B. LE REFUS DE REDRESSER LES INSUFFISANCES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
La politique de santé publique s'apparente donc à une suite d'annonces médiatiques au fil de l'eau, accompagnée de mises en oeuvre disparates qui dépendent essentiellement de l'assurance maladie. Le Gouvernement semble avoir renoncé non seulement à toute vision d'ensemble de la santé publique, mais même à corriger les insuffisances de l'assurance maladie.
1. L'abandon de toute hiérarchisation des politiques
Plus que la succession de mesures ponctuelles, on attend du Gouvernement une véritable stratégie en matière de santé publique. Lors de son audition, le ministre a précisément annoncé la mise en place d'une stratégie nationale de santé 2011-2015, mais sur laquelle il n'existe, à l'heure actuelle, que des « éléments de réflexion » . Plutôt que d'un trente et unième programme ministériel, c'est de priorités clairement hiérarchisées et fixées en accord avec le Parlement dont a besoin la politique de santé publique.
C'est précisément ce que prévoit la loi, qui lui est dédiée, du 9 août 2004 19 ( * ) , dont l'article 1 er a fait figurer, dans le code de la santé publique, deux dispositions de principe : l'une, à l'article L. 1411-1, dispose que « La Nation définit sa politique de santé selon des objectifs pluriannuels » ; l'autre, à l'article L. 1411-2, précise : « La loi définit tous les cinq ans les objectifs de la politique de santé publique ». Or, la révision programmée pour 2009 n'est pas même annoncée à ce jour. Votre rapporteur s'interroge sur ce manque de cohérence politique de la part de la majorité présidentielle et constate, au passage, que l'actuel ministre de la santé participait déjà au gouvernement qui a fait adopter le texte de 2004.
Cette abstention a eu des conséquences graves. Les mesures de santé publique relevant de la loi ont été retardées, déposées dans des propositions de loi dont le Gouvernement n'a pas demandé l'inscription à l'ordre du jour de l'une ou l'autre des assemblées, disséminées dans des textes divers avant d'être, à juste titre, censurées par le Conseil constitutionnel en tant que cavaliers.
On a pu relever ce comportement erratique de la part du Gouvernement lorsqu'il a inclus ou accepté l'adjonction de mesures disparates dans le projet de loi HPST à l'Assemblée nationale avant d'accepter leur suppression au Sénat ; la proposition de loi dite « Fourcade » 20 ( * ) a pareillement servi de véhicule à diverses mesures de santé publique, avec l'accord du Gouvernement, le ministre ayant ensuite regretté que « des parlementaires » aient déféré ce texte au Conseil constitutionnel provoquant ainsi l'annulation de celles qui ont été identifiées comme cavaliers. Un sort similaire sera vraisemblablement réservé aux dispositions incluses à tort, mais avec l'approbation du ministre, dans le projet de loi relatif à la sécurité sanitaire du médicament.
2. La stigmatisation des plus démunis
Outre qu'il peine à fixer des orientations claires à la politique de santé publique, le Gouvernement soutient, à l'occasion, certaines initiatives tendant à réduire les actions de solidarité destinées aux plus démunis. Votre rapporteur a entendu le constat qui lui a été présenté par Médecins du Monde « d'une intention politique de nuire aux immigrés en attente de régularisation » au mépris des valeurs républicaines.
a) Un principe d'assistance ancien et confirmé
L'assistance médicale aux malades étrangers sans ressources est un principe réaffirmé par toutes les Républiques qui se sont succédé en France depuis 1789. Le principe en a été posé par la loi du 24 Vendémiaire An II (15 octobre 1794) qui disposait dans son article 18 que « tout malade, domicilié de droit ou non, qui sera sans ressources, sera secouru ou à son domicile de fait, ou à l'hospice le plus voisin ». Il a été repris par la loi du 7 août 1851 qui dispose dans son article 1 er que : « lorsqu'un individu privé de ressources tombe malade dans une commune, aucune condition de domicile ne peut être exigée pour son admission dans l'hôpital existant dans cette commune ». Le rapporteur de la loi, le catholique social Armand de Melun, a souligné à plusieurs reprises, lors des débats, que la loi devait s'appliquer sans distinction aux Français et aux étrangers. Lors de la séance du 21 décembre 1851, s'exprimant au nom de la commission d'assistance publique, il affirme « Qu'il ne soit pas dit que, sur la terre de France, on demande à l'entrée de l'hôpital, non plus des plaies et des douleurs, mais le passeport des malheureux ».
