Projet de loi organique relatif à la gestion de la dette sociale

3. L'efficacité de l'action sur les dépenses nécessite un meilleur pilotage des comptes sociaux

En 1996, les enjeux financiers de la sécurité sociale ont fait leur apparition dans le débat parlementaire grâce à la réforme de la Constitution et à « l'organicisation » de dispositions relatives aux lois de financement de la sécurité sociale. Ce nouvel outil législatif devait permettre de placer le pilotage financier de la sécurité sociale au coeur du débat public et de rationaliser la prise de décision politique dans le domaine sanitaire et social.

Toutefois, quatorze ans après le vote de la première loi de financement de la sécurité sociale, force est de constater que le cadre organique des lois de financement défini en 1996, puis en 2005, n'est pas satisfaisant en termes de programmation des dépense sociales. Pour la seule branche maladie, la somme des dépassements cumulés depuis 1997 s'élève à 19,4 milliards d'euros. A titre de comparaison, le déficit de la branche devrait atteindre 13,1 milliards d'euros en 2010 pour le seul régime général.

Cette situation résulte aussi bien de la spécificité des lois de financement par rapport aux lois de finances, que des limites de plusieurs instruments destinés à piloter les dépenses d'assurance maladie : la programmation pluriannuelle, l'ONDAM et la procédure d'alerte.

a) De la différence irréductible entre la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale

Comme le rappelait votre rapporteur dans son avis sur le projet de loi organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale en 2005 ^{33 ( * )} , il existe une « différence irréductible entre la loi de finances et la loi de financement de la sécurité sociale . La limite principale des lois de financement de la sécurité sociale réside dans l'absence de contrainte juridique forte s'agissant du respect des objectifs de dépenses fixés chaque année par le Parlement, notamment de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) à la différence par exemple de ce qui existe avec la loi de finances : le Parlement autorise un plafond de dépenses, qui ne constitue en aucun cas une obligation de dépenses. En revanche, ce plafond de dépenses ne peut être dépassé et diverses procédures sont prévues pour permettre de respecter l'autorisation parlementaire (virements de crédits, transferts, gels, annulations) ».

Dans la continuité de ce raisonnement, notre collègue Philippe Marini, rapporteur général, soulignait, à l'occasion du débat d'orientation budgétaire pour 2008 ^{34 ( * )} , les règles budgétaires différentes qui président à l'élaboration des lois de finances et de financement de la sécurité sociale . Citant un rapport conjoint de l'inspection générale des affaires sociales et de l'inspection générale des finances, il notait ainsi que :

« - pour l'Etat, le principe de l'élaboration du projet de loi de finances est celui d'une norme a priori d'évolution des dépenses en volume, indépendante de la prévision de recettes fiscales . L'évolution spontanée des recettes influe, le cas échéant, sur les décisions prises en matière d'allégements fiscaux mais n'a pas d'impact sur les arbitrages en dépenses ;

« - pour les différentes branches de la sécurité sociale, les cibles définies à moyen terme portent sur le solde (objectif de retour progressif à l'équilibre). Les objectifs de dépenses figurant en projet de loi de financement de la sécurité sociale sont en partie déterminés en fonction des recettes prévisibles et d'un rythme de redressement du solde. Dès lors, les prévisions retenues en matière de recettes dans le PLFSS ont un impact déterminant sur le choix des mesures d'économies en dépense ou de hausse des prélèvements » .

Or l'application de cette logique présente un effet pervers : elle conduit à se concentrer sur un pilotage du solde qui peut être défavorable en termes d'évolution des dépenses . S'agissant de la branche famille, par exemple, le raisonnement en termes de solde, plutôt favorable jusqu'à une période récente puisque cette branche enregistrait des excédents, a conduit à la création de nouvelles dépenses.

b) La programmation pluriannuelle instaurée en 2005, un exercice à ce jour peu concluant

Conformément à la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale ^{35 ( * )} , tous les projets de loi de financement présentent des projections pluriannuelles .

Chaque année, la loi de financement laisse ainsi entrevoir une réduction des déficits, voire un retour à l'équilibre, des régimes obligatoires de base. Mais, cet exercice s'avère en réalité très formel puisque d'année en année, ces horizons sont repoussés .

