I. UN EFFORT MESURÉ ET CIBLÉ EN FAVEUR DES POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE
Avant
d'examiner successivement le contenu des deux agrégats qui composent les
crédits de la santé, votre rapporteur souhaite rappeler que
l'essentiel de l'effort en faveur de la santé publique est aujourd'hui
financé par l'assurance maladie et se trouve dès lors
retracé en loi de financement de la sécurité sociale.
On ne saurait en outre naturellement oublier les crédits inscrits dans
les budgets des autres ministères, tels que celui de l'Education
nationale, crédits au demeurant très insuffisants s'agissant de
la médecine scolaire et universitaire.
Les dépenses figurant au sein de l'agrégat
« politiques de santé publique »
augmentent
en 2002 de 12,7 millions d'euros (83,3 millions de francs) pour
s'établir à 371,6 millions de francs, soit 2,4 milliards de
francs, en progression de 3,5 %.
Répartition des crédits de la santé en
2002
(total : 558,6 millions d'euros)
En loi
de finances initiale pour 2001, les crédits regroupés au sein de
cet agrégat avaient au contraire connu une diminution de 5,9 %.
L'agrégat
« politiques de santé publique »
peut se décomposer en deux grandes masses :
- les dépenses figurant au titre III dans le chapitre 36-81, lequel
comporte les subventions aux établissements nationaux à
caractère sanitaire et social, notamment les agences de
sécurité et de veille sanitaire : elles représentent
pour 2002 15,7 % du total des dépenses de l'agrégat ;
- les dépenses figurant au titre IV dans les chapitres 47-11,
47-12, 47-15, 47-16 et 47-18, relatifs aux différents programmes de
santé publique, qui représentent pour 2002 l'essentiel de
l'agrégat avec 84,3 % des dépenses.
Présentation par agrégats
(en millions d'euros)
|
|
LFI 2001 |
PLF 2002 |
Écart |
|
21 Politiques de santé publique |
|
|
|
|
AP |
- |
- |
- |
|
DO + CP |
358,9 |
371,6 |
+ 3,54 % |
|
22 Offre de soins |
|
|
|
|
AP |
89,5 |
212,2 |
+ 137,1 % |
|
DO + CP |
226,6 |
187,0 |
- 17,5 % |
|
Total DO + CP |
585,5 |
558,6 |
- 4,6 % |
A. UNE APPARENTE STABILITÉ DES CRÉDITS CONSACRÉS À LA VEILLE ET LA SÉCURITÉ SANITAIRE
Les
crédits consacrés aux établissements nationaux à
caractère sanitaire diminuent de 13,6 millions d'euros
(- 19 %), faisant suite à une baisse de 3,7 millions
d'euros en 2001 (- 4,9 % par rapport à 2000) pour atteindre
58,2 millions d'euros en 2002.
La diminution enregistrée en 2002 doit cependant être
relativisée puisqu'elle résulte pour l'essentiel du transfert au
budget du ministère de l'environnement de 13 millions d'euros de
crédits représentant la subvention du ministère de la
santé pour le fonctionnement de l'office de protection contre les
rayonnements ionisants, dans le cadre de la création de l'Institut de
radioprotection et de sûreté nucléaire. En dehors de cet
effet de structure, les crédits diminuent donc 1,2 %, soit
0,7 million d'euros.
Subventions aux établissements nationaux à caractère sanitaire (chapitre 36-81)
(en millions d'euros)
|
|
LFI 2001 |
PLF 2002 |
Évolution |
|
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé |
26,18 |
25,7 |
- 1,8 % |
|
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - recherche |
0,15 |
0,15 |
- |
|
Agence française de sécurité sanitaire des aliments |
4,12 |
4,28 |
+ 3,9 % |
|
Agence française de sécurité sanitaire environnementale |
2,59 |
2,59 |
- |
|
Agence française du sang |
- |
- |
- |
|
Office de protection contre les rayonnements ionisants |
12,9 |
- |
- 100 % |
|
Établissement français des greffes |
4,28 |
4,13 |
- 3,5 % |
|
Institut de veille sanitaire |
15,75 |
15,52 |
- 1,45 % |
|
Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé |
5,8 |
5,8 |
- |
|
Total |
71,8 |
58,19 |
- 19 % |
|
Total à structure constante |
58,9 |
58,19 |
- 1,2 % |
Votre
rapporteur note que des moyens importants ont été
consacrés ces dernières années à la mise en place
de ces différentes structures, qui ont aujourd'hui atteint leur vitesse
de croisière. Il n'est donc pas choquant
a priori
que les
subventions qui leur sont accordées cessent de progresser, voire
régressent légèrement.
On pourrait donc se satisfaire d'une stabilité des crédits
consacrés à la veille et à la sécurité
sanitaire en 2002.
Votre rapporteur observe cependant que les 471 millions de francs qui
avaient été votés à ce titre en loi de finances
2001 ont été très largement amputés par deux
arrêtés d'annulation de crédits qui ont réduit de
131,5 millions de francs, soit 28 % du total, la dotation
budgétaire accordée à ces agences :
- ainsi, l'arrêté du 21 mai 2001 a annulé 100 millions
de francs inscrits au chapitre 36-81 (Etablissements nationaux à
caractère sanitaire et social) ;
- l'arrêté du 14 novembre 2001 a annulé pour sa part
31,5 millions de francs inscrits à ce chapitre.
Votre rapporteur a interrogé Mme Elisabeth Guigou, lors de son audition
par votre commission, le 29 novembre, sur les raisons qui avaient pu motiver
ces annulations de crédits répétées. Il n'a pu, sur
ce point, obtenir de réponse satisfaisante.
Votre rapporteur s'interroge par conséquent sur la
réalité des 58,2 millions d'euros inscrits en 2002 au
chapitre 36-81. Il espère que ces dotations budgétaires ne
constituent pas simplement, pour le Gouvernement, un effet d'affichage, dans
l'attente d'annulations de crédits déjà programmées
en 2002.
Votre commission, qui est à l'origine de la création de
l'AFSSAPS, de l'AFSSA et de l'InVS, sera extrêmement vigilante à
ce que ces structures puissent disposer en 2002 des moyens nécessaires
à leur bon fonctionnement.
En 2002, les évolutions des dotations budgétaires sont
différenciées selon les établissements.
1. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) : une nouvelle diminution de la dotation budgétaire.
Les
subventions de l'Etat à l'AFSSAPS -l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé- diminuent pour
la deuxième année consécutive.
Ainsi, la loi de finances initiale pour 2001 prévoyait
déjà une subvention de l'Etat de 171 millions de francs
(26,2 millions d'euros), soit 3 millions de francs de moins que celle qui avait
été accordée en 2000.
Le projet de loi de finances pour 2002 prévoit quant à lui une
subvention à hauteur de 25,7 millions d'euros (168,6 millions de
francs), en diminution de 1,8 %.
Votre rapporteur formule le souhait que cette évolution ne constitue en
rien les prémisses d'un désengagement financier progressif de
l'Etat. Votre commission ne saurait en effet accepter que la création de
ressources propres à cette agence constitue un prétexte à
un tel désengagement.
En termes de moyens humains et financiers, l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé a
été constituée sur la base de ceux dont était
dotée l'Agence du médicament, des moyens complémentaires
devant permettre d'assurer les nouveaux champs de compétences selon une
montée en charge de ces moyens prévue à horizon 2002.
Les moyens humains dont disposait l'Agence du médicament pour les
compétences qui lui étaient confiées en matière de
médicament et de réactif de laboratoire s'établissaient
à 632 emplois. Ces moyens ont connu une progression
régulière depuis 1999 et atteignent 882 emplois aujourd'hui.
Le budget total de l'agence a été porté en 2001 à
605,1 millions de francs (92,25 millions d'euros), la subvention de l'Etat
représentant 28,5 % des ressources totales.
