C. LES MESURES RELATIVES A LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE
1. L'exonération de « ticket modérateur » des examens de suivi effectués après la sortie du dispositif d'ALD (article 29)
a) Le mode de prise en charge des patients atteints d'une ALD
•
Les affections de longue durée (ALD)
sont les maladies chroniques «
comportant un traitement
prolongé et une thérapeutique particulièrement
coûteuse
»
, au sens de l'article L. 322-3 du
code de la sécurité sociale.
Ces affections, au nombre de trente, sont répertoriées au sein d'une liste établie par décret après avis de la Haute autorité de santé (liste dite « ALD 30 ») : tumeurs malignes, diabète, maladies psychiatriques de longue durée, maladies cardiovasculaires, notamment.
On distingue, de la liste des « 30 ALD », la catégorie des ALD « hors liste » qui regroupe, ce qui est communément appelé les 31 e et 32 e maladies, soit les formes évolutives et invalidantes d'une affection grave nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois, et les polypathologies invalidantes.
•
L'entrée dans le dispositif du
régime d'ALD est subordonnée à une demande adressée
à la caisse d'affiliation de l'assuré et à l'accord du
service médical
. L'article L. 324-1 du code de la
sécurité sociale prévoit que le médecin traitant et
le médecin conseil établissent alors conjointement un protocole
de soins périodiquement révisable et défini en tenant
compte des recommandations établies par la HAS. La durée du
protocole est fixée en fonction des recommandations de celle-ci.
Dans deux avis publiés au mois de décembre 2007 et juin 2009, la HAS a ainsi précisé la durée d'admission au régime des ALD pour chacune des affectations, soit 2 ans pour neuf ALD et 5 ans pour les autres, étant noté que deux ALD ne font pas l'objet de mention de durée.
Jusqu'à présent, selon les informations fournies par la CNAMTS à votre rapporteur pour avis, le régime général définissait la durée d'admission à 5 ans maximum. Il revient à l'assuré, au terme de ces 5 ans, de faire une demande de renouvellement.
• En application de l'article L. 322-3 du code
de la sécurité sociale,
l'entrée dans le
dispositif de prise en charge des ALD ouvre droit à l'exonération
du « ticket modérateur »
prévu
à l'article L. 322-2 du même code.
La prise en charge à 100 % des assurés atteints d'une ALD est cependant doublement encadrée :
- d'une part, seules les prescriptions en lien avec l'ALD donnent lieu à l'exonération du « ticket modérateur » . L'ordonnance « bizone » permet de distinguer les prescriptions en rapport ou non avec l'ALD ;
- d'autre part, le dispositif est limité dans le temps : l'assuré ne bénéficie plus d'un mode de prise en charge spécifique, une fois sorti du dispositif.
b) Un dispositif de portée limitée
L' article 29 du présent projet de loi de financement propose d'étendre l'exonération de « ticket modérateur » aux actes médicaux et examens biologiques qui sont réalisés après la sortie du dispositif des ALD et qui sont nécessaires au suivi de l'affection au titre de laquelle l'assuré avait bénéficié du régime des ALD.
Cette disposition viserait à tirer les conséquences des avis récents de la HAS réduisant la durée d'admission au dispositif des ALD. Il s'agirait ainsi d'éviter la détérioration du suivi médical de ces personnes après leur sortie du dispositif.
L'Assemblée nationale a adopté un amendement de notre collègue député, Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales, tendant à préciser que les pathologies et les situations cliniques pour lesquelles une prise en charge à 100 % pourra être accordée après la sortie du dispositif seront déterminées sur la base de recommandations de la HAS.
Pour votre rapporteur pour avis, cette disposition n'aura cependant qu'un effet limité, dans la mesure où il est déjà en partie satisfait par l'ordonnance « bizone » qui permet de limiter la prise en charge à 100 % aux seuls actes médicaux et examens biologiques en lien avec l'ALD.
De façon plus générale, et comme il l'a déjà souligné à plusieurs reprises, votre rapporteur pour avis insiste sur le fait qu'une réforme globale du dispositif des ALD est aujourd'hui nécessaire . L'enjeu est important compte tenu des trois principales caractéristiques de ces dépenses :
- elles constituent un poste de dépenses important . Elles atteignaient 56 milliards d'euros en 2007 ;
- elles représentent le principal facteur de progression des dépenses de santé . En effet, alors qu'en 1992 la proportion des pathologies lourdes prises en charge au titre des ALD représentait 50 % des dépenses d'assurance maladie, elle est aujourd'hui supérieure à 60 % et devrait atteindre 70 % en 2015 75 ( * ) , sous l'effet conjugué du développement des maladies chroniques, de l'amélioration de leur dépistage et du vieillissement de la population ;
- enfin, elles sont concentrées sur un nombre réduit d'assurés : en 2007, les patients bénéficiant du régime d'ALD ne représentaient que 14 % de l'ensemble des assurés du régime général 76 ( * ) .
