B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE (CNAMTS)
Réunie le mardi 17 octobre 2000, sous la présidence de M. Jean Delaneau, président, la commission a procédé à l'audition de M. Jean-Marie Spaeth, président de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 .
M. Jean Delaneau, président , a indiqué à la commission que le conseil d'administration de la CNAMTS avait émis le 26 septembre un avis défavorable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. Il a expliqué que cet avis défavorable avait été adopté par 25 voix pour, 2 abstentions (CGC), la CGT et FO ne participant pas au vote.
M. Jean-Marie Spaeth a souligné que, comme l'an passé, la conjoncture économique avait permis l'annonce de l'équilibre de la sécurité sociale, mais que la branche maladie restait en déficit. Tout en se réjouissant de cette amélioration des comptes, il a expliqué que cet équilibre tenait essentiellement à la bonne santé de l'économie et donc, à la croissance massive des recettes, et non à une maîtrise des dépenses.
M. Jean-Marie Spaeth s'est demandé ce qu'il était advenu de ces rentrées supplémentaires et à quel service rendu à la population elles avaient été affectées. Il a souligné que nul n'était en mesure de le dire. Rappelant les débats auxquels avait donné lieu l'utilisation possible des recettes fiscales supplémentaires, il s'est dit frappé de que ce débat soit inexistant, et même impossible aujourd'hui, pour les recettes de l'assurance maladie. Le système de soins n'étant pas régulé, celles-ci étaient dépensées avant même d'avoir pu être mesurées. Du fait de l'organisation même du système de soins, la collectivité, et au premier chef la représentation nationale, étaient privées d'un débat pourtant nécessaire pour donner un sens à l'évolution des dépenses de santé.
Evoquant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 et la proposition faite par le Gouvernement de fixer l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) à 693,3 milliards de francs, M. Jean-Marie Spaeth s'est avoué incapable de dire si ce montant était pertinent. Il a ajouté qu'il craignait que tout le monde ne soit dans la même situation que lui.
Il a jugé que si l'augmentation, chaque année, des dépenses de santé dans un pays comme le nôtre n'avait a priori rien d'anormal, l'enjeu du débat parlementaire devait être de pouvoir répondre à plusieurs interrogations : à quel rythme ? pour répondre à quels besoins de la population ? pour servir quelle politique de santé publique ?
M. Jean-Marie Spaeth a souligné qu'entre la première loi de financement de la sécurité sociale, votée à la fin de l'année 1996, avec un ONDAM de 590 milliards de francs, et celle que le Parlement s'apprêtait à examiner, la collectivité avait décidé d'injecter plus de 100 milliards de francs dans le système de soins. Il s'est interrogé sur le bénéfice tiré par la population de cet investissement de 100 milliards de francs, alors même que des besoins mal couverts, par exemple sur les soins dentaires, voire non couverts, subsistaient.
M. Jean-Marie Spaeth a ensuite évoqué le " rebasage " de l'ONDAM, qui consiste à fixer un objectif à partir des dépenses effectives de la branche maladie, et non des dépenses prévues par le Parlement en début d'année. Il a considéré qu'à première vue cette méthode était une simple démarche de bon sens, dès lors que les objectifs de début d'année se révélaient inférieurs aux dépenses réelles. Il est difficile en effet d'ignorer les dépassements constatés et de fixer des objectifs qui s'éloigneraient chaque année davantage de la réalité. Il n'était pas admissible en revanche que l'on remette les pendules à l'heure, chaque année, sans se préoccuper du fonctionnement du mécanisme de la pendule et de ses aiguilles. Pourquoi l'objectif des dépenses serait-il davantage respecté l'an prochain ? Et quel était alors le sens du vote du Parlement ?
