TRAVAUX DE LA COMMISSION
Réunie le jeudi 19 avril 2001, sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport de M. Claude Huriet sur la proposition de loi n° 221 (2000-2001) relative à l'indemnisation de l'aléa médical et à la responsabilité médicale .
M. Claude Huriet, rapporteur, a souligné que l'acte médical n'échappe pas à l'imprévisible, à l'aléa : même parfaitement réalisé, il peut échouer, blesser, voire entraîner la mort. Il a défini l'aléa médical ou thérapeutique comme un événement dommageable au patient, sans qu'une maladresse ou une faute quelconque puisse être imputée au praticien, et sans que ce dommage se relie à l'état initial du patient ou à son évolution prévisible. Cette définition implique que l'accident ait été imprévisible au moment de l'acte, ou qu'il ait été prévisible mais connu comme tout à fait exceptionnel, de sorte que le risque était justifié au regard du bénéfice attendu de la thérapie.
M. Claude Huriet, rapporteur, a expliqué qu'un cas typique était celui du patient qui subit des examens médicaux exigés par son état, réalisés conformément aux données acquises de la science et après que son consentement éclairé eut été recueilli ; cet examen entraîne chez lui un dommage majeur, telle une paralysie.
Rappelant que la question de l'aléa médical et de sa réparation suscitaient, depuis plus de trente ans, propositions de loi et controverses, M. Claude Huriet, rapporteur, a estimé qu'elle revêtait aujourd'hui une particulière acuité. En effet, les victimes des accidents médicaux font face à une fatalité doublée d'incohérence puisque, frappées dans leurs chairs, les victimes -ou leurs ayants droit- se trouvent parfois confrontées à un refus d'indemnisation né de l'actuelle inadaptation du droit positif français. Ainsi, selon que l'aléa se sera produit dans le cadre du service public hospitalier ou dans un établissement privé, il sera indemnisé dans des conditions très différentes.
M. Claude Huriet, rapporteur, a jugé que cette hétérogénéité du droit positif, source d'une inégalité difficilement supportable pour les victimes, n'apparaissait guère admissible. Il a indiqué que la question de l'indemnisation des victimes d'accidents médicaux, très largement débattue, avait fait l'objet de nombreux projets et propositions de loi, dont aucun n'avait abouti, faute d'accord sur une solution satisfaisante pour l'ensemble des partenaires concernés et compte tenu, depuis l'apparition des contaminations par le virus de l'hépatite C, de l'importance des masses financières en jeu.
Il a constaté que, maintes fois promise, la réponse législative à l'insatisfaction des usagers qui s'estiment mal indemnisés lorsque survient un accident médical, comme à celle des professionnels de santé qui craignent une dérive " à l'américaine ", était toujours différée. Il a relevé que l'absence d'initiative des pouvoirs publics incitait le juge, disposé à améliorer de manière significative le sort de la victime, à adopter des constructions jurisprudentielles qui bousculaient les règles traditionnelles de la responsabilité civile.
M. Claude Huriet, rapporteur, a considéré que seule une initiative parlementaire semblait aujourd'hui à même d'offrir enfin aux uns et aux autres cette réponse dans de brefs délais. Il a fait valoir que c'était l'objet de la présente proposition de loi, qui visait à améliorer l'indemnisation des victimes, tout en maintenant la faute comme fondement de la responsabilité médicale.
Il a rappelé que le droit positif français, en matière d'indemnisation de l'aléa médical, se présentait sous deux aspects : il admettait le principe de l'indemnisation, sous certaines conditions, lorsque le juge administratif était compétent et il s'y refusait en cas de saisine du juge civil. Pour la juridiction judiciaire, l'accident médical non fautif ne pouvait engager la responsabilité du médecin. Dans un arrêt de principe du 8 novembre 2000, la formation plénière de la première chambre civile de la Cour de Cassation avait solennellement affirmé que " la réparation des conséquences de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu à l'égard de son patient ".
