Projet de loi de finances pour 1999
BOYER (Louis)
AVIS 70 (98-99), Tome II - COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Table des matières
- TRAVAUX DE LA COMMISSION
-
AVANT-PROPOS
- I. LE PROJET DE BUDGET PERMET LA MISE EN OEUVRE DE LA RÉFORME, D'INSPIRATION SÉNATORIALE, DE LA VEILLE ET DE LA SÉCURITÉ SANITAIRES
- II. LA MISE EN OEUVRE DE LA LOI D'ORIENTATION RELATIVE À LA LUTTE CONTRE LES EXCLUSIONS
-
III. LA LUTTE CONTRE LES GRANDS FLÉAUX SANITAIRES FAIT L'OBJET
D'EFFORTS D'AMPLEUR CONTRASTÉE
- A. LA LUTTE CONTRE LA TOXICOMANIE BÉNÉFICIE DE CRÉDITS D'UN VOLUME SATISFAISANT, MAIS UN PLAN GOUVERNEMENTAL D'ACTION FAIT TOUJOURS DÉFAUT
- B. LA LUTTE CONTRE LE SIDA ET LES MALADIES TRANSMISSIBLES : UN EFFORT SIGNIFICATIF EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION ET DU DÉPISTAGE DU VHC
- C. LA LUTTE CONTRE L'ALCOOLISME ET LE TABAGISME DEMEURE LE PARENT PAUVRE DU BUDGET DE LA SANTÉ
- IV. LES CRÉDITS DESTINÉS À L'OFFRE DE SOINS SONT INSUFFISAMMENT RESTRUCTURANTS
N° 70
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1998-1999
Annexe au procès-verbal de la séance du 19 novembre 1998.
AVIS
PRÉSENTÉ
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de finances pour 1999 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME II
SANTÉ
Par M. Louis BOYER,
Sénateur.
(1)
Cette commission est composée de :
MM. Jean Delaneau,
président
; Jacques Bimbenet, Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine
Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis Lorrain, Louis Souvet,
vice-présidents
; Mme Annick Bocandé, MM. Charles
Descours, Alain Gournac, Roland Huguet,
secrétaires
; Henri
d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM.
Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux,
Philippe Darniche, Christian Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati,
Michel Esneu, Alfred Foy, Serge Franchis, Francis Giraud, Claude Huriet,
André Jourdain, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, Dominique Larifla,
Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Simon Loueckhote, Jacques
Machet, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM.
Lylian Payet, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de
Raincourt, Bernard Seillier, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul
Vergès, André Vezinhet, Guy Vissac.
Voir les numéros
:
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
1078
,
1111
à
1116
et T.A.
193
.
Sénat
:
65
et
66
(annexe n°
19
)
(1998-1999).
Lois de finances.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DU MINISTRE
Réunie le
mercredi 21 octobre 1998
, sous la
présidence de M. Jean Delaneau, président,
la commission a
procédé à
l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de
l'emploi et de la solidarité, sur les crédits de son
département ministériel.
Evoquant les volets de son budget relatif à la santé et à
la solidarité,
Mme Martine Aubry
a indiqué que les
crédits correspondants, hors politique de la ville, atteignaient presque
80 milliards de francs.
En matière d'accès aux soins, elle a indiqué que dans
l'attente de la couverture maladie universelle, un dispositif novateur sous la
forme de programmes régionaux d'accès à la
prévention et aux soins était mis en place afin d'amener le
système de santé à prendre en compte la
précarité, avec les pathologies et les risques qu'elle engendre,
sans jamais stigmatiser les personnes qui souffrent.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé,
a ensuite présenté les crédits de la santé pour
1999. Il a indiqué que le budget de la santé, qui
s'établissait à 3,79 milliards de francs, progressait
à structure constante de 3,6 %.
Il a détaillé les quatre priorités que traduit ce budget.
La première priorité concerne la lutte contre les exclusions. Les
crédits ouverts à ce titre permettront de mettre en place un
certain nombre d'actions, telles que l'information des acteurs chargés
de la prévention et de la dispensation des soins, la prise en charge des
problèmes de santé spécifiques rencontrés par les
personnes en situation de précarité, le soutien aux
équipes de psychiatrie de secteur ou d'établissements et la mise
en place de lieux d'écoute, de prévention et de soins pour les
personnes sans domicile fixe ou les jeunes en situation de
précarité.
La deuxième priorité concerne la prévention et la prise en
charge des maladies infectieuses et les dépendances à
l'égard des drogues de toute nature.
M. Bernard Kouchner
a
rappelé à cet égard que l'Etat consacrerait pour 1999 plus
d'un milliard de francs à la lutte contre la toxicomanie. Il a
également évoqué un plan national de lutte contre
l'hépatite C, d'une durée de quatre ans, qui sera mis en oeuvre
à partir de l'année prochaine. Les mesures nouvelles qu'il
comporte permettront, non seulement d'organiser le dépistage, le
diagnostic et le traitement des patients, mais aussi de renforcer la
surveillance épidémiologique, les programmes de prévention
et la formation des personnels sanitaires et sociaux. Il a enfin indiqué
que la lutte contre l'alcoolisme comportait une mesure de 25 millions de
francs et que le financement des centres d'hygiène alimentaire et
d'alcoologie était transféré sur l'enveloppe
médico-sociale de l'objectif national des dépenses d'assurance
maladie (ONDAM).
La troisième priorité du budget de la santé concerne
l'organisation du système de soins, domaine d'intervention qui
bénéficiera de 1,56 milliard de francs. Ses crédits
seront notamment répartis au profit de l'agence nationale
d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et des
agences régionales de l'hospitalisation. 250 millions de francs
d'autorisations de programme et 150 millions de francs de crédits
de paiement seront affectés au fonds d'investissement pour la
modernisation des hôpitaux.
La quatrième priorité concerne le dispositif de veille et de
contrôle de la sécurité sanitaire.
M. Bernard
Kouchner
a rappelé le rôle du Sénat et de sa commission
des affaires sociales dans l'importante réforme de l'administration
sanitaire qui se traduira prochainement par l'installation d'une agence de
sécurité sanitaire des produits de santé, d'une agence de
sécurité sanitaire des aliments et d'un institut de veille
sanitaire.
M. Bernard Cazeau
s'est interrogé sur les modalités de la
campagne d'information sur la contraception annoncée par le ministre. Il
a souhaité par ailleurs que les contrats emploi-consolidé soient
réservés aux publics en difficulté.
M. François Autain
s'est enquis de la pilule dite du
" lendemain ".
Mme Martine Aubry
a reconnu qu'il était difficile, par la seule
négociation, de faire baisser le prix des pilules de deuxième
génération. Elle a annoncé la mise sur le marché
très prochaine d'une pilule dite du lendemain et a indiqué que la
production du RU486 serait engagée dans les mois qui viennent.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis des crédits de la
santé,
a interrogé le secrétaire d'Etat à la
santé sur l'état d'application des plans, annoncés depuis
un an, en faveur de la lutte contre la douleur et du développement des
soins palliatifs. Il lui a demandé quels chapitres budgétaires
étaient concernés par la mise en oeuvre de ces plans et combien
de postes de praticiens hospitaliers fléchés
" douleur " avaient été créés cette
année. Il l'a également interrogé sur la baisse des
crédits du contrôle sanitaire de l'environnement et des
observatoires de la santé, sur la réforme des urgences
hospitalières et sur l'engagement financier du ministère de la
santé en faveur de l'Agence de sécurité sanitaire des
aliments. Il a enfin rappelé que la commission des affaires sociales
dénonçait depuis des années, dans ses rapports
budgétaires, l'insuffisant contrôle de l'Etat sur le Comité
national de lutte contre le tabagisme, pourtant destinataire de la majeure
partie des crédits d'Etat en la matière. Il lui a demandé
quelle était la situation actuelle de cette association.
M. Jean Delaneau, président,
a regretté que les
décrets d'application des dispositions de la loi du 28 mai 1996,
qui concernent les thérapies génique et cellulaire, ne soient pas
encore publiés. Il a rappelé que M. Claude Huriet, mandaté
par la commission des affaires sociales, s'était entretenu avec le
ministre de cette question au printemps, mais que le travail de
l'administration semblait ne pas avoir avancé.
M. Jean-Louis Lorrain
a interrogé le ministre sur la prise en
charge des conséquences sanitaires de l'utilisation de l'amiante, sur la
traduction budgétaire des travaux des Etats généraux de la
santé et sur les campagnes de prévention. Il s'est demandé
si la diffusion de la pilule du lendemain ne contribuerait pas à un
relâchement des efforts de prévention. Il a enfin
évoqué la situation d'adolescents en crise dont la prise en
charge médicale, que ce soit en milieu hospitalier ou dans le secteur
ambulatoire, ne semblait pas toujours adaptée.
M. Jean Chérioux
a estimé indispensable que le
développement des soins palliatifs se fasse en priorité par des
actions à domicile.
M. Serge Franchis
a observé que le combat en faveur de la lutte
contre la douleur semblait en voie d'être gagné, mais que le
développement des soins palliatifs semblait plus difficile à
mettre en oeuvre.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé,
répondant aux intervenants, a d'abord regretté le retard de
publication des décrets d'application de la loi relative aux
thérapies génique et cellulaire.
Il a précisé l'état d'application des plans en faveur de
la lutte contre la douleur et du développement des soins palliatifs. Il
a indiqué à cet égard que le " carnet douleur ",
destiné à tous les patients hospitalisés, serait
envoyé aux établissements de santé avant la fin du mois,
et qu'une circulaire du 22 septembre dernier avait donné les
instructions nécessaires à la systématisation de l'usage
des réglettes pour mesurer la douleur.
Il a affirmé que, grâce à la bonne volonté de
fondations, la distribution de 1.000 pompes d'analgésie
contrôlée serait réalisée dans le courant de
l'année 1999. L'information des patients sur les centres de lutte contre
la douleur est déjà disponible sur minitel et le sera sur
internet à la fin du mois. Les caractéristiques des ordonnances
infalsifiables, qui remplaceront le carnet à souche, sont en cours de
publication dans deux bulletins officiels. Enfin, des formes
pédiatriques d'antalgiques majeurs sont actuellement mises sur le
marché ou sorties de la réserve hospitalière.
Dans les établissements de santé, vingt comités de lutte
contre la douleur ont été créés et une circulaire
déléguera prochainement au personnel infirmier la prescription et
la délivrance des antalgiques.
La lutte contre la douleur est prise en considération dans le manuel
d'accréditation des établissements de santé ainsi que dans
le cahier des charges des réseaux de soins qui sera prochainement
publié.
Enfin, au début du mois de décembre, sera lancée une
grande campagne d'information sur le thème de la lutte contre la douleur.
Evoquant les soins palliatifs,
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat
à la santé,
a indiqué que l'Ordre des médecins
avait été saisi le 24 juin dernier d'une demande de
recensement de l'offre de soins en la matière et que 50 millions de
francs étaient inscrits dans l'ONDAM pour développer les soins
palliatifs.
Par ailleurs, 50 millions de francs, provenant du fonds d'action sociale de la
Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), devraient également
être consacrés à ce développement.
Un des quatre groupes de travail sur l'hôpital qui ont été
mis en place la semaine dernière sera notamment chargé
d'évaluer les coûts liés aux soins palliatifs : le
système des points ISA est en effet très défavorable aux
activités de soins qui nécessitent un personnel nombreux ne
faisant pas d'actes techniques.
Enfin,
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la
santé,
a indiqué qu'une brochure sur le deuil serait
diffusée aux médecins avant la fin de l'année. Il a
rappelé que huit postes de praticiens hospitaliers fléchés
" douleur " avaient été créés depuis le
début de l'année et que de quinze à vingt postes seraient
créés l'an prochain.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé,
a affirmé que la baisse évoquée des crédits du
contrôle sanitaire de l'environnement et des observatoires
régionaux de la santé n'était qu'apparente, certains
crédits ouverts à ce titre en 1998 étant
transférés, pour 1999, à l'Institut de veille sanitaire et
à l'Agence française de sécurité sanitaire des
aliments. Il a précisé que le Gouvernement avait posé des
conditions au maintien des subventions accordées au Comité
national de lutte contre le tabagisme (CNCT) et qu'elles n'étaient pas
remplies à ce jour.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé,
a affirmé que l'engagement budgétaire du ministère de la
santé en faveur de l'Agence de sécurité sanitaire des
aliments était d'ampleur comparable à celui des deux autres
ministères de tutelle, le ministère de l'économie et celui
de l'agriculture. Il a précisé qu'ayant obtenu le report des
crédits non consommés en 1998 pour les nouvelles agences, le
ministère de la santé n'avait besoin que d'un peu plus de
8 millions de francs pour financer sa participation à cette Agence
en 1999.
Il a rappelé qu'à la suite du rapport du Professeur Claude Got,
le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999
comportait des dispositions de nature à améliorer la
reconnaissance des maladies professionnelles ; il a cependant reconnu que des
problèmes importants demeuraient en matière de préretraite.