Enfin, surtout, le dispositif laisse apparaître un certain nombre de faiblesses : les critères d'accès au dispositif ne sont pas appliqués de façon satisfaisante, l'exonération peut s'appliquer à des soins sans rapport avec la maladie « exonérante », les restes à charge des patients atteints d'une ALD peuvent être élevés.
Votre rapporteur pour avis rappelle à cet égard les différents travaux menés sur le sujet et les pistes de réformes proposées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), la HAS et la mission menée par Raoul Briet et Bertrand Fragonard sur le « bouclier sanitaire » , afin d'améliorer le dispositif.
Le constat est aujourd'hui posé, les pistes de réformes nombreuses, il convient de ne plus retarder une réforme de fond du dispositif.
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Les pistes de réflexion de réforme du dispositif de prise en charge des ALD
« Tout en réaffirmant son attachement aux principes et fondements du « régime » des Affections de longue durée, le Haut conseil entend néanmoins souligner, par le présent avis, l'urgence d'une meilleure gestion des dépenses d'assurance maladie qui sont engagées dans ce cadre. « D'importantes économies sont à attendre d'une meilleure gestion du « régime » des Affections de longue durée. En ce qui concerne l'entrée dans le dispositif, les critères d'accès au régime d'Affection de longue durée ne semblent pas appliqués de manière satisfaisante. En tout état de cause, on observe d'importantes variations géographiques de taux d'ALD qui ne sont pas en rapport avec les différences de prévalences des pathologies concernées. « Par ailleurs, de nombreuses enquêtes montrent que l'exonération s'applique, de façon irrégulière, à des soins sans rapport avec la maladie exonérante . « Au total, le dispositif des ALD peut, et doit, constituer un levier pour améliorer la qualité des soins aux patients atteints de maladies graves, car l'on sait que dans ce domaine on peut gagner à la fois en qualité et en efficience . »
« Soulignant la dualité des objectifs poursuivis par le dispositif actuel amélioration de la qualité des soins via une démarche de protocolisation d'une part, amélioration de la couverture financière via le remboursement à 100 % d'autre part - la HAS a mis en évidence deux types d'évolution possibles. « Dans la première, on conserve la dualité des objectifs visés par un même outil et le lien entre une maladie et la prise en charge à 100 % du ticket modérateur mais on s'efforce grâce à une définition plus stricte des critères médicaux d'admission en ALD de la faire correspondre avec les maladies ou stades d'évolution de celles-ci auxquels sont associés des niveaux de dépenses élevés (notion de « thérapeutique particulièrement coûteuse » prévue par les textes). Cette approche, si elle se révélait pertinente, permettrait de « déclasser » soit des ALD figurant dans la liste actuelle soit des phases médicalement caractérisables de ces maladies . « Dans la seconde, on renonce à lier la maladie et le niveau de la prise en charge financière. On se borne à constater que des maladies (la plupart des ALD actuelles mais aussi des maladies actuellement « non exonérantes ») par leur gravité et la complexité de leur prise en charge appellent un suivi particulièrement attentif : les protocoles de soins, élaborés en priorité par la HAS, servent alors de référence utile pour les conduites thérapeutiques. Par ailleurs, on renvoie à un dispositif ad hoc la prise en charge des maladies et plus largement les séquences de soins qui conduisent à de grosses dépenses ; on pense à des techniques de franchise ou de plafonnement du reste à charge . »
Le « bouclier sanitaire », préconisé par la mission menée par MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard, consiste à plafonner le reste à charge des dépenses remboursables des assurés et à garantir le remboursement intégral par l'assurance maladie au-delà de ce seuil. Il a donc vocation à se substituer à tous les dispositifs d'exonération de ticket modérateur existants, et donc au plus important d'entre eux : celui dont bénéficient les patients souffrant d'une affection de longue durée (ALD). |
2. Les mesures relatives aux médicaments génériques (articles 29 bis et 29 quinquies)
L'Assemblée nationale a adopté deux amendements portant articles additionnels, à l'initiative de nos collègues députés Yves Bur, rapporteur pour les recettes et les équilibres, et Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales :
- le premier tend à prévoir que les éléments non essentiels du princeps - la forme galénique, la couleur ou la saveur - ne bénéficient pas de la protection des droits conférés par le brevet , ce qui devrait permettre que des médicaments génériques puissent avoir la même forme, la même couleur que les princeps ;
- le second tend à établir le principe selon lequel les médecins doivent prescrire de préférence dans le répertoire des génériques lorsqu'il existe plusieurs alternatives médicamenteuses à la même visée thérapeutique, sauf nécessité particulière tenant au patient. En cas de non respect répété de ce principe, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut déclencher une procédure de mise sous entente préalable.
