Projet de loi de finances pour 2008 : Santé

II. UN RECENTRAGE DES ACTIONS EN FAVEUR DE L'OFFRE ET DE LA QUALITÉ DES SOINS

Le pilotage stratégique de l'offre de soins sur le territoire national dépend du programme « offre de soins et qualité du système de soins ». La finalité est, pour la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos) qui en assure la mise en oeuvre, de répondre aux besoins sanitaires de la population en mettant à sa disposition une offre accessible et de qualité , dans le respect des objectifs de dépenses fixés par le législateur.

Deux actions se partagent la tâche d'atteindre cet objectif : l'action « niveau et qualité de l'offre de soins » vise à garantir la qualité de la formation des professionnels de santé, tandis que l'action « modernisation du système de soins » assure aux opérateurs les moyens d'assurer leur mission en matière d'accessibilité des soins.

Pour réaliser ses ambitions, le programme « offre de soins et qualité du système de soins » bénéficiera, en 2008, d'une dotation de 113,5 millions d'euros . C'est 9,25 % de plus qu'en 2007 et un effort budgétaire qui marque la volonté des pouvoirs publics de renforcer cette politique.

Les crédits du programme « offre de soins et qualité du système de soins » en 2008
Actions	Crédits de paiement (en euros)	Variation 2008/2007 (en %)
Niveau et qualité de l'offre de soins	72 838 463	+ 9,39
Modernisation du système de soins	40 658 668	+ 14,01
Total	113 497 131	+ 9,25
Source : direction générale de la santé

A. PROMOUVOIR L'ACCÈS DE TOUS À UNE PRISE EN CHARGE SANITAIRE DE QUALITÉ

1. Des professionnels bien formés, gages d'une offre de soins de haut niveau

L'action « niveau et qualité de l'offre de soins » est dotée de 72,8 millions d'euros pour 2008, soit près de 10 % de plus qu'en 2007 . Près des deux tiers des crédits du programme sont donc destinés à garantir la sécurité, la qualité et l'adaptation de la prise en charge sanitaire grâce à l'amélioration constante des performances de soins et à la diffusion des innovations diagnostiques et thérapeutiques.

Pour répondre à cet objectif, quatre axes de travail ont été définis : la promotion de la bonne gouvernance des établissements de santé, l'amélioration de la gestion des risques et celle des ressources humaines, enfin l'optimisation de l'organisation et de la qualité des soins.

Tous quatre nécessitent des moyens humains de qualité. C'est pourquoi l'essentiel des crédits attachés à l'action est consacré à la formation des professionnels de santé, soit :

- 59,6 millions d'euros pour la formation médicale initiale des internes en médecine . Cette enveloppe correspond au remboursement, aux CHU, des rémunérations versées aux internes en médecine générale pendant leur stage obligatoire de six mois dans un organisme extrahospitalier ou dans un cabinet de ville, et des indemnités dues aux maîtres de stage praticiens libéraux. En effet, le CHU dont relève l'interne continue, pendant le stage, à verser les émoluments forfaitaires et à payer les charges sociales correspondantes. La rémunération des maîtres de stages et des internes sera en outre revalorisée lorsque le stage aura lieu dans une zone sous-médicalisée.

Ces crédits permettent également le financement des stages de sensibilisation à la médecine générale pour les externes en deuxième et troisième années du deuxième cycle des études médicales. Cette mesure, prévue par le plan de démographie médicale du 25 janvier 2006, n'était pas financée en 2007. Votre commission se félicite donc que les pouvoirs publics se soient donné les moyens de la mettre en oeuvre, convaincue qu'elle contribuera à créer des vocations en médecine générale.

Les 3 millions supplémentaires affectés à ce poste en 2008 ne permettront pas, compte tenu de cette nouvelle charge, d'apurer la dette de l'Etat aux CHU au titre de la formation des internes, dette accumulée par une sous-dotation chronique de cette enveloppe et ce, malgré des rallonges systématiques en loi de finances rectificative. A la fin de l'année 2007, son montant devrait atteindre 17,3 millions d'euros.