Il a précisé que le projet de budget de la santé pour 1999
avait pris en compte les crédits nécessaires à
l'organisation des Etats généraux de la santé et notamment
à l'envoi du questionnaire qui serait adressé à chaque
foyer.
Evoquant la pilule du lendemain, il a observé que la diffusion de toute
innovation thérapeutique faisait naître des craintes pour l'avenir
de la prévention : il a ainsi cité l'exemple des
trithérapies, dont la délivrance aurait pu entraîner une
trop grande banalisation du Sida et un relâchement des efforts de
prévention. Il a estimé que ces craintes ne devaient pas conduire
à se priver des innovations thérapeutiques mais qu'il fallait
maintenir une politique de prévention efficace.
Il a fait siens les propos de M. Jean-Louis Lorrain sur la situation de
certains adolescents en crise et a informé les membres de la commission
qu'un groupe de travail interministériel sur les souffrances psychiques
des adolescents venait d'être mis en place. Il a également
déclaré partager le voeu de M. Jean Chérioux que soient
développés les soins palliatifs à domicile. Observant que
le paiement à l'acte n'était pas toujours bien adapté, il
a annoncé une prise en charge forfaitaire de ce type de soins dans le
cadre de réseaux qui seront prochainement mis en place.
Il a fait siens les propos de plusieurs orateurs concernant la
nécessité d'une meilleure orientation des patients dans les
services d'urgence.
Il a reconnu, avec M. Serge Franchis, que le combat en faveur des soins
palliatifs était plus récent et donc moins engagé que
celui qui concerne la prise en charge de la douleur.
II. EXAMEN DE L'AVIS
Réunie le
mercredi 25 novembre 1998
, sous la
présidence de M. Jean Delaneau, président,
la
commission a procédé à
l'examen du rapport pour
avis
de
M. Louis Boyer
sur les
crédits
consacrés à la santé
dans le
projet de loi de
finances pour 1999
.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a précisé, à
titre liminaire, que les crédits du budget de la santé
étaient répartis au sein de deux agrégats,
intitulés " politique de santé publique " et
" offre de soins ", parmi les six agrégats que comporte le
fascicule budgétaire consacré à la santé et
à la solidarité. Il a indiqué que les crédits de
ces deux agrégats affichaient une très légère
progression de 0,2 % par rapport à ceux ouverts en loi de finances
pour 1998, mais qu'à structure constante la progression des
crédits de la santé s'établissait à 3,6 %.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a d'abord évoqué les
deux priorités budgétaires annoncées par le Gouvernement,
d'une part, la mise en oeuvre des dispositions de la loi du
1
er
juillet 1998 relative au renforcement de la
sécurité et de la veille sanitaires, d'autre part, la lutte
contre les exclusions.
Le projet de loi de finances prévoit en effet les crédits
nécessaires à l'installation, dès le début de
l'année prochaine, de trois nouveaux établissements publics :
l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des
aliments et l'Institut de veille sanitaire.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a précisé que la
première agence, qui contrôlerait l'ensemble des produits de
santé, bénéficierait de 119 millions de francs, dont
34,9 millions de francs de mesures nouvelles par rapport à la
subvention accordée par l'Etat à l'Agence du médicament en
1998. Il a rappelé que les crédits budgétaires ne
devraient constituer qu'une part modeste du budget total de la future agence
qui bénéficierait, comme l'ancienne Agence du médicament,
de droits et taxes prévus par la loi.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a affirmé que la seconde
Agence de sécurité sanitaire, chargée des aliments,
disposerait d'un budget bien moins élevé, les subventions
accordées par l'Etat en 1999 s'élevant à
31,4 millions de francs dont 8 millions de francs inscrits au budget
de la santé.
Troisième établissement public institué par la loi du
1
er
juillet 1998, l'Institut de veille sanitaire, qui prendra
la suite du réseau national de santé publique,
bénéficiera d'une subvention de 62,5 millions de francs dont
plus du tiers sont des moyens nouveaux.
M. Louis Boyer, rapporteur pour
avis,
a indiqué que le reste des crédits correspondait, outre
la subvention à l'ancien réseau national de la santé
publique, aux moyens des registres de pathologies et à 3 millions
de francs qui étaient antérieurement affectés aux
observatoires régionaux de la santé. A cet égard, la
Fédération des observatoires régionaux de la santé
estime cependant que, lorsqu'ils reviendront aux observatoires, ces
3 millions de francs se réduiront à 2,49 millions de
francs au maximum : ils seront en effet soumis à la TVA, sans tenir
compte des éventuels frais de gestion de l'Institut de veille sanitaire.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a également
évoqué la gestion des crédits ouverts en loi de finances
pour 1998 pour l'installation des trois établissements publics
créés par la réforme de la veille et de la
sécurité sanitaires. Il a indiqué que, ces crédits
n'ayant pas encore été utilisés, les agences
n'étant pas encore créées, un arrêté du 21
août était venu annuler 34 des 80 millions de francs ouverts
en loi de finances initiale afin de permettre le financement des Etats
généraux de la santé. Le projet de loi de finances
rectificative pour 1998 vient quelque peu compenser cette perte en demandant
l'ouverture de 9 millions de francs supplémentaires pour les
nouvelles agences.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a
indiqué qu'il s'assurerait auprès du ministre que les
55 millions de francs demeurant disponibles seraient bien reportés
sur l'exercice 1999.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a ensuite évoqué la
seconde priorité retenue par le Gouvernement, la lutte contre les
exclusions, qui bénéficiait de 250 millions de francs dont
194 millions de francs de mesures nouvelles. Il a rappelé que
l'appréciation de cet effort devait tenir compte d'un certain nombre
d'effets de " yoyo budgétaire " : ainsi, si le Gouvernement
annonce le quasi-doublement, en 1999, des crédits de l'article 40 du
chapitre 47-11, il convient de rappeler que ces mêmes crédits
avaient été réduits d'un tiers dans la loi de finances
pour 1998.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a ensuite abordé l'examen
des crédits de la lutte contre les grands fléaux sanitaires. Il a
rappelé que les crédits de la lutte contre la toxicomanie
représentaient plus du quart du budget de la santé et
regretté que le plan triennal de lutte contre la toxicomanie,
annoncé depuis l'entrée en fonctions du Gouvernement, n'ait
encore pas vu le jour. Prenant acte des critiques formulées par la Cour
des comptes à l'égard des plans précédents, il a
estimé que le futur plan de lutte, compte tenu de son délai
d'élaboration, ne pourrait être critiqué comme ayant
été conçu dans la précipitation.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a indiqué que les
crédits du chapitre 47-18, jusqu'ici exclusivement consacrés
à la lutte contre le Sida, seraient cette année également
utilisés pour promouvoir le dépistage, la prévention et la
surveillance épidémiologique de l'hépatite C. Il a
regretté l'indigence des crédits de la lutte contre le tabagisme,
en baisse de moitié, qui s'élevaient à 1,5 million de
francs. Rappelant que l'an dernier il avait évoqué le manque de
transparence des actions menées par le comité national de lutte
contre le tabagisme (CNCT), et qu'un rapport de l'Inspection
générale des affaires sociales (IGAS), publié en cours
d'année, lui avait donné raison, il a indiqué que le
ministère semblait continuer de préférer
déléguer à cette association la politique de lutte contre
le tabagisme à condition qu'elle accepte de renouveler ses instances
dirigeantes. Il a regretté que la réponse au questionnaire
budgétaire, cette année, ne soit pas plus détaillée
que celle des années précédentes : elle ne fait en effet
mention d'aucune précision, ni de délai, ni de contenu, pour
décrire l'exigence ministérielle.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a enfin évoqué les
crédits budgétaires destinés à l'adaptation de
l'offre de soins. Il a indiqué qu'il interrogerait le ministre sur les
raisons qui l'ont conduit à proposer une baisse de 36 % des
crédits utilisés pour financer le fonctionnement des
" centres 15 ". En cohérence avec les propos tenus par
M. Charles Descours, rapporteur, lors de l'examen du projet de loi de
financement de la sécurité sociale, il a regretté que les
crédits du fonds d'investissement pour la modernisation des
hôpitaux soient si faibles par rapport aux besoins.
En conclusion de son intervention,
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a proposé d'émettre un avis de sagesse sur les crédits de
la santé pour 1999.
M. Lucien Neuwirth
a évoqué les plans ministériels
d'amélioration de la prise en charge de la douleur et de
développement des soins palliatifs. Il a interrogé le rapporteur
pour avis sur les crédits budgétaires inscrits en leur faveur au
budget de la santé.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
lui a indiqué que le
ministre prévoyait de consacrer 400.000 francs, l'an prochain, pour
financer l'élaboration d'un didacticiel consacré à la
douleur mais que les crédits nécessaires au développement
des soins palliatifs seraient engagés par l'assurance maladie.
M. Louis Souvet
, évoquant des questions d'actualité
concernant la sécurité de l'eau et de la viande, a demandé
au rapporteur pour avis des précisions sur l'étendue des
compétences de l'Agence de sécurité sanitaire des
aliments. Il a fait part de son étonnement devant la proposition du
rapporteur d'émettre en commission un avis de sagesse sur les
crédits de la santé, estimant qu'il était plus logique
qu'une telle position soit exprimée en séance publique.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
lui a répondu qu'il tenait
le même discours en commission et en séance publique. Il a
indiqué que la future Agence de sécurité sanitaire des
aliments serait compétente pour la viande comme pour l'eau
destinée à la consommation humaine et qu'elle pourrait formuler
des recommandations et diligenter des contrôles.
M. Jean Delaneau, président,
a rappelé que la commission
avait déjà, dans le passé, émis des avis de sagesse
à l'adoption de crédits budgétaires.
M. François Autain
a indiqué que les membres de la
commission appartenant au groupe socialiste adopteraient le rapport de M. Louis
Boyer, rapporteur pour avis.
Se félicitant que le Gouvernement ait tiré dans le budget toutes
les conséquences de la loi du 1
er
juillet 1998
adoptée à l'initiative des sénateurs Huriet et Descours,
il a estimé que les critiques formulées par le rapporteur pour
avis à l'égard du budget étaient le plus souvent
constructives et fondées. Il s'est déclaré partisan
d'obtenir le report sur l'exercice 1999 des crédits ouverts en 1998 pour
l'installation des agences de sécurité sanitaire et a fait siens
les propos du rapporteur pour avis sur le comité national de lutte
contre le tabagisme (CNCT).
M. Francis Giraud
, évoquant la veille sanitaire, a rappelé
l'efficacité remarquable des registres de pathologies.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a indiqué qu'il existait
23 registres et que 4 millions de francs avaient été
ouverts en leur faveur en 1998.
M. Jean-Louis Lorrain
a demandé au rapporteur pour avis si les
crédits de la santé amorçaient un transfert à
l'Etat des compétences sanitaires des départements, notamment en
matière de lutte contre la tuberculose.
M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a indiqué qu'un tel
transfert devrait être prévu par la loi et s'est
déclaré favorable à un tel changement dans la
répartition des compétences entre Etat et départements.
Mme Nicole Borvo
a indiqué que les membres de la commission
appartenant au groupe communiste approuveraient aussi le rapport pour avis.
Elle a estimé insuffisante la création des agences de
sécurité sanitaire eu égard à l'importance des
enjeux. Elle a également estimé insuffisants les efforts
accomplis en matière de prévention de la toxicomanie et de lutte
contre le Sida.
La commission, sur proposition de M. Louis Boyer, rapporteur pour avis,
a
décidé à l'unanimité d'émettre un avis de
sagesse sur les crédits de la santé pour 1999.
AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
Le présent rapport analyse les crédits rassemblés au sein
de deux agrégats, intitulés " Politique de santé
publique " et " Offre de soins ", parmi les six que comprend
cette année le fascicule budgétaire consacré à la
santé et à la solidarité.
Ces crédits, d'un volume très modeste de 3,79 milliards de
francs -à comparer avec les 79,9 milliards de francs du budget
de la santé et de la solidarité- affichent une très faible
progression de 0,2 %.
A structure constante cependant, si l'on tient compte de la
débudgétisation du financement des centres d'hygiène
alimentaire et d'alcoologie, la progression des crédits de la
santé est de 3,6 %.
Votre commission approuve cette progression : elle a en effet constamment
défendu l'idée selon laquelle les crédits du budget de la
santé, à condition bien sûr d'être convenablement
utilisés, étaient utiles et méritaient des
redéploiements en provenance d'autres secteurs de l'action publique.
Notre système de santé, en effet, demeure trop orienté
vers le curatif et le budget de la santé constitue le premier outil
d'impulsion pour le financement d'actions préventives et d'adaptation de
l'offre de soins.