On rappellera que la loi de finances pour 2001 a introduit deux nouvelles
taxes, portant sur les dispositifs médicaux, au bénéfice
de l'agence :
toute demande d'inscription d'un dispositif médical à usage
individuel est accompagnée du versement d'une taxe dont le barème
est fixé par décret dans la limite de 30.000 francs, au
bénéfice de l'agence (
art. L. 5211-5-1
). Le
montant de cette taxe a été fixé par le décret
n° 2001-688 du 25 juillet 2001 ; elle s'élève
à 2.300 euros pour les demandes initiales d'inscription et
460 euros pour les demandes de modification des conditions d'inscription
ou de renouvellement d'inscription d'un dispositif médical à
usage individuel sur la liste prévue à
l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
il a également été institué au profit de
l'agence une taxe annuelle frappant les dispositifs médicaux mis sur le
marché français, exigible des fabricants, ou pour les produits
importés hors de la Communauté européenne, de leurs
mandataires (
art. L. 5211-5-2
). Le taux de cette seconde taxe
est fixé à 0,15 % du chiffre d'affaires annuel hors taxe
réalisé. Le décret d'application n'est toujours pas paru
à ce jour.
L'AFSSAPS estime le produit de la première taxe à environ
300.000 euros (2 millions de francs) en année pleine et le produit
de la seconde à 3,7 millions d'euros (24,3 millions de francs).
2. l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFFSA) : un financement toujours essentiellement assuré par le ministère de l'agriculture.
L'Agence
française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) a
été mise en place sur le fondement du décret du 26 mars
1999, le 1
er
avril 1999. Outre les missions nouvelles qui lui sont
confiées par la loi du 1
er
juillet 1998, elle s'est
substituée au CNEVA, établissement public sous tutelle du
ministère de l'agriculture, dont elle a repris les moyens, tant ceux des
laboratoires que ceux de l'Agence nationale du médicament
vétérinaire (ANMV).
Les crédits consacrés, au sein du chapitre 36-81, à
l'AFSSA, progressent en 2002 de 3,9 % pour atteindre 4,3 millions d'euros
(28 millions de francs).
Cette augmentation de 1 million de francs de la subvention au titre du
ministère de l'emploi et de la solidarité doit permettre une
hausse des effectifs budgétaires. Il est prévu de financer, d'une
part, deux des six emplois créés à la direction de
l'évaluation des risques nutritionnels et sanitaires (DERNS) et aux
services généraux, les quatre autres étant financés
par le ministère de l'agriculture et de la pêche et le
ministère de l'économie, des finances et de l'industrie. D'autre
part, deux emplois de pharmaciens inspecteurs en santé publique à
l'Agence du médicament vétérinaire au sein de l'AFSSA
viendront également renforcer son pôle d'inspection.
Le budget 2001 de l'AFSSA s'élève à la somme de 61,1
millions d'euros (400,5 millions de francs) conformément au tableau
ci-après :
Budget
simplifié de l'AFSSA
(en millions d'euros)
|
Recettes |
Dépenses |
||
|
Subventions
|
40,2
|
Personnel |
33,6 |
|
Ventes de produits et services |
9,0 |
Fonctionnement |
14,7 |
|
Autres ressources |
7,2 |
Investissement |
12,8 |
|
Recettes
d'investissement
|
4,6 |
|
|
|
Total |
61,1 |
Total |
61,1 |
Si la
contribution des crédits de la santé au budget de l'AFSSA
progresse en 2002, cette subvention reste extrêmement faible par rapport
au montant total du budget de l'agence dont elle ne représente que
7 %. Cette subvention est en outre six fois moins élevée que
celle du ministère de l'agriculture.
Pour votre commission, le financement de l'AFSSA gagnerait donc à
être complété.
Celui-ci ne comprend aujourd'hui, pour l'essentiel, que des subventions
publiques pour sa mission d'évaluation des risques sanitaires des
aliments. Les subventions de l'Etat représentent à elles seules
67 % du budget de l'agence.
Si l'article L. 794-7 du code de la santé publique, tel qu'il
résulte de la loi du 1
er
juillet 1998, dispose que les
ressources de l'agence sont constituées par des subventions des
collectivités publiques, par des taxes prévues à son
bénéfice, par des redevances pour services rendus, par des
produits divers, dons, legs et emprunts, force est de constater qu'aucune
nouvelle taxe n'a été prévue à son
bénéfice, et aucune taxe existante n'a été
affectée, même en partie, à l'agence, à l'exception
des redevances liées à l'activité de l'agence du
médicament vétérinaire.
L'agence, pour ses activités non vétérinaires, doit
donc toujours négocier la quasi-intégralité de ses
ressources avec les administrations centrales de la santé, de
l'agriculture et de l'économie et des finances, ce qui est susceptible
de limiter son indépendance.
3. L'Institut de veille sanitaire : une subvention en légère diminution.
Les
activités de l'Institut de veille sanitaire (InVS), troisième
institution créée par la loi du 1
er
juillet 1998,
s'inscrivent avant tout dans la continuité de celles déjà
développées par le Réseau national de santé
publique (RNSP).
Cependant la loi du 1
er
juillet 1998 a confié à l'InVS
un champ de compétences plus large puisque celui-ci est chargé
d'effectuer la surveillance et l'observation permanentes de l'état de
santé de la population, de rechercher les causes de toute modification
de celui-ci et d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace.
Les orientations de l'InVS seront définies dans un contrat d'objectifs
et de moyens pour les années 2001-2003. Celui-ci est en phase finale
d'élaboration et comporte cinq objectifs stratégiques
principaux :
1) consolider les capacités d'alerte et de réponse aux
menaces de santé publique dans tous les champs de la veille ;
2) développer la surveillance de santé publique,
principalement dans les domaines utiles à la conduite des politiques
publiques de santé ;
Les domaines prioritaires en la matière concernent :
- les cancers ;
- la nutrition ;
- la surveillance de l'infection VIH, du VHC et des maladies sexuellement
transmissibles ;
- la surveillance des infections nosocomiales et de la résistance
aux antibiotiques ;
- le renforcement de la surveillance des infections à
prévention vaccinale ;
- les risques infectieux d'origine alimentaire et zoonoses ;
- les troubles musculo-squelettiques ;
- la surveillance des effets liés à la pollution
atmosphérique urbaine ;
- les risques chimiques d'origine environnementale et
professionnelle ;
- les nuisances physiques ;
- les accidents de la vie courante.
3) renforcer la capacité d'anticipation des risques sanitaires et
développer de nouvelles thématiques de surveillance ;
4) participer au positionnement de la France dans les réseaux de
surveillance de la santé européens et internationaux ;
5) assurer la communication et la diffusion des connaissances sur les
risques sanitaires, en direction des professionnels et du grand public.
L'InVS est également engagé dans la constitution d'un
réseau national de veille sanitaire. Le développement du
réseau a conduit à la formalisation d'accords-cadres avec des
partenaires tels que l'INSERM. Des conventions de collaboration sont effectives
avec le réseau des Comités de lutte contre les infections
nosocomiales (CLIN), des réseaux hospitaliers, le réseau des
observatoires régionaux de la santé et sont en cours de
résolution avec les registres de morbidité.
L'Institut a connu une rapide montée en charge : ses effectifs sont
passés de 130 personnes en 1999 à 155 en 2001 ;
parallèlement, son budget s'est élevé à 165
millions de francs en 2001, en augmentation de 14 % par rapport à
2000.
La subvention du ministère de la santé, qui constitue
63 % des ressources de l'établissement, s'établirait en 2002
à 15,5 millions d'euros (102 millions de francs), en baisse de
1,5 % par rapport à 2001.
Les raisons de cette baisse ne sont pas explicitées.
