N° 67
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2000-2001
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Annexe au procès-verbal de la séance du 8 novembre 2000 |
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE ,
Par M. Charles DESCOURS,
Sénateur.
Tome IV : Examen des articles
(1) Cette commission est composée de : MM. Jean Delaneau, président ; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet, vice-présidents ; Mme Annick Bocandé, MM. Charles Descours, Alain Gournac, Roland Huguet, secrétaires ; Henri d'Attilio, François Autain, Jean-Yves Autexier, Paul Blanc, Claire-Lise Campion, Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Philippe Darniche, Claude Domeizel, Jacques Dominati, Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Alain Hethener, Claude Huriet, André Jourdain, Roger Lagorsse, Dominique Larifla, Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jacques Machet, Max Marest, Georges Mouly, Roland Muzeau, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM. Lylian Payet, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vezinhet, Guy Vissac.
Voir les numéros :
Assemblée nationale ( 11 ème législ.) : 2606 , 2631, 2633 et T.A. 567
Sénat : 64 (2000-2001).
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Sécurité sociale . |
EXAMEN DES ARTICLES
TITRE PREMIER
-
ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA
POLITIQUE
DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOCIALE
Article premier
Approbation d'un
rapport annexé
Objet : Cet article porte approbation du rapport qui lui est annexé énonçant " les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier ".
I - Le dispositif proposé
1°) Un exercice qui laisse dubitatif
Dans son rapport d'information sur les lois de financement de la sécurité sociale publié en juin 1999 1 ( * ) , votre rapporteur avait souligné que le rapport annexé à l'article premier des lois de financement ne remplissait pas sa fonction.
Il relevait notamment la médiocre qualité d'un texte relevant de plusieurs logiques (exposé des motifs du projet de loi et déclarations d'intention l'emportant sur la définition de priorité et l'expression d'engagement clair), le caractère décevant du débat qu'il suscite et en définitive son absence de portée normative.
Il constatait que les orientations de santé publique n'avaient pas trouvé leur place dans les lois de financement et proposaient d'instituer des lois pluriannuelles d'orientation créant un cadre dans lequel s'insérerait le débat annuel sur les comptes sociaux.
Un an plus tard, la Cour des comptes aborde à son tour cette question dans son rapport annuel sur la sécurité sociale et, s'interrogeant sur " l'intérêt et les faiblesses du dispositif ", formule trois recommandations :
1. Améliorer la forme et le contenu des rapports annexés en distinguant plus explicitement les objectifs généraux et les engagements précis, en augmentant le nombre de ces engagements précis et en établissant chaque année un tableau de la mise en oeuvre des mesures annoncées les années précédentes.
2. Réfléchir à l'intérêt et à la possibilité de susciter un débat parlementaire sur la politique de santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle.
3. Renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même.
Ces considérations ont suscité de la part de votre rapporteur une question adressée à la Cour dans le cadre de son audition par la commission :
" S'agissant du rapport annexé à l'article premier des lois de financement, la Cour, au terme d'une analyse particulièrement balancée de l'intérêt et des faiblesses du dispositif, formule deux recommandations qui peuvent apparaître contradictoires : " renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même " et " réfléchir (...) à un débat parlementaire sur la politique de santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle ".
" La première de ces recommandations, combinée à la seconde, ne conduit-elle pas d'une part à supprimer, dans le rapport, " les orientations de la politique santé " qui devraient faire l'objet d'un débat, voire d'une loi pluriannuelle, à accentuer d'autre part le caractère " exposé des motifs " dudit rapport et en définitive à remettre en cause son existence même, du moins assortie d'une approbation ?
" Selon la Cour, le principal intérêt du rapport annexé semble être la possibilité pour le Parlement de l'amender. La Cour a-t-elle procédé à une analyse spécifique de la mise en oeuvre des engagements qui résultent des amendements parlementaires ? "
A cette question, la Cour a apporté une réponse qui, d'une part, confirme, si besoin en était, la nécessité d'arrêter des orientations pluriannuelles dans le domaine de la santé publique et de traduire, dans le cadre annuel des lois de financement, les priorités définies et qui, d'autre part, fait apparaître une forme de scepticisme quant à la portée des amendements parlementaires 2 ( * ) .
