Projet de loi de financement de la sécurité sociale de financement de la sécurité sociale pour 2001

ANNEXE
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RÉPONSE DE LA COUR DES COMPTES
AU QUESTIONNAIRE DE LA COMMISSION

QUESTION 1

Par lettre en date du 2 mars 2000, la Cour avait indiqué à la Commission qu'elle s'efforcerait, dans son rapport de septembre 2000, de fournir un tableau décomposant les écarts entre le solde " commission des comptes " de la loi et le solde définitif constaté. La Cour ajoutait qu'un tel effort supposait que l'administration fournisse l'équivalent de l'annexe C du projet de loi de financement sur la loi elle-même, ce que la Cour entendait demander.

La Cour entendait également décomposer les écarts entre prévisions et réalisations entre écarts dus à la différence entre prévisions et réalisations macro-économiques de 1999 et écarts dus aux différences de chiffrages ex ante et estimations ex post des mesures spécifiques figurant dans la loi.

Le rapport de la Cour ne semble pas, sur ces deux points, comporter d'avancées significatives en-dehors, sur le second point, de la mention d'une erreur massive de chiffrage imputable à la Caisse des dépôts et consignations (article 16 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999).

Quelles sont les raisons de ce résultat décevant ?

RÉPONSE 1

Cinq types d'éléments sont, de façon générale, susceptibles de générer des écarts entre les prévisions (de recettes) ou les objectifs (de dépenses) contenus dans les lois de financement de la sécurité sociale et leur réalisation.

1. Les écarts entre les prévisions macro-économiques et les évolutions constatées

La prévision dont l'incidence est la plus forte, car elle détermine largement les perspectives de recettes, est celle de la masse salariale. Ainsi, 0,1 point de masse salariale, en plus ou en moins, a comme incidence une variation de 700 millions de francs des cotisations encaissées par le régime général et de 900 millions de francs de ses recettes totales (y compris la CSG).

Il n'y a pas eu pour l'année 1999 d'erreur importante dans le cadrage macro-économique de la loi de financement de la sécurité sociale. En effet, la croissance de la masse salariale du secteur privé s'est finalement établie à 4,1 % contre 4,3 % dans le cadrage économique de septembre 1998 qui avait servi de base au PLFSS. L'ampleur de la révision à la baisse intervenue en raison du " trou d'air " de la croissance du début 1999 n'a pas été confirmée (l'hypothèse de progression de la masse salariale avait été réduite à 3,8 % lors de la Commission des comptes de la sécurité sociale de mai 1999).

Toutes choses égales par ailleurs, le décalage de 0,2 point sur la prévision de la masse salariale s'est donc traduit par des recettes du régime général au titre des cotisations minorées d'environ 1,4 milliard de francs par rapport à la prévision initiale. C'est un des éléments d'explication de l'écart négatif (-1,1 milliard de francs) noté dans le rapport de la Cour (p. 46) entre l'objectif de recettes de cotisations pour les régimes obligatoires de base et la réalisation. L'impact de cette erreur de prévision est cependant limité, non seulement par rapport au montant total des recettes mais au regard des autres aléas susceptibles d'avoir pesé sur la mise en oeuvre de la LFSS (voir ci-dessous).

2. Les différences entre les chiffrages ex ante et les estimations ex post des mesures figurant dans la loi de financement

Le chiffrage ex ante des mesures de la loi de financement peut s'avérer difficile. Une des erreurs de prévision les plus importantes de l'année 1999 a concerné la majoration de l'allocation de rentrée scolaire (ARS). L'article 19 de la loi de financement a étendu l'ARS et sa majoration aux familles ayant un enfant à charge sous réserve de la condition de ressources. Jusqu'alors, le bénéfice de la mesure supposait de percevoir une autre prestation familiale, l'APL ou le RMI. Cette mesure concerne donc un public antérieurement non-allocataire et donc peu connu par les CAF : l'évaluation de son impact n'allait donc pas sans difficulté pour sa première année d'application. Une erreur de prévision a été effectivement commise : elle est commentée dans le rapport de la Cour (p. 94). Le rapport précise par ailleurs que les éléments actuellement disponibles ne permettent pas à la Cour de comprendre le léger recul des dépenses au titre de la majoration de l'ARS en 1999 par rapport à 1998 : 6.715 millions de francs contre 6.747 millions de francs. Un commentaire plus précis de cette erreur figure ci-dessous à la réponse à la question 3.