- 5,5 millions d'euros pour l'année de recherche dont bénéficient les étudiants les mieux classés de l'internat de médecine, de pharmacie et d'odontologie. Il s'agit d'une année de recherche médicale ou biomédicale dans le cadre d'un master à l'université.

Là encore, les crédits annoncés pour 2008 ne suffiront pas à apurer la dette de l'Etat, estimée à 1,96 million sur ce poste.

Les autres dépenses d'intervention concernent la subvention de l'Etat à la HAS pour 2,5 millions d'euros en 2008. Après la diminution drastique dont elle a été l'objet en 2007, où elle s'est établie à 1 million d'euros seulement contre 9,6 millions en 2006, cette augmentation soulagera le budget de la HAS, dont le fonds de roulement a été considérablement ponctionné en 2007 (33 millions).

En 2008, la HAS bénéficiera également d'une dotation de 5 millions d'euros de l'assurance maladie, c'est 3 millions de plus qu'en 2007 mais le niveau de la subvention de 2006 (19,3 millions) est loin d'être rétabli. Enfin, ses ressources propres - la taxe sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques, la redevance des industries et la contribution des établissements pour leur certification - devraient représenter 32,7 millions, soit un budget total de la HAS de 40,2 millions en 2008.

Toutefois, votre commission estime que la HAS se trouvera dans une situation financière délicate en 2008 . L'augmentation de la dotation du ministère de la santé ne compensera en effet pas la moindre mobilisation du fonds de roulement, dont le niveau ne s'établira qu'à 13,3 millions à la fin de l'année 2007. Or, ses missions sont sans cesse renforcées , ce qui conduit la HAS à effectuer de nouveaux recrutements.

Les missions de la Haute Autorité de santé

La HAS est une autorité publique indépendante à caractère scientifique chargée d'apporter son expertise aux décideurs politiques en matière de santé, dans l'objectif d'amélioration de la qualité des soins par l'évaluation des actes et des produits de santé et l'élaboration de référentiels de bonnes pratiques professionnelles.

Elle a ainsi pour missions d'évaluer régulièrement le service médical rendu par les actes, les prestations et les produits de santé, d'élaborer des recommandations de bon usage, d'évaluer les pratiques professionnelles, d'accréditer et de certifier les établissements de santé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a étendu les compétences de la HAS, qui doit désormais rendre un avis sur les textes législatifs et réglementaires relatifs aux soins curatifs et préventifs.

L'article 29 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 envisage par ailleurs de permettre à la HAS d'émettre, si nécessaire, des avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription et de prise en charge les plus efficientes , à l'instar des compétences de ses homologues britannique (le Nice) et allemand (IQWIG).

Si votre commission est favorable à la mobilisation du fonds de roulement des agences et des établissements publics, qui n'ont pas vocation à faire fructifier leur argent, elle constate une fois de plus qu'il ne s'agit que d'une mesure d'économie ponctuelle . Dès lors que le fonds de roulement atteint son niveau de réserve prudentielle, équivalent à un mois de fonctionnement, l'Etat doit augmenter sa participation à due concurrence, sous peine de se désengager du financement de structures qui mettent en oeuvre des politiques publiques.

L'action « niveau et qualité de l'offre de soins » comprend également quelques crédits de fonctionnement. Le conseil national de l'Ordre des médecins recevra ainsi 3,7 millions d'euros au titre du dispositif de formation médicale continue (FMC) et 1,5 million seront consacrés à la réalisation d'études par des intervenants extérieurs, concernant notamment l'évaluation des politiques publiques, mais aussi à a passation de conventions et à l'achat de prestations diverses, comme la publication au bulletin officiel des annonces de marchés publics.