Le cas de la branche maladie du régime général est, de ce point de vue, le plus remarquable. Alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 évoquait un retour à l'équilibre financier de la branche en 2007 grâce à la loi précitée du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, celui-ci a ensuite été systématiquement reporté :

- à 2009, en loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ;

- à 2010, dans l'hypothèse macroéconomique haute proposée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ;

- à 2012, dans l'hypothèse macroéconomique haute proposée par loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, après la révision des hypothèses macroéconomiques apportée par le Gouvernement au cours de l'examen du texte par le Parlement, a finalement fait apparaître un déficit prévisionnel de la branche de 2 milliards d'euros en 2012.

Enfin, pour la première fois lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2010, tout retour à l'équilibre a été durablement perdu de vue : le dernier PLFSS ne prévoit en effet qu'une stabilisation du déficit de la branche maladie autour de 11,6 milliards d'euros à l'horizon 2013.

Projections pluriannuelles de l'évolution du déficit des régimes de base et du FSV

( en milliards d'euros )

	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
LFSS pour 2006
Maladie	-11,6	-8,3	-6,1	-3,5	-1,7	0,6
AT-MP	-0,2	-0,5	-0,2	-0,1	0,1	0,1
Famille	-0,4	-1,1	-1,2	-1,2	-0,8	-0,3
Vieillesse	0,3	-2,0	-1,4	-1,7	-1,8	-2,2
Régime général	-11,9	-11,9	-8,9	-6,5	-4,2	-1,8
Régimes de base	-11,5	-12,9	-10,1	-7,9	-5,8	-3,5
FSV	-0,6	-2,0	-1,5	-1,4	-1,1	-0,5
LFSS pour 2007 - Hypothèse haute
Maladie		-8,0	-6,1	-3,9	-1,5	1,4	3,9
AT-MP		-0,4	0,0	0,1	0,2	0,5	0,9
Famille		-1,3	-1,3	-0,8	0,3	1,6	2,9
Vieillesse		-1,9	-2,4	-3,5	-4,1	-3,8	-3,3
Régime général		-11,6	-9,7	-8,0	-5,0	-0,3	4,5
Régimes de base		-11,4	-8,8	-7,5	-5,0	-0,4	4,2
FSV		-2,0	-1,2	-0,6	-0,4	0,0	0,0
LFSS pour 2008 - Hypothèse haute
Maladie			-5,9	-6,2	-4,2	-4,0	-2,8	-1,4	0,0
AT-MP			-0,1	-0,4	0,3	0,5	0,7	0,9	1,2
Famille			-0,9	-0,5	0,3	1,7	3,2	4,6	6,0
Vieillesse			-1,9	-4,6	-5,2	-6,0	-6,8	-7,9	-8,8
Régime général			-8,7	-11,7	-8,8	-7,9	-5,8	-3,8	-1,6
Régimes de base			-7,8	-11,4	-7,7	-7,9	-6,1	-4,3	-2,2
FSV			-1,3	-0,3	0,6	0,9	1,4	1,9	2,4
PLFSS pour 2009 avant modifications des hypothèses macroéconomiques apportées par le Gouvernement
Maladie				-4,6	-4	-3,4	-2,2	-1,1	0,2
AT-MP				-0,5	0,4	0	0,4	0,7	1,1
Famille				0,2	0,4	-0,2	0,2	0,6	1,7
Vieillesse				-4,6	-5,7	-5	-3,6	-1,7	-2,3
Régime général				-9,5	-8,9	-8,5	-5,3	-1,4	0,8
Régimes de base				-9,1	-8,7	-9,5	-7,3	-3,9	-1,6
FSV				0,2	0,9	-0,8	-0,8	-0,4	0,0
LFSS pour 2009
Maladie				-4,6	-4,2	-4,6	-4,2	-3,2	-2,0
AT-MP				-0,5	0,3	-0,1	0,2	0,5	0,9
Famille				0,2	0,3	-0,5	-0,3	0,1	1,1
Vieillesse				-4,6	-5,77	-5,3	-4,2	-2,5	-3,1
Régime général				-9,5	-9,3	-10,5	-8,6	-5,0	-3,1
Régimes de base				-9,1	-9,0	-11,4	-10,4	-7,4	-5,4
FSV				0,2	0,8	-1,0	-1,0	-0,6	-0,2
PLFSS pour 2010
Maladie				- 4,6	- 4,4	- 11,5	- 14,6	- 13,7	- 12,5	- 11,6
AT-MP				- 0,5	0,2	- 0,6	- 0,8	- 0,5	- 0,2	0,0
Famille				0,2	- 0,3	- 3,1	- 4,4	- 4,3	- 3,7	- 3,1
Vieillesse				- 4,6	- 5,6	- 8,2	- 10,7	- 11,6	- 13,0	- 14,5
Régime général				- 9,5	- 10,2	- 23,5	- 30,6	- 30,1	- 29,4	- 29,2
Régimes de base				-9,1	-9,7	-24,7	-31,5	-31,4	-30,6	-30,3
FSV				0,2	0,8	-3,0	-4,5	-4,0	-3,7	-3,1