M. Claude Huriet, rapporteur, a relevé que la responsabilité médicale, fondée, depuis 1936, sur l'idée que le médecin est tenu à une obligation de moyens et non de résultat, avait été progressivement alourdie. La Cour de Cassation, à la suite du Conseil d'Etat, avait ouvert la première brèche dans l'édifice en dispensant la victime de prouver l'existence d'une faute en cas d'infection nosocomiale (1996), puis en exigeant que le médecin apporte la preuve qu'il a suffisamment informé son patient des risques encourus (1997), et ce, même si le risque est exceptionnel (1998). Mais, surtout, elle avait institué à la charge des médecins une véritable " obligation de sécurité résultat " en cas d'utilisation de dispositifs médicaux (1985), de médicaments ou de produits du corps humain (1995). En ce cas, selon l'expression de Pierre Sargos, conseiller à la Cour de Cassation, c'est bien une " exigence de perfection, d'absence de tout défaut ", qui pèse sur le médecin.
M. Claude Huriet, rapporteur, s'est demandé si la Cour de Cassation aurait dû aller plus loin et étendre la responsabilité des médecins à l'aléa médical, c'est-à-dire à la réparation de l'accident médical, inhérent à l'acte lui-même et sans faute aucune du médecin. Il a rappelé que le Conseil d'Etat l'avait admis pour l'hôpital public dès 1993, sous des conditions d'ailleurs très strictes, et que des voix s'élevaient pour pousser la Cour de Cassation dans cette direction.
Il a constaté que cette dernière ne l'avait pas voulu, mettant en avant deux arguments. D'une part, retenir une responsabilité pour risque généralisée aurait, en faisant disparaître de facto la notion de faute, profondément affecté la relation médecin-malade et bouleversé le droit de la responsabilité médicale. D'autre part, puisque, en matière de réparation du préjudice, la loi est fondée sur le principe de l'indemnisation intégrale, les conséquences financières d'un tel revirement de jurisprudence, même limitées aux accidents individuels, excluant donc les risques " sériels ", auraient été considérables.
M. Claude Huriet, rapporteur, a considéré qu'en d'autres termes la haute juridiction a estimé qu'il appartenait au législateur -et à lui seul- de faire un tel choix. Observant que les rapports, projets et propositions de loi sur le sujet n'avaient pas manqué depuis trente ans, il a constaté qu'aucun n'avait abouti, faute d'arbitrage sur la question du financement.
Il a souligné que l'actuel Gouvernement, qui avait commandé un rapport aux inspections générales des affaires sociales et des services judiciaires - rapport paru en septembre 1999 - et annoncé à plusieurs reprises que cette question serait traitée dans le projet de loi de modernisation sanitaire, ne cessait de reculer devant l'obstacle. Dès le 5 février 1998, lors de la discussion au Sénat de la proposition de loi relative à la responsabilité du fait des produits défectueux, Mme Elisabeth Guigou, alors garde des sceaux, avait indiqué qu'une réflexion était engagée sur l'aléa thérapeutique. Le 30 mars 1998, Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, annonçait aux Assises de l'hospitalisation qu'elle travaillait sur la prise en charge de l'aléa thérapeutique. Le 27 septembre 1999, M. Lionel Jospin, Premier ministre, indiquait lors des journées parlementaires du groupe socialiste qu'un projet de loi de modernisation du système de santé serait débattu l'année suivante. Un an plus tard, dans le rapport annexé à l'article premier de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le Gouvernement s'engageait à proposer très prochainement un projet de loi de modernisation du système de santé qui s'articulerait autour de cinq axes, dont l'un viserait à instaurer un dispositif de prise en charge des risques thérapeutiques.
M. Claude Huriet, rapporteur, a observé que cette annonce avait été confirmée par M. Lionel Jospin lors de ses voeux à la presse, le 11 janvier dernier. Le Premier ministre indiquait alors : " En 2001, deux grandes réformes sociales très attendues par les Français verront le jour. Il s'agit d'abord du projet de loi sur les droits des malades et la modernisation du système de santé. Ce texte renouvellera profondément les relations entre le patient et l'institution médicale afin d'améliorer la qualité des soins et de la prise en charge thérapeutique. Ce texte devrait être présenté en conseil des ministres avant la fin de ce premier trimestre. "
Constatant qu'aucun texte n'avait encore été déposé, M. Claude Huriet, rapporteur, a exprimé des doutes quant à la perspective d'un examen de ce projet de loi par l'Assemblée nationale avant la fin de la présente session. Après avoir souligné que ce projet de loi avait connu depuis deux ans bien des aléas, il a expliqué qu'il avait pris l'initiative, face à l'attentisme du Gouvernement, de déposer une proposition de loi qui apportait une réponse rapide, simple et adaptée.