Le projet annuel de performance attache trois objectifs à la mise en oeuvre de cette action :

- l'objectif n° 2 vise l'amélioration de l'impact de l'évaluation du système de santé. L'indicateur qui y est associé mesure le taux de mise en oeuvre des prescriptions obligatoires de la HAS par les établissements en vue de leur certification. Ce taux doit atteindre 88 % en 2008, contre 87 % en 2007, ce qui ne constitue pas, loin s'en faut, un effort remarquable demandé aux établissements ;

- l'objectif n° 3 concerne la promotion de la recherche médicale. En 2008, il est ainsi prévu que 25 % des internes ayant effectué l'année-recherche participent encore à des fonctions de recherche dans un délai d'un an puis de cinq ans après la fin de cette formation. Il s'agit d'un nouvel indicateur ; de fait, les résultats des années précédentes ne sont pas connus, ce qui ne permet pas de juger de la pertinence du taux retenu ;

- enfin, l'objectif n° 4 évalue l'adaptation de la formation des étudiants en médecine aux besoins de santé. Deux indicateurs ont été choisis dans ce cadre : le taux de satisfaction des étudiants un an puis cinq ans après leur stage extrahospitalier (84 % en 2008) et le pourcentage des étudiants qui s'orientent vers la médecine générale (48 % en 2008). Votre commission s'interroge sur le bien-fondé de ce choix : le pourcentage des étudiants satisfaits de leur stage n'a pas de réelle signification au-delà d'un certain niveau, dans la mesure où toute expérience entraîne des mécontentements. En outre, la proportion d'étudiants en médecine générale dépend aussi du nombre de places offertes dans les différentes spécialités à l'examen classant national.

2. Inciter les professionnels de santé à recevoir tous les patients

Votre commission s'était émue, l'année passée, de la persistance des inégalités d'accès aux soins , qui conduit à un constat paradoxal de l'offre de soins : les plus défavorisés sont, en France, dans un état sanitaire moins favorable que la moyenne de la population et ils n'accèdent pas aux soins dans des conditions satisfaisantes au regard de leurs pathologies.

L'une des raisons réside dans le fait que les bénéficiaires de la CMU et de l'aide médicale d'Etat (AME) se heurtent trop souvent au refus des professionnels de santé pour obtenir une consultation.

Au début de l'année 2006, l'association Médecins du monde a réalisé une enquête téléphonique auprès de 725 généralistes installés dans une dizaine de villes. Dans ce cadre, près de quatre médecins sur dix, essentiellement en secteur 2, ont refusé de recevoir un patient bénéficiaire de l'AME, le taux de refus de soins atteignant 10 % pour les ressortissants de la CMU. Ces chiffres sont supérieurs à 40 % dans l'étude du fonds de financement de la CMU rendue publique le 22 juin 2006.

La Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde) a rendu deux délibérations sur ce sujet : le 6 novembre 2006 pour la CMU à la suite de sa saisine par le comité des médecins généralistes pour l'accès aux soins (CoMéGa) et le 5 mars 2007 concernant l'AME en réponse à la saisine de l'observatoire du droit à la santé des étrangers. Dans les deux cas, elle a condamné les refus de soins , au motif qu' « aucune personne ne peut faire l'objet de discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins » (article L. 1110-3 du code de la santé publique).

Le ministère de la santé s'est également saisi de cette question et a confié une mission à Jean-François Chadelat, qui a remis ses conclusions le 30 novembre 2006. Un comité de suivi des refus de soins de bénéficiaires de la CMU a été créé, mais aucune sanction disciplinaire n'a été envisagée pour les médecins contrevenants.

Votre commission s'étonne, à cet égard, que les mesures prises ne concernent que l'amélioration de l'accueil des bénéficiaires de la CMU sans se préoccuper de ceux de l'AME . Ainsi, le comité de suivi de l'AME est, à ce jour, une structure fantôme et la brochure informative sur les droits et les devoirs des médecins et des patients, éditée au début de l'année 2007, ne mentionne pas l'AME.

En novembre 2006, Médecins du monde a lancé une seconde enquête après des praticiens ayant participé au testing précédent, afin de connaître les motivations de leur décision s'agissant des ressortissants de l'AME. Quatre motifs de refus de consultation ressortent des réponses reçues par l'association : la complexité administrative des formulaires de l'AME, la barrière linguistique, la longueur des délais de remboursement et le manque d'information sur le fonctionnement du dispositif.