" 1 - Le Sénat interroge la Cour des comptes sur la contradiction qui lui apparaît entre la recommandation visant à " renforcer le lien entre le rapport annexé à la loi de financement et la loi elle même " et celle incitant à " réfléchir à l'intérêt et à la possibilité de susciter un débat parlementaire sur la politique de la santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle ".
" La Cour, en formulant ces deux propositions a voulu souligner la complémentarité entre l'approche de la politique de la santé au travers de la loi de financement et celle qui pourrait résulter d'un autre débat parlementaire, entièrement consacré à la santé. Les deux démarches n'ont ni la même temporalité, ni la même ampleur, ni les mêmes objectifs.
" Les deux réflexions répondent à des ambitions différentes. Le débat d'orientation serait une réflexion à moyen terme sur les principales évolutions à conduire en matière de santé publique. Un tel débat n'a pas à être renouvelé tous les ans car les inflexions dans ce domaine sont longues à être mises en oeuvre et n'ont de signification que dans la durée. Le rapport annexé à la loi de financement serait davantage lié aux dispositions de la loi de financement de l'année. Il pourrait notamment préciser les mesures qui seront financées dans le cadre annuel parmi les grandes priorités de santé déjà définies. C'est en ce sens que la dernière recommandation de la Cour vise à renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même.
" A travers ses deux recommandations, la Cour des comptes distingue en fait deux types de débat parlementaires sur la politique de la santé : l'un, annuel et lié aux sujets figurant dans la loi de financement, l'autre, pluriannuel, et permettant une réflexion à moyen terme sur l'ensemble de la politique de la santé. Toutefois, il n'est pas certain qu'il soit possible de proposer en matière de santé une véritable loi de programmation dont la déclinaison annuelle figurerait dans la loi de financement, aussi la Cour n'évoque-t-elle dans sa recommandation qu'un débat au Parlement.
" 2 - Le Sénat demande si la Cour a analysé les conditions de mise en oeuvre des engagements résultant d'amendements parlementaires.
" Les conséquences de la discussion parlementaire sur le texte du rapport annexe ont été examinées lors des travaux d'investigations conduits en vue de la rédaction des conclusions de la Cour. De façon générale, les discussions parlementaires n'ont jamais modifié l'équilibre initial du projet d'annexe présenté par le gouvernement et ont rarement imposé des engagements précis supplémentaires.
" Les modifications les plus nombreuses introduites par les parlementaires ont concerné la loi de financement pour 1999 : ajout d'un septième objectif aux six définis initialement par le gouvernement (faire vivre et développer les droits des malades) ; ajout de priorités nouvelles (handicap auditif, politique gérontologique) ; reprise de priorités de l'année précédente (dopage, prévention et soins dentaires) ; demande d'engagements précis du gouvernement (présentation début 1999 d'un programme de lutte contre les infections nosocomiales).