La loi du 15 juillet 1893 relative à l'aide médicale gratuite organise l'assistance sanitaire accordée aux indigents en la mettant à la charge des communes et des départements. La loi précise, dans son article 1 er , qu'elle s'applique aux indigents français et étrangers. (« Les étrangers malades, privés de ressources, seront assimilés aux Français (...) »).
Cette loi, intégrée au code de l'action sociale et des familles 21 ( * ) , n'avait jamais été remise en cause jusqu'au projet de loi de finances pour 2011.
Le principe de l'aide médicale gratuite pour les étrangers en situation irrégulière sur le territoire national a même été conforté du fait de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU), qui a permis l'accès de tous les citoyens français et étrangers ayant un titre de résidence à la couverture maladie offerte par la sécurité sociale.
Le principe reconnu par les lois de la République a été également consacré dans l' ordre international : l'article 3-1 de la Convention du 26 janvier 1990 relative aux droits de l'enfant interdit que ceux-ci connaissent des restrictions dans l'accès aux soins nécessaires à leur santé. C'est sur ce fondement que le Conseil d'Etat a écarté, pour les mineurs, l'application de l'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 qui subordonnait le bénéfice de l'aide à une résidence d'au moins trois mois sur le territoire national 22 ( * ) .
b) Une remise en cause condamnable
A l'initiative de plusieurs députés, le dispositif d'aide, devenu aide médicale de l'Etat (AME) depuis la loi de 1999 créant la CMU 23 ( * ) , a été restreint par la loi de finances pour 2011 : le panier de soins a été réduit, certains soins disponibles soumis à une procédure d'entente préalable, le nombre d'ayants droit limité et l'accès au dispositif conditionné à l'acquittement d'un droit de timbre de 30 euros.
On peut trouver singulier qu'un ministre de la République se félicite que l'assistance médicale à la procréation et les cures thermales aient été retirées du panier de soins 24 ( * ) . En effet, s'il a pu y avoir quelques cas d'accès à la PMA de titulaires de l'aide, ceux-ci étaient essentiellement liés à la nécessité d'éviter la transmission de maladies particulièrement graves aux enfants ; ils sont d'autant plus exceptionnels que 80 % des titulaires de l'AME sont des personnes seules. Surtout, comment peut-on imaginer qu'une cure thermale ait été prescrite à un titulaire de l'AME quand on sait que les frais d'hébergement dans les villes thermales sont à la charge exclusive du malade ? Sous-entendre que les titulaires de l'AME étaient susceptibles de prendre des vacances au frais de l'Etat relève de la désinformation.
Votre rapporteur condamne donc avec la plus grande sévérité les dispositions adoptées l'an dernier dans la loi de finances pour 2011. Il rappelle, sur la méthode employée, l'avis du conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale, placé auprès du Premier ministre, en date du 5 juillet 2011. Cette instance, qui réunit les administrations, les associations et des élus, est présidée par le député Etienne Pinte. A cette date, elle comportait deux sénateurs, dont aucun n'était issu des familles politiques composant l'actuelle majorité sénatoriale 25 ( * ) . Le CNLE a pourtant déploré vivement « le retard de transmission aux parlementaires du rapport Igas-IGF 26 ( * ) , réalisé à la demande du Gouvernement et qui présentait un bilan et des préconisations sur la question. Daté du 24 novembre 2010, il n'a été rendu public que le 30 décembre. Cette rétention d'information n'a pas permis aux parlementaires de juger de la pertinence des propositions qu'il contenait lorsqu'ils ont examiné et voté, en décembre 2010, les dispositions réformant l'AME. Le CNLE considère qu'il y a eu là un défaut majeur de gouvernance d'un dispositif qui remplit des objectifs de santé publique essentiels. »
Sur le fond également, votre rapporteur soutient pleinement les demandes du CNCLE, à commencer par la levée immédiate des restrictions à l'AME.