Il a indiqué que cette proposition de loi, brève, simple sur le plan institutionnel, ne créait ni " fonds ", ni commission d'indemnisation, ni troisième ordre de juridiction. Elle n'instituait pas de taxe ou prélèvement à la charge des patients, des professionnels de santé ou des assureurs. Elle maintenait la faute comme fondement premier de la responsabilité médicale et ne prétendait pas ôter le contentieux de la responsabilité médicale au juge administratif, au juge judiciaire ou aux deux ordres de juridiction. Elle était enfin applicable sans délai.
M. Claude Huriet, rapporteur, a expliqué que l'article 1er assurait l'indemnisation par l'assurance maladie de l'accident médical grave et non fautif. L'assurance maladie prendrait en charge la réparation de l'intégralité du dommage subi par un patient, ou par ses ayants droit en cas de décès, à l'occasion d'un acte ou de soins médicaux, dès lors que la juridiction compétente aurait établi qu'aucune faute n'avait été commise à l'occasion de l'acte ou des soins médicaux, que le dommage était sans lien avec l'état du patient ou son évolution prévisible et que ce dommage était grave et anormal. Le montant du préjudice serait fixé par la juridiction compétente.
M. Claude Huriet, rapporteur, a indiqué que la proposition de loi ne visait donc que les accidents non fautifs les plus graves qui devaient, à l'évidence, être indemnisés : ils ne représentaient statistiquement qu'une faible part des accidents, mais ils éveillaient un grave sentiment d'injustice et un besoin légitime de réparation. Face à un préjudice anormalement grave, il devenait en effet difficile d'opposer à la victime le simple constat que tout acte médical comporte une part de risque et qu'elle avait consenti à cet acte.
M. Claude Huriet, rapporteur, a estimé qu'aller au-delà, non seulement favoriserait une dérive des finances publiques, mais serait illégitime, les Français qui le souhaitent pouvant par eux-mêmes se couvrir, en s'assurant contre les risques de faible importance, et pouvant obtenir par cette voie la réparation de préjudices mineurs.
Il a ajouté que, compte tenu des dispositions constitutionnelles et organiques relatives aux pouvoirs financiers du Parlement, la proposition de loi ne pouvait avoir pour ambition d'organiser la prise en charge par la solidarité nationale des conséquences des accidents médicaux sériels, et notamment de la réparation des contaminations transfusionnelles par le virus de l'hépatite C.
Reconnaissant que le choix de l'assurance maladie pouvait surprendre, M. Claude Huriet, rapporteur, a souligné que bien des propositions de loi intervenues en matière d'aléa médical visaient à instituer, aux fins d'accélérer le règlement des litiges, des commissions ou fonds d'indemnisation censés répondre aux victimes dans des délais plus brefs que ceux qui sont actuellement constatés devant le juge. Il a jugé que cette " fausse bonne idée " ne constituait que sur le papier une réponse appropriée aux difficultés rencontrées par les victimes.
Il a expliqué qu'une telle commission ou un tel fonds se trouverait en effet destinataire de tout le contentieux médical constaté actuellement et d'un contentieux nouveau induit par la perspective de délais plus courts ou d'une meilleure indemnisation. Elle éprouverait alors les mêmes difficultés que l'institution judiciaire à y répondre rapidement, sauf à disposer de moyens en personnel très importants.
M. Claude Huriet, rapporteur, a ajouté que le règlement des litiges, loin d'être accéléré, pourrait s'en trouver ralenti. Toutes les propositions de loi ayant retenu cette solution prévoyaient, en cas de désaccord d'une des parties, des recours judiciaires aux décisions de la commission ou du fonds qu'elles instituaient. On imaginait aisément que de tels recours seraient fréquemment intentés, notamment dans les cas où la commission conclurait à une faute médicale ou en cas de refus d'indemnisation.
M. Claude Huriet, rapporteur, a indiqué qu'il lui avait semblé logique que la solidarité nationale, à travers l'assurance maladie, puisse prendre à sa charge les préjudices graves, non fautifs et anormaux susceptibles de résulter de l'accès au système de soins.
