C. LA RÉFORME DE L'HÔPITAL AU POINT MORT
1. La " nouvelle étape hospitalière "
Les protocoles signés les 13 et 14 mars 2000 entre le Gouvernement et les organisations syndicales représentatives de la fonction publique hospitalière et des médecins hospitaliers réaffirment trois priorités : adapter l'offre de soins aux besoins de la population, promouvoir la qualité et la sécurité des soins et réduire les inégalités dans l'accès aux soins.
Le protocole du 14 mars comporte des mesures immédiates, visant à accroître les remplacements, à améliorer les conditions de travail, à prévenir la violence, à soutenir l'investissement hospitalier et à renforcer les urgences.
Il prévoit des moyens pour accompagner la modernisation et la transformation de l'hôpital, avec notamment l'élaboration systématique d'un volet social dans les projets d'établissement, la création d'un fonds de modernisation, le développement de la formation professionnelle.
Le protocole du 13 mars 2000 signé avec les représentants des médecins hospitaliers comprend également un ensemble de mesures destinées à renforcer l'attractivité de la carrière à l'hôpital : valorisation particulière de l'exercice exclusif au sein du service public, une revalorisation de carrière et des mesures d'incitation à pourvoir des postes structurellement vacants.
Le financement de ces mesures repose sur des mécanismes particulièrement complexes, enchevêtrant allègrement les dépenses d'assurance maladie et les crédits budgétaires.
• Mesures financées dans le champ de l'ONDAM
Au total, le coût complet des protocoles de mars a été évalué en dépenses hospitalières encadrées pour l'année 2000 à 1.372 millions de francs pour la France entière.
Leur surcoût par rapport à ce qui était prévu au départ dans le montant des dépenses hospitalières s'est élevé à 1.122,25 millions de francs, car certaines mesures comprises dans les protocoles ont été financées dans le cadre de la campagne budgétaire initiale pour 2000 des établissements de santé financés par dotation globale à hauteur de 250 millions de francs.
Ces protocoles ont été suivis d'autres négociations, qui ont également donné lieu à des accords portant sur les médecins universitaires (27 juillet 2000), internes et résidents (3 mai 2000) et chefs de clinique-assistants (9 mai 2000). Leur impact financier est évalué à 128 millions de francs.
Le coût total de l'ensemble des protocoles pour 2000 est donc de 1.500 millions de francs en dépenses hospitalières encadrées pour les établissements publics de santé et les établissements privés financés par dotation globale. Le surcoût total, donc défalcation faite des 250 millions de francs déjà financés, est évalué à 1.250 millions de francs en dépenses hospitalières et à 1.162 millions de francs en ONDAM.
Pour 2001, le coût prévisionnel en dépenses hospitalières encadrées est évalué à 2.900 millions de francs pour la France entière. Ce coût comprend le financement en année pleine des mesures 2000 et les mesures nouvelles pour 2001 de tous les protocoles (y compris ceux qui ont suivi les protocoles sur le service public hospitalier).
• Mesures financées sur crédits d'assurance maladie hors du champ de l'ONDAM
Le protocole du 14 mars 2000 prévoit la création du fonds de modernisation des établissements de santé (FMES) destiné à se substituer au fonds d'accompagnement social à la modernisation des hôpitaux (FASMO).
Pour l'année 2000, le FASMO est doté de 800 millions de francs supplémentaires, afin de financer les contrats locaux d'amélioration des conditions de travail (400 millions de francs) et les volets sociaux des contrats d'objectifs et de moyens (400 millions de francs). Le fonds continuera de financer les aides individuelles concernant la formation, la mobilité et la reconversion, liées à des opérations de recomposition, selon des critères assouplis par rapport aux règles existant actuellement.
Pour 2001, ce fonds sera doté de 300 millions de francs. Le reliquat de crédits 2000 sera reporté en 2001. Le fonds de modernisation des établissements de santé se substituera à l'actuel FASMO au début de l'année 2001 et reprendra les financements disponibles.