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1. La levée immédiate des restrictions à l'AME Compte tenu des éléments du rapport Igas-IGF 2010 venant étayer les constats et observations des acteurs de terrain, professionnels de santé, travailleurs sociaux - éléments qui n'ont pas été mis à la disposition des parlementaires - les mesures d'application de toutes les restrictions issues de la loi de finances 2011 concernant l'Aide médicale d'Etat devraient être retirées immédiatement. 2. La fusion de la CMU et de l'AME Compte tenu de la nécessité de simplifier l'accès aux droits pour favoriser la prévention et l'accès aux soins de toutes les personnes démunies vivant sur le territoire, l'AME et la CMU devraient être fusionnées en un seul dispositif spécifique, destiné aux plus démunis. Un dispositif unique permet des économies de gestion, une simplification pour les personnes concernées et les professionnels de santé et une sécurisation du parcours de soins coordonné sans risque de rupture. Ce dispositif doit être ouvert à toutes les personnes résidant sur le territoire, quel que soit leur statut administratif. 3. Une revalorisation immédiate du seuil de la CMU-c Pour étendre l'accès à une complémentaire santé à tous ceux qui vivent en-dessous du seuil de pauvreté, le seuil CMU-C devrait être revalorisé à hauteur du seuil de pauvreté à 60 % du revenu médian. Grâce à cette revalorisation, toutes les personnes vivant avec moins de 949 euros par mois bénéficieraient d'une complémentaire santé gratuite. 4. Des mesures pour améliorer le recours aux dispositifs
Compte tenu des constats de méconnaissance des
dispositifs et des démarches à entreprendre pour l'obtention et
l'utilisation de la couverture maladie, une information plus large,
ciblée et adaptée doit être faite en direction des
bénéficiaires potentiels, concernant ces dispositifs et
l'organisation du système de santé en général.
En corollaire : cela appelle à une reconnaissance du rôle des permanences d'accès aux soins et à la santé (Pass) dans l'établissement des droits et dans l'accompagnement vers l'accès aux soins, conformément à l'article 76 de la loi du 29 juillet 1998, avec une allocation de moyens adéquats ; il est également préconisé dans ce but que les agents des CPAM assurent des permanences dans les lieux qui reçoivent les personnes en situation de grande précarité 27 ( * ) ; une information sur ces dispositifs, mais aussi sur les liens entre santé et précarité, devrait également être faite auprès des professionnels de santé et du secteur sanitaire et social.
Le CNLE estime que ces mesures sont nécessaires pour
mettre fin aux disparités dans l'accès aux soins et à la
prévention et pour que le droit à la protection de la
santé et à l'accès aux soins des plus démunis
rejoigne le droit commun.
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Les associations de terrain dressent un constat accablant de l'état de santé des populations éligibles à l'AME : survivant avec un revenu médian de 200 euros par mois, dont il faudra désormais qu'ils soustraient 30 euros par an pour les soins 28 ( * ) ainsi que le montant des tickets modérateurs, les titulaires de l'AME subissent des conditions de vie telles que certains développent, dans les trois ans de leur arrivée en France, des maladies chroniques comme la tuberculose. La prévalence de cette maladie est de 0,8 % en population générale mais de 3 % dans le département de Seine-Saint-Denis et de 30 % parmi les patients du centre de Médecins du Monde dans ce département. Toute interruption du traitement de six mois nécessaire pour soigner cette maladie risque de favoriser la multi-résistance aux thérapies et de favoriser la contagion. Comment, face à cet impératif d'humanité et de santé publique pour l'ensemble de la population, peut-on prendre le risque d'interrompre ou de retarder les prises en charge nécessaires sous le prétexte de maîtrise des dépenses ? Les politiques concernant les immigrés ont une orientation clairement sécuritaire. Mais les arrestations aux abords des centres de soins ou l'expulsion de populations roms entre les deux injections nécessaires à la couverture vaccinale se font au détriment de la santé publique.