4. L'Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) encore en gestation.
L'Agence
française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE),
a été créée par la loi n° 2001-393 du 9 mai
2001.
Le rôle de l'Agence tel qu'il a été fixé par la loi
est celui d'une agence d'expertise et d'évaluation des risques
sanitaires environnementaux, placée sous la double tutelle des ministres
chargés de la santé et de l'environnement, « tête
de réseau » et coordonnatrice des organismes publics
intervenant dans ce domaine.
On sait que votre commission avait exprimé un certain scepticisme sur
cette architecture et qu'elle avait souhaité, par la voix de son
rapporteur, M. Claude Huriet, que cette nouvelle agence ne soit pas une
« coquille vide » aux attributions réduites.
Elle avait regretté que l'AFSSE ne soit pas constituée sous la
forme d'une « agence de moyens » mais d'une simple
« agence d'objectifs » chargée «
ex
nihilo
» de mobiliser la capacité d'expertise des
organismes existants et d'assurer une meilleure coordination entre eux.
En 2002, l'AFSSE se voit dotée au titre des crédits de la
santé, comme l'année dernière, de 2,6 millions d'euros (17
millions de francs).
Le budget total de l'agence devrait atteindre 7,9 millions d'euros
(52 millions de francs), compte tenu des dotations inscrites au budget du
ministère de l'environnement.
Il reste que l'AFSSE ne fonctionne toujours pas à ce jour,
près de sept mois après sa création par la loi, le
décret précisant la structure de fonctionnement de l'agence ainsi
que son régime administratif, budgétaire, financier et comptable
n'ayant toujours pas été publié.
Interrogée sur ce point par votre rapporteur, lors de son audition par
la commission le 29 novembre, Mme Elisabeth Guigou, ministre de l'emploi et de
la solidarité, a assuré que ce décret serait publié
dans les prochaines semaines.
Votre rapporteur souhaite enfin, en conclusion de cette analyse sur la
veille et la sécurité sanitaire, souligner l'application encore
insuffisante de la loi du 1
er
juillet 1998.
La situation n'a guère évolué depuis l'année
dernière puisque 28 dispositions ne sont toujours pas applicables,
faute de décret.
Votre rapporteur souhaite en conséquence que la préparation
des décrets restant à publier soit accélérée.
Loi
n° 98-0535 du 1
er
juillet 1998
relative au renforcement de
la veille sanitaire
et du contrôle de la sécurité
sanitaire des produits destinés à l'homme
Décrets non
publiés
|
Article de la loi |
Objet du décret |
Nature du décret |
Date du Décret |
|
Art
2
|
Préservation de la confidentialité des données transmises à l'INVS |
CE |
Publication prévue 1 er trimestre 2002 |
|
Art
2
|
Attribution de subventions par l'INVS |
Simple |
Publication prévue début 2002 |
|
Art. 4
I
|
Lutte contre les affections iatrogènes |
CE |
Attente du rapport sur la iatrogénie Publication d'un décret peu probable en 2001 compte tenu des difficultés liées à la définition de son champ d'application. |
|
id |
Mise en place d'une assurance qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé |
CE |
Transmission au Conseil d'Etat en sept 2001 Publication avant fin 2001 |
|
Art
6
|
Attribution de subventions par l'AFSSAPS |
Simple |
Publication prévue début 2002 |
|
Art
7
|
Conditions d'utilisation professionnelle des produits cosmétiques |
Simple |
Publication prévue en décembre 2001 |
|
Art
9
|
Définition des activités privées qu'en raison de leur nature les contractuels de l'agence ayant cessé leurs fonctions ne peuvent exercer pendant une durée limitée |
CE |
Rédaction du décret liée à la modification préalable de la loi du 11 janvier 1984 portant statut des fonctionnaires. |
|
Art
14
|
Modalités de contrôle de qualité pour certains dispositifs médicaux |
Simple |
Publication prévue
|
|
id |
Définition des modalités de l'attestation technique de conformité de certains dispositifs médicaux |
Simple |
Publication prévue au 3 ème trim. 2002 |
|
Art
14
|
Modalités de déclaration des fabricants à l'AFSSAPS |
CE |
Publication prévue en juin 2002 |
|
Art
14
|
Catégories de dispositifs sensibles |
CE |
Publication prévue en décembre 2001 |
|
Art
15
|
Ajout des réactifs utilisés pour les examens d'anatomie et de cytologie pathologiques dans les textes sur la procédure d'enregistrement |
CE |
Difficultés liées à la transposition de la
directive diagnostic in vitro
|
|
Art
16
|
Déclaration des établissements de fabrication, d'importation ou de distribution de réactifs |
CE |
Modification du dispositif législatif par l'ordonnance
2001-195 du 1
er
mars 2001 (transposition de la directive.98/79/CE du
27/10/98 relative aux dispositifs médicaux de diagnostic in
vitro)
|
|
Art18
IV
|
Autorisation d'importation d'un produit sanguin labile ou d'une pâte plasmatique |
Simple |
Publication fin 2001 |
|
Art 18
XI
|
Qualification des personnels de l'EFS |
CE |
Convention collective pour les personnels de droit privé
de
l'EFS approuvée par arrêté du 27/07/2001 (JO du
07/08/01)
|
|
Art 19 II
1°
|
Conditions d'autorisation des établissements publics de santé et des organismes autorisés pour la transformation, la conservation, la distribution et la cession des tissus et cellules à des fins thérapeutiques |
CE |
Tissus : D 99-741 du 30/08/99
|
|
Art 19
II
|
Conservation et transformation des tissus et cellules du corps humain à des fins scientifiques |
CE |
Projet de
modification de cette disposition dans le cadre de la révision des lois
bioéthique
|
|
Art 19
IV
|
Autorisation de procédés pour tissus et cellules non destinés à la thérapie génique et cellulaire |
CE |
Tissus : décret en cours
d'élaboration
|
|
Art 19
XIV
|
Autorisation d'activités de thérapie génique et cellulaire |
CE |
Cf. ci-dessus |
|
Art 19
XVI
|
Autorisation de protocoles d'essais cliniques de thérapie génique et cellulaire |
CE |
Cf. ci-dessus |
|
Art 19 XXII |
Conditions d'importation/exportation de gamètes |
CE |
Publication prévue au 4 eme trimestre 2001 |
|
Art
20
|
Conditions d'octroi, de suspension ou de retrait de l'autorisation de mise sur le marché des produits thérapeutiques annexes et guide de bonnes pratiques |
CE |
Projet de
décret finalisé et guide de bonnes pratiques en cours
d'expertise
|
|
Art 20
|
Modalités de transmission des informations sur les effets inattendus ou indésirables des produits thérapeutiques annexes |
CE |
Traité dans le cadre du projet de décret sur la biovigilance . Saisine Conseil d'Etat prévue à la fin du 2 ème semestre 2001 |
|
Art
22
|
Déclaration préalable à la mise sur le marché des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS) . Modalités de transmission à l'AFSSAPS des informations concernant leurs effets inattendus ou indésirables |
CE |
Problème de compétence soulevé par l'AFSSAPS |
|
Art
23
|
Contenu du dossier descriptif joint à la déclaration d'activité de fabrication, d'exportation ou de distribution de matières premières à usage pharmaceutique |
CE |
Projet de décret notifié à la commission européenne le 17/01/01. Avis de la commission le 18/04/2001 : décret bloqué jusqu'au 18/01/2002 ou 18/07/2002, dans l'attente de l'adoption de la directive modifiant la directive 75/319/CEE du 20/05/75 (rapprochement des dispositions relatives aux médicaments) |
|
Art
23
|
Montant d'un droit fixe pour chaque demande de certificat au bénéfice de l'AFSSAPS |
Simple |
Décret lié au précédent |
|
Art
24
|
Conditions d'octroi, de modification, de renouvellement, de suspension et de suppression de l'autorisation de préparation et délivrance des allergènes préparés pour un seul individu |
CE |
Publication prévue en mars 2002 |
|
Art
25
|
Conditions dans lesquelles les médecins inspecteurs de santé publique sont habilités et assermentés |
CE |
Publication prévue 2 ème trimestre 2002. |
CE : décret en Conseil d'Etat
B. DES MOYENS SUPPLÉMENTAIRES CIBLÉS EN FAVEUR DE CERTAINS PROGRAMMES DE SANTÉ PUBLIQUE
Les
crédits prévus pour les programmes de santé publique
constituent traditionnellement un poste important du budget de la santé.