Le tableau suivant ne permet pas de conclure à une mise en oeuvre complète des engagements résultant des amendements parlementaires :
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Principaux engagements inscrits dans l'annexe de loi de finance-ment pour 1999 en matière d'ac-tions de santé publique, résultant d'amendements parlementaires 1 . |
Principales mesures prises en 1999 (ou, éventuellement, début 2000) |
Respect formel dans l'année, ou début 2000, des engagements pris (lorsque ces engagements étaient insuffi- semment précis). |
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1. Développement des droits du malade |
Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 qui crée un livre préliminaire dans le code de la santé publique, intitulé " Droits de la personne malade et des usagers du système de santé ". Groupe de travail sur la place des usagers dans le système de santé qui a remis son rapport en février 2000. |
oui |
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2. Présentation au Parlement d'un programme de lutte contre les infections nosocomiales début 1999. |
Publication de guides, recom- mandations et du décret du 6 dé- cembre 1999 relatif à l'organisa- tion de la lutte contre les infec- tions nosocomiales dans les éta- blissements de santé. Mais aucun rapport ne semble avoir été remis au Parlement. |
Politique active, mais engage- ment formel non respecté. |
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3. Dopage et protection de la santé des sportifs : étude de l'in- térêt d'un remboursement de la consultation médicale nécessaire à l'obtention de la première licence sportive. |
Etude pas encore menée. |
non |
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4. Etude et propositions pour améliorer la prise en charge de la compensation du handicap auditif. |
Un rapport (fait par Mme Gillot, députée du Val d'Oise), avait été remis au Premier Ministre le 30 juin 1998 (" Le droit des sourds, 115 propositions "). Aucune proposition n'a été faite par le Gouvernement en 1999. |
non |
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5. Définition en 1999 d'une véritable politique de gérontolo- gie. |
Annonce le 30 novembre 1999 des grandes lignes de la politique en faveur des personnes âgées. |
Formellement, une politique a été présentée (mais il est difficile d'estimer si elle correspond à la " véritable politique de gérontologie " qui avait été annoncée. |
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1.Les engagements ne figurant pas dans la partie santé (cf. le maintien à domicile des personnes âgées) ou ne faisant l'objet que d'engagements très imprécis et de rappels de mesures déjà prises ne sont pas repris dans ce tableau. |
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2°) Des orientations pour 2001 qui laissent perplexes
Le rapport annexé au présent article premier -le quatrième présenté par l'actuel Gouvernement sur les " orientations générales de (sa) politique de santé et de sécurité sociale et (ses) objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier "- constitue une sorte de " service minimum ".
a) Des orientations conjuguées au passé
Les orientations présentées par le Gouvernement sont pour partie l'évocation sommaire de quelques dispositions figurant dans le projet de loi, et pour l'autre un rappel du passé, sur le thème " le chemin parcouru est important ".
Il est frappant qu'un document d'orientation, en principe tourné résolument vers l'avenir, soit conjugué essentiellement au passé : référence à des lois votées en 1999 ou 1998 (lois des 29 juillet 1998, 23 mars 1999, 18 juin 1999, 27 juillet 1999...), renvoi à des programmes anciens : " le programme (...) a été poursuivi ", " une campagne nationale (...) a été lancée ", " le Gouvernement a lancé un programme national (...) ", " le Gouvernement a lancé une campagne d'envergure (...) ", " un plan d'action vient d'être lancé ", " le comité de gestion (...) a été installé ", etc.
Les quelques futurs qui parsèment le rapport s'inscrivent résolument dans la continuité : " la mise en oeuvre du plan pluriannuel (1999-2003)... sera poursuivie en 2001 ". On n'en attend pas moins d'une administration responsable.
b) Une marche à reculons
La comparaison des rapports d'orientation successifs d'octobre 1997 à octobre 2000 font hésiter, dans bien des domaines sur le sens de la marche.
Ainsi, dans le domaine des retraites , le rapport annexé à la loi de financement pour 1998 (octobre 1997) faisait référence à la " réflexion approfondie sur l'évolution des prestations et des ressources des systèmes de retraite que le Gouvernement (entendait) conduire (...) ".
Un an plus tard, en octobre 1998 (rapport annexé à la loi de financement pour 1999), une étape semblait être en passe d'être franchie : " le Gouvernement entend aborder les évolutions nécessaires de nos régimes de retraite, sur la base d'un diagnostic précis des problèmes auxquels ils sont confrontés (...). Le Gouvernement prendra les décisions qui s'imposent (...) ".
Encore un an a passé, et le rapport annexé à la loi de financement pour 2000 (octobre 1999) apparaît déjà en retrait : " Le Commissariat général du plan a établi un diagnostic (...). Sur la base de ce diagnostic, le Gouvernement a ouvert une concertation (...). Cette phase de concertation s'échelonnera jusqu'au début de l'année 2000 ".
En pointillé (mais en pointillé seulement), le lecteur non averti du rapport aura estimé que le Gouvernement allait prendre, début 2000, " les décisions qui s'imposent ".
Il n'en a rien été : le présent rapport (octobre 2000) ferme le ban : " sur la base de ce diagnostic (voir ci-dessus octobre 1998 et octobre 1999) et après avoir largement consulté, le Gouvernement travaille pour préparer l'avenir (...) en engageant la concertation pour élaborer les mesures les mieux à même d'assurer l'avenir des régimes de retraites ".