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Depuis le 27 octobre dernier, environ quatre cents victimes de l'amiante dans la région du Nord-Pas-de-Calais se voient réclamer par le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) des sommes variant entre 1 500 et 20 000 euros en raison du revirement de jurisprudence de la Cour d'appel de Douai concernant le barème d'indemnisation qui leur est applicable. L'interprétation favorable aux victimes faite précédemment par la Cour d'appel était minoritaire mais pas isolée puisque des décisions similaires ont été rendues à Metz et à Paris. La Cour de Cassation, saisie par le Fiva des décisions prononcées, les a cependant annulées dans plusieurs décisions à compter de mars 2011. C'est sur leur fondement que les nouvelles décisions de la Cour d'appel ont été rendues. Sans revenir sur le fond du droit, il convient de prendre en compte la situation dans laquelle se trouvent placées les victimes à qui il est maintenant demandé de rembourser une partie des indemnités qui leur ont été allouées. Le Fiva fait valoir qu'il est tenu, en tant qu'établissement public doté d'un agent comptable du Trésor, de recouvrer l'intégralité des sommes indument versées. Il a donc émis des titres de créance à l'encontre des victimes concernées. Il indique cependant qu'il examinera chaque situation, l'état de précarité éventuelle des demandeurs ainsi que les rentes en cours de versement par les caisses pour déterminer les modalités de remboursement les plus adaptées. Pourtant il paraît particulièrement difficile de demander aux victimes ou à leurs familles de rembourser des sommes parfois importantes et qui ont été utilisées pour des dépenses souvent en lien direct avec le dommage subi. Les victimes pouvaient légitimement considérer que la justice leur avait attribué une indemnisation qui leur revenait de droit. Il était dès lors presque impossible de conserver cette somme intacte pendant les deux années ou plus qu'a duré la procédure de cassation et du nouveau jugement d'appel.
Il paraît donc impératif que cessent tant les
recours juridiques contre les décisions favorables aux victimes de
l'amiante que la mise en recouvrement des créances. Votre rapporteur
demande donc au conseil d'administration du Fiva et au ministre de tutelle de
prendre clairement position en ce sens.
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* 19 Loi n° 2004-806 relative à la politique de santé publique.
* 20 Loi n° 2011-940 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 21 Article L. 251-1.
* 22 Décision n° 225576 CE sous-sections réunies du 7 juin 2006, association Aides et autres.
* 23 Article 32.
* 24 Audition Xavier Bertrand, infra p. 37.
* 25 Alain Gournac et Anne-Marie Payet.
* 26 « Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'Etat », rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF), novembre 2010.
* 27 Les Petits Frères des pauvres, ayant mis en place de telles permanences à Paris, ont en effet constaté que l'accès aux droits et l'information sur les droits des personnes concernées, comme des aidants professionnels et bénévoles, se sont nettement améliorés. Il serait souhaitable que ce dispositif de mise à disposition d'agents des CPAM dans les associations soit préservé.
* 28 Circulaire DSS/2A/2011/64 du 16 février 2011 relative aux modalités de mise en oeuvre par les caisses primaires d'assurance maladie et les caisses générales de sécurité sociale du droit de timbre annuel conditionnant l'accès à l'aide médicale de l'Etat, à compter du 1 er mars 2011 ; décret n° 2011-273 du 15 mars 2011 pris pour l'application de l'article 968 E du code général des impôts relatif à l'aide médicale de l'Etat ;
décret n° 2011-656 du 10 juin 2011 relatif au fonds national de l'aide médicale de l'Etat prévu à l'article L. 253-3-1 du code de l'action sociale et des familles ;
décret n° 2011-1314 du 17 octobre 2011 relatif à la prise en charge des frais de santé par l'aide médicale de l'Etat ainsi qu'au droit au service des prestations.