La CSG sur les revenus du capital (dont le taux a augmenté de 4,1 points en 1998) fournit un autre exemple des difficultés de chiffrage ex ante . Son rendement dépend d'abord en effet de la nature des produits financiers dont les dates de sortie sont différentes (ce qui a pour conséquence que la valeur de point de CSG maladie sur les revenus du capital, actuellement en phase de montée en charge, est actuellement inférieure à celle de la CSG famille et vieillesse sur les mêmes revenus). Il dépend aussi, et surtout, des variations de ces revenus susceptibles d'être fortes d'une année à l'autre. Le rapport de la Cour sur la LFSS pour l'année 1998 a mis l'accent (p. 33-34) les difficultés de la prévision en la matière. Le rapport de la Cour de septembre 2000 (page 46) souligne que le bon rendement de la CSG sur les revenus du capital et du prélèvement de 2 % sur les mêmes revenus est une des causes des recettes supérieures aux prévisions pour l'année 1999 en matière d'impôts et de taxes affectées.

3. Les incertitudes sur les déterminants de certaines recettes ou dépenses de la sécurité sociale

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2000, revenant sur l'évolution récente des dépenses maladies, note que l'on constate une accélération de la dépense d'assurance maladie en période de croissance mais que les mécanismes précis de la relation empiriquement constatée ne sont pas clairs.

En 1999, les dépenses incluses dans le champ de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ont progressé de 2,8 % par rapport à l'année précédente : cette évolution est légèrement inférieure à celle des dépenses de consommation des ménages (2,9 %). Par contre, par rapport à l'objectif initial de la LFSS pour 1999, la progression est de plus de 4,4 % ce qui pourrait être interprété comme un " dérapage " significatif. En fait, comme le souligne le rapport de la Cour (p. 99), l'objectif initial manquait sans doute de réalisme. A cet égard, le changement de méthode de fixation de l'objectif (" rebasage ") intervenu avec la LFSS 2000 paraît de nature à permettre une appréciation plus réaliste des évolutions. Sur les changements qui affectent l'ONDAM, cf. la réponse aux questions 10 et 11 ci-dessous.

4. Les conditions d'activité des organismes de sécurité sociale

Les conditions d'activité des organismes de sécurité sociale sont susceptibles d'agir sur la réalisation des prévisions et objectifs de recettes et dépenses. Ces éléments sont malaisés à prendre en compte en prévision.

En matière de recettes, il s'agit de l'évolution du taux de recouvrement du réseau ACOSS-URSSAF : celui-ci a augmenté en 1999 : 98,90 % contre 98,76 % en 1998 (rapport LFSS 1999 p. 48). 0,1 point de variation du taux de recouvrement représente environ 1 milliard de francs de recettes des URSSAF et CGSS (de l'ordre de 0,8 milliard de francs pour les seules cotisations). Cette amélioration (partiellement liée au climat économique) a donc en partie contrebalancé la moindre progression de la masse salariale signalée au point 1.

En matière de dépenses, il convient de prendre en compte les variations des délais de liquidation et de mise en paiement des prestations. La Cour a noté (p. 100 de son rapport) l'allongement de ces délais pour ce qui est de l'assurance maladie. L'impact de cet allongement a, selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre dernier, contribué à minorer la progression des dépenses par rapport à 1998 de plus de 2 milliards de francs. A cet égard, il convient de souligner l'effort fait par la Caisse nationale d'assurance maladie pour permettre un suivi des dépenses en date de soins.

5. Les conventions de présentation de la loi de financement ou de comptabilisation de certains flux

Pour ce qui est des conventions de présentation de la loi de financement, la Cour a, dans ses rapports antérieurs, souligné le problème de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire. En 1999, sa non prise en compte a réduit les prévisions de recettes et de dépenses de la loi de financement de 6,4 milliards de francs. La mise en oeuvre du transfert de la majoration de l'ARS à la CNAF, annoncée par le Premier Ministre en juillet 1999, va donc dans le sens d'une meilleure appréhension de la réalisation des lois de financement.

Par ailleurs, des régularisations au titre des années antérieures peuvent affecter les recettes de certaines caisses ce qui est de nature à compliquer l'interprétation des évolutions d'année en année.

Outre ces éléments susceptibles d'influer chaque année sur les conditions de mise en oeuvre de la loi de financement, l'année 1999 a été une année spécifique du fait du passage à l'an 2000. En raison de la fermeture de la journée comptable du 31 décembre 1999, des encaissements qui auraient dû normalement intervenir en 1999 ont été reportés sur l'an 2000. Le montant de ces reports est difficile à évaluer avec précision : le rapport de la Cour pour 1999 signale (p. 52) que l'ACOSS chiffre leur ordre de grandeur à 0,3 % des cotisations (soit de l'ordre de 2,5 milliards de francs). La Direction de la sécurité sociale avance une évaluation légèrement plus élevée (0,35 % des rentrées de l'ACOSS). C'est un élément supplémentaire qui a pesé sur l'évolution des cotisations par rapport aux prévisions et qui s'ajoute donc à ceux signalés plus haut (évolution de la masse salariale, taux de recouvrement des URSSAF et CGSS).