Le présent projet de budget comporte des points très positifs, au
premier rang desquels la mise en oeuvre des dispositions de la loi du
1
er
juillet 1998 tendant au renforcement de la veille et de la
sécurité sanitaires. Votre commission y est d'autant plus
sensible que cette réforme est issue d'une proposition de loi
sénatoriale de nos collègues Claude Huriet et Charles Descours,
résultant elle-même des travaux d'une mission d'information
conduite par la commission des Affaires sociales.
Votre commission approuve aussi l'augmentation des crédits en faveur du
renforcement de l'accès aux soins des plus démunis, qui ne
remplace pas, toutefois, l'institution d'une couverture maladie universelle.
Elle approuve aussi l'amélioration du dépistage, de la
prévention et de la surveillance épidémiologique de
l'hépatite C que prévoit le présent budget.
En revanche, elle déplore l'indigence des crédits de la lutte
contre le tabagisme et le recours au Comité national de lutte contre le
tabagisme (CNCT) pour mettre en oeuvre une politique publique importante, la
baisse des crédits de l'aide médicale urgente et l'insuffisance
des moyens du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux.
Pour l'ensemble de ces raisons, votre commission a émis un avis de
sagesse pour l'adoption des crédits de la santé.
I. LE PROJET DE BUDGET PERMET LA MISE EN OEUVRE DE LA RÉFORME, D'INSPIRATION SÉNATORIALE, DE LA VEILLE ET DE LA SÉCURITÉ SANITAIRES
Le
Gouvernement affiche comme prioritaire la mise en oeuvre de la loi
n° 98-535 du 1
er
juillet 1998 relative au
renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la
sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme.
Cette réforme constitue l'aboutissement des travaux de votre commission,
engagés par une mission d'information présidée par
M. Charles Descours, et qui a donné lieu à un rapport de M.
Claude Huriet.
La proposition de loi issue de ces travaux a été approuvée
dans son contenu par le Gouvernement dirigé par M. Alain Juppé,
Premier ministre, sous l'impulsion de M. Hervé Gaymard,
secrétaire d'Etat chargé de la santé et de la
sécurité sociale.
Le nouveau Gouvernement ne s'est pas écarté de cette position et
a favorisé l'inscription de la proposition de loi à l'ordre du
jour du Parlement. Il propose aujourd'hui, dans le projet de loi de finances,
d'adopter les crédits qui en permettront la mise en oeuvre.
A. LE BILAN D'ACTIVITÉ DES AGENCES EXISTANTES ET DU RÉSEAU NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE
La
réforme du 1
er
juillet 1998 renforce les règles
de sécurité sanitaire applicables à de nombreux produits
destinés à l'homme.
Elle met aussi en place trois nouveaux établissements : l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de
santé (AFSSAPS), l'Agence française de sécurité
sanitaire des aliments (AFSSA) et l'Institut de veille sanitaire (IVS).
L'agence chargée des produits de santé se substituera à
l'Agence du médicament et, pour ce qui concerne leurs missions de
contrôle sanitaire externe, à l'Agence française du sang et
à l'Etablissement français des greffes. L'Institut de veille
sanitaire se substituera au Réseau national de la santé publique
et aura des attributions notablement élargies par rapport à
celles antérieurement dévolues à cet organisme.
Il convient donc, avant l'installation des nouveaux établissements, qui
devrait intervenir au début de l'année prochaine, de dresser un
bilan d'activité des organismes existants.
1. L'Agence du médicament
L'Agence
du médicament, établissement public administratif
créé par la loi du 4 janvier 1993 relative à la
sécurité en matière de transfusion sanguine et de
médicament, a été installée à Saint-Denis au
cours de l'année 1993, à l'exception des services de la Direction
des laboratoires et des contrôles ; certaines unités de cette
direction ont rejoint le site en mars 1994.
En 1996 et 1997, les laboratoires de contrôle de l'Agence se sont
installés sur des nouveaux sites plus fonctionnels : les laboratoires
chargés du contrôle des médicaments immunologiques,
à Lyon (Domilyon) et les laboratoires de contrôle de Montpellier
dans de nouveaux locaux sur le site de Vendargues : ce laboratoire est plus
particulièrement destiné au contrôle des médicaments
chimiques.
La réimplantation des derniers laboratoires sur le site de Saint-Denis
s'achèvera à la fin de l'année 1998. Ces laboratoires
seront destinés aux contrôles et aux analyses concernant les
médicaments protéiques, les produits issus des biotechnologies et
le contrôle des produits sanguins et des produits de thérapie
cellulaire.
Il est prévu que la future agence de sécurité sanitaire
des produits de santé soit installée à Saint-Denis sur le
site de l'actuelle Agence du médicament : il est donc
cohérent que le projet de rapprochement des laboratoires soit
mené à bien jusqu'à la fin de l'année.
a) Le budget et les effectifs de l'Agence
Les
moyens financiers de l'Agence reposent pour l'essentiel sur:
- des crédits budgétaires d'Etat ;
- et des ressources propres (droits, taxes et redevances directement
rattachés au budget de l'Agence) et acquittées par les
industriels (autorisation de mise sur le marché, taxe sur les
spécialités pharmaceutiques, enregistrement des réactifs
de laboratoire).
Ils se sont établis, en 1998, à 402 millions de francs
contre 465 millions de francs (dont 124,8 millions de francs
d'emprunt) en 1997, 316 millions de francs en 1996 et 273 millions de
francs en 1995.
Compte tenu d'une décision modificative, le budget de l'Agence pour 1998
s'est finalement élevé à 432 millions de
francs : la part des droits, taxes et redevances perçus sur
l'industrie et les laboratoires d'analyse de biologie médicale dans les
ressources globales de l'Agence représentait environ 52 % de ce
budget.
Les effectifs employés par l'Agence du médicament sont
passés de 430 fin 1994 à 611 au 31 décembre 1997. Les
emplois des personnels relevant du ministère chargé de la
santé ont été progressivement transférés sur
le budget de l'Agence du médicament ; cette opération a
été achevée par le transfert de 19 emplois de personnels
administratifs titulaires dans le cadre de la loi de finances pour
1997.
b) L'activité de l'Agence du médicament
Depuis
1993, les procédures d'évaluation et de contrôle ont
été rénovées, les retards accumulés dans les
années précédant sa création ont été
résorbés et de nouvelles missions ont été prises en
charge par l'établissement.
En juin 1995, le conseil d'administration de l'Agence a approuvé les
orientations stratégiques de l'Agence. Cinq axes ont été
retenus :
- conforter la place de l'Agence au sein de l'Europe du
médicament ;
- renforcer la participation de l'Agence à l'élaboration et
à la définition des nouvelles politiques de santé publique
;
- développer l'information sur le médicament et le
réactif de laboratoire ;
- accroître le rôle de l'Agence en matière de formation
(initiale et continue) ;
- renforcer l'action internationale de l'Agence du médicament.
L'activité de l'Agence s'est orientée, depuis cette date, autour
de ces cinq axes. L'analyse de son activité effectuée dans le
cadre de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la
veille sanitaire et de la sécurité sanitaire des produits
destinés à l'homme a montré que son bilan
d'activité était satisfaisant et donnait raison au Sénat
d'avoir pris l'initiative de la création de l'Agence du
médicament en 1993.
2. L'Agence française du sang
Créée en juillet 1992 sous forme d'un groupement d'intérêt public, l'Agence française du sang a été transformée en établissement public administratif de l'Etat par la loi du 4 janvier 1993.
a) Les missions et le statut
L'Agence
française du sang a contribué à la définition de la
réglementation relative à la sécurité
transfusionnelle et a contrôlé, par les interventions de son
service d'inspection, le respect de la réglementation sanitaire par les
établissements de transfusion sanguine. Elle a développé
des missions d'intérêt général pour le secteur
transfusionnel, telles que la promotion du don, la formation des personnels en
liaison avec l'Institut national de la transfusion sanguine et la recherche
transfusionnelle avec le conseil scientifique. Elle a également mis en
oeuvre le dispositif d'hémovigilance, qui permet de recenser et de
prévenir les incidents transfusionnels immédiats ou
retardés ; enfin, elle a défini l'organisation territoriale des
activités transfusionnelles en France.
Son action, aux termes de la loi, a tendu à assurer la satisfaction des
besoins des malades en produits sanguins labiles présentant le meilleur
degré de sécurité et à faciliter l'adaptation de la
transfusion sanguine aux évolutions scientifiques et techniques dans le
respect des règles éthiques : non-lucrativité,
bénévolat, anonymat du don.
b) Les actions menées depuis la création de l'établissement
•
L'Agence a élaboré ou actualisé des
références médico-techniques
L'ensemble des règlements prévus par la loi ont
été homologués par le ministre chargé de la
santé : ils sont relatifs à la liste des 92 produits sanguins
labiles, à leurs caractéristiques, et aux bonnes pratiques de
prélèvement, de préparation, de distribution et de
qualification biologique des dons. Les recommandations relatives à la
transfusion autologue et au suivi des receveurs ont également
été rédigées.
•
Elle a mis en place un dispositif de contrôle
médico-technique des établissements
L'Agence est chargée de veiller au respect des textes normatifs. A
cette fin, ses agents habilités effectuent des missions d'inspections
médico-techniques auprès des établissements de transfusion
sanguine en liaison avec les services déconcentrés de l'Etat.
Tous les sites transfusionnels, au nombre de 165 sites relevant des 43
établissements, ont fait l'objet de contrôles par le service
d'inspection. Ces contrôles ont débouché sur des mesures
correctives diverses allant de l'adaptation jusqu'à la suspension
d'agrément, la cessation de certaines activités et le transfert
d'activités.
•
Elle a organisé un dispositif
d'hémovigilance
La mise en oeuvre de l'hémovigilance a été
structurée par la nomination des coordonnateurs placés
auprès des DRASS et des correspondants dans les établissements de
santé et les établissements de transfusion sanguine. Les outils
de l'hémovigilance ont été mis en place : il s'agit de la
traçabilité des produits sanguins labiles qui permet
l'échange d'information sur les produits transfusés et les
receveurs entre les hôpitaux et les établissements de transfusion,
de la généralisation du numéro de don unique qui permet de
sécuriser les échanges de produits sanguins, et enfin de
l'informatisation des fiches d'incidents transfusionnels notifiés
à l'Agence. Un réseau informatique consacré à
l'hémovigilance a aussi été créé.
•
Elle a développé des actions de recherche
transfusionnelle
Pour assurer le développement des thérapeutiques et techniques
nouvelles en transfusion, l'Agence a engagé le financement de projets de
recherche qui ont été validés et évalués par
son Conseil scientifique, pour un budget d'environ 2,3 millions de francs
chaque année : ces projets ont été réalisés
par les établissements de transfusion et par l'Institut national de la
transfusion sanguine.
•
Elle a mis en oeuvre la nouvelle organisation
transfusionnelle prévue par la loi
La mise en place de l'ensemble du dispositif prévu par la loi du
4 janvier 1993 a été menée à son terme avec,
en mai 1995, l'agrément des nouvelles structures transfusionnelles et la
fin de la période transitoire ouverte par la loi.
En concertation avec les DRASS, l'Agence a ainsi élaboré les
schémas d'organisation de la transfusion sanguine dans chacune des
régions métropolitaines et d'outre-mer, schémas qui ont
été approuvés par les arrêtés
ministériels du 27 février et du 22 mars 1995. Les regroupements
des activités en vue de permettre une sécurité
transfusionnelle homogène sur tout le territoire ont permis la
constitution d'un nombre plus restreint d'établissements de transfusion
(43 contre 140). Leurs directeurs ont été agréés
par le Président de l'Agence en 1996.
Au total,
l'autosuffisance en produits sanguins labiles a été
préservée :
malgré une baisse
régulière des prélèvements (- 5,84 % en
1996 et - 4,35 % en 1997), la France demeure autosuffisante en
produits sanguins labiles du fait d'une limitation des prescriptions de
transfusion et des quantités de sang utilisées, même si des
ajustements sont nécessaires entre établissements pour
équilibrer l'offre et la demande de produits notamment lors de certaines
périodes de l'année.
Enfin,
la réforme de la tarification des produits sanguins labiles a
été mise en oeuvre.
Les conclusions du rapport IGF/IGAS de
mai 1996 avaient, en effet, mis en évidence la nécessité
de procéder à l'aménagement du système de
tarification qui ne valorisait pas assez les produits de base et surestimait la
valeur des opérations de transformation.
Dans ce contexte, la démarche d'ensemble de la réforme a
été entreprise selon trois axes :
- la révision des tarifs de cession des produits sanguins labiles;
- la redéfinition des tarifs du plasma destiné au
fractionnement ;
- et la réévaluation de l'organisation et du financement de
la distribution de produits sanguins labiles.
