B. LE RENFORCEMENT DU RÔLE DU COMITÉ D'ALERTE (ARTICLE 34)
1. Les faiblesses actuelles de la procédure d'alerte
La procédure d'alerte en cas de risque de dépassement de l'ONDAM a été créée par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie (article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale).
Un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est ainsi chargé d' alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d'assurance maladie et - depuis la loi de financement pour 2008 - l'Union nationale des organismes d'assurance complémentaire (UNOCAM) , en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'objectif national voté par le Parlement, l'ONDAM.
Ce comité est composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, du directeur général de l'INSEE et d'une personnalité qualifiée nommée par le Président du Conseil économique, social et environnemental.
Actuellement, le comité d'alerte est tenu, au plus tard le 1 er juin, et en tant que de besoin, de rendre un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours . Il doit y analyser l'impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie, ainsi que les conditions d'exécution de l'ONDAM pour l'année précédente et le risque qui en résulte pour le respect de l'objectif de l'année en cours (effet des re-basages).
Lorsqu'il considère qu' il existe un risque sérieux de dépassement de l'ONDAM , il le notifie au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Le risque de dépassement est jugé « sérieux » si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil, fixé par décret, de 0,75 % de l'ONDAM . Les caisses proposent alors des mesures de redressement . Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part qui sont transmises dans un délai d'un mois au comité par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Le risque sérieux de dépassement est également notifié à l'UNOCAM qui propose, elle aussi, des procédures de redressement.
La procédure d'alerte a été déclenchée pour la première fois le 29 mai 2007, l'évolution des dépenses de santé laissant craindre alors un dépassement de 2,8 milliards d'euros de l'ONDAM 2007.
Bien que constituant un progrès significatif , trois principales critiques peuvent être formulées à l'égard du pilotage des dépenses d'assurance maladie par le biais de cette procédure :
- elle ne permet pas d'agir en amont sur les faiblesses de la construction de l'ONDAM : elle ne peut rien contre la construction puis le vote d'un ONDAM qui s'avérerait peu réaliste et qui aurait donc peu de chance d'être respecté ;
- le suivi infra-annuel du risque de dépassement est rendu difficile en raison des faiblesses des dispositifs actuels de recensement des dépenses, notamment hospitalières : hétérogénéité des systèmes d'information, disponibilité trop tardive des données, manque d'outils d'anticipation et d'appréhension des dynamiques de dépense ;
- la mise en oeuvre de la procédure d'alerte est lourde et intervient très souvent trop tardivement pour corriger le dépassement.
Conformément aux propositions du rapport « Briet », l' article 34 du présent projet de loi propose ainsi, en plus de l'avis actuel du comité avant le 1 er juin, d'une part, un premier avis avant le 15 avril de chaque année (1°) et, d'autre part, la possibilité d'un avis sur le projet de construction de l'ONDAM avant l'examen du PLFSS (2°).