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* *

Au total, les écarts entre réalisation des agrégats et PLFSS ont été globalement limités en 1999. Le décalage entre recettes prévues et réalisées est de l'ordre de 0,5 point (8,6 milliards de francs par rapport à une prévision initiale de 1.799,5 milliards de francs). Le surcroît de dépenses est de même ampleur (8,1 milliards de francs à rapprocher d'un objectif de 1.789,1 milliards de francs) ; seule la branche maladie enregistre un vrai dépassement de l'objectif initial de dépense. Comptablement, aussi bien en recettes qu'en dépenses, l'essentiel des écarts s'explique par la non prise en compte dans la loi de financement de la majoration de l'ARS.

Dans l'élaboration de son rapport, la Cour a pris en compte une grande partie des éléments ayant affecté la réalisation des agrégats de la loi de financement. A titre d'illustration, on trouvera ci-dessous le rappel des écarts et leurs causes entre prévision et réalisation pour les cotisations :

- Prévisions de la LFSS	1.062.9 milliards de francs
- Réalisations	1.061,8 milliards de francs
- Ecart	- 1,1 milliard de francs
- Régime général (prévisions de septembre 1998 pour l'année 1999)	877 milliards de francs
- Réalisations (commission des comptes de septembre 2000)	873,4 milliards de francs
-Ecart	- 3,6 milliard de francs
- Eléments d'explication :
Hypothèse de masse salariale : - 1,4 milliard de francs
Taux des restes à recouvrer : + 0,8 milliard de francs
Passage à l'an 2000 : - 2,5 milliards de francs

Les éléments ci-dessus semblent donc permettre d'expliquer une grande partie (3,1 milliards de francs sur 3,6 milliards de francs) du " manque à gagner " du régime général pour ce qui est des cotisations, mais ils restent très approximatifs.

Faire un bilan sur l'ensemble de la loi de financement aurait supposé de faire l'exercice réalisé pour le régime général sur les autres régimes du champ de la loi. Ceci ne sera possible que lorsque les comptes, normalisés, seront disponibles à une date plus précoce. Cela est encore plus vrai si l'on veut faire un bilan d'ensemble. Enfin, de tels calculs n'auraient qu'une valeur strictement indicative. Ils n'entrent d'ailleurs pas forcément dans les attributions de la Cour.

La cour s'efforcera donc, dans ses rapports à venir, d'approfondir son information sur les écarts entre prévision et réalisation des agrégats de la loi de financement.

QUESTION 2

La Cour estime-t-elle souhaitable de conserver le " champ " de la sécurité sociale retenu par la Commission des comptes de la sécurité sociale, puisqu'il ne correspond ni au champ de la loi de financement, ni au champ des administrations de sécurité sociale ?

RÉPONSE 2

A plusieurs reprises, au moins dans les trois derniers rapports sur la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour a souligné les différences de définition de la sécurité sociale entre la loi, la commission des comptes et les comptes de la nation notamment, et les difficultés qui pouvaient en résulter (rapport de 1998, en particulier pp. 7-12, rapport de 1999, en particulier p. 107-113, rapport de 2000, pp. 10-12, 139-141, 160-179). Devant ces différences, la Cour a souhaité, plutôt que d'harmoniser les champs, ce qui paraît très difficile à court terme, que soient établis tous éléments de passage de l'une à l'autre pour que l'information soit la plus complète et la plus facile à comprendre possible. A un terme plus lointain, des aménagements coordonnés pourraient être envisagés, de façon à ce que les champs couverts par la loi, la commission des comptes et les comptes de la nation se rapprochent.

QUESTION 3

La Cour (p. 95 de son rapport) observe que les évolutions constatées des allocations familiales et de l'allocation de rentrée scolaire " ne peuvent être totalement expliquées par les éléments à la connaissance de la Cour " et recommande que " la Caisse nationale d'allocations familiales et la Direction de la sécurité sociale (conduisent) des études permettant de mieux comprendre les évolutions survenues ".

Par ailleurs, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2000 indique (p. 79 - tome I - version provisoire) que " les statistiques disponibles sur le premier semestre 2000 amènent à considérer les économies, assez largement inexpliquées, enregistrées en 1999, comme durables ".

