Comptes rendus analytiques officiels du 17 novembre 2023

Mme la présidente.  - Amendement n°1183 rectifié, présenté par M. Ouizille et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 7° du II de l'article L. 162-16-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L'empreinte carbone. » ;

2° Après le 9° du II de l'article L. 165-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L'empreinte carbone. »

Mme Marion Canalès.  - Pour favoriser la prise en compte des enjeux environnementaux dans la régulation des produits de santé, ajoutons l'empreinte carbone dans les critères pouvant justifier des baisses de prix. Le Shift Project évalue à 5 % la part des émissions nationales liée à la production de médicaments et dispositifs médicaux - des émissions en quasi-totalité importées, notamment d'Inde et de Chine.

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie.  - Je comprends l'intention, louable, mais cet amendement ne tient pas compte des modes de production de l'industrie pharmaceutique et des risques. L'accord-cadre entre Les entreprises du médicament (Leem) et le Comité économique des produits de santé (CEPS) me semble plus approprié. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée chargée des personnes handicapées.  - Je vous prie de bien vouloir excuser l'absence de M. le ministre de la santé, qui m'a chargé de le représenter.

Avis défavorable sur cet amendement : la prise en compte de l'empreinte carbone poserait des difficultés pratiques d'application, les industries n'étant pas en mesure de fournir les données qui seraient nécessaires.

L'amendement n°1183 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°779 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « avant le 15 septembre de l'année suivant celle à laquelle il se rapporte ».

Mme Anne Souyris.  - Le CEPS est chargé de fixer les prix des médicaments et des dispositifs médicaux. Son rapport annuel comporte des informations précieuses sur ces prix, mais la publication de ce document essentiel pour notre démocratie sanitaire est, depuis quelques années, très tardive ; il arrive même qu'elle intervienne l'année suivant celle sur laquelle il porte. Nous demandons que ce rapport soit publié avant l'examen du PLFSS.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis favorable, ces données sont utiles pour suivre les LFSS. Nous avons adopté un amendement similaire l'année dernière.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Ce rapport est très utile, et assurer sa publication au plus tôt est un objectif partagé. Toutefois, certaines informations qu'il contient sont portées à la connaissance du CEPS dans un délai incompatible avec la date que vous proposez. C'est le cas du chiffre d'affaires des entreprises, censé être communiqué au 1^er avril, mais parfois très tardivement transmis. L'article 11 va également dans le sens d'une meilleure disponibilité de l'information. Avis défavorable.

L'amendement n°779 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°781 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Le comité communique aux commissions permanentes du Parlement saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale, avant le 15 septembre de chaque année, pour chacune des spécialités pharmaceutiques qui sont inscrites sur les listes prévues aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17 et aux articles L. 162-22-7 et L. 162-23-6 et dont le montant pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale au cours de l'année précédente excède 20 millions d'euros :

« 1° Le montant des remboursements, les prix ou les tarifs ainsi que les modalités de leurs évolutions tels que stipulés par les conventions conclues entre le comité et l'exploitant ;

« 2° Le montant des remises stipulés par ces conventions en application des articles L. 162-18, L. 162-18-1, L. 162-18-2 et L. 162-22-7-1 ;

« 3° Le cas échéant, le nombre, les montants, les conditions et les échéances des versements prévus en application du C du V de l'article L. 162-16-6. »

Mme Anne Souyris.  - Renforçons le contrôle sur les conventions de prix liant le CEPS aux entreprises. En particulier, le fractionnement induit un risque d'une hausse des prix, et potentiellement un report de charges, décidé par un gouvernement qui ne serait guère soucieux de l'intérêt général. D'où la nécessité de ce contrôle renforcé.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Il faut améliorer l'information du Parlement sur les dépenses des produits de santé, mais certaines informations sont protégées par le secret des affaires, ce qui renforce les moyens de négociation du CEPS. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°781 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°733 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après les mots : « du comité économique des produits de santé », sont insérés les mots : « l'état de la propriété intellectuelle, les éventuelles opérations de rachats ou fusions d'entreprises, la liste des structures de recherches publiques et privées impliquées dans la découverte du principe actif et l'origine de leur financement et » ;

2° Après les mots : « investissements publics », sont insérés les mots : « directs et indirects » ;

3° Après les mots : « pour le développement », sont insérés les mots : « de chacun ».

Mme Anne Souyris.  - Il faut établir une réelle transparence dans l'industrie du médicament, en commençant par les investissements. Les industriels justifient le coût élevé des médicaments par les coûts de R&D, mais une part non négligeable de ces activités provient de fonds publics. L'amendement garantit aussi l'accès à l'information sur la généalogie des molécules, médicament par médicament, sous une forme plus adaptée aux négociations.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1227 rectifié, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Émilienne Poumirol.  - Les entreprises invoquent les coûts du R&D. Selon Alain Fischer, les bénéfices du secteur pharmaceutique sont plus importants que ceux des autres secteurs industriels. Le taux de rentabilité atteint 7 à 8 %. Les sommes alloués au marketing par ces industries sont très élevées, beaucoup plus que les dépenses d'investissement. Favorisons la transparence, en vue d'un contrôle démocratique des subventions allouées aux industriels.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable, car la transmission de telles informations au CEPS ne changerait rien à la tarification des médicaments : les prix sont fixés en fonction du service médical rendu (SMR) de chaque médicament. Ces informations peuvent être transmises au CEPS s'il les souhaite, mais, de manière générale, il n'est pas demandeur.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Je partage l'avis de la rapporteure. La transparence est nécessaire, mais obtenir ces données détaillées suppose une comptabilité analytique complexe. En outre, elles ne sont pas forcément les plus pertinentes, notamment parce que les financements sont parfois globaux et non destinés à un médicament donné. Quant aux données en matière de fusions-acquisitions, elles sont déjà publiques ; au demeurant, on s'éloigne des compétences du CEPS.

Les amendements identiques n^os733 rectifié bis et 1227 rectifié ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°1226 rectifié, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l ?article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il doit être pris en compte par ledit comité lors de la fixation du prix de vente mentionné aux mêmes alinéas. »

Mme Émilienne Poumirol.  - Le prix de certains médicaments atteint des sommes exorbitantes, parfois sans lien avec les coûts de production. Entre 2004 et 2017, le coût de la prise en charge du mélanome métastatique a été multiplié par 165 !

Aucun critère légal de fixation des prix ne tient compte des coûts de production. Depuis la loi de finances pour 2020 et un décret d'octobre 2021, les entreprises pharmaceutiques doivent fournir au CEPS le montant des subventions publiques de R&D dont elles ont bénéficié. Mais il faut aller plus loin : le CEPS doit en tenir compte dans les négociations.

Une refonte du système d'accès à l'innovation et de fixation des prix est indispensable. Compte tenu du déficit grandissant de la sécurité sociale, nous faisons face à un risque d'accès restreint à certaines innovations. L'Académie de médecine appelle de ses voeux une production publique de traitements anticancéreux personnalisés, comme à Barcelone, où une production publique de Car T-Cells a fait baisser le coût d'une thérapie de 320 000 à 89 000 euros. Pourquoi ne pas créer une structure à but non lucratif acquérant des traitements pour les fournir aux hôpitaux à prix fixe, comme aux États-Unis ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Je suis d'accord sur l'intérêt de la production publique. Mais, encore une fois, tenir compte des investissements publics ne modifierait pas le prix des médicaments, qui est fonction du SMR. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°1226 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°734 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l ?article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les entreprises mettent également à la disposition du comité économique des produits de santé le montant de leurs dépenses annuelles en recherche et développement, le montant de leurs dépenses annuelles liées à la promotion des médicaments qu'elles exploitent ainsi que les informations relatives aux prix pratiqués, aux conditions de remboursement et aux volumes de ventes constatés dans les autres pays européens. Ces données sont rendues publiques dans le rapport annuel du comité économique des produits de santé. »

Mme Anne Souyris.  - Le prix du médicament est opaque : une aubaine pour les entreprises, qui agissent librement sans que la société civile ni les Gouvernements aient accès aux montants alloués, par exemple, à la recherche, aux essais ou au marketing.

La transparence doit être au coeur du débat, c'est une question de bonne gestion des finances publiques autant que de santé publique. Ces informations doivent être mises à disposition du CEPS, qui doit les publier dans son rapport annuel.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°928 rectifié, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Mme Céline Brulin.  - La transparence du prix des médicaments se heurte à de nombreuses zones d'ombre, notamment sur les remises consenties par l'assurance maladie et les coûts de recherche réellement supportés par les industriels - la commission d'enquête sénatoriale a dénoncé cette opacité.

L'Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament a publié une check-list de la transparence, inventoriant les informations nécessaires à la bonne information des citoyens, dont les termes du contrat et le prix net.

Aucun critère légal ne tient compte des coûts de production. Cela permet, certes, de ne pas dépendre d'informations fournies par les industriels. Mais l'assurance maladie finance des médicaments innovants à des prix dépassant largement les coûts de production. Une opacité d'autant plus regrettable que la recherche publique joue parfois un rôle important - sans parler du crédit d'impôt recherche (CIR), une niche fiscale pour les industriels.

En 2019, le législateur a prévu la publication des investissements publics de R&D, mais le CEPS n'est pas en mesure de contrôler ces informations, au demeurant restreintes. Nous voulons rendre obligatoire la transmission au CEPS d'informations plus précises au-delà d'un certain prix revendiqué.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1228 rectifié, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Émilienne Poumirol.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment. Le CEPS fixe les prix en fonction du SMR.

La commission d'enquête sur la pénurie des médicaments proposait des négociations au niveau européen, en vue d'obtenir de meilleurs tarifs, mais le secret des affaires et les différences entre États compliquent la tâche.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Les dossiers économiques fournis par les industriels au CEPS comprennent déjà de nombreuses informations. En outre, les dépenses en matière de R&D sont publiques : vos amendements sont d'une certaine façon satisfaits. (On le conteste à gauche.) Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os734 rectifié bis, 928 rectifié et 1228 rectifié ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°780 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l ?article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-17-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-17-... ainsi rédigé : 

« Art. L. 162-17-....  -  Le Gouvernement communique aux commissions permanentes du Parlement saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale, avant le 15 septembre de chaque année, pour chacune des spécialités pharmaceutiques qui font l'objet d'un contrat d'achat conclu entre son exploitant ou son fabricant et l'État ou l'agence nationale de santé publique prévue à l'article L. 1413-1 du code de la santé publique, y compris lorsque le contrat ne comporte pas de contrepartie financière : 

« 1° Les quantités prévues par le contrat ainsi que les modalités de leur ajustement éventuel ;

« 2° Le montant des prix ainsi que les modalités de leurs évolutions tels que stipulés par le contrat ;

« 3° Les modalités de paiement du prix et l'ensemble des stipulations financières.

« Les modalités de publication au Journal officiel des informations relatives au contrat, notamment le prix fabricant hors taxes, sont fixées par voie réglementaire. »

Mme Anne Souyris.  - Garantissons la transparence en matière d'achat de médicaments. Depuis la crise sanitaire, certains médicaments, comme le Paxlovid et le Beyfortus, échappent aux règles établies par l'assurance maladie. Les prix des médicaments faisant l'objet d'un achat direct par l'État doivent être également connus.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable : la transmission d'informations confidentielles sur les négociations menées par Santé publique France me semble excessive.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°780 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°929 rectifié, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Après l ?article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle est actualisée chaque année. »

M. Pascal Savoldelli.  - Notre ancienne collègue Laurence Cohen aurait sans doute mieux défendu cet amendement que moi. Les dépenses de la liste en sus ont considérablement augmenté. Actuellement, les médicaments inscrits sur cette liste sont remboursés intégralement aux hôpitaux sur la base d'un tarif plafond. Nous demandons une réactualisation annuelle, ce qui, vous en conviendrez, n'a rien de révolutionnaire...

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - En pratique, cette liste est réactualisée au fil de l'eau, en tant que de besoin. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - En effet, votre amendement est satisfait : retrait, sinon avis défavorable.

M. Pascal Savoldelli.  - À quoi servent donc les parlementaires, y compris ceux de votre majorité - même relative ? Les députés Darrhéville et Borowczyk, membres de votre majorité, plaident dans leur rapport pour cette mesure. La commission d'enquête du Sénat aussi l'a proposée : on s'assoit dessus ? Non, l'amendement n'est pas satisfait. Si vous en décidez autrement, c'est peut-être pour vous de la sagesse ; pour nous, ce n'est pas responsable !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Les mises à jour sont faites régulièrement par les services du ministère : je maintiens ma position.