Source : commission des finances, d'après les lois et projets de loi de financement de la sécurité sociale

c) L'ONDAM, un objectif une seule fois respecté depuis sa création

Depuis 1997, le Parlement est amené à voter, chaque année, en loi de financement de la sécurité sociale, un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Or, à l'exception de 1997, première année d'application du cadre organique défini en 1996, l'ONDAM n'a jamais été respecté ( cf. graphique).

Deux principaux éléments expliquent cette tendance : d'une part, l'évaluation peu réaliste des mesures d'économies qui sous-tendent la construction de l'ONDAM et donc son respect et, d'autre part, les phénomènes dits de « rebasage » qui contribuent à consolider les dépassements au lieu d'appeler un effort de maîtrise supplémentaire des dépenses.

Réalisation et dépassements de l'ONDAM depuis 1997

(en milliards d'euros)

Source : direction de la sécurité sociale, graphique cité dans le rapport du groupe de travail, présidé par Raoul Briet, sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie, avril 2010

Note de lecture : en abscisses figure le niveau de dépenses constaté et en ordonnées le taux d'évolution associé ; la taille des bulles représente l'ampleur du dépassement ou de la sous-consommation. Ainsi, en 2007, les dépenses dans le champ de l'ONDAM ont atteint 147,7 milliards d'euros compte tenu d'un dépassement de 2,8 milliards d'euros, soit un taux d'évolution à périmètre constant de 4,2 %.

(1) Une construction peu transparente de l'ONDAM

Le respect de l'ONDAM repose en effet tout autant sur la sincérité de sa construction que sur la rigueur de son exécution.

Or, comme le rappelait votre rapporteur dans son avis sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ^{36 ( * )} , la fiabilité des chiffrages sur lesquels repose la construction de l'ONDAM doit être améliorée. Si l'évaluation de l'évolution tendancielle des dépenses apparaît meilleure, tel n'est en revanche pas le cas des mesures d'économies qui sous-tendent le respect de l'objectif de dépenses.

La Cour des comptes indiquait à cet égard, dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2007 qu' en 2006, les économies réalisées n'ont représenté que 58 % du montant attendu.

(2) L'effet cliquet du « rebasage »

A ce manque de sincérité s'ajoute ensuite l'effet cliquet de la technique dite du « rebasage ». Le processus de détermination de l'ONDAM consiste en effet chaque année à appliquer à une base, après prise en compte du ou des changements de périmètre de l'ONDAM, un taux d'évolution prévisionnel qui synthétise les effets contraires de l'évolution tendancielle des dépenses et des économies attendues.

Or une difficulté permanente pour la fixation de l'ONDAM réside dans la détermination des bases auxquelles sont appliqués les taux d'évolution . Ces bases sont définies en fonction :

- d'une part, des réalisations prévues pour l'année en cours, puisqu'elles ne peuvent pas être connues exactement au moment du vote de la loi de financement. Les prévisions utilisées s'avèrent donc plus ou moins éloignées de la réalité constatée ensuite dans les comptes ;

- d'autre part, du choix des pouvoirs publics de prendre en compte en tout ou partie le dépassement prévu de l'ONDAM de l'année qui se termine.