M. Jean-Marie Spaeth a jugé qu'il était de plus en plus indispensable que le vote du Parlement soit assorti à la fois de choix de politique de santé, de leurs traductions dans la loi elle-même, et de la définition d'un dispositif de régulation des dépenses qui puisse à la fois être efficace et porteur des évolutions nécessaires du système de soins, tant pour les assurés sociaux que pour les professionnels de santé.
Il a considéré que tel n'était pas le cas, comme on pouvait le craindre, du dispositif instauré par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. Dès le débat parlementaire, la CNAMTS, qui pourtant appelle de ses voeux une clarification des rôles de l'assurance maladie et des pouvoirs publics, avait fait part de ses craintes quant au dispositif de régulation des dépenses proposé par le Gouvernement. La CNAMTS s'interrogeait en effet sur les conséquences de ce dispositif sur les relations entre l'assurance maladie et ses partenaires professionnels de santé et, plus largement, sur son efficacité en termes d'évolution et de régulation du système de santé.
S'agissant des relations avec les professions de santé, M. Jean-Marie Spaeth a souligné que l'actualité confirmait les craintes exprimées l'an passé : comment, en effet, construire des relations conventionnelles porteuses de projets de réforme à moyen terme, si les termes de l'équilibre trouvé entre les partenaires peuvent, tous les quatre mois, être remis en cause en raison des obligations économiques qui pèsent sur l'assurance maladie ? Comment des syndicats de professionnels de santé peuvent-ils s'engager sans visibilité ?
M. Jean-Marie Spaeth a rappelé que la CNAMTS avait proposé l'année passée des amendements qui auraient permis de marquer une différence claire et apparente entre les professions qui s'engagent dans la voie conventionnelle et celles qui s'y refusent. Il a estimé que ces questions restaient d'actualité.
Il a jugé nécessaire de redonner des perspectives claires aux professionnels de santé, qui ressentaient aujourd'hui un malaise certain. Il a considéré que la collectivité, si elle apportait des revenus en hausse à ces professionnels, ne leur apportait pas en revanche de réponse claire sur le rôle qu'elle leur assignait, sur leur place, sur la reconnaissance collective de leur fonction.
M. Jean-Marie Spaeth a estimé que les modalités, selon lesquelles le rapport d'équilibre présenté par la CNAMTS en juillet 2000 avait été approuvé par les pouvoirs publics, avaient semblé ouvrir une brèche dans l'entreprise de clarification des rôles entre l'assurance maladie et les pouvoirs publics, en mettant à mal le principe de l'unicité des interlocuteurs des professions de santé libérales.
Il s'est demandé par conséquent dans quelles conditions et avec quels objectifs la CNAMTS pouvait préparer et élaborer avec ses partenaires le rapport d'équilibre qu'elle doit remettre au Parlement et au Gouvernement avant le 15 novembre prochain. Il a rappelé que le conseil d'administration, le 26 septembre dernier, avait exprimé sa désapprobation sur le projet de loi de financement et avait souhaité interpeller le Gouvernement sur la pertinence et l'intérêt des mesures qui devaient être prises le 15 novembre à l'encontre de certaines professions de santé.
M. Jean-Marie Spaeth a en effet expliqué que la CNAMTS et les autres caisses nationales étaient censées proposer à cette occasion des mesures permettant d'assurer le respect de l'objectif des dépenses d'honoraires tel qu'il avait été fixé en début d'année, par déclinaison de l'objectif global voté par le Parlement. Dans le même temps, le Gouvernement, en proposant un objectif rebasé pour 2001, affirmait clairement avoir renoncé au respect des objectifs fixés pour 2000.
M. Jean-Marie Spaeth s'est demandé quelle devait être, dans ces conditions, l'attitude de la CNAMTS : respecter la loi en vigueur et prendre des mesures qu'aucune profession ne peut comprendre ni admettre ? Ou anticiper sur une loi qui ne sera pas encore adoptée ? Il a considéré pour sa part que les pouvoirs publics avaient dispensé de fait la CNAMTS de l'obligation de résultat économique que la loi de financement pour 2000 lui confiait.