L'amendement n°929 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°37 rectifié ter, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas, Lassarade et Petrus, MM. Sol et Somon et Mme Malet.

Après l ?article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 6° de l'article L. 162-54 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° De l'apport à la qualité de vie du patient atteint d'une pathologie chronique. »

M. Alain Milon.  - Il s'agit de mieux prendre en compte dans le remboursement du produit le gain pour qualité de vie des patients, notamment atteints de maladies chroniques ou d'affection de longue durée (ALD). Dans le cas du diabète, les dispositifs médicaux numériques de télésurveillance participent pleinement au suivi des patients. Il faut revaloriser ce bénéfice pour leur vie quotidienne. Il ne s'agit que de faire évoluer la pondération des critères : pas de dépenses supplémentaires, donc.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable. Mieux vaut prendre en compte le gain pour la qualité de vie de l'ensemble des patients. (M. Alain Milon en convient.)

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Le règlement prend déjà en compte la qualité de vie dans l'évaluation de l'intérêt de santé publique et dans les niveaux tarifaires de forfait via l'impact clinique. Retrait ?

M. Alain Milon.  - Il faudra prévenir les fabricants de ces dispositifs médicaux, qui m'ont demandé de soutenir cet amendement...

L'amendement n°37 rectifié ter est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°369 rectifié quater, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.B. Blanc et Khalifé et Mmes Demas, Lassarade, Petrus, Malet et Estrosi Sassone.

Après l'article 34 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la troisième phrase du dernier alinéa du I de l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale, les mots : « Pour les produits ou prestations inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial, » sont supprimés.

M. Alain Milon.  - Il s'agit d'étendre aux dispositifs inscrits en ligne générique la prise en compte de la sécurité d'approvisionnement liée à l'implantation nationale des sites de production.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - C'est irréalisable, car il n'y a qu'un seul prix sur cette ligne. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis, pour la même raison.

L'amendement n°369 rectifié quater n'est pas adopté.

ARTICLE 35

M. Dominique Théophile .  - L'article 35 porte sur l'accès dérogatoire aux produits de santé innovants. S'agissant des autorisations d'accès précoce aux vaccins, j'attire votre attention sur la dengue, très présente dans les outre-mer et aux conséquences graves, voire fatales. Elle engorge les centres de santé et nuit au tourisme.

L'année dernière, un vaccin a reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM), en cours d'évaluation par la Haute Autorité de santé (HAS). Pourrait-il bénéficier de l'accès précoce ? Saisirez-vous le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) pour actualiser les recommandations aux voyageurs ?

Mme la présidente.  - Amendement n°927, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Alinéa 8

Après le mot :

engagement

insérer le mot :

contractuel

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Cet amendement prévoit une application directe du régime d'accès précoce, sans attendre la publication des textes réglementaires, et fixe un cadre contractuel aux engagements des industriels pour éviter une prise en otage des patients.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Nous sommes favorables au principe qui consiste à garantir un approvisionnement suffisant et continu. Mais, sur ce dispositif technique, la commission sollicite l'avis du Gouvernement.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Monsieur Théophile, il revient à l'industriel de formuler une demande d'accès précoce.

Madame Apourceau-Poly, cette précision n'est ni nécessaire ni opportune, car les obligations d'approvisionnement ont un caractère légal et réglementaire. Ne laissons pas entendre qu'une convention pourrait y déroger. Avis défavorable.

L'amendement n°927 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°297 rectifié, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéas 28 à 30

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

« 1° La prise en charge s'effectue sur la base du premier montant non nul déclaré de l'indemnité mentionnée au I de l'article L. 162-16-5-1-1.

« À cette indemnité est appliquée une décote fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui tient compte de l'avis de la commission mentionnée à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique. L'arrêté détermine les éléments à prendre en compte pour la fixation de cette décote, notamment le délai fixé par la commission en application du b du 3° du II du présent article. 

« Lorsque la spécialité fait l'objet d'un prix maximal de vente aux établissements de santé en application de l'article L. 162-16-4-3 du présent code, ou d'une prise en charge au titre des articles L. 162-17 ou L. 162-22-7 pour au moins l'une de ses indications, la prise en charge s'effectue sur la base de ce montant. »

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Cet amendement simplifie les modalités de fixation de l'indemnité de prise en charge temporaire. Il supprime la mention du prix européen le plus bas ; la seule référence doit être l'indemnité libre demandée par le laboratoire, à laquelle s'applique une décote définie par voie réglementaire. C'est une position d'équilibre : s'il faut prendre en compte les résultats insuffisants obtenus lors d'une première évaluation, priver le dispositif de toute attractivité nuirait aux patients.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1305, présenté par le Gouvernement.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Monsieur Milon, je vous demande de retirer votre amendement au profit de celui de Mme la rapporteure, que l'amendement du Gouvernement a pour objet de rendre recevable.

Mme la présidente.  - Amendement n°172 rectifié ter, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas et Petrus et M. Sol.

I. - Alinéa 29

Supprimer cet alinéa.

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du calcul de l'indemnité mentionnée à l'article L. 162-16-5-1-2 du code de la sécurité sociale est compensée, à due concurrence, par la création d'une contribution additionnelle à la contribution mentionnée à l'article L. 136-7-1 du même code.

M. Alain Milon.  - Je vais essayer de vous croire, madame la ministre... (Sourires)

L'amendement n°172 rectifié ter est retiré.

Les amendements identiques n^os297 rectifié et 1305 sont adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°298, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéas 42 et 43

Remplacer les mots :

au 1° du présent VII

par les mots :

à l'article L. 162-22-7 du présent code

L'amendement rédactionnel n°298, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 35, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 35

Mme la présidente.  - Amendement n°129 rectifié ter, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.B. Blanc et Khalifé et Mmes Demas, Petrus et Aeschlimann.

Après l'article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation présentant un état des lieux de l'ensemble des mécanismes dérogatoires et temporaires d'accès au marché en France pour les produits de santé innovants. 

Ce rapport dresse un bilan de l'efficacité et de l'efficience de ces mécanismes depuis leur création. Il propose des mesures de simplification et d'amélioration de ces mécanismes afin de favoriser leur utilisation et leur impact sur le système de santé et la santé de la population.

L'amendement n°129 rectifié ter est retiré.

ARTICLE 36

Mme la présidente.  - Amendement n°1179, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 6

Remplacer les mots :

informe

par les mots :

met en demeure

Mme Émilienne Poumirol.  - L'entreprise qui cesse la production d'un médicament d'intérêt thérapeutique majeur (MITM), en particulier un générique, doit être mise en demeure de trouver un repreneur. Le cadre actuel, qui prévoit une simple information, est trop peu contraignant.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable. J'ai envisagé de remplacer la notion d'information à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) par une notification. Toutefois, l'article reste sans ambiguïté sur les effets juridiques de l'information. Une mise en demeure ne renforcerait pas la contrainte.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis que la rapporteure.

L'amendement n°1179 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°299, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 7

Après la première occurrence du mot :

médicament

insérer les mots : 

ainsi que les établissements pharmaceutiques détenus par une personne morale de droit public susceptibles d'assurer, le cas échéant, son exploitation et sa fabrication, 

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Sans reprise de la commercialisation par une autre entreprise, un établissement public pourrait reprendre la production, à l'issue d'un délai de neuf mois - moins de trois mois, donc, avant la cessation de production. Il faut donc informer en amont lesdits établissements.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Ces établissements ne constituent qu'un ultime recours, selon des décisions au cas par cas. Une reprise par l'Agence générale des équipements et produits de santé (Ageps), par exemple, serait déjà étudiée par l'ANSM, avec transmission d'informations. Votre amendement est donc satisfait : avis défavorable.

L'amendement n°299 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°775 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 10, première phrase

Remplacer le mot :

neuf

par le mot : 

six

Mme Anne Souyris.  - Selon l'ANSM, 3 700 ruptures ou risques de rupture ont été signalés en France en 2022, contre moins de 200 en 2012. Nous proposons de réduire de neuf à six mois le délai de présentation à l'ANSM du bilan de recherche d'un repreneur. La politique du médicament ne peut être laissée aux seules mains des entreprises pharmaceutiques. Il est urgent de reprendre la main !

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - L'amendement réduit le délai, sans contraindre les actions de recherche : il faut plutôt préserver une démarche qualitative. En outre, après six mois, les efforts de recherche ne seraient plus contrôlés. Enfin, le délai serait insuffisant pour que l'établissement public s'organise. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°775 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°1181, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 11, première phrase

Après la première occurrence du mot :

marché

insérer les mots :

peut être mis en demeure par l'agence précitée de continuer la production sur une durée permettant de couvrir les besoins de la population ou

Mme Émilienne Poumirol.  - En cas d'absence de repreneur, l'entreprise productrice d'un MITM doit poursuivre la production jusqu'à la sécurisation de l'approvisionnement. La concession gracieuse à une personne publique nous semble une voie trop ténue, d'autant que les difficultés de l'Ageps ont été rappelées hier - même si le ministre a semblé dire que ses moyens seraient renforcés, ce dont je me réjouis. Il faut contraindre l'entreprise à ne pas déserter le marché.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Je comprends l'intention de préserver une production dont l'arrêt présenterait des conséquences préjudiciables. Toutefois, c'est une fausse bonne idée, difficilement entendable pour l'entreprise et contraire à la liberté d'entreprendre. Croyez bien que les arrêts de production me désolent, mais cette solution n'est pas la bonne. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis : cela mettrait à mal le marché français et nos entreprises.

Mme Émilienne Poumirol.  - Depuis que nous parlons du prix des médicaments, j'ai l'impression que cette assemblée a pour seule boussole de préserver les intérêts de l'industrie pharmaceutique. (M. Alain Milon s'exclame.) De fait, tous nos amendements apportant un tant soit peu de contrainte ont été rejetés... Nous sommes là pour défendre notre population face aux prix et aux pénuries, non pour pleurer sur le sort de l'industrie pharmaceutique, dont le taux de rentabilité, je le répète, est le plus élevé parmi les entreprises industrielles !

Alors que nous sommes à 80 % dépendants de l'Inde ou de la Chine, notre souci doit être de relocaliser une part de la production en Europe. Ce n'est pas en abandonnant certaines molécules que nous avancerons. Sanofi, il y a quelques jours, a annoncé vouloir se débarrasser du Doliprane, médicament le plus consommé en France... (Mme Cathy Apourceau-Poly renchérit.) Gardons à l'esprit la santé publique ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

Mme Nathalie Goulet.  - Je comprends vos objectifs, mais il y a des brevets et des conséquences juridiques. Il faut un encadrement juridique plus complet. Pour cette raison, je ne voterai pas l'amendement.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Nous ne sommes pas là pour défendre l'industrie pharmaceutique à tout prix. Nous en avons besoin pour produire les médicaments : sinon, comment ferions-nous ? Libre au laboratoire que vous avez cité de cesser sa production, cela fera peut-être le bonheur d'autres. (M. Alain Milon renchérit.)

Ne nous mentons pas : depuis vingt-cinq ans, le prix des médicaments matures est la variable d'ajustement des PLFSS. Des baisses de prix sont décidées au fil de l'eau toutes les semaines. L'accent est mis sur l'accès précoce à des médicaments innovants coûteux, mais cela a des inconvénients. En commission d'enquête, j'ai demandé au représentant d'un laboratoire s'il achetait un médicament corticoïde, la Prednisone, en région parisienne : il n'a pas été capable de me répondre... De fait, ce n'est pas leur souci.

J'aimerais qu'il en soit autrement, mais la contrainte proposée serait contreproductive. On nous expliquera qu'il y a un problème technique sur la chaîne d'approvisionnement, et nous ne serons pas plus avancés...

M. Bernard Jomier.  - Quel est notre message politique ? Le rejet de tous ces amendements montre que vous vous accommodez du système actuel : une industrie très rentable, à laquelle on consacre d'importants moyens et, in fine, des pénuries.

