Comptes rendus analytiques officiels du 24 octobre 2023

Mme la présidente.  - Amendement n°2 rectifié quinquies, présenté par M. Fichet, Mmes Artigalas, Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bourgi, Mme Canalès, M. Cozic, Mme Daniel, MM. Darras, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Marie, Mérillou et Michau, Mmes Monier et Narassiguin, MM. Ouizille, Redon-Sarrazy, Stanzione, Temal, Tissot, Uzenat, Ziane, M. Weber et Kerrouche, Mme Lubin et MM. Pla, Cardon et Ros.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«....° Au nom du principe d'équité territoriale, les zones prioritaires pour l'installation des médecins exerçant une activité libérale caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins pour la spécialité concernée, afin de garantir aux populations un accès à ces professionnels de santé par voie terrestre dans un délai de transport inférieur à trente minutes. »

M. Jean-Luc Fichet.  - Nous proposons une obligation d'installation des nouveaux médecins prioritairement dans les zones sous-denses, en donnant au directeur de l'ARS les prérogatives afférentes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les zones sous-denses sont définies par le code de la santé publique, qui prévoit déjà des mesures incitatives d'installation. Votre amendement est satisfait ; avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Ce n'est pas en ajoutant des contraintes que nous rétablirons la confiance. Avis défavorable.

M. Jean-Luc Fichet.  - Cet amendement n'est pas satisfait. Les dispositions incitatives votées s'accumulent, mais le résultat est nul. Soyons plus coercitifs. Cette proposition reste modérée, puisque nous ne proposons pas de durée précise. Elle est très attendue.

À la demande de la commission, l'amendement n°2 rectifié quinquies est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°9 :

L'amendement n°2 rectifié quinquies n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°185 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l'article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l'article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-....  -  Toute nouvelle installation d'un médecin ou d'un chirurgien-dentiste en ville au sens de l'article L. 4111-1 est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l'ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du présent code, l'autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l'autorisation d'installation ne peut être délivrée qu'à la condition qu'un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« Les conditions d'application de ces dispositions sont définies selon les modalités définies de la convention mentionnée à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ».

II.  -  Si, dans les douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, aucune disposition d'application des 1° et du 2° du I du présent article n'a été instituée dans les conditions prévues aux 8° et 9° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, ces dispositions sont précisées par décret et entrent en vigueur au plus tard le 1^er septembre 2024.

III.  -  Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l'installation vers les zones où l'offre de soins est la plus dégradée.

Mme Anne Souyris.  - Nous souhaitons réguler l'installation des médecins dans les zones suffisamment dotées. Une autorisation serait délivrée en cas de cessation d'activité d'un médecin de la même spécialité.

La régulation n'est pas une lubie. Le Québec l'a prouvé, avec une augmentation de 76 % des médecins en zones sous-dotées en quatre ans. Ce n'est en rien révolutionnaire. Le Président de la République avait proposé une régulation dans son programme en 2022.

Mme la présidente.  - Amendement n°133 rectifié, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l'article L. 4111-1-3. » ;

2° Après l'article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4111-1-....  -  Toute nouvelle installation d'un médecin ou d'un chirurgien-dentiste en ville au sens de l'article L. 4111-1 est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l'ordre dont il relève.

« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4, l'autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l'autorisation d'installation ne peut être délivrée qu'à la condition qu'un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.

« Les conditions d'application de ces dispositions sont définies par décret en Conseil d'État, pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes. »

II.  -  Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l'installation vers les zones où l'offre de soins est la plus dégradée.

Mme Silvana Silvani.  - Cet amendement est issu du groupe de travail transpartisan de l'Assemblée nationale. Il s'agit de flécher l'installation des jeunes médecins et dentistes vers les zones sous-dotées : l'autorisation y serait de droit. C'est un aménagement du principe de liberté d'installation qui continue de prévaloir.

Mme la présidente.  - Amendement n°17 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Bonneau, Médevielle, Canévet et Guerriau, Mme Jacques, M. Cambier, Mme Antoine, M. Kern, Mmes Herzog et Perrot, MM. J.M. Arnaud, Folliot, Maurey, Verzelen et Cigolotti, Mme Saint-Pé et M. Gremillet.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l'article L. 162-2, après les mots : « le malade, », les mots : « la liberté d'installation du médecin, » sont supprimés ;

2° Après l'article L. 162-2-1, il est inséré un article L. 162-2-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 162-2-1....  -  L'installation d'un médecin libéral en-dehors d'une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, au sens du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, est subordonnée à une autorisation de l'agence régionale de santé. Seuls les médecins disposant de cette autorisation peuvent être conventionnés par l'assurance maladie.

« L'autorisation ne peut être accordée que si le demandeur assure la succession d'un professionnel libéral, relevant de la même spécialité médicale, qui cesse définitivement son activité dans la zone. Un décret en Conseil d'État précise selon quelles modalités le médecin libéral mettant fin à son activité désigne son successeur.

« En l'absence de successeur désigné, l'agence régionale de santé peut autoriser l'installation d'un médecin libéral qui en a fait la demande, selon des critères et une procédure définis par décret en Conseil d'État.

« À titre exceptionnel, en l'absence de cessation d'activité d'un confrère, le conventionnement peut être accordé, dans des conditions précisées par décret, à un médecin libéral qui fait état de raisons personnelles dûment justifiées, afin notamment de lui permettre de se rapprocher de son conjoint à la suite d'une mutation professionnelle ou d'une personne en situation de perte d'autonomie dont il est le proche aidant. »

M. Franck Menonville.  - Cet amendement tend lui aussi à subordonner l'installation de médecins aux besoins en santé.

Il prévoit une dérogation pour certaines situations personnelles comme le rapprochement de conjoint.

La régulation existe déjà pour d'autres professionnels de santé.

Mme la présidente.  - Amendement n°128 rectifié, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le III de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Afin d'atteindre les objectifs fixés au présent article, dans les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé? mentionnées au 2° de l'article L. 1434-4, le conventionnement d'un médecin libéral en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité? sociale ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité? libérale d'un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'État. » 

Mme Céline Brulin.  - Nous proposons un conventionnement sélectif, pour que l'installation se fasse concomitamment à la cessation d'activité d'un médecin de la même spécialité.

Les mesures actuelles d'incitation coûtent beaucoup aux collectivités, qui se font concurrence. Les médecins sont assez réfractaires à la coercition ; pourtant, les déserts médicaux sont vastes - plus de 85 % du territoire, cela leur laisse le choix ! De la sorte, les médecins partageront mieux leur patientèle, et donc les efforts, alors que certains sont épuisés et n'arrivent plus à accueillir de nouveaux patients.

Le système actuel est en échec, nos concitoyens sont en grande détresse et en colère. Lorsque le libéral ne répond plus, la puissance publique doit agir !

Mme la présidente.  - Amendement n°37 rectifié quater, présenté par Mme Lermytte, MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Guerriau, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Saint-Pé et Josende et MM. Maurey et Longeot.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  Dans les zones mentionnées au 2° de l'article L. 1434-4, le conventionnement d'un médecin libéral en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

M. Daniel Chasseing.  - Il y a 180 % de médecins « thésés » par rapport à 1990, mais ils ne veulent pas s'installer. J'ai moi-même eu du mal à trouver un successeur. Quand un médecin part, une commune se désertifie.

Je propose qu'en concertation avec les syndicats médicaux, dans les zones où il y a un fort excédent, un nouveau médecin ne puisse être conventionné qu'en cas de départ d'un autre médecin. La liberté d'installation perdurerait, mais le conventionnement ne serait possible que de manière sélective dans les zones sur-dotées.

Mme la présidente.  - Amendement n°45 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... Dans les zones définies au 2° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d'offre de soins, les conditions du conventionnement à l'assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d'activité libérale concomitante d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent alinéa ; ».

Mme Émilienne Poumirol.  - Nous étendons aux médecins libéraux le dispositif de régulation à l'installation appliqué à d'autres professions de santé - pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, dentistes... Ainsi, nous préservons le principe de liberté d'installation, tandis que le conventionnement, lui, devient sélectif.

Les mesures de coercition pures peuvent être efficaces, mais il faut aussi réformer la formation des jeunes médecins, par exemple avec des stages en zone sous-dense. Bref, il faut mobiliser toutes les solutions.

Mme la présidente.  - Amendement n°26 rectifié, présenté par Mme Blatrix Contat.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Apre?s le 20° de l'article L. 162-5 du code de la se?curite? sociale, il est inse?re? un 20° bis ainsi re?dige? :

« 20° bis Les conditions a? remplir pour e?tre conventionne?, notamment celles relatives aux zones d'exercice de?finies par l'agence re?gionale de sante? en application de l'article L. 1434-4 du code de la sante? publique ; ».

II.  -  Si dans les douze mois suivant la promulgation de la pre?sente loi, aucune mesure de limitation d'acce?s au conventionnement n'a e?te? institue?e dans les conditions pre?vues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la se?curite? sociale dans sa re?daction issue de la pre?sente loi, l'acce?s des me?decins au conventionnement pre?vu par l'article L. 162-5 du me?me code est re?gule? dans les conditions suivantes :

1° Le directeur ge?ne?ral de l'agence re?gionale de sante? de?termine par arre?te?, apre?s concertation avec les repre?sentants des me?decins, les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulie?rement e?leve? ;

2° Dans les zones mentionne?es au 1° , un me?decin ne peut acce?der au conventionnement que concomitamment a? la cessation d'activite? d'un confre?re exerc?ant dans la me?me zone. Est assimile? a? une cessation d'activite? le transfert de la re?sidence professionnelle du confre?re vers une zone mentionne?e au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la sante? publique.