Ils sont répartis au sein des chapitres 47-11
(programmes de
santé publique)
, 47-12
(Evaluation et gestion des risques
sanitaires liés à l'environnement et aux milieux de vie)
,
47-15
(Programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques
addictives)
, 47-16
(Action interministérielle de lutte contre la
toxicomanie)
et 47-
18 (Lutte contre le sida et les maladies
transmissibles)
.
Dans le présent projet de loi de finances pour 2002, ces
crédits progressent de 9,2 %, soit 26,3 millions d'euros
(172,6 millions de francs), pour atteindre 313,4 millions d'euros (2,06
milliards de francs).
En 2001, ces crédits avaient au contraire diminué de 122 millions
de francs.
L'augmentation proposée en 2002 vient pour l'essentiel de la forte
progression des crédits affectés au chapitre 47-11, relatif aux
programmes de santé publique, dispositifs de prévention et de
promotion de la santé.
1. Une forte progression des crédits consacrés aux programmes de santé publique
Les
dépenses en faveur des programmes de santé publique (chapitre
47-11) augmenteront en 2002 de 59 % à 67 millions d'euros
(438 millions de francs), soit 24,7 millions d'euros
supplémentaires (162 millions de francs). La hausse était
déjà de 9,4 % en 2001.
En 2001, les crédits inscrits à l'article 10 de ce chapitre
(promotion, prévention et programmes de santé publique :
dépenses non déconcentrées)
pour un montant de 8,8
millions d'euros, soit 57,7 millions de francs (dont 660.000 francs de
réserve parlementaire), ont été consommés à
hauteur :
de 4 millions d'euros (26,2 millions de francs) pour financer des
structures ou dispositifs nationaux de santé publique.
L'essentiel de ces crédits (3,7 millions d'euros, soit 24,2 millions de
francs) a été utilisé pour assurer le fonctionnement et
les activités régulières du
Comité
français d'éducation pour la santé
(CFES), dont
l'organisation de la conférence mondiale de promotion de la santé
qui s'est tenue en 2001. La subvention d'exploitation versée au CFES
représente environ 80 % du montant des subventions d'exploitation
accordées à l'organisme et, compte tenu des ressources propres de
celui-ci, couvre de l'ordre de 60 % de son budget (hors campagnes
nationales de communication).
On notera en outre que 160.000 francs ont permis de financer les interventions
du
Haut comité de la santé publique
(HCSP) et qu'une
subvention de 1,15 million de francs a été attribuée
à la
Société française de santé
publique
(SFSP) pour soutenir, dans le cadre de ses activités
permanentes, le développement de son action fédérative
dans le champ de la santé publique et pour qu'elle assure l'organisation
de deux séminaires par an (appui méthodologique, enquête
préalable, organisation des séances, compte rendu,
publications,...), sur des thèmes de santé publique
développés dans des programmes régionaux de santé
et choisis par la Direction générale de la santé (DGS).
de 2,04 millions d'euros (13,4 millions de francs) pour financer des
actions spécifiques en direction de populations ciblées.
Ainsi, 7,4 millions de francs ont été consacrés à
la santé des jeunes, dont 6,7 millions ont été
versés à l'association l'Ecole des Parents et des Educateurs
d'Ile de France pour le fonctionnement du numéro vert « Fil
Santé Jeunes ».
3,4 millions de francs ont servi à subventionner diverses associations
de malades qui agissent dans les domaines de l'information, du soutien et de
l'accompagnement des personnes atteintes de maladies rares ou chroniques.
Pour l'exercice 2002, il est envisagé de renforcer les actions en faveur
de la santé des jeunes, notamment par le développement du fil
santé jeunes
2,4 millions d'euros (15,7 millions de francs) pour financer des
actions concernant le système de santé et la qualité des
soins.
8,1 millions de francs ont été utilisés pour la lutte
contre le cancer.
2,7 millions de francs ont été consacrés à la
prévention du suicide et à l'action dans le champ de la
santé mentale, dont 1,9 million de francs pour le renforcement du
programme national de prévention du suicide.
4,8 millions de francs ont été utilisés pour soutenir
l'action de prévention de la DGS dans d'autres domaines de la
santé publique et plus particulièrement pour améliorer la
qualité des soins. Ainsi, l'INSERM a reçu 1 million de
francs pour la réalisation de l'annuaire des maladies rares d'origine
génétique ORPHANET et 1,75 million de francs pour le suivi
national des hémophiles. Pour mener la lutte contre la douleur,
700.000 francs ont été utilisés pour la constitution
d'un logiciel d'éducation à la lutte contre la douleur par la
SETD (Société d'étude et de traitement de la douleur).
En outre, 2,4 millions de francs sont destinés au financement du
fonctionnement de certaines associations de professionnels ou au soutien
d'associations ou groupements oeuvrant dans le domaine de la santé
publique dont les dossiers sont en cours d'instruction.
En 2002, les mesures nouvelles prévues au titre de l'article 10 du
chapitre 47-11 s'élèvent à 7,3 millions d'euros (48
millions de francs).
Elles devraient notamment permettre :
- d'assurer la montée en charge de la mise en oeuvre du plan
cancer. Ainsi, 2,4 millions d'euros (15,7 millions de francs) seront
consacrés à des actions de communication auprès du public
et des professionnels de santé afin de garantir une bonne participation
aux programmes de dépistage mais aussi pour renforcer la formation des
professionnels de santé (développement d'outils de formation,
organisation de sessions de formation, production de référentiels
de bonnes pratiques cliniques) ;
- de mettre en oeuvre le programme d'actions en santé mentale ;
- d'assurer, pour 1,8 million d'euros (12 millions de francs) le
déploiement du volet santé du nouveau plan national de lutte
contre les exclusions ;
- d'assurer, à hauteur de 0,9 million d'euros (6 millions de
francs) la mise en oeuvre du nouveau plan
« contraception » ;
- de renforcer le pôle études et recherches en santé
publique pour un montant de 1,8 million d'euros (12 millions de francs).
En 2001, les crédits inscrits en LFI à l'article 20 de ce
chapitre
(promotion, prévention et programmes de santé
publique : dépenses déconcentrées)
se sont
élevés à 30 millions d'euros soit 196,7 millions de
francs, dont 2,9 millions d'euros (19,1 millions de francs) de mesures
nouvelles (hors réserve parlementaire de 210.000 francs).
Ces crédits ont servi à financer :
- le développement des programmes régionaux de santé
(PRS), pour un montant global de 31 millions de francs. A ce jour, 80
programmes existent dans les 22 régions métropolitaines et
les 4 départements d'outre-mer ;
- la montée en puissance des programmes régionaux
d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS), pour un
montant de 139 millions de francs. Les 26 PRAPS en faveur des personnes en
situation précaire ont été adoptés en 1999, en
application de la loi du 29 juillet 1998, pour trois ans ;
- le fonctionnement et les activités des comités
départementaux et régionaux d'éducation pour la
santé (CODES, CRES), pour un montant de 12 millions de francs. Les CODES
et CRES sont des associations loi 1901 auxquelles participent les
collectivités territoriales, les organismes de protection sociale et
l'Etat. L'Etat s'est engagé à contribuer à leur budget de
fonctionnement en 1994, pour que le secteur de l'éducation à la
santé, où interviennent de nombreux organismes publics et
privés, soit mieux organisé et puisse être
développé. Le CFES s'appuie désormais de façon plus
importante sur ce réseau pour relayer son activité.