La Cour a-t-elle pris l'attache de la Caisse nationale d'allocations familiales et de la Direction de la sécurité sociale pour tenter de trouver une explication à une évolution qui n'est pas, semble-t-il, cantonnée à l'exercice 1999.

Peut-elle fournir cette explication à la commission le 25 octobre ?

Sinon considère-t-elle que cette question peut constituer une demande formulée par la Commission à la Cour en application de l'article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières ou estime-t-elle qu'il appartient à la Caisse nationale d'allocations familiales ou à la Direction de la sécurité sociale d'apporter une réponse à la question posée ?

RÉPONSE 3

Dans son rapport, la Cour avait signalé que les dépenses d'allocation de rentrée scolaire s'écartaient sensiblement des prévisions. Au moment de la rédaction de ce rapport, la CNAF et la DSS poursuivaient leurs études sur ce point.

Il apparaît désormais clairement que le chiffrage de la mesure d'extension de l'ARS aux familles d'un enfant qui ne perçoivent aucune prestation familiale était erroné. Sans qu'on puisse exclure qu'une partie des allocataires potentiels de cette mesure n'en aient pas bénéficié faute d'une information suffisante (les CAF ne possédant pas d'éléments dans leurs fichiers qui leur auraient permis de faire une prospection systématique de ces familles), l'effectif total des bénéficiaires devrait rester très en deçà des 350.000 familles estimées lors de la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.

L'évolution des effectifs -hors effet de l'extension visée ci-dessus- a été inférieure à la prévision. La CNAF a exploré cet été divers éléments qui pourraient expliquer cet écart :

- sous estimation de l'incidence de l'écart entre le plafond d'exclusion de l'ARS (qui a été augmenté comme les prix) et le revenu des familles qui évolue à un rythme supérieur ;

- légère surestimation de la cible qui évolue avec la sortie des enfants les plus âgés du système scolaire et l'entrée des plus jeunes à l'école d'une part, le taux de scolarisation au delà de 16 ans d'autre part ;

- erreurs de gestion et/ou de la comptabilisation dans les CAF de la région parisienne dont les données s'écartaient, semble-t-il, de façon significative de l'évolution moyenne.

L'écart -de moindre intensité- entre prévisions et résultats sur les allocations familiales pourrait résulter d'une estimation imparfaite de l'évolution démographique (notamment de l'évolution de l'espacement des naissances ou du poids relatif des naissances de rang 1) ou du taux d'activité des jeunes adultes (qui n'ouvrent plus droit aux allocations familiales lorsque leur rémunération dépasse 55 % du SMIC). Par ailleurs, l'année 1999 a été marquée par deux réformes affectant les dépenses d'allocations familiales (report à 20 ans de l'âge limite permettant d'ouvrir droit à ces prestations d'une part, recul d'un an de l'âge d'octroi des majorations pour âge) ; il est possible que de légères erreurs de chiffrage soient intervenues sur ces points.

Ce début d'explication des écarts devra être confirmé au cours des années prochaines. D'une façon générale, la Cour considère que c'est à la CNAF et au ministère de l'emploi et de la solidarité (DSS et DREES) de réaliser les études susceptibles d'éclairer sur ces écarts.

QUESTION 4

La Cour traite, dans le chapitre XIII de son rapport, des avantages familiaux et conjugaux dans les systèmes de retraite. De son examen ressort un double trait caractéristique de ces avantages : des inégalités suivant les régimes et un financement opaque car croisé entre solidarité nationale, branche vieillesse et branche famille.

La Cour considère-t-elle que la mesure inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 -en l'espèce la prise en charge progressive par la branche famille des majorations de pension pour enfants- constitue une réponse aux observations qu'elle a formulées ? Cette mesure est-elle de nature à clarifier les sources de financement de ces avantages ou au contraire à en accroître l'opacité ?

RÉPONSE 4

La mesure inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (article 19) a pour objet de transférer progressivement du FSV à la CNAF le financement des bonifications pour enfants servies par le régime général et les régimes alignés, soit une somme estimée à 19,4 milliards de francs. 15 % de cette dépense, soit 2,91 milliards de francs, seraient ainsi pris en charge par la CNAF en 2001.

Cette mesure n'a pas d'effet sur les inégalités entre régimes soulignée par la Cour dans son rapport, ni sur le caractère controversable d'un système de financement qui fait supporter la charge de ces bonifications, soit par les régimes eux-mêmes, soit par un tiers -en l'espèce la CNAF- dont les ressources sont pourtant prélevées sur l'ensemble des cotisants.

Elle aura pour effet de soulager le FSV et de diminuer les marges de financement de la politique familiale par la branche famille.