III.  -  Le II cesse d'avoir effet a? la date d'entre?e en vigueur des mesures de limitation d'acce?s au conventionnement institue?es dans les conditions pre?vues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la se?curite? sociale.

IV. - Les modalite?s d'application du II sont fixe?es par de?cret en Conseil d'E?tat.

Mme Florence Blatrix Contat.  - Nous voulons encadrer le conventionnement dans les zones les mieux dotées. L'État doit enfin jouer son rôle de régulateur. L'Ain est au troisième rang des départements sous-dotés, avec 74 médecins pour 100 000 habitants.

Notre mesure est pragmatique, pour un meilleur accès aux soins : c'est une question d'équité et de justice. Les mesures incitatives ne fonctionnent pas.

Mme la présidente.  - Amendement n°44 rectifié bis, présenté par MM. Sautarel, Perrin, Rietmann, Brisson, J.P. Vogel, Bacci, Burgoa et Bonhomme, Mme Dumont, MM. Tabarot, Gremillet, H. Leroy, Panunzi, Cadec, E. Blanc, Bouchet et Lefèvre, Mme Ventalon, MM. D. Laurent, Menonville, Genet et de Nicolaÿ, Mmes Noël, Josende et P. Martin, MM. Belin, Pointereau, Anglars, Hingray, Cambon, Folliot, Maurey, Delcros, Sido et de Legge et Mme Bonfanti-Dossat.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... - À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. 

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article. » 

II.  -  En l'absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2025. 

Six mois avant la fin de l'expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l'État et des ordres des professions de santé concernées procède à l'évaluation de la mise en oeuvre du présent article et propose les mesures d'adaptation qu'il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu'au Parlement.

M. Laurent Burgoa.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Ces amendements visent à réguler l'installation des médecins généralistes. Mais n'oublions pas les tensions démographiques de la profession, qui a perdu 5 000 généralistes entre 2010 et 2021. Plus de 85 % des territoires sont en zone sous-dense. L'accès aux soins est difficile partout. Réguler l'installation ne résoudra aucune difficulté.

M. Bruno Belin.  - Très bien !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La défiance est grande chez les étudiants. La médecine générale est leur 42^e choix, sur 44. De plus, nous sommes en pleine négociation conventionnelle. Au Québec, la régulation ne marche pas. (Mme la ministre le confirme ; Mmes Annie Le Houerou et Émilienne Poumirol se récrient.)

Je crains un vent de déconventionnement, qui fragilisera la sécurité sociale. Résultat : une médecine à deux vitesses.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - On l'a déjà !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Autre résultat : moins de temps médical.

M. Alain Milon.  - Bien sûr !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Vous encouragerez la prise en charge de consultations à tarif élevé par des mutuelles ; certaines complémentaires le font déjà, pour l'ostéopathie par exemple. Nous n'assurerons pas un juste accès aux soins à coup d'improvisations dirigées contre les médecins. Avis défavorable à tous ces amendements.

M. Bruno Belin.  - Très bien !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable à ces huit amendements. 87 % de la France est un désert médical. Il n'y a pas de zone sur-dotée en France ! (On le conteste à gauche.)

M. Patrice Joly.  - C'est faux !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - L'enjeu est de restaurer la confiance. Seules les solutions construites avec les médecins fonctionnent. (M. Jean-Luc Fichet le conteste.) L'attractivité de la médecine générale est essentielle.

Nous avons entamé des négociations avec les chirurgiens-dentistes, preuve que c'est possible.

Je suis très vigilante à ne pas décourager les jeunes médecins. Choisir la médecine est un engagement, qu'il faut encourager. Pourquoi les jeunes ne choisissent-ils pas la médecine libérale ? À cause des menaces de coercition.

Ils sont déjà courtisés par de nombreux pays ; nous devons conserver cette ressource rare.

Quant aux médecins un peu plus âgés, ils ne sont pas responsables des choix faits dans le passé. Le numerus clausus a été supprimé beaucoup trop tard. Nous aurons 20 % de médecins supplémentaires, mais pas avant huit ans.

Les médecins n'ont jamais compté leur temps, souvent en solitaire : les jeunes veulent travailler différemment. Nous devons faciliter l'exercice des médecins libéraux.

Enfin, c'est non la France, mais le monde qui est un désert médical. N'encourageons pas des départs à l'étranger.

Un médecin de moins en centre-ville, ce n'est pas un médecin de plus en milieu rural. Renouons la confiance avec les médecins généralistes, n'envoyons pas un mauvais signal à la profession.

M. Bruno Belin.  - Madame la ministre, la fin tardive du numerus clausus n'est pas le problème. Il a été trop tiré vers le bas dans les années 1990 !

La menace de coercition est une vraie erreur. Il faut motiver les jeunes étudiants en médecine. S'il est envoyé au fin fond du Finistère, un jeune médecin fera la tête, ne sera pas motivé et s'occupera mal de sa patientèle.

MM. Patrice Joly et Jean-Luc Fichet.  - C'est un scandale...

M. Bruno Belin.  - Et qui va décider qui s'installe où ? Vous voulez créer un nouveau concours, où les premiers choisissent leur affectation ! Voilà comment créer une médecine à deux vitesses, et accélérer les déconventionnements.

Enfin, la médecine salariée embauche à tour de bras ! Il y a des candidats pour être médecin coordinateur en Ehpad, sans astreinte, sans garde ni permanence de soins.

Gardez plutôt le plus longtemps possible les médecins en activité. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Véronique Guillotin applaudit également.)

M. Alain Milon.  - J'adhère aux propos de la ministre et de M. Belin.

En 1973, Simone Veil a appliqué pour la première fois le numerus clausus créé en 1971, qui a constamment baissé, puis réaugmenté à partir des années 2000.

Sur la Côte d'Azur, il y a beaucoup d'inscrits à l'ordre des médecins. Mais attention : beaucoup n'exercent plus, ils sont retraités. Entre Nice et Saint-Raphaël, il n'y a pas un seul dermatologue libéral.

En Espagne, 18 000 médecins espagnols ont demandé à partir à l'étranger, à cause d'un système coercitif.

Au Canada, un médecin en zone sous-dotée gagne 370 000 euros par an, des sommes bien supérieures aux zones plus denses. Mais après leurs deux années obligatoires dans ces zones, ils partent.

Mme Céline Brulin.  - Un effort considérable de formation est nécessaire. Pour remplacer un médecin, il en faut en fait deux ou trois !

Ajouter une quatrième année d'internat a aussi joué un rôle dans le manque de motivation.

Peut-être que dans les négociations conventionnelles, nous pourrions revaloriser les consultations en échange d'engagements, dont une forme de régulation. Certains parlent de menaces, et pourtant les professeurs vont enseigner dans les classes difficiles, ils n'ont pas le choix et personne ne le conteste ! (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Bruno Belin.  - Ils sont fonctionnaires !

Mme Céline Brulin.  - Le conventionnement sélectif, c'est le président Macron qui l'a proposé ! Pourquoi, madame la ministre, n'y adhérez-vous plus ?

Enfin, la médecine à deux vitesses existe déjà : voyez sur Doctolib, on trouve des rendez-vous très vite dans le quartier, mais à des prix prohibitifs...

Mme Élisabeth Doineau.  - La pénurie en elle-même détruit les possibilités de régulation.

À l'hôpital, il y a une régulation pour les médecins. Or on manque de médecins dans tous les hôpitaux : la régulation ne fonctionne pas.

Le système allemand ne fonctionne pas vraiment : seuls les territoires d'outre-mer seraient avantagés, pas les territoires métropolitains, si on l'appliquait.

Il existe une régulation dans d'autres professions, mais on manque toujours autant de pharmaciens ou d'infirmiers.

Nombre de jeunes médecins risquent de se déconventionner ou de choisir des remplacements, au détriment de l'animation du territoire.

Mme Monique Lubin.  - La liberté des Français qui n'ont pas de médecin, quelle est-elle ? Je ne suis pas une farouche tenante de la coercition, mais que répondre à nos concitoyens qui ne peuvent se faire soigner ou qui n'ont pas de solution après 20 heures ? Que proposez-vous ?

M. Bruno Belin.  - Et qu'a fait Lionel Jospin quand il était Premier ministre ?

Mme Monique Lubin.  - Si notre solution n'est pas parfaite, proposez autre chose ! Pierre Mauroy disait que tous les enfants de France, même ceux du Nord, avaient droit à des enseignant. Il en va de même pour les médecins.

M. Jean-Luc Fichet.  - Nos amendements ne sont pas contre les médecins, mais pour les territoires !

M. Bruno Belin.  - Ils sont contreproductifs.

M. Jean-Luc Fichet.  - De nombreux territoires sont en très grande souffrance. Cela fait dix ans que l'on fait des propositions.

M. Jean-François Husson.  - Qu'a fait François Hollande ?

M. Jean-Luc Fichet.  - Combien d'argent versé, en cumulé, en mesures incitatives, pour un résultat proche de zéro ?

La proposition de loi Retailleau, reprise dans le PLFSS 2023, a créé une dixième année de médecine, pour éviter la coercition. (Mme Cathy Apourceau-Poly le confirme.) Aujourd'hui, rien n'a bougé. Seuls 11 % des médecins formés s'installent. Où vont les autres ? Les médecins ont tous bénéficié d'une formation payée par l'argent public. Ils ont des droits, et des devoirs.