En 2002, les mesures nouvelles prévues au titre de l'article 20 du
chapitre 47-11 s'élèvent à 17 millions d'euros (110,6
millions de francs).
Elles se répartissent de la façon suivante :
- 2,6 millions d'euros (17,3 millions de francs) pour la poursuite de la
mise en oeuvre du plan cancer et, en particulier, relayer en l'adaptant la
communication et l'information au niveau local auprès du public et des
professionnels afin de garantir une bonne participation aux programmes de
dépistage ;
- 1,5 million d'euros (10 millions de francs) pour soutenir des actions
expérimentales dans le domaine de la nutrition, notamment en direction
des populations défavorisées ;
- 2 millions d'euros (13,4 millions de francs) pour permettre aux services
déconcentrés de développer des actions dans le cadre de la
stratégie nationale d'actions face au suicide ;
- 1,8 million d'euros (11,9 millions de francs) pour mettre en place le
volet déconcentré du nouveau plan
« Contraception » ;
- 8,8 millions d'euros (58 millions de francs) pour mettre en oeuvre le
volet santé du nouveau plan de lutte contre l'exclusion dont :
2,3 millions d'euros (15 millions de francs) pour soutenir le
développement des PRAPS de 2
ème
génération,
2,3 millions d'euros (15 millions de francs) pour renforcer les actions
locales vis à vis des personnes en souffrance psychique et/ou atteintes
de troubles mentaux dans le cadre de la lutte contre l'exclusion,
2 millions d'euros (13 millions de francs) pour appuyer la mise en place
d'actions et le développement d'outils en matière
d'éducation pour la santé dans le cadre des schémas
régionaux d'éducation pour la santé,
2,3 millions d'euros (15 millions de francs) pour la politique de la
ville, afin de développer les volets santé des contrats de ville
(2000-2006) principalement en direction des enfants et des jeunes.
Enfin, les observatoires régionaux de santé (art. 30 du
chapitre) verront en 2002 leurs moyens augmenter de 0,6 million d'euros pour
atteindre 3,9 millions.
Votre rapporteur accueille avec satisfaction cette hausse très
significative des moyens accordés aux programmes de santé
publique.
Il remarque cependant que les moyens ainsi dégagés restent
malgré tout relativement dérisoires par rapport aux besoins et
aux nombreuses priorités de santé publique affichées par
le Gouvernement.
Il regrette en outre que les crédits déconcentrés au
niveau des ARH soient parfois répartis par les directeurs de celles-ci
sans véritablement tenir compte des priorités définies au
niveau national.
2. Une légère augmentation des moyens consacrés à la gestion des risques sanitaires liés à l'environnement
Les
crédits consacrés à l'évaluation et la gestion des
risques sanitaires liés à l'environnement et aux milieux de vie
(chapitre 47-12) devraient augmenter en 2002 de 18 %, soit 1,2 million
d'euros (7,7 millions de francs) de mesures nouvelles.
Ces crédits ont été utilisés en 2001 pour les
actions suivantes.
S'agissant des dépenses non déconcentrées (article 11 qui
devient dans le projet de loi de finances pour 2002 l'article 10), ils ont
permis de soutenir financièrement diverses structures oeuvrant dans le
domaine de l'observation de la santé ou de la surveillance et de
l'alerte, notamment :
-
l'Institut national de l'environnement et des risques
(INERIS)
pour établir une collaboration technique avec la Direction
générale de la santé afin d'améliorer la
contribution des services déconcentrés (DDASS) à
l'évaluation du volet sanitaire des études d'impact et à
la gestion des situations de crise (1 million de francs) ;
-
l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
pour la
constitution, la mise à jour et l'entretien de la banque nationale des
cas de toxicologie clinique en application de la nouvelle convention qui a
été signée fin 2000 (3,2 millions de francs), et reprise
avec transfert de l'historique des données du système
informatique développé en 1970 par les hospices civils de Lyon
relatif aux cas d'intoxication (base contenant 3 millions de dossiers) ;
Ces crédits ont également servi à soutenir certaines
actions ponctuelles d'information ou d'évaluation des risques dans le
domaine santé-environnement : risques liés au bruit, au
monoxyde de carbone, aux radioéléments, aux substances chimiques,
aux décharges, à l'amiante, pour un montant de 2 millions de
francs.
Ces actions seront poursuivies en 2002. Des actions complémentaires
seront en outre menées pour lutter contre le plomb dans l'eau et
l'habitat et pour mieux connaître les risques de santé liés
à l'eau et aux bâtiments.
S'agissant des services déconcentrés (article 12 qui devient en
projet de loi de finances pour 2002 l'article 20), les crédits ont
financé des dépenses relatives :
- aux opérations de contrôle des milieux et aux actions
menées pour améliorer la qualité des eaux d'alimentation
et de baignade ;
- au fonctionnement des réseaux interrégionaux de
toxicovigilance et du système national de surveillance du saturnisme
infantile ;
- à la mise en oeuvre de conventions dans le domaine de
l'évaluation de l'impact des facteurs environnementaux sur la
santé. 1,2 million d'euros (8 millions de francs) seront
dépensés dans ce cadre au titre des contrats de plan en 2001
ainsi qu'en 2002 contre 1,1 million de francs en 2000.
Ces actions devraient être poursuivies en 2002.
En outre, les actions visant à la prévention du saturnisme seront
intensifiées (0,4 million d'euros de mesures nouvelles prévues en
2002, soit 2,7 millions de francs).
3. Un effort accru en matière de lutte contre les pratiques addictives
Le
chapitre 47-15 (Programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques
addictives) constitue traditionnellement, par son montant, le plus gros
chapitre du budget de la santé.
En 2001, les crédits obtenus dans le cadre de la loi de finances
initiale pour ce chapitre se sont en effet élevés à 785
millions de francs (119,7 millions d'euros), soit exactement un tiers de
l'agrégat
« Politiques de santé
publique »
.
Ces crédits se sont décomposés ainsi :
- 7,45 millions de francs pour l'article 30 (dépenses non
déconcentrées) ;
- 777,4 millions de francs pour l'article 40 (dépenses
déconcentrées).
S'agissant de l'article 30, ces crédits ont permis en 2001 de
subventionner des associations nationales fédérant des
associations locales (association nationale de prévention de
l'alcoolisme, association nationale des intervenants en toxicomanie) ou des
associations dont l'action se développe sur tout le territoire (Ligue
nationale contre le cancer pour la mise en oeuvre du programme de formation
« Nicomède », bourses d'études pour de jeunes
chercheurs ).
