Projet de loi de finances pour 2003 : Budget annexe des prestations sociales agricoles

2. La dérive des dépenses d'assurance maladie : un mal commun à l'ensemble des régimes sociaux, qui affecte également celui des non-salariés

a) Une progression significative des dépenses d'assurance maladie

En 2003, les dépenses d'assurance maladie (chapitre 46-01 du BAPSA) atteindraient 5.759 millions d'euros, soit + 1,6 % ^{2 ( * )} . En isolant les régularisations et différés de paiement au titre du budget global, le taux d'évolution des dépenses d'assurance maladie en métropole serait de 2,4 %, c'est-à-dire un rythme toujours significatif compte tenu de la baisse des effectifs du régime, mais légèrement en retrait par rapport à 2000 et 2001, (+ 3,6 % et + 2,8 %) et à la prévision d'exécution 2002, soit + 3,4 %.

Les soins de ville, 2.641 millions d'euros, qui représentent un peu moins de la moitié de l'ensemble des dépenses maladie du régime évolueraient de + 2,9 %, après + 3,7 % l'année précédente.

S'agissant des honoraires médicaux les revalorisations intervenues au printemps 2002, ont également un effet en 2003 avec une évolution de + 3,6 %, après + 3 % l'année précédente. Après prise en compte d'une évolution en volume en baisse de - 0,6 %, l'évolution en valeur serait de + 3 % en 2003. Les honoraires dentaires seraient en baisse de - 2,3 %.

Pour les prescriptions, les prévisions tablent sur des évolutions en valeur de :

- + 4,5 % pour les auxiliaires médicaux (+ 3,1 % en prix, + 1,4 % en volume) ;

- + 2 % pour le médicament ;

- + 3,9 % pour les autres prescriptions qui regroupent optique-orthopédie, biologie, transports des malades et cures thermales.

Au total, l'ensemble des prescriptions évoluerait de + 3,1 % contre + 4,6 % l'année précédente.

S'agissant des dépenses en établissements :

- les dépenses pour les établissements médico-sociaux évolueraient de + 7,5 % avec + 8,8 % (+ 7,2 % hors régularisations) pour la médicalisation des maisons de retraite et les services de soins à domicile pour les personnes âgées, et + 0,5 % pour l'enfance inadaptée et les adultes handicapés. Le différentiel d'évolution entre ces deux ensembles s'explique par des facteurs démographiques ;

- pour les établissements sanitaires hors dotation globale, l'évolution retenue à + 0,5 % s'inscrit dans la continuité de celle prévue pour 2002, + 0,7 %.

La participation du régime au financement du budget global hospitalier évoluerait de + 2,1 %, hors régularisations et différés de paiement, à un rythme proche de l'année précédente (+1,8 %). Après prise en compte des régularisations et des différés de paiement, notamment l'anticipation d'un report du paiement d'une partie de la régularisation provisoire de 2002 sur 2003, à hauteur de 29,6 millions d'euros, l'évolution du total des dépenses sous budget global ressort à - 0,1 %.

b) Une évolution tendancielle des dépenses d'assurance maladie inférieure à celles du régime général, mais une consommation médicale moyenne qui lui est supérieure

Le tableau ci-après fournit, pour la période 1999-2001, les remboursements moyens par personne protégée et les variations annuelles pour le régime des exploitants agricoles et le régime général.

Les évolutions de consommation médicale, et plus précisément de prestations en nature sont, respectivement, de 1999 à 2001 :

- pour l'assurance maladie des exploitants agricoles de + 1,1 %, + 3,7 % et + 2,8 %,

- pour le régime général de + 3 %, + 5,8 % et + 6,1 %,

les dépenses du régime général évoluant à un rythme globalement supérieur à celui des exploitants agricoles de 1,9 points, 2,1 points et 3,3 points.

Le différentiel d'évolution est dû à deux effets agissant en sens contraire :

- la population protégée en assurance maladie du régime des exploitants agricoles diminue à un rythme moyen de 2,5 % par an, alors que celle du régime général progresse de 0,6 % ;

- inversement, la consommation médicale par personne protégée du régime des exploitants agricoles progresse, d'une année, sur l'autre plus fortement que celle du régime général en raison du vieillissement relatif des agriculteurs et de leurs ayants droit. On notera que le vieillissement est essentiellement dû à la baisse prononcée de la population active et de ses ayants droit (conjoints et enfants), population peu consommatrice de soins médicaux. Il en résulte une consommation médicale, par personne, qui tend progressivement vers celle des personnes âgées, sachant que la dépense moyenne par malade était, en 2000, trois fois plus élevée pour les personnes âgées de plus de 65 ans que pour les moins de 65 ans.

En outre, sans tenir compte du vieillissement démographique, la forte proportion des personnes âgées engendre, d'une année sur l'autre, des augmentations de dépenses médicales plus élevées que pour l'ensemble des régimes.