M. Jean-François Husson.  - Vous avez eu cinq ans pour ne rien faire, sous Hollande !

M. Bernard Jomier.  - Je n'ai pas de problème philosophique avec la régulation, mais nous savons que ces mesures ne fonctionneront pas. Sur 100 000 médecins formés, 50 000 s'installent. La vraie question est celle de l'attractivité. Les jeunes ne veulent plus : lors des choix de septembre, la médecine générale a reculé. Empêcher l'installation dans quelques territoires n'aura aucun effet sur les autres, d'autant que l'on pourra exercer partout en zone sur-dotée comme salarié !

L'exemple des kinés et des infirmiers ne tient pas. Regardez la démographie : les médecins, profession non régulée, sont mieux répartis sur le territoire que ces deux autres professions !

Les solutions sont complexes et lentes. La filière visuelle a entamé sa réorganisation il y a une dizaine d'années : les résultats sont là, et aucun ophtalmologiste n'a été empêché de s'installer.

Mme Émilienne Poumirol.  - Longtemps, on a considéré qu'il fallait moins de médecins pour dépenser moins. Nous savons désormais que c'était une erreur. (M. Bruno Belin le confirme.)

La menace de déconventionnement est réelle - mon département est champion en la matière - mais relative. Surtout, elle tient à la pénurie.

La médecine est « libérale » jusqu'à un certain point, madame la ministre : la consultation est remboursée par la Sécurité sociale, sur deniers publics ! Les médecins ne sont pas des épiciers.

Je reste persuadée qu'il s'agit du plus beau métier du monde, mais il faut en améliorer l'attractivité : exercice coordonné, stages en zone sous-denses. En attendant, la régulation peut améliorer la répartition.

Mme Nadia Sollogoub.  - Les études sont peut-être gratuites, mais les étudiants donnent tant d'heures sous-payées à l'hôpital, qu'à la fin on leur doit de l'argent !

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - C'est autre chose !

Mme Nadia Sollogoub.  - Pour avoir envie de s'installer dans un territoire, rien de tel que d'en être originaire. Si plus de jeunes Nivernais font des études de médecine, ils seront plus nombreux à s'installer dans la Nièvre. On paie des inégalités anciennes.

Nous mettons la charrue avant les boeufs. Attendons de voir les effets de la quatrième année de médecine générale : les docteurs juniors vont bientôt faire une année en ambulatoire dans nos territoires, et peut-être avoir un coup de coeur pour nos régions.

M. Jean-François Husson.  - Très bien !

M. Olivier Bitz.  - Certains déserts sont plus asséchés que d'autres. Dans l'Orne, il faudrait deux fois plus de médecins généralistes pour atteindre la moyenne nationale !

Je suis favorable à une régulation, mais concertée avec les médecins - à l'instar de celle acceptée par les chirurgiens-dentistes le 21 juillet. Avec les médecins, les négociations n'aboutissent pas, hélas. C'est pourquoi, en attendant une régulation acceptée par les professionnels, je voterai ces amendements, à titre personnel.

M. Patrice Joly.  - Soyons attentifs au vocabulaire utilisé : non pas coercition, mais régulation ! Lorsqu'on dit qu'un territoire est sur-doté, cela ne veut pas dire qu'il y a trop de médecins, mais en période de pénurie, il faut tenir compte de l'ensemble.

La France comptait 260 000 médecins en 2010, 310 000 aujourd'hui : nous avons des médecins ! Il faut mieux les répartir, en leur demandant un effort de solidarité. Les années 1971, 1981, c'est la préhistoire ! Nous avons tous eu tort. La réalité, c'est que dans les territoires, 20 % des patients n'ont plus de médecin référent.

Mme la présidente.  - Il faut conclure.

M. Patrice Joly.  - Regardez ce qu'acceptent les kinés, les infirmiers mais aussi quantité de fonctionnaires ! (Marques d'impatience sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Jean-François Husson.  - Il faut être concis.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Nous ne stigmatisons nullement les médecins. Nous savons combien ils ont donné pendant la pandémie, et continuent à donner... Mais que faire ? Nous avons 85 % de zones sous-denses, six millions de personnes sans médecin traitant. On a tout essayé : aides à l'installation, locaux, secrétaires - en vain. Les maires construisent des maisons de santé qui restent vides ! Que répondre aux habitants qui nous supplient de leur trouver un médecin traitant ? Nous attendons vos propositions.

Mme Véronique Guillotin.  - Nous n'avons pas un problème de répartition, mais de pénurie. Or on ne peut pas répartir la pénurie.

M. Jean-Luc Fichet.  - Si !

Mme Véronique Guillotin.  - Il y a en effet quelques zones sur-denses, dans l'Ouest - et encore, pas forcément en généralistes. Mais quel sénateur ici affirmera qu'il peut se passer d'un médecin sur son territoire ?

Infirmiers, pharmaciens, kinés... Ces professions ne vont pas si bien que cela. Combien de petites pharmacies rurales ne sont pas reprises ?

De plus en plus de jeunes professeurs refusent d'être envoyés à l'autre bout de la France et font autre chose. Le monde a changé.

Il faut tenir un discours de vérité : oui, nous aurons des problèmes pendant quelques années. Mais nous pouvons les résoudre. Dans mon territoire, pourtant complètement désertifié, la maison de santé fonctionne, avec des maîtres de stage et des jeunes qui frappent à la porte. Accueillons le bataillon de docteurs juniors qui va arriver, anticipons, et faisons-leur découvrir nos territoires ! (« Très bien ! » sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Daniel Chasseing.  - Les amendements ne sont pas identiques. Celui que j'ai défendu vise des zones définies par l'ARS en concertation avec les syndicats médicaux où il existe un fort excédent. S'il n'en existe pas, comme le dit Alain Milon, il ne servira à rien. Mais essayons au moins de répondre à l'angoisse des déserts médicaux ! Il ne s'agit que d'une toute petite dose de coercition, et encore...

Mme Pascale Gruny.  - Les étudiants en médecine ne veulent pas de coercition. J'avais déposé un amendement, hélas frappé par l'article 40, pour créer des antennes universitaires des UFR Santé dans les territoires sous-dotés afin d'y favoriser l'ancrage des étudiants. L'Aisne n'a pas d'université : nos jeunes vont donc étudier à Amiens, Lille ou Reims. Les deux premières universités acceptent qu'ils reviennent faire leur stage chez nous, mais pas l'université de Reims ! C'est un sujet à creuser, madame la ministre.

À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°185 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°10 :

L'amendement n°185 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°133 rectifié n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°17 rectifié bis.

À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°128 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°11 :

L'amendement n°128 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°37 rectifié quater n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os45 rectifié bis et 26 rectifié.

À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°44 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°12 :

L'amendement n°44 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°78 rectifié ter, présenté par MM. P. Joly et Fichet, Mmes Narassiguin et Espagnac, MM. Darras, Marie, Roiron et Tissot, Mme Monier, M. Michau, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Bonnefoy, MM. Cozic et Ziane, Mme Lubin et M. Kerrouche.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  L'exercice de la médecine à tout autre titre que ceux mentionnés à l'article L. 4131-6 est subordonné à l'exercice préalable de la médecine générale, pendant douze mois en équivalent temps plein, dans l'une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° de l'article L. 1434-4. Cette durée est accomplie sur une période maximale de vingt-quatre mois dès l'obtention du diplôme.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

II.  -  Le I n'est pas applicable aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l'article L. 632-2 du code de l'éducation.

M. Patrice Joly.  - Il s'agit là encore d'une mesure de régulation : une obligation d'exercice en zone non sur-dotée, pour une durée de douze mois en ETP pour les nouveaux médecins diplômés qui ne souhaitent pas exercer devant des patients. En effet, une étude de 2015 indiquait que 25 % des diplômés n'exercent pas face à des malades.

Étant donné l'urgence, nous proposons que ces médecins donnent de leur temps, en une fois ou à mi-temps sur deux ans.

Mme la présidente.  - Amendement n°76 rectifié ter, présenté par MM. P. Joly et Fichet, Mmes Narassiguin et Espagnac, MM. Darras, Marie, Roiron et Tissot, Mme Monier, M. Michau, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Bonnefoy, MM. Cozic, Ziane et Kerrouche et Mme Lubin.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  La signature d'une convention prévue à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l'article L. 1434-4 du présent code, est subordonnée à l'exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période maximale de trois ans dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l'article L. 1434-4 du même code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin  -  généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu'il détermine.

« Dans l'une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4, cette durée est réduite à douze mois sur une période maximale de deux ans. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin  -  généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu'il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa du présent article si le médecin  -  généraliste et spécialiste - concerné s'installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l'article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

II.  -  Le I n'est pas applicable aux médecins - généralistes et spécialistes - qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l'article L. 632-2 du code de l'éducation.

M. Patrice Joly.  - Cet amendement prévoit que les jeunes médecins formés consacrent dix-huit mois en ETP à exercer en zone non sur-dotée, sur trois ans, avant de s'installer dans une zone sur-dotée. Cette période est réduite à douze mois s'ils exercent en zone sous-dotée, en libéral ou comme salarié.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Si je comprends bien, l'amendement n°78 rectifié ter demande à l'ensemble des jeunes médecins diplômés, quelle que soit leur spécialité, d'aller au préalable devant des patients en zone sous-dense. Comme si nous n'avions pas besoin de médecins de santé publique ou de biologistes ! (M. Patrice Joly proteste.) Avis défavorable.

