Comptes rendus analytiques officiels du 24 octobre 2023

Mme la présidente.  - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels.

Discussion générale

M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention .  - L'efficacité de notre système de santé repose sur trois principes : une solidarité sans faille, une capacité d'adaptation et de modernisation, et un ensemble de coopérations et de liens de confiance entre acteurs. Nos actions doivent être cohérentes et complémentaires.

Le ministre de la santé est responsable tout à la fois de la médecine hospitalière et de la médecine de ville, des établissements publics et privés, des soins dispensés en ville et en milieu rural.

Vous avez dû travailler simultanément sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et sur cette proposition de loi. La commission a regretté ce calendrier contraint ; je vous prie d'accepter mes excuses.

Nous sommes tous d'accord pour dire que les défis sont immenses et urgents. La santé est le premier sujet de préoccupation de nos compatriotes, qui nous interpellent sur le manque de professionnels. Nous pouvons relever ces défis en renforçant la confiance, celle des professionnels et de nos concitoyens et la confiance dans l'avenir du système de santé.

La proposition de loi de Frédéric Valletoux comporte une partie des solutions, avec comme fil directeur l'engagement territorial. Il s'agit d'impliquer tous les acteurs du territoire, dans un esprit de coalition.

Les mesures de coercition paraissent attractives à court terme, mais elles se révèlent finalement contre-productives, détournant les professionnels de l'exercice de la médecine.

Je pose un préalable à nos débats : ce texte n'a pas vocation à se substituer à une action résolue et de long terme visant à augmenter le nombre de soignants. La crise démographique et les dégâts du numerus clausus nous incitent à l'action. La suppression de ce dernier porte ses fruits : nous formons en moyenne 15 % de professionnels en plus chaque année. Nous agissons avec les régions pour former davantage d'infirmiers et d'aides-soignants. L'augmentation structurelle du nombre de professionnels et l'adoption de mesures d'application immédiate sont complémentaires.

C'est par la confiance entre les médecins libéraux et les pouvoirs publics que nous aboutirons à une nouvelle convention médicale, dont l'articulation avec le présent texte est une occasion à saisir.

Traçons la perspective d'un pacte de confiance renouvelé avec les professionnels de santé pour fluidifier l'organisation du système. Il n'y a pas de solution miracle ou unique.

À tous les niveaux, la coopération doit être renforcée et la responsabilité partagée. Certes, l'État est le garant des valeurs et des orientations nationales, mais faisons confiance aux professionnels pour trouver des solutions territorialisées.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont aujourd'hui le cadre principal de structuration des soins de proximité.

La commission a choisi de supprimer le rattachement automatique des professionnels de santé aux CPTS. Sans en faire un totem, je souhaite que leur place opérationnelle soit valorisée au cours de la navette parlementaire. La mobilisation et l'enthousiasme des professionnels sont indispensables à leur bon fonctionnement. On en comptait 450 en 2019, 756 en 2022 ; plus de 80 % de la population est désormais couverte. Toutes les CPTS ne sont pas au même niveau de maturité, mais elles répondent à un besoin. Elles sont aussi des lieux d'innovation.

Depuis des années, le Gouvernement accompagne ce mouvement de structuration : je salue l'engagement d'Agnès Firmin Le Bodo qui promeut le plan 100 % CPTS. L'intégration des professionnels de la médecine scolaire est un progrès, notamment pour lutter contre le harcèlement scolaire.

Les conseils territoriaux de santé (CTS), organes de la démocratie sanitaire sur les territoires, voient leur définition précisée, leur composition élargie et leurs missions renforcées. Si j'accueille favorablement l'intégration des conseils des ordres professionnels, le Gouvernement proposera une rédaction de compromis : les professionnels siégeant au sein des CTS auront la responsabilité collective de s'organiser.

Le texte élargit la responsabilité collective d'organisation de la permanence des soins en établissements de santé (PDSES). Le rétablissement de l'équilibre public-privé réduira la pression sur l'hôpital. Je vous proposerai une rédaction équilibrée et coconstruite avec les acteurs : ce nouveau cadre reposera sur un appel à candidatures des établissements publics ou privés, qui seront libres d'y répondre.

Aussi, lorsqu'un établissement participant à la PDSES ne sera pas en mesure de remplir sa mission, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) pourra intervenir. Le volontariat et la confiance sont les piliers de la PDSES : ce n'est qu'en dernier recours qu'un autre établissement sera sollicité. Les soignants des établissements publics ou libéraux pourront aussi être appelés à venir renforcer les équipes d'autres établissements, uniquement s'ils se sont portés volontaires.

Par ailleurs, le texte consolide le lien entre les patients et les professionnels de santé pour éviter de rompre le parcours de soins : création de la fonction d'infirmier référent, très utile pour le suivi des patients en affection de longue durée (ALD), mesures relatives au statut et à la gouvernance des hôpitaux ou encore aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue).

Les mesures visant à réguler l'intérim en début de carrière condamnent non pas la pratique en elle-même, mais les excès, d'où le plafonnement de la rémunération des intérimaires, prévu par la loi Améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. Je salue François Braun, mon prédécesseur : il a pris une mesure difficile, longtemps repoussée.

Le recours à l'intérim est une soupape parfois nécessaire. Il ne doit toutefois pas devenir la norme ni pour les établissements ni pour les professionnels. Nous devons trouver l'équilibre en renforçant les collectifs hospitaliers et mieux accompagner les jeunes soignants en leur permettant de développer leurs compétences dans un cadre stable.

Autre mesure d'équité : nous proposerons de traiter à l'identique les émoluments hospitaliers et universitaires.

J'ai confiance en notre capacité à trouver des solutions pour une meilleure organisation territoriale des soins : il faut donner confiance aux acteurs de terrain, encourager leur coordination et renforcer leurs responsabilités. Ce texte s'inscrit dans un contexte plus large. Continuons d'avancer ensemble. (Applaudissements sur les travées du RDPI, du RDSE et sur quelques travées du groupe INDEP)

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Élisabeth Doineau applaudit également.) La session s'ouvre à peine que nous devons examiner un nouveau texte sur l'accès aux soins. Cela révèle non seulement les attentes de nos concitoyens sur le sujet, mais aussi l'incapacité des pouvoirs publics à trouver des solutions adaptées.

Le Gouvernement a commis deux erreurs.

La première tient à la méthode : cela fait longtemps qu'il n'a pas présenté de projet de loi avec étude d'impact et avis du Conseil d'État. Au lieu de cela, on nous présente des mesures éparses via des cavaliers sociaux et des propositions de loi de la majorité à l'Assemblée nationale. Résultat : voici une série de mesures mal calibrées qui n'améliore pas les choses. (Plusieurs « Bravos » et applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

La seconde tient au calendrier. Notre débat est concomitant avec la négociation conventionnelle et la préparation de l'examen du PLFSS. Cela dit, j'accepte vos excuses, monsieur le ministre.

M. Laurent Burgoa.  - Trop tard !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Ce texte, patchwork mal tissé, est passé à l'Assemblée nationale de 11 à 39 articles.

La commission a retenu les mesures les plus utiles et écarté les dispositions cosmétiques - nous avons fait un peu de ménage...

S'agissant des soins de ville, le texte ne présente pas de ligne claire. La commission a supprimé un certain nombre de dispositifs qui constituent des repoussoirs pour les professionnels de santé : l'adhésion automatique des professionnels de santé aux CPTS ; les dispositions relatives à la permanence des soins ; la création de l'indicateur territorial de l'offre de soins.

En revanche, la commission a adopté les mesures de bon sens en les amendant parfois : les territoires de démocratie sanitaire, renommés territoires de santé, pourront être redéfinis par les acteurs locaux ; nous avons porté le délai de déclaration de cessation d'activité des professionnels médicaux à six mois ; nous avons également préservé l'expérimentation des antennes d'officines dans les petites communes ; nous avons renforcé le rôle du médecin coordonnateur dans les Ehpad, mais refusé qu'il devienne médecin traitant ; nous avons accepté la création de la fonction d'infirmier référent.

Ce texte fera oeuvre utile, sans constituer pour autant une réponse miracle.

Dans un contexte démographique tendu, la régulation de l'installation serait un signe de défiance et découragerait l'installation.

