II. LE PROGRAMME 183 : UNE MAÎTRISE ENCORE TROP FRAGILE DE LA DÉPENSE DÉCOULANT DE L'AIDE MÉDICALE DE L'ÉTAT
Les crédits du programme 183, d'un montant d' 1,069 milliard d'euros , contre 927,3 millions d'euros votés en loi de finances initiale pour 2019, comprennent :
- 1,061 milliard d'euros au titre de l' aide médicale de l'État (AME) ;
- huit millions d'euros au titre de la dotation versée par l'État au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), principalement abondé par l'assurance maladie 20 ( * ) .
A. UNE DÉPENSE QUI RESTE DYNAMIQUE EN 2019
La dépense d'AME pour 2021 se décompose en :
- 989,5 millions d'euros au titre de l' AME de droit commun , correspondant à la prise en charge des frais de santé des personnes remplissant les conditions pour bénéficier de l'AME. Ce poste de dépense était estimé pour 2020 à 893 millions d'euros. La hausse envisagée résulterait d'un effet ressaut correspondant à la dépense non réalisée pendant le confinemen t ;
- 70 millions d'euros au titre des soins urgents , c'est-à-dire la contribution de l'État à l'assurance maladie pour les soins dispensés en urgence dans les établissements de santé aux personnes ne remplissant pas les conditions pour bénéficier de l'AME de droit commun, notamment celles ne remplissant pas la condition de durée de résidence minimale en France de trois mois. Cette contribution devait s'élever, en 2020, à 40 millions d'euros. Toutefois, ce montant a été révisé à la hausse pour 2021 afin de tenir compte de l'effet de la mesure adoptée en loi de finances pour 2020 instaurant un délai de carence de trois mois pour l'accès à la protection universelle maladie (PUMa) des demandeurs d'asile 21 ( * ) .
Alors que la croissance du nombre de bénéficiaires s'était relativement stabilisée depuis 2016 22 ( * ) , elle a connu un rebond en 2019 , avec 334 546 bénéficiaires de l'AME au 31 décembre 2019 , en progression de 5,2 % par rapport à 2018. La dépense moyenne annuelle par bénéficiaire de l'AME s'élève, en 2018, à 2 696 euros 23 ( * ) , contre 3 037 euros de dépense de consommation de soins et de biens médicaux par habitant en France 24 ( * ) .
L'AME de droit commun continue de couvrir majoritairement des prestations hospitalières qui représentent, en 2019, 66 % des soins pris en charge, contre 34 % pour les soins de ville 25 ( * ) .
Les séjours présentant une sévérité particulière représentent toujours près d'un quart des séjours hospitaliers des bénéficiaires de l'AME de droit commun, ce qui témoigne des difficultés à mobiliser une grande partie de la population éligible autour de la prévention afin d'éviter que les patients se présentent à l'hôpital en état de santé dégradé.
Enfin, la dette de l'État à l'égard de l'assurance maladie au titre de l'AME de droit commun , liée aux écarts entre les hypothèses sous-tendant la budgétisation de la dépense et les dépenses effectivement réalisées, s'établit, en 2019, à 15,2 millions d'euros , en diminution par rapport à 2018 (36 millions d'euros). À cela s'ajoute une dépense d'AME de soins urgents de 66 millions d'euros en 2019, qui reste de 26 millions d'euros supérieure à la contribution forfaitaire consentie par l'État (40 millions d'euros), conduisant l'assurance maladie à prendre en charge le différentiel pour les hôpitaux.
La dépense totale d'AME de soins urgents, intégrant l'accès à ces soins des demandeurs d'asile pendant les trois premiers mois de leur présence en France, devrait s'établir en 2020 à 104 millions d'euros et se maintenir à ce niveau en 2021. La dotation de l'État au titre de l'AME de soins urgents, de 70 millions d'euros pour 2021, ne devrait donc couvrir qu' un peu plus de 67 % de cette dépense. Or la rapporteure estime que l'intégralité de la dépense d'AME de soins urgents devrait être compensée par l'État dès lors qu'elle correspond à ses engagements budgétaires 26 ( * ) .
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augmentation du nombre de bénéficiaires de l'AME en 2019 |
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* 20 220 millions d'euros au titre de la branche AT-MP prévus en 2021.
* 21 Ce délai de carence est entré en vigueur au 1 er janvier 2020 (décret n° 2019-1531 du 30 décembre 2019 relatif à la condition de résidence applicable aux demandeurs d'asile pour la prise en charge de leurs frais de santé).
* 22 + 1 % en moyenne entre le 31 décembre 2016 et le 31 décembre 2018.
* 23 674 euros de dépense trimestrielle moyenne par bénéficiaire selon les données de la direction de la sécurité sociale.
* 24 Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Les dépenses de santé en 2018 - Résultats des comptes de la santé, Panoramas de la Drees santé, édition 2019.
* 25 En Seine-Saint-Denis, cette répartition apparaît en affichage plus équilibrée : 54 % pour les soins hospitaliers et 46 %. Cette répartition tient néanmoins essentiellement aux caractéristiques du réseau de soins dans le département qui, du fait de son histoire ouvrière, comprend un tissu important de centres de santé, hérité des anciens dispensaires. La prise en charge au sein des centres de santé relève des soins de ville selon la nomenclature de l'assurance maladie.
* 26 Cette prise en charge intégrale suppose la suppression de la dernière phrase de l'article L. 254-1 du code de la sécurité sociale qui pose le principe d'une contribution forfaitaire de l'État à la prise en charge de la dépense de soins urgents.