Si votre rapporteur pour avis comprend le souhait de développer la prescription de médicaments génériques, source d'économies , il s'interroge néanmoins sur les conséquences très lourdes et préjudiciables que ces deux dispositions sont susceptibles d'entraîner :
- la première, en ce qui concerne les droits de la propriété intellectuelle et la recherche pharmaceutique . A cet égard, votre rapporteur pour avis rappelle que si les dépenses de recherche et développement ont plus que doublé depuis 1995, le nombre de nouvelles molécules lancées dans le monde a, lui, fortement décliné (25 en 2007 contre 41 en 1995) 77 ( * ) ;
- la seconde, s'agissant des prescripteurs et des organismes locaux d'assurance maladie . En effet, la procédure de mise sous accord préalable est un mécanisme de sanction lourd. Par ailleurs, un tel dispositif supposerait un référentiel clair de prescription. Or comment définir « les raisons particulières tenant au patient » qui s'opposeraient à une prescription de génériques ?
3. Les mesures relatives à la télémédecine (article 29 ter)
L'Assemblée nationale a adopté un amendement du Gouvernement tendant à promouvoir le développement de la télémédecine .
La loi HPST a donné un fondement juridique à la télémédecine. L'article L. 6316-1 du code de la santé publique définit ainsi la télémédecine comme : « la forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figurent nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient ».
Deux éléments font cependant obstacle à la rémunération des professionnels de santé ayant une activité de télémédecine :
- l'article L. 4113-5 du code de la santé publique qui interdit le partage d'acte ;
- l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale qui admet au remboursement uniquement les actes réalisés en présence physique du patient.
L'amendement portant article additionnel permet ainsi de pallier ces deux difficultés en proposant de déroger, pour les actes de télémédecine, aux deux principes précités.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement cette disposition destinée à développer la télémédecine, dans la mesure où cette mesure reste strictement limitée au champ des activités de télémédecine défini par la loi.
Pour votre rapporteur pour avis, la télémédecine est en effet une composante majeure de l'évolution de l'organisation des soins. Comme l'a montré notamment notre collègue Jean-Marc Juilhard 78 ( * ) , elle permet notamment d'accorder aux patients isolés ou résidant dans des zones enclavées l'accès rapide à des soins de qualité ou d'organiser le suivi à domicile de certaines patients.
4. Les compétences des sages-femmes en matière de contraception (article 29 quater)
L'article L. 5134-1 du code de la santé publique prévoit que les sages-femmes sont habilitées à prescrire des contraceptifs locaux et des contraceptifs hormonaux, mais précise que la surveillance et le suivi biologiques restent assurés par le médecin traitant.
L'Assemblée nationale a adopté, à l'initiative de notre collègue Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'assurance maladie au nom de la commission des affaires sociales, un amendement portant article additionnel proposant de supprimer le renvoi au médecin traitant pour le suivi biologique.
Cette disposition paraît, en effet, en contradiction avec l'élargissement des compétences des sages-femmes, prévu par la loi « HPST », au suivi gynécologique non pathologique et aux consultations en matière de contraception .
5. Les mesures relatives aux contrats d'amélioration des pratiques individuelles (article 29 sexies et article 30 bis)
L'Assemblée nationale a adopté un amendement, à l'initiative de notre collègue Yves Bur, portant article additionnel prévoyant que les contrats d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI) doivent pouvoir être adaptés en fonction des objectifs assignés, chaque année, à la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance maladie.
Votre rapporteur pour avis est favorable à cette mesure qui permettrait peut-être la réalisation complète des économies annuelles attendues en matière de maîtrise médicalisée. En effet, comme le notait le comité d'alerte dans son avis du 29 mai 2009 : « les mesures de maîtrise médicalisée ont généralement un taux de réalisation voisin de 60 % ».
Votre rapporteur pour avis s'interroge néanmoins sur la portée effective des CAPI en matière de maîtrise médicalisée . Dans son dernier rapport, le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a en effet porté son attention sur des types de contrats similaires. S'il salue l'avancée dans le domaine des outils de connaissance et la mise à disposition de recommandations de bonnes pratiques, il estime cependant que « les progrès réalisés dans l'amélioration de la qualité des pratiques collectives sont faibles. L'importance de la part non expliquée de l'hétérogénéité des pratiques médicales, à l'origine du concept de maîtrise médicalisée, est encore observée aujourd'hui sur des sujets aussi communs et importants que la vaccination antigrippale, la participation des patientes au dépistage organisé du cancer du sein. De même, des prescriptions de médicaments non adaptés sont toujours observées ».