QUESTION 5

La Cour recommande (p. 179 de son rapport) " d'accroître et d'améliorer les moyens que la Direction de la sécurité sociale consacre à l'élaboration des informations comptables (...) en développant les équipes et leurs polyvalences ".

La Cour peut-elle rappeler l'accroissement et l'amélioration des moyens de la Direction de la sécurité sociale, voire de la sous-direction plus directement concernée, qui ont été mis en oeuvre, chaque année, depuis l'instauration des lois de financement ?

Au regard de l'évolution, pendant la même période, des moyens des autres services du ministère, peut-elle mesurer le degré de priorité accordée dans le passé, par le ministre, à la question fondamentale des délais et de la qualité de l'information sur les comptes sociaux ?

RÉPONSE 5

La Direction de la sécurité sociale s'est mise en mesure de faire face aux tâches résultant de l'instauration des lois de financement en modifiant son organisation. Une 6 ^ème sous-direction (sous-direction de la prévision et des études financières) a été créée. Elle comprend 18 agents de catégorie A. En son sein, le bureau 6 A (bureau des comptes de la sécurité sociale) est plus spécialement chargé de l'élaboration des comptes.

Outre le sous-directeur, onze agents de catégorie A interviennent dans l'élaboration des comptes. Huit d'entre eux appartiennent au bureau 6A, deux au bureau 6B (économie de la santé) et un au bureau 6C (études et évaluations).

Par rapport à la situation antérieure à la création de la 6 ^ème sous-direction, les effectifs intervenant directement dans l'élaboration des comptes sont constants.

Le travail de production des comptes (pour la loi de financement, pour la commission des comptes) représente une charge importante. La direction de la sécurité sociale a fait un effort de raccourcissement des délais de l'information. Tout en ne relâchant pas l'action en la matière, l'aspect essentiel est désormais qualitatif (comptes en droits constatés, ....). Les améliorations à venir (qui correspondront aux résultats de chantiers déjà en cours au sein de la Direction) ne dépendent pas seulement au nombre d'agents directement impliqués dans la production des comptes, mais également des aspects qualitatifs, tels que la polyvalence des équipes et l'organisation d'une documentation recommandées par la Cour dans son rapport.

La Cour n'a pas procédé à une évaluation de l'ensemble des moyens du ministère, ayant considéré que la priorité doit être donnée aux services chargés de l'établissement des comptes. A cet égard, la création et la montée en charge de la DREES vont dans le bon sens.

QUESTION 6

La Cour note (p. 177 et 179 du rapport), s'agissant des cadres chargés, à la Direction de la sécurité sociale, d'élaborer les informations comptables, " un manque de documentation de leurs pratiques qui compromet (...) la transparence des opérations ".

Cette observation apparaît d'une particulière gravité sachant qu'il résulte des développements du rapport de la Cour, que ces cadres sont au total la source quasiment unique de l'information mise à la disposition des " analystes " des comptes sociaux : Commission des comptes de la sécurité sociale -qui est une émanation univoque de la Direction de la sécurité sociale- Parlement qui est tributaire des annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale et Cour des comptes elle-même.

La Cour entend-elle, à défaut de " certifier " les comptes sociaux, du moins, valider les pratiques retenues pour leur élaboration ?

A-t-elle des exemples concrets de l'absence de transparence relevée ?

RÉPONSE 6

La Cour a relevé dans l'élaboration des comptes de la sécurité sociale un manque de documentation à l'appui des traitements réalisés qui compromet la transparence des opérations. Compte tenu des différences de concepts utilisés par les différents régimes et des dates auxquelles les informations de base sont disponibles, des retraitement et des évaluations statistiques sont nécessaires. Dans le passé, les méthodes utilisées n'ont pas fait l'objet d'une description systématique, ce qui rend difficile le débat contradictoire. Pour autant, la Cour n'en a jamais tiré argument pour mettre en cause la qualité des traitements effectués par la DSS, ni la compétence de ses agents.

La DSS procède actuellement à une réécriture du système informatique. Celui-ci devrait être l'occasion d'établir une documentation décrivant les traitements réalisés lors de l'élaboration des comptes. La Cour, qui avait formulé une recommandation en ce sens, y sera attentive et a prévu de suivre la mise en place du nouveau système.

D'une façon générale, la priorité doit être accordée à la mise en place des recommandations de la MIRCOSS visant à établir des comptes normalisés des organismes de sécurité sociale. La question de la " certification " des comptes sociaux agrégés ne se posera que dans un second temps.

QUESTION 7

La Cour annonce une étude d'ensemble sur les frais de gestion supportés par la sécurité sociale lorsqu'elle verse des prestations pour le compte de l'Etat. Entend-elle étudier également le coût de gestion pour les URSSAF des mesures d'exonération de cotisations de sécurité sociale ?