Ces associations qui intervenaient spécifiquement dans la
prévention de la toxicomanie, du tabagisme ou de l'alcoolisme sont en
cours de réorganisation pour étendre leur mission à
l'ensemble des addictions ou se coordonner entre elles. Néanmoins, on
peut considérer qu'au cours de l'exercice 2001, les crédits se
sont répartis de la manière suivante :
Chapitre 47-15
Répartition des crédits de
l'article 30
|
Subventions aux associations nationales de lutte contre la toxicomanie : |
350 000 F
|
Cofinancement MILDT |
|
Subventions aux associations nationales de lutte contre l'alcoolisme |
4 501 562 F |
Cofinancement de l'Association Nationale de Prévention de l'Alcoolisme (ANPA) par la MILDT |
|
Subventions aux associations nationales de lutte contre le tabagisme |
2 598 438 F |
|
S'agissant de l'article 40, ces crédits ont atteint en gestion un montant total de 788,1 millions de francs 1( * ) . Ils ont principalement servi au financement des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (cf. tableau ci-après) .
|
Dispositifs financés en 2001
|
Montants en francs |
|
Dotation globale de fonctionnement des 264 centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) : 201 CSST ambulatoires dont 141 avec méthadone, 47 CSST avec hébergement collectif, 86 réseaux d'appartements thérapeutiques, 18 hébergements d'urgence ou de transition, 16 CSST en milieu carcéral |
663.327.563 |
|
Achat de méthadone |
20.000.000 |
|
Financement de la partie « ville » des 51 réseaux toxicomanie ville-hôpital |
7.000.000 |
|
Financement des 100 points écoute jeunes |
42.602.437 |
|
Financement de 20 ateliers d'aide à l'insertion |
12.000.000 |
|
Financement de 8 unités pour sortants de prison |
5.000.000 |
|
Financement des structures dites « bas seuil », sleep-in, et kaléidoscope |
27.500.000 |
|
Financement des équipes mobiles de proximité (crédits interministériels) |
3.500.000 |
|
Report 2000/2001 sur le dispositif spécialisé |
4.004.362 |
|
Crédits du fonds social européen (FSE) délégués |
824.800 |
|
Crédits du fonds social européen (FSE) restitués |
2.196.000 |
|
Réserve parlementaire |
150.000 |
|
Total |
788.145.162 |
Pour
2002, les dépenses de ce chapitre diminuent de 1,2 million d'euros, soit
une baisse de 1 % pour s'élever à 118,46 millions d'euros
(777 millions de francs).
S'agissant de l'article 30
(dépenses non
déconcentrées)
, le projet de loi de finances 2002
prévoit une légère augmentation de la dotation pour
atteindre 1,2 million d'euros (8,1 millions de francs).
S'agissant de l'article 40
(dépenses
déconcentrées)
, le projet de budget affiche une dotation de
117,2 millions d'euros (768,9 millions de francs), en baisse de 1,3 million
d'euros (8,5 millions de francs) par rapport à 2001.
Cette réduction de crédits cache en réalité une
hausse des moyens de 3,7 millions d'euros (24,5 millions de francs), en raison
d'un triple transfert :
• le transfert de 4,6 millions d'euros (30,4 millions de francs) vers le
chapitre 46-81
(art. 20 - Intégration et lutte contre
l'exclusion : dépenses déconcentrées)
,
correspondant au regroupement sur ce dernier des crédits destinés
au financement des points accueil jeunes et des points écoute jeunes
(PAJ - PEJ) ;
• le transfert de 0,34 million d'euros (2,2 millions de francs) vers le
chapitre 47-18
(art. 20 - Lutte contre le SIDA et les maladies
transmissibles : dépenses déconcentrées)
pour le
regroupement des crédits destinés aux structures d'accueil pour
jeunes intégrant un programme d'échanges de seringues ;
• le transfert de 60.000 euros (370 000 francs) vers le chapitre 34-98
(art. 90 - Achat par les services déconcentrés des fiches
d'examen et matériels de prélèvement sanguin)
, dans le
cadre de la recherche systématique des stupéfiants mise en place
par la loi sécurité routière du 18 juin 1999.
Les 3,7 millions d'euros de mesures nouvelles sont censés permettre la
reconduction des crédits destinés aux structures de lutte contre
les pratiques addictives. Les mesures nouvelles doivent permettre de
financer :
- une provision sur le taux d'évolution des structures pour 2002,
- la mise en application de l'avenant 265 à la convention
collective du 15 mars 1966,
- les équipes mobiles de proximité, initialement
financées dans un cadre expérimental par des crédits de la
Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie
(MILDT).
4. Une stabilité des moyens pour l'action interministérielle de lutte contre la toxicomanie
Les
crédits gérés par la mission interministérielle de
lutte contre la drogue et les toxicomanies (MILDT), figurant au chapitre 47-16
(Action interministérielle de lutte contre la toxicomanie), resteront
constants en 2002 à 45,5 millions d'euros (298,6 millions de
francs).
En 2001, les crédits inscrits en loi de finances initiale au chapitre
47-16 s'élevaient à 298,2 millions de francs. Une dotation
quasiment identique est donc inscrite dans le projet de loi de finances pour
2002.
Ces crédits traduisent les orientations définies dans le plan
triennal de lutte contre la drogue et de prévention des
dépendances adopté par le Gouvernement le 16 juin 1999, notamment
l'élargissement du champ d'intervention de la MILDT aux produits
psychoactifs licites (alcool, tabac, médicaments psychotropes, produits
dopants).
L'évolution amorcée en 2000 et 2001 devrait se poursuivre en
2002 : développer la recherche, l'information et la communication
à destination du grand public, déconcentrer l'essentiel des
crédits d'intervention afin de permettre un travail
interministériel local dans le domaine de la prévention, de la
formation et de l'articulation entre les actions répressives et les
actions sanitaires et sociales.
5. Un effort maintenu en faveur de la lutte contre le sida et les maladies transmissibles
Les
crédits inscrits au chapitre 47-18 (Lutte contre le sida et les maladies
transmissibles) augmentent en 2002 de 1,63 million d'euros (+ 2,2 %)
à 74,95 millions d'euros (491,6 millions de francs).
Les mesures nouvelles portent avant tout sur le financement des centres de
référence.
Le chapitre 47-18 comprend en effet trois articles : l'article 10
(dépenses non déconcentrées)
, l'article 20
(dépenses déconcentrées)
et l'article 40,
consacré au financement des centres de référence.
Les
centres nationaux de référence
(CNR) ont pour mission
l'expertise concernant la microbiologie ou la pathologie des agents infectieux.
Ils contribuent également à la surveillance
épidémiologique, ont un rôle d'alerte du ministère
chargé de la santé ainsi que de conseil auprès des
pouvoirs publics et des professionnels de santé.
Les centres nationaux de références sont nommés pour trois
ans par arrêté. Au nombre de 37 en 2001, ils sont
spécialisés par agent infectieux ou par pathologie. Leur missions
sont assurées par des équipes ayant des compétences
reconnues et appartenant à différentes structures comme
l'Institut Pasteur (20 CNR), des universités (6 CNR), des
établissements hospitaliers (9 CNR), un groupement
d'intérêt public (INTS) et un établissement public (CEA).
En 2001, le montant des subventions accordées aux centres de
références au titre de l'article 40 du chapitre 47-18 s'est
élevé à 16,1 millions de francs (2,45 millions d'euros),
soit 620 000 francs de plus que la somme inscrite en LFI sur cette ligne. En
effet, aucune mesure nouvelle n'ayant été obtenue pour ces
structures depuis 1997, la création de nouveaux centres (2 en 1998 et 2
en 2000) n'a pu être financée que par des sous-répartitions
à partir d'autres lignes budgétaires.
En 2002, les crédits inscrits pour le financement des CNR devraient
progresser de 46 %, soit 1,09 million d'euros (7,1 millions de francs).
Ces mesures nouvelles sont destinées à :
- permettre la création de nouveaux centres dans le cadre de la
procédure d'appel à candidature gérée avec l'InVS
conformément à l'arrêté du 29 juin 2001 ;
- assurer des conditions de fonctionnement optimales des CNR tant en
termes de moyens humains que d'équipements scientifiques pour faire face
au développement qualitatif et quantitatif de leur activité,
notamment la demande croissante d'expertise de souches lors de cas
groupés.
Les crédits inscrits aux articles 10 et 20 ont servi en 2001 à
financer :
1) le plan national de lutte contre l'hépatite C
,
lancé en janvier 1999, pour une durée de 4 ans (1999-2002),
compte tenu de l'insuffisance du nombre de personnes dépistées et
de personnes atteintes bénéficiant des thérapeutiques
anti-virales au regard de progrès thérapeutiques.