La commission des affaires européennes a chargé Pascale Gruny, Cathy Apourceau-Poly et moi-même d'un rapport sur le paquet pharmaceutique européen. Porterons-nous les positions exprimées par le rapport Cohen ou le message que vous envoyez dans ce PLFSS, qui ne consiste qu'à colmater quelques brèches ? Le rejet de ces amendements exprime une position de faiblesse.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Nous sommes tous préoccupés par la santé de nos concitoyens. Il faut aussi sécuriser la production en France. (M. Bernard Jomier soupire.) Cet article soutient le maintien de la fabrication de médicaments matures, avec certaines contraintes. Mais trop de contraintes malmèneront la production. (Murmures à gauche)

L'amendement n°1181 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°776 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

I. - Alinéa 11, première phrase

Après la première occurrence du mot :

marché

insérer les mots :

s'acquitte d'une sanction financière équivalent à 3 % de son chiffre d'affaires annuel, hors taxes, réalisé en France par l'entreprise au titre du dernier exercice clos pour le médicament considéré. Il 

II. - Après l'alinéa 11 

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La sanction mentionnée au 3° du II est recouvrée par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 du code de la sécurité sociale désignés par le directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Son produit est affecté selon les modalités prévues à l'article L. 162-37 du même code.

III. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'État.

Mme Anne Souyris.  - Encore une contrainte... La commission d'enquête du Sénat a fait état d'une aggravation constante des pénuries de médicaments, qui concernent surtout des produits anciens et matures, donc peu rentables pour les laboratoires, avec des conséquences graves pour les patients. Notre objectif est le bien commun, pas le bien-être de l'industrie pharmaceutique.

Que les entreprises trouvent un repreneur est un premier pas, toutefois insuffisant. Il faut sanctionner celles qui ne trouvent pas de repreneur, à hauteur de 3 % de leur chiffre d'affaires annuel. Voilà un mécanisme dissuasif pour garantir la continuité d'accès aux médicaments.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable. Avec cet article, nous sommes dans une logique de moyens, et non de résultats.

Il serait incohérent de sanctionner une entreprise en raison de l'absence sur le marché d'entreprises intéressées par la reprise d'un médicament : difficile de reprocher à une entreprise les décisions de ses concurrentes...

C'est délicat sur les plans pratique et constitutionnel. Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°776 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°300, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Après l'alinéa 20

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

...- L'article L. 5121-30 est ainsi modifié : 

1° Au début, sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les titulaires d'autorisation de mise sur le marché et les entreprises pharmaceutiques exploitant des médicaments déclarent à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé la liste des médicaments qu'ils considèrent être des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur tels que mentionnés à l'article L. 5121-31. Le directeur général de l'agence peut, après une procédure contradictoire, modifier cette liste.

« La liste des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnée au premier alinéa du présent article est rendue publique par le directeur général de l'agence sur son site internet. »

II.  -  Alinéa 21

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

F.  -  L'article L. 5121-31 est ainsi modifié :

1° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Les médicaments d'intérêt thérapeutique majeur pour lesquels une rupture ou un risque de rupture de stock est mis en évidence ou a été déclaré à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé mentionnés à l'article L. 5121-31 font l'objet de plans de gestion des pénuries renforcés. » ;

2° Au troisième alinéa, le mot : « lesquelles » est remplacé par le mot : « lesquels ».

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Nous voulons renforcer les missions de l'ANSM en matière d'identification des MITM et de supervision des plans de gestion des pénuries.

Mme la présidente.  - Amendement n°778 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

.... - Le premier alinéa de l'article L. 5121-29 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, ils publient sur leur site internet la liste des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur qu'ils exploitent. »

.... - Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'État.

Mme Anne Souyris.  - Le nombre de patients confrontés à des pénuries de médicaments a bondi de 29 à 37 % en un an. Or ce PLFSS ne prend pas suffisamment en compte la gravité de ce fléau.

Par souci de transparence, notre amendement exige des titulaires d'AMM de MITM qu'ils publient chaque année la liste de ces médicaments qu'ils exploitent : cette proposition est issue du rapport de la commission d'enquête. Sortons de l'opacité !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - L'amendement n°300 de la commission est satisfait. Sagesse.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - L'intention des auteurs de l'amendement n°778 rectifié est louable ; toutefois, l'amendement de la commission prévoit une disposition plus protectrice : la publication d'une liste revue et corrigée par l'ANSM. Avis défavorable à l'amendement n°778 rectifié.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis défavorable à l'amendement n°778 rectifié (Mme Émilienne Poumirol le déplore) : une réflexion est en cours sur la publication d'une telle liste par l'ASNM.

L'amendement n°300 est adopté.

L'amendement n°778 rectifié n'a plus d'objet.

Mme la présidente.  - Amendement n°1182, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Après l'article L. 162-17-4-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 162-17-4-... ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-4-....  -  I.  -  Dans le cadre d'une première demande d'inscription sur une des listes mentionnées au premier alinéa de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l'article L. 162-17 du présent code pour un médicament, dont l'amélioration de service médical rendu appréciée par la commission mentionnée à l'article L. 5123-3 dans son avis rendu sur la demande d'inscription est au moins d'un niveau fixé par décret, l'entreprise exploitant le médicament, l'entreprise assurant l'importation parallèle du médicament ou l'entreprise assurant la distribution parallèle du médicament doit garantir l'approvisionnement des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l'article L. 5111-4 du code de la santé publique déjà inscrits sur les listes précédemment mentionnées qu'elle exploite, importe ou distribue.

« À cette fin, l'entreprise concernée conclut avec le Comité économique des produits de santé une convention dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« II.  -  En cas de manquement de l'entreprise aux obligations prévues dans la convention mentionnée au I, et après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, le Comité économique des produits de santé prononce une pénalité financière à l'encontre de cette entreprise. La pénalité est reconductible chaque année, dans les mêmes conditions, en cas de persistance du manquement.

« Le montant de la pénalité est égal à un minimum de 10 % du chiffre d'affaires, hors taxes, réalisé en France par l'entreprise au titre du dernier exercice clos pour le médicament considéré. La pénalité est déterminée en fonction de la gravité du manquement constaté.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 du code de la sécurité sociale désignés par le directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les articles L. 137-3 et L. 137-4 du même code sont applicables au recouvrement de la pénalité. Son produit est affecté selon les modalités prévues à l'article L. 162-37 du même code. »

Mme Émilienne Poumirol.  - Réintroduisons une mesure déjà proposée par l'assurance maladie, intégrée au PLFSS pour 2023 mais non retenue du fait du 49.3 : contraindre les industriels disposant d'un portefeuille mixte à maintenir l'accès aux MITM qu'ils exploitent lorsqu'ils sollicitent le remboursement de nouveaux médicaments. C'est donnant-donnant.

Sanofi nous a clairement dit, lors de la commission d'enquête, qu'elle préférait se concentrer sur les thérapies géniques plutôt que sur la chimie, moins rentable : elle a licencié 400 personnes tout en distribuant des milliards de dividendes.

Plutôt que d'importer des médicaments alternatifs, protégeons mieux les MITM !

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable. Le code de la santé publique prévoit déjà que les entreprises assurent un approvisionnement continu et approprié du marché national.

Personne ne se satisfait des ruptures. L'amendement propose une contrainte de principe, qui ne se traduira pas sur le plan opérationnel : cela pénalisera les entreprises qui, malgré leurs efforts, seront dans l'impossibilité de garantir cet approvisionnement. (Mmes Émilienne Poumirol et Cathy Apourceau-Poly protestent.)

Je rappelle que le principe actif de certains médicaments est fabriqué loin de chez nous : nous n'avons pas la matière première.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°1182 n'est pas adopté.

L'article 36, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 36

Mme la présidente.  - Amendement n°777 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la deuxième phrase du premier alinéa, les mots : « La demande d'inscription » sont remplacés par les mots : « L'inscription » ;

2° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'inscription initiale ou le renouvellement de l'inscription sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas peuvent être subordonnés au recueil et à la transmission d'informations relatives aux patients traités, au contexte de la prescription, aux indications dans lesquelles le médicament est prescrit et aux résultats ou effets de ces traitements ou peuvent être subordonnés au financement par l'exploitant d'essais cliniques ou de recherches visant au recueil de telles informations. »

II.  -  Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1^er juillet 2025, un rapport évaluant la mise en oeuvre des dispositions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant de la présente loi.

Mme Anne Souyris.  - C'est l'histoire de l'un des médicaments les plus vendus en France - plus de 25 millions de plaquettes prescrites en 2021. Utilisée en cas de menstruations douloureuses, cette pilule rose est bien connue : c'est le Spasfon. Pourtant, les données probantes sur son efficacité manquent, comme l'a dénoncé Juliette Ferry-Danini dans son essai Pilules roses  -  De l'ignorance en médecine.

Des biais entourent la publication des données par les laboratoires exploitants. Les études défavorables ne sont pas publiées, sont interrompues, voire ne sont pas lancées. Malgré de mauvaises données scientifiques, on a massivement prescrit du Spasfon !

C'est typique du sexisme passif dont les femmes sont victimes. (M. Laurent Burgoa marque son exaspération.) Cela vous fait peut-être sourire, mais le phénomène est réel.

Nous vous proposons donc de subordonner l'inscription sur la liste des médicaments remboursables à la réalisation d'essais cliniques.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable : exiger la réalisation d'essais cliniques au stade de l'inscription sur la liste des médicaments remboursables et non plus au moment de la demande est moins sécurisant. Des demandes sans fondement scientifique pourraient ainsi être déposées.

La procédure d'inscription d'un médicament sur la liste des médicaments remboursables tient déjà compte de ses conditions d'utilisation et de son efficacité.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°777 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 36 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°561 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Verzelen et Chevalier, Mme L. Darcos, M. A. Marc, Mme Bourcier, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, M. Brault, Mme Lermytte, M. Wattebled, Mme O. Richard et MM. Lévrier, Delcros et H. Leroy.

Alinéa 3, dernière phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Cet arrêté limite en outre le champ d'utilisation des médicaments aux indications thérapeutiques retenues dans le cadre de l'expérimentation prévue par l'article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.

M. Daniel Chasseing.  - Un laboratoire français fabrique les médicaments à base de cannabis thérapeutique, actuellement importé à 100 % d'Australie. L'expérimentation sera-t-elle pérennisée ?

Nous proposons que l'arrêté fixant la liste des cinq indications thérapeutiques du cannabis se borne à reprendre les dispositions de la LFSS pour 2019.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°783 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Mme Anne Souyris.  - Les usagers du cannabis thérapeutique ne doivent plus être stigmatisés, car ils sont souvent confrontés à des maladies douloureuses, sans antidouleur efficace. Ils ne devraient pas être contraints à l'illégalité et à l'absence de contrôle. Ce PLFSS apporte enfin une réponse à cette double peine.

Nous proposons nous aussi que l'arrêté reprenne la liste des indications prévues dans l'expérimentation. Cela dit, nous soutenons la généralisation du cannabis médical pour d'autres indications, avec un suivi médical pour limiter les risques d'addiction.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable à ces deux amendements.

L'ANSM a créé un comité scientifique temporaire, chargé d'assurer le suivi de cette expérimentation et de proposer des ajustements, notamment sur les indications thérapeutiques autorisées. Ce comité participera à l'évaluation de l'expérimentation.

Ne mettons pas la charrue avant les boeufs en limitant les indications thérapeutiques avant la publication du rapport, par ailleurs supprimé par le Gouvernement -  pour une fois je le regrette...

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Seules sont concernées les indications thérapeutiques pour lesquelles les données bénéfice-risque sont favorables - dans les faits, il s'agit de celles retenues dans l'expérimentation. Votre proposition est donc satisfaite : retrait, sinon avis défavorable.

Les amendements identiques n^os561 rectifié et 783 rectifié ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°562 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Verzelen et Chevalier, Mme L. Darcos, M. A. Marc, Mme Bourcier, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, M. Brault, Mme Lermytte, M. Wattebled, Mme O. Richard et MM. Delcros et H. Leroy.

Alinéa 21

Après le mot :

utilisation

insérer les mots :

pour une période de cinq ans renouvelable, délivrée 

M. Daniel Chasseing.  - Simplification rédactionnelle d'un article du code de la santé publique.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable : cette précision générerait une répétition.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°562 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°784 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 22, troisième à dernière phrases

Supprimer ces phrases.

Mme Anne Souyris.  - Le cannabis médical doit être légalisé, afin d'être encadré et contrôlé.

