D. LES LACUNES DU PLAN GOUVERNEMENTAL 2013-2017
Malgré son ambition d'embrasser le champ très large de la lutte contre l'ensemble des conduites addictives , le plan gouvernemental 2013-2017 n'a pas, soit dès son élaboration, soit dans sa mise en oeuvre, permis de remédier à certaines des carences en matière de prise en charge des addictions.
C'est tout particulièrement vrai en milieu carcéral , où doit pourtant prévaloir le principe d'équivalence des soins avec le milieu libre . Plusieurs études déjà anciennes y démontrent la forte prévalence des addictions , alors que l'ensemble des établissements pénitentiaires ne disposent pas d'un Csapa 30 ( * ) référent et que les équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa) ne couvrent pas l'ensemble du territoire.
Ainsi, en 2003, un tiers des nouveaux entrants en détention déclarait une consommation prolongée et régulière d'une substance illicite au cours des douze mois précédents 31 ( * ) , 10,5 % une polyconsommation et 80 % fumaient. En 2006, 12 % des usagers de drogue ayant été incarcérés au moins une fois dans leur vie déclaraient avoir eu recours à l'injection en prison 32 ( * ) . Enfin, en 2010, la prévalence du VIH était estimée chez les détenus à 2 % et à 4,8 % pour le VHC, soit un niveau six fois plus élevé qu'en population générale 33 ( * ) . En 2017, une étude de l'OFDT basée sur l'analyse des eaux usées de deux établissements pénitentiaires d'Ile-de-France a mis en lumière une consommation de cannabis en milieu carcéral « massive, voire endémique » et des consommations d'héroïne et de cocaïne « marginales » 34 ( * ) . Une enquête sur la circulation des produits en milieu carcéral est également en cours, ses résultats devant être connus dans le courant de l'année 2018.
Face à ce constat de l'usage de drogue en prison, la réduction des risques s'y est progressivement développée . Les TSO y sont ainsi disponibles et bénéficient à 9 % des détenus 35 ( * ) . De l'eau de javel doit également être mise à disposition tous les quinze jours par l'administration pénitentiaire pour stériliser le matériel d'injection.
Un pas supplémentaire a été franchi avec la loi du 26 janvier 2016 36 ( * ) , qui a prévu que la politique de réduction des risques s'applique aux détenus , selon des modalités adaptées au milieu carcéral (art. L. 3411-8, IV. du code de la santé publique). La mise en oeuvre de ce principe se heurte toutefois à d'importantes difficultés, manifestement liées à des désaccords entre le ministère de la santé et l'administration pénitentiaire , et son décret d'application n'a pu être publié. La reprise des travaux à ce sujet est désormais renvoyée à la réalisation d'une enquête sur l'acceptabilité et la faisabilité de la mise en place des actions de réduction des risques en prison , auprès des personnels comme des personnes détenues, qui doit concerner quatre établissements pénitentiaires. Si son champ est large, incluant notamment la mise en place d'un programme d'échange de seringues, ses résultats ne sont pas attendus avant 2019.
Aux yeux de votre rapporteur pour avis, il est regrettable qu'un tel délai supplémentaire soit ici imposé, alors que le législateur s'est clairement exprimé en faveur de l'extension de la réduction des risques en prison. Il est évident que des adaptations doivent être apportées aux politiques de droit commun pour tenir compte des contraintes propres à la détention , en matière de sécurité et de protection des personnels de l'administration pénitentiaire. Toutefois, dans le contexte actuel de surpopulation carcérale , avec 79 133 personnes sous écrou au 1 er octobre 2017, soit un taux d'occupation de 116 % 37 ( * ) , il est urgent d'agir pour que la situation sanitaire des détenus ne se dégrade pas en raison des addictions mais également pour garantir la poursuite, une fois remis en liberté, du traitement reçu en détention.
Par ailleurs, au cours de ses travaux, l'attention de votre rapporteur pour avis a été attirée sur l'insuffisante reconnaissance de l'addictologie dans le milieu hospitalier , aussi bien au niveau de l'organisation et de la segmentation des services, qui ne favorisent pas le traitement des addictions, que de celui des études de médecine, où cette discipline est peu valorisée et insuffisamment enseignée. Elle n'est pas affichée comme une priorité, et trop souvent les complications somatiques causées par les addictions sont traitées sans que ces dernières ne soient elles-mêmes prises en charge, voire détectées. Un problème économique se pose également pour les services d'addictologie , dont une part de l'activité, en particulier la liaison, c'est-à-dire l'appui apporté à l'ensemble des autres services de soins dans la prise en charge des patients souffrant d'une addiction, est mal valorisée par la tarification à l'activité (T2A).
Enfin, entre 2013 et 2017, la réponse pénale à l'usage simple de stupéfiants n'a pas connu d'inflexion . Aucune des propositions visant à faire évoluer son cadre juridique, émanant notamment du Sénat, n'a été prise en considération par le Gouvernement, qui s'est arc-bouté sur la peine d'un an d'emprisonnement actuellement en vigueur, malgré le constat très largement partagé de l'inefficacité de cette sanction (cf. infra ).
* 30 Centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, établissement médico-social offrant une prise en charge des personnes souffrant d'une addiction et assurant « des missions d'accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective » (art. L. 3411-6 du code de la santé publique).
* 31 Marie-Claude Mouquet, « La santé des personnes entrées en prison en 2003 », Drees, Études et résultats n° 386, mars 2005.
* 32 Marie Jauffret-Roustide et al., « Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France, étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 33, 5 septembre 2006.
* 33 Elisabeth Chiron et al., « Prévalence de l'infection par le VIH et le virus de l'hépatite C chez les personnes détenues en France. Résultats de l'enquête Prévacar 2010 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 35-36, 5 novembre 2013.
* 34 Thomas Néfau et al., « L'analyse des drogues dans les eaux usées : outil d'estimation des consommations, application en milieu carcéral », OFDT, note 2017-01, mars 2017.
* 35 Laurent Michel et al., « Prévention du risque infectieux dans les prisons françaises. L'inventaire ANRS-PRI²DE, 2009 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 39, 25 octobre 2011.
* 36 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 précitée.
* 37 Source : Ministère de la justice, statistique mensuelle des personnes écrouées et détenues en France au 1 er octobre 2017.