La commission a choisi des mesures pragmatiques, comme celles visant à libérer du temps médical via les guichets départementaux ou la limitation des actes inutiles. Nous avons également relevé à 75 ans l'âge limite du cumul emploi-retraite pour les médecins, levé les freins à l'exercice coordonné, adopté le dispositif limitant les aides à l'installation, et soutenu les dispositions qui visent à permettre à davantage de praticiens étrangers d'exercer en France.

Malgré l'annonce d'un big-bang par le Président de la République, ce texte n'apporte pas de changement radical pour les établissements de santé. La commission a sécurisé l'ouverture d'un droit d'option pour l'octroi de la personnalité morale aux groupements hospitaliers de territoire (GHT). La commission partage le souci de rééquilibrer l'effort en matière de permanence de soins. C'est un sujet important, tant pour garantir une prise en charge de qualité aux patients que pour limiter la fuite des praticiens de l'hôpital public. Je regrette toutefois que nos discussions avec le Gouvernement avant la séance n'aient pas abouti ; j'espère que nous trouverons une rédaction efficace à ce sujet.

Des mesures censurées dans la LFSS pour 2023 refont surface : réforme des autorisations d'activité de soins, encadrement de l'intérim, contrôle des cliniques privées. La commission est restée fidèle à ses positions exprimées à l'automne dernier.

De plus, nous avons renforcé la responsabilisation des acteurs de la formation des étudiants en santé et soutenu l'extension des contrats d'engagement de service public aux étudiants en pharmacie et en maïeutique.

Vous l'aurez compris, nous avons examiné ce texte sans enthousiasme, mais nous vous encourageons à l'adopter avec les ajouts de la commission. Nous attendons encore un texte à la hauteur des défis. Improvisations et mesurettes ne répondront pas aux enjeux. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées du groupe UC et du RDSE)

Mme Nadia Sollogoub .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains) Désormais, presque tous les Français ont des difficultés pour accéder aux soins. Frédéric Valletoux a le mérite d'essayer d'y remédier.

Prétendre que cela passerait par l'engagement territorial des professionnels de santé peut être vexant : le sujet, c'est le déséquilibre entre le temps médical et les besoins d'une population vieillissante.

Rien ne sera réglé tant que le temps médical des jeunes médecins sera deux fois moindre que celui de leurs aînés, tant que les étudiants en santé serviront de main-d'oeuvre bon marché, tant que de futurs soignants renonceront en cours d'études, tant que les jeunes Français partiront faire leurs études médicales à l'étranger, tant que nous nous tournerons en désespoir de cause vers les praticiens étrangers.

Je salue cependant certaines mesures de bon sens de ce texte, comme l'expérimentation des antennes d'officines ou l'encadrement des aides à l'installation.

Quand l'heure est grave, les acteurs de terrain savent optimiser les moyens : ce sont bien les professionnels de santé qui ont permis au système de santé de tenir pendant la crise covid.

Méfions-nous de toutes les fausses bonnes solutions démagogiques. Une infirmière me disait : pourquoi rendre obligatoire l'adhésion aux CPTS alors que nous travaillons déjà ensemble ? Un kiné ajoutait : il faudrait attribuer les aides aux équipes plutôt qu'aux individus.

Les patients demandent plus de temps médical ; les soignants aussi, eux qui passent tant de temps en paperasse et en transport.

Quand un médecin libéral ne travaille que 35 heures hebdomadaires, c'est un salaud, mais quand il s'agit d'un médecin salarié en centre de santé, on l'accueille en héros. N'attisons pas les corporatismes, encourageons les dynamiques collectives.

Nos capacités de formation doivent converger vers les besoins des territoires. Dans la situation grave que nous connaissons, les directeurs généraux d'ARS doivent user de leur pouvoir de dérogation, comme dans la Nièvre.

Avec la majorité du groupe UC, je soutiens le texte de la commission : méfions-nous d'une communication trop négative et redisons aux professionnels de santé notre confiance. (Applaudissements sur quelques travées du groupe UC ; Mme Véronique Guillotin applaudit également.)

Mme Anne Souyris .  - Nous en sommes tous conscients, notamment depuis le drame du covid : il y a urgence pour la santé. Nous n'y répondrons qu'avec de la formation, de la régulation et une gouvernance plus décentralisée et démocratique.

Nos fragilités sanitaires sont amplifiées par les effets du changement climatique : sixième extinction de masse, canicules, zoonoses, pollution massive des sols, de l'air, de l'eau. Je pense aussi aux 400 tonnes de plomb dont la cathédrale Notre-Dame de Paris va de nouveau être recouverte et qui causeront perturbations endocriniennes, cancers et maladies neurodégénératives. (M. Laurent Duplomb proteste.) Nous ne sommes pas prêts à affronter un monde à 50 degrés.

La démocratie en santé ne guide toujours pas les politiques gouvernementales : trop de personnes - précaires, migrants isolés, personnes dépendantes aux drogues, travailleurs du sexe - sont encore exclues des décisions concernant leur propre santé.

Voilà quarante ans que le VIH sévit, mais les pouvoirs publics n'ont toujours pas pris la mesure de ce fléau qui décime encore les plus discriminés. Nous ne sommes toujours pas préparés à affronter les prochaines épidémies.

La population française vieillit et, résultat de quarante années d'austérité et d'impréparation, le nombre de soignants diminue. Les soins deviennent inaccessibles, notamment pour les plus précaires. En moyenne, c'est 52 jours pour un rendez-vous en ophtalmologie, 61 en dermatologie. Un quart des généralistes a plus de 60 ans. Les années qui viennent s'annoncent très difficiles.

Nous manquons d'une politique écologiste de santé, qui construise des solutions depuis les territoires, qui prenne en compte les déterminants environnementaux de la santé et qui vise la santé pour toutes et tous, y compris les plus exclus.

Nous manquons d'une politique ambitieuse de prévention et de santé communautaire, mais aussi de moyens financiers. Nous manquons d'une lutte déterminée contre les lobbies écocidaires.

Ce texte n'est pas à la hauteur de l'urgence. En se bornant à l'organisation des professionnels de santé, il manque sa cible.

Il comportait pourtant des mesures de bon sens - sur le pouvoir des conseils de surveillance des hôpitaux ou la régulation de l'installation des médecins -, mais elles ont été amoindries par la commission.

Quittons nos postures partisanes, il y a urgence ! (Applaudissements sur les travées du GEST)

Mme Céline Brulin .  - Il y a quelques jours, j'étais avec des personnels de la clinique de Fécamp, pour qu'elle soit reprise par l'hôpital public. Je sollicite toute votre attention, monsieur le ministre, sur la situation de cet établissement.

Fermeture récurrente des urgences, délai pour un rendez-vous avec un généraliste, impossibilité de trouver un spécialiste, hausse de la mortalité infantile. Comment ne pas comprendre que nos concitoyens se sentent abandonnés par la République ?

Les professionnels de santé sont épuisés. Il aurait fallu un plan Marshall, des mesures structurelles et des moyens ; au lieu de cela, voici une proposition de loi, quelques mois après la loi Rist 2, quelques jours avant le PLFSS, en pleine négociation conventionnelle.

Ce texte comporte des mesures d'affichage technocratiques. Dès son titre, il semble vouloir exonérer l'État de ses propres responsabilités, et considérer la territorialisation comme l'unique solution. Mais vous pouvez donner tous les pouvoirs aux collectivités territoriales, sans moyens supplémentaires, elles ne parviendront pas à gérer la pénurie.

Certes, cette proposition de loi contient de-ci, de-là, quelques mesures intéressantes : encadrement de l'intérim, implication du secteur privé dans la permanence des soins, exonération de la majoration du ticket modérateur en cas de départ à la retraite non remplacé du médecin traitant, entre autres.

Mais elle manque cruellement d'ambition et les modifications de la commission - sur le principe de gradation dans la permanence des soins par exemple - en réduisent encore la portée.

Trop peu sur la formation : il faudrait partir des besoins et non des limites capacitaires des universités et donner leur chance à ceux qui veulent devenir infirmiers et que Parcoursup écarte trop souvent des Instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi).

Trop peu aussi sur la régulation de l'installation des médecins, alors qu'ils sont les seuls professionnels de santé dont l'installation n'est pas encadrée. La liberté d'installation est un échec.