Cette importante réforme, qui repose sur le principe d'une tarification
nationale unique et a été conduite à enveloppe constante
pour l'assurance maladie, a été mise en place par un
arrêté du 23 décembre 1997.
c) Le budget de l'établissement et son personnel
Le
budget de l'Agence, conformément à la loi du 4 janvier 1993, est
alimenté par une subvention de l'Etat et une dotation en provenance de
l'assurance maladie, seule autre ressource de l'établissement.
Il a atteint, en 1998, 116,3 millions de francs, dont 30,73 millions
de francs de subvention de l'Etat, contre 29,35 millions de francs en 1997.
Depuis 1995, le budget et les effectifs de l'Agence ont évolué de
la façon suivante :
|
AFS |
Montant du budget (en MF) |
Effectifs |
|
1995 |
104,28 |
70 |
|
1996 |
100,91 |
73 |
|
1997 |
106,81 |
78 |
|
1998 |
116,63 |
80 |
L'Agence gère également le Fonds d'orientation de la transfusion sanguine. Il est financé par un prélèvement de 4 % (5 % jusqu'au 1 er avril 1996) sur le montant de la cession des produits sanguins labiles dont le tarif a été relevé au 1 er août 1998 et destiné à subventionner les établissements de transfusion pour les investissements nécessaires à la mise en place des schémas et pour les actions de recherche et de formation. Son budget s'est élevé en 1998, à 141 millions de francs, contre 138 millions de francs en 1997.
3. L'Etablissement français des greffes
a) Les missions et le statut de l'Etablissement
L'Etablissement français des greffes a été
créé par l'article 56 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994.
Il s'agit d'un établissement public national sous tutelle du ministre
chargé de la santé, qui couvre le champ des greffes d'organes, de
tissus, de moelle osseuse et de cellules et est notamment chargé de
promouvoir le don d'organes et de tissus, d'enregistrer l'inscription des
patients en attente de greffe sur une liste nationale, de gérer cette
liste, d'attribuer les greffons, prélevés ou non sur le
territoire français, en fonction de règles de répartition
homologuées par le ministre, et de préparer des règles de
bonnes pratiques dans le domaine des greffes.
L'Etablissement fonctionne en continu, 24 heures sur 24 et 365 jours par an. Il
s'est organisé au niveau territorial sur le mode auparavant retenu par
l'association France transplant, avec un siège national et un
réseau de sept coordinations interrégionales couvrant le
territoire métropolitain et les départements d'outre-mer. A
l'heure actuelle, l'Etablissement emploie 90 personnes dont 56 au
siège parisien, y compris une permanence de régulation nationale
pour les répartitions d'organes. Les coordinations régionales
emploient 34 personnes.
Contrairement à l'Agence française du sang ou à l'Agence
du médicament, l'Etablissement français des greffes ne dispose
pas de corps d'inspection propre. Les contrôles, dans les
établissements de santé et les banques de tissus et de cellules,
du respect des bonnes pratiques sont donc effectués par les corps
d'inspection de l'Etat. Cependant, l'Etablissement apporte son concours pour la
délivrance et le renouvellement des différentes autorisations
prévues dans le domaine des greffes d'organes, de tissus et de cellules,
et participe indirectement au contrôle du respect des bonnes pratiques
par l'intermédiaire de sa mission d'évaluation des
activités de prélèvement, de greffe et de conservation des
organes, tissus et cellules en France.
b) Le budget de l'Etablissement
Le
budget de l'Etablissement français des greffes, conformément
à la loi du 29 juillet 1994, est alimenté par une subvention de
l'Etat et une dotation de l'assurance maladie.
Depuis 1995, le budget et les effectifs de l'établissement ont
évolué de la façon suivante :
|
EFG |
Montant du budget (en MF) |
Effectifs |
|
1995 |
54 |
78 |
|
1996 |
61,55 |
88 |
|
1997 |
63,24 |
80 |
|
1998 |
68,77 |
100 |
Pour l'année 1998, la subvention de l'Etat s'est élevée à 22,3 millions de francs.
c) Le bilan d'activité de l'Etablissement
La mise
en place effective de l'Etablissement a été
réalisée au mois de décembre 1994.
Les principales actions conduites par l'Etablissement, au-delà de la
mise en place de la régulation nationale, ont concerné
l'élaboration des règles de répartition et d'attribution
des organes prélevés sur une personne
décédée, de règles de bonnes pratiques de
prélèvement de tissus, d'organes et de cellules souches
hématopoïétiques.
L'Etablissement a participé activement au renforcement de la
sécurité sanitaire des greffes. A ce titre, il a
été amené à donner son avis dans le cadre des
travaux du groupe de sécurité microbiologique de la Direction
générale de la santé. Par ailleurs, il a participé
à l'élaboration de textes importants, tels que le décret
n° 97-306 du 1
er
avril 1997, relatif aux conditions
d'autorisation des établissements de santé effectuant des
prélèvements d'organes et de tissus à des fins
thérapeutiques, et le décret n° 97-928 du 9 octobre 1997
relatif aux règles de sécurité sanitaire applicable
à tout prélèvement d'éléments ou toute
collecte de produits du corps humain et à leur utilisation à des
fins thérapeutiques.
L'Etablissement a également entrepris un programme d'information sur le
don destiné à lutter contre le manque de greffons. En 1996 et
1997, une campagne a été lancée dans les
établissements de santé et auprès des professionnels de
santé libéraux. Au cours de l'année 1998, cette campagne
d'information a été élargie à l'ensemble de la
population : cette action est d'autant plus nécessaire qu'a
été mis en place, cette année, le registre national
automatisé des refus de prélèvement sur une personne
décédée. L'Etablissement a été chargé
de la conception et de la gestion de ce registre et il est également
tenu d'informer le public de sa mise en oeuvre.
Enfin, l'exercice de ses compétences a conduit l'Etablissement à
participer à l'expertise concernant des sujets transversaux tels que
l'élaboration de la réglementation relative aux produits
thérapeutiques annexes ou l'encadrement des activités relatives
aux cellules, y compris celles issues du sang.
4. Le Réseau national de santé publique
a) Le statut et les missions du Réseau
Le
Réseau national de santé publique a été
créé en 1992 sous forme d'un groupement d'intérêt
public constitué entre l'Etat (Direction générale de la
santé et Direction des hôpitaux) et deux établissements
publics (INSERM et Ecole nationale de la santé publique), pour renforcer
le dispositif d'épidémiologie d'intervention en France.
Ses missions de surveillance et d'investigation épidémiologiques
ainsi que d'évaluation des risques en matière de maladies
infectieuses et de morbidité et de mortalité d'origine
environnementale ont été organisées autour de quatre
fonctions principales :
- la gestion des systèmes d'information sanitaire (recueil
systématique permanent et traitement des données
épidémiologiques) ;
- l'animation de réseaux de professionnels de santé ;
- le développement d'une capacité d'investigation en
situation d'urgence ;
- le développement d'une expertise méthodologique et
technique d'épidémiologie et d'évaluation de
risque.
b) Le budget du Réseau
Pour
répondre à ses missions permanentes, le Réseau national de
santé publique a disposé de moyens propres dont le financement a
été assuré par l'Etat sous forme d'une subvention de
fonctionnement, de moyens mis à disposition par les membres du GIP et de
subventions sur des programmes nationaux ou communautaires.
Le Réseau national de santé publique dispose actuellement d'un
effectif global de 82,5 agents. Son budget s'est élevé, en
1998, à 69 millions de francs, alimenté notamment par une
subvention de l'Etat de 27,3 millions de francs (contre 14,8 millions
de francs en 1996 et 22,1 millions de francs en 1997).
La subvention versée par l'Etat au titre du fonctionnement du
Réseau (chapitre 47-12, article 80) a évolué de la
façon suivante :
|
1992 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
|
2,4 MF |
4,621 MF |
13,866 MF |
13,866 MF |
14,866 MF |
22,166 MF |
27,367 MF |
Dans
ce cadre, les activités propres du Réseau national de la
santé publique ont été réalisées :
- soit directement par la mise en oeuvre de moyens permanents ;
- soit indirectement en faisant appel à des moyens
extérieurs (conventions d'études passées avec des
organismes extérieurs, en raison de leur compétence scientifique
et de leur domaine d'activités en matière
d'épidémiologie).
L'activité du Réseau national de santé publique a
également reposé sur les moyens mis en oeuvre par l'Etat dans le
cadre des DRASS, avec les Cellules interrégionales
d'épidémiologie d'intervention.
c) Bilan d'activité du Réseau
Dès sa création, la priorité du
Réseau
national de santé publique a été de développer les
fonctions d'investigation et d'expertise ; elles se sont notamment
exprimées à l'occasion du contrôle de
l'épidémie nationale de listériose en août 1993, de
l'expertise sur l'hépatite C débutée en fin 1993, et plus
récemment lors de l'épidémie de légionellose,
à Paris, en juin 1998.
Le développement de ses missions de surveillance s'est effectué
dans le domaine des maladies à prévention vaccinale, des maladies
respiratoires, des maladies d'origine alimentaire, de la maladie de
Creutzfelt-Jacob, des hépatites, des zoonoses et du Sida.
Depuis janvier 1996, le Réseau national de santé publique
gère le système national des notifications des maladies à
déclaration obligatoire. Les maladies à déclaration
obligatoire font ainsi l'objet d'une publication sur le serveur Internet du
Réseau ainsi que dans le Bulletin épidémiologique
hebdomadaire du ministère de la santé.
L'action du Réseau s'est également concrétisée dans
le domaine des risques sanitaires d'origine environnementale, comme la
pollution atmosphérique en milieu urbain avec la mise en place, dans
huit villes, de pôles de surveillance épidémiologique des
effets de la pollution atmosphérique sur la santé en milieu
urbain. Il s'est également intéressé à la pollution
chronique des sols et aux phénomènes de contamination de la
chaîne alimentaire et de l'eau par des toxiques et des agents microbiens.
C'est ainsi que le Réseau national de santé publique s'est
progressivement structuré en trois unités techniques
opérationnelles :
- l'unité des maladies infectieuses (UMI);
- l'unité " santé-environnement " (USE);
- l'unité des systèmes d'information et de la communication
(USIC).
B. L'INSTALLATION DES NOUVEAUX ÉTABLISSEMENTS EN 1999
1. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Selon le
ministère, le projet de décret relatif à la future Agence
créée par la loi du 1
er
juillet 1998 fait actuellement
l'objet d'une consultation interministérielle : il sera transmis au
Conseil d'Etat au cours de l'automne et publié à la fin de
l'année.
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé sera juridiquement mise en place à la date de la nomination
de son directeur général, et au plus tard au 31 décembre
1998.
Cette Agence, qui contrôlera l'ensemble des produits de santé,
bénéficiera de l'essentiel des crédits ouverts en loi de
finances au titre de la veille et de la sécurité sanitaires, soit
119,9 millions de francs.
Sur ces 119,9 millions de francs,
près de 85 millions proviennent de transferts :
80 millions
de francs correspondent à la subvention de l'Etat à l'ancienne
Agence du médicament, auxquels s'ajoutent 25 transferts d'emplois, en
provenance de l'administration centrale (13 personnes) ou de l'Agence
française du sang (12 personnes), correspondant à des
crédits d'un montant d'environ 4,5 millions de francs.
Les mesures nouvelles qui doivent accompagner l'extension des missions de la
nouvelle Agence par rapport à celles de l'Agence du médicament,
s'élèvent donc à 34,9 millions de francs. Ces
crédits permettront notamment la création de 61 emplois.
Il faut noter que la subvention de recherche à l'Agence du
médicament, qui s'élevait à 810.000 francs, est
reconduite au profit de la nouvelle Agence des produits de santé.
Les crédits budgétaires ne devraient constituer qu'une part
modeste de son budget total : elle bénéficiera en effet, comme
l'ancienne Agence du médicament, des droits et taxes prévus par
la loi.
Les crédits soumis au vote du Parlement dans le cadre de la loi de
finances pour 1999 (chapitre 36-81, articles 11 et 12) s'établissent
ainsi :
|
Chapitre 36-81, article 11 : |
|
|
- base subvention à l'Agence du médicament 1998 : |
79,653 MF |
|
- création de 4 emplois fonctionnels de direction : |
2,809 MF |
|
- prise en compte de l'accord salarial dans la fonction publique : |
1,194 MF |
|
- mise
en oeuvre des nouvelles missions :
|
35,446 MF |
|
Chapitre 36-81 article 12 (recherche) |
|
|
- base subvention 1998 à l'Agence du médicament reconduite : |
0,81 MF |
L'Agence a reçu l'agrément du comité de décentralisation pour une implantation à Saint-Denis, sur le site actuellement occupé par l'Agence du médicament.
2. L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Selon le
ministère, l'Agence française de sécurité sanitaire
des aliments sera, dans un premier temps, constituée par le CNEVA,
l'Agence du médicament vétérinaire et par une Direction de
l'expertise et de l'évaluation scientifique, à constituer. Le
projet de décret relatif à son organisation et son
fonctionnement, en cours de rédaction par le ministère de
l'agriculture, a fait l'objet d'échanges interministériels :
après arbitrage, il sera transmis au Conseil d'Etat et pourra être
publié avant la fin de l'année.
