à lui consacrer, faire apparaître clairement aux yeux des Français la raison d'être de l'effort qu'ils consentent et le bénéfice qu'ils sont en droit d'attendre.
La législature qui s'achève porte ainsi une lourde responsabilité.
C'est pourtant cette ambition initiale que doivent retrouver les lois de financement de la sécurité sociale. Elles constituent un acquis essentiel pour garantir, dans la transparence et dans le cadre d'un débat démocratique, l'avenir de notre système de protection sociale.
• Débattre des priorités de santé publique
A l'évidence, les orientations de la politique de santé ne sauraient être cantonnées à un cadre annuel. Les travaux du Haut comité de santé publique et de la Conférence nationale de santé en témoignent clairement. Cette constatation de bon sens ne doit pas conduire à s'abstenir de tout débat au motif que les lois de financement de la sécurité sociale s'inscrivent dans un cadre annuel.
Il est au contraire nécessaire de mettre ces lois en perspective grâce à un cadre qui dépasse les aspects purement comptables : celui d'une loi d'orientation pluriannuelle qui définirait les axes d'une véritable politique de santé publique et qui, au-delà de la seule politique de soins, aborderait résolument les voies et moyens d'une politique d'éducation et de prévention.
Il reviendrait alors chaque année à la loi de financement, à travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), de traduire, dans son domaine, les priorités ainsi arrêtées.
Une telle démarche apparaît préférable à celle consistant, d'une part, à prévoir chaque année au Parlement un débat sur la santé, qui risque fort d'être décevant car répétitif et dépourvu d'enjeu et de traduction concrète et, d'autre part, à évoquer, de manière vague, le caractère pluriannuel qui pourrait être conféré à l'ONDAM.
Quelle que soit la solution qui pourrait être retenue, il importe que l'ONDAM puisse réellement remplir sa fonction.
Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, il est resté, cinq ans plus tard, le même agrégat comptable, qui a dérivé, que le Gouvernement a « rebasé » et auquel il a appliqué mécaniquement des pourcentages de progression.
Dépourvu de tout contenu en santé publique, de tout lien avec les besoins des malades, les progrès de la médecine et a fortiori les priorités de l'action publique, l'ONDAM et sa progression arbitraire constituent aujourd'hui un arbitrage comptable inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.
Aussi n'est-il pas étonnant que la maîtrise des dépenses de santé reste inefficace tout en entraînant, faute d'orientations et de priorités clairement affichées, la confusion des responsabilités entre l'Etat et l'assurance maladie et une rupture durable avec les professionnels de santé.
Il apparaît donc indispensable de renouer le dialogue avec les professionnels de santé et de refonder notre système conventionnel. Les rôles de chacun des acteurs - Etat, caisses de sécurité sociale et professionnels de santé - doivent être désormais clairement définis.
Mais il semble illusoire de prétendre conduire durablement une telle démarche dans un contexte marqué par la multiplication des ponctions sur les recettes de l'assurance maladie dont témoigne le présent projet de loi de financement qui aggrave dans des proportions considérables des déficits déjà insupportables.
• Clarifier les circuits financiers
A la différence du budget de l'Etat, le budget social est le domaine par excellence des affectations de recettes. Elles sont le corollaire de l'existence de caisses ou de branches qui trouvent elle-même leur fondement dans le principe originel de l'assurance.
Or la période récente se caractérise par la mise en place de mécanismes de transferts de charges et de ressources, entre le budget de l'Etat et le budget social et au sein même du budget social, qui conduisent à une confusion extrême que rien ne justifie.
Il revient certes au Parlement de faire apparaître, grâce à un travail de décryptage long et fastidieux, la réalité économique de ces transferts qui, au demeurant, est simple et répétitive : ponctionner la sécurité sociale pour financer la coûteuse politique des trente-cinq heures.
Les lois de financement, qui devaient, chaque année, permettre un débat lucide sur les comptes sociaux, ont été ainsi utilisés pour mettre en place des circuits financiers opaques, chaque année modifiés et masquant des transferts illégitimes.
Aussi, définir les « orientations de la politique de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier » conduit à devoir réaffirmer les principes nécessaires pour :
- redonner une signification aux résultats des différentes branches de la sécurité sociale car ce résultat est un bon indicateur des efforts consentis, les marges de manoeuvre disponibles et des réformes à entreprendre. Aujourd'hui, les ajustements annuels, voire infra-annuels, dans l'affectation des recettes et dans la prise en charge des dépenses, de même que la confusion entre les déficits et les excédents autorisent toutes les dérives et toutes les confusions ;
- clarifier les financements de sorte que le contribuable puisse connaître la destination des prélèvements dont il s'acquitte . Aujourd'hui, la plupart des impôts affectés, souvent « exceptionnels » à l'origine, ont été pérennisés, puis éclatés entre les différentes branches et leurs clefs de répartition manipulées tous les ans ;
- rétablir une cohérence durable de ces financements entre assurance et solidarité et dans l'adossement des ressources et des dépenses. Aujourd'hui, à titre d'exemple, l'assurance maladie supporte les dépenses liées à l'alcoolisme et au tabagisme, mais les droits sur les tabacs et les alcools financent pour l'essentiel la réduction du temps de travail.
C'est à ce prix que les comptes sociaux pourront être équilibrés durablement et que pourront apparaître clairement les enjeux de la protection sociale : nécessité d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, réformes indispensables pour garantir l'avenir des retraites, impératif d'une politique familiale ambitieuse.
[1] Article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.