Enfin, ce texte ne répond pas à la situation indigne des Padhue, qui forment la première ligne dans les hôpitaux désertés. En renvoyant la question au projet de loi sur l'immigration, la majorité sénatoriale prend le parti d'aborder cette question par le prisme du contrôle de l'immigration et non par celui de l'accès aux soins.

Le groupe CRCE-K a déposé une trentaine d'amendements, sur les obligations de garde, l'installation des médecins, l'aide à la création de centres de santé par les collectivités territoriales, entre autres.

Non, tout n'a pas été essayé pour lutter contre la désertification médicale. Il faut d'urgence sortir des impasses de notre système de santé. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE-K et sur quelques travées du groupe SER)

Mme Véronique Guillotin .  - (Applaudissements sur les travées du RDSE) Face à la crise, le législateur multiplie les lois, mais l'accès aux soins continue de se dégrader.

Ce énième texte intervient alors que des négociations difficiles sont en cours et six mois à peine après les crispations suscitées par la loi Rist 2.

Nos concitoyens doivent le savoir : nous avons plusieurs années difficiles avant de voir les effets du desserrement du numerus clausus. En attendant, il faut envoyer des signaux positifs aux soignants, ce que ne fait pas ce texte, alors que la médecine générale et bien des spécialités sont sinistrées.

Au lieu du choc de simplification attendu, l'article 1^er veut ranimer les CTS, qui sont restés des coquilles vides depuis leur création. L'organisation de notre système de santé est bien complexe...

Si la décentralisation et le renforcement de la démocratie sanitaire sont essentiels, il faut une organisation simplifiée, une gouvernance claire et des moyens ; à cet égard, l'article 1^er reste au milieu du gué.

Je soutiens la suppression de l'article 3 par la commission : laissons les acteurs de terrain s'organiser et adhérer volontairement aux CPTS.

J'ai toutefois quelques divergences avec la commission : je suis favorable à la mise à disposition de fonctionnaires dans les maisons de santé, ainsi que l'avait proposé notre collègue Dany Wattebled ; je souhaite réintroduire la possibilité de désigner un médecin coordonnateur en Ehpad comme médecin traitant ; je suis favorable à une carte de séjour pour les Padhue.

Sur l'intérim médical, j'attends nos débats pour dissiper mes doutes. Si l'intérim mercenaire doit être combattu, il faut surtout s'attaquer à sa cause. Je soutiens donc toutes les mesures qui favorisent l'attractivité des carrières hospitalières : montée en compétences, création de l'infirmier référent, renforcement du guichet unique, juste équilibre dans la PDSES, option santé dans les lycées des zones déficitaires, etc.

Il faut un choc d'attractivité. Ne décourageons pas les derniers fantassins sous les coups de l'inflation législative, de la suradministration et de la coercition. (Applaudissements sur les travées du RDSE et sur quelques travées des groupes UC et Les Républicains)

Mme Solanges Nadille .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) L'accès aux soins est une préoccupation majeure, particulièrement en outre-mer. Je suis une îlienne : les îles du sud de la Guadeloupe souffrent d'une double insularité ; résultat, pas de médecins. La Guadeloupe est un vrai désert médical. Nous comptons sur les maisons de santé.

Cette proposition de loi va dans le bon sens, en faisant du territoire de santé l'échelon de référence. Son organe de gouvernance, le CTS, devra fixer les objectifs prioritaires. De plus, pour lutter contre le nomadisme médical, les aides et exonérations fiscales pour l'installation seront limitées.

Le texte facilite aussi l'exercice des Padhue. Notre groupe proposera que le dispositif soit applicable à Mayotte. De plus, une seule commission territoriale d'autorisation d'exercice devra être constituée pour la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon. Nous souhaitons également plus d'officines de pharmacie pour Mayotte ; leur nombre y est notoirement insuffisant.

Le texte contribuera à l'amélioration des conditions de formation en étendant aux étudiants en maïeutique et en pharmacie le bénéfice du contrat d'engagement de service public, par lequel les professionnels s'engagent à exercer deux ans en territoire sous doté.

Toutes ces mesures amélioreront le maillage territorial. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Émilienne Poumirol .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Alors que nous demandons depuis longtemps une loi ambitieuse de réorganisation complète de notre système de santé, celle-ci n'est toujours pas à l'ordre du jour.

Alors que nous plaidons pour l'accès à la santé partout et pour tous, on nous propose dans le prochain PLFSS une vision comptable et un objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) toujours sous le niveau de l'inflation.

Cette vision court-termiste ne garantit pas l'accès aux soins : 30 % de la population vit dans un désert médical, 11 % n'a pas de médecin traitant, 1,6 million de Français renoncent à des soins chaque année !

Les collectivités territoriales n'ont d'autre choix que de trouver des solutions sur leurs moyens propres - que les élus en soient remerciés. La région Occitanie finance ainsi des maisons de santé sans compensation de l'État.

C'est une trahison du pacte social issu du Conseil national de la résistance. Sans mesure structurelle forte, les inégalités ne cesseront de se creuser. Mais le Gouvernement fait la sourde oreille et abandonne la santé.

Cette nouvelle proposition de loi est un fourre-tout de la majorité gouvernementale, qui arrive en plein milieu de la négociation conventionnelle. La temporalité et la méthode interrogent.

Elle contient cependant quelques mesures utiles : non-cumul des aides à l'installation, élargissement des contrats d'engagement de service public (CESP) aux étudiants en maïeutique et en pharmacie, création du statut d'infirmier référent - dont nous proposerons l'élargissement.

Mais nous regrettons la suppression des articles les plus réformateurs. Nous proposerons de rétablir l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires, ainsi que l'année obligatoire dans les déserts médicaux pour les étudiants en médecine générale.

Nous souhaitons aussi créer un nouvel indicateur pour dresser un bilan de la répartition de l'offre de soins dans tous les territoires, tenant compte des besoins de la population et de la sociologie.

D'autres questions majeures sont ignorées par ce texte : attractivité de la médecine générale, formation des médecins. Les mesures coercitives pures n'ont aucun sens et seront inefficaces si l'on ne traite pas ces sujets.

Nous proposerons aussi une organisation coordonnée du parcours de soins de premier recours préconisée par l'Ordre national des médecins.

Nous devons favoriser le gain de temps médical et une meilleure coordination entre professionnels. L'équipe de soins primaires, de proximité, voilà l'objectif.

Le coût de l'intérim a explosé, passant pour l'hôpital public de 500 millions d'euros en 2013 à 1,4 milliard d'euros en 2018 ; une garde peut être payée jusqu'à 2 500 euros ! La loi Rist 1 a limité la rémunération des gardes intérimaires. Il faut aussi limiter le nombre de jours d'intérim au sens strict - via des entreprises d'intérim - par an, pour contrer ce mercenariat médical, et non pour empêcher les jeunes soignants de recourir à des contrats courts.

Enfin, les politiques incitatives, notamment mises en place par les collectivités, n'ont pas fonctionné, voire ont créé des concurrences entre territoires. Il faut réguler grâce à un conventionnement sélectif des médecins libéraux. Nous pourrions ainsi retrouver une forme d'équilibre dans nos territoires. Il n'y a pas de remède miracle, mais la volonté politique est là. Monsieur le ministre, il est urgent d'agir ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

M. Khalifé Khalifé .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Je me réjouis de l'intérêt porté à ces questions, mais à la lecture de la proposition de loi, la montagne a accouché d'une souris. (Mme Nathalie Goulet acquiesce.) J'ai vu les difficultés croissantes de notre système de santé, et le désarroi des usagers et des médecins.

Ne confondons pas urgence et précipitation. Entre avancées minimes et contraintes, ce texte n'est pas à la hauteur. Les négociations conventionnelles avec les médecins n'ont pas encore commencé ; comment pourront-ils adhérer à un tel amas de mesurettes ?

Depuis 2016, on cherche quelles sont la place et l'efficacité du CTS. Passer d'un rôle consultatif à un rôle exécutif nécessite des leviers et indépendance renforcée.

L'accès aux soins est conditionné par la démographie des soignants, que n'évoque pas le texte.

Les régions se sont adaptées pour assurer la répartition territoriale des instituts de formation des professionnels non médicaux - mais l'État doit revaloriser leur grille salariale pour l'adapter aux qualifications.