L'hépatite C est aujourd'hui un problème de santé publique
par sa fréquence (environ 1 % de la population en France), son
évolution chronique dans 80 % des cas et vers des complications
graves (cirrhose, cancer du foie) en l'absence de prise en charge.
En 2001, les objectifs de ce plan ont été :
- en premier lieu, de dépister le plus grand nombre possible de
personnes atteintes en vue de leur prise en charge, compte tenu des
progrès thérapeutiques. Il s'agit de poursuivre et d'amplifier la
campagne d'incitation au dépistage lancée en juin 2000 par
l'élargissement des populations concernées conformément
aux recommandations du comité d'experts de l'ANAES (18 janvier 2001) par
une large campagne de presse nationale et régionale et radio, en
partenariat avec la CNMATS et le CFES, le développement de la ligne
« hépatites info service », numéro vert mis
en place en 1999, le renforcement de l'information des médecins, du
public et des patients par la diffusion de nouveaux documents (livrets,
dépliants, affichettes), une campagne radio en direction du public jeune
sur les risques liés aux actes de tatouage, piercing, le soutien aux
associations oeuvrant dans le domaine de l'information et du
dépistage ;
- en deuxième lieu, de renforcer la prévention des nouvelles
contaminations par la diffusion d'un guide de bonnes pratiques aux personnes
pratiquant les actes de piercing, tatouage, le soutien au programme national de
réduction des risques chez les usagers de drogues par voie
intraveineuse, le soutien des associations nationales oeuvrant dans le domaine
de la prévention ;
- en troisième lieu, de soutenir les expertises permettant de mieux
connaître l'état de santé et le devenir à long terme
des personnes atteintes, l'imputabilité des contaminations aux
transfusions et aux actes médicaux, les risques liés aux
pratiques de piercing, tatouages ;
- enfin, de poursuivre la montée en charge au plan régional
et local afin d'augmenter le nombre de régions et de départements
concernés et d'assurer une déclinaison des actions du plan sur
tout le territoire.
Le budget affecté à ce plan s'est élevé en 2001 sur
le chapitre 47-18 à 34,7 millions de francs (5,3 millions d'euros) dont
23,8 millions de francs (3,6 millions d'euros) sur le budget central et
10,9 millions de francs (1,7 million d'euros) sur les crédits
déconcentrés.
2) la lutte contre les maladies infectieuses (hors sida)
Les crédits centraux destinés à la lutte contre les
maladies transmissibles, soit 5,7 millions de francs (876.000 euros) en 2001
sur le chapitre 47-18 art 10, servent principalement :
- au remboursement de dépenses pour les analyses
réalisées en cas de suspicion de rage par les centres
antirabiques ;
- à la participation au financement des actions de lutte contre les
infections nosocomiales.
Au niveau déconcentré (chapitre 47-18, art 20), les
crédits, soit 5,3 millions de francs (805.000 euros) en 2001, sont
destinés :
- au remboursement des dépenses engagées par les DDASS pour
les investigations ou la mise en place des prophylaxies nécessaires en
cas d'épidémie (méningites, légionelloses...) ;
- au soutien à la mise en place d'actions spécifiques ou au
renforcement de la lutte contre les maladies infectieuses dans certains
départements. En 2001, ces actions ont essentiellement concerné
la lutte antivectorielle dans les DOM et les TOM en raison d'une situation
épidémiologique préoccupante ou de l'aggravation des
risques de transmission à partir des pays voisins.
En 2002, une mesure nouvelle d'un montant de 450.000 euros (3 millions de
francs) est prévue afin de permettre :
- le renforcement de l'expertise et de la communication dans le domaine de
la vaccination,
- le développement d'études et d'actions de communication
pour la lutte contre les résistances aux antibiotiques des organismes
pathogènes.
3) la lutte contre le VIH/sida
En LFI 2001, les crédits consacrés à la lutte contre le
VIH s'élevaient à 419 millions de francs (64 millions d'euros).
Une mesure supplémentaire de 29 millions de francs est intervenue par
décret d'avances au titre des appartements de coordination
thérapeutique (ACT) dont la gestion n'a pu être
transférée à l'assurance maladie. Le montant total des
crédits a donc atteint 448 millions de francs (68,3 millions d'euros).
Ces crédits se répartissent entre la ligne nationale (47-18-10)
et la ligne déconcentrée (47-18-20).
Crédits consacrés à la lutte contre le
VIH
(en millions de francs)
|
|
2001 |
|
LFI |
419 |
|
Décret d'avance (ACT) |
29 |
|
Total |
448 |
|
47-18-10 |
117 |
|
47-18-20 |
331 |
Les
programmes et actions financés sur les articles10 (national) et 20
(déconcentré) de ce chapitre 47-18 peuvent être
agrégés en quatre grandes catégories :
-
le soutien aux réseaux associatifs nationaux
(Act UP,
Aides Fédération, ARCAT, les Soeurs de la Perpétuelle
Indulgence, Chrétiens contre le sida, Familles rurales, Elus locaux
contre le sida...).
-
le programme personnes atteintes
:
sur la ligne nationale : soutien à des réseaux soit
associatifs d'ampleur nationale, soit professionnels (telle la
Fédération nationale de l'hébergement VIH), soit de
personnes concernées (comme Patchwork des noms ou
Fédération nationale des hémophiles), ou
développant des programmes sur le terrain (comme ARCAT),
sur la ligne déconcentrée : sur la base des
programmations départementales triennales faites en réponse aux
besoins identifiés localement, elle comporte le financement des
réseaux ville-hôpital VIH, part extra-hospitalière, de
l'aide à domicile, des dispositifs d'hébergement dont les
appartements de coordination thérapeutique, du soutien et de
l'accompagnement des personnes en particulier dans l'aide à l'observance.
-
le programme réduction des risques et du dommage social en
direction des usagers de drogues :
sur la ligne nationale : soutien à des réseaux
associatifs nationaux, en direction des usagers (ASUD), des élus (SAFE),
aide à la mise à disposition de matériel de
prévention (stéribox et trousses associatives),
sur la ligne déconcentrée : installation et
maintenance des automates (récupérateurs, échangeurs de
seringues...), structures d'aide de « première
ligne » (boutiques, programmes d'échange de seringues),
actions des associations en direction des usagers.
-
le dispositif de prévention et les programmes en direction de
publics prioritaires :
sur la ligne nationale : financement d'associations ou
réseaux associatifs mettant en oeuvre des programmes nationaux en
direction de publics prioritaires, du dispositif de prévention en
direction de la population générale,
sur la ligne déconcentrée : financement des actions
de proximité et des actions conduites au niveau des régions et
départements par les réseaux associatifs locaux,
réalisation des programmes définis au niveau national, en
particulier en direction des populations cibles (homosexuels,
prostituées, migrants, populations précarisées...),
financement des actions interministérielles en direction des jeunes,
actions liées au 1
er
décembre (journée
internationale du sida)
Utilisation des crédits par domaines
(en millions
de
francs)
|
2001 |
|
|
1-
Réseaux associatifs nationaux
|
11,2 |
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2- Programme personnes atteintes |
158,3 |
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47-18-10 |
1,8 |
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47-18-20 |
156,5 |
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3- Réduction des risques (usagers de drogues) |
87,9 |
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47-18-10 |
4,6 |
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47-18-20 |
83,2 |
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4- Programmes en direction de la population générale et des publics prioritaires |
189,1 |
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47-18-10 |
97,4 |
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47-18-10 et 20 |
91,7 |
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(outils : études, formations) |
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47-18-20 |
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5- TOM |
1,5 |
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Total |
448 |
Votre
rapporteur souhaite que les efforts en faveur de la lutte contre le sida soient
maintenus
.