Heureusement que le rapport précise par ailleurs " des adaptations sont donc nécessaires pour assurer l'avenir de nos régimes par répartition ", mais il revient au Conseil d'orientation des retraites de " proposer au Gouvernement des mesures d'ajustement en fonction des évolutions de la situation économique et des projections démographiques ".
Réflexion, diagnostic, concertation, consultation, re-concertation, attente des propositions, d'une part, évolution nécessaire, décisions qui s'imposent, adaptations nécessaires, ajustement en fonction des évolutions, d'autre part : l'enchaînement des termes, decrescendo , est pour le moins significatif d'un retour à la case départ.
De même, dans le domaine de la réforme de l'assiette des cotisations patronales de sécurité sociale , le rapport d'octobre 1997 annonçait : " le Gouvernement souhaite par ailleurs, voir évoluer progressivement l'assiette des cotisations patronales, afin de consolider le financement de la protection sociale. Dans cet esprit, seront poursuivies les réflexions sur les modifications d'assiette, notamment en référence à la valeur ajoutée. L'impact économique des scénarios envisagés sera étudié parallèlement par le Conseil d'analyse économique placé auprès du Premier ministre. Le Gouvernement disposera ainsi de l'ensemble des éléments nécessaires pour engager la réforme. "
Dans le rapport d'octobre 1998, " le Gouvernement souhaite engager une telle réforme avec pour objectif d'assurer un financement de la protection sociale plus juste et plus favorable à l'emploi.
" Cette réforme doit s'effectuer sans en faire supporter le coût aux ménages et sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises. Cette réforme aura pour objet de stabiliser le financement de la protection sociale afin d'en assurer la pérennité, en recherchant une assiette moins sensible aux variations de la masse salariale des entreprises.
" La concertation avec les organisations d'employeurs et de salariés sera poursuivie en vue d'en fixer les orientations et les modalités précises avec l'objectif d'aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999 " .
Le rapport d'octobre 1999 tourne à la confusion des concepts : " le Gouvernement propose une réforme d'ampleur des cotisations patronales pour favoriser l'emploi (...) l'assiette des cotisations patronales est rééquilibrées en faveur des entreprises de main-d'oeuvre ".
En réalité, comme chacun sait, il s'agit d'affecter au fonds de financement des trente-cinq heures (FOREC) un certain nombre d'impôts et taxes (droits sur les tabacs, droits sur les alcools, taxation des heures supplémentaires, taxe générale sur les activités polluantes et contributions sur les bénéfices des sociétés).
Le présent rapport est totalement silencieux sur cette " réforme d'ampleur " que le Gouvernement estime -il faut le supposer- parachevée.
Pourtant, le présent projet de loi enrichit substantiellement les ressources du FOREC -c'est-à-dire, selon la terminologie officielle, " l'assiette des cotisations patronales " - en y ajoutant une dose supplémentaire de tabac et d'alcool, mais également un bout de taxe sur les conventions d'assurance et, pour faire bonne mesure, la taxe sur les véhicules de société.
Enfin, le projet de loi de modernisation du système de santé relève d'une sorte de mirage qui s'éloigne d'automne en automne.
Le rapport d'octobre 1999 sous la rubrique " Promouvoir le droit des malades et construire la démocratie sanitaire " annonce : " Le Gouvernement , pour tenir compte de ces préoccupations, propose une loi visant à affirmer les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au dossier médical. Des dispositifs plus efficaces de recours et de médiation seront mis en place. La participation des usagers à la définition et à la mise en oeuvre des politiques de santé publique, en particulier sur le plan régional, sera renforcée. Une réflexion sera menée pour prendre en compte l'aléa thérapeutique. "
Le présent rapport recourt à un futur très en-deça du présent de l'indicatif : " Le Gouvernement proposera très prochainement un projet de loi de modernisation du système de santé (...) ".