Il a précisé que l'article 2 de la proposition de loi comportait un régime spécifique pour les infections nosocomiales. Cet article introduisait dans la loi les jurisprudences administratives et judiciaires en affirmant le principe d'une responsabilité sans faute en matière d'infections nosocomiales. Même en l'absence de faute, les établissements de santé seraient responsables, vis-à-vis des patients qu'ils accueillent, des dommages résultant d'infections nosocomiales.
M. Claude Huriet, rapporteur, a indiqué que, dans un souci d'unification du droit, l'article 3 fixait à dix ans le délai de prescription pour les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des médecins ou des établissements de santé à l'occasion d'actes ou de soins médicaux. Il a expliqué que ce délai était aujourd'hui de 30 ans devant les juridictions civiles et de 4 ans devant les juridictions administratives.
Il a indiqué que l'article 4 procédait à une réforme profonde de l'expertise médicale. Passage obligé de la victime, quel que soit le régime de responsabilité, l'expertise médicale comportait aujourd'hui de graves lacunes. Or, elle constituait la seule voie permettant à la victime d'établir la survenance de l'événement générateur de l'accident individuel fautif ou non fautif. Cette mesure d'investigation, ordonnée dans la quasi-totalité des cas en référé, supposait, pour présenter des garanties d'objectivité élémentaires, qu'elle soit conduite par des professionnels, dont l'indépendance professionnelle et la neutralité scientifique ne puissent être mises en doute.
M. Claude Huriet, rapporteur, a constaté que les travaux effectuées par la mission conjointe Inspection générale des affaires sociales - Inspection générale des services judiciaires avaient montré que l'indépendance fonctionnelle ou la compétence technique des experts n'étaient pas toujours garanties par les modes actuels de sélection, ni contrôlées avec une suffisante vigilance.
Il a indiqué que le dispositif proposé par l'article 4 prévoyait que, dans l'ordre judiciaire ou administratif, l'expertise en responsabilité médicale était confiée à des médecins experts figurant sur une liste nationale établie par un collège de l'expertise en responsabilité médicale. Ce collège serait composé de magistrats des deux ordres de juridiction, de représentants de la Conférence des doyens, du Conseil national de l'ordre des médecins, des associations de malades et de personnalités qualifiées. Pourraient être inscrits sur la liste nationale les médecins justifiant des compétences médicales nécessaires et d'une évaluation périodique des connaissances et pratiques professionnelles. L'inscription vaudrait pour une durée renouvelable de cinq ans. Le collège de l'expertise en responsabilité médicale pourrait, après une procédure contradictoire, radier de la liste un expert dont les qualités professionnelles se seraient révélées insuffisantes ou qui aurait manqué à ses obligations déontologiques ou d'indépendance.
M. Claude Huriet, rapporteur, a souligné que, dans un second volet, la proposition de loi entendait faciliter le règlement des litiges survenant à l'occasion d'un dommage fautif. L'article 5 instituait, dans chaque région, une commission régionale de conciliation ayant pour mission de faciliter le règlement amiable des litiges entre usagers du système de soins et les professionnels et établissements de santé. Cette commission était destinée à favoriser des solutions rapides aux difficultés rencontrées par les patients dans leur accès au système de santé. Au-delà de sa mission de conciliation, la commission pourrait aussi, avec l'accord des parties - l'usager, d'une part, et le médecin, l'établissement de santé public ou privé ou leur assureur, d'autre part - rendre des sentences arbitrales.
M. Claude Huriet, rapporteur, a souligné que l'article 6 rendait obligatoire la souscription d'assurances professionnelles pour les médecins, les sages-femmes et les établissements de santé. Ceux-ci devaient en effet toujours être en mesure de répondre, par l'intermédiaire de leur assurance, des conséquences de leurs actes fautifs, ou même non fautifs lorsqu'était prévue une responsabilité sans faute, comme c'était le cas pour les infections nosocomiales.
M. Claude Huriet, rapporteur, a considéré que l'adoption de cette proposition de loi, qui faciliterait le règlement des dommages fautifs et organiserait l'indemnisation de l'aléa médical, apporterait des solutions plus justes aux difficultés rencontrées par les patients, et serait de nature à préserver durablement la qualité de la relation entre le médecin et le malade.