L'article prévoit que les laboratoires mettent en place un recueil des données de suivi des patients traités. Une telle obligation est réglementaire et ne doit pas être laissée aux entreprises privées, car il peut s'agir de maladies graves, ce qui exige une grande confidentialité. Il y va du respect de la vie privée et du secret médical.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable : ce recueil permettra la surveillance de ces médicaments qui n'ont pas d'AMM. Ces données seront partagées avec l'ANSM. Bien sûr, les règles de protection des données, dont le règlement général sur la protection des données (RGPD), s'appliquent.

Le recueil par les entreprises ne fait pas obstacle à l'exercice des compétences de l'ANSM, notamment la pharmacovigilance.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°784 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°786, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéas 33 à 35

Supprimer ces alinéas.

Mme Anne Souyris.  - Les professionnels de santé doivent être formés à l'utilisation du cannabis thérapeutique. Cet amendement tend donc à supprimer les restrictions en matière d'information des professionnels de santé, afin de les convaincre de se former.

Mme la présidente.  - Amendement n°785, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéas 34 et 35

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-16.  -  Les mesures prises par le titulaire de l'autorisation temporaire mentionnée à l'article L. 5121-15 pour diffuser toute information relative à cette autorisation aux professionnels de santé sont conformes aux conditions fixées par décision du directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. » ;

Mme Anne Souyris.  - Les rapports successifs du Gouvernement et du Parlement montrent que l'expérimentation du cannabis thérapeutique suppose une mobilisation des professionnels de santé. L'enjeu est double : former plus de professionnels de santé et limiter l'influence des entreprises productrices. C'est l'ANSM qui doit encadrer l'information délivrée par ces sociétés à l'attention des professionnels.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis défavorable. Les règles en matière d'information et de communication des laboratoires auprès des professionnels de santé sont établies depuis longtemps, pour éviter les dérives. En outre, la formation des professionnels de santé n'est pas assurée par les laboratoires, mais par des organismes de formation habilités.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis : nous ne voulons ni assouplir ni supprimer ces dispositions, nécessaires pour sécuriser le parcours de soins et éviter les dérives.

L'amendement n°786 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°785.

Mme la présidente.  - Amendement n°301, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 64

Rédiger ainsi cet alinéa :

3° Au III, les mots : « Dans un délai de six mois avant le terme de l'expérimentation » sont remplacés par les mots : « Au plus tard le 30 juin 2024 ».

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Cet amendement rétablit le rapport d'évaluation de l'expérimentation du cannabis médical.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Soyez rassurée : un projet de rapport d'évaluation vous sera bien remis dans les prochains jours. Votre amendement est satisfait : retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°301 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°302, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le III est complété par une phrase ainsi rédigée : « Au plus tard le 30 septembre 2024, la Haute Autorité de santé rend un avis sur les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des médicaments à base de cannabis en fonction des indications thérapeutiques autorisées, au regard des résultats de l'expérimentation. »

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - L'amendement précédent a rétabli le rapport. Ce nouvel amendement le complète avec un avis de la HAS sur les modalités de remboursement par l'assurance maladie des médicaments à base de cannabis.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Cet article du PLFSS prévoit déjà la possibilité pour le Gouvernement de saisir la HAS. Trop de demandes de rapport tuent les rapports : avis défavorable.

L'amendement n°302 est adopté.

L'article 36 bis, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 36 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°1314 rectifié, présenté par Mmes M. Vogel, Souyris et Poncet Monge et M. G. Blanc.

Après l'article 36 bis 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 160-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil économique, social et environnemental et de l'Assemblée des Français de l'étranger ou, dans l'intervalle de ses sessions, de son bureau, précise les conditions dans lesquelles les anciens assurés qui ont cessé de bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé au titre de l'article L. 160-1 puisqu'elles ont cessé de remplir les conditions mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 111-1 recouvrent le bénéfice de la prise en charge de leurs frais de santé dans les meilleurs délais à leur retour sur le territoire. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Cet amendement de Mme Mélanie Vogel vise à garantir la continuité de la prise en charge des frais de santé des Français de l'étranger revenant en France, qui perdent, sauf exception, leur couverture.

La condition d'un séjour stable et régulier, demandée par l'assurance maladie, empêche une prise en charge immédiate. En raison de ce délai de carence, les personnes sont exposées à un risque sanitaire et financier.

De tels amendements sont récurrents : madame la ministre, pourquoi ne pas envisager une réflexion d'ensemble sur leur protection sociale ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour l'assurance maladie.  - Avis favorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Votre amendement supprime le délai de carence de trois mois. Toutefois, depuis le 1^er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMa) permet à chacun d'être affilié au régime français, même sans activité professionnelle en France. Il faut, dans ce cas, un justificatif de résidence en France ininterrompue depuis trois mois, sauf exceptions.

Plusieurs réponses existent déjà : activité professionnelle dès le retour en France ouvrant affiliation à la CPAM ; affiliation immédiate si un conjoint ou accompagnant y réside déjà depuis trois mois ; prise en charge par l'État de résidence membre de l'Union européenne via la carte européenne d'assurance maladie ; conservation des droits ouverts à la Caisse des Français de l'étranger (CFE) au retour en France ; enfin, inscription à une assurance volontaire. (Mme Raymonde Poncet Monge secoue la tête.)

L'amendement n°1314 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

La séance est suspendue quelques instants.

ARTICLE 37

M. Daniel Chasseing .  - Le rapport Libault de 2019 recommandait la fusion des sections soins et dépendance ainsi que la création de la cinquième branche.

En 2023, le rapport Pires Beaune reprenait cette première recommandation, sans remboursement du ticket modérateur pour laisser des marges de manoeuvre aux départements.

Cet article 37, qui ne prévoit qu'une expérimentation pour des départements volontaires, est une régression. Le nombre de personnes de plus de 80 ans va doubler entre 2020 et 2040 : il faut prendre le virage domiciliaire. Quelque 80 % des responsables d'Ehpad plébiscitent la fusion des deux sections. Si l'on en reste au volontariat des départements, on va créer des distorsions.

Je renvoie aux promesses du Président de la République : 50 000 emplois créés en 2027.

Mme Corinne Féret .  - Je rappelle que 80 % des Ehpad sont dans une situation grave : manque de moyens, inquiétudes sur la poursuite d'activité, conditions de travail. Madame la ministre, partout dans nos territoires, nous poussons un cri d'alerte pour plus de moyens.

Mme Annie Le Houerou .  - Nous avons besoin d'un projet de loi Grand âge et autonomie. Les soignants n'en peuvent plus, les gestionnaires non plus. En Bretagne, via un collectif, des élus nous alertent et vous alertent, madame la ministre.

Je ne sais si les crédits complémentaires suffiront, mais ils ne sont qu'une réponse ponctuelle à des problèmes structurels : reste à charge pour les familles, contribution des collectivités.

Le modèle actuel est à bout de souffle : le temps de l'action est là ! Christine Pires Beaune a formulé des recommandations, mais votre proposition d'expérimentation ne peut se dispenser d'un plan global.

Mme la présidente.  - Amendement n°517 rectifié, présenté par Mme Lubin, MM. Kerrouche, Bourgi, Lurel, M. Weber et Tissot, Mme Bonnefoy, M. Montaugé, Mmes Narassiguin et Monier et M. Cozic.

Supprimer cet article.

M. Thierry Cozic.  - Le caractère irréversible de l'expérimentation de l'article 37 pose problème. De plus, la gouvernance de la politique locale de la dépendance s'en trouve modifiée, empêchant toute action volontariste ou innovante d'ampleur, d'où notre amendement de suppression.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'autonomie.  - La dissociation entre sections soins et dépendance est de moins en moins justifiée : les résidents sont de plus en plus dépendants ; les coûts de gestion pour les établissements sont élevés ; cela crée des inégalités territoriales.

La grande majorité des établissements demandent une réforme et un financeur unique : la branche autonomie est la solution la plus cohérente. Toutefois, le département conserverait un rôle dans l'autorisation, le financement de l'aide sociale et la coordination.

La commission est favorable à une réforme structurelle et présentera un amendement pour une véritable expérimentation, plutôt qu'une mesure pérenne à la carte.

Avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Le Gouvernement est conscient des problématiques des établissements - j'étais encore parlementaire il y a peu  - , et je rends hommage aux professionnels qui travaillent auprès de nos anciens. Il y a fort à faire face au choc démographique.

Votre amendement supprime une réforme très attendue. C'est pourtant une réforme de bon sens, car la frontière entre soin et dépendance s'estompe - bien des dépenses de dépendance sont déjà couvertes par la branche autonomie. En outre, le système actuel est source de complexité pour les départements et les Ehpad.

Enfin, nous avons opté, dès le départ, pour le volontariat des départements, à leur demande.

Mme Émilienne Poumirol.  - Cela dépend lesquels !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Ne laissons pas penser à une recentralisation : les départements restent chefs de file des politiques de l'autonomie, donc des Ehpad, mais aussi du virage domiciliaire.

Sur le caractère irréversible, la fusion des sections pourra faire l'objet d'une expérimentation plus encadrée, afin de disposer d'une évaluation solide. Avis défavorable.

Mme Monique Lubin.  - Par principe, je me méfie, madame la ministre, des réformes dites de simplification et de bon sens. Souvent, c'est que la réflexion est courte, et bien souvent ça finit par tout complexifier.

Je suis élue départementale : les établissements ne dénoncent pas la complexité de la gestion, mais le manque de moyens. Quand je vois que le slogan phare de ce PLFSS, ce sont les économies, et que vous refusez toutes nos propositions de recettes, cette recentralisation déguisée m'inquiète.

Certains départements n'ont heureusement pas attendu la grande réforme de l'État. Ne perdons pas notre capacité d'imagination en repassant sous les fourches caudines d'ARS qui n'ont pas les moyens de vos ambitions. (M. Patrick Kanner acquiesce.)

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, j'avais reçu Christine Pires Beaune. L'une de ses préconisations, c'est justement la fusion des sections. (Protestations à gauche)

Mme Monique Lubin.  - Je ne suis pas d'accord.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - C'est votre droit, mais des collectivités le demandent !

Notre démarche n'est pas comptable (on en doute à gauche), nous voulons une action publique efficace, y compris en matière de deniers publics.

L'amendement n°517 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°388 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, M. Cabanel, Mme M. Carrère, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet et Guérini, Mme Guillotin, MM. Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Rédiger ainsi cet article :

I. À titre expérimental, pour une durée de trois ans, l'État peut, pour les établissements mentionnés au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles :

1° D'une part, autoriser les agences régionales de santé à prévoir que le montant du forfait global prévu au 1° du I de l'article L. 314-2 du même code est arrêté annuellement par le président du conseil départemental, selon des modalités fixées dans une convention entre l'agence régionale de santé et le conseil départemental ;

2° D'autre part, autoriser le président du conseil départemental à prévoir que le montant du forfait global prévu au 2° du I du même article L. 314-2 est arrêté annuellement par le directeur général de l'agence régionale de santé, selon des modalités fixées dans une convention entre l'agence régionale de santé et le conseil départemental ;

II. Les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation prévue au I du présent article, les départements concernés et les modalités de participation des autorités mentionnées au même I aux conseils d'administration des établissements sont déterminés par voie réglementaire.

III. Au plus tard six mois avant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation.

Mme Véronique Guillotin.  - Mme Nathalie Delattre propose une double expérimentation : transfert de l'APA établissement à l'ARS dans certains départements et tarification de la section soins par d'autres. Comparer les deux permettra de déterminer la solution la plus pertinente.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - L'expérimentation croisée que vous proposez complexifie encore la situation. Or nous avons besoin d'expérimenter un dispositif opérant.

En outre, l'adoption de votre amendement écraserait celui de la commission. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Vous proposez deux expérimentations symétriques. Sur la forme, contrairement à ce qu'indique l'objet de l'amendement, celui-ci ne comporte plus la fusion des sections, mais seulement une réciprocité en matière de fixation des forfaits soins et dépendance.

En outre, le financement n'est pas abordé : les départements engageraient des dépenses de la branche autonomie, et les ARS des dépenses départementales...

Surtout, il ne simplifie pas le financement des Ehpad. Avis défavorable.