Avec l'amendement n°76 rectifié ter, vous envoyez des jeunes généralistes ou spécialistes exercer la médecine générale pendant dix-huit mois en zone sous-dense.

M. Patrice Joly.  - Le spécialiste exercera dans sa spécialité !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable.

M. Bruno Belin.  - Très bien !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable sur les deux amendements. Certains étudient la médecine sans pour autant exercer devant des patients. Respectons leur choix. Nous avons besoin de ces médecins de santé publique, qui ont été formés pour.

Vous m'avez interpellée sur les solutions. L'équation est connue : 85 % de la France est un désert médical...

M. Thierry Cozic.  - Non !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - ... et les 15% de médecins supplémentaires que nous formons grâce à la fin du numerus clausus n'arriveront pas avant huit ans. Pour répondre aux besoins de santé, nous devons dégager du temps médical. Ce que nous faisons avec l'assistant médical, avec l'exercice coordonné...

Mme Émilienne Poumirol.  - Et j'y tiens !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Grâce au duo ophtalmo-orthoptiste, les délais pour obtenir un rendez-vous commencent à diminuer. Il faut inculquer aux jeunes médecins la culture du travail en exercice coordonné.

Incitons les jeunes à découvrir la pratique dans un hôpital de proximité en zone sous-dense. Madame Gruny, avec Sylvie Retailleau, nous encourageons les stages dans des villes dépourvues d'université, et 25 conventions ont été signées entre les universités et des villes comme Dunkerque, Le Havre ou Arras. Accélérons en ce sens.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles fonctionnent bien lorsque le projet est conçu par des professionnels et avec les collectivités. (Marques d'approbation sur les travées du groupe Les Républicains)

Je comprends la détresse des élus, pour l'être moi-même, mais ce n'est pas en votant une mesure inefficace, voire délétère pour la nouvelle génération, que nous ferons avancer les choses. (Mme Monique Lubin et M. Jean-Luc Fichet protestent.)

Environ 2 500 médecins envisagent un déconventionnement : l'effet serait désastreux pour l'accès aux soins.

Mme Véronique Guillotin.  - Nous avons voté il y a à peine un an une quatrième année de médecine générale. D'ici trois ans nous accueillerons un bataillon de docteurs juniors dans les territoires sous-denses : vos amendements sont satisfaits. N'allons pas ajouter encore une année, après dix ans d'études ! Utilisons les outils existants et ne détournons pas les médecins de la médecine générale, car il y a à la fois une usure des anciens et un découragement des jeunes.

M. Thierry Cozic.  - Et les habitants ?

M. Bernard Jomier.  - Je partage le constat de Patrice Joly sur l'évaporation en fin d'études, qui concerne aussi les autres professions : 20 à 30 % des infirmiers n'exercent pas une fois diplômés. On n'aurait pas l'idée de les y contraindre ! Prenons ce phénomène pour ce qu'il est : une perte d'attractivité pour un métier difficile.

Certains ont évoqué la convention des chirurgiens-dentistes. Or elle ne vise que le salariat, et ils se sont donnés dix-huit mois pour se mettre d'accord sur les conditions. Quand il faudra réguler l'installation en salariat, on s'attaquera aux centres de santé - ce sera autrement complexe !

M. Philippe Mouiller, président de la commission.  - Nous partageons le constat. Madame la ministre, tout est question de confiance. Nos concitoyens n'ont pas confiance dans les politiques menées.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Absolument !

M. Philippe Mouiller, président de la commission.  - « Que faites-vous, concrètement ? », demandent les élus locaux. Même les professionnels de santé ont perdu confiance. Vous proposez ce texte en pleine négociation conventionnelle ! Face au marasme, chaque texte, chaque PLFSS tente d'apporter des solutions, mais le discours politique n'est plus audible, tant la confiance s'érode. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°78 rectifié ter est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°13 :

L'amendement n°78 rectifier ter n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°76 rectifié ter.

Mme la présidente.  - Amendement n°42, présenté par Mme N. Goulet.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est remis au Parlement un rapport sur le fonctionnement du Centre national de gestion dans les six mois de la publication de la présente loi.

Mme Nathalie Goulet.  - Nous sommes tous des malades en puissance, et, dans la plupart de nos départements, les médecins manquent. La situation est des plus inquiétantes.

J'ai interrogé le ministère pendant tout l'été sur le fonctionnement du Centre national de gestion (CNG), dont la gestion, justement, est pour le moins opaque : site internet qui fonctionne mal, pas de ligne téléphonique, pas d'organigramme. J'ai même posé une question écrite - en vain, là aussi.

D'où cette demande de rapport, pour essayer de comprendre comment fonctionne l'accréditation des médecins étrangers.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Un problème s'est posé lié au stock de dossiers à traiter. Le CNG n'est pas le seul acteur impliqué : l'ordre des médecins, notamment, participe aussi à l'évaluation des Padhue. Nous essayons d'accélérer, car nous avons besoin de ces praticiens dans nos hôpitaux, mais dans le respect des procédures prévues par la loi. En outre, nous avons déconcentré au niveau régional une partie des procédures de validation des acquis de l'expérience (VAE).

Mme Nathalie Goulet.  - Madame la ministre, vous avez bien conscience que nous faisons un galop d'essai du PLFSS. Or nous n'avons ni chiffres ni informations sur la procédure... Combien de médecins sont-ils en voie d'accréditation ?

Mme Marie Mercier.  - Face à la raréfaction médicale, que faire ? La contrainte stimule l'imagination, la fait même galoper ! La coercition ne fonctionne pas, nous le savons. (On le conteste sur plusieurs travées à gauche.)

Les conseils départementaux ont inventé la médecine salariée, qui fonctionne. Mais faisons confiance aux médecins, qui peuvent aussi faire preuve d'imagination. Voyez l'association Médecins solidaires : Martial Jardel a imaginé que des médecins consacrent une semaine par an, payée 1 000 euros, à 120 ou 130 consultations dans les endroits les moins denses, où certains patients n'ont pas vu un médecin depuis plus de trois ans. Laissons de tels espaces de liberté pour la réinvention de la médecine générale ! (Mme la ministre acquiesce.)

L'amendement n°42 n'est pas adopté.

ARTICLE 2 TER (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°3 rectifié, présenté par MM. Wattebled, Malhuret et Chasseing, Mmes Lermytte et Bourcier, MM. A. Marc et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Rochette, V. Louault, Courtial et Lemoyne, Mme Romagny et MM. Folliot et Gremillet.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « , 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu'il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code. » ;

3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-1.  -  La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »

Mme Marie-Claude Lermytte.  - Cet amendement vise à ouvrir aux maisons de santé et cabinets libéraux en zone sous-dense la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. Ce dispositif d'amorçage compléterait les incitations financières. Il s'agit d'une aide temporaire et exceptionnelle, non gracieuse, limitée à trois mois et renouvelable deux fois.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°86 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - C'est une possibilité, à des fins d'amorçage ; le dispositif est temporaire et non gratuit.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°182, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Mme Anne Souyris.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°131, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À la fin du 2° de l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 30 % du tarif opposable ».

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Cet amendement vise à encadrer les dépassements d'honoraires des médecins conventionnés secteur 2 à hauteur de 30 % du tarif opposable. La formule actuelle, qui fait référence au tact et à la mesure, est particulièrement floue et ne garantit pas un accès équitable aux soins. Les dépassements, non pris en charge, conduisent à de nombreux renoncements aux soins. La revalorisation des métiers de santé doit passer par une réforme globale ambitieuse.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable aux trois amendements identiques, qui rétablissent une mesure que nous avons rejetée.

Même avis sur l'amendement n°131, qui attente à un pilier de la médecine générale : la libre fixation des honoraires - d'autant que des mesures d'encadrement des dépassements existent déjà.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis favorable aux amendements identiques n^os3 rectifié, 86 rectifié et 182, qui instaurent une simple possibilité, limitée dans le temps, et prévoyant un remboursement des frais. Il s'agit de favoriser l'intégration du nouveau médecin dans la commune.

Avis défavorable à l'amendement n°131. Votre rédaction risquerait de systématiser un dépassement à hauteur de 30 % : je présume que ce n'est pas votre intention...

Mme Émilienne Poumirol.  - Pourquoi cette discussion commune ? L'amendement n°131 n'a strictement rien à voir avec les trois précédents.

Je trouve inquiétant qu'on imagine de demander à des fonctionnaires territoriaux, même sur la base du volontariat, d'assurer pendant trois ou six mois la fonction de secrétaire médical, alors qu'ils n'y sont pas formés. Les aides et incitations à l'installation sont déjà légion, sans résultat. Nous sommes tout à fait opposés aux amendements identiques.

Mme Laurence Harribey.  - Alors que l'incitation ne fonctionne pas, voici qu'on invente un nouveau dispositif, qui, comme par hasard, repose sur les collectivités territoriales. Nous y sommes opposés !

M. Jean-Luc Fichet.  - Demander à des fonctionnaires territoriaux de donner un coup de main aux médecins est proprement incroyable. J'ai rencontré un médecin qui exigeait un terrain gratuit, un secrétariat gratuit... D'autres demandent une voiture gratuite. (Murmures sur certaines travées à droite) Nous connaissons tous de tels cas d'abus, qui se multiplient dans un contexte de concurrence territoriale. Mais les collectivités territoriales n'ont pas à financer l'initiative privée - on parle bien de médecins libéraux. (M. Bruno Sido applaudit.)