L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments
sera, elle aussi, juridiquement mise en place à la date de nomination de
son directeur général, et au plus tard au 31 décembre 1998.
Cette seconde Agence de sécurité sanitaire disposera d'un budget
bien moins élevé que celui de l'Agence de sécurité
sanitaire des produits de santé, avec un total de subventions de l'Etat
de 31,4 millions de francs.
Au sein de ces 31,4 millions de francs, la contribution du budget de la
santé est assez modeste et s'élève à
8 millions de francs. La majeure partie de cette contribution correspond,
en fait, au transfert à l'Agence du laboratoire d'hydrologie et à
des subventions accordées, comme l'an dernier, à l'observatoire
des consommations alimentaires. Les mesures nouvelles, qui situent l'effort du
ministère de la santé pour créer une structure
véritablement nouvelle, s'élèvent à 3 millions de
francs seulement.
L'Agence devrait, en 1999, disposer d'un effectif supplémentaire de 50
emplois, auxquels s'ajouteront les 12 emplois du laboratoire d'hydrologie.
Un plan de localisation d'ensemble des agences a été
présenté au comité de décentralisation : il propose
de
" compléter le pôle santé publique de l'Est
parisien par l'installation de l'Agence sur le site actuel du CNEVA, à
Maisons Alfort ".
3. L'institut de veille sanitaire
L'Institut de veille sanitaire (IVS) sera constitué
à
partir du GIP Réseau national de santé publique (RNSP). Le
ministère indique que, comme pour les deux agences de
sécurité sanitaire, le projet de décret, relatif à
son organisation et son fonctionnement, a été
préparé et fait actuellement l'objet d'une consultation
interministérielle : il sera transmis au Conseil d'Etat, puis
publié avant la fin de l'année.
L'Institut de veille sanitaire sera juridiquement mis en place à la date
de nomination de son directeur général et au plus tard au 31
décembre 1998.
Ce troisième établissement public, institué par la loi du
1
er
juillet 1998, bénéficiera d'une subvention de
l'Etat de 62,5 millions de francs, dont plus du tiers sont des moyens
nouveaux. Le reste des crédits correspond, outre la subvention à
l'ancien réseau national de la santé publique, aux moyens des
registres de pathologies, et à 3 millions de francs qui
étaient antérieurement affectés aux observatoires
régionaux de la santé (ORS).
Lorsque votre rapporteur a interrogé le ministre sur ce transfert, ce
dernier a répondu que les 3 millions de francs ne feraient que
transiter par l'Institut de veille sanitaire puisqu'ils seront consacrés
au financement de la maintenance des tableaux de bord des observatoires
régionaux.
La Fédération des observatoires régionaux de la
santé, que votre rapporteur a interrogée à ce sujet,
estime cependant que, lorsqu'ils reviendront aux ORS, ces 3 millions de francs
se réduiront à 2,49 millions au maximum : il seront en effet
soumis à la TVA, sans tenir compte des éventuels frais de gestion
de l'Institut de veille sanitaire.
Dans le projet de budget pour 1999, la subvention de l'Etat aux ORS, à
ces 3 millions près, resterait identique à celle
votée pour 1998.
En 1999, l'Institut de veille sanitaire devrait disposer de 100 emplois,
permettant :
- le recrutement en propre de tous les personnels travaillant actuellement
pour le RNSP :
. contractuels,
. personnels de l'Etat (9 emplois inscrits au budget de l'Etat seront
ainsi transférés à l'IVS),
. personnels de la fonction publique hospitalière,
. personnels travaillant pour le centre européen de surveillance
épidémiologique du Sida
- et le recrutement de 15 personnes supplémentaires.
Comme pour les deux agences de sécurité sanitaire, un plan de
localisation a été présenté au comité de
décentralisation : ce plan propose le maintien de l'IVS sur le site
actuel du RNSP à Saint-Maurice.
4. Les Etablissements français du sang et des greffes
La loi
du 1
er
juillet 1998 relative au renforcement de la veille
sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des
produits destinés à l'homme prévoit notamment un
dispositif portant réorganisation du service public transfusionnel : un
établissement public opérateur unique de la transfusion sanguine
se substituera à l'ensemble des organismes du secteur transfusionnel.
L'Etablissement français du sang (EFS), qui prend la suite de l'Agence
française du sang, deviendra le gestionnaire du service public
transfusionnel. Dans ce cadre, les établissements de transfusion
sanguine perdront leur personnalité morale, mais conserveront des
conseils d'établissement associant les acteurs locaux de la transfusion
et les représentants de l'Etat et de l'assurance maladie ainsi que du
secteur sanitaire. Ces établissements seront dirigés par des
directeurs nommés par le Président de l'Etablissement
national ; ils bénéficieront d'une délégation
de gestion pour la gestion de leur site.
L'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé,
compétente pour l'ensemble des produits, se verra transférer des
missions relatives à la sécurité sanitaire des produits
actuellement du ressort de l'Agence française du sang :
- élaboration de la liste et des caractéristiques des
produits sanguins labiles ;
- autorisation d'importation des produits sanguins labiles ;
- hémovigilance ;
- inspection des établissements de transfusion ;
- agrément des établissements de transfusion ;
- établissement des bonnes pratiques.
L'organisation territoriale de la transfusion sanguine continuera à se
faire dans le cadre des schémas territoriaux, mais les
établissements de transfusion sanguine seront désormais
agréés par l'Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé, à la demande de l'Etablissement
français du sang.
La réforme comporte également des changements pour les personnels
des établissements de transfusion sanguine. Ces personnels, actuellement
au nombre de 9.000 ayant actuellement des statuts très divers, seront
repris par l'Etablissement. A terme, le nouveau dispositif législatif
prévoit qu'ils seront régis par une convention collective qu'il
appartiendra à l'Etablissement français du sang de
négocier avec les organisations syndicales représentatives du
personnel.
Dans ce nouveau contexte, la part de financement assurée par l'Etat
à l'Agence française du sang pour 1999 sera de
29,69 millions alors qu'elle était de 30,73 millions en 1998.
En effet le projet de loi de finances prévoit le transfert de 12 emplois
de l'Agence française du sang en direction de l'AFSSAPS. Par ailleurs,
des créations d'emplois sont prévues à l'Agence
française du sang afin de mettre en oeuvre les chantiers indispensables
à la création de l'Etablissement français du sang, dont la
mise en place d'un système d'information et de gestion administrative et
financière ainsi que la préparation de la convention collective
des personnels de la transfusion sanguine.
Pour l'Etablissement français des greffes, le projet de loi de finances
prévoit une dotation de l'Etat en progression de 14 %, qui
s'établit à 25,5 millions de francs.
Cette augmentation de moyens sera affectée à trois objectifs
prioritaires :
- la poursuite de la réalisation du schéma directeur
informatique de l'établissement;
- le renforcement des moyens opérationnels des sept coordinations
interrégionales, l'objectif étant de doter toutes les
coordinations de moyens humains équivalents ;
- et l'extension des locaux de l'établissement.
5. La gestion des crédits ouverts en loi de finances pour 1998
L'an
dernier, le Parlement avait adopté, dans le cadre de la loi de finances
pour 1998, l'ouverture de 80 millions de francs de crédits
budgétaires pour l'installation des trois futurs établissements
de sécurité et de veille sanitaires prévue par la
proposition de loi sénatoriale alors encore en discussion.
Ces crédits étaient inscrits à l'article 60
("
Etablissement de veille et de sécurité
sanitaire
") du chapitre 36-81 ("
Etablissements nationaux
à caractère sanitaire et social
") du budget de l'emploi
et de la solidarité (fascicule II - Santé, solidarité et
ville).
Les Agences de sécurité sanitaire et l'Institut de veille n'ayant
été institués dans la loi que le
1
er
juillet 1998, et les crédits ne pouvant être
dépensés dans l'attente de la publication des décrets
d'application de la loi, un arrêté du 21 août 1998 a
annulé, sur ce chapitre 36-81, 34 millions de francs sur les
80 millions de francs dont il était initialement doté.
A la même date du 21 août 1998, un décret d'avance
n° 98-734 ouvrait des crédits d'un montant équivalent
à ceux qui avaient été annulés, soit
34 millions de francs, pour le financement des Etats
généraux de la santé...
Restaient donc, après l'arrêté d'annulation,
46 millions de francs pour les futures agences.
Aujourd'hui, le projet de loi de finances rectificative pour 1998 vient
partiellement compenser les pertes résultant de cet arrêté
: il prévoit en effet l'ouverture de 9 millions de francs sur le
chapitre 36-81 destinés à l'installation des nouvelles Agences.
On ne peut donc que constater que la " cagnotte " des
80 millions de francs aura été bien utile, cette
année, aux services du ministère de la santé pour financer
temporairement d'autres opérations, et
qu'elle se trouve
réduite, en fin d'année, de 25 millions de francs.
Votre commission souhaite s'assurer, auprès du ministre, que les
55 millions restants, ouverts au titre de 1998, seront bien
reportés sur l'exercice 1999. En effet, si l'installation des agences
devrait juridiquement intervenir, selon le ministère, à compter
de la nomination de leur directeur général et, au plus tard, au
31 décembre 1998, les crédits ne pourront être utilement
utilisés qu'au cours de l'année 1999.
Votre commission souhaite également interroger le ministre sur la
répartition de ces 55 millions de francs entre l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de
santé, l'Agence française de sécurité sanitaire des
aliments et l'Institut de veille sanitaire.
Sans cette information, en effet, le Parlement ne peut connaître,
à la seule analyse des crédits budgétaires proposés
par le projet de loi de finances pour 1999, le montant réel des
dotations réelles qui seront accordées aux nouveaux
établissements publics l'an prochain.
II. LA MISE EN OEUVRE DE LA LOI D'ORIENTATION RELATIVE À LA LUTTE CONTRE LES EXCLUSIONS
La lutte
contre les exclusions et la mise en oeuvre des programmes régionaux pour
l'accès à la prévention et aux soins, institués par
l'article 71 de la loi d'orientation du 29 juillet 1998 relative
à la lutte contre les exclusions, constitue la seconde priorité
gouvernementale affichée, cette année, dans le budget de la
santé.
Le Gouvernement indique à cet égard que 250 millions de
francs, dont 194 millions de francs de mesures nouvelles, seront ainsi
affectés aux programmes régionaux d'accès aux soins
:
|
|
Montant (Mf) |
Chapitre budgétaire |
|
1 - Mesures acquises |
56,0 |
|
|
Lits d'hébergement médicalisés |
15,0 |
47-21 |
|
Education à la santé, programmes régionaux de santé |
9,0 |
47-11 |
|
Actions santé - précarité |
32,0 |
47-11 |
|
2 - Mesures nouvelles |
194,0 |
|
|
Renforcement des structures d'éducation à la santé |
21,5 |
47-11 |
|
Accès aux soins, développement des lieux d'écoute |
36,5 |
47-11 |
|
Renforcement des secteurs psychiatriques |
18,3 |
47-11 |
|
Formation des acteurs de terrain |
20,2 |
47-11 |
|
Actions spécifiques dans les TOM |
3,5 |
47-19 |
|
Lutte contre le saturnisme |
4,5 |
47-12 et 37-13 |
|
Actions spécifiques toxicomanie (25 points d'écoute) |
18,5 |
47-15 |
|
Consultations d'alcoologie dans les centres d'hébergement |
25,0 |
47-17 |
|
Prise en charge maladies infectieuses adaptée aux plus démunis |
12,5 |
47-18 |
|
Logistique de la coordination des réseaux santé-social |
23,5 |
37-13 |
|
Vacations catégorie A pour animer les réseaux santé-social |
10,0 |
31-96 |
|
TOTAL |
250 |
|
L'appréciation de cet effort en faveur de la lutte
contre les
exclusions doit tenir compte d'un certain nombre d'effets d'optique... et aussi
d'effets de
" yoyo budgétaire "
.
D'effets d'optique, car l'effort annoncé en faveur de la lutte contre
les exclusions rassemble des actions qui sont également prises en
considération dans d'autres domaines de l'action gouvernementale :
ainsi, l'institution de consultations d'alcoologie dans les centres
d'hébergement peut, comme le fait le Gouvernement, être inscrite
au titre de la lutte contre l'exclusion, à condition de ne pas
être comptabilisée une deuxième fois en mesure nouvelle de
la lutte contre l'alcoolisme. Il en est de même pour les
25 " points d'écoute " pour les toxicomanes.
Il faut aussi tenir compte d'effets de
" yoyo
budgétaire "
: ainsi, le Gouvernement annonce le
quasi-doublement des crédits de l'article 40 du chapitre 47-11,
intitulé
" interventions sanitaires en direction de publics
prioritaires ".