Il reste à souhaiter que le rapport d'orientation annexé à la loi de financement pour 2002 puisse au moins constater que le projet de loi a été déposé par le Gouvernement car, pour ce qui est de son inscription à l'ordre du jour des travaux du Parlement et de l'entrée en vigueur de la loi, chacun sait que l'espoir s'est envolé.
c) Des improvisations qui désorientent
Le rapport annexé à la loi de financement pour 2000 était quasiment silencieux sur l'hôpital.
Il était erroné d'en conclure que, comme l'avait fait hâtivement votre commission, que le Gouvernement était démuni d'orientations dans ce domaine pour l'année 2000.
En effet, dès mars 2000, il mettait en oeuvre, impromptu, une " nouvelle étape pour l'hôpital ", dont se fait l'écho rétrospectivement le présent rapport... d'orientation : " une nouvelle étape s'engage pour l'hôpital ".
Votre rapporteur, qui avait constaté la vanité de l'exercice que constitue l'approbation solennelle du rapport annexé à l'article premier des projets de loi de financement, n'est pas affecté par cet épisode, qui démontre abondamment que la politique de santé et de sécurité sociale du Gouvernement relève d'une gestion conjoncturelle des crises intervenant de préférence entre deux rapports d'orientations approuvés par le Parlement.
Il s'est, en revanche, fortement ému que le Gouvernement ait, ce faisant, modifié, sans la moindre autorisation du Parlement, les objectifs de dépenses de la loi de financement pour 2000.
3°) Des modifications sans guère de conséquences
Le débat à l'Assemblée nationale sur le rapport annexé au présent article premier a valu surtout par l'excellent rappel au règlement de M. Jean-Luc Préel s'étonnant de la demande de réserve de l'article premier jusqu'à la fin du débat sur les articles du projet de loi : " il est tout à fait symbolique que le Gouvernement ait demandé le report de la discussion du rapport annexé en fin de débat. Il eût été préférable de déterminer d'abord les priorités de santé, à partir des besoins recensés dans chaque région, de définir les moyens techniques et humains nécessaires puis seulement ensuite de voir comment les financer et de fixer l'ONDAM. " 3 ( * ) .
Cette réserve est devenue la règle et traduit bien que le rapport d'orientation reste un exposé des motifs des articles du projet de loi. Il est prudent de ne le voter qu'une fois les articles eux-mêmes adoptés. En quelque sorte, le rapport d'orientation doit être coordonné avec les votes sur le dispositif du projet de loi lui-même.
Un véritable rapport d'orientation devrait être discuté en prélude à ce dispositif afin de dessiner le cadre dans lequel s'inscrivent les articles du projet.
L'argument décisif du rapporteur de la commission des Affaires culturelles de l'Assemblée nationale pour justifier la réserve de l'article premier n'est guère encourageant : le rapport n'a " aucune valeur contraignante comme l'a établi le Conseil d'Etat " 4 ( * ) .
C'est dans ce contexte qu'il convient de mentionner pour mémoire les quatre amendements adoptés par l'Assemblée nationale à ce rapport :
- le premier annonce que le Gouvernement mettra en place une commission 5 ( * ) ,
- le deuxième que le Gouvernement réunira une conférence de consensus 6 ( * ) ,
- le troisième qu'un rapport sera remis au Parlement 7 ( * ) ,
- le dernier que sera étudiée une modification de la composition des comités médicaux régionaux.
*
* *
II - La position de notre commission
Votre commission vous propose d'annexer à l'article premier un bref rappel des grandes orientations qui devraient régir l'évolution de notre protection sociale, dans le domaine de la santé, de la famille et de la vieillesse, mais également des principes qui devraient présider tant à la répartition harmonieuse des responsabilités entre les différents acteurs de notre système de sécurité sociale qu'à la clarification de son financement.
Rapport sur les orientations de la politique de
santé et de sécurité sociale et les objectifs qui
déterminent les conditions générales
de
l'équilibre financier
" Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale " 8 ( * ) .
Pour satisfaire cette prescription organique, le rapport annexé à l'article premier des lois de financement ne saurait se réduire à un rappel des actions passées, ni à un exposé des motifs des différentes mesures inscrites dans le projet de loi, ni même à une suite de déclarations d'intention.