Il relève en effet que la lutte contre le VIH/sida rencontre aujourd'hui
plusieurs problèmes qui font redouter une reprise
épidémique :
- les difficultés de la prévention tenant au
relâchement des comportements de prévention et à la
banalisation de la maladie,
- la permanence de dépistages tardifs, concernant en particulier
des personnes contaminées par voie hétérosexuelle, et
principalement des migrants,
- l'échec thérapeutique et la mauvaise tolérance des
antirétroviraux avec une fréquence élevée des
lipodystrophies et la majoration attendue des risques cardiovasculaires,
- l'émergence de nouveaux besoins des personnes atteintes qui
nécessitent une réponse adaptée, leur qualité de
vie étant un des facteurs conditionnant la prévention sur le long
terme.
Sida
et séropositivité en France
Le
nombre de cas cumulés de sida déclarés au
31décembre 2000 était de 53.663. Le nombre de décès
cumulés à la même date est estimé à 31.701.
En 1999 et 2000, le nombre de nouveaux cas de sida diagnostiqués s'est
stabilisé autour de 1.700 cas annuels. La diminution du nombre de
nouveaux cas de sida observée de façon brutale au second semestre
de 1996, puis poursuivie à un rythme moindre en 1997 et 1998, est donc
actuellement terminée.
Le nombre des décès en 1999 et 2000 s'est stabilisé
à environ 600 par an. La diminution des décès, continue
depuis 1996, est donc également terminée.
Le nombre des personnes vivantes ayant développé un sida continue
d'augmenter, d'environ 5 % par an. Au 31 décembre 2000 il est
estimé à 21.962.
Il faut noter que parmi les cas de sida diagnostiqués sur la
période 1999/2000, 75 % des personnes n'avaient pas
bénéficié de traitement antirétroviral
pré-sida. Il s'agit soit de personnes n'ayant découvert leur
séropositivité qu'au stade sida (47 %), soit de personnes
qui, se sachant séropositives, n'ont cependant pas été
traitées (28 %).
Parmi la population touchée sur la période 1999/2000, on observe
une prépondérance de la classe d'âge 30/44 ans (60 %
des cas) et une persistance de contaminations chez les jeunes (11 % des
cas entre 15 et 29 ans).
Le nombre de sida chez les hommes continue de diminuer (1.340 à 1.226,
soit - 9% entre 1999 et 2000) ; dans le même temps, il augmente
chez les femmes (418 à 457 cas soit + 9%). Le sex-ratio est maintenant
de 2,7 (1,3 chez les 15/29 ans).
Le mode de contamination montre une prédominance de la contamination
hétérosexuelle parmi les cas diagnostiqués en 2000 :
. 28,3 % relation homo ou bisexuelle,
. 14,6 usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV),
. 44,2 % relations hétérosexuelles,
. 0,3 % transmission materno-foetale.
Parmi les cas de sida diagnostiqués en 1999/2000, 72 % concernent des
personnes de nationalité française, 15 % des personnes d'un pays
d'Afrique sub-saharienne, 4 % d'un pays d'Afrique du Nord et 9 % d'autres
nationalités. Le nombre de cas diagnostiqués chez des femmes de
nationalité africaine est en augmentation.
Le nombre de personnes séropositives n'est connu que par estimation. La
dernière estimation faite en 1995 était de 110.000 personnes.
L'évolution actuelle (baisse des décès et relative
stabilité des contaminations) porte l'estimation à 120.000
personnes. Ceci devra être affiné avec la mise en oeuvre de la
déclaration de séropositivité (début 2002). Le
nombre de nouvelles contaminations est également une estimation. Il
serait de 5.000 par an. Tous les indicateurs plaident en faveur d'une
stabilité.
Des indicateurs concordants témoignent d'une détérioration
de la situation préventive et d'un risque de reprise
épidémique : augmentation des cas de gonococcie et
résurgence des cas de syphilis signalés par l'InVS plus
particulièrement parmi la population homosexuelle ;
résultats de l'enquête presse « gay » (InVS,
été automne 2000) confirmant l'augmentation de l'exposition au
risque à travers l'évolution des comportements. Cette
détérioration est particulièrement nette à Paris.
C. UNE ABSENCE SURPRENANTE : LE FINANCEMENT DU PLAN BIOTOX
1. Aucun crédit budgétaire en LFI 2002 pour le financement du plan BIOTOX
De
manière assez surprenante, le projet de budget consacré à
la santé ne fait nulle part mention du financement en 2002 du plan
gouvernemental de lutte contre le bioterrorisme, dit
« BIOTOX ».
90 millions de francs ont pourtant été inscrits à ce titre
dans le projet de loi de finances rectificative pour 2001, qui vient
d'être déposé au Parlement. Cette somme se décompose
ainsi :
- 30 millions de francs au titre du chapitre 34-98
(moyens de
fonctionnement des services)
qui ne figure pas dans les deux
agrégats des crédits de la santé ;
- 6 millions de francs au titre du chapitre 47-12
(Evaluation et
gestion des risques sanitaires liés à l'environnement et aux
milieux de vie)
, qui figure dans l'agrégat
« Politiques
de santé publique »
;
- 24 millions de francs au titre du chapitre 47-18
(Lutte contre le
SIDA et les maladies transmissibles)
, qui figure dans l'agrégat
« Politiques de santé publique »
;
- 30 millions de francs au titre du programme civil de défense
(art. 82 du chapitre 57-93)
, qui figure dans l'agrégat
« Offre de soins »
.
En revanche, aucun crédit n'est prévu au titre du plan BIOTOX
dans le projet de loi de finances initial pour 2002, que ce soit dans les
chapitres 47-12, 47-18 ou 57-93.
Si les documents budgétaires ont probablement été
réalisés avant le 11 septembre 2001, rien n'empêchait
cependant le Gouvernement d'abonder ces chapitres à l'occasion de
l'examen du projet de loi de finances par l'Assemblée nationale, en
première lecture.
2. Une contribution de 1,3 milliard de francs de l'assurance maladie
Le
Gouvernement a en réalité choisi de faire supporter à
l'assurance maladie, qui sera déficitaire de plus 13 milliards de francs
tant en 2001 qu'en 2002, l'essentiel de la charge financière liée
au financement du plan « BIOTOX ».
Il a ainsi déposé au Sénat un amendement au projet de loi
de financement de la sécurité sociale pour 2002 prévoyant,
à hauteur de 1,3 milliard de francs en 2001, le versement d'une
contribution de la CNAMTS au budget de l'Etat pour le financement de ce plan.
Constatant que le collectif budgétaire 2001 ouvrait parallèlement
un crédit de 2 milliards de francs, prévu par le protocole
du 14 mars 2000, pour financer le remplacement des personnels absents à
l'hôpital, votre commission avait, à cette occasion,
dénoncé la confusion de l'action publique conduisant ainsi la
sécurité sociale à lutter contre le bioterrorisme et
l'Etat à boucher les trous à l'hôpital.
Votre commission avait considéré pour sa part que la lutte
contre le bioterrorisme constituait pour le Gouvernement l'occasion unique
d'affirmer l'existence d'un véritable budget de la santé publique
correspondant aux missions régaliennes de l'Etat et distinct de celui de
l'assurance maladie.
Suivant en cela votre commission, le Sénat n'a accepté cet
amendement qu'en le modifiant pour prévoir que la contribution de la
CNAMTS ne serait qu'une « avance » faite à l'Etat,
dans l'attente de la mobilisation des moyens budgétaires
nécessaires. Le Gouvernement s'en était remis, sur ce
sous-amendement, à la sagesse du Sénat.
Il est par conséquent très regrettable qu'en nouvelle lecture
l'Assemblée nationale ait adopté un amendement
présenté par M. Claude Evin, rapporteur, reprenant le texte
initial de l'amendement du Gouvernement et qui fait donc supporter à
l'assurance maladie -et à elle seule- le financement du plan BIOTOX.