Cette technique du « rebasage » fausse l'appréciation de l'évolution des dépenses d'assurance maladie d'une année sur l'autre et peut ainsi conduire à neutraliser les dépassements en les incluant dans la base de l'ONDAM de l'année suivante, créant un effet cliquet par rapport aux dépenses constatées.

Le dépassement de l'ONDAM 2007 - 2,8 milliards d'euros - s'explique ainsi en partie par cet effet « base » : dès la fin mars 2007, la direction de la sécurité sociale évaluait à 700 millions d'euros l'effet de base ce qui rendait impossible, dès cette date, le respect de l'objectif de dépenses fixé pour 2007.

Les effets de base perturbent également l'appréciation du respect ou non des taux des différents sous-objectifs de l'ONDAM . Ainsi, par exemple, le dépassement de l'ONDAM hospitalier 2008 à hauteur de 150 millions d'euros était-il « sous-estimé ». En effet, ce dépassement a été constaté en dépit d'une surévaluation de la base retenue pour la construction de l'ONDAM 2008 de 200 millions d'euros et d'un gel de crédits destinés au fonds de modernisation des établissements publics et privés (FMESPP) de 100 millions d'euros. Ces deux éléments n'auraient dû rendre que plus aisé le respect du sous-objectif relatif aux établissements de santé.

Concrètement, les dépenses de l'assurance maladie augmentent chaque année dans une proportion plus importante que la programmation votée par le Parlement, non seulement en raison de l'évolution des dépenses réelles, plus élevée que la prévision , mais aussi en raison de la variation annuelle des bases de l'ONDAM. Cela conduit à consolider les dérapages et à ne jamais les remettre en cause.

d) Une procédure d'alerte bienvenue mais qui peut être améliorée

La loi précitée du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie a créé une procédure d'alerte en cas de risque de dépassement de l'ONDAM. Bien que constituant un progrès significatif, la mise en place de ce comité d'alerte a montré ses limites :

- il n'a pas répondu à son objectif en 2007, première année de mise en oeuvre de la procédure . Les mesures de redressement sont en effet intervenues trop tardivement et ont eu un effet très limité puisqu'elles ont eu un impact de 250 millions d'euros en 2007 - avec un effet report de 700 millions d'euros en 2008 - pour un dépassement effectif de 2,8 milliards d'euros ;

- effet pervers du système, la référence à la « bonne gestion » s'est ensuite en quelque sorte déplacée du strict respect de l'ONDAM vers le non-franchissement du seuil d'alerte qui représente une marge de dépassement de près de 1,2 milliard d'euros ^{37 ( * )} ;

- enfin, le Gouvernement peut être tenté d'exclure certaines dépenses du champ de la procédure d'alerte . Ainsi, en dépit des initiatives de votre rapporteur pour avis, la loi de financement pour 2010 prévoit qu'à titre exceptionnel, les dépenses supplémentaires liées à la grippe A (H1N1)v ne sont pas prises en compte pour l'évaluation du risque de dépassement de l'ONDAM 2010 par le comité d'alerte. Cette mesure a créé un précédent préjudiciable pour la crédibilité de cet outil de régulation.

La procédure d'alerte en cas de risque de dépassement de l'ONDAM

Pour éviter les dépassements de l'ONDAM voté, la loi précitée du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie a créé un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie , chargé d'alerter le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'ONDAM.

Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil, fixé par décret, de 0,75 % de l'ONDAM. Le risque est alors notifié au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d'assurance maladie. Celles-ci proposent des mesures de redressement. Le comité rend un avis sur l'impact financier de ces mesures et, le cas échéant, de celles que l'Etat entend prendre pour sa part.

Le groupe de travail présidé par Raoult Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie ^{38 ( * )} a analysé ces faiblesses et a formulé une dizaine de propositions que votre rapporteur pour avis soutient :

- organiser, via le comité d'alerte, une expertise externe sur les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l'ONDAM ;

- insérer davantage le vote de l'ONDAM dans une perspective pluriannuelle ;

- augmenter la fréquence des avis obligatoires du comité d'alerte ;

- abaisser progressivement le seuil d'alerte à 0,50 %, ce que votre rapporteur pour avis avait déjà proposé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 ;

- conditionner la mise en oeuvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la loi de financement au respect de l'ONDAM ;

- instaurer des mécanismes systématiques de mise en réserve en début d'année de dotations s'apparentant à des crédits budgétaires, les décisions de dégel total ou partiel, ou d'annulation, étant prises en cours d'année par le comité de pilotage.