Si l'on doit se féliciter d'une telle
progression, il convient aussi de rappeler que ces mêmes crédits
avaient été réduits d'un tiers, l'an dernier, dans la loi
de finances pour 1998.
Enfin, l'importance de l'effort budgétaire en faveur de l'accès
aux soins des personnes les plus démunies ne saurait faire oublier que
le projet de loi instituant une couverture maladie universelle, annoncé
depuis un an et dont la mise en oeuvre sera, seule, de nature à
favoriser très concrètement l'amélioration de la
santé de ces personnes, n'a toujours pas été
déposé sur le bureau des Assemblées.
III. LA LUTTE CONTRE LES GRANDS FLÉAUX SANITAIRES FAIT L'OBJET D'EFFORTS D'AMPLEUR CONTRASTÉE
Si le
Gouvernement affiche comme objectifs prioritaires du budget de la santé
la mise en oeuvre des lois concernant la veille et la sécurité
sanitaires et la lutte contre l'exclusion, le poste le plus important de ce
budget demeure celui de la lutte contre les fléaux sanitaires. Il
représente en effet 1.666 millions de francs, soit plus du tiers du
budget de la santé.
La lutte contre la toxicomanie fait l'objet de l'effort le plus
important : si ses crédits régressent
légèrement (- 1,9 %), ils s'établissent
toutefois à 1.052 millions de francs.
La lutte contre le Sida, qui voit son champ élargi à
l'hépatite C, est dotée de 523 millions de francs, soit une
progression de 5,5 % par rapport à 1998.
Mais la lutte contre l'alcoolisme, et surtout la lutte contre le tabagisme, se
voient attribuer des crédits indigents, d'une ampleur sans commune
mesure avec celle qui serait nécessaire pour prévenir les
conséquences sanitaires et sociales de ces deux fléaux.
A. LA LUTTE CONTRE LA TOXICOMANIE BÉNÉFICIE DE CRÉDITS D'UN VOLUME SATISFAISANT, MAIS UN PLAN GOUVERNEMENTAL D'ACTION FAIT TOUJOURS DÉFAUT
Les crédits de la lutte contre la toxicomanie sont retracés au sein de deux chapitres budgétaires. Le chapitre 47-15, doté de 815 millions de francs, a vocation à financer les actions sanitaires et sociales engagées par le ministère de la santé. Le chapitre 47-16 concerne l'action interministérielle de lutte contre la toxicomanie : après avoir progressé de 27 % l'an dernier, ses crédits sont réduits de 19,5 % cette année, une partie des crédits ouverts pour 1998 n'ayant pas été consommée et devant faire l'objet d'un report sur l'exercice 1999.
1. L'utilisation des crédits ouverts en 1998 (chapitre 47-15)
Les
crédits prévus en loi de finances initiale sur le chapitre 47-15
s'élevaient à 779,6 millions de francs, répartis en
86 millions de francs pour l'article 10, 631 millions de francs pour
l'article 40, 13 millions de francs pour l'article 50 et
49,6 millions de francs pour l'article 60.
•
Chapitre 47-15, article 10
Ces crédits ont été utilisés pour le
remboursement aux centres hospitaliers de la prise en charge des sevrages des
patients toxicomanes et l'achat de méthadone dans les centres
spécialisés de soins aux toxicomanes.
•
Chapitre 47-15, article 40
En 1998, la somme de 631 millions de francs inscrite en loi de finances
initiale a été abondée de crédits
interministériels provenant du chapitre interministériel 47-16 de
la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la
toxicomanie (MILDT) pour un montant de 20,1 millions de francs : les
crédits de cet article se sont donc élevés, au total,
à 651 millions de francs.
Déconcentrés dans les DDASS, les crédits inscrits en loi
de finances initiale ont permis de financer les centres
spécialisés de soins aux toxicomanes (624,4 millions de
francs) et la partie " ville " de réseaux
" toxicomanie-ville-hôpital " (6,5 millions de francs).
Les crédits provenant de la MILDT, eux aussi déconcentrés
dans les DDASS, ont par ailleurs permis :
- de poursuivre le rattrapage des déséquilibres
budgétaires de l'ensemble des centres spécialisés de soins
aux toxicomanes (soit 4,8 millions de francs) ;
- le développement du dispositif spécialisé de soins
(centres de soins en ambulatoire pour développer les traitements de
substitution ; centres avec hébergement collectif) (soit
12,3 millions de francs) ;
- le financement de centres de soins en ambulatoire pour leur
activité de conseil auprès des professionnels médicaux ou
sociaux amenés à prendre en charge des personnes toxicomanes
(soit 3 millions de francs).
•
Utilisation des crédits du chapitre 47-15, article 50
Les crédits inscrits en loi de finances initiale sur l'article 50, soit
13 millions de francs, ont permis le financement de l'association
nationale des intervenants en toxicomanie (ANIT) à hauteur de 490.000
francs.
Ces crédits ont, eux aussi, été abondés de
crédits interministériels, provenant du chapitre
interministériel 47-16 de la MILDT à hauteur de 5 millions
de francs. Ces crédits ont été attribués à
l'association " Toxibase " qui gère une banque de
données informatisées sur les toxicomanes.
Les 12.410.000 francs restants ont été sous-répartis sur
l'article 60.
•
Utilisation des crédits du chapitre 47-15, article 60
Les crédits inscrits en loi de finances initiale sur l'article 60,
s'élevaient à 49,6 millions de francs.
Ils ont été abondés de 12,4 millions de francs
provenant de l'article 50, de 11,7 millions de francs de
crédits interministériels provenant du chapitre 47-16 (MILDT) et
de 4 millions de francs destinés à la création de
points écoute dans le cadre de la loi relative à la lutte contre
les exclusions, soit un total de 77,7 millions de francs.
Les crédits inscrits en loi de finances, déconcentrés dans
les DDASS, ont permis le financement :
- des 78 " points écoute " déjà existants
pour les jeunes ou leurs parents (soit 29,1 millions de francs) et celui
de nouveaux points écoute créés en fin d'année en
application de la loi relative à la lutte contre les exclusions (soit
4 millions de francs) ;
- de 2 " sleep-in " à Paris et Marseille (soit
12 millions de francs) ;
- de 8 Quartiers Intermédiaires pour Sortants (QIS) au sein de
maisons d'arrêt (soit 5 millions de francs) ;
- du " Kaléidoscope " de Paris (soit 3,5 millions de
francs) ;
- de 26 ateliers d'insertion (soit 11,6 millions de francs) ;
- d'actions de prévention (soit 800.000 francs).
Les crédits provenant de la MILDT, déconcentrés dans les
DDASS, ont permis :
- le renforcement des points écoute (soit 3,7 millions de francs) ;
- le financement d'un " sleep-in " (soit 6 millions de francs) ;
- le financement d'actions de formation (soit 2 millions de
francs).
2. Les actions développées dans le domaine sanitaire et social
Les objectifs du plan triennal 1993-1996, prolongé par le plan gouvernemental du 14 septembre 1995, ont été atteints en 1997. Trois axes prioritaires ont été poursuivis en 1998 : l'amélioration du volet préventif de la lutte contre la toxicomanie, la diversification des modes de prise en charge et la mise en oeuvre de mesures de réinsertion des toxicomanes.
a) L'amélioration du volet préventif de la lutte contre la toxicomanie
Elle
s'est traduite par la création de " points écoute ",
d'une banque de données informatisées et la conduite d'actions de
formation.
•
La création de " points écoute
jeunes " et de " points écoute parents "
Afin d'intervenir au plus près de la population, et tout
particulièrement auprès des jeunes en difficulté, 63
" points écoute jeunes " ont été progressivement
créés. Il s'agit de permanences d'accueil, d'écoute et
d'accompagnement éducatif qui ont pour objectifs de prévenir
l'inadaptation de jeunes en difficulté, d'aider au rétablissement
de leur équilibre psychologique et social, de répondre à
des situations d'urgence liées à des détresses affectives,
familiales et sociales et de favoriser l'accès à un service
social.
De nombreuses familles se trouvent également désemparées
face aux problèmes réels ou supposés de consommation de
toxiques par leurs enfants : les " points écoute parents ", au
nombre de 14, leur offrent un accueil et proposent des entretiens visant
à prévenir ou à arrêter la
détérioration de leur relation avec leurs enfants et
éventuellement de prendre contact avec le système de soins. Ces
points écoute sont implantés en priorité dans les
quartiers en difficulté.
•
La constitution d'une banque de données
informatisée
L'information pour tous les publics sur les problèmes de toxicomanie est
un des points essentiels de la prévention : c'est pourquoi a
été progressivement créé le service
" Toxibase ", une banque de données documentaires
informatisées sur les toxicomanies qui regroupe 17.000 documents sur les
problèmes des toxicomanies. Accessible au grand public par le minitel et
sur le réseau Internet, Toxibase propose une revue documentaire
trimestrielle, une revue de presse et un service de recherche documentaire
destinés à un public restreint.
•
Les actions de formation
Dans le cadre des crédits déconcentrés auprès des
DRASS, des programmes de formation ont été financés dans
20 régions. Ces formations axées sur le thème de
l'information et de la prévention des toxicomanies, touchent un public
divers relevant du secteur médico-social, de la justice, de
l'enseignement ou de l'entreprise.
b) La diversification des modes de prise en charge sanitaire des toxicomanes
Ce volet
sanitaire vise cinq objectifs :
•
La poursuite de l'augmentation des capacités de prise en
charge des toxicomanes avec hébergement
Le plan triennal 1993-1996 prévoyait le doublement des capacités
de prise en charge avec hébergement des toxicomanes, le nombre de places
devant être porté de 620 à 1.240. Cet objectif a
été atteint fin 1997.
En 1998, un centre de post-cure supplémentaire a été
financé, portant ainsi à 1.261 places la capacité de prise
en charge avec hébergement hors familles d'accueil.
•
Le recours aux traitements de substitution
Les traitements de substitution constituent une modalité de prise en
charge des personnes pharmaco-dépendantes majeures aux opiacés,
notamment à l'héroïne. Ces traitements contribuent à
l'amélioration de la situation du patient d'un point de vue social et
somatique et concourent à la réduction des risques infectieux.
Ils s'insèrent dans une stratégie thérapeutique d'ensemble
de la dépendance visant, à terme, le sevrage.
Les deux médicaments disponibles sont la Méthadone et le Subutex.
La Méthadone est le plus ancien des médicaments de substitution
employés ; sa prescription initiale ne peut être
réalisée que par des médecins exerçant dans un
centre spécialisé de soins aux toxicomanes. Le Subutex,
disponible en officine depuis février 1996, s'adresse à des
patients pour la plupart déjà suivis en médecine
libérale. Il peut être prescrit par tout médecin traitant
après un examen médical dans le cadre d'un travail en
réseau permettant d'assurer un suivi sanitaire et social.
Les plans gouvernementaux de lutte contre la toxicomanie ont fait en sorte que
chaque département dispose, dès la fin de l'année 1997,
d'une possibilité de prise en charge avec substitution. Cet objectif est
atteint :
- 79 départements bénéficient aujourd'hui d'un centre
spécialisé de soins aux toxicomanes permettant la dispensation de
Méthadone (137 centres de soins prescrivent ce médicament) ;
- certains départements ne disposent pas de centres
spécialisés de soins développant les traitements par la
Méthadone. Il s'agit souvent de départements semi-ruraux qui
organisent un mode de prise en charge fondé sur un travail en
réseaux entre médecins généralistes ayant recours
au traitement par Subutex, travailleurs sociaux et hôpitaux.
En 1998, environ 6.000 personnes bénéficiaient d'un traitement
par la Méthadone et environ 50.000 personnes d'un traitement par le
Subutex.
Le ministère prévoit d'amorcer, en 1999, une réflexion sur
les indications comparées des différents traitements de
substitution afin que l'accessibilité aux traitements de substitution
s'établisse sur la base d'indications cliniques plus affinées que
la seule notion de dépendance avérée aux opiacés.
•
Le développement des réseaux
toxicomanie/ville/hôpital
Les réseaux toxicomanie/ville/hôpital visent à assurer la
continuité des soins entre les médecins
généralistes, les centres spécialisés de soins aux
toxicomanes et les différents services hospitaliers concernés par
l'accueil des toxicomanes au sein d'un même hôpital. Ils
s'inscrivent dans les stratégies liées au sevrage et aux prises
en charge avec substitution. Il existe aujourd'hui cinquante réseaux
ville/hôpital.
•
L'ouverture du secteur hospitalier à la prise en charge
des toxicomanes
Plusieurs textes réglementaires, comme la circulaire du 3 avril 1996,
ont eu pour objet de réserver un certain nombre de lits pour le sevrage
des toxicomanes. Elle affirme que,
" du fait de sa mission de service
public, l'hôpital doit offrir aux patients toxicomanes les soins
médico-psycho-sociaux qu'ils requièrent ".
Cette
politique sera poursuivie en 1999.