Mme Véronique Guillotin.  - Le dispositif est limité à trois mois, remboursable et fondé sur le volontariat... Je ne comprends pas l'ampleur de vos réactions. La concurrence territoriale, nous sommes en plein dedans ; ce n'est pas ce dispositif qui l'instaurera. Et ce sont bien les collectivités territoriales qui salarient des médecins et portent les maisons de santé !

M. Jean-Luc Fichet. - Justement, ils sont salariés : c'est très différent !

Mme Véronique Guillotin.  - Ce que nous proposons est une toute petite goutte par rapport à ce que font déjà les collectivités territoriales.

M. Daniel Chasseing.  - J'appuie le propos de Mme Guillotin. Nos collègues socialistes montent en épingle une toute petite affaire. Nous ne demandons pas à ce que des agents deviennent secrétaires médicaux : le secrétariat gratuit, c'est interdit. (On renchérit sur les travées des groupes SER et CRCE-K.) Il s'agit de donner un appui limité à trois mois à un médecin qui s'installe, pour l'aider à connaître le territoire et sa patientèle.

Mme Céline Brulin.  - Certains ne sont pas à une contradiction près : après nous avoir expliqué que le système libéral est le meilleur possible, on nous demande de mettre à disposition de cabinets libéraux des fonctionnaires...

M. Philippe Mouiller, président de la commission.  - Elle a raison !

Mme Céline Brulin.  - Avec les pressions qui existent, ce dispositif renforcera la concurrence entre communes et aggravera les fractures territoriales. Les collectivités territoriales font déjà beaucoup : leur demander cela en plus, c'est un peu fort de café !

Les amendements identiques n^os3 rectifié, 86 rectifié et 182 ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°131.

L'article 2 ter demeure supprimé.

APRÈS L'ARTICLE 2 TER (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°63 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 2 ter (Supprimé)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l'article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

M. Bernard Jomier.  - Dans le cadre de « Ma Santé 2022 », les conditions de cumul d'activités ont été assouplies pour les agents de la fonction publique hospitalière. Or cette possibilité n'est pas ouverte aux agents territoriaux comme les médecins de la PMI. Il faut plus de souplesse et de polyvalence : c'est une question d'attractivité.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°85 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Mme Brigitte Micouleau.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°89 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Je dirai même plus : très bien défendu !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable. Ce cumul d'activités est dérogatoire : le seuil est de 90 %, contre 70 % pour les autres agents de la fonction publique. Ces amendements risquent d'ouvrir la voie à d'autres demandes, or le non-cumul d'activités est un garde-fou essentiel du droit de la fonction publique.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os63 rectifié, 85 rectifié et 89 rectifié ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°99 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Micouleau, MM. Daubresse, Panunzi, Cadec, Burgoa, D. Laurent, de Nicolaÿ, Genet et Belin, Mme Joseph, MM. C. Vial, Cambon, Perrin et Rietmann et Mme Bonfanti-Dossat.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l'article L. 1225-61 du code du travail, les mots : « constatés par certificat médical » sont remplacés par les mots : « attestés sur l'honneur ».

Mme Florence Lassarade.  - Il s'agit de remplacer le certificat médical en cas de congé pour enfant malade par une attestation sur l'honneur. Cela répond à une demande des médecins généralistes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable. Nous libérerons ainsi un temps médical précieux. En outre, il n'y a pas de risques de détournement, ce congé étant limité à trois jours par an et non rémunéré.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Le droit du travail exige un certificat médical pour toute interruption de travail. Mais je comprends qu'il faut avancer sur la question des certificats médicaux pour libérer du temps médical. Sagesse.

L'amendement n°99 rectifié ter est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°158 rectifié quinquies, présenté par Mme Romagny, M. Médevielle, Mme O. Richard, M. Canévet, Mme Gatel, MM. Bleunven, Menonville, Kern, J.M. Arnaud, Duffourg et Longeot et Mme Doineau.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code du sport est ainsi modifié :

1° L'article L. 231-2 est ainsi modifié :

a) Le I est ainsi rédigé :

« I. - Pour les personnes majeures, et sans préjudice de l'article L. 231-2-3, l'obtention ou le renouvellement d'une licence, permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, est subordonné à l'attestation du renseignement d'un questionnaire relatif à l'état de santé du sportif majeur. Lorsqu'une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l'obtention ou le renouvellement de licence nécessite la production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;

b) Le II est abrogé.

2° L'article L. 231-2-1 est ainsi modifié :

a)  Le II est ainsi rédigé :

«  II. - Pour les personnes majeures non licenciées, et sans préjudice de l'article L. 231-2-3, l'inscription est subordonnée au renseignement d'un questionnaire relatif à l'état de santé du sportif majeur.

Lorsqu'une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l'inscription à une compétition sportive nécessite la présentation d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;

b) Le III est abrogé.

Mme Anne-Sophie Romagny.  - Il s'agit de limiter les demandes de certificats médicaux d'absence de contre-indication à la pratique d'un sport, en les remplaçant par un questionnaire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable, pour libérer du temps médical. Un certificat médical pourrait toujours être demandé aux sportifs.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. (Mme Nathalie Goulet s'exclame.) Les certificats pour les mineurs ne sont déjà plus exigibles, mais la mesure n'est pas appliquée par les fédérations. En ce qui concerne les majeurs, nous souhaitons avancer -  les fédérations de squash ou de cyclotourisme, par exemple, utilisent un questionnaire - mais après les JOP.

Mme Véronique Guillotin.  - Je comprends la volonté de libérer du temps médical. Pour les enfants, les examens médicaux sont fréquents. Mais pour un majeur qui reprend un sport, le certificat médical reste pertinent.

Mme Émilienne Poumirol.  - Vous citez le squash, mais c'est un sport dangereux ! Quand on me demande un certificat pour la danse de salon, je suis moi aussi agacée... (Sourires)

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - La Fédération de squash a élaboré un questionnaire. Il faut mener ce travail avec toutes les fédérations.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le questionnaire peut conduire à un examen médical.

M. Alain Milon.  - Je rejoins mes confrères. Un médecin, en dressant un certificat, s'engage. Avec le questionnaire, qui porte la responsabilité : le sportif ou la fédération ?

Mme Nathalie Goulet.  - La commission a travaillé sérieusement : faisons-lui confiance !

L'amendement n°158 rectifié quinquies est adopté et devient un article additionnel

M. Alain Milon. - Pas de réponse de la ministre !

Mme la présidente.  - Amendement n°221, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article 36 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 est ainsi modifié : 

1° Le I est ainsi modifié : 

a) Les mots : « réalisé au domicile du patient » sont remplacés par les mots : « , réalisé au domicile du patient aux horaires et dans les conditions fixés par décret, » ;

b) Les mots : « par le fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique, » sont remplacés par les mots : « par l'assurance maladie » ;

c) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Ce forfait ne peut excéder celui mentionné à l'article L. 162-5-14-2 du code de la sécurité sociale. »

2° La seconde phrase du II est supprimée.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Un an après l'expérimentation dans six régions de la signature des certificats de décès par les infirmiers, la mesure n'est toujours pas appliquée. Or les médecins manquent pour constater le décès. Nous souhaitons étendre l'expérimentation à tout le territoire national.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Cette expérimentation est prévue sur un an seulement et couvre un large territoire. Les textes d'application sont en cours de préparation, le travail avec les ARS a été très important... Ne prenons pas le risque de retarder le processus et de nuire à une bonne évaluation. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°221 est adopté.

ARTICLE 2 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°132, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Supprimer cet article.

Mme Céline Brulin.  - Nous voulons supprimer cet article, qui prévoit que les praticiens en cumul emploi-retraite puissent exercer jusqu'à 75 ans. On repousse sans cesse l'âge de la retraite... Le groupe communiste, sans surprise, est contre ce pis-aller.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable. L'engagement des 1 500 professionnels concernés doit être salué.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Ce n'est pas un pis-aller. Le cumul se fait sur la base du volontariat. De plus, cette dérogation serait valable jusqu'en 2035, le temps de passer les années les plus difficiles. De nombreuses collectivités territoriales en font la demande. Ce dispositif, volontaire, n'est qu'une réponse de plus.

Mme Émilienne Poumirol.  - On parle ici des médecins exerçant dans des établissements de santé et non de médecine libérale. Pas sûr qu'à 72 ou 75 ans on soit en parfaite santé pour exercer... Notre amendement prévoyant un examen de santé pour eux a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40. Nous sommes favorables à la suppression de cet article.

M. Daniel Chasseing.  - Il faut raison garder. Je connais un professionnel de 75 ans qui est intervenu en gynéco-obstétrique pendant l'été dans deux hôpitaux qui, sans lui, n'auraient pu fonctionner. Des praticiens âgés sont en pleine forme physique et intellectuelle.

L'amendement n°132 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°230, présenté par le Gouvernement.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « et dans les centres de santé qui leur sont rattachés » ;

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Nous voulons inclure dans cette dérogation les personnels des 33 centres de santé rattachés à un établissement de santé.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°231, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - J'avais perçu cette lacune. Repousser la limite à 75 ans posait problème pour ces praticiens.

Les amendements identiques n^os230 et 231 sont adoptés.