RÉPONSE 7

La Cour a inscrit a son programme de travail pour le rapport 2001 une étude sur les frais de gestion supportés par la sécurité sociale lorsqu'elle verse des prestations pour le compte de l'Etat et sur ceux relatifs aux taxes et impôts dont les services fiscaux assurent le recouvrement.

La question du coût de gestion des mesures d'exonération de cotisations ne relève pas de cette problématique, et la Cour n'a pas aujourd'hui prévu de conduire une étude sur ce point.

QUESTION 8

Au regard des dispositions de la loi organique qui encadrent le recours au décret pour relever les plafonds de recours à l'emprunt, que pense la Cour d'un décret pris le 7 octobre 1999, dont l'urgence a été dûment justifiée par un rapport au Parlement déposé le 22 octobre, qui a été ratifié par une loi adoptée définitivement début décembre, dont l'objet était de faire face à un creux de trésorerie que la Cour situe " jusqu'à la mi-novembre " et dont on découvre en définitive qu'il était inutile ?

La Cour estime-t-elle que la ratification d'un tel décret demeurait nécessaire au moment (mi-novembre) où pourtant il apparaissait qu'il était caduc ?

RÉPONSE 8

La trésorerie de la sécurité sociale, indépendamment de tout solde négatif en fin d'exercice, connaît d'amples fluctuations qui tiennent aux rythmes différents de l'encaissement des ressources et de versements des prestations. Le profil saisonnier de la trésorerie connaît ainsi d'amples fluctuations en cours d'année, que les services de l'ACOSS s'efforcent de prévoir avec la meilleure approximation possible.

Par rapport au passé, ce profil a été modifié par la substitution de la CSG aux cotisations maladie. Il en résulte un creux plus prononcé au début de l'automne (jusqu'à la mi novembre), lié pour l'essentiel au calendrier de reversement à l'ACOSS de la CSG sur les revenus de remplacement et du capital par les services fiscaux.

En outre, la croissance plus forte des dépenses de santé que lors du vote de la loi de financement et la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, non prévu initialement et dont le remboursement par l'Etat n'intervient qu'en fin d'année, ont fait craindre la possibilité que le plafond des avances puisse être dépassé pendant quelques jours. C'est la raison pour laquelle le gouvernement, par précaution, a fait prendre un décret relevant le plafond d'avances du régime général de 24 à 29 milliards de francs. Après coup cette mesure s'est avérée inutile.

Le gouvernement ne peut être critiqué pour un excès de prudence. Il l'aurait été si, n'ayant pas pris cette précaution, le creux de trésorerie s'était révélé plus important que ce qui a été constaté.

La solution réside dans l'amélioration de la prévision de la trésorerie de l'ACOSS, elle même dépendante de la régularité des reversements de l'Etat.

QUESTION 9

S'agissant du rapport annexé à l'article premier des lois de financement, la Cour, au terme d'une analyse particulièrement balancée de l'intérêt et des faiblesses du dispositif, formule deux recommandations qui peuvent apparaître contradictoires : " renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même " et " réfléchir (...) à un débat parlementaire sur la politique de santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle ".

La première de ces recommandations, combinée à la seconde, ne conduit-elle pas d'une part à supprimer, dans le rapport, " les orientations de la politique santé " qui devraient faire l'objet d'un débat, voire d'une loi pluriannuelle, à accentuer d'autre part le caractère " exposé des motifs " dudit rapport et en définitive à remettre en cause son existence même, du moins assortie d'une approbation ?

Selon la Cour, le principe intérêt du rapport annexé semble être la possibilité pour le Parlement de l'amender. La Cour a-t-elle procédé à une analyse spécifique de la mise en oeuvre des engagements qui résultent des amendements parlementaires ?

RÉPONSE 9

1 - Le Sénat interroge la Cour des comptes sur la contradiction qui lui apparaît entre la recommandation visant à " renforcer le lien entre le rapport annexé à la loi de financement et la loi elle même " et celle incitant à " réfléchir à l'intérêt et à la possibilité de susciter un débat parlementaire sur la politique de la santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle ".

La Cour, en formulant ces deux propositions a voulu souligner la complémentarité entre l'approche de la politique de la santé au travers de la loi de financement et celle qui pourrait résulter d'un autre débat parlementaire, entièrement consacré à la santé. Les deux démarches n'ont ni la même temporalité, ni la même ampleur, ni les mêmes objectifs.