S'agissant de la contribution sociale généralisée (CSG), M. Jean-Marie Spaeth a fait part de sa totale désapprobation quant aux abattements institués par le projet de loi. Il a expliqué que la CSG, qui s'appliquait jusqu'à maintenant à l'ensemble des revenus, matérialisait l'universalité de la sécurité sociale. Ce mode de financement consacrait cette universalité, en étendant l'assiette du financement de l'assurance maladie au-delà des seuls revenus du travail et donnait corps au principe fondamental de l'assurance maladie : chacun paie selon ses revenus, et reçoit selon ses besoins.
M. Jean-Marie Spaeth a considéré qu'en choisissant d'exonérer totalement une partie de la population, le Gouvernement remettait en cause ce principe. Il a estimé que revaloriser les revenus des populations les moins favorisées était un enjeu réel, mais qu'il existait d'autres solutions pour y répondre qui ne mettent pas à mal cet élément de citoyenneté qu'il avait fallu tant d'années pour bâtir.
M. Jean Delaneau, président, a constaté le caractère insatisfaisant de l'évolution des lois de financement de la sécurité sociale depuis 1997 et s'est interrogé sur le sort des déficits cumulés de l'assurance maladie en 1999 et 2000.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance maladie, a constaté que M. Jean-Marie Spaeth avait en partie répondu, par avance, à deux questions qu'il entendait lui poser : l'une portant sur le bilan que dressait la CNAMTS de la gestion déléguée d'une partie de l'enveloppe " soins de ville ", l'autre sur la signification que pouvait désormais revêtir le rapport d'équilibre du 15 novembre dans la mesure où le Gouvernement avait décidé de " rebaser " l'ONDAM 2001.
Il a souligné que les conseils d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), de la Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF) et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) avaient tous émis un avis défavorable sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 et qu'il ne s'était trouvé qu'une seule personne, au sein de ces quatre conseils d'administration, pour approuver ce texte.
Il a estimé que la décision de procéder à un abattement de CSG sur les bas salaires avait été inspirée par le ministère de l'économie et des finances, contre l'avis du ministère de l'emploi et de la solidarité. Il s'est inquiété de voir ainsi disparaître le principe de l'universalité de la CSG et a exprimé sa crainte de voir se multiplier à l'avenir les exonérations de CSG.
Constatant, d'une part, que le Parlement avait voté depuis 1996 une augmentation de 50 milliards de francs de l'ONDAM et que les dépenses réelles avaient progressé parallèlement de 100 milliards de francs, d'autre part, que le Gouvernement s'apprêtait à " rebaser " l'ONDAM pour la deuxième année consécutive, M. Charles Descours, rapporteur, a jugé que la volonté du Parlement était bafouée et a appelé de ses voeux le vote en cours d'année d'une loi de financement rectificative de la sécurité sociale.
Estimant que le dispositif de régulation des dépenses de soins de ville institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne pouvait pas fonctionner et avait échoué de manière assez prévisible, il a déclaré qu'il proposerait au Sénat de supprimer ce système qui mettait fin à toute politique conventionnelle.
M. Charles Descours, rapporteur, a enfin souhaité connaître le sentiment de la CNAMTS sur l'article 31 du projet de loi, relatif aux procédures de règlement des litiges entre les caisses et les professionnels de santé.
En réponse à M. Charles Descours, rapporteur, M. Jean-Marie Spaeth a indiqué qu'il avait toujours été favorable à ce que le Parlement retrouve ses prérogatives en matière de sécurité sociale. Il a jugé nécessaire de sortir de l'implicite pour exprimer des choix explicites déterminant les biens et services qui avaient vocation à être couverts par la sécurité sociale.