Il semble donc à votre commission que l'information des médecins sur l'AME, dans le cadre de la formation continue, et la simplification des procédures administratives permettraient, assez facilement, de limiter le taux de refus de soins à l'égard de ces patients .

B. VERS UN DÉSENGAGEMENT PROGRESSIF DE L'ETAT ?

1. Une enveloppe budgétaire resserrée sur les actions prioritaires

Le présent projet de budget procède à une modification du périmètre du programme « offre de soins et qualité du système de soins ». L'action « accessibilité de l'offre de soins » est en effet supprimée, faute de crédits pour financer la conférence nationale des réseaux (CNR) et les actions de développement de la télémédecine en régions.

Cette action disposait, en 2007, de moyens budgétaires extrêmement réduits, à hauteur d'1,35 million d'euros. L'essentiel de ces crédits était versé, dans le cadre des contrats de plan entre l'Etat et les conseils régionaux, aux neuf régions - Bourgogne, Champagne-Ardenne, Provence-Alpes-Côte d'Azur, Basse-Normandie, Haute-Normandie, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Pays de la Loire et Poitou-Charentes - qui mènent des actions de développement de la télémédecine .

L'essor des réseaux de télésanté nécessite, en effet, de financer des études de faisabilité, d'aider à leur implantation technique, de former les personnels à leur utilisation et d'en évaluer l'efficacité. Des conventions ont été établies chaque année à cet effet entre l'Etat et les directeurs d'établissements de santé concernés. Plus d'un millier d'établissements télétransmettent aujourd'hui des informations multimédias dans des domaines aussi variés que la cancérologie, la périnatalité ou la psychiatrie.

Toutefois, les contrats de plan Etat-régions étant arrivés à échéance et les réseaux de télémédecine désormais implantés, le financement de leur fonctionnement revient à l'assurance maladie , ce qui explique l'extinction des crédits du ministère de la santé sur ce poste.

En outre, une subvention de 50 000 euros était versée à la CNR, chargée de soutenir les promoteurs de réseaux et de promouvoir ces dispositifs auprès des professionnels de santé. La participation de l'Etat à cette instance était symbolique au regard de celle de l'assurance maladie, qui s'élève à 300 millions d'euros par le biais de la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR) et du fonds d'aide à la qualité des soins de ville (Faqsv). Elle est désormais nulle.

Cette évolution du périmètre du programme traduit le recentrage de l'action du ministère sur ses missions prioritaires : la formation des médecins et le pilotage de l'offre de soins. De fait, l'essentiel de l'offre de soins est financé par l'assurance maladie et les dépenses fiscales, la dotation du programme « offre de soins et qualité du système de soins » ne représentent que 1 % du total des moyens affectés à cette politique.

Ainsi, l'assurance maladie prend en charge la quasi-totalité du coût des politiques conduites dans ce domaine via l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). En outre, plusieurs dépenses fiscales y sont affectées : 1,1 milliard d'euros pour le taux de 2,1 % applicable aux médicaments remboursables ou soumis à autorisation temporaire d'utilisation et aux produits sanguins ; 50 millions d'euros pour le taux de 5,5 % accordé aux prestations de soins dispensées par les établissements thermaux autorisés ; 20 millions d'euros pour la déduction forfaitaire au titre du groupe III pour les médecins conventionnés et 2 millions d'euros pour l'exonération d'impôt sur le revenu de la rémunération perçue au titre de la permanence des soins par les médecins installés dans certaines zones.

Enfin, il convient de rappeler que les dépenses de personnels sont affectées au programme « conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de la mission « Solidarité et intégration », pour un total de 195,3 millions d'euros.

2. La régionalisation de l'organisation des soins se poursuit

L'action « modernisation du système de soins » représente, pour sa part, près de 40 % des crédits du programme, soit 40,7 millions d'euros de crédits de paiement en 2008 . Elle recouvre, pour 28,9 millions, les subventions aux différents opérateurs .