Après avoir félicité M. Claude Huriet pour son initiative, M. Charles Descours s'est demandé si la proposition de loi ne risquait pas " d'ouvrir la boite de Pandore " en suscitant davantage de contentieux. Il a regretté que ce texte ne puisse pas couvrir le risque sériel et s'est inquiété de son coût pour l'assurance maladie. Il s'est demandé si l'assurance obligatoire prévue à l'article 6 ne devrait pas être étendue à l'ensemble des professions de santé.
M. Paul Blanc s'est inquiété des risques de développement du contentieux à l'encontre des médecins que pouvait entraîner cette proposition de loi, dans un contexte où les malades devenaient de plus en plus procéduriers. Il s'est étonné que les professionnels de santé ne soient pas déjà tenus par la loi de contracter une assurance professionnelle.
Tout en comprenant la volonté du rapporteur de mettre fin à ce qu'il a qualifié de " jungle juridique ", M. Jean Chérioux a souligné que la proposition de loi créait une charge nouvelle pour l'assurance maladie. Il a jugé que le risque de l'aléa thérapeutique avait davantage vocation à être indemnisé par les assureurs privés que par la collectivité.
M. Alain Vasselle a fait un parallèle entre la situation des médecins et celle des élus locaux, de plus en plus fréquemment attaqués en justice par les victimes d'accidents. Il a rappelé que les victimes avaient aujourd'hui tendance à préférer des poursuites devant la juridiction pénale plutôt que la juridiction civile, en raison des délais plus rapides et d'un coût moins élevé de la procédure devant le juge pénal.
Il a demandé si la loi du 10 juillet 2000 tendant à préciser la définition des délits non intentionnels s'appliquait également aux médecins et a suggéré, si ce n'était pas le cas, de se rapprocher de la commission des lois afin de compléter cette loi par un article relatif à la situation particulière des médecins.
M. Jacques Machet a souhaité connaître les raisons susceptibles d'expliquer la recrudescence des infections nosocomiales.
En réponse aux différents intervenants, M. Claude Huriet, rapporteur, a souligné que la proposition de loi visait les accidents médicaux pour lesquels aucune responsabilité ne pouvait être dégagée. Il a considéré que l'absence de solution à la question de l'indemnisation de l'aléa médical conduisait le juge à élargir le concept de faute afin d'assurer la nécessaire indemnisation des victimes.
Il a fait valoir que la situation était encore aggravée par la dualité de juridiction et de jurisprudence qui aboutissait souvent à des indemnisations très différentes pour des cas pourtant similaires, selon que la procédure s'était déroulée devant le juge judiciaire ou le juge administratif.
M. Claude Huriet, rapporteur, a rappelé que la proposition de loi ne modifiait en rien les règles de la responsabilité médicale et maintenait notamment la faute comme fondement de cette responsabilité.
Il a estimé qu'il semblait difficile de prévoir que les assurances professionnelles puissent indemniser une victime en l'absence de faute du praticien assuré. Il a ajouté qu'il lui avait paru excessif et inutile de généraliser à l'ensemble des professions de santé l'obligation d'assurance.
Rappelant qu'il y avait en France chaque année deux cents accidents médicaux graves ou mortels, dont une partie avait une origine fautive, il a considéré que le coût de cette proposition de loi, s'il était difficile à évaluer avec précision, n'avait vraisemblablement rien d'excessif. Il a ajouté que ce coût était de toute façon très inférieur à celui du dispositif envisagé par le Gouvernement.
S'agissant des infections nosocomiales, il a souligné que la jurisprudence obligeait l'établissement ou le praticien à prouver qu'il n'y avait pas eu faute, ce qui s'avérait impossible en pratique. Il a précisé que la recrudescence des infections nosocomiales résultait par exemple des dispositifs de ventilation existant dans les établissements hospitaliers.
Après avoir précisé que la loi du 10 juillet 2000 s'appliquait également aux médecins, M. Claude Huriet, rapporteur , a estimé que cette proposition de loi allait contraindre le Gouvernement à prendre enfin position sur la question essentielle que constituait l'indemnisation de l'aléa médical.
Puis la commission a adopté les propositions du rapporteur qui constituent les conclusions de la commission sur la proposition de loi.