Il a considéré que le système des " lettres-clés flottantes " n'était pas satisfaisant et ne pouvait constituer un mécanisme de régulation permanent. Il a jugé qu'en refusant d'approuver certaines des mesures proposées par la CNAMTS en juillet 2000, dans le cadre des prérogatives qui lui ont été accordées par la loi, le Gouvernement n'avait pas respecté le texte de la loi, lequel l'autorisait à rejeter le plan proposé par la CNAMTS mais ne lui permettait pas de choisir parmi les mesures proposées. Il a confirmé que la CNAMTS avait formé un recours devant le Conseil d'Etat contre la décision du Gouvernement.
S'agissant de l'article 31 du projet de loi, M. Jean-Marie Spaeth a précisé que la CNAMTS ne pouvait que se féliciter de l'intention du Gouvernement de restaurer la capacité juridique de caisses à pouvoir prendre des mesures à l'issue des contrôles des professionnels de santé qu'elles mènent. Cette capacité avait été progressivement réduite à néant, au fur et à mesure des décisions du Conseil constitutionnel et du Conseil d'Etat et de la paralysie des instances compétentes. M. Jean-Marie Spaeth s'est cependant interrogé sur le dispositif prévu, qui n'avait, à sa connaissance, fait l'objet d'aucune concertation, ni avec les caisses, ni avec les professionnels.
M. Claude Huriet a souligné le coût élevé des traitements anticancéreux et s'est interrogé sur la façon dont on pouvait tenir compte de cet élément dans la progression des dépenses. Il s'est interrogé sur la fiabilité des données fournies par la CNAMTS, sur lesquelles reposait le rapport d'équilibre publié tous les quatre mois. Il s'est demandé si la séparation des enveloppes entre soins de ville et hôpital était pertinente et si le système actuel pouvait être simplement " replâtré " ou devait être profondément réformé.
M. Bernard Cazeau a souhaité connaître la répartition entre les différents postes de dépenses de l'augmentation de 100 milliards de francs de l'ONDAM intervenue depuis 1996. Il a considéré que la forte croissance des dépenses d'assurance maladie provenait probablement d'une forte demande liée à la croissance économique et des progrès thérapeutiques qui entraînaient une augmentation des coûts. Il s'est interrogé sur la part de ces deux facteurs dans l'augmentation de l'ONDAM.
M. Guy Fischer s'est dit inquiet de la détérioration des relations entre les caisses et les professionnels de santé. Après s'être interrogé sur les modalités du passage des hôpitaux aux 35 heures, il a jugé que l'on sentait se manifester des attentes et des mécontentements chez les professionnels de santé.
En réponse aux différents intervenants, M. Jean-Marie Spaeth a indiqué qu'il communiquerait ultérieurement à la commission la ventilation par poste de dépenses de l'augmentation de l'ONDAM depuis 1996. Après avoir considéré qu'une croissance forte pouvait vraisemblablement entraîner une augmentation de la demande de soins, il a souligné qu'une diminution de la croissance devrait a contrario induire une diminution des besoins, ce qui était rarement le cas. Il a estimé qu'il était légitime que les citoyens sachent à quels besoins et à quels droits correspondait le prélèvement qu'on leur imposait.
M. Jean-Marie Spaeth a jugé indispensable de définir des critères de prise en charge et s'est interrogé, à titre d'exemple, sur le caractère prioritaire, pour la collectivité, du remboursement des cures thermales. Il a jugé que l'accès aux soins était aujourd'hui profondément inégalitaire, avec des files d'attente pour certaines interventions chirurgicales, et que le système profitait avant tout à ceux qui en connaissaient les rouages. Il a souligné qu'il n'appartenait pas aux caisses de définir les priorités de santé publique de la collectivité.
Evoquant le médicament, M. Jean-Marie Spaeth a souhaité que l'on définisse des règles claires en matière de remboursement, qui mettent fin aux critères arbitraires aujourd'hui en vigueur. Il a regretté que l'on continue à rembourser des médicaments dont le service médical rendu s'avérait insuffisant. Il a cité à cet égard l'exemple des veinotoniques qui n'étaient vendus qu'en France et dans certains pays d'Afrique noire. Il a rappelé que notre pays se caractérisait par une consommation particulièrement élevée de médicaments, ce qui n'était pas nécessairement une bonne chose.