Outre ce poste, très largement majoritaire, 7 millions de dépenses de fonctionnement courant seront affectés à l'organisation des élections de l'ordre national des infirmiers (1,5 million), à des actions de formation des personnels des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) (1,5 million) et aux charges de frais de justice et de réparations civiles (4 millions). Il s'agit essentiellement de contentieux liés aux autorisations d'ouverture de pharmacies et de laboratoires, ainsi qu'à la sectorisation psychiatrique. Cette enveloppe est toutefois régulièrement inférieure aux besoins s'agissant des contentieux psychiatriques : la dette cumulée de l'Etat aux établissements de santé à ce titre est ainsi estimée à 37,2 millions.

Enfin, l'action comprend 4,7 millions d'euros de crédits d'intervention , en augmentation, pour la réhabilitation d'établissements de santé et l'édification de nouveaux bâtiments dans les collectivités d'outre-mer (Nouvelle-Calédonie, Polynésie française, Wallis-et-Futuna), dans le cadre de contrats de développement.

a) Le développement des agences régionales

La quasi-totalité de la subvention de l'Etat aux opérateurs est versée aux vingt-six ARH, qui se partageront 22,1 millions d'euros en 2008 , soit une dotation équivalente à celle de 2007.

Les ARH sont des GIP constitués en 1997 entre l'Etat et l'assurance maladie . Elles ont la charge de définir et de mettre en oeuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, de coordonner l'activité des établissements de santé, de contrôler leur fonctionnement et de déterminer leurs ressources.

Depuis leur mise en place, elles ont permis, sur la base des besoins de la population, d'engager une action concertée de recomposition de l'offre de soins. Conformément aux directives nationales, elles ont procédé à une politique différenciée de subvention des établissements allant dans le sens d'une réduction des inégalités, en cohérence avec les objectifs définis par chaque schéma régional d'organisation sanitaire (Sros).

Elles veillent désormais à ce que les établissements publics et privés s'engagent activement dans la mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l'activité, permettant une meilleure prise en compte de l'activité médicale et du service rendu au patient.

Elles disposent, pour mener à bien l'ensemble de leurs missions, de 408 emplois équivalents temps plein (ETP) , dont 58 mis à disposition par l'assurance maladie, soit entre 50 et 130 emplois par agence.

L'objectif n° 1 du projet annuel de performances évalue d'ailleurs leur action en matière de pilotage de l'offre de soins. L'indicateur qui lui est associé est le taux d'atteinte des objectifs nationaux quantifiés qui figurent dans les contrats triennaux passés entre l'Etat et les ARH. Ce taux doit atteindre 50 % en 2008, soit une progression importante par rapport à 2007 (25 %), et passe par le respect de plusieurs sous-indicateurs : assurer la régulation régionale de l'offre de soins, veiller aux équilibres financiers des établissements de santé, optimiser l'organisation et la gestion interne des établissements, favoriser l'efficience des pratiques hospitalières et développer le dialogue social en région.

Si, grâce aux ARH, de réels progrès ont été accomplis en matière d'organisation régionale de l'offre de soins, la coordination avec les soins de ville et les actions de prévention demeure encore insuffisante . Deux initiatives lancées en 2004 dans ce domaine se sont soldées par un échec : les missions régionales de santé (MRS), regroupant les ARH et les unions régionales des caisses d'assurance maladie (Urcam), et les groupements régionaux de santé publique (GRSP), chargés de mettre en oeuvre les plans régionaux de santé publique (PRSP).

En effet, si l'élaboration des PRSP a permis de mobiliser les acteurs régionaux autour d'un diagnostic partagé de l'état de santé de la population et des moyens de l'améliorer, les spécificités sanitaires régionales n'ont pas suffisamment été prises en compte dans l'application effective des plans. En outre, les GRSP, mis en place tardivement (en juin 2007 pour celui de Bretagne), n'ont pas réussi à fédérer les actions des différents partenaires.