L'amendement n°388 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°303, présenté par Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéas 1 à 26

Remplacer ces alinéas par vingt-trois alinéas ainsi rédigés :

I.  -  À titre expérimental, pour une durée de trois ans à compter du 1^er janvier 2025, est mis en place, dans un maximum de dix départements volontaires, un régime adapté de financement des établissements mentionnés aux I, II et IV bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles.

L'expérimentation mentionnée au premier alinéa du présent I fait l'objet d'une évaluation par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie chaque année jusqu'à son terme.

Au plus tard six mois avant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport dressant le bilan de l'expérimentation et évaluant les conditions de sa généralisation et de sa pérennisation.

I bis.  -  Par dérogation au premier alinéa de l'article L. 232-1 du code de l'action sociale et des familles, la sous-section 2 de la section 1 du chapitre II du titre III du livre II du même code n'est pas applicable aux personnes hébergées dans un établissement mentionné au I du présent article situé dans un département participant à l'expérimentation mentionnée au même I. 

I ter.  -  A.  -  Dans les départements participant à l'expérimentation mentionnée au I, pour les établissements mentionnés au I de l'article L. 314-15 du code de l'action sociale et des familles, les charges couvertes par les forfaits globaux mentionnés aux 1° et 2° du I de l'article L. 314-2 du même code sont, par dérogation aux mêmes 1° et 2° , financées par un forfait global unique relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'État.

Ce forfait global unique prend notamment en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents de ces établissements, dans les conditions prévues à l'article L. 314-9 dudit code, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. Ce forfait global unique peut en outre :

1° Inclure des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières ou à la mission de centre de ressources territorial mentionnée à l'article L. 313-12-3 du même code, définis dans le contrat prévu au IV ter de l'article L. 313-12 du même code ;

2° Tenir compte de l'activité réalisée, de l'atteinte des objectifs du contrat mentionné au même IV ter ainsi que de l'existence de surcoûts liés au lieu d'implantation de l'établissement ou du service ;

3° Financer des actions de prévention ou des mesures de revalorisation salariale des personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par les tarifs journaliers afférents à l'hébergement mentionnés au 3° du I de l'article L. 314-2 du même code.

B.  -  Le directeur général de l'agence régionale de santé fixe chaque année le montant du forfait global unique mentionné au 1° du présent I ter.

I quater.  -  Par dérogation au II de l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, le forfait global unique mentionné au I ter du présent article est fixé, pour les établissements nouvellement créés, en prenant en compte le niveau de dépendance moyen national des résidents et la moyenne nationale des besoins en soins requis, fixés annuellement par décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.

I quinquies.  -  Dans les départements participant à l'expérimentation mentionnée au I du présent article, les résidents des établissements mentionnés au même I acquittent, au titre de la prise en charge de leur perte d'autonomie, une participation journalière aux dépenses d'entretien de l'autonomie dont les modalités de détermination et de mise en oeuvre sont fixées par décret.

Il est garanti aux personnes accueillies dans les établissements mentionnés au troisième alinéa de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale départementale un montant minimal, fixé par décret, laissé à leur disposition après le paiement des prestations à leur charge mentionnées au 3° du I de l'article L. 314-2 du même code et au I de l'article L. 314-16 dudit code.

La participation mentionnée au présent I quinquies peut être prise en charge par l'aide sociale prévue à l'article L. 231-4 du code de l'action sociale et des familles, dans les conditions prévues au livre I^er du même code.

Pour les résidents bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie accueillis au 31 décembre 2024, cette participation ne peut être supérieure à celle qu'ils acquittaient à cette date au titre du I de l'article L. 232-8 dudit code.

I sexies.  -  Le forfait global unique mentionné au I ter du présent article est versé par l'organisme payeur de l'assurance maladie en tenant compte des participations forfaitaires mentionnées à l'article L. 314-19 du code de l'action sociale et des familles.

I septies.  -  Le II de l'article L. 232-8 du code de l'action sociale et des familles est applicable aux départements participant à l'expérimentation mentionnée au I du présent article, à l'égard des personnes qui sont à leur charge en application de l'article L. 122-1 du code de l'action sociale et des familles, lorsque celles-ci résident dans un établissement situé dans un département qui ne participe pas à l'expérimentation.

Les versements effectués en application du premier alinéa du présent I septies sont intégralement remboursés aux départements participant à l'expérimentation mentionnée au I par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, selon des modalités définies par décret.

I octies.  -  Dans les départements participant à l'expérimentation mentionnée au I du présent article et par dérogation au IV ter de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des établissements mentionnés à l'article L. 342-1 du même code n'est conclu qu'avec le directeur général de l'agence régionale de santé, sauf si le président du conseil départemental fait connaître à celui-ci son intention d'être associé à la négociation et à la signature du contrat dans l'année qui précède le début de la négociation.

I nonies.  -  Pour les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée, le forfait global unique mentionné au I ter du présent article est pris en charge par l'assurance maladie dans les conditions prévues à la section 5 du chapitre IV du titre I^er du livre III du code de l'action sociale et des familles, à l'exception de l'article L. 314-17 du même code.

Les modalités de détermination et d'allocation du forfait global unique à ces établissements sont fixées par décret en Conseil d'État.

Le montant annuel des dépenses afférentes au forfait global unique prises en charge par l'assurance maladie est inclus dans le montant total annuel mentionné à l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale.

I decies.  -  Dans les départements participant à l'expérimentation mentionnée au I du présent article, l'annexe prévue à l'article L. 6114-1-2 du code de la santé publique n'est conclue qu'avec le directeur général de l'agence régionale de santé, sauf si le président du conseil départemental a fait connaître à celui-ci son intention d'être associé à la négociation et à la signature du contrat dans l'année qui précède le début de la négociation.

II.  -  Alinéas 30 et 33 à 36

Supprimer ces alinéas.

III.  -  Alinéas 42 à 45

Supprimer ces alinéas.

IV.  -  Alinéa 46

Remplacer les mots :

ayant opté pour le régime adapté de financement instauré par le

par les mots :

participant à l'expérimentation mentionnée au I du

V.  -  Alinéa 47

Remplacer les mots :

l'application du régime adapté de financement

par les mots :

l'entrée en vigueur de l'expérimentation

VI.  -  Alinéa 48

Remplacer les mots :

l'option pour le régime adapté de financement

par les mots :

la participation du département à l'expérimentation

VII.  -  Alinéa 50

Remplacer les mots :

ayant opté pour ce régime adapté

par les mots :

participant à l'expérimentation

VIII.  -  Alinéa 51

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

V.  -  Les départements peuvent se porter candidats à l'expérimentation mentionnée au I par délibération de leur assemblée délibérante. Cette délibération est transmise au représentant de l'État dans le département au plus tard le 31 mars 2024.

Un décret fixe la liste des départements retenus pour mener l'expérimentation.

IX.  -  Alinéa 52

Supprimer cet alinéa.

X.  -  Alinéa 53

Remplacer les mots :

Lorsqu'il est fait application du régime adapté de financement instauré par le

par les mots :

Dans les départements participant à l'expérimentation mentionnée au I du

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - La fusion des sections, telle qu'elle est proposée à l'article 37, créera des complexités et des disparités entre départements. Nous proposons donc une véritable expérimentation, sur trois ans, à compter de 2025, dans dix départements volontaires, avec une évaluation par la CNSA et un rapport remis au Parlement.

Mme la présidente.  - Sous-amendement n°1370 à l'amendement n°303 de Mme Deseyne , au nom de la commission des affaires sociales, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Amendement n° 303, alinéa 52

Remplacer la date :

31 mars

par la date :

30 juin

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Les écologistes soutiennent le principe de l'article 37, mais souhaitent modifier la date d'option pour entrer dans le dispositif. L'Assemblée des départements de France et lesdits départements ont besoin d'un temps de réflexion et de décision. Le vice-président de la métropole de Lyon estime ainsi que la date-butoir du 31 mars 2024 ne permet pas de s'engager dans l'expérimentation.

Nous approuvons l'amendement de la rapporteure, mais ce délai est trop précoce : nous demandons trois mois supplémentaires.

Mme la présidente.  - Sous-amendement identique n°1371 à l'amendement n°303 de Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Mme Céline Brulin.  - Nous souscrivons à la nouvelle rédaction proposée par la commission, et proposons nous aussi un délai supplémentaire aux départements volontaires.

Madame la ministre, vous parliez de transferts financiers, sans problèmes techniques réels. Mais cela ne se passe pas toujours très bien : les collectivités peuvent souffrir d'un manque à gagner.

L'expérimentation est à cet égard très utile. Comme le disait Monique Lubin, refusons toute recentralisation. Finançons les établissements à la hauteur de leurs besoins afin que le reste à charge soit le plus bas possible.

Mme la présidente.  - Sous-amendement identique n°1375 rectifié à l'amendement n°303 de Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Verzelen et Chevalier, Mme L. Darcos, M. A. Marc, Mme Bourcier, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. V. Louault et Brault, Mme Lermytte, M. Wattebled, Mme O. Richard et MM. Lévrier, Lemoyne, Delcros et H. Leroy.

M. Daniel Chasseing.  - Grâce à la rédaction de la commission, le département reste chef de file dans la prise en charge du grand âge. Le financement des sections soins et dépendance est une avancée.

Compte tenu du flou observé et des délais nécessaires aux départements pour procéder à une évaluation, mieux vaut toutefois repousser le terme de l'expérimentation au 30 juin 2024.

Mme la présidente.  - Sous-amendement identique n°1377 à l'amendement n°303 de Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Corinne Féret.  - Nous soutenons la proposition de la commission, sous réserve de l'adoption de ce sous-amendement.

Mme la présidente.  - Sous-amendement identique n°1378 à l'amendement n 303 de Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol, Laouedj et Masset, Mme Pantel et M. Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - L'expérimentation proposée par la commission est une bonne solution, à condition d'octroyer un délai supplémentaire aux départements.

Mme la présidente.  - Amendement n°1029, présenté par M. G. Blanc, Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 17

Apre?s le mot :

anne?e

inse?rer les mots :

, apre?s concertation avec le pre?sident du conseil de?partemental,

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Cet amendement de Grégory Blanc prévoit la consultation du président du conseil départemental sur la fixation du forfait unique.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1193, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Patrick Kanner.  - Ce débat est très intéressant. Les dispositifs expérimentaux visent à compenser l'incurie de 78 mois du Gouvernement. (Mme Cathy Apourceau-Poly acquiesce ; murmures à droite.) La grande loi Autonomie promise par Emmanuel Macron se résume à une expérimentation par des départements volontaires de la fusion des sections soins et dépendance. (M. Xavier Iacovelli proteste.)

Mme Pascale Gruny.  - Et François Hollande ?

M. Patrick Kanner.  - Je viens d'effectuer un déplacement dans les outre-mer, où la situation de l'hébergement des personnes âgées est catastrophique. Votre cinquième branche n'a pas de feuilles : on gère l'accueil des personnes âgées avec des bouts de ficelle.

Cela dit, nous voulons défendre les départements : cet amendement prévoit leur consultation systématique avant toute expérimentation.

Mme la présidente.  - Amendement n°1186, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 18

Compléter cet alinéa par les mots :

, qui tient compte de leurs ressources

Mme Corinne Féret.  - Le reste à charge des résidents des Ehpad doit tenir compte de leurs ressources. Les personnes âgées pauvres, fragiles et isolées sont nombreuses, et seules 24 % des personnes peuvent couvrir à elles seules leurs frais de séjour.

Les plus modestes ne sont pas aidés à la hauteur de leurs besoins. La courbe des soutiens présente non pas un J, mais un U : voilà l'état de notre redistribution.

Mme la présidente.  - Amendement n°699 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 21

Compléter cet alinéa par les mots :

après avis du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Le reste à vivre des résidents des Ehpad situés dans les départements fusionnant les sections soins et dépendance doit être défini sur avis du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE).

La pauvreté s'amplifie et se féminise. Le Gouvernement manque cruellement d'expertise !

Le rapport de Christine Pires Beaune invite à ne pas négliger la prise en charge des personnes isolées. Leur taux d'effort est considérable. Le coût des séjours est important pour tous, mais surtout pour les plus modestes, moins aidés. Chacun doit contribuer selon ses moyens et être soutenu selon ses besoins.

L'amendement n°1030 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°1190, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 35

Compléter cet alinéa par les mots :

, après avis de l'Assemblée des départements de France 

Mme Corinne Féret.  - Le président du conseil départemental doit être consulté sur la fixation du montant du forfait unique.