En définitive, le cumul des effets de la déformation de la pyramide des âges et de la variation de la consommation médicale selon l'âge contribuent à expliquer la forte croissance de la prestation moyenne en AMEXA.

Faute de statistiques précises, la consommation médicale corrigée de la structure démographique ne peut être évaluée par tranches d'âge. Néanmoins, selon la dernière enquête décennale sur la santé et les soins médicaux, réalisée conjointement par l'INSEE et le CREDES à partir de données portant sur les dénombrements d'actes, pour la consommation médicale de ville, concernant la population âgée de plus de 65 ans, on constate :

Une consommation équivalente à celle du reste de la population française :

- pour le nombre de séances de médecins ;

- le nombre de séances de spécialistes plus faible pour les exploitants que pour l'ensemble de la population 1,7 contre 2,5, est partiellement compensé par un nombre plus élevé de séances de généralistes 8,6 contre 8,1 ;

- pour la pharmacie délivrée avec ordonnance ;

- pour le nombre de séances d'auxiliaires médicaux, pour les femmes et pour les hommes, un nombre de séances supérieur à celui de l'ensemble de la population.

Une consommation plus faible des ressortissants du régime des exploitants relativement à l'ensemble de la population :

- pour les actes spécialisés, soit le total de séances de radiologie, d'analyses de laboratoires, d'examens, de traitement par les rayons, et de visites externes des établissements publics avec 1,7 séance contre 2,4 pour l'ensemble de la population.

- et pour les séances de soins dentaires : avec 0,6 séance contre 1,1 séance en moyenne pour l'ensemble de la population.

Ces sous-consommations proviennent, pour l'essentiel, de l'effet conjugué de deux facteurs spécifiques au régime des exploitants agricoles :

- la localisation à dominante rurale des populations concernées et une densité médicale plus faible impliquent des déplacements plus importants et constituent, ainsi, un frein à l'accès aux soins, en particulier pour ceux nécessitant le recours à des appareillages spécialisés (radiographie, scanner, irmn...) ;

- des faibles revenus qui peuvent entraîner une renonciation aux soins, lorsque le montant laissé à la charge de l'assuré est élevé, comme pour les soins dentaires pour lesquels les tarifs de responsabilité de la sécurité sociale sont souvent bien en deçà des tarifs réellement pratiqués par les professionnels.

Par ailleurs, s'agissant de la comparaison entre régimes agricoles,  le remboursement moyen par patient à la MSA, au titre de la médecine ambulatoire et l'hospitalisation privée, s'élève en 2001 à 1.295 euros pour les exploitants agricoles contre 935 euros pour les salariés. Cette différence n'est pas due à une surconsommation médicale des exploitants agricoles, mais à la forte proportion de personnes âgées protégées dans ce régime.

A âge identique, les données statistiques montrent que les exploitants agricoles présentent plutôt une consommation moindre que celle des salariés agricoles.

Evolution comparée de la consommation médicale moyenne
entre le régime de protection sociale des exploitants agricoles et le régime général

	1999			2000			2001
	Prestations versées (*) (en millions d'euros)	Nombre de personnes protégées (en milliers)	Prestation moyenne par personne (en euros)	Prestations versées (*) (en millions d'euros)	Nombre de personnes protégées (en milliers)	Prestation moyenne par personne (en euros)	Prestations versées (*) (en millions d'euros)	Nombre de personnes protégées (en milliers)	Prestation moyenne par personne (en euros)
AMEXA	5.044	2.344	2.151	5.229	2.292	2.282	5.375	2.228	2.412
Evolutions (n)/(n-1)	1,1 %	- 2,5 %	3,6 %	3,7 %	- 2,2 %	6,1 %	2,8 %	- 2,8 %	5,7 %
RÉGIME GÉNÉRAL	76.035	46.782	1.625	80.465	47.124	1.708	85.455	47.595	1.795
Evolutions (n)/(n-1)	3,1 %	- 0,1 %	3,3 %	5,8 %	0,7 %	5,1 %	6,2 %	1,0 %	5,1 %
REGIME GENERAL HORS IJ	72.067	46.782	1.540	76.219	47.124	1.617	80.868	47.595	1.700
Evolutions (n)/(n-1)	3,0 %	- 0,1 %	3,1 %	5,8 %	0,7 %	5,0 %	6,1 %	1,0 %	5,1 %

(*) afin de se rapprocher du concept de consommation, pour la partie des dépenses sous budget global, on a retenu ici les dépenses réalisées ou prévues au titre le l'année et non pas les décaissements.
Source : Ministère de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires rurales

* ² Toujours en neutralisant le report exceptionnel de charges, au titre du budget global, de 166,9 millions d'euros de 2001 sur 2002.