Où sont les propositions pour évaluer les études médicales et les rapprocher de l'aménagement du territoire ?

L'offre de médecine est éloignée des règles de bonne pratique clinique et de la pertinence des soins. Citoyens et collectivités territoriales s'inquiètent des déserts médicaux, mais c'est à l'État d'activer les leviers nécessaires. Là encore, le texte est muet.

S'agissant de la permanence des soins, les urgences médicales vitales fonctionnent, mais il faut revoir les cas d'urgence ressentie... Il faudrait par exemple généraliser les consultations de médecine générale à côté des urgences et recentrer le rôle du médecin urgentiste.

Je regrette que la politique de santé soit celle des petits pas... À quand une grande loi-cadre, qui offrirait de la sérénité au monde médical ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Véronique Guillotin applaudit également.)

M. Christopher Szczurek .  - Ce texte est l'occasion de se donner bonne conscience, en évitant d'ouvrir les grands chantiers. La pandémie a révélé que notre système de santé est un champ de ruines. Le personnel médical est au bout du rouleau, la désertification pharmaceutique et matérielle gagne les villes moyennes.

Cette désertification médicale n'est pas nouvelle ; la quasi-totalité de l'échiquier politique a constaté la chute, sans agir pour l'enrayer.

Opérations repoussées, prise en charge retardée : les conséquences sont dramatiques. La désertification médicale se généralise, et va s'aggraver avec le départ à la retraite d'un grand nombre de professionnels de santé et du paramédical. Tout cela accrédite le sentiment de déclassement.

Il faut remettre à plat toute la politique de la santé publique : formation massive de médecins, recrutement d'infirmiers, gouvernance, échec des ARS. Cette proposition de loi ne contient aucune mesure incitative : c'est une rustine qui prend l'eau de toutes parts, un cautère sur une jambe de bois.

Pour autant, presque rien, c'est toujours mieux que rien du tout. Nous nous abstiendrons donc. Arrêtons le « pas de vague » dans la santé, ruons dans les brancards ! (MM. Joshua Hochart et Aymeric Durox applaudissent.)

M. Michel Savin.  - Bien !

M. Daniel Chasseing .  - Plus de 83 % des Français placent la santé au premier rang de leurs préoccupations, et six millions d'entre eux n'ont pas de médecin traitant.

Il y a plus de médecins « thésés » qu'en 1990, mais beaucoup ne veulent pas s'installer et préfèrent être salariés. Il faut améliorer la formation.

Ce texte, déposé à l'Assemblée nationale par Frédéric Valletoux, mise sur l'échelon local. L'article 1^er renforce les CTS, et en fait l'échelon central. Nous regrettons toutefois la suppression de la liste précisant sa composition.

Nous saluons la lutte contre le nomadisme médical, tout comme la suppression du ticket modérateur pour ceux qui n'ont pas de médecin, pour cause de départ en retraite ou de déménagement. Nous sommes favorables à l'élargissement du contrat d'engagement de service public aux étudiants de premier cycle et à l'encadrement de l'intérim.

Rehausser à 75 ans l'âge maximal pour cumuler emploi et retraite est de bon sens.

Je regrette la suppression de la mise à disposition d'un fonctionnaire auprès d'un médecin qui s'installe dans un désert médical, ainsi que l'inscription automatique des médecins aux CPTS, qui s'accompagnait d'un droit de retrait. J'ai déposé un amendement pour rétablir cette automaticité.

Il existe un vrai sujet de permanence des soins ambulatoires de jour : entre 8 et 20 heures, certains besoins en soins non programmés ne sont pas satisfaits. Il faut renforcer toute la permanence des soins. J'ai déposé un amendement pour que les maisons de santé et les cabinets médicaux membres de CPTS s'organisent pour la prise en charge des soins ambulatoires non programmés.

Je ne suis pas favorable à la création de l'infirmier référent, source de confusion avec le médecin référent, qui doit conserver la compétence du diagnostic.

Nous approuvons l'augmentation du délai avant la dissolution d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) portant une maison de santé. Elle devrait pouvoir perdurer même lorsqu'il reste un seul médecin. Je regrette que mon amendement ait été déclaré irrecevable.

Nous soutenons les articles facilitant l'exercice des Padhue, notamment l'attestation d'exercice provisoire après avis d'une commission - qui pourrait n'être que régionale.

Ce texte contient des mesures pragmatiques et de bon sens ; les membres du groupe INDEP le soutiendront. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP et sur quelques travées du groupe UC)

Mme Jocelyne Guidez .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Je remercie Mme Imbert pour son travail consciencieux et ô combien difficile.

Le texte est disparate, les mesures sont insuffisantes, faute d'un véritable projet de loi structurant. L'hétérogénéité de ce texte en limitera l'impact : il s'agit d'un pansement sur une jambe de bois.

Le calendrier politique est déraisonnable, voire brutal. La méthodologie est en trompe-l'oeil. Nous soutenons la suppression de l'inscription automatique aux CPTS, de la mise à disposition de fonctionnaires, de la création d'un indicateur territorial de l'offre de soins et de l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Celle-ci revenait sur les dispositions de la loi Rist 2, qui n'ont pas encore produit tous leurs effets.

Le texte manque de vision, mais certaines dispositions, enrichies par la commission, sont de bon sens : âge maximal de 75 ans pour le cumul emploi-retraite, préavis de trois mois en cas de départ d'un professionnel de santé, suppression de la majoration du ticket modérateur pour ceux dont le médecin a déménagé ou est parti en retraite, intégration de la médecine scolaire dans la CPTS et création des infirmiers référents.

Le texte revoit le régime applicable aux Padhue pour rendre l'exercice en France plus attractif ; cela répondra aux besoins de recrutement des hôpitaux.

Les efforts ne sont pas à la hauteur des attentes, néanmoins nous soutiendrons ce texte, en espérant avoir été entendus. (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; M. Michel Savin, Mmes Kristina Pluchet et Solanges Nadille applaudissent également.)

M. Olivier Bitz .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Dans l'Orne, territoire rural, la situation de l'accès aux soins est dramatique : nous n'avons que 60 généralistes pour 100 000 habitants, deux fois moins que la moyenne nationale. Et 43 % de médecins ont plus de 60 ans. Le pire est devant nous, alors que 20 % des assurés n'ont pas de médecin traitant.

Malgré l'engagement des collectivités, les disparités territoriales sont énormes. Il est trompeur de dire que 87 % du territoire serait un désert médical : les situations sont peu comparables dans leur intensité. Je regrette que la commission ait supprimé l'outil statistique pour évaluer ces inégalités : l'information est la base de l'action.

L'engagement n'a pas manqué ces dernières années : suppression du numerus clausus, création et développement des CPTS, soutien aux centres de santé pluriprofessionnels... -, mais il faudra aller plus loin. Cette proposition de loi apporte des améliorations, à voter sans attendre. J'espère que nous débattrons bientôt de la régulation des installations, selon une logique donnant-donnant. Si les négociations n'aboutissent pas, il faudra adopter une méthode plus directive. Nous y sommes parvenus avec les kinésithérapeutes, les infirmiers et les dentistes.

Face à la gravité de la situation, il faut actionner tous les leviers disponibles. (Applaudissements sur les travées du RDPI ; M. Claude Kern et Mme Nathalie Goulet applaudissent également.)

Mme Patricia Demas .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce texte ne comporte aucune mesure forte. Les maires font un travail herculéen pour trouver des médecins. Le circuit de validation des médecins étrangers est trop opaque ; trop souvent les candidats abandonnent. Or le texte n'offre pas de solution.

La création de l'infirmier référent est une bonne chose, mais les contours sont encore flous. La rapporteure a réservé ce dispositif au suivi des patients en ALD. Des textes d'application seront nécessaires. Je rends hommage aux infirmiers, dont la présence est si précieuse dans les territoires ruraux, là où la population vieillit. Pourquoi ne pas revoir le décret de compétence 2004 ? La pandémie a rappelé le rôle crucial des infirmiers.

M. François Bonhomme.  - Absolument !

Mme Patricia Demas.  - Quand va-t-on l'actualiser ?

Autre exemple : les indemnités kilométriques, qu'il faut déconnecter de l'acte. Rien ne justifie les écarts constatés selon l'acte réalisé.