M. Claude Huriet a considéré que le médicament constituait l'exemple type de l'échec des politiques visant à freiner la croissance de la consommation par l'augmentation des prix.
M. Jean-Marie Spaeth a indiqué que la CNAMTS soumettrait au Parlement une proposition d'amendement permettant aux médecins de prescrire des molécules, et non plus uniquement des spécialités. Il a souhaité l'institution d'un prix de référence pour les médicaments les plus courants.
Abordant les relations avec les professionnels de santé, M. Jean-Marie Spaeth a évoqué l'exemple du plan de soins infirmiers (PSI) qui permettrait de recentrer l'activité de ces professionnels sur le coeur de leur métier. S'agissant des masseurs-kinésithérapeutes, il a souligné que ceux-ci s'étaient engagés à respecter un certain volume d'actes et qu'il n'était pas étonnant, par conséquent, qu'ils soient sanctionnés s'ils ne respectaient pas cet engagement.
M. Jean-Marie Spaeth a considéré que l'Etat ne jouait pas suffisamment son rôle, qui consistait avant tout à donner un contenu médical aux dépenses de santé et à définir des priorités, élément indispensable à la préservation d'un système fondé sur la solidarité. Il a considéré que les professionnels de santé avaient aujourd'hui conscience de la nécessité d'une rénovation de leurs statuts.
M. Charles Descours, rapporteur des équilibres financiers généraux et de l'assurance maladie, s'est dit favorable à l'organisation d'un véritable débat sur les orientations de santé publique.
S'agissant de la fiabilité des données fournies par la CNAMTS, M. Jean-Marie Spaeth a expliqué que les dépenses d'assurance maladie étaient toujours calculées en encaissements-décaissements. Cette méthode avait conduit, en raison de la régularisation d'arriérés au début de l'année 2000, à sous-estimer les dépenses de la branche en 1999 et à les surestimer en 2000.
M. Jean-Marie Spaeth a précisé que la CNAMTS n'avait pas appliqué strictement la loi, dans la mesure où elle s'était uniquement fondée, pour proposer des mesures correctrices, sur les dépenses réellement prescrites en 2000, et non sur les dépenses effectives enregistrées. Répondant aux interrogations de certains syndicats médicaux quant à la fiabilité des statistiques de la CNAMTS, il a expliqué que les données sur lesquelles s'appuyait la caisse résultaient de l'agrégation des chiffres d'honoraires des médecins à l'attention du fisc, qui n'étaient pas contestés par les intéressés.
M. Jean-Marie Spaeth a reconnu que l'on pouvait certes observer des mécanismes de transfert entre les différentes enveloppes et que la CNAMTS menait actuellement des études pour déterminer quel était véritablement l'impact de ce phénomène. Il a jugé à cet égard qu'il conviendrait probablement de mettre en place une certaine fongibilité des enveloppes, par exemple au niveau régional.
Après avoir fait part de sa préoccupation quant à la nécessité de garantir un accès de tous aux soins, M. Dominique Leclerc s'est dit inquiet des phénomènes de pénurie de chirurgiens spécialisés qui commençaient à se manifester dans certaines zones géographiques. Il s'est interrogé sur la volonté réelle des caisses locales de sanctionner les fraudeurs. Il a considéré que la politique d'encouragement du médicament générique constituait un travail de longue haleine, souvent difficile pour les pharmaciens, et qu'il convenait par conséquent de réfléchir à une éventuelle obligation pour les médecins de prescrire des génériques.
M. Jean-Marie Spaeth a estimé que les caisses locales avaient les moyens de constater les fraudes et les abus, mais qu'elles manquaient d'outils juridiques pour poursuivre et sanctionner les contrevenants.