L'article 2 quater, modifié, est adopté.

ARTICLE 2 QUINQUIES (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°173, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l'offre de soins évalue la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l'offre de soins résultant de la démographie des professions de santé, de l'offre de soins par convention médicale, du temps d'activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L'indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, par l'agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé et fait l'objet d'une publication sur le site des agences régionales de santé. L'indicateur est un outil d'aide à l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé et de la stratégie nationale de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l'indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Mme Anne Souyris.  - Nous voulons rétablir l'indicateur territorial de l'offre de soins (Itos). Des indicateurs existent déjà, mais avez-vous eu, chers collègues, accès facilement aux données ? Soyons réalistes : il faut des données fiables, claires et accessibles.

Mme la présidente.  - Amendement n°48 rectifié, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l'offre de soins évalue la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l'offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. Il prend également en compte le repérage des besoins réels de la population et le temps médical conventionné disponible sur le territoire. L'indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n°  du  visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, par l'agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L'indicateur est un outil d'aide à l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l'indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Mme Émilienne Poumirol.  - L'Assemblée nationale avait adopté ce nouvel indicateur. Les données de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) manquent de visibilité. Il nous faut une cartographie fine des besoins et de l'offre de soins. De plus, nous incluons des critères supplémentaires comme l'âge et la prévalence de certains risques.

Mme la présidente.  - Amendement n°70 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l'offre de soins évalue la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l'offre de soins résultant de la démographie et du temps d'activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L'indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, par l'agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L'indicateur est un outil d'aide à l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l'indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Mme Brigitte Micouleau.  - Nous voulons prendre en compte le temps médical et le temps effectif de consultation dans l'Itos.

Mme la présidente.  - Amendement n°71 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l'offre de soins évalue la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l'offre de soins résultant de la démographie et du temps d'activité médicale des professionnels de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L'indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, par l'agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L'indicateur est un outil d'aide à l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l'indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Mme Brigitte Micouleau.  - Amendement de repli.

Mme la présidente.  - Amendement n°151, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l'offre de soins évalue la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l'offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L'indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la loi n°  du  visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, par l'agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L'indicateur est un outil d'aide à l'élaboration des documents d'orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l'indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L'article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l'indicateur mentionné à l'article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Mme Céline Brulin.  - À la lecture de cet article, je me suis d'abord dit que nous avions besoin non pas d'un indicateur de plus, mais de médecins supplémentaires. Toutefois, les indicateurs comme l'accessibilité potentielle localisée (APL) traduisent très mal la situation de nos territoires, au point que des ARS doivent piocher dans les Fonds d'intervention régionaux (FIR) pour compléter leurs données. De plus, l'Itos prendrait en compte des critères sociaux, importants dans les difficultés d'accès aux soins.

J'ai donc changé d'avis : afin de ne plus réguler à la petite semaine et pour gérer la diversité des situations, cet indicateur serait très utile.

Mme la présidente.  - Amendement n°38 rectifié ter, présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. L. Vogel, Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mme Saint-Pé, MM. Folliot et Menonville, Mme Josende et M. Longeot.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « annuellement par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10 : ».

Mme Marie-Claude Lermytte.  - Les zonages des ARS relatifs à l'offre de soins définissent les territoires en difficulté. La dernière révision date de 2022, la précédente de 2018, soit un intervalle de quatre ans qui ne reflète pas l'évolution rapide de la situation. Nous proposons donc une actualisation annuelle.

Mme la présidente.  - Amendement n°5 rectifié quater, présenté par Mme Sollogoub, M. Guerriau, Mme Noël, MM. J.M. Arnaud et Laugier, Mme N. Goulet, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Delahaye et Rochette, Mme Gatel, MM. Houpert, Bonnecarrère, Chasseing et Capus, Mme Paoli-Gagin, M. Duffourg, Mme Perrot, M. J.P. Vogel, Mme O. Richard, M. Chevalier, Mme Dumont, MM. Henno, Kern et Lemoyne, Mme Herzog, M. Wattebled, Mme Richer, M. Chatillon, Mmes Romagny et Demas, M. Canévet, Mmes Lermytte et Saint-Pé, MM. Lefèvre et Roux, Mmes Jacquemet et Guidez, MM. Menonville et Cadic, Mme Josende et MM. Belin, L. Vogel, Verzelen, Cigolotti et Gremillet.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « tous les deux ans, par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10 : ».

Mme Nadia Sollogoub.  - La révision annuelle est difficilement atteignable, mais tous les quatre ans, cela ne reflète pas les réalités du terrain. Dans la Nièvre, les instances chargées de la révision ont annoncé un délai de deux ans, ce qui paraît raisonnable.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Sur les amendements n^os173, 48 rectifié, 70 rectifié, 71 rectifié et 151, avis défavorable. Si la commission est soucieuse de l'équité de l'offre de soins, cet indicateur serait trop limité et de nombreuses autres données existent. En outre, il nécessiterait des moyens humains et techniques supplémentaires.

Avis défavorable à l'amendement n°38. La durée de deux ans me semble plus juste que celle d'un an : avis favorable à l'amendement n°5.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable aux amendements n^os173 à 151. De nombreux indicateurs existent déjà. Défavorable également aux amendements n^os38 et 5 : la durée de trois ans nous semble satisfaisante.

Mme Véronique Guillotin.  - Nous n'avons pas besoin d'un nouvel indicateur, mais la dispersion des données est problématique. En Meurthe-et-Moselle, nous travaillons à compacter des données pour le guichet unique Je m'installe.

L'amendement n°173 n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os48 rectifié, 70 rectifié, 71 rectifié, 151 et 38 rectifié ter.

L'amendement n°5 rectifié quater est adopté.

L'article 2 quinquies est ainsi rétabli.

ARTICLE 2 SEXIES

M. Marc Laménie .  - Je salue le travail de la commission des affaires sociales et vous remercie, madame la ministre, de votre visite dans les Ardennes pour soutenir les maisons de santé rurales.

Cet article s'intéresse au périmètre des guichets uniques d'aide à l'installation. Le problème réside dans la lisibilité des aides. Il s'agit de leur donner les moyens humains nécessaires. Je voterai donc l'article.

Mme la présidente.  - Amendement n°50, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Rédiger ainsi cet article :

Le 3° de l'article L. 1432-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 3° Un guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé géré par les instances départementales et l'agence régionale de santé, auquel sont associées les instances territorialement compétentes des ordres professionnels concernés, les collectivités territoriales, leurs groupements et la caisse primaire d'assurance maladie. Il assiste les professionnels de santé dans l'ensemble de leurs démarches administratives, notamment celles effectuées dans le cadre de leur installation ou de leur remplacement. »

Mme Émilienne Poumirol.  - Nous sommes favorables au guichet unique, mais proposons qu'il soit cogéré par les instances départementales et l'ARS. Nous nous inspirons de l'initiative Présence médicale 64, dans les Pyrénées-Atlantiques, qui offre un accompagnement sur mesure. En quatre ans, les installations y ont augmenté de 2 %, quand elles baissaient de 0,9 % en moyenne.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Il convient de séparer la participation des collectivités territoriales, bienvenue, de la cogestion, parfois inefficiente. Laissons ces structures se déployer au sein des ARS avant de changer de pilote. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Les collectivités territoriales sont en effet importantes pour piloter les guichets uniques. Toutefois, les ARS doivent rester compétentes. Le but de ces guichets est d'associer tous les acteurs locaux.

L'amendement n°50 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°91 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Alinéa 4

Avant les mots :

les collectivités

insérer les mots :

les unions régionales des professionnels de santé territorialement compétentes

Mme Véronique Guillotin.  - Cet amendement vise à introduire les Unions régionales des professionnels de santé (URPS) au sein des guichets uniques d'accompagnement. En effet, ce sont elles qui fédèrent les professionnels et qui, souvent, portent les guichets.

Mme la présidente.  - Amendement n°28 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Levi, Laugier et Bonnecarrère, Mme de La Provôté, MM. Longeot et Canévet, Mmes Jacquemet, Gatel, Vérien, Romagny, Sollogoub et O. Richard, MM. Kern, Lafon, Fargeot, Capo-Canellas et Bleunven, Mme Billon et MM. Hingray et J.M. Arnaud.

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les unions régionales des professionnels de santé

M. Michel Canévet.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°167, présenté par Mme Aeschlimann.

Mme Marie-Do Aeschlimann.  - Il s'agit de reconnaître l'utilité des URPS, absentes du guichet unique alors qu'elles remplissent un rôle important sur le terrain. En Île-de-France, elles conseillent, informent et participent même au montage des dossiers. Réunies le week-end dernier à Marseille, les URPS se sont prononcées pour une intégration formalisée au guichet unique.

Certes, les ordres y participent, mais leurs missions ne sont pas celles des URPS.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Rien n'empêche les URPS de collaborer avec le guichet unique. Pour preuve, certains le font déjà et je les y encourage. C'est pourquoi la commission est défavorable aux amendements. De plus, aucune volonté consensuelle d'ajouter formellement de nouveaux acteurs au guichet unique n'a été exprimée. Ne rendons pas la loi bavarde avec des listes à la Prévert.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Même avis. Les URPS sont incontournables, mais l'argument qui valait pour les CTS vaut ici aussi. Gardons de la souplesse : pas de liste à la Prévert !

Mme Véronique Guillotin.  - Je m'incline. Attention toutefois à ne pas empiler les guichets pour ne pas perdre en lisibilité.

