II. LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES
Votre rapporteur a souligné depuis maintenant quatre ans l'ampleur, trop souvent méconnue, des changements auxquels se trouve aujourd'hui confronté le service de santé des armées, qui voit ses missions prioritairement orientées vers le soutien des opérations extérieures et procède à une profonde restructuration de son organisation hospitalière, de plus en plus ouverte sur le secteur civil, tout en devant remplacer une partie des médecins issus du contingent qui contribuaient de manière essentielle à son fonctionnement.
Il a vivement déploré que durant cette phase très délicate de mutation, les difficultés du service, notamment en matière de recrutement et de réalisation des effectifs n'aient pas été suffisamment prises en compte. Au cours de la même période, le service de santé a également vu son mode de financement évoluer, avec une forte diminution de ses crédits budgétaires et une place accrue des recettes tirées de l'activité hospitalière.
Pour la première fois depuis quatre ans, ces difficultés semblent bénéficier d'un début de prise en considération. Le déficit en personnel médical est aujourd'hui reconnu et le budget pour 2001 intègre quelques mesures malheureusement tardives et modestes. Quant aux crédits budgétaires, ils ne diminueront que très légèrement après trois années de forte réduction.
A. LES DIFFICULTÉS DE LA REORGANISATION ET LA PROFESSIONNALISATION DU SERVICE DE SANTÉ : UNE AMORCE DE PRISE DE CONSCIENCE
Votre rapporteur a effectué une analyse détaillée de la réorganisation et de la professionnalisation du service de santé dans le rapport d'information en date du 23 juin 1999 effectué au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées (le service de santé des armées : les défis de la professionnalisation ; document Sénat n° 458, 1998-1999). Il a souligné que l'action du service de santé des armées s'inscrivait aujourd'hui dans un contexte à bien des égards très différent de celui des dernières décennies :
- la suspension du service national fait disparaître la charge considérable liée à la sélection et au suivi médical des appelés tout en privant le service de l'apport très important fourni par les médecins du contingent,
- les missions du service sont plus que jamais dominées par une priorité -le soutien médical et chirurgical des forces projetées- auquel il consacre une part croissante de ses moyens en personnels et en matériels dans le cadre de nombreuses opérations extérieures.
Il effectuera le point sur l'évolution de la restructuration du service et sur les difficultés de recrutement et de réalisation des effectifs.
1. La poursuite de la restructuration du service
La professionnalisation et la réduction du format des armées ont conduit le service de santé des armées à redéfinir sa politique hospitalière et la diminution de son parc hospitalier. Ce dernier sera constitué de 9 hôpitaux d'instruction des armées, les cinq derniers centres hospitaliers des armées étant fermés selon l'échéancier suivant :
- les centres hospitaliers Bayen à Châlons en Champagne, Forgue à Lamalou les Bains, Calmette à Lorient en 2000,
- le centre hospitalier Larrey à Toulouse en 2001,
- le centre hospitalier Le Bas à Cherbourg en 2002.
Parallèlement, divers organismes de soutien sanitaire ont été fermés, ces fermetures concernant en 2000 les établissements de matériels de mobilisation d'Ardentes, Douai, Nuits sur Armançon, Baden-Baden, Trèves et Donaueschingen.
La contraction du dispositif hospitalier s'accompagne d'une large ouverture à la clientèle civile et au service public, en vue notamment de conserver une activité importante et variée, gage d'un maintien de la compétence du personnel pour les missions de soutien médical au profit des forces. Les hôpitaux militaires se sont plus largement ouverts au secteur civil dans le domaine de l'urgence et dans des activités spécialisées telles que les soins aux brûlés.
La part du secteur civil au sens strict (sans compter les familles de militaires, les retraités et les civils de la défense nationale) dans l'activité hospitalière du service de santé est ainsi passée entre 1996 et 1999 de 47 % à 51 % pour les consultations, de 52 % à 57 % pour les hospitalisations, et de 59 % à 69 % pour l'activité des services d'urgence.
Si la mission prioritaire du service demeure le soutien aux forces armées, notamment lors des opérations de projection, la participation des hôpitaux militaires aux services publics hospitaliers continue de progresser, notamment grâce à des conventions établies avec le secteur civil.
Votre rapporteur précise que la place des hôpitaux des armées vis-à-vis du service public hospitalier doit faire l'objet d'une clarification législative, avec l'insertion de dispositions nouvelles dans le code de la santé publique. Ce dispositif est prévu par l'article 5 (paragraphe IV) du projet de loi de modernisation sociale déposé au Sénat le 24 mai dernier.
La volonté du service de santé de participer au service public hospitalier et le rapprochement avec le secteur hospitalier civil contribuent à maintenir les hôpitaux militaires au meilleur niveau, mais votre rapporteur estime qu'un point d'équilibre doit être défini afin de préserver le caractère prioritaire des missions militaires du service, de même qu'un équilibre devra être trouvé entre crédits budgétaires et ressources externes, ces dernières, aléatoires car dépendantes de l'activité hospitalière, ne pouvant prendre une part trop importante sans fragiliser le service et briser la cohérence qui a jusqu'à présent prévalu dans sa réorganisation.