Mme la présidente.  - Amendement n°567 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Verzelen et Chevalier, Mme L. Darcos, M. A. Marc, Mme Bourcier, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. V. Louault et Brault, Mme Lermytte, M. Wattebled, Mme O. Richard et MM. Lévrier, Lemoyne, Delcros et H. Leroy.

Alinéa 51

Remplacer la date :

31 mars

par la date :

30 juin

M. Daniel Chasseing.  - Il faut décaler la date au 30 juin afin de permettre à plus de départements d'entrer dans le dispositif.

Près de 90 % des gestionnaires des Ehpad et des présidents de conseil d'administration souhaitent que les sections soins et dépendance soient prises en charge par la branche autonomie. Je crains les distorsions entre départements.

Les dépenses liées au covid et au Ségur ont forcément grevé les comptes de la sécurité sociale. Toutefois, il faut retrouver une dynamique pour financer les dépenses liées au grand âge.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°601 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - L'expérimentation est une bonne chose ; toutefois, il faut repousser la date d'option au 30 juin, afin d'intégrer davantage de départements.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°700 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°930, présenté par Mme Apourceau-Poly et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Mme Céline Brulin.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1188, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Corinne Féret.  - Défendu.

L'amendement n°1028 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°1192, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'alinéa 54

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Pour une durée de deux ans à compter de la publication de la présente loi, les départements peuvent, par délibération de leur assemblée délibérante, mettre en place le forfait global unique relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie, à compter de l'exercice qui suit l'année au cours de laquelle la délibération est transmise au représentant de l'État. Les modalités de cette expérimentation notamment les délégations de compétences et les transferts financiers nécessaires aux collectivités concernées sont fixées par décret en Conseil d'État.

La conduite de l'expérimentation est assortie d'une évaluation continue permettant de mesurer dans quelle mesure le système mis en place est générateur de gains et d'une meilleure prise en charge des personnes âgées. Afin de garantir l'impartialité de ces évaluations ex ante et ex post, un comité indépendant, charge? de piloter la mise en oeuvre des expérimentations et d'en mesurer les effets serait mis en place. Ce comité indépendant remet des rapports d'étape et un rapport final au Parlement et au Gouvernement à l'issue de l'expérimentation.

Mme Corinne Féret.  - En 2020, la concertation Grand âge et autonomie avait proposé d'expérimenter, dans certains départements, une compétence exclusive aux départements, et dans d'autres, une compétence exclusive de l'ARS. Nous proposons de reprendre cette solution d'une gouvernance départementale, expérimentation « miroir », afin d'évaluer, sur pièces, le service rendu à la population. Il s'agit de basculer vers un responsable unique et identifié.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Avis favorable aux sous-amendements identiques n^os1370, 1371, 1375 rectifié, 1377 et 1378 qui décalent la date d'option pour les départements.

Les autres étant incompatibles avec l'amendement n°303 de la commission, avis défavorable.

Les amendements n°567 rectifié et identiques sont satisfaits par les sous-amendements.

Les amendements n^os1029 et 1193 prévoyant une concertation avec le président du conseil départemental sur le prix unique sont contraires au principe de l'expérimentation, qui prévoit un pilotage de l'ARS. Les départements conserveront bien sûr leur compétence sur l'aide sociale à l'hébergement.

L'amendement n°1190 prévoit un avis de l'Assemblée des départements de France (ADF) : pour que le dispositif fonctionne, les départements doivent être associés à son élaboration.

Quant à l'amendement n°1186, il est satisfait, car les personnes accueillies se verront garantir un montant minimum. L'amendement n°699 prévoit un avis du CNLE sur ce montant, or ce conseil peut proposer des mesures aux pouvoirs publics de sa propre initiative.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Je comprends l'intérêt de reporter la date butoir, pour laisser aux départements le temps de prendre leur décision. Cependant, ce report doit rester compatible avec la préparation des transferts financiers en janvier. Un report au 30 juin serait trop tardif. (Murmures) Nous proposons de décaler la date d'au moins un mois : retrait des sous-amendements à l'amendement n° 303, sinon avis défavorable. (Marques d'incompréhension sur les travées des groupes CRCE-K et SER)

Mme Émilienne Poumirol.  - Quel effort !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis défavorable aux amendements n^os1029 et 1193, pour les mêmes raisons que la commission.

L'amendement n°1186 vise à tenir compte des ressources des résidents pour fixer leur contribution. La participation des résidents deviendra uniformisée et forfaitaire lors de la fusion des sections. Nous connaissons tous les disparités entre les départements. Une tarification en fonction des ressources irait à rebours de la simplification souhaitée. En outre, il faudrait l'assortir de conditions, afin de ne pas exclure les plus modestes. Nous étudions encore les catégories de ressources à privilégier. Avis défavorable.

L'amendement n°699 rectifié soumet le reste à charge des résidents à l'avis du CNLE. Dans le cadre de la fusion des sections, la participation financière des résidents sera forfaitaire et uniforme, réduisant ainsi les inégalités de traitement. Dès lors, avis défavorable.

La fusion des sections ayant un impact sur les collectivités territoriales, l'application de l'article 37 fera l'objet d'une évaluation du Conseil national d'évaluation des normes (CNEN). L'amendement n°1190 est donc satisfait : retrait, sinon avis défavorable.

Sur les amendements identiques n^os 567 rectifié, 601 rectifié, 700 rectifié, 930 et 1188, qui portent sur le délai : retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°1192, qui vise à instaurer une expérimentation miroir, devrait s'accompagner du transfert de compétences actuellement détenues par les ARS, notamment la signature des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), la médicalisation des moyens ou encore le contrôle des établissements. Cela pose de nombreuses questions concrètes. Vu l'ampleur des transferts financiers, cela reviendrait à une forme de décentralisation de la sécurité sociale.

Mme Émilienne Poumirol.  - C'est faux !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - La mesure a été rejetée en commission. Pour ma part, avis plus que défavorable.

M. Olivier Henno.  - Je salue l'amendement n°303 de la commission, qui nous permet d'aborder l'organisation de la prise en charge de l'autonomie.

La grande loi sur l'autonomie est un serpent de mer. Il n'y a pas de conflit de paternité ! (M. Xavier Iacovelli renchérit.)

Nous sommes arrivés la fin d'un cycle. Il n'y aurait pas eu d'affaire Orpea si les contrôles avaient bien fonctionné - je renvoie aux travaux de Bernard Bonne et Michelle Meunier. Fusionner les sections soins et dépendance est indispensable. Mais, dès lors, quid de l'organisation ?

Nous ne voulons pas de recentralisation, bien au contraire, d'où l'importance de la gouvernance, qui devra faire une plus grande part aux départements.

M. Alain Milon.  - Je fais miens les propos d'Olivier Henno. Monsieur Kanner, cela ne fait pas sept ans mais douze qu'on attend une loi autonomie - je me souviens des promesses, ici même, de Mme Delaunay...

Lors d'une réunion de la Fédération hospitalière de France (FHF) pour la région Sud, tous les médecins coordonnateurs et tous les directeurs d'Ehpad ont demandé un financeur unique, et plutôt - à mon grand étonnement - l'ARS. Le texte actuel va plutôt dans ce sens.

Enfin, je rejoins Chantal Deseyne, y compris sur la date du 30 juin. Si les ARS deviennent financeur unique, il faudra songer à leur décentralisation. Il faudrait aussi que le président de région préside leur conseil d'administration.

Mme Élisabeth Doineau.  - Je soutiens Mme la rapporteure. On gère l'indigence, malgré la branche autonomie : les Ehpad souffrent, les familles et le personnel aussi. Un fonds soutient les Ehpad contre l'inflation, c'est bien, mais il n'est pas suffisamment abondé.

De plus en plus, les personnes âgées arrivent en Ehpad avec des pathologies lourdes et des maladies chroniques. C'est pourquoi la Cour des comptes propose un transfert vers les ARS.

Il faut absolument interroger les évaluations Pathos et GIR moyen pondéré (GMP). Or elles sont souvent en décalage avec les besoins des résidents - par conséquent, le budget aussi. Il faut contemporanéiser.

Mme Émilienne Poumirol.  - Pourquoi refuser l'expérimentation miroir ? Simplifier, pour le Gouvernement, c'est forcément la gouvernance de l'ARS : les départements seraient incompétents au plan médical. À l'inverse, les ARS peuvent-elles suivre les volets social, solidarité et dépendance, qui sont de la compétence des départements ? (On le confirme au banc des commissions.)

À tout le moins, ce miroir serait l'occasion d'évaluer la meilleure solution. Les départements sont volontaires faute de moyens. Soit on leur en donne, soit, au moins, on leur donne l'occasion de prouver leur capacité d'innovation et à être chefs de file.

M. Daniel Chasseing.  - Je voterai l'amendement n° 303 de la commission, certes moins-disant, mais qui va dans le bon sens.

Le Pathos et le soin, mentionnés par Élisabeth Doineau, sont imbriqués : il faut les fusionner.

Les départements doivent rester chefs de file pour le maintien à domicile avec les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad). Or certains GMP dépassent 750 dans les Ehpad, d'autres ont une moyenne d'âge supérieure à 90 ans. Je n'oublie pas le remboursement du ticket modérateur pour les GIR 5 et 6.

Enfin, les pharmacies d'officine, surtout dans les territoires ruraux, doivent être responsables de la pharmacie des Ehpad.

Mme Corinne Imbert.  - Je voterai moi aussi l'amendement de la commission et partage les propos d'Alain Milon.

L'âge moyen des résidents d'Ehpad va croissant, leurs besoins sanitaires augmentent. Le transfert vers les ARS correspond à la réalité du terrain. Siégeant encore dans un conseil départemental, je ne considère pas les départements lésés.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous ne sommes guère favorables à l'expérimentation miroir. Les Ehpad doivent rester des lieux de vie avant de devenir des lieux de soins.

Madame la ministre, proposez donc la même chose pour les services autonomie à domicile (SAD) l'an prochain, avec une tarification unique sous l'égide du département. Là où les GIR 1 à 3 sont très médicalisés, les GIR 4 sont le lieu de la prévention. Les SAD sont le garant du virage domiciliaire.

Le fonds d'urgence de 100 millions d'euros concerne non seulement les Ehpad, mais aussi les services à domicile, toujours oubliés. Marchons sur deux jambes ! Je propose une réforme avec un département unificateur.

Mme Monique Lubin.  - Rendons justice à Michèle Delaunay : sa loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement comportait des moyens.

M. Daniel Chasseing.  - Pas pour les Ehpad !

Mme Monique Lubin.  - Alors vice-présidente de mon département, je vous assure que nous avions eu des financements. Le fameux virage domiciliaire avait alors déjà bénéficié de moyens !

Aujourd'hui, on se paie de mots, mais pas d'espèces sonnantes et trébuchantes. Que chacun balaie devant sa porte ! Ce gouvernement est aux affaires depuis six ans. Je rappelle que 100 millions d'euros, c'est un million par département. Dans le mien, le conseil départemental a déjà investi 7,5 millions d'euros pour les Ehpad et l'aide à domicile - et d'autres départements aussi. Le Gouvernement ne parle que d'économies, mais comment accepter une recentralisation des ARS sans enveloppe suffisante ?

M. Laurent Somon.  - Les différences entre départements et établissements sont considérables. J'ai présidé un département, qui a mené un plan de rénovation des Ehpad. Peut-être certains départements voudront-ils entrer dans l'expérimentation, mais d'autres ont montré qu'ils savaient répondre aux besoins par des innovations. Je ne pense pas, contrairement à M. Chasseing, que cela constitue une régression.

On ne pourra pas à la fois gérer le sanitaire et assurer un accompagnement accru : l'expérimentation miroir est intéressante.

M. Laurent Burgoa.  - Excellent !

Les sous-amendements identiques n^os1370, 1371, 1375 rectifié, 1377 et 1378 sont adoptés.

Mme la présidente.  - Madame la ministre, quel est votre avis sur l'amendement n°303 ainsi sous-amendé ?

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Sagesse.

La fusion des sections est largement demandée, y compris par les départements. L'expérimentation poursuit aussi un objectif de simplification et d'équité - nos concitoyens nous y appellent.

