II. L'APPROCHE TERRITORIALE DE LA SANTÉ
A. LES PERSPECTIVES OUVERTES PAR LA STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ
Lancée par le Premier ministre lors d'un déplacement à Grenoble le 8 février 2013 et détaillée par la ministre des affaires sociales et de la santé le 23 septembre, la stratégie nationale de santé a pour ambition de définir un cadre pluriannuel de l'action publique en vue de combattre les injustices et inégalités de santé et d'accès aux soins et d'adapter le système de santé aux besoins des patients et aux lentes et profondes mutations actuelles.
La stratégie nationale prend acte du fait que les importantes inégalités sociales et géographiques qu'a laissé subsister notre système de santé vont désormais en s'accroissant. Cette évolution inquiétante est liée à l'inadaptation du système français, principalement construit pour traiter les maladies aiguës, aux enjeux émergents : apprendre à accompagner le patient, voire sa famille et ses proches, d'une manière globale, notamment pour répondre au défi toujours plus important du développement des maladies chroniques. Il faut donc répondre tant aux besoins actuels et anciens des patients qu'aux nouveaux impératifs de santé publique.
Ainsi que votre rapporteur l'avait souligné dans son rapport sur le PLF 2013, l'état de santé résulte de conditions environnementales, économiques, sociales, voire culturelles, qui excèdent largement le strict domaine sanitaire. De ce fait, une approche uniquement curative ne permet pas de répondre aux besoins.
La stratégie nationale de santé entend mettre en place les outils d'une promotion de la santé intégrée, par l'élaboration de grandes priorités de santé publique mobilisant tous les acteurs autour de prises en charge globales et avec des objectifs chiffrés. De ce point de vue, l'éducation à la santé, ainsi que l'éducation thérapeutique, sont essentielles, notamment à l'école ou à destination des jeunes en général, pour que chacun puisse faire l'apprentissage des comportements et modes de vie favorables au maintien de la santé.
Trois objectifs principaux sont fixés et doivent se décliner selon la population, le milieu et la thématique : agir sur les déterminants de santé ; lutter contre les inégalités et intervenir au plus près des populations.
Pour atteindre ces objectifs, la stratégie nationale de santé constate qu'une meilleure coordination est nécessaire, tant entre les acteurs publics qu'entre les professionnels.
Donner la priorité à la prévention implique aussi l'amélioration de l'évaluation et de la gestion des risques sanitaires. Le dispositif actuel, contraint à conduire des évolutions lourdes dans l'urgence depuis l'affaire du Mediator, doit selon la SNS être renforcé.
Les objectifs de santé publique fixés par la SNS reposent sur la mise en oeuvre de soins territorialement accessibles.
Ces soins de proximité doivent être structurés autour d'équipes pluriprofessionnelles. D'après la stratégie gouvernementale, le rôle du médecin traitant, qui doit se concentrer sur ses missions fondamentales, doit être affirmé, en même temps que le mode d'exercice de la médecine générale doit évoluer avec l'appui de personnels administratifs et soignants. Pour cela, les systèmes d'information et de communication doivent être développés et adaptés.
Ce nouveau mode d'exercice libéral correspond aux souhaits de nombreux jeunes professionnels et répond aux difficultés démographiques dans certaines zones fragiles.
Le pacte Territoire - santé, présenté en décembre 2012, a posé les bases de la nouvelle organisation des soins de proximité qui doit passer par la reconnaissance d'une fonction de coordination du parcours. Cette démarche doit, selon la ministre, permettre à la fois de gagner en cohérence et lisibilité, de laisser aux équipes la plus grande souplesse d'organisation, de pérenniser et simplifier la rémunération de la coordination, de favoriser une plus grande complémentarité et de structurer les systèmes d'information.
L'ensemble des acteurs doivent mieux « articuler » leurs interventions respectives, que ce soit en ville, en établissement de santé ou médico-social ou avec les secteurs social et de la prévention.
La stratégie nationale de santé vise ainsi à mettre en place un appui aux équipes de proximité sous la forme d'un coordonnateur-animateur de territoire. Ce dispositif se focalisera en premier lieu sur les malades chroniques pour lesquels l'absence de coordination est la plus dommageable. Une offre de services à l'attention des médecins généralistes complètera cet appui territorial.
Au-delà, il s'agit de définir un service public territorial de santé par une démarche contractuelle avec les agences régionales de santé ; il portera une attention particulière aux questions de permanence ou continuité des soins et d'urgences.
La loi réaffirmera la notion de service public hospitalier qui a été supprimée par la loi HPST et, de manière générale, les établissements hospitaliers et médico-sociaux doivent se situer au coeur d'un service public rénové.
Les modalités d'organisation et de financement seront réformées pour rendre effectives la transversalité et la mise en place de parcours.
Par ailleurs, la stratégie nationale de santé entend s'appuyer sur une recherche de pointe, lisible par tous, reconnue à l'international et adaptée aux besoins de la société. Pour cela, le pilotage de la recherche en santé doit être réorganisé.
Ces orientations nécessitent l'adaptation des formations, y compris continue, ainsi qu'un investissement résolu dans les systèmes d'information et le développement de nouveaux métiers et compétences.
Enfin, la stratégie nationale de santé entend impliquer et accompagner les patients et leurs représentants dans l'organisation, le fonctionnement et l'évolution du système de santé.