Monsieur le ministre, je vous invite à consolider l'existant. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

Mme Béatrice Gosselin .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Les crises successives ont bouleversé le système de santé français. Plus de 87 % du territoire est un désert médical, et la France a perdu 5 000 médecins généralistes entre 2010 et 2021. Pour remplacer un médecin, il en faut deux ou trois, en raison du vieillissement de la population, des 35 heures, de la féminisation, du nouveau rapport au travail.

Gare à ce que remède ne soit pas pire que le mal. Nous ne pouvons nous permettre une envolée des déconventionnements. Les mesures coercitives ne régleront pas le problème du manque de médecins.

Il faut des mesures pérennes : revaloriser les rémunérations, favoriser la coopération et dégager du temps médical. Le CPTS Sud Manche, entre Granville et Villedieu-les-Poêles, a permis de mieux coordonner l'offre. Mais les CPTS sont tributaires de l'engagement des professionnels de santé ; ne figeons rien dans la loi.

Les médecins libéraux doivent être de vrais employeurs à la tête de leurs cabinets et pouvoir recruter des assistants médicaux.

Encourageons la pratique avancée. À cet égard, je salue la position de notre rapporteur sur le suivi des patients en ALD par les infirmiers en pratique avancée (IPA).

Les collectivités territoriales luttent contre les déserts médicaux, avec des idées novatrices - salariat de médecins, mise à disposition du cabinet médical et du logement. Attention toutefois aux effets de bords. L'ARS a identifié des zones sous-denses en médecins, qui peuvent créer des concurrences entre territoires voisins.

Sans se reposer uniquement sur les initiatives locales, l'État doit prendre ses responsabilités et reprendre à son compte les mots d'Hippocrate : rétablir, préserver et promouvoir la santé. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. François Bonhomme .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Nathalie Goulet applaudit également.) Cette proposition de loi est le nouvel avatar d'une cascade de lois sur l'accès aux soins dans nos territoires : loi Touraine, plan Ma santé 2022, Ségur de la santé... La question se pose avec une acuité particulière.

Malgré des avancées - développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), médecine itinérante, recours à la télémédecine - la désertification progresse. Même les métropoles ne sont pas épargnées, la faute au vieillissement de la population et à la mauvaise répartition des nouveaux professionnels de santé sur le territoire.

Quelque 10 128 médecins généralistes en moins en douze ans... Il faut répondre à cette mutation. Des mesures technocratiques n'y suffiront pas. Les structures s'empilent, avec à la clé une organisation illisible tant pour les patients que pour les acteurs.

L'objectif de constituer de véritables bassins territoriaux de santé est louable, mais il faut veiller à mieux intégrer les élus locaux à la gouvernance, alors que l'État veut garder le contrôle via l'ARS et le préfet.

La commission note qu'aucun moyen nouveau n'est confié aux CTS, et redoute une bureaucratisation de la médecine libérale, insuffisamment associée.

Le recours aux Padhue s'amplifie. Faire appel à des compétences extérieures est une bonne chose, mais ne transigeons pas sur la qualité !

Ce texte, décevant, ne répond pas au défi majeur de l'amélioration de l'accès aux soins. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; M. Hervé Maurey applaudit également.)

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Je crois profondément à la dynamique à l'oeuvre dans les territoires. Vous vous émouvez, à juste titre, de la situation, mais vous entendez aussi les acteurs sur le terrain se réjouir des MSP, des CPTS qui renforcent la coopération.

Madame Poumirol, en Occitanie, le lien entre l'ARS et la région est extrêmement fort. (Mme Émilienne Poumirol en convient.) Je salue évidemment les maires, de même que les fonctionnaires de l'État qui se battent pour trouver des médecins.

J'ai du mal à entendre que le covid aurait mis en lumière « un champ de ruines ». Notre pays a tenu bon. Nous avons eu un taux de mortalité parmi les plus faibles - bien plus faible que dans les dictatures, soit dit en passant. Notre système a fonctionné au prix de l'héroïsme de nombreux soignants, et du dépassement de soi de beaucoup.

Au nom de la bataille que nous menons, je rejette cette notion de « champ de ruines ». Notre système de soins est à la fois formidable et extrêmement fragile. Ce texte contribue à l'éloigner du précipice.

J'entends les appels à une grande loi Santé. Chaque nouveau ministre se demande si, nouveau Claude Évin, il ne va pas léguer son nom à une loi définitive (Sourires)...

Je veux rappeler quelques chiffres. Depuis 2019, le budget de l'Assurance maladie a progressé de 50 milliards d'euros. Le PLFSS 2021 a acté le financement des mesures issues du Ségur. Le prochain PLFSS acte l'expérimentation du recours aux pharmaciens pour les cystites et angines, et proposera d'augmenter de 25 % le travail de nuit des professionnels non médicaux dans les hôpitaux. Son budget augmentera plus que l'inflation, de plus de 8 milliards d'euros, soit l'équivalent du budget du ministère de la justice. Il s'agit là de mesures concrètes.

Notre bataille quotidienne pour l'attractivité permet de recruter, de fidéliser les personnels et de rouvrir des lits.

Oui, les infirmiers ont un rôle essentiel et nous retravaillons le décret sur leurs compétences. Nous allons également rouvrir les négociations conventionnelles avec les pharmaciens.

Ce texte n'est peut-être pas une cathédrale, mais les cathédrales se révèlent souvent plus décevantes que les mesures concrètes. (Mme Pascale Gruny en doute.) J'imagine que votre vote sur le PLFSS sera en cohérence avec vos appels à plus de moyens. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Discussion des articles

ARTICLE 1^er

M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales .  - Nous ne goûtons guère le recours aux ordonnances, hélas fréquent dans le domaine de la santé. Ce texte modifie des dispositions prévues par cinq ordonnances dont aucune n'a jamais été ratifiée ; profitons-en pour réaliser un réel suivi.

Quant au PLFSS, c'est un texte budgétaire, non de politique générale. (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)

M. Bernard Jomier.  - Très juste !

M. Hervé Maurey .  - Ce texte est le septième sur l'accès aux soins en moins de cinq ans et nous continuons sur la même lancée. Nous donnons de l'aspirine à un grand malade.

J'ai cru que cela allait enfin changer, lorsque le candidat Macron a envisagé de réguler l'installation des médecins... (On s'en étonne sur les travées du groupe Les Républicains.) J'étais naïf !

Le présent texte a été amoindri par la commission des affaires sociales du Sénat, qui a supprimé la permanence des soins et le fléchage vers les zones en ayant le plus besoin. Les élus locaux ne comprennent pas que le Sénat soit en retard sur l'Assemblée nationale en matière de défense de l'accès aux soins dans les territoires ruraux. J'espère que nos amendements rectifieront le tir !

Renforçons ce texte pour qu'il soit utile à la population et à tous les acteurs ! (Applaudissements sur quelques travées du groupe Les Républicains ; M. Christian Bilhac applaudit également.)

Mme la présidente.  - Amendement n°19 rectifié, présenté par MM. Duffourg, Canévet, Laugier, Levi, Hingray et Folliot.

Alinéas 3 et 16 à 25

Supprimer ces alinéas.

M. Pierre-Antoine Levi.  - Le CTS est une instance de démocratie participative : conservons cette référence.

Mme la présidente.  - Amendement n°124, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Mme Silvana Silvani.  - La démocratie sanitaire régit notre système de santé depuis la loi du 4 mars 2002. Son principe fondateur : garantir l'implication des patients et des citoyens et consacrer leurs droits.

L'article 1^er substitue le « territoire de santé » au « territoire de démocratie sanitaire ». Quelle en est la portée pratique et symbolique ?

Les politiques territoriales de santé doivent être issues d'une concertation. Alors que l'on veut renforcer le dialogue, supprimer la notion de démocratie sanitaire serait incohérent.

Mme la présidente.  - Amendement n°129, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Alinéas 16 à 26

Supprimer ces alinéas.

Mme Silvana Silvani.  - La notion de territoire de santé, créée par la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), a été remplacée en 2016 par celle de démocratie sanitaire. L'article 1^er revient en arrière. Cette valse-hésitation sémantique est contreproductive et envoie un mauvais signal. Conservons la notion de territoire de démocratie sanitaire.