C'est pourquoi votre commission souhaite que la politique de santé publique entre dans le champ de compétence des futures agences régionales de santé (ARS). En effet, la même structure piloterait l'offre de soins et les objectifs régionaux de santé publique.

Votre commission sera donc attentive aux résultats de l'expérimentation des ARS, dont elle attend le lancement, afin que ces agences puissent être créées aussi rapidement que possible en vue de consolider le dispositif régional de santé.

b) Des opérateurs nationaux de moindre envergure

Outre les ARH, trois opérateurs participent à la mise en oeuvre de ce programme : l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), le GIP « carte de professionnel de santé » (GIP-CPS) et le nouveau centre national de gestion.

• L' ATIH est un établissement public à caractère administratif créé en 2000 pour traiter les informations issues du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Son champ de compétences s'est progressivement étendu avec la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) et le développement du recueil de données dans d'autres activités (l'hospitalisation à domicile, les soins de suite et de réadaptation, par exemple).

L'agence contribue à la modernisation des établissements de santé et à l'évaluation de leurs performances en organisant la collecte de leurs données d'activité et de coût, mais aussi en concevant et en produisant des systèmes d'information utiles à la gestion du système de soins. Elle participe en outre à la détermination des moyens financiers des établissements en fonction de leur activité et à la réforme de la T2A.

La subvention de l'Etat à l'ATIH s'élèvera, en 2008, à 2,4 millions d'euros , soit 600 000 euros de plus qu'en 2007. Conformément à l'article 4 de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002, l'assurance maladie versera le double de cette somme à l'opérateur. Enfin, ses ressources propres - essentiellement le produit de la vente de logiciels aux établissements de santé - devraient s'élever à un million d'euros et son fonds de concours sera prélevé à hauteur de 640 000 euros.

Cette augmentation des moyens de l'ATIH permettra le recrutement de dix-huit emplois équivalent temps plein (ETP), portant les effectifs à soixante-dix-huit ETP en 2008. Ces emplois supplémentaires sont destinés à répondre au développement des activités de l'agence, en application du contrat d'objectifs et de moyens pour la période 2007-2010.

• Le GIP-CPS a été créé en 1993 pour une durée de quinze ans. Il rassemble l'Etat, l'assurance maladie, les ordres professionnels, ainsi que des représentants des mutuelles et des syndicats professionnels. Il est chargé de mettre au point et de diffuser la carte individuelle de professionnel de santé SESAM-Vitale, qui permet la télétransmission sécurisée des documents liés à des actes ou des prestations remboursables par l'assurance maladie. En outre, il a pour mission, depuis 2004, de mettre en oeuvre le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS).

La carte SESAM-Vitale

Il s'agit d'une carte électronique individuelle protégée par un code confidentiel, qui contient des informations portant sur l'identité du professionnel, sa qualification, ses différents modes d'exercice, ainsi que des données de facturation pour l'établissement des feuilles de soins électroniques.

Au 1 ^er août 2006, 585 000 cartes étaient en circulation, dont 85 % auprès des professionnels de santé du secteur privé. Chez les libéraux, 88 % des médecins, 100 % des pharmaciens titulaires d'officines, 94 % des orthophonistes, 88 % des masseurs-kinésithérapeutes, 87 % des chirurgiens-dentistes et 79 % des infirmiers sont aujourd'hui détenteurs d'une carte.

Comme les années précédentes, le GIP-CSP recevra, en 2008, une subvention de 768 500 euros . L'assurance maladie participera au financement de l'opérateur à hauteur d'un million d'euros, l'essentiel du budget du GIP étant constitué par les abonnements des professionnels.

Votre commission observe que 2008 constitue normalement la dernière année d'existence du GIP, année qu'il convient de mettre à profit pour accroître encore le nombre de cartes en circulation , en application des recommandations de la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de septembre 2007. Un décret du 15 mai 2007 rend d'ailleurs cette carte obligatoire pour accéder aux données individuelles de santé au sein des établissements, ce qui devrait en développer l'usage en milieu hospitalier.