La signature des CAPI risque, en outre, de créer un certain « effet d'aubaine » pour les médecins respectant d'ores-et-déjà les objectifs de bonnes pratiques fixés par les CAPI. Un bilan coût/efficacité de ces dispositifs sera nécessaire dans les années à venir.
L'Assemblée nationale a adopté un second amendement, à l'initiative de notre collègue Yves Bur, portant sur les CAPI. Il tend à prévoir que ces contrats ne sont pas soumis au Conseil de l'ordre des médecins.
6. Les aménagements de la procédure de la mise sous accord préalable (article 30)
a) Une procédure étendue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
La procédure de mise sous accord préalable a été introduite par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie. Elle vise à subordonner à l'accord préalable du service médical de l'assurance maladie la couverture de certaines prises en charge.
D'abord limitée aux prescriptions relatives aux indemnités journalières et aux transports sanitaires, elle a été étendue, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, aux prescriptions de transports en ambulance et à l'ensemble des actes médicaux, prescriptions de médicaments et de dispositifs médicaux .
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La procédure de mise sous accord
préalable
Cette procédure permet au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture de certaines prises en charge à l'accord préalable du service du contrôle médical , pour une durée maximale de six mois , dès lors que ses services constatent : - le non-respect par le médecin des conditions de prise en charge des frais de transport et de versements d'indemnités journalières prévues par les 2° et 5° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ; - un nombre ou une durée de prescriptions d'arrêts de travail prescrits par le médecin et ouvrant droit au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie (URCAM) ; - un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transports constatée , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM ; - un taux de prescription de transports en ambulance , rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées , pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même URCAM ; - un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée , pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même URCAM. Il est cependant prévu que, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport. |
En cas de récidive après deux périodes de mise sous accord préalable, les professionnels de santé peuvent faire l'objet de pénalités financières prévues à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.
b) Des résultats non négligeables en dépit de la lourdeur du dispositif
D'après les données de la CNAMTS, sur la période 2006-2008, les procédures de mises sous accord préalables auraient permis une économie totale de 47,7 millions d'euros pour le seul domaine des indemnités journalières . Les résultats relatifs aux autres types de prescription depuis 2008 ne sont pas encore connus.
Si la CNAMTS souligne l'efficacité du dispositif, elle relève néanmoins le nombre assez réduit de procédures engagées. Celles-ci auraient concerné 44 médecins en 2006, 159 en 2007 et 146 en 2008.
L'étude d'impact relative à l'article 30 du présent projet de loi de financement explique ces résultats par les deux principaux biais de la procédure actuelle : sa lourdeur et son ciblage peu efficace . Les procédures portent en effet sur les fortes activités qui, si elles sont mécaniquement à l'origine de dépenses importantes, ne sont pas obligatoirement révélatrices de mauvaises pratiques de prescription.
c) Les aménagements proposés
Le II de l' article 30 du présent projet de loi de financement apporte ainsi deux principaux aménagements à la procédure actuelle :
- d'une part, il modifie les conditions de ciblage des professionnels de santé susceptibles de faire l'objet d'une procédure de mise sous accord préalable en proposant :
1) de rapporter le volume des prescriptions et actes médicaux contrôlés au volume total de l'activité du professionnel de santé, soit le volume total de son activité ;
2) de pouvoir également comparer ce volume de prescriptions à la moyenne établie à l'échelle du ressort d'un organisme local d'assurance maladie et non plus uniquement à une moyenne régionale.
- d'autre part, il introduit une procédure alternative à la mise sous accord préalable , en ouvrant la possibilité pour le directeur de la caisse locale d'assurance maladie de proposer au médecin de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions en cause dans un certain délai. En cas de refus, la procédure ordinaire est poursuivie.
Le I de l' article 30 prévoit qu'en cas de non respect des objectifs fixés dans le cadre de la procédure alternative à la mise sous entente préalable, le médecin peut se voir appliquer des pénalités financières prévues à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.
Outre une précision rédactionnelle, l'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
Votre rapporteur pour avis accueille favorablement ces mesures qui devraient permettre une amélioration du dispositif d'accord préalable, essentiel en matière de maîtrise médicalisée, et dont l'UNCAM avait demandé le renforcement dans ses propositions sur les charges et produits de l'assurance maladie pour 2008.
* 75 Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la CNAMTS, devant la commission des affaires sociales du Sénat, le 1 er juillet 2009.
* 76 CNAMTS, Points de repère n° 20 - novembre 2008.
* 77 Rapport d'information n° 427 (2007-2008).
* 78 Rapport d'information n° 14 (2007-2008).