•
La réduction des risques infectieux liés au VIH et
aux hépatites
Dans le cadre de la prévention des risques infectieux, depuis 1993, ont
été mis en place :
- 86 programmes d'échanges de seringues ;
- 148 distributeurs automatiques ou récupérateurs de
seringues ;
- 32 lieux de contact pour usagers de drogues actifs les plus
marginalisés, dits " boutiques ".
Ces " boutiques " sont des lieux refuges offrant des soins infirmiers
de première urgence et dispensant du matériel d'injection
stérile. Ils accueillent les toxicomanes non sevrés pour les
écouter et les informer, notamment sur les risques infectieux, et tenter
d'ouvrir un dialogue qui pourrait être l'amorce d'une démarche de
soin. Elles assurent enfin une orientation vers le dispositif sanitaire et
social.
Depuis 1997, a été aussi engagé un programme de
réduction des risques liés aux hépatites B et C qui
prévoit un plan d'études et de recherche, des mesures
d'information et de réduction des risques et un plan d'information des
professionnels de santé. Plusieurs actions ont déjà
été menées :
- en partenariat avec la Croix Rouge, un programme de vaccination contre
l'hépatite B a été réalisé dans 23
départements ;
- une campagne de vaccination contre l'hépatite B a
été effectuée auprès des personnes en
détention ;
- dans le cadre d'un programme national de santé relatif à
l'hépatite C, une campagne d'information et de dépistage a
déjà été menée en faveur des personnes
toxicomanes dans tous les lieux d'accueil ou de contact pour toxicomanes
(boutiques, bus, sleep-in, centres de soins spécialisés).
Ces actions ont été poursuivies et complétées en
1998 par :
- la diversification du contenu des trousses de prévention ;
- une information des professionnels par la diffusion d'une brochure
d'information présentant une information générale sur le
VHC et des recommandations sur l'articulation entre l'action des praticiens des
réseaux toxicomanie ville/hôpital et celle des
référents hospitaliers spécialisés dans la prise en
charge de l'hépatite C.
c) La mise en oeuvre de mesures de traitement social et de réinsertion des toxicomanes
Longtemps, la politique de lutte contre la toxicomanie ne s'est
exprimée que dans les domaines sanitaire et répressif. Or, le
phénomène de la toxicomanie a évolué, les
problèmes sanitaires s'avérant imbriqués avec des
difficultés sociales. C'est pourquoi il apparaît nécessaire
de proposer un " traitement social " de la toxicomanie qui s'est
notamment traduit par la création de " sleep-in " et du
" kaléidoscope ".
Les sleep-in, au nombre de trois, sont des centres d'hébergement de nuit
en urgence pour toxicomanes actifs en situation de grande
précarité. Ils offrent la possibilité d'une consultation
sanitaire et sociale spécialisée dans l'accueil et l'orientation.
Le " Kaléidoscope ", qui fonctionnera en 1999, est un centre
de jour et d'activités pour toxicomanes actifs et s'appuie sur la
même démarche que celle des sleep-in, à savoir l'aide
à l'insertion et l'accès aux soins.
D'autre part, 25 ateliers d'aide à l'insertion offrent, pour les
toxicomanes suivis ou non sur le plan sanitaire en centre
spécialisé de soins aux toxicomanes, une aide à
l'insertion en proposant des remises à niveau scolaire, des
activités permettant de recouvrer un sentiment d'estime de soi (chantier
humanitaire par exemple) et l'acquisition de compétences
pré-professionnelles.
Enfin, 8 quartiers intermédiaires sortants (QIS) ont été
créés pour prévenir la récidive et la rechute dans
la toxicomanie des toxicomanes sortant de prison.
La lutte contre la toxicomanie bénéficie donc de crédits
d'un niveau satisfaisant qui a permis des réalisations
intéressantes. Toutefois, depuis l'entrée en fonctions du
Gouvernement, se fait attendre un plan triennal qui n'a toujours pas vu le
jour. Il est vrai qu'un rapport de la Cour des comptes avait critiqué
les plans précédents, et notamment leur impréparation et
l'insuffisante évaluation des politiques déjà mises en
oeuvre : à tout le moins peut-on espérer que compte tenu de ses
délais d'élaboration, le futur plan, s'il doit voir le jour, ne
s'exposera pas à de telles critiques...
B. LA LUTTE CONTRE LE SIDA ET LES MALADIES TRANSMISSIBLES : UN EFFORT SIGNIFICATIF EN FAVEUR DE LA PRÉVENTION ET DU DÉPISTAGE DU VHC
1. L'évolution des crédits budgétaires
Le
chapitre 47-18, jusqu'ici exclusivement consacré à la lutte
contre le Sida, est cette année élargi à la lutte contre
l'ensemble des maladies transmissibles.
Il rassemblera donc les crédits antérieurement répartis
entre :
- le chapitre 47-18 ("
Programmes et dispositifs de lutte contre
le Sida
"), doté de 472,8 millions de francs en 1998 ;
- les articles 51 et 52 du chapitre 47-12 ("
Veille, alerte et
interventions sanitaires
"), respectivement consacrés aux
dépenses non déconcentrées et déconcentrées
de la lutte contre les épidémies et maladies transmissibles,
dotés de 3,3 et 6,6 millions de francs en 1998 ;
- et l'article 70 du chapitre 47-12 (
Subventions aux Instituts
Pasteur
), doté de 14 millions de francs en 1998.
Les crédits du chapitre 47-18 nouveau ("
Lutte contre le Sida et
les maladies transmissibles
") s'élèvent, cette
année, à 523,5 millions de francs. A structure constante,
ils progressent de 26,8 millions de francs.
L'augmentation des moyens inscrits au chapitre 47-18 permettra notamment,
à hauteur de 16 millions de francs, de renforcer le dispositif de
prévention, de dépistage et de surveillance
épidémiologique de l'hépatite C. Sur ces 16 millions
de francs, 3 millions de francs seront consacrés à
l'élargissement de l'activité des consultations de
dépistage anonyme et gratuit au dépistage de l'infection par le
VHC.
2. Utilisation des crédits en 1998
Le bilan de l'utilisation des crédits, au niveau national et local, n'intervient qu'en fin d'exercice budgétaire. Pour l'année 1998, il n'existe donc que des projections sur l'utilisation des crédits. Le tableau suivant globalise l'ensemble des actions engagées, par grand domaine d'intervention (niveaux national et local confondus) depuis 1996.
(En francs)
|
|
Bilan 1996 |
Bilan 1997 |
Projections 1998 |
|
DÉPISTAGE ANONYME ET GRATUIT |
18.518.650 |
20.678.624 |
23.600.000 |
|
ETUDES/ÉPIDÉMIOLOGIE |
13.070.401 |
14.147.176 |
6.000.000 |
|
PRÉVENTION dont |
236.194.888 |
252.136.433 |
252.100.000 |
|
actions proximité (n.c. usage.drogue) |
88.991.987 |
104.609.754 |
76.950.000 |
|
réduction des risques usage drogue |
53.548.355 |
66.346.833 |
74.000.000 |
|
1er décembre |
9.914.785 |
11.004.473 |
6.000.000 |
|
information dont Sida info service |
38.354.447 |
41.065.643 |
40.150.000 |
|
communication |
45.385.314* |
29.109.730* |
55.000.000 |
|
FORMATION |
27.035.229 |
29.298.211 |
25.000.000 |
|
PRISE EN CHARGE EXTRA HOSPITALIÈRE dont |
155.026.154 |
161.006.127 |
166.100.000 |
|
soutien aux malades |
41.140.972 |
47.503.447 |
47.503.447 |
|
aides à la vie quotidienne |
46.960.939 |
41.203.956 |
39.496.553 |
|
hébergement |
61.354.014 |
67.184.045 |
74.000.000 |
|
réseau ville/hôpital |
5.570.229 |
5.114.679 |
5.100.000 |
|
TOTAL |
449.845.322 |
477.266.571 |
472.800.000 |
3. Situation de l'épidémie à VIH
a) Evolution du nombre de séropositifs
Le
nombre de personnes séropositives n'est connu que par estimation. La
dernière estimation faite en 1995 ne peut être affinée tant
que les modalités de surveillance de l'infection n'ont pas
été modifiées pour tenir compte de la modification
introduite par les nouveaux traitements, qui se traduisent par un
ralentissement important de l'évolution vers le Sida et la baisse de la
mortalité par Sida : elle est de 110.000 personnes atteintes.
Le nombre des nouvelles contaminations est également une
estimation : il serait de 53.000 par an et ce chiffre serait stable.
L'épidémie a progressé très rapidement chez les
homosexuels et les usagers de drogue : la date à laquelle le nombre
annuel de nouvelles contaminations a été le plus important se
situerait entre 1983 et 1986 pour les homosexuels/bisexuels et entre 1984 et
1987 pour les usagers de drogue. Depuis cette date, le nombre de nouvelles
contaminations diminue chaque année et de façon
particulièrement nette chez les usagers de drogue. En revanche,
l'épidémie chez les hétérosexuels a commencé
en même temps que celle des homosexuels, mais a été
beaucoup plus lente ; le nombre de nouveaux cas a augmenté faiblement
mais régulièrement chaque année.
L'étude des personnes pour lesquelles il est possible de
" dater " l'infection semble montrer qu'actuellement, le nombre de
personnes homosexuelles infectées égale celui des personnes
hétérosexuelles dans la même situation. Cependant, compte
tenu de la faible dimension de la population homosexuelle par rapport à
l'ensemble de la population, le risque de contamination demeure 400 fois plus
important pour un usager de drogues par voie intraveineuse que pour un
hétérosexuel et 5 fois plus important pour un homosexuel que pour
un hétérosexuel.
Malgré tout, compte tenu de la taille de la population
hétérosexuelle (18 millions d'hommes et 19 millions de
femmes), et malgré la lenteur de la diffusion de l'infection dans cette
population, il est assez probable que, dans un avenir plus ou moins proche, le
nombre de nouveaux cas annuels de contamination par le VIH chez les
hétérosexuels soit supérieur à celui qui est
constaté chez les homosexuels ou chez les usagers de drogue.
Les modifications du système de surveillance de l'infection à VIH
qui doivent intervenir en 1999 (notification à visée
épidémiologique des séropositivités, du Sida
avéré et des décès) permettront d'affiner
l'ensemble de ces données sur l'évolution récente de
l'épidémie à VIH.
b) Evolution du nombre de cas de Sida déclarés
En
France, le système de surveillance du Sida a été mis en
place en 1982 et repose sur la déclaration obligatoire des cas faite par
les praticiens depuis 1986.
Le nombre cumulé de cas de Sida déclarés au 31
décembre 1997 était de 47.407, en augmentation de 8 % sur un
an. Le nombre cumulé de décès, à la même
date, est estimé entre 34.000 et 37.000.
Grâce au développement des trithérapies, on assiste, depuis
la fin de l'année 1996, à une chute brutale (moins 50 % en
un an) du nombre de nouveaux cas de Sida : 1.671 cas de Sida
avéré ont ainsi été déclarés en 1997.
La même diminution s'observe également en ce qui concerne les
décès, dont le nombre est passé de 2.824 en 1996 à
1.311 en 1997.
La diminution du nombre de nouveaux cas de Sida a intéressé de
façon égale les trois principaux groupes de transmission. La
répartition des cas de Sida déclarés en 1997 selon le mode
de contamination était en effet de :
- 34,7 % par relation homo ou bisexuelle ;
- 18,9 % par usage de drogues ;
- 34,6 % par relations hétérosexuelles ;
- 0,4 % par transmission materno-foetale (6 cas).
Ces tendances concernent les formes tardives de l'infection par le VIH :
en effet, ces formes se développent plus de 10 ans après la
contamination pour la moitié des individus. Les tendances de
l'épidémie de sida avéré ne reflètent donc
pas l'évolution actuelle des nouvelles contaminations.
C. LA LUTTE CONTRE L'ALCOOLISME ET LE TABAGISME DEMEURE LE PARENT PAUVRE DU BUDGET DE LA SANTÉ
1. Evolution des crédits
La lutte
contre l'alcoolisme et le tabagisme demeure dotée de crédits
indigents, sans commune mesure avec les conséquences sanitaires et
sociales de ces deux fléaux.
Une fois de plus, il convient de dénoncer que, pour faire meilleure
figure, la nomenclature du budget de la santé ne distingue pas les
crédits de la lutte contre le tabagisme de ceux de la lutte contre
l'alcoolisme.
Les crédits du chapitre 47-17 ("
Programmes et dispositif de
lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme
") s'élèvent,
dans le projet de loi de finances pour 1999, à 90 millions de
francs, en régression apparente de 95 millions de francs par
rapport à la loi de finances pour 1998. Cette régression
résulte de la conjonction de :
- la débudgétisation du financement des "
Centres
d'hygiène alimentaire et d'alcoologie
" (CHAA) désormais
intitulés "
Centres ambulatoires de soins en
alcoologie
" (CASEA), à hauteur de 120 millions de francs.