L'amendement n°91 rectifié est retiré.

Les amendements identiques n^os28 rectifié et 167 ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°115 rectifié, présenté par MM. Haye, Patriat et Lemoyne, Mme Schillinger, MM. Iacovelli, Rohfritsch et Buis, Mmes Havet et Duranton, M. Omar Oili, Mme Cazebonne, M. Fouassin, Mme Nadille, MM. Bitz, Buval, Kulimoetoke, Lévrier, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth et MM. Rambaud et Théophile.

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

groupements

insérer les mots suivants :

, la chambre de commerce et d'industrie, les communautés professionnelles territoriales de santé

M. Olivier Bitz.  - Défendu.

L'amendement n°115 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°49 rectifié, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

Mme Émilienne Poumirol.  - Cet amendement sanctuarise la place des représentants des étudiants et jeunes professionnels, qui le demandent, au sein des guichets uniques. Mais j'entends qu'il faut éviter les listes à la Prévert...

L'amendement n°49 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°90 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis favorable. (Marques de surprise amusées)

Mme Émilienne Poumirol.  - Face à une telle générosité, peut-on reprendre mon amendement ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je le reprends !

Mme la présidente.  - Amendement n°233, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Il faut éviter les listes à la Prévert, mais je fais une exception : nous devons associer les étudiants et jeunes professionnels pour les sensibiliser à l'importance de l'installation.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Sagesse. Invitons les jeunes à travailler avec les ARS dès le début de leur carrière.

Les amendements identiques n^os90 rectifié et 233 sont adoptés.

L'article 2 sexies, modifié, est adopté.

ARTICLE 2 OCTIES

Mme la présidente.  - Amendement n°8 rectifié bis, présenté par M. Milon et Mmes Gruny, Deseyne et Lassarade.

Supprimer cet article.

M. Alain Milon.  - Cet article impose, sauf cas de force majeure, un préavis de six mois aux praticiens qui quittent leur lieu d'exercice, au risque d'entraîner des crispations. Je demande sa suppression.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Retrait, sinon avis défavorable. La commission a recherché un point d'équilibre en réduisant le délai de préavis de six à trois mois. L'Ordre national des médecins était favorable à ce préavis pour éviter des départs du jour au lendemain.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. L'idée n'est pas de stigmatiser les professionnels, mais d'organiser leur succession et l'aménagement du territoire.

L'amendement n°8 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°29 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Levi et Laugier, Mme de La Provôté, MM. Longeot, Bonnecarrère et Canévet, Mmes Jacquemet, Gatel, Vérien, Romagny, Sollogoub et O. Richard, MM. Kern, Lafon, Fargeot, Capo-Canellas et Bleunven, Mme Billon et MM. Hingray et J.M. Arnaud.

Alinéa 2

Après le mot :

santé

insérer les mots :

, à l'union régionale des professionnels de santé dont ils relèvent

M. Michel Canévet.  - Comme les URPS ont pour mission de contribuer à l'organisation de l'offre de soins sur leur territoire, il convient de les informer des cessations d'activité.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable. La déclaration de cessation d'activité peut être sensible. Le ministère nous a indiqué étudier des moyens d'informer qui de droit.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°29 rectifié est retiré.

L'article 2 octies est adopté.

ARTICLE 2 NONIES (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°35 rectifié ter, présenté par Mme Lermytte, MM. Chasseing et Malhuret, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus, Guerriau et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Daubresse et Menonville, Mme Josende et M. Longeot.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La section 2 du chapitre V du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 5125-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-5-.... - Toute opération de restructuration du réseau officinal réalisée au sein d'une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l'article L. 1434?4, à l'initiative d'un ou de plusieurs pharmaciens ou de sociétés de pharmaciens et donnant lieu à l'indemnisation de la cessation définitive d'activité d'une ou de plusieurs officines doit faire l'objet d'un avis préalable du directeur général de l'agence régionale de santé, après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, au sens de l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, du conseil de l'ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

« La cessation définitive d'activité de l'officine ou des officines concernées est constatée dans les conditions prévues à l'article L. 5125-22 du présent code. Toutefois, la cessation définitive d'activité ne peut être constatée si les besoins en médicaments de la population ne sont plus satisfaits de manière optimale ou si elle entre en contradiction d'une autre manière avec les objectifs déterminés par le projet territorial de santé au sens de l'article L. 1434-10. »

Mme Marie-Claude Lermytte.  - Suivant sa position constante, la commission des affaires sociales a supprimé la demande de rapport. Cet amendement prévoit que les opérations de restructuration du réseau officinal en zone sous-dense fassent l'objet d'un avis préalable du directeur de l'ARS.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Si la concentration du réseau officinal est un sujet important, c'est avec l'accord de leurs auteurs que ces dispositions, peu opérationnelles, ont été supprimées. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°35 rectifié ter n'est pas adopté.

ARTICLE 2 DECIES

Mme Kristina Pluchet .  - Je veux décrire des réalités de terrain. Dans certains villages survit difficilement une officine, adossée à un médecin généraliste proche de la retraite. Ailleurs, une maison de santé fonctionne bien, mais il n'y a pas d'officine, et il faut se déplacer loin pour en rejoindre une. Nous avons besoin de plus de cohérence et de penser conjointement ces deux réalités indissociables.

Depuis quatre ans, il manque le décret d'application de l'article L 5125-6 du code de la santé publique. Nous devons appliquer la loi pour mieux évaluer les besoins en officines.

Enfin, la commune n'est pas le bon échelon d'appréciation pour les officines : la notion de territoire serait plus pertinente.

Mme Marie-Pierre Richer .  - Ce soir, je souhaite exprimer ma satisfaction quant au contenu de cet article. Le Cher est très affecté par le manque de généralistes et la fermeture de pharmacies : cinq en 2022, deux en 2023. Une officine socle doit pouvoir se voir associer une officine annexe. Il y va de l'accès aux soins pour de nombreuses personnes. Nous sommes prêts pour l'expérimentation. Depuis trois ans, je n'ai de cesse de vous interpeller. Il y a urgence !

M. Laurent Duplomb .  - Je remercie la rapporteure et le président de la commission. Cet article va permettre à des villages de moins de 2 500 habitants de voir ouvrir des annexes. C'est une mesure d'équité. Il n'est pas normal de s'habituer à fermer tous les services publics. Non, la solution n'est pas les kilomètres supplémentaires : je me refuse à un tel raisonnement. À la Séauve-sur-Semène, qui a vu son officine fermer, nous aurons une solution, grâce à vous ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Laurent Burgoa.  - Très bien !

L'amendement n°172 n'est pas défendu.

M. Philippe Mouiller, président de la commission.  -  La commission le reprend.

Mme la présidente.  - Il s'agit de l'amendement n 234, présenté par M. Philippe Mouiller, au nom de la commission.

Alinéa 4

Après les mots :

création d'une

insérer le mot :

seule

M. Philippe Mouiller, président de la commission.  - Certains s'inquiètent d'une financiarisation de la profession. Nous souhaitons limiter le dispositif à une seule antenne par officine.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Nous partageons l'objectif d'éviter la financiarisation. Un cahier des charges est en cours de rédaction, qui retiendra cette mesure d'une antenne par officine. Retrait, à défaut avis défavorable.

L'amendement n°234 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°134, présenté par Mme Apourceau-Poly et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« ...  -  L'agrément des pharmacies Filieris gérées par la caisse de sécurité sociale dans les mines est étendu à tous les assurés sociaux. »

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - La caisse de sécurité sociale dans les mines peut accueillir tous les assurés sociaux dans ses centres de santé depuis 2007. Il faut assurer la pérennité de ce système. Plus de 66 % des patients fréquentant les centres de santé Filieris ne sont pas affiliés à la sécurité sociale minière. Tous les assurés de ces territoires doivent pouvoir accéder aux services et pharmacies de ce réseau. Madame la ministre, j'avais interrogé le ministre Braun à plusieurs reprises : une convention d'objectifs et de gestion 2022-2024 sur la pérennité des structures de soins est en cours. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable. Cette demande n'a pas émergé de nos auditions avec les associations représentatives d'assurés.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Cette ouverture à toute la population a déjà été proposée, et refusée.

Je suis avec attention la pérennité des centres de santé. Une mission de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) est en cours.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Madame la ministre, vous n'avez pas compris ma question : je m'interroge sur la pérennité des pharmacies minières. Votre prédécesseur, François Braun, m'avait dit lors du dernier PLFSS que des discussions étaient en cours.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Je ne puis pas vous répondre. Nous ferons un point d'étape en 2024.

M. Laurent Duplomb.  - Ça c'est une réponse !

M. Laurent Burgoa.  - Quand en 2024 ? Si c'est à Noël, on peut attendre...

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - La convention se termine fin 2024 ; nous pouvons faire un bilan à mi-chemin.

L'amendement n°134 n'est pas adopté.

APRÈS L'ARTICLE 2 DECIES

Les amendements n^os110 et 109 ne sont pas défendus.

L'article 2 undecies est adopté, de même que l'article 2 duodecies

ARTICLE 3 (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°183, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I.  -   L'article L. 1434-12 est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « La communauté professionnelle territoriale de santé associe les maires des communes et des représentants des collectivités et groupements dont le périmètre administratif est concerné, des représentants d'usagers, et des représentants des établissements de santé. » ;

2° Le troisième alinéa est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné » ;

3° Au quatrième alinéa, la première phrase est complétée par les mots : « , après avis des maires et des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

II.  -  Après l'article L. 1434-12-2, il est inséré un article L. 1434-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-....  -  Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2, l'ensemble des professionnels de santé relevant d'une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Mme Anne Souyris.  - Nous voulons améliorer le lien entre les CPTS, les maires et les usagers.