Les deux réflexions répondent à des ambitions différentes. Le débat d'orientation serait une réflexion à moyen terme sur les principales évolutions à conduire en matière de santé publique. Un tel débat n'a pas à être renouvelé tous les ans car les inflexions dans ce domaine sont longues à être mises en oeuvre et n'ont de signification que dans la durée. Le rapport annexé à la loi de financement serait davantage lié aux dispositions de la loi de financement de l'année. Il pourrait notamment préciser les mesures qui seront financées dans le cadre annuel parmi les grandes priorités de santé déjà définies. C'est en ce sens que la dernière recommandation de la Cour vise à renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même.

A travers ses deux recommandations, la Cour des comptes distingue en fait deux types de débat parlementaires sur la politique de la santé : l'un, annuel et lié aux sujets figurant dans la loi de financement, l'autre, pluriannuel, et permettant une réflexion à moyen terme sur l'ensemble de la politique de la santé. Toutefois, il n'est pas certain qu'il soit possible de proposer en matière de santé une véritable loi de programmation dont la déclinaison annuelle figurerait dans la loi de financement, aussi la Cour n'évoque-t-elle dans sa recommandation qu'un débat au Parlement.

2 - Le Sénat demande si la Cour a analysé les conditions de mise en oeuvre des engagements résultant d'amendements parlementaires.

Les conséquences de la discussion parlementaire sur le texte du rapport annexe ont été examinées lors des travaux d'investigations conduits en vue de la rédaction des conclusions de la Cour. De façon générale, les discussions parlementaires n'ont jamais modifié l'équilibre initial du projet d'annexe présenté par le gouvernement et ont rarement imposé des engagements précis supplémentaires.

Les modifications les plus nombreuses introduites par les parlementaires ont concerné la loi de financement pour 1999 : ajout d'un septième objectif aux six définis initialement par le gouvernement (faire vivre et développer les droits des malades) ; ajout de priorités nouvelles (handicap auditif, politique gérontologique) ; reprise de priorités de l'année précédente (dopage, prévention et soins dentaires) ; demande d'engagements précis du gouvernement (présentation début 1999 d'un programme de lutte contre les infections nosocomiales).

Le tableau suivant ne permet pas de conclure à une mise en oeuvre complète des engagements résultant des amendements parlementaires :

Principaux engagements inscrits dans l'annexe de loi de finance-ment pour 1999 en matière d'ac-tions de santé publique, résultant d'amendements parlementaires ^1 .	Principales mesures prises en 1999 (ou, éventuellement, début 2000)	Respect formel dans l'année, ou début 2000, des engagements pris (lorsque ces engagements étaient insuffi- semment précis).
1. Développement des droits du malade	Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 qui crée un livre préliminaire dans le code de la santé publique, intitulé " Droits de la personne malade et des usagers du système de santé ". Groupe de travail sur la place des usagers dans le système de santé qui a remis son rapport en février 2000.	oui
2. Présentation au Parlement d'un programme de lutte contre les infections nosocomiales début 1999.	Publication de guides, recom- mandations et du décret du 6 dé- cembre 1999 relatif à l'organisa- tion de la lutte contre les infec- tions nosocomiales dans les éta- blissements de santé. Mais aucun rapport ne semble avoir été remis au Parlement.	Politique active, mais engage- ment formel non respecté.
3. Dopage et protection de la santé des sportifs : étude de l'in- térêt d'un remboursement de la consultation médicale nécessaire à l'obtention de la première licence sportive.	Etude pas encore menée.	non
4. Etude et propositions pour améliorer la prise en charge de la compensation du handicap auditif.	Un rapport (fait par Mme Gillot, députée du Val d'Oise), avait été remis au Premier Ministre le 30 juin 1998 (" Le droit des sourds, 115 propositions "). Aucune proposition n'a été faite par le Gouvernement en 1999.	non
5. Définition en 1999 d'une véritable politique de gérontolo- gie.	Annonce le 30 novembre 1999 des grandes lignes de la politique en faveur des personnes âgées.	Formellement, une politique a été présentée (mais il est difficile d'estimer si elle correspond à la " véritable politique de gérontologie " qui avait été annoncée.
1.Les engagements ne figurant pas dans la partie santé (cf. le maintien à domicile des personnes âgées) ou ne faisant l'objet que d'engagements très imprécis et de rappels de mesures déjà prises ne sont pas repris dans ce tableau.

QUESTION 10

La Cour observe (p. 183 du rapport) que, chaque année, le contenu de l'ONDAM est modifié et des transferts entre enveloppes sont effectués. La Cour peut-elle évaluer l'impact détaillé, par enveloppe, de ces différents transferts ?