• Enfin, le centre national de gestion (CNG), dont la création était prévue par l'ordonnance du 1 ^er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, sera mis en place à la fin de l'année 2007.

Il sera l'opérateur de la DHOS en matière de gestion du personnel hospitalier (directeur d'hôpital, d'établissement sanitaire et social, d'établissement social et médicosocial, directeur de soins, praticien hospitalier, attaché d'administration hospitalière, etc.), soit 40 000 personnes dont 35 000 praticiens, et d'organisation des concours d'entrée dans ces professions, hormis celui de l'internat et l'examen classant national.

L'Etat lui versera, à cet effet, une subvention de 3,7 millions d'euros en 2008 , dont 2 millions d'euros destinés aux concours, qui constituaient auparavant des dépenses de fonctionnement courant de la DHOS. Il bénéficiera également d'une dotation de l'assurance maladie et d'une contribution des établissements de santé d'environ 15 millions chacune.

Votre commission s'était légitimement étonnée, l'année passée, de l'absence de crédits destinés au financement du GIP « institut des données de santé » (GIP-IDS), au motif que cette structure annoncée depuis 2005 n'était toujours pas créée. Elle observe donc avec satisfaction que l'arrêté du 30 avril 2007 a permis la mise en place effective du GIP, constitué entre l'Etat, l'assurance maladie, l'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) et l'union nationale des professionnels de santé, pour assurer la cohérence et veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie.

En revanche, la subvention de 180 000 euros qui lui sera versée par l'Etat en 2008 ne figure curieusement pas dans l'action « Santé » mais au programme « conduite et soutien des politiques sanitaires et sociales » de l'action « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

Enfin, votre commission déplore que, l'an prochain encore, l'Etat ne participera pas au financement du GIP « dossier médical personnel » (GIP-DMP), constitué en 2006 par le ministère de la santé, l'assurance maladie et la Caisse des dépôts et consignations. L'assurance maladie en assure la quasi-totalité par le biais du Faqsv.

Cet opérateur a pour mission de préparer les dispositions juridiques, organisationnelles, financières et logistiques du DMP et d'en assurer la réalisation. Il a notamment la charge d'informer les représentants des professions de santé et les associations de patients, de définir les données de santé à caractère personnel relatives à la prévention, au diagnostic ou aux soins qui pourront figurer dans le DMP, d'encadrer les conditions d'hébergement, d'accès et de transmission de ces données et de piloter la généralisation du projet.

Le DMP doit rassembler, pour les assurés sociaux de plus de seize ans, l'ensemble des éléments diagnostiques et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé en ville et à l'hôpital.

Un premier appel d'offre a été lancé en septembre 2004 pour tester le DMP sur dix-sept sites pilotes au premier semestre 2005. Il a ensuite été progressivement étendu en 2006. Toutefois, sa mise en place définitive, annoncée pour le 1 ^er janvier 2007, ne pourra vraisemblablement intervenir avant 2010, voire 2012 . C'est la conclusion du rapport très critique de l'Igas et du conseil général des technologies de l'information (CGTI) sur le DMP.

Pour les auteurs du rapport, la mise en place de ce projet, dont ils estiment le coût à 1,1 milliard d'euros sur cinq ans, est « un antimodèle de gestion publique, le parfait exemple de tout ce qu'il faut faire pour conduire à l'échec d'un projet de portée nationale ». En effet, « la création d'un DMP pour tous les Français est une démarche d'au moins une dizaine d'années dont le coût dépassera largement celui annoncé aujourd'hui » , alors que « le projet DMP s'est vu attribuer dès l'origine une série d'objectifs à l'évidence hors d'atteinte ».

Sans remettre en cause ce constat, votre commission appelle de ses voeux la poursuite du projet de mise en place du DMP , dans un délai plus réaliste. A cet égard, elle souhaite que l'Etat s'investisse dans le financement du GIP, tant pour lui donner les moyens de sa mission que pour prouver l'engagement des pouvoirs publics sur cette question.