Mme la présidente.  - Amendement n°74 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le quatrième alinéa de l'article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

Mme Brigitte Micouleau.  - Nous devons associer les collectivités au découpage des CPTS.

Mme la présidente.  - Amendement n°39 rectifié ter, présenté par Mmes Lermytte et Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mmes Saint-Pé, Guidez et Josende et M. Longeot.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-.... - Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2, l'ensemble des professionnels de santé relevant d'une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Mme Marie-Claude Lermytte.  - Les CPTS sont un dispositif souple pour répondre aux besoins en santé des populations. Tous les acteurs de santé doivent s'y retrouver. Il faut rétablir l'article 3, pour rendre automatique l'adhésion des professionnels aux CPTS.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°104 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Médevielle et Rochette, Mme O. Richard et MM. Menonville, Buis, Nougein, Panunzi et Cadec.

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement vise à rétablir l'article 3.

Ce rattachement automatique est adossé à un droit de retrait. Il n'y a pas de contrainte. Tous les acteurs, ou une très grande majorité, doivent être présents dans ces communautés professionnelles.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La suppression de l'article 3 ne remet pas en cause la pertinence des CPTS, quand les professionnels de santé s'en saisissent. Elles doivent demeurer un outil de coordination à la main des professionnels. Si ces derniers ne s'en saisissent pas, nous aurons créé des coquilles vides. Ne soyons pas contre-productifs. C'est dans les zones les moins dotées qu'il n'y a pas de CPTS, car les professionnels manquent de temps ! Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Le rétablissement de l'adhésion automatique était une incitation, mais certains médecins y ont vu une forme de contrainte. Dès lors, sagesse sur les amendements identiques n^os39 rectifié ter et 104 rectifié ter.

Le dialogue avec les élus locaux est essentiel ; il est organisé dans diverses instances, CLS ou CTS. En outre, de nombreuses CPTS collaborent déjà avec les établissements de santé et les représentants des usagers. N'imposons pas une liste de membres des CPTS, qui doivent rester à la main des professionnels de santé. Avis défavorable aux amendements n^os183 et 74 rectifié.

Mme Véronique Guillotin.  - J'étais très favorable à la suppression de l'article 3. Les CPTS sont très utiles là où les professionnels de santé s'en sont emparés. Ces structures sont encore jeunes, laissons-leur le temps de se mettre en place. Imposer une adhésion automatique serait contreproductif. Nul doute que le succès sera au rendez-vous, comme avec les maisons pluriprofessionnelles de santé.

Mme Émilienne Poumirol.  - Les CPTS ne fonctionnent que si des médecins volontaires s'investissent. Mais il me semble que sans obligation, nous n'atteindrons pas l'objectif de 100 % de territoires couverts. Je suis donc favorable à une adhésion automatique, même s'il est possible de se retirer par la suite.

L'amendement n°183 n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os74 rectifié, 39 rectifié ter et 104 rectifié ter.

L'article 3 demeure supprimé.

APRÈS L'ARTICLE 3 (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°51 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est complété par les mots : « , d'une maison de santé ou d'une convention entre professionnels de santé de soins de premier recours dont au moins un médecin généraliste de premier recours » ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À compter du 1^er janvier 2026, l'exercice libéral de la médecine générale de premier recours est organisé sous la forme d'équipes de soins primaires. »

Mme Émilienne Poumirol.  - Cet amendement vise à mettre en place une organisation coordonnée du parcours de soins de premier recours - mon dada. Cela pourra prendre la forme d'une convention d'équipe de soins primaires, d'une maison de santé pluriprofessionnelle ou d'un centre de santé.

L'équipe de soins, coordonnée par un médecin généraliste, serait chargée de définir un protocole de répartition des soins entre professionnels de santé, pour libérer du temps médical.

L'exercice isolé, c'est du passé. Je crois à l'avenir des MSP.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La notion d'équipe de soins primaires n'est sans doute pas assez connue. Le guichet unique devra la promouvoir : il suffit d'être trois pour constituer une telle équipe

Mme Émilienne Poumirol.  - C'est beaucoup moins complexe qu'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa).

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Votre amendement rend cette organisation en équipe obligatoire. Pas de coercition. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Je suis favorable à l'exercice coordonné sous toutes ses formes. Nous portons un plan pour 4 000 MSP, un plan 100 % CPTS, un plan sur les centres de santé. L'équipe de soins primaires est aussi une réponse pertinente. Cependant, nous voulons favoriser l'adhésion volontaire, le projet mûri : la contrainte serait contreproductive. Avis défavorable.

L'amendement n°51 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°75 rectifié bis, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot, Bonfanti-Dossat et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l'établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2 du code la santé publique. »

Mme Brigitte Micouleau.  - Nous voulons que les élus signent les conventions conclues entre l'ARS, la CPTS et la CPAM.

Mme la présidente.  - Amendement n°40 rectifié bis, présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mmes Saint-Pé et Guidez, MM. Maurey, Folliot et Menonville, Mme Josende et M. Longeot.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le II de l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l'établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I. »

Mme Marie-Claude Lermytte.  - Il faut une articulation étroite avec le projet de territoire, afin de renforcer les synergies avec l'ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines. Sans imposer aux CPTS d'aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l'association systématique des élus à l'action stratégique des CPTS.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les CPTS sont des outils de coordination à la main des professionnels de santé ; la logique doit rester ascendante. Ne complexifions pas. Imaginez que la CPTS ne partage pas les orientations du contrat local de santé élaboré par les élus... Veillons à ne pas décourager l'implication dans la CPTS. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Les CPTS sont des outils pour les professionnels de santé, à la main des professionnels de santé. Elles travaillent avec les collectivités territoriales, avec les hôpitaux. N'institutionnalisons pas cette association.

L'amendement n°75 rectifié bis n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°40 rectifié bis.

Mme la présidente.  - Amendement n°188 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d'exercice au titre de remplaçant en libéral, à l'exclusion des remplacements effectués en application des circonstances définies :

« 1° Aux sixième et septième alinéas du présent article ;

« 2° Aux 7° et 8° de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale ;

« 3° Dans le cadre des périodes de cumul d'une activité professionnelle et d'une pension de retraite telles que définies au deuxième alinéa de l'article L. 161-22 du même code. »

Mme Anne Souyris.  - Cet amendement, issu du groupe de travail transpartisan de l'Assemblée nationale sur les déserts médicaux, limite à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d'un praticien. On me rétorquera que c'est coercitif mais, après quatre ans, il n'est pas déraisonnable de considérer qu'un médecin peut avoir trouvé un lieu où s'établir. C'est donc une solution raisonnable pour favoriser l'installation durable.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les remplacements permettent de maintenir une offre dans les territoires sous-dotés, mais aussi de soulager les médecins généralistes. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Nous voulons aussi encourager les installations durables dans les déserts médicaux. La quatrième année d'internat sera utile de ce point de vue, en familiarisant les jeunes médecins avec l'exercice libéral. Mais supprimer les remplacements n'est pas pertinent. Les jeunes peuvent ainsi découvrir d'autres territoires, par exemple outre-mer. Avis défavorable.

L'amendement n°188 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°112 rectifié ter, présenté par Mmes Sollogoub et N. Goulet, M. H. Leroy, Mme Guidez, M. Chasseing, Mme O. Richard, M. Canévet, Mme Gatel, MM. Guerriau, Menonville et Laugier, Mme Romagny, M. Lafon, Mme Josende, M. Anglars, Mme Perrot et MM. Levi, J.M. Arnaud, Hingray, Longeot et Gremillet.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« II bis  -  Lorsque le centre de santé est placé hors de la convention en application des dispositions de l'article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prononcer la fermeture immédiate, totale ou partielle, de l'activité du centre et, lorsqu'elles existent, de ses antennes. » ;

2° Au III, après les mots : « du II », sont insérés les mots : « ou du III ».

Mme Nadia Sollogoub.  - La procédure de déconventionnement d'un centre de santé n'entraîne pas directement la fermeture du centre, alors que la sanction est prise en raison de violation des engagements pris, notamment pour fraude. Les procédures de fermeture sont longues, complexes et trop peu efficaces.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le directeur général de l'ARS peut déjà fermer un centre pour raison de santé publique. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis favorable. Cet amendement garantit la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients.

L'amendement n°112 rectifié ter est adopté.

Mme la présidente.  - Nous avons examiné 91 amendements au cours de la journée ; il en reste 100 à examiner sur ce texte.

La séance est levée à minuit quarante.

Prochaine séance aujourd'hui, mercredi 25 octobre 2023, à 15 heures.

Pour le Directeur des Comptes rendus du Sénat,

Rosalie Delpech

Chef de publication

Ordre du jour du mercredi 25 octobre 2023

Séance publique

À 15 heures et le soir

Présidence : M. Gérard Larcher, président, M. Loïc Hervé, vice-président, M. Pierre Ouzoulias, vice-président

Secrétaires : M. Jean-Michel Arnaud, Mme Catherine Conconne

1. Questions d'actualité au Gouvernement

2. Suite de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels (texte de la commission, n°49, 2023-2024)