Reprenant la proposition n° 2 du rapport précité, la commission des affaires sociales a adopté, à l'initiative de notre collègue Alain Vasselle, rapporteur du projet de loi organique, deux amendements à l'article 2 du présent projet de loi, tendant à prévoir :

- que la prévision de l'ONDAM pour les quatre années à venir repose sur des hypothèses de construction explicitées prenant en compte les perspectives d'évolution des dépenses et les mesures nouvelles identifiées ;

- que les annexes du projet de loi de financement de la sécurité sociale fournissent des éléments précis sur l'exécution de l'objectif national au cours de l'exercice clos et de l'exercice en cours ainsi que sur les modalités de construction de l'objectif pour l'année à venir en détaillant, le cas échéant, les mesures correctrices envisagées.

Si votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces deux mesures qui devraient permettre un enrichissement de l'information dont dispose le Parlement quant à l'élaboration de l'ONDAM, il souhaite que l'examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale puisse permettre de franchir une étape supplémentaire , en proposant des mesures améliorant le suivi infra-annuel et la gestion en continu du risque de dépassement de l'ONDAM , ainsi que la procédure d'alerte.

Quant aux propositions du groupe de travail sur la recherche d'une règle d'équilibre des finances publiques animé par Michel Camdessus ^{39 ( * )} , elles devront également être analysées avec attention. Sur cette question, votre rapporteur pour avis renvoie aux travaux de notre collègue Philippe Marini, rapporteur général, présentés lors du débat d'orientation des finances publiques pour 2011 ^{40 ( * )} .

Principale mesure proposée par le groupe de travail sur la recherche d'une règle d'équilibre des finances publiques

Le groupe de travail sur la recherche d'une règle d'équilibre des finances publiques a formalisé un dispositif relevant de cette logique, en suggérant que le support de la programmation soit une loi-cadre pluriannuelle :

« Ce texte de nature pluriannuelle fixerait, en euros constants, pour chaque année de la période de programmation considérée :

« - le plafond du niveau des dépenses de l'État entrant dans le champ de la loi de finances (LF) et le plafond du niveau des dépenses de la sécurité sociale entrant dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ;

« - le plancher des recettes de l'État et de la sécurité sociale (dans le champ de la LFSS) résultant de facteurs autres que l'évolution spontanée des produits, notamment les mesures nouvelles concernant les prélèvements obligatoires au sens de l'évaluation des voies et moyens annexée à la loi de finances ».

* *

*

En conclusion, votre commission des finances a donné un avis favorable à l'adoption de l'article 1 ^er du présent projet loi organique dans la rédaction proposée par la commission des affaires sociales.

Celui-ci n'ouvre que des possibilités. Il conviendra d'apprécier, lors de l'examen du PLFSS et du PLF pour 2011, la pertinence du compromis proposé par le Gouvernement, et d'évaluer le degré de « provisoire » qu'il est possible d'accepter compte tenu du contexte actuel des finances publiques . Ce dernier requiert en effet un délicat arbitrage entre le soutien à la reprise de la croissance économique et le nécessaire assainissement de nos déficits.

---

* ³³ Rapport pour avis n° 256 (2004-2005).

* ³⁴ Rapport d'information n° 400 (2006-2007), « DOB 2008, les chemins de l'équilibre ».

* ³⁵ Article LO-111-4 du code de la sécurité sociale « Le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l'année est accompagné d'un rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir ».

* ³⁶ Rapport pour avis n° 73 (2007-2008).

* ³⁷ Estimation sur la base de l'ONDAM voté pour 2010.

* ³⁸ Rapport du groupe de travail sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie - avril 2010.

* ³⁹ « Réaliser l'objectif constitutionnel d'équilibre des finances publiques » - 21 juin 2010.

* ⁴⁰ Rapport d'information n° 616 (2009-2010), « Débat d'orientation des finances publiques pour 2011 : en finir avec le double langage ».