Mme la présidente.  - Amendement n°161 rectifié, présenté par M. Mohamed Soilihi et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 25

Remplacer cet alinéa par neuf alinéas ainsi rédigé :

11° L'article L. 5511-3 est ainsi rédigé :

« L'article L. 5125-4, applicable à Mayotte, est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-4.  -  « I. L'ouverture par voie de création d'une officine dans une commune peut être autorisée lorsque le nombre d'habitants recensés est au moins égal à 7 000.

« Il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans le territoire de démocratie sanitaire auquel appartient la commune. Un décret détermine les territoires de démocratie sanitaire.

« Lorsque la création d'une officine peut être autorisée en l'application de l'alinéa précédent, le directeur général de l'agence régionale de santé, en vue d'assurer une desserte satisfaisante de la population, peut désigner la commune dans laquelle l'officine doit être située.

« Le nombre d'habitants dont il est tenu compte pour l'application du présent article est la population municipale telle qu'elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel.

« II. En vue d'assurer une desserte satisfaisante de la population dans une intercommunalité, le directeur général de l'agence régionale de santé peut octroyer une licence par tranche entière de 7 000 habitants recensés dans l'intercommunalité concernée. Le directeur général de l'agence régionale de santé peut déterminer la commune dans laquelle l'officine sera située.

« La prise en compte de la population intercommunale en vue de l'autorisation d'ouverture d'une officine est valable jusqu'à la parution du prochain recensement de la population municipale de Mayotte au Journal officiel.

« Au-delà de cette date, le nombre d'habitants dont il est tenu compte pour l'application du présent article est uniquement la population municipale telle qu'elle est établie par le dernier recensement de la population publié au Journal officiel. »

M. François Patriat.  - Le nombre de pharmacies d'officine à Mayotte est insuffisant. L'évolution démographique, l'étendue des communes et la topographie de l'île privent les habitants d'une couverture suffisante. Cet amendement vise à y augmenter le nombre d'officines grâce à la prise en compte de la population de l'intercommunalité.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable sur les amendements n^os19 rectifié, 124 et 129. L'enjeu est à la fois sémantique et pratique. La notion de territoire de santé est plus pertinente et répond mieux aux enjeux de santé territoriaux.

La composition des CTS témoigne que ce n'est pas la fin de la démocratie sanitaire.

Avis défavorable à l'amendement n°161 rectifié : des dispositifs de soutien dérogatoires existent pour Mayotte, notamment dans le cadre de la loi dite 3DS, qui abaisse le seuil requis de 7 500 à 7 000 habitants. Il est difficile d'inclure la population intercommunale dans le calcul.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Même avis sur les trois premiers amendements. La simplification sémantique ne change rien à la démocratie sanitaire, comme le montre la composition des CTS.

Avis favorable à l'amendement n°161 rectifié. La situation est si tendue à Mayotte que tout ce qui peut faciliter l'accès aux soins des Mahorais est bienvenu.

L'amendement n°19 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os124, 129 et 161 rectifié.

Mme la présidente.  - Amendement n°125, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Alinéa 5

Après le mot :

compétents,

insérer les mots :

en concertation avec les associations d'élus locaux et les organisations syndicales et

Mme Céline Brulin.  - Cet amendement vise à associer les associations d'élus et les organisations syndicales à la redéfinition de la délimitation des territoires de santé. Il y a un problème de périmètre, avec des territoires trop vastes. Qui mieux que les acteurs de terrain pour définir un périmètre pertinent ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Plusieurs amendements visent à ajouter des membres aux CTS. Je vous renvoie à l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, qui précise bien que les élus locaux en sont déjà membres et peuvent redéfinir le périmètre du territoire de santé. Votre amendement est satisfait ; avis défavorable.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - En effet. Pour ce qui est des organisations syndicales, le lieu idoine est la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), non le CST. Battons-nous d'abord pour que les organisations syndicales intègrent la CRSA.

L'amendement n°125 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°97 rectifié, présenté par MM. Grosvalet et Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold et Guérini, Mme Guillotin, MM. Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

Alinéa 5

Après les mots :

agence régionale de santé

Insérer les mots :

et les conseils départementaux concernés

M. Philippe Grosvalet.  - Notre organisation locale de la santé est particulièrement complexe. Dans ce brouillamini, il faut confier aux départements un rôle essentiel, ès-qualités. PMI, schéma handicap... Leurs compétences sont nombreuses. Quand 1,6 million de Français renoncent chaque année à des soins, il est plus qu'urgent de mettre tous les acteurs autour de la table.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je suis très attachée aux conseils départementaux qui incarnent la proximité et l'agilité. Mais ils peuvent déjà être membres de CTS. La liste pléthorique qui figurait à l'article 1^er dans le texte de l'Assemblée nationale n'envoyait pas un bon signal. Une assemblée pléthorique, par ailleurs, ne facilite pas la décision. Avis défavorable.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Je ne saurais mieux dire. Avis défavorable.

Mme Émilienne Poumirol.  - Notre groupe n'a pas déposé d'amendement sur l'article 1^er, partageant l'avis de la rapporteure sur l'opportunité de dresser une liste « à la Prévert ». Toutefois, je soutiens cet amendement qui insiste sur le rôle du département, dont nous connaissons l'importance au quotidien dans les politiques de solidarité.

M. Daniel Chasseing.  - Je le voterai également. Les collectivités territoriales sont associées, certes, mais les départements méritent d'être nommés : les conseils départementaux connaissent tous les cantons, dans les moindres détails, et les départements embauchent souvent des médecins salariés là où c'est nécessaire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les services départementaux de la PMI sont membres du CTS.

Mme Élisabeth Doineau.  - Il est tentant d'ajouter des membres aux CTS, mais les départements y sont déjà représentés : certains présidents de conseil départemental président même le CTS. Les citer serait superfétatoire.

L'amendement n°97 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°192, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le I A est complété par une phrase ainsi rédigée : « Le directeur général de l'agence régionale de santé et, lorsqu'il est constitué, le conseil territorial de santé garantissent la démocratie sanitaire sur le territoire, définie comme l'association de l'ensemble des acteurs de santé et l'ensemble des citoyens dans l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation permettant à chaque citoyen de devenir acteur de sa propre santé. » ;

Mme Anne Souyris.  - Cet amendement définit dans la loi la démocratie sanitaire. Assumons ce terme essentiel apparu dans les années 1990, avec la lutte contre le sida.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable, sans surprise. La démocratie sanitaire est effective lorsque tous les acteurs du territoire sont réunis - c'est le cas dans le CTS, qui a pour rôle d'animer le territoire de santé. Votre amendement n'est guère opérationnel.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Sagesse. Il ne faudrait pas que la définition de la démocratie sanitaire disparaisse de cette partie du code de la santé publique.

L'amendement n°192 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°126, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

I. - Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

a) Le IA est ainsi modifié :

- après le mot : « responsable », il est inséré le mot : « collectivement » ;

- après le mot : « optimale », sont insérés les mots : « et de l'accès aux soins » ;

II. - Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) Le second alinéa du I est remplacé par quinze alinéas ainsi rédigés :

« Le conseil territorial de santé est notamment composé :

« 1° Du représentant de l'État dans le département ;

« 2° Du directeur de l'agence régionale de santé ;

« 3° Des directeurs des organismes locaux d'assurance maladie compétents sur le territoire ;

« 4° Des députés et sénateurs élus dans le territoire concerné ;

« 5° De représentants des collectivités territoriales du territoire ;

« 6° De représentants des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ;

« 7° De représentants des communautés professionnelles territoriales de santé ;

« 8° De représentants des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé ;

« 9° De représentants des professionnels de santé ;

« 10° Du guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé ;

« 11° De représentants des usagers.

« Le conseil territorial de santé est présidé par une personne élue parmi ses membres.

« Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté et des personnes en situation de handicap.

« Il veille à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants. Il comprend également une commission spécialisée en santé mentale. » ;

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - La commission a supprimé les alinéas qui dressaient la liste des membres du CTS. Or il nous semble important d'identifier clairement ces membres pour favoriser l'adhésion de toutes les parties prenantes. Renvoyer la composition du CTS au décret fait courir un risque d'opacité.