La présente loi de financement est la cinquième que le Parlement examine ; force est de constater que les limites de l'exercice ont été atteintes voire dépassées tant a été systématiquement affaibli et détourné cet instrument qui aurait dû constituer un progrès essentiel de la démocratie.
• Retrouver l'ambition initiale des lois de financement
Certes, les comptes sociaux se sont redressés mais au prix d'un effort considérable demandé aux Français. Ces derniers ont consacré au financement de la protection sociale une part croissante des prélèvements obligatoires qu'ils acquittent sans pourtant avoir le sentiment d'être mieux soignés, mieux protégés et de pouvoir regarder avec sérénité vers l'avenir.
La marge de manoeuvre ainsi dégagée par la croissance doit être à l'évidence mise à profit pour opérer les réformes de structures indispensables et les clarifications nécessaires des responsabilités et des financements qui seules permettront d'aborder, sans dommage insupportable, non seulement les inévitables à-coup de la conjoncture économique mais principalement les échéances lourdes qui s'annoncent, liées notamment au vieillissement de notre population.
Dans ce contexte, les lois de financement doivent retrouver leur ambition initiale : permettre un débat annuel sur les priorités de la protection sociale, et sur les moyens financiers que la collectivité est prête à lui consacrer, faire apparaître clairement aux yeux des Français la raison d'être de l'effort qu'ils consentent et le bénéfice qu'ils sont en droit d'attendre.
Il est impératif, dès lors, que cesse la dérive actuelle qui aboutit à vider les lois de financement de leur contenu pour les transformer en supplétifs d'une politique de l'emploi aventureuse et d'une politique fiscale mal maîtrisée.
De fait, la présente loi se résume, pour l'essentiel, à deux mesures :
• faire face à la dérive coûteuse des trente-cinq heures au prix d'une manipulation des recettes et des dépenses qui n'épargne aucune branche de la sécurité sociale ;
• mettre en oeuvre une mesure fiscale, la ristourne de CSG et de CRDS ; il est significatif qu'une telle mesure figure en bonne place dans le dossier de presse du projet de loi de finances dont elle constitue la principale " disposition fiscale " ; il est consternant en revanche que le bouleversement qu'elle entraîne des fondements même du financement de la protection sociale n'ait été aucunement mesuré ni même envisagé.
• Débattre des priorités de santé publique
A l'évidence, les orientations de la politique de santé ne sauraient être cantonnées à un cadre annuel. Les travaux du Haut comité de santé publique et de la Conférence nationale de santé en témoignent clairement. Cette constatation de bon sens ne doit pas conduire à s'abstenir de tout débat au motif que les lois de financement de la sécurité sociale s'inscrivent dans un cadre annuel.
Il est au contraire nécessaire de mettre ces lois en perspective grâce à un cadre qui dépasse les aspects purement comptables : celui d'une loi d'orientation pluriannuelle qui définirait les axes d'une véritable politique de santé publique et qui, au-delà de la seule politique de soins, aborderait résolument les voies et moyens d'une politique d'éducation et de prévention.
Il reviendrait alors chaque année à la loi de financement, à travers l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), de traduire, dans son domaine, les priorités ainsi arrêtées.
Encore faut-il pour ce faire que l'ONDAM puisse réellement remplir sa fonction.
Constitué à l'origine sous la forme nécessairement d'un agrégat comptable, il est resté, cinq ans plus tard, le même agrégat comptable, qui a dérivé, que le Gouvernement a " rebasé " et auquel il a appliqué mécaniquement des pourcentages de progression.
L'exposé des motifs de l'article 44 du présent projet de loi résume parfaitement la situation actuelle et le sens que donne le Gouvernement à l'instrument central des lois de financement :
" L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé à 693,3 milliards de francs pour l'année 2001, en progression de 3,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 2000. "
Dépourvu de tout contenu en santé publique, de tout lien avec les besoins des malades, les progrès de la médecine et a fortiori les priorités de l'action publique, l'ONDAM et sa progression arbitraire constituent aujourd'hui un arbitrage comptable inévitablement contesté, entre les contraintes financières de l'assurance maladie et le souci des pouvoirs publics d'apaiser les tensions que connaît notre système de soins.
