III. LES RÉFORMES ENTERRÉES
A. L'ABSENCE D'UNE VÉRITABLE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
1. Les orientations de santé publique absentes des projets de loi de financement de la sécurité sociale
Les orientations de santé publique sont toujours absentes des projets de loi de financement de la sécurité sociale.
Le législateur organique de 1996 avait pourtant été soucieux de ne pas réduire la loi de financement à une simple juxtaposition de chiffres 60 ( * ) .
Les ordonnances de 1996 ont ainsi créé en matière de santé publique un nouvel organisme, la conférence nationale de santé, qui s'ajoute au Haut comité de la santé publique. Une " chaîne vertueuse ", où chacun trouvait sa place, était ainsi prévue : le Haut comité, " instance d'experts ", élabore un rapport annuel, transmis à la conférence nationale de santé et au Parlement. La conférence nationale de santé, préparée par des conférences régionales, regroupe les " professionnels " et retient des orientations de santé publique. Ces orientations se retrouvent ensuite dans le contenu des lois de financement. Ainsi, la décision politique est préparée très en amont.
Au vu de quatre années de lois de financement, il semble que le schéma prévu fonctionne difficilement.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2000 61 ( * ) , la Cour des comptes note ainsi qu'après " avoir dégagé lors de sa première édition dix priorités qualifiées "d'égale importance", la conférence nationale de santé a consacré ses travaux ultérieurs à l'approfondissement de ces thèmes. Or, en quatre années d'existence, la conférence n'a pas réussi à affirmer clairement son positionnement. Négligeant de facto la dimension financière de ses attributions -alors qu'elle a explicitement pour mission de "proposer les priorités de la politique de santé publique et des orientations pour la prise en charge des soins" (souligné par la Cour)-, la conférence nationale s'est cantonnée à une mission d'expertise, terrain sur lequel sa contribution n'apporte qu'une faible valeur ajoutée par rapport aux travaux du Haut comité . En témoigne en général la grande proximité des rapports de la conférence nationale et de celui élaboré par le comité sur les thèmes choisis en concertation avec le bureau de la conférence. Elle n'est par ailleurs pas davantage parvenue à nouer de réelles relations avec des conférences régionales qui lui ont préexisté dans la pratique et qu'elle n'est venue coiffer qu'a posteriori. En dépit de la présence à la conférence nationale de représentants des conférences régionales, il n'existe entre les deux niveaux aucune liaison autre que formelle - synthèse des travaux des conférences régionales par la conférence nationale, et présentation des réflexions et des thèmes d'étude retenus par la conférence nationale lors des conférences régionales suivantes, qui en tiennent compte de façon variable.
" La difficile insertion de la conférence nationale dans le paysage institutionnel rend délicat l'établissement du bilan d'impact de ses propositions, leur caractère d'ailleurs très général et incontestable autorisant le plus souvent à rattacher de multiples actions à leur mise en oeuvre. C'est ainsi que le plan de relance pour la santé scolaire adopté en mars 1998 intègre ainsi plusieurs des propositions formulées l'année précédente par la conférence nationale. Pour autant, malgré l'ambition affichée initialement par l'ordonnance de 1996, il est difficile d'apprécier dans quelle mesure, en l'absence des travaux de la conférence nationale, les dispositions des projets de loi de financement de la sécurité sociale auraient été différentes . Leur prise en compte dans le rapport du gouvernement annexé au projet de loi de financement "sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale", rapport dont la nature et le contenu sont examinés à la section suivante, a certes été effective dans les rapports pour 1997 et 1998, mais toute référence explicite aux travaux de la conférence a disparu depuis. "
S'agissant du rapport annexé à l'article premier des lois de financement, la Cour, au terme d'une analyse particulièrement balancée de l'intérêt et des faiblesses du dispositif, formule deux recommandations qui peuvent apparaître contradictoires : " renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même " et " réfléchir (...) à un débat parlementaire sur la politique de santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle ".
Votre rapporteur a par conséquent demandé à la Cour si la première de ces recommandations, combinée à la seconde, ne conduisait pas, d'une part, à supprimer, dans le rapport, " les orientations de la politique de santé " qui devraient faire l'objet d'un débat, voire d'une loi pluriannuelle, à accentuer, d'autre part, le caractère " exposé des motifs " dudit rapport et en définitive à remettre en cause son existence même, du moins assortie d'une approbation.
La Cour des comptes a formulé la réponse suivante :
" Le Sénat interroge la Cour des comptes sur la contradiction qui lui apparaît entre la recommandation visant à " renforcer le lien entre le rapport annexé à la loi de financement et la loi elle même " et celle incitant à " réfléchir à l'intérêt et à la possibilité de susciter un débat parlementaire sur la politique de la santé en dehors du cadre de la loi de financement et sans périodicité annuelle ".
" La Cour, en formulant ces deux propositions a voulu souligner la complémentarité entre l'approche de la politique de la santé au travers de la loi de financement et celle qui pourrait résulter d'un autre débat parlementaire, entièrement consacré à la santé. Les deux démarches n'ont ni la même temporalité, ni la même ampleur, ni les mêmes objectifs.
" Les deux réflexions répondent à des ambitions différentes. Le débat d'orientation serait une réflexion à moyen terme sur les principales évolutions à conduire en matière de santé publique. Un tel débat n'a pas à être renouvelé tous les ans car les inflexions dans ce domaine sont longues à être mises en oeuvre et n'ont de signification que dans la durée. Le rapport annexé à la loi de financement serait davantage lié aux dispositions de la loi de financement de l'année. Il pourrait notamment préciser les mesures qui seront financées dans le cadre annuel parmi les grandes priorités de santé déjà définies. C'est en ce sens que la dernière recommandation de la Cour vise à renforcer le lien entre le rapport annexé et la loi elle-même.
" A travers ses deux recommandations, la Cour des comptes distingue en fait deux types de débat parlementaires sur la politique de la santé : l'un, annuel et lié aux sujets figurant dans la loi de financement, l'autre, pluriannuel, et permettant une réflexion à moyen terme sur l'ensemble de la politique de la santé . Toutefois, il n'est pas certain qu'il soit possible de proposer en matière de santé une véritable loi de programmation dont la déclinaison annuelle figurerait dans la loi de financement, aussi la Cour n'évoque-t-elle dans sa recommandation qu'un débat au Parlement. "
Votre rapporteur considère également que les orientations de la politique de santé ne sauraient être cantonnées à un cadre annuel. Les travaux du Haut comité de santé publique et de la Conférence nationale de santé en témoignent clairement. Cette constatation de bon sens ne doit pas conduire à s'abstenir de tout débat au motif que les lois de financement de la sécurité sociale s'inscrivent dans un cadre annuel.
Il est au contraire nécessaire de mettre ces lois en perspective grâce à un cadre qui dépasse les aspects purement comptables : celui d'une loi d'orientation pluriannuelle qui définirait les axes d'une véritable politique de santé publique et qui, au-delà de la seule politique de soins, aborderait résolument les voies et moyens d'une politique d'éducation et de prévention.
* 60 Cf. Les lois de financement de la sécurité sociale : un acquis essentiel, un instrument perfectible. Rapport d'information fait au nom de la commission des Affaires sociales par M. Charles Descours, Sénat, n° 433 (1998-1999), p. 39.
* 61 pp. 229-230.