La rédaction de la commission ne mentionne explicitement que les ordres professionnels, certes importants, mais oublie les représentants des collectivités territoriales et des usagers.

Mme la présidente.  - Amendement n°178, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 7

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

a) La première phrase du second alinéa du I est ainsi modifiée :

- après le mot : « concernés » sont insérés les mots : « des maires des communes du territoire concerné, » ;

-  les mots : « élus des » sont remplacés par les mots : « groupements de » ;

-  après le mot : « territoriales » sont insérés les mots : « de représentants de l'État et de ses services déconcentrés concernés, » ;

- après la deuxième occurrence du mot : « concerné », la fin de cet alinéa est ainsi rédigée : « dont des représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents, des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé, des représentants des commissions médicales et comité sociaux des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, de représentants d'usagers et de l'hôpital du secteur, ainsi que d'un membre du comité de massif concerné. » ;

Mme Anne Souyris.  - Nous rétablissons la composition des CTS, dont dépendra l'efficacité de la démocratie sanitaire dans les territoires. Mettons tous les acteurs autour de la table, convions l'ensemble des maires - la technologie le rend possible.

Le CTS doit aussi comprendre des représentants des services de l'État compétents en matière de santé environnementale et scolaire.

Mme la présidente.  - Amendement n°217 rectifié, présenté par Mme Havet, MM. Patriat, Iacovelli, Théophile, Buis, Bitz et Buval, Mmes Cazebonne et Duranton, MM. Fouassin, Haye, Kulimoetoke, Lemoyne, Lévrier et Mohamed Soilihi, Mme Nadille, MM. Omar Oili et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rohfritsch et Rambaud et Mme Schillinger.

Alinéa 7

Après la référence : 

I, 

insérer les mots : 

après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements » et

Mme Nadège Havet.  - Les intercommunalités agissent sur un grand nombre de déterminants de santé : cadre de vie, accès aux services publics, lutte contre les inégalités, prévention. Elles méritent d'être mentionnées explicitement.

Mme la présidente.  - Amendement n°107 rectifié ter, présenté par M. Chasseing, Mme Lermytte, MM. Médevielle et Rochette, Mme L. Darcos, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Brault, Wattebled et Malhuret, Mmes Bourcier et O. Richard et MM. Menonville, Nougein, Levi, Panunzi et Cadec.

Alinéa 7

Après la référence :

I

insérer les mots :

après les mots : « mentionnés à l'article L. 2112-1, » sont insérés les mots : « des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-12, » et,

M. Daniel Chasseing.  - L'intégration des CPTS aux CTS correspond tout à fait à l'esprit de cette proposition de loi.

Mme la présidente.  - Amendement n°220, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.

Alinéa 7

Supprimer le mot :

départementaux

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Amendement rédactionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°179, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

I.  -  Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

et après les mots : « ou de handicap », sont insérés les mots : « , et des associations de santé environnementale engagées sur le territoire concerné »

II.  -  Alinéa 10

Après le mot :

disponible

insérer les mots :

, sur les enjeux de santé environnementale

III.  -  Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le deuxième alinéa du II est complété par les mots et la phrase : « , et du plan régional santé environnement. Il peut élaborer un plan territorial de santé environnement. »

IV.  -  Alinéa 12

Compléter cet alinéa par les mots : 

, et aux zones souffrant de fragilités en santé environnementale

Mme Anne Souyris.  - Depuis la conférence de Francfort de 1989, l'approche de santé environnementale, portée par les associations, les lanceurs d'alerte et les pouvoirs publics, se développe en France. Malheureusement, le plan national santé-environnement manque d'ambition et de moyens, et ne s'appuie pas suffisamment sur les acteurs de terrain. Donnons les clés des politiques de santé aux territoires et encourageons des plans territoriaux santé-environnement portés par les CTS.

Mme la présidente.  - Amendement n°79 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mme Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales », sont insérés les mots : « et de leurs groupements ».

Mme Brigitte Micouleau.  - Nous souhaitons intégrer les intercommunalités aux CTS.

Mme la présidente.  - Amendement n°80 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements qui le souhaitent » ;

Mme Brigitte Micouleau.  - Les collectivités territoriales volontaires doivent être intégrées dans les CTS.

Mme la présidente.  - Amendement n°204, présenté par le Gouvernement.

I.  -  Alinéas 9 et 10

Rédiger ainsi ces alinéas :

b) Après le deuxième alinéa du II, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l'évaluation de sa mise en oeuvre, en lien avec l'agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins. » ;

II.  -  Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « élaborés et » sont supprimés ;

III. - Alinéa 15

Rétablir le 3° dans la rédaction suivante :

« 3° Après l'article L. 1434-10, il est inséré un article L. 1434-10-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-10-1.  -  Les professionnels de santé du territoire siégeant au sein du conseil territorial de santé s'organisent pour répondre aux objectifs prioritaires fixés à l'article L. 1434-10. Ils veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d'atteindre ces objectifs.

« Si l'organisation proposée ou les ressources disponibles ne permettent pas de répondre aux besoins définis par le diagnostic territorial de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé, après consultation du conseil territorial de santé, met en oeuvre des mesures pour améliorer l'accès aux soins, en s'appuyant sur :

« 1° Les établissements de santé publics ou privés, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé, les maisons de santé pluriprofessionnelles ou tout autre acteur du territoire pour proposer une offre de soins de premier recours, le cas échéant en salariant des médecins ;

« 2° L'organisation de consultations avancées de médecins de premier ou de deuxième recours dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 ;

« 3° La mise en place de dispositifs incitant à l'installation de professionnels de santé ou soutenant des actions d'amélioration de l'accès aux soins, en lien avec les collectivités territoriales et le guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé mentionné au 3° de l'article L. 1432-1 ;

« 4° La mobilisation des dispositifs conventionnels mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Cet amendement rétablit deux dispositions, dans une logique de coconstruction et de responsabilisation collective : réunir les acteurs ne suffit pas, il faut qu'ils formalisent un projet commun pour apporter des réponses concrètes.

Le CTS doit donc être chargé d'élaborer le projet territorial de santé, qui déterminera les objectifs, notamment en matière d'accès aux soins. Il faut également confier aux professionnels de santé qui siègent dans les CTS la responsabilité de s'organiser afin d'améliorer l'accès aux soins, et permettre à l'ARS d'agir si ces initiatives n'aboutissaient pas.

Mme la présidente.  - Amendement n°195, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés : 

b) Le II est ainsi modifié :

- après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé et assure le suivi et l'évaluation de la mise en oeuvre de celui-ci, en lien avec l'agence régionale de santé. Il définit notamment les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins. Il définit également les objectifs prioritaires en matière de prévention et d'amélioration de l'espérance de vie sans incapacité. » ;

- il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

Mme Anne Souyris.  - Le CTS doit être le pilote du Projet territorial de santé (PTS). Trop souvent, les stratégies et autres feuilles de route se superposent et plus personne ne s'y retrouve. Faisons simple : à l'échelle nationale, une stratégie nationale présentée par le Gouvernement ; à l'échelle régionale, un projet régional de santé ; à l'échelle locale, un projet territorial de santé.

Mme la présidente.  - Amendement n°181, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

I.  -  Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

- à la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « élaborés », sont insérés les mots : « par le conseil territorial de santé et les communautés professionnelles territoriales de santé, » ;

II.  -  Après l'alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

- le huitième alinéa est supprimé ;

Mme Anne Souyris.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Nous souhaitons maintenir la composition actuelle des CTS, centrée sur les acteurs de l'offre de soins, plutôt que de prévoir dans la loi une composition pléthorique. Les collectivités territoriales en sont déjà membres, puisque la loi prévoit la participation des représentants des élus. De plus, la liste des membres mentionnés par la loi n'est pas exhaustive : rien n'empêche la participation des groupements de collectivités.

En outre, la santé environnementale est une composante de la politique de santé plus globale. Les précisions apportées par ces amendements sont superflues. Avis défavorable aux amendements n^os126, 178, 217 rectifié, 107 rectifié ter, 179, 79 rectifié et 80 rectifié.

L'amendement n°204 du Gouvernement rétablit des dispositions initiales mais n'apporte pas de nouveaux moyens d'action aux professionnels de santé du territoire. On y lit que « les professionnels de santé du territoire siégeant au CTS (...) veillent à réduire les inégalités de densité démographique. » C'est faire peser beaucoup sur leurs épaules ! Avis défavorable.