Cette débudgétisation est la conséquence d'une disposition
de la loi relative à la lutte contre les exclusions, qui a donné
à ces centres le statut d'établissement médico-social, et
surtout d'un article du projet de loi de financement de la
sécurité sociale qui prévoit explicitement que leur
financement sera assuré, non plus par l'Etat, mais par l'assurance
maladie ;
- la décision d'accorder une mesure nouvelle de 25 millions de
francs qui permettra la création de consultations d'alcoologie dans les
centres d'hébergement et de réadaptation sociale (CHRS).
Sur les 90 millions de francs du chapitre 47-17, 88,5 millions de
francs, selon le ministère, seraient affectés à la lutte
contre l'alcoolisme, et 1,5 million de francs seulement à la lutte
contre le tabagisme.
L'an dernier, votre commission avait évoqué le manque de
transparence des actions menées par le Comité national de lutte
contre le tabagisme (CNCT), qui reçoit l'essentiel des crédits de
la lutte contre le tabagisme ouverts chaque année en loi de finances. Un
rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, en cours
d'année, lui a donné raison. Toutefois, le ministère
semble avoir choisi de ne pas reprendre en main, lui-même, la politique
de lutte contre le tabagisme et de continuer à privilégier la
solution CNCT à condition que cette association accepte de renouveler
ses instances dirigeantes.
La réponse au questionnaire budgétaire de votre commission, cette
année, n'est pas plus détaillée que celles des
années précédentes : il ne fait mention d'aucune
précision, ni de délai, ni de contenu, pour décrire
l'exigence ministérielle :
" Une enquête menée par l'Inspection
générale des affaires sociales a mis en évidence un
certain nombre de dysfonctionnements dans la gestion de cette association. Le
relevé des constatations met l'accent sur les
irrégularités commises par l'ancien directeur. Suite à ces
constats, l'Etat a porté plainte contre le directeur du CNCT. En
revanche, l'intérêt des missions du CNCT et l'efficacité de
son action ne sont pas remis en cause par les inspecteurs de l'Inspection
générale des affaires sociales. Afin de permettre à
l'association de poursuivre son action sur des bases saines, l'association a
été incitée à procéder au renouvellement de
ses instances dirigeantes. Ce n'est qu'à l'issue de cette phase que
seront appréciées l'opportunité et les conditions d'un
soutien financier au CNCT. Les subventions allouées au comité
national contre le tabagisme sont récapitulées dans le tableau
ci-après.
|
|
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
|
CNCT |
1.330.000 |
1.370.000 |
1.410.000 |
1.360.000 +
|
1.600.000 |
Outre
la subvention versée en 1996, le CNCT a reçu en 1996, une
subvention exceptionnelle d'un montant d'un million de francs afin de mettre en
place un site internet d'informations sur le tabac. Les subventions annuelles
attribuées par le ministère de l'emploi et de la
solidarité à l'association servent pour moitié au
financement de l'activité judiciaire de l'association qui veille au
respect et à l'application des lois visant à limiter les
méfaits du tabagisme.
L'autre moitié permet à l'association de veiller au respect de
l'interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif en ce qui
concerne la signalétique ainsi que par une action d'information et de
formation. Le CNCT apporte aussi une aide à l'arrêt du tabac par
une aide téléphonique non médicalisée et
développe des actions de prévention notamment auprès des
jeunes et des femmes enceintes ".
2. Evolution de la consommation de tabac et d'alcool depuis 1991
a) Evolution de la consommation de tabac
Le
marché global du tabac, tous produits confondus, accuse une diminution
en volume et une hausse en valeur depuis l'entrée en vigueur de la loi
du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et
l'alcoolisme, dite loi " Evin ". L'ensemble du marché du tabac
a ainsi enregistré une diminution de 11,2 %.
Par ailleurs, on constate une modification des habitudes de consommation. Deux
tendances opposées pour la consommation de tabac se dégagent
ainsi : les fumeurs ont tendance globalement à se tourner vers des
produits moins nocifs comme les cigarettes légères, mais qui sont
aussi des produits plus onéreux. Par ailleurs, face aux augmentations
successives des prix du tabac, un certain nombre de fumeurs se tournent vers le
tabac à rouler, au coût moindre, mais dont la nocivité est
plus importante. Ainsi, la consommation de tabac en vrac a augmenté,
notamment chez les jeunes, de 43 % depuis 1991 corrélativement aux
augmentations successives des prix des cigarettes. Cependant, le regain de
faveur constaté pour le tabac à rouler depuis plusieurs
années ne compense pas la désaffection enregistrée sur les
cigarettes.
Les hommes sont toujours plus nombreux à fumer que les femmes (un sur
trois contre une femme sur cinq). Néanmoins, la proportion des fumeurs
est en diminution régulière depuis 15 ans (46 % en 1980,
38 % en 1991, 35 % en 1996) environ alors que pour les femmes, la
proportion de fumeuses croît passant de 17 % en 1980 à
20 % en 1991 et 21 % en 1996.
Si l'on observe la consommation de tabac selon la profession, on constate que,
chez les hommes, les ouvriers sont les plus nombreux à fumer (50 %
contre 44 % chez les employés et 30 % chez les cadres). Chez
les femmes, l'on enregistre les plus forts taux de consommatrices de tabac dans
les professions intermédiaires : seules 25 % des ouvrières
fument contre 31 % des femmes occupant des postes
intermédiaires.
b) Evolution de la consommation d'alcool depuis 1990
Le tableau suivant retrace la diminution globale de la consommation d'alcool depuis 1990 :
|
|
1990 |
1991 |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
|
Vin en litres |
72,7 |
66,8 |
63,5 |
62,5 |
63,5 |
60,0 |
|
Bière en litre |
41,5 |
40,5 |
40,1 |
40 |
39,1 |
39,6 |
|
Spiritueux en litres d'alcool pur |
2,49 |
2,49 |
2,49 |
2,49 |
2,52 |
2,43 |
|
Total en litres d'alcool pur |
12,6 |
11,9 |
11,5 |
11,4 |
11,5 |
11,1 |
Source : Produktschap voor gedistilleerde Dranken, Schiedam, Pays-Bas (1997)
IV. LES CRÉDITS DESTINÉS À L'OFFRE DE SOINS SONT INSUFFISAMMENT RESTRUCTURANTS
Les
crédits destinés à l'adaptation de l'offre de soins, par
leur ampleur, ne contribueront pas à donner l'impulsion
nécessaire à la restructuration hospitalière. Trois
exemples méritent d'être évoqués :
- la régression de plus d'un tiers des crédits de l'aide
médicale urgente ;
- la stagnation des crédits de l'ANAES ;
- la dotation insuffisante, au regard des besoins, du fonds
d'investissement pour la modernisation des hôpitaux.
A. LES CRÉDITS DESTINÉS AUX " CENTRES 15 " RÉGRESSENT DE PLUS D'UN TIERS
En 1998,
les chapitre 47-11 ("
Programmes et dispositifs en faveur de la
santé des populations
") comprenaient deux articles 61 et 62,
respectivement dotés de 16 et 16,5 millions de francs,
destinés à financer les dépenses non
déconcentrées et déconcentrées
répertoriées sous la rubrique "
Pathologies, organisation
des soins, techniques médicales et secours d'urgence
".
Ces crédits sont transférés, dans le projet de loi de
finances pour 1999, dans les articles 71 et 72 du chapitre 47-19
intitulé "
Organisation du système de soins
".
Si les crédits de l'article 71 (dépenses non
déconcentrées) sont maintenus au niveau qui était le leur
l'an dernier (article 61 du chapitre 47-11), les crédits de
l'article 72 régressent de 16,5 à 10,5 millions de francs,
soit une baisse de 36 %.
Votre commission ne comprend pas les raisons qui motivent une telle baisse, les
crédits de l'article 72 étant destinés à financer
le fonctionnement et le matériel des services d'aide médicale
urgente.
En réponse au rapporteur spécial de l'Assemblée nationale,
le ministère a précisé que cette baisse
"
amènera à reconsidérer le principe d'une
subvention forfaitaire à l'ensemble des centres 15, ces crédits
devant être redéployés au profit d'actions plus
ciblées correspondant aux objectifs prioritaires de la politique de
santé publique
".
Autant dire que l'on en sait pas beaucoup plus...
Mandaté par votre commission, votre rapporteur interrogera le ministre
sur ce point lors de la discussion des crédits de la santé pour
1999 en séance publique.
B. LES CRÉDITS DE L'ANAES SONT EN STAGNATION
L'Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES)
a été créée par l'ordonnance du 24 avril 1996
portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Il
s'agit d'un établissement public de l'Etat à caractère
administratif placé sous la tutelle du ministère de la
santé. Le décret n° 97-311 du 7 avril 1997 a
précisé l'organisation, ainsi que le rôle de cette agence :
elle reprend, en les élargissant, les missions de l'Agence nationale
pour le développement de l'évaluation médicale (ANDEM).
Au titre de sa mission d'évaluation, qui concerne les domaines
ambulatoire et hospitalier, l'Agence est chargée notamment
d'élaborer ou de valider des recommandations de bonne pratique clinique
et des références médicales ou professionnelles en
matière de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique,
d'élaborer ou de valider des méthodes d'évaluation, de
réaliser ou de valider des études d'évaluation
technologique.
Elle peut également être chargée de l'évaluation
d'actions et de programmes de santé publique. L'Agence donne enfin un
avis sur les actes, prestations et fournitures avant leur prise en charge ou
leur remboursement par l'assurance maladie, à l'exception du
médicament.
Au titre de sa mission d'accréditation, elle est chargée de
l'élaboration des référentiels de qualité des soins
et des pratiques professionnelles et, aussi et surtout, de la procédure
d'accréditation des établissements de santé publics et
privés et des organismes mentionnés à l'article L. 710-5
du code de la santé publique (réseaux de soins et groupements de
coopération sanitaire).
Cette procédure sera prochainement testée, à l'aide d'un
manuel d'accréditation, dans une cinquantaine d'établissements de
santé.
Le budget de l'ANAES, en 1998, a essentiellement été
alimenté par une subvention de l'Etat d'un montant de
37,33 millions de francs et d'une dotation globale versée par les
caisses d'assurance maladie de 74,66 millions de francs.
Pour 1999, les crédits budgétaires affectés à
l'ANAES sont simplement reconduits : inscrits à l'article 70 du chapitre
36-81 ("
Etablissements nationaux à caractère sanitaire
et social
"), ils s'élèvent à 37,3 millions
de francs.
Une telle stabilité est regrettable dans la mesure où elle est
décidée pour l'année 1999 au cours de laquelle doit
intervenir la montée en charge de la procédure
d'accréditation des établissements, dont les conséquences
structurantes sur l'offre hospitalière ne sont plus guère
discutées.
C. LES CRÉDITS DU FONDS D'INVESTISSEMENT POUR LA MODERNISATION DES HÔPITAUX SONT INSUFFISANTS AU REGARD DES BESOINS
Par la
loi de finances pour 1998, le Parlement a institué un Fonds
d'investissement par la modernisation des hôpitaux (FIMHO) destiné
à subventionner les investissements hospitaliers rendus
nécessaires par les opérations de restructuration de l'offre de
soins.
Ce fonds était doté de 503 millions de francs en
autorisations de programme et de 153 millions de francs en crédits
de paiement.
Votre commission avait salué, l'an dernier, la création de ce
fonds et regretté qu'il soit si faiblement doté compte tenu des
besoins.
Les conditions d'utilisation de ce fonds, au cours de l'année, lui ont
donné raison.
En effet, conformément aux termes d'une circulaire du 28 janvier 1998
qui a défini les critères d'éligibilité aux
subventions du fonds, des projets d'investissement ont été
sélectionnés parmi les 91 dossiers déposés.
Compte tenu des financements disponibles, le taux de subvention ne pourra pas
dépasser le quart du total des investissements : ce taux est
relativement faible, et ne permet pas d'assurer à des
établissements en difficulté financière les moyens de se
restructurer.
Pour 1999, les crédits ouverts au titre du FIMHO par le projet de loi de
finances (chapitre 66-12) sont en baisse : le fonds ne devrait disposer que de
250 millions de francs en autorisations de programme et de
150 millions de francs en crédits de paiement.
En cohérence avec les observations qu'elle a formulées, à
l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la
sécurité sociale, au sujet du fonds d'accompagnement social des
restructurations, votre commission estime que les crédits publics
destinés à l'offre de soins devraient favoriser, dans des
conditions financières satisfaisantes, l'adaptation de l'offre
hospitalière.
Le niveau des crédits proposés à l'article 66-12 du budget
de la santé et de la solidarité ne permettra pas de satisfaire
cet objectif.
*
* *
Compte tenu de l'ensemble de ces observations, votre commission a émis un avis de sagesse pour l'adoption des crédits de la santé pour 1999.