Je souhaite rassurer : les conseils départementaux jouent un rôle de premier plan dans la gouvernance de la politique du grand âge (Mme Cathy Apourceau-Poly le confirme), d'où le volontariat. J'entends vos inquiétudes sur l'irréversibilité : l'expérimentation y répond. Les conseils départementaux peuvent toujours opter pour la fusion, dont nous évaluerons les apports.

La commission préconise dix départements : cela me semble peu et je regrette l'unique phase d'entrée. La navette se poursuivra.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Madame la ministre, je m'étonne de votre avis de sagesse, et de votre prudence.

Devant notre commission, la ministre des solidarités disait ne voir aucun problème à l'expérimentation. (Mme Cathy Apourceau-Poly le confirme.)

L'amendement n°303, sous-amendé, est adopté.

Les amendements n^os1029, 1193, 1186, 699 rectifié, 1190, 567 rectifié, 601 rectifié, 700 rectifié, 930, 1188 et 1192 n'ont plus d'objet.

Mme la présidente.  - Amendement n°304, présenté par Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Après l'alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À l'intitulé de la section 2 du chapitre 4 du titre VII du livre I^er du code de la sécurité sociale, les mots : « unités ou centres de long séjour » sont remplacés par les mots : « établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée » ;

II.  -  Après l'alinéa 40

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) À la seconde phrase du premier alinéa, les mots : « une unité ou un centre » sont remplacés par les mots : « un établissement » ;

L'amendement de coordination n°304, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°1189, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... -   Dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport analysant les conditions d'une convergence tarifaire pour chaque section et pour l'ensemble des sections, en portant une attention particulière à la section hébergement. Ce rapport analyse par ailleurs les conditions et les modalités de définition d'une standardisation des biens et services remboursables en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Mme Corinne Féret.  - Nous demandons un rapport relatif à la convergence tarifaire des sections, avec une attention particulière à la section hébergement.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Avis défavorable à cette demande de rapport.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°1189 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°1191, présenté par Mme Féret et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Dans les six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport clarifiant le champ des différentes sections tarifaires et déterminant les dépenses devant impérativement relever d'une section ou faire l'objet d'un partage entre les sections.

Mme Corinne Féret.  - De nouveau, une demande de rapport, mais votre refus par principe est gênant : il s'agit de clarifier la section finançant chaque type de dépense en Ehpad.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Avis défavorable, de nouveau.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°1191 n'est pas adopté.

L'article 37, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 37

Mme la présidente.  - Amendement n°139 rectifié ter, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas, Lassarade et Petrus, M. Sol et Mme Aeschlimann.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  À titre expérimental, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi et dans trois régions, par dérogation à l'article L. 314-2 du code de l'action sociale et des familles, les établissements pour personnes âgées dépendantes mentionnés au 6° de l'article L. 312-1 du même code sont financés par un forfait global relatif aux soins et à l'entretien de l'autonomie dont le montant est arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé.

II.  -  Un décret en Conseil d'État précise les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation mentionnée au I du présent article, ainsi que les territoires concernés par cette expérimentation.

III.  -  Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l'expérimentation et transmis au Parlement dans un délai de six mois.

M. Alain Milon.  - Pour prolonger la volonté de simplification marquée par l'article 37 et dans une approche globale du care, cet amendement prévoit un recentrage des prestations historiques sur le gîte et le couvert.

L'amendement identique n°1064 rectifié n'est pas défendu.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - La commission n'a pas retenu votre dispositif : avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis, d'autant que vous limitez l'expérimentation à trois régions, alors que nous souhaitons l'ouvrir à tous les départements qui le souhaitent.

L'amendement n°139 rectifié ter est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°1204, présenté par M. Ouizille et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314- 8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 314-8-....  -  I.  -  Le financement par l'État ou les organismes de sécurité sociale des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du présent code est interdit si la rémunération d'un de ses salariés ou de ses associés dépasse un plafond de rémunération correspondant à neuf fois la rémunération moyenne du décile de ses salariés disposant de la rémunération la plus faible.

« II.  -  Pour les sociétés gérant plusieurs établissements et services sociaux et médico-sociaux, le respect du plafond de rémunération défini au I tient compte de la rémunération de l'ensemble des associés et salariés de la société. »

II.  -  Le I du présent article entre en vigueur le 1^er juillet 2024.

Mme Annie Le Houerou.  - Le scandale Orpea a révélé la course au profit et l'irrespect de la santé physique et mentale des résidents, ainsi que la souffrance des personnels.

Or le modèle économique des Ehpad lucratifs repose pourtant en partie sur des financements publics : il faut donc un cahier des charges pour en fixer le partage de la valeur, s'appuyant sur la certification Entreprise solidaire d'utilité sociale (Esus) avec un écart de salaire limité de 1 à 9.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Certes, améliorer le partage de la valeur est bénéfique, mais plafonner la rémunération des dirigeants n'est pas la bonne méthode. (Exclamations sur les travées du groupe SER)

Mme Émilienne Poumirol.  - Les pauvres !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis, même si je comprends votre amendement sur le fond.

Mme Émilienne Poumirol.  - Eh ben alors ?

Mme Annie Le Houerou.  - Dommage !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Les salaires dépendent de la négociation collective, pas de l'État, et votre amendement va à l'encontre du principe constitutionnel de liberté d'entreprendre. (On s'en émeut à gauche.)

Mme Émilienne Poumirol.  - Ils reçoivent tout de même de l'argent public !

Mme Monique Lubin.  - C'est merveilleux...

L'amendement n°1204 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°479 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Daubet et Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet et Guérini, Mme Guillotin, MM. Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Le 1° de l'article L. 223-8 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans ce cadre, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie garantit une équité de financement quels que soient les statuts juridiques de ces établissements ou services ».

Mme Véronique Guillotin.  - Par souci d'équité de traitement entre le privé non lucratif - essentiellement associatif - et le public, il s'agit d'y étendre les revalorisations du Ségur et la prime Grand âge.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°584 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Verzelen et Chevalier, Mme L. Darcos, M. A. Marc, Mme Bourcier, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, M. Brault, Mme Lermytte, M. Wattebled, Mme O. Richard et M. H. Leroy.

M. Daniel Chasseing.  - Il existe des différences entre le secteur public et le secteur privé non lucratif.

Ainsi, les moniteurs d'une maison d'accueil spécialisée ne recevront pas les 183 euros mensuels, pas plus que la prime Grand âge, versée dans le public depuis 2020 contre seulement juin 2021 pour le privé non lucratif, pour un montant inférieur : 70 euros contre 118 euros. La remontée à 118 euros, qui était prévue, n'a jamais eu lieu.

N'oublions pas les aides-soignants : 4 500 euros par an de différence à cinq ans d'ancienneté, 7 000 euros en fin de carrière. Les écarts sont comparables pour les infirmiers. Il faut rétablir une équité de traitement.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°628 rectifié ter, présenté par M. Canévet, Mme N. Goulet, MM. Delcros, Longeot, Kern, Duffourg et Courtial, Mme Havet et MM. S. Demilly, Henno et Bleunven.

M. Olivier Henno.  - Défendu.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Avis défavorable. Les amendements sont satisfaits : les financements dépendent avant tout des besoins des usagers et des prestations offertes.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - La répartition des crédits relève déjà du principe d'équité. C'est l'une des missions de la CNSA et de la délégation de crédits des ARS et des conseils départementaux.

Ainsi, la compensation des revalorisations Ségur a été calculée selon les charges des différents secteurs, ainsi que selon les mesures catégorielles de la fonction publique comme des évolutions salariales du secteur privé.

Les amendements identiques n^os479 rectifié, 584 rectifié et 628 rectifié ter ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°1077 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, MM. Burgoa et Belin, Mmes Aeschlimann, Belrhiti et Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, Bouchet, Brisson, Chatillon et Cuypers, Mmes Di Folco, Drexler et Gosselin, M. Gremillet, Mme Josende, MM. Khalifé, Klinger et H. Leroy, Mmes Lopez, Malet, M. Mercier et Muller-Bronn, MM. Panunzi et Perrin, Mme Petrus et MM. Rietmann, Sido, Sol, Somon et Tabarot.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les financements publics des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes par les agences régionales de santé ne peuvent être utilisés que pour ce qui a été prévu. Ils doivent être totalement transparents et accessibles par tous les citoyens qui en feraient la demande. Les ARS sont tenus d'en contrôler l'usage et les trop perçus, ou les mal utilisés doivent être reversés.

II.  -  Un décret détermine les procédures mises en place pour permettre un suivi sur plusieurs années et les décisions tarifaires devront contenir toutes les informations nécessaires pour qu'un citoyen puisse en apprécier la pertinence. Des sanctions seront mises en place pour prendre en compte les déclarations non conformes ou l'utilisation non prévue des fonds publics.

Mme Marie-Pierre Richer.  - Il est difficile d'obtenir de la part de l'ARS le montant des dotations qu'elles versent aux Ehpad - en particulier, le nombre moyen de résidents, pourtant nécessaire pour fixer le forfait global de soins. Il convient d'instaurer des procédures de suivi.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - À la suite du scandale Orpea, la LFSS pour 2023 a renforcé les exigences de transparence et de régulation, prévu la récupération des financements publics détournés de leur fin et élargi les compétences de contrôle de l'autorité administrative. L'amendement est donc satisfait : retrait, sinon avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Demande de retrait également. Les contrôles se sont renforcés depuis le scandale Orpea.

L'amendement n°1077 rectifié est retiré.

L'amendement n°350 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°706 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un de?lai de six mois a? compter de la promulgation de la pre?sente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l'application de l'article 48 de la loi n° 2020-1576 du 14 de?cembre 2020 de financement de la se?curite? sociale pour 2021, de l'article 42 de la loi n° 2021-1754 du 23 de?cembre 2021 de financement de la se?curite? sociale pour 2022 et de l'article 62 de la loi n° 2022-1616 du 23 de?cembre 2022 de financement de la se?curite? sociale pour 2023.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Cet amendement, qui reprend des propositions de Nexem, organisation professionnelle du secteur privé à but non lucratif, demande un rapport établissant le différentiel entre les besoins des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) en matière de revalorisation salariale Ségur et les financements réels, dans un but d'attractivité des métiers.

En 2022, certaines professions étaient éligibles aux revalorisations Ségur et Laforcade, or nombre d'ESSMS n'ont pas reçu les crédits correspondants.

Nous demanderons également que les primes Ségur soient versées pour la branche de l'aide à domicile (BAD), qui souffre d'une distorsion d'attractivité.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1240 rectifié, présenté par M. Montaugé et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Corinne Féret.  - De nombreux ESSMS n'ont pas reçu les crédits correspondants aux revalorisations Ségur et Laforcade. Leur personnel participe pourtant à une mission d'intérêt général essentielle. Le rapport demandé servira à identifier le fossé entre les besoins et les financements effectivement alloués, et à dresser des pistes pour renforcer l'attractivité de ces métiers.

Mme la présidente.  - Amendement n°145 rectifié quater, présenté par MM. Milon, Burgoa, J.B. Blanc et Khalifé, Mmes Demas et Petrus, M. Sol et Mme Aeschlimann.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport d'évaluation de la mise en oeuvre de l'article 62 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Ce rapport détaille le nombre d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes présentant un déficit à la fin de l'année 2023, ainsi que le nombre d'établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en cessation des paiements. Le rapport présente des pistes d'amélioration de la situation de ces EHPAD en difficulté.

M. Alain Milon.  - Cet amendement a échappé à ma vigilance. Je le retire, pour éviter à Mme la rapporteure d'avoir à être désagréable. (Sourires)

L'amendement n°145 rectifié quater est retiré, de même que l'amendement identique n°349

Mme la présidente.  - Amendement identique n°1066 rectifié ter, présenté par MM. Montaugé, Bouad, P. Joly, Redon-Sarrazy et Bourgi, Mme Blatrix Contat, M. M. Weber, Mme Espagnac, MM. Fichet, Mérillou et Lurel, Mmes Monier et G. Jourda, M. Ouizille, Mme Harribey, M. Pla, Mme Bonnefoy, MM. Tissot et Gillé, Mme Conway-Mouret, MM. Cozic, Kerrouche et Jeansannetas et Mmes Conconne et Féret.