Aussi n'est-il pas étonnant que la maîtrise des dépenses de santé reste inefficace tout en entraînant, faute d'orientations et de priorités clairement affichées, la confusion des responsabilités entre l'Etat et l'assurance maladie et une rupture durable avec les professionnels de santé.
Il apparaît donc indispensable de renouer le dialogue avec les professionnels de santé et de refonder notre système conventionnel. Les rôles de chacun des acteurs - Etat, caisses de sécurité sociale et professionnels de santé - doivent être désormais clairement définis.
Il convient en outre de substituer au dispositif très critiquable des lettres-clés flottantes un mécanisme de maîtrise de l'évolution des dépenses médicales qui fasse appel à la responsabilité individuelle des médecins et qui contribue à l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients.
• Clarifier les circuits financiers
A la différence du budget de l'Etat, le budget social est le domaine par excellence des affectations de recettes. Elles sont le corollaire de l'existence de caisses ou de branches qui trouvent elle-même leur fondement dans le principe originel de l'assurance.
Or la période récente se caractérise par la mise en place de mécanismes de transferts de charges et de ressources, entre le budget de l'Etat et le budget social et au sein même du budget social, qui conduisent à une confusion extrême que rien ne justifie.
Il revient certes au Parlement de faire apparaître, grâce à un travail de décryptage long et fastidieux, la réalité économique de ces transferts qui, au demeurant, est simple et répétitive : ponctionner les excédents de la branche famille et ceux des fonds de solidarité vieillesse pour financer la coûteuse politique des trente-cinq heures.
Mais il n'en reste pas moins que les lois de financement, qui devaient, chaque année, permettre un débat lucide sur les comptes sociaux, ont été utilisés pour mettre en place des circuits financiers opaques, chaque année modifiés et masquant des transferts illégitimes.
Aussi, définir les " orientations de la politique de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier " conduit à devoir réaffirmer les principes nécessaires pour :
- redonner une signification aux résultats des différentes branches de la sécurité sociale car ce résultat est un bon indicateur des efforts consentis, les marges de manoeuvre disponibles et des réformes à entreprendre. Aujourd'hui, les ajustements annuels, voire infra-annuels, dans l'affectation des recettes et dans la prise en charge des dépenses, de même que la confusion entre les déficits et les excédents autorisent toutes les dérives et toutes les confusions ;
- clarifier les financements de sorte que le contribuable puisse connaître la destination des prélèvements dont il s'acquitte . Aujourd'hui, la plupart des impôts affectés, souvent " exceptionnels " à l'origine, ont été pérennisés, puis éclatés entre les différentes branches et leurs clefs de répartition manipulées tous les ans ;
- rétablir une cohérence durable de ces financements entre assurance et solidarité et dans l'adossement des ressources et des dépenses. Aujourd'hui, à titre d'exemple, l'assurance maladie supporte les dépenses liées à l'alcoolisme et au tabagisme, mais les droits sur les tabacs et les alcools financent pour l'essentiel la réduction du temps de travail.
C'est à ce prix que les comptes sociaux pourront être équilibrés durablement et que pourront apparaître clairement les enjeux de la protection sociale : nécessité d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, réformes indispensables pour garantir l'avenir des retraites, impératif d'une politique familiale ambitieuse.
Elle vous propose d'adopter cet article ainsi substantiellement amendé.
* 1 Rapport n° 433 (1998-18999), les lois de financement de la sécurité sociale : un acquis essentiel, un instrument perfectible.
* 2 Il est vrai que le rapport d'orientation annexé à l'article premier était encore qualifié, dans le projet de loi de financement pour 1998 de " rapport du Gouvernement "
* 3 Jean-Luc Préel compte rendu analytique AN, 3 ème séance du mercredi 25 octobre, p. 2.
* 4 Compte rendu analytique AN, 3 ème séance du mercredi 25 octobre, p. 2.
* 5 Ibidem.
* 6 Sur les différentes modalités de sevrage tabagique.
* 7 Sur l'application du programme national de lutte contre les cancers.
* 8 Article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.