La Cour note notamment (p. 101 du rapport) que la croissance du poste médicaments en 1999 incorpore " l'effet en année pleine de la distribution en pharmacie de ville, à partir de 1998, de médicaments jusqu'alors exclusivement disponibles à l'hôpital, et l'effet d'une décision de même type pour d'autres médicaments en 1999 (...), effets qui ne sont pas exactement connus mais qui semblent compris entre 500 MF et 1 MdF ". La Cour est-elle en mesure de fournir une évaluation plus précise de l'impact de ce phénomène en 1999 et 2000 ?

RÉPONSE 10

La Cour n'est pas en mesure de préciser l'impact détaillé, par enveloppe, des modifications du contenu de l'ONDAM et des transferts entre enveloppes, qui sont intervenues chaque année. C'est d'ailleurs pourquoi elle a recommandé que, chaque année, soit annexée au PLFSS une rétropolation indiquant ce qu'auraient été les montants des enveloppes des années antérieures si la définition des enveloppes avait été la même que pour celles de l'année faisant l'objet de la loi de financement.

En ce qui concerne l'effet en année pleine de la distribution, en pharmacie de ville, de certains médicaments jusqu'alors exclusivement disponibles à l'hôpital, à la suite de décisions intervenues en 1998 puis en 1999, la Cour ne peut pas fournir d'évaluation plus précise que le montant de 500 millions à 1 milliard de francs cité dans le rapport.

Elle ne dispose en effet d'aucun moyen d'évaluer elle-même cet effet et ne peut que constater la diversité et l'imprécision des chiffres avancés.

Le codage des médicaments devrait cependant permettre de disposer de cette donnée à partir de 2000.

QUESTION 11

La Cour (p. 181 du rapport) formule le souhait que dans la loi de financement pour 2001, les dépenses liées aux accords signés en mars 2000 avec les syndicats hospitaliers " soient intégrées dans l'ONDAM, avec la rétropolation correspondante des montants de 2000 ".

La Cour entend-elle par ce souhait signifier que ces dépenses devraient être financées par l'assurance maladie et figurer par conséquent dans l'ONDAM, ou financées par l'Etat tout en étant parallèlement intégrées à l'ONDAM ? Quelles réflexions inspire à la Cour le choix de faire prendre en charge par le budget de l'Etat des dépenses de fonctionnement des établissements hospitaliers ?

La Cour évalue l'impact financier de ces mesures sur l'ONDAM à 489 millions de francs en 2000 (p. 114 du rapport). Sur quels éléments chiffrés s'appuie la Cour pour formuler cette estimation ? Comment la Cour peut-elle expliquer la différence entre cette estimation et l'estimation formulée par le Gouvernement en mai 2000 qui évaluait l'impact à 1.038,3 millions de francs (cf. rapport du Sénat n° 356 (1999-2000) sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale) ?

RÉPONSE 11

Le protocole d'accord signé en mars 2000 avec les syndicats hospitaliers comporte deux types de mesures : une enveloppe de 2 milliards de francs destinés à financer l'impact salarial des remplacements de personnel dont le financement est assuré hors ONDAM et d'autres dispositions financées dans le champ de l'ONDAM et dont l'estimation de l'impact financier a varié au cours du temps.

La difficulté d'évaluation de ces autres dispositions vient, semble-t-il, du fait que certaines d'entre elles avaient déjà été inscrites dans la loi de financement à hauteur de 252 millions de francs. L'évaluation du surcoût, indiquée à titre provisoire dans le rapport, et qui  malheureusement n'a pas été actualisée ensuite lors de la contradiction réalisée avec les services du ministère, a varié au cours du temps. Ce surcoût devrait finalement s'établir à 996 millions de francs (et non à 489 millions de francs comme indiqué dans le rapport).

Concernant le financement des remplacements, la Cour s'est inquiétée d'un financement de la masse salariale à caractère pérenne qui resterait hors ONDAM. Dès lors que l'ONDAM décrit l'évolution des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, et non l'ensemble des dépenses autorisées, la non prise en compte dans l'ONDAM d'un financement budgétaire a sa logique, mais ses modalités de mise en oeuvre méritent réflexion : compte tenu de la nature salariale de ces charges qui entrent dans les dépenses de fonctionnement autorisées des établissements, elles devraient être intégrées à l'ONDAM, sauf à affaiblir les efforts entrepris depuis plusieurs années pour maîtriser les évolutions des dépenses hospitalières et à fausser tant la perception de l'évolution de ces dépenses que la comparaison avec l'évolution de celles des cliniques privées. Ainsi, la charge serait dans un premier temps supportée par l'assurance maladie, quitte à ce que l'Etat, s'il le décide, lui apporte un financement budgétaire.