Mme Corinne Féret.  - Les Ehpad publics sont dans une situation financière dramatique : 42 % d'entre eux étaient en déficit en 2019, 80 % aujourd'hui. C'est un défi de société. Nos aînés méritent de vivre dans la dignité ; les Ehpad publics leur offrent des soins de qualité, à un prix accessible. L'État doit leur assurer les financements nécessaires, sans quoi nous risquons un effondrement du système.

Nous demandons un rapport formulant des propositions concrètes.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Très bien !

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Les rapports sont rarement remis, et on connaît le sort qui leur est réservé quand ils le sont... Conformément à la ligne de la commission, avis défavorable.

M. Laurent Burgoa.  - Parfait !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - L'article 83 de la LFSS pour 2023 prévoit déjà un rapport répondant à vos préoccupations ; il sera publié d'ici la fin de l'année.

La question des revalorisations salariales fait l'objet d'un suivi attentif de la part du ministère, en lien avec les services territoriaux et les acteurs du secteur. Nous veillons à ce que les engagements pris auprès des professionnels soient honorés. Enfin, un travail d'analyse des dépenses et recettes 2022 des ESSMS, en lien avec la CNSA, complétera les données existantes. Retrait ou avis défavorable, car satisfaits.

Les amendements identiques n^os706 rectifié et 1240 rectifié ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°1066 rectifié ter.

Mme la présidente.  - Amendement n°707 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un de?lai de six mois a? compter de la promulgation de la pre?sente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur le coût de l'uniformisation et de l'extension des dispositifs « Ségur » et « Laforcade » à toutes les fonctions publiques exerçant au sein d'établissements et de services sociaux et médico-sociaux ainsi qu'aux accords collectifs de transposition de ce dispositif dans le secteur privé.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous voulons uniformiser et étendre les dispositifs Ségur et Laforcade à toutes les fonctions publiques exerçant au sein d'ESSMS, ainsi qu'au secteur privé non lucratif.

L'avenant 43 a permis une revalorisation de 15 % en moyenne, faisant rattraper le décalage de rémunérations entre les personnels des services médico-sociaux à but non lucratif et les personnels des Ehpad - avant l'éligibilité de ceux-ci au Ségur.

Les premiers, privés de la prime Ségur, ont perdu en attractivité, ce qui se traduit par des transferts du domiciliaire vers les Ehpad : pour une aide-soignante à l'embauche, le décalage est de 176 euros. Le Ségur a été une avancée, mais ces trous dans la raquette ont exacerbé la concurrence entre les secteurs - un comble !

Il est urgent de résorber ces tensions. Ce n'est pas parce que le Gouvernement ne remet pas les rapports qu'il faut nous interdire d'en demander. Vous en avez d'ailleurs adopté un hier.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Sans surprise, avis défavorable. Je doute que la remise d'un rapport règle ces différences entre le public et le privé : seule une volonté politique y répondra.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Eh oui !

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Deux rapports sur des thèmes connexes seront remis au Parlement : le premier sur l'application de l'article 47 de la LFSS pour 2021, mettant en oeuvre le dispositif de l'avenant 43 de la BAD ; le second, sur un bilan des professionnels éligibles au Ségur et l'attractivité des métiers.

L'avenant 43 a permis une revalorisation de 15 %, équivalente à celle du Ségur. Les partenaires sociaux ont opté pour une revalorisation fondée sur la compétence. Cumuler l'avenant 43 et le Ségur n'est donc pas nécessaire.

M. Daniel Chasseing.  - Je ne voterai pas cette demande de rapport, mais que Mme la ministre écoute ce qui se passe dans la vraie vie ! Dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS), les moniteurs, éducateurs, secrétaires ou cuisiniers n'ont pas reçu les 183 euros du Ségur - contrairement à ceux des Ehpad, qui exercent à côté !

La différence entre public et privé non lucratif atteint 4 500 euros par an pour une aide-soignante ayant cinq ans d'ancienneté, 7 000 euros en fin de carrière ; pour les infirmiers, 2 300 euros, et 5 000 euros à vingt ans d'ancienneté. Écoutez-les !

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Madame la ministre, laissez-moi vous expliquer. L'avenant 43 est un accord de branche ; parce que des aides à domicile restaient douze ans au Smic, il a mis fin au gel de la valeur du point. Mais vous avez tellement tardé à agréer cet accord que le premier coefficient était déjà immergé lors de son entrée en vigueur ! La hausse de 15 % est une moyenne, elle bénéficie surtout aux plus anciens et plus qualifiés.

À l'embauche, une personne travaillant à domicile restait donc payée au Smic, quand celle qui exerce en Ehpad recevait en plus la prime de 183 euros du Ségur. Ce qui a entraîné un transfert de personnel des SSAD vers les Ehpad.

Bien sûr, il fallait augmenter l'attractivité des Ehpad, mais cela a déstabilisé le secteur du soin à domicile et transféré la pénurie de l'un à l'autre. (Mme Élisabeth Doineau et M. Daniel Chasseing applaudissent.)

L'amendement n°707 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°536 rectifié ter, présenté par MM. Sautarel, Bruyen, Paccaud, Bonhomme, Tabarot, Chaize, D. Laurent et Khalifé, Mme Joseph, MM. Duplomb et J.M. Boyer, Mme Bellurot, MM. Panunzi, Anglars, Houpert, Chatillon, Bouchet, J.P. Vogel et Pellevat, Mme Borchio Fontimp, M. Belin, Mmes Dumont, Demas et Imbert, MM. Paul, Cadec et Gremillet, Mmes Aeschlimann et Josende, M. Mandelli, Mmes Belrhiti et Ventalon, M. Darnaud, Mmes Bonfanti-Dossat et Lopez et MM. Bouloux, Cuypers, Sido, Klinger, Rapin et H. Leroy.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet un rapport au Parlement dans les six mois qui suivent la publication de la présente loi sur les pistes envisagées afin d'aider le secteur des aides à domicile, en envisageant notamment un changement du modèle de tarification et de solvabilisation.

Mme Corinne Imbert.  - Défendu.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Même punition : avis défavorable. (Mme Corinne Imbert sourit.)

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°536 rectifié ter n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°708 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an à partir de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l'état de la réforme des services d'aide et de soin à domicile en application de l'article 68 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023. Ce rapport évalue également la mise en place du stationnement gratuit pour les aides à domicile, les aides-soignants et les infirmiers intervenant à domicile.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Tous les professionnels médicaux, médico-sociaux et sociaux doivent bénéficier des dispositions de stationnement prévues par les communes. Or si les médecins bénéficient d'une tolérance, ce n'est pas le cas pour les infirmiers, les aides-soignants ou les aides à domicile. Certaines villes accordent des forfaits de stationnement aux infirmiers, mais pas aux aides-soignants ou aux aides à domiciles. En France, le médical prime sur le social... Rétablissons l'égalité entre ces professions - l'idéal serait un stationnement gratuit.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - Demande de rapport, avis défavorable.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Même avis. La réforme des services de soins à domicile vient d'être mise en oeuvre, attendons les premières évaluations.

L'amendement n°708 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 37 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°1000, présenté par le Gouvernement.

Alinéa 2

1° Après le mot :

renouvelée

insérer les mots :

, selon des modalités fixées par décret,

2° Supprimer le mot :

successivement

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Il s'agit d'assurer les modalités de renouvellement de l'allocation journalière du proche aidant (Ajpa) lorsque celui-ci aide plusieurs personnes simultanément. Ces aidants épuisent rapidement le nombre de jours ouvrant droit à l'Ajpa. Cet amendement prévoit un renouvellement par tranches de 66 jours. Il renvoie les modalités techniques au décret, pour une entrée en vigueur dès le 1^er janvier 2025.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - La mesure est favorable aux proches aidants. Nous aimerions toutefois que le Gouvernement précise ses intentions, ainsi que l'impact financier. Avis favorable.

L'amendement n°1000 est adopté.

L'article 37 bis, modifié, est adopté.

ARTICLE 37 TER

Mme Raymonde Poncet Monge .  - Cet article prolonge d'un an l'expérimentation de relayage d'une offre domiciliaire de répit de plusieurs jours, avec un intervenant unique. Cette expérimentation, lancée en 2019, a fait ses preuves : il est temps de la généraliser. Le groupe de travail réuni à l'initiative de Baluchon France a conclu qu'il fallait insérer un nouvel article dans le code de l'action sociale et des familles pour déroger à la durée du travail ; il propose également que ces services soient portés par les futurs services d'autonomie à domicile des départements. Par ailleurs, les services de répit de longue durée pourraient être portés ou se coordonner avec les plateformes de répit des ARS. Passons à la généralisation !

Mme la présidente.  - Amendement n°305, présenté par Mme Deseyne, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour l'autonomie.  - L'article 55 de la LFSS pour 2022 dispose que les frais d'ingénierie et d'expérimentation sont financés par la CNSA. Inutile de le répéter.

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée.  - Avis favorable.

L'amendement n°305 est adopté.

L'article 37 ter, modifié, est adopté.

L'article 37 quater est adopté.

ARTICLE 38

Mme Raymonde Poncet Monge .  - Nous saluons cet article, qui crée un service de repérage, de diagnostic et d'intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans présentant un handicap ou une suspicion de handicap. Il s'appuiera sur les maternités, PMI, pédiatres, médecins scolaires, plateformes de coordination et d'orientation (PCO), avec une mise en oeuvre fin 2024, grâce à la complémentarité des acteurs.

Il faut toutefois s'assurer que les moyens financiers et humains seront au rendez-vous et améliorer l'attractivité des métiers concernés.

L'Union nationale des associations familiales (Unaf) appelle à inscrire ce dispositif dans un ensemble de mesures d'inclusion, à l'école notamment. La Défenseure des droits, dans un rapport de 2022, déplore que l'école demande encore trop souvent aux enfants en situation de handicap de s'adapter, au risque de les stigmatiser et de les exclure, et souligne le décalage entre les moyens dédiés à l'accompagnement de ces élèves et les besoins.

En bref, le dispositif est bienvenu, mais nous attendons les moyens !

Mme Jocelyne Guidez .  - J'associe Laurent Burgoa et Corinne Féret à mon propos. Le déploiement du service de repérage, de diagnostic et d'accompagnement précoce est une avancée majeure, mais nous avons besoin de précisions.

Ainsi, l'étude d'impact de l'article avance l'hypothèse d'une durée moyenne de prise en charge de 2,5 ans : je doute que cela suffise. Vous tablez sur deux actes de professionnels libéraux en moyenne par mois, avec un coût moyen de 42 euros par acte : là encore, est-ce suffisant ?

Le reste à charge doit être le plus faible possible, voire nul pour les plus démunis, comme c'est déjà le cas pour les PCO.

Enfin, il faut améliorer les conditions de scolarisation de ces enfants, avancer sur le dépistage des troubles du neurodéveloppement et permettre le répit des proches aidants.

Mme Corinne Féret .  - Je salue la création de ce service mais j'alerte, comme l'a fait Mme Poncet Monge, sur les moyens, financiers et humains, qui seront nécessaires. Les spécialistes manquent, particulièrement les orthophonistes.

Plusieurs centres d'action médico-sociale précoce (Camsp) nous ont alertés sur leurs difficultés financières. Je vous renvoie au rapport sur les troubles du neurodéveloppement que nous avons commis avec Jocelyne Guidez et Laurent Burgoa.

M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales .  - En tant que président du groupe d'étude Handicap, je soutiens cet article, que la commission propose d'améliorer.

Je ne reviens pas sur la problématique, réelle, des moyens. Des familles attendent parfois un ou deux ans avant de bénéficier d'une évaluation ; pendant ce temps, elles n'ont pas accès à un certain nombre de droits. (Mme Pascale Gruny renchérit.) Avec le temps de l'instruction, on a parfois un décalage de trois ans entre le repérage et la mise en place des premiers outils d'accompagnement.

Il faudrait imaginer un système dérogatoire une fois le prédiagnostic posé. (Mme Laure Darcos applaudit.)

Mme Fadila Khattabi, ministre déléguée chargée des personnes handicapées .  - Je relève votre unanimité sur ce nouveau service qui est public, donc gratuit. Il améliorera le repérage, la prise en charge et l'inclusion à l'école. Nous y reviendrons plus avant.

La séance est suspendue à 13 h 05.

Présidence de Mme Sophie Primas, vice-présidente

La séance reprend à 14 h 35.