• Mesures financées sur crédits d'Etat
Le protocole du 14 mars 2000 prévoit d'amplifier le soutien de l'Etat aux opérations d'investissement hospitalier. Les critères d'éligibilité au fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) ont ainsi été élargis, puisque le fonds pourra être utilisé non seulement pour des opérations de rapprochement entre établissements, mais également pour des opérations de modernisation propres à un établissement, dans lesquelles l'investissement est lié à des transformations internes. En 2000, le FIMHO s'est vu abondé de 600 millions de francs d'autorisations de programme, la dotation du fonds étant ainsi portée à 800 millions de francs d'autorisations de programme. Conformément au protocole, le Gouvernement propose au Parlement d'ouvrir 500 millions de francs d'autorisations de programme en loi de finances initiale pour 2001.
Dans le protocole signé le 14 mars 2000, le Gouvernement a également prévu qu'une enveloppe de 2 milliards de francs par an pendant trois ans serait accordée aux établissements financés par dotation globale, afin de résoudre les difficultés de fonctionnement qui tiennent à l'insuffisance des possibilités de remplacement des agents absents. 2 milliards de francs ont donc été attribués aux établissements financés par dotation globale en 2000. Il en sera de même en 2001.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2000 64 ( * ) , la Cour des comptes formule à cet égard le souhait que dans la loi de financement pour 2001, les dépenses liées aux accords signés en mars 2000 avec les syndicats hospitaliers " soient intégrées dans l'ONDAM, avec la rétropolation correspondante des montants de 2000 ".
Votre rapporteur a souhaité faire préciser par la Cour cette analyse. Il lui a demandé si la Cour entendait par ce souhait signifier que ces dépenses devraient être financées par l'assurance maladie et figurer par conséquent dans l'ONDAM, ou financées par l'Etat tout en étant parallèlement intégrées à l'ONDAM. Il a demandé quelles réflexions inspirait à la Cour le choix de faire prendre en charge par le budget de l'Etat des dépenses de fonctionnement des établissements hospitaliers.
En outre, il l'a interrogée sur l'impact financier de ces mesures sur l'ONDAM :
" La Cour évalue l'impact financier de ces mesures sur l'ONDAM à 489 millions de francs en 2000. Sur quels éléments chiffrés s'appuie la Cour pour formuler cette estimation ? Comment la Cour peut-elle expliquer la différence entre cette estimation et l'estimation formulée par le Gouvernement en mai 2000 qui évaluait l'impact à 1.038,3 millions de francs (cf. rapport du Sénat n° 356 (1999-2000) sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale) ?
La Cour des comptes a formulé la réponse suivante :
" Le protocole d'accord signé en mars 2000 avec les syndicats hospitaliers comporte deux types de mesures : une enveloppe de 2 milliards de francs destinés à financer l'impact salarial des remplacements de personnel dont le financement est assuré hors ONDAM et d'autres dispositions financées dans le champ de l'ONDAM et dont l'estimation de l'impact financier a varié au cours du temps.
" La difficulté d'évaluation de ces autres dispositions vient, semble-t-il, du fait que certaines d'entre elles avaient déjà été inscrites dans la loi de financement à hauteur de 252 millions de francs. L'évaluation du surcoût, indiquée à titre provisoire dans le rapport, et qui malheureusement n'a pas été actualisée ensuite lors de la contradiction réalisée avec les services du ministère, a varié au cours du temps. Ce surcoût devrait finalement s'établir à 996 millions de francs (et non à 489 millions de francs comme indiqué dans le rapport).
" Concernant le financement des remplacements, la Cour s'est inquiétée d'un financement de la masse salariale à caractère pérenne qui resterait hors ONDAM. Dès lors que l'ONDAM décrit l'évolution des dépenses prises en charge par l'assurance maladie, et non l'ensemble des dépenses autorisées, la non-prise en compte dans l'ONDAM d'un financement budgétaire a sa logique, mais ses modalités de mise en oeuvre méritent réflexion : compte tenu de la nature salariale de ces charges qui entrent dans les dépenses de fonctionnement autorisées des établissements, elles devraient être intégrées à l'ONDAM, sauf à affaiblir les efforts entrepris depuis plusieurs années pour maîtriser les évolutions des dépenses hospitalières et à fausser tant la perception de l'évolution de ces dépenses que la comparaison avec l'évolution de celles des cliniques privées. Ainsi, la charge serait dans un premier temps supportée par l'assurance maladie, quitte à ce que l'Etat, s'il le décide, lui apporte un financement budgétaire. "
Votre rapporteur approuve entièrement cette analyse de la Cour des comptes.
* 64 p. 181.