Avis défavorable également aux amendements n^os195 et 181. Gare à la superposition des périmètres d'action, qui nuit à l'efficacité et à la lisibilité. La loi prévoit que le CTS participe au diagnostic territorial partagé et à l'élaboration et à la mise en oeuvre du projet régional de santé. Lui confier en outre un projet territorial n'est pas opportun.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Favorable à l'amendement rédactionnel n°220.

Défavorable aux amendements n° 126 à 80 rectifié, qui figent la composition alors que nous souhaitons que celle-ci s'adapte au terrain.

Avis favorable à l'amendement n°195, qui va dans le sens de l'amendement n°204. L'amendement n°181, en revanche, retirerait à l'ARS la possibilité de s'opposer à un projet territorial de santé : avis défavorable.

L'amendement n°126 n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os178, 217 rectifié et 107 rectifié ter.

L'amendement n°220 est adopté.

L'amendement n°179 n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os79 rectifié, 80 rectifié, 204, 195 et 181.

Mme la présidente.  - Amendement n°191, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le même I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé assure la publicité des réunions du conseil territorial de santé par voie électronique sur le site internet de l'agence régionale de santé. » ;

Mme Anne Souyris.  - La publicité des débats est la clé de la démocratie parlementaire, comme en témoigne l'article premier du Règlement du Sénat. Il en va de même pour la démocratie sanitaire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable : laissons les membres du CTS décider des modalités de son fonctionnement.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Même avis : les CTS peuvent faire appel à l'ARS s'ils souhaitent donner de la publicité à leurs travaux, mais ne contraignons pas leur organisation.

L'amendement n°191 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°147, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Alinéa 8

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

a bis) Le I est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les territoires de santé reposent sur les bassins de vie. » ;

Mme Céline Brulin.  - Amendement d'appel sur le périmètre des CTS. La notion de bassin de vie n'est sans doute pas très solide juridiquement, mais si l'on veut que les CTS soient des lieux de dynamique et d'innovation territoriale, où la responsabilité collective est opérante, et non des « machins » où l'on s'écoute parler, il faut que ces collectifs de travail collent au terrain. S'ils couvrent des territoires XXL, purement technocratiques, ils ne feront rien.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - À titre personnel, je vous rejoins. Je suis élue d'un département qui comptait deux territoires de santé, fusionnés par décision administrative.

Le périmètre du territoire de santé est le plus souvent départemental, avec parfois une dimension infra-départementale. La proposition de loi donne compétence au CTS pour redéfinir les limites du territoire de santé, en fonction des besoins de santé. Dès lors, avis défavorable.

M. Aurélien Rousseau, ministre.  - Même avis. Dans bien des cas, le bassin de vie sera la bonne échelle. Mais dans certains cas - Mme Firmin Le Bodo, qui a fait le tour de France des territoires de santé, vous le confirmera - ce ne sera pas le cas.

Je vous prie de m'excuser : je me rends à l'Assemblée nationale pour la discussion générale du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme la présidente.  - Bon courage, monsieur le ministre.

L'amendement n°147 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°186, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Après la première phrase du II, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Si le diagnostic territorial de santé l'exige, peuvent être créées des commissions dédiées à l'atteinte des objectifs prioritaires définis au présent article. » ;

Mme Anne Souyris.  - Les CTS doivent comprendre une commission consacrée à la santé mentale. D'autres enjeux, tels que la gériatrie, la santé environnementale, le sport-santé, pourraient aussi faire l'objet de commissions - lesquelles auraient été très utiles lors de l'épidémie de variole simienne.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les CTS peuvent déjà se doter de telles commissions. Laissons les modalités organisationnelles à la libre appréciation des acteurs. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé.  - La loi le permet déjà, et certains CTS le font. Retrait, sinon avis défavorable car satisfait.

L'amendement n°186 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°127, présenté par Mme Brulin et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il veille également à l'articulation du projet territorial de santé avec les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie mentionnés au neuvième alinéa de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles. » ;

Mme Céline Brulin.  - Il faut articuler les projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux relatifs aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap, afin de lutter contre les ruptures de parcours.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je comprends l'esprit de cet amendement. L'ARS est associée de A à Z à l'élaboration des schémas départementaux. Depuis 2016, les schémas régionaux de l'offre de soins et de l'offre médico-sociale ont fusionné. De plus, la conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie associe déjà le président du conseil départemental et le directeur général de l'ARS. Votre amendement est satisfait : retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Je partage votre intention : ces schémas se doivent d'être cohérents. Les partenaires travaillent entre eux à leur élaboration, d'autant plus que les financements sont croisés. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°127 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°180, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Alinéa 12

Après les mots : 

offre de soins insuffisante

insérer les mots : 

notamment une offre de soins sans dépassement d'honoraire au regard des besoins et des problématiques de santé identifiées sur le territoire

Mme Anne Souyris.  - Le coût de la consultation est une cause de renoncement aux soins pour 40 % des 18-25 ans. Rendons-nous à l'évidence : un territoire doté uniquement de médecins conventionnés en secteur 2 ne garantit pas l'accès aux soins. Seule compte l'offre conventionnée en secteur 1.

Mme la présidente.  - Amendement n°81 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Alinéa 12

Après les mots :

offre de soins insuffisante

insérer les mots :

, notamment une offre de soins sans dépassement d'honoraire,

Mme Brigitte Micouleau.  - L'appréciation de l'offre de soins doit prendre en compte le conventionnement des praticiens en secteur 1.

Mme la présidente.  - Amendement n°82 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot et Bonfanti-Dossat, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Alinéa 12

Après les mots :

offre de soin insuffisante

insérer les mots :

, notamment au regard des besoins et des problématiques de santé identifiées sur le territoire,

Mme Brigitte Micouleau.  - Il faut aussi prendre en compte les problématiques particulières, sociales, économiques, environnementales ou géographiques.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Le cadre relatif à la définition des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante est déjà fixé par la loi ; ces zones sont arrêtées par le directeur général de l'ARS, après concertation avec les professionnels de santé.

D'autre part, le CTS identifie les besoins et problématiques de santé spécifiques au territoire, qui figurent dans le diagnostic territorial partagé.

Avis défavorable à ces trois amendements, superflus.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Les diagnostics territoriaux établis par les CTS avec les acteurs prennent déjà en compte l'ensemble des caractéristiques des territoires concernés : défavorable aux amendements n^os180 et 81 rectifié.

La loi dispose déjà que le diagnostic identifie les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux : l'amendement n°82 rectifié est donc satisfait. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°180 n'est pas adopté.

L'amendement n°81 rectifié est retiré.

L'amendement n°82 rectifié n'est pas adopté.

M. Bernard Jomier.  - Nous allons nous abstenir sur cet article. En général, le premier article d'un texte porte des orientations fortes. Ici, il se contentait de lister les participants aux CTS - avant que la rapporteure ne supprime ce catalogue.

En quoi les CTS vont-ils motiver les professionnels de santé à s'engager contre la désertification médicale ? Il leur manque la capacité décisionnelle. Combien de telles instances, sans levier décisionnel ? C'est une carence profonde. Durant la pandémie, ces instances n'ont d'ailleurs pas été sollicitées.

Mme Véronique Guillotin.  - Je m'abstiendrai également. Je ne suis pas convaincue de l'efficacité de ces CTS. Les instances, strates et périmètres sont trop nombreux.

Je me félicite cependant que la liste ait été élaguée. Nous devons simplifier, il faut une gouvernance claire et des moyens pour agir.

L'article 1^er, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 1^er

Mme la présidente.  - Amendement n°202, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre I^er du titre I^er du livre IV du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 11° de l'article L. 1411-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L'amélioration de l'espérance de vie sans incapacité. » ;

2° Après l'article L. 1411-5-3, il est inséré un article L. 1411-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5-....-Il est fixé comme objectif de santé publique de faire progresser de deux années l'espérance de vie sans incapacité des Français à l'échéance de 2030.

« Afin de mesurer l'efficacité des politiques publiques en faveur de l'amélioration de l'état de santé de la population, le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport sur l'espérance de vie sans incapacité. Ce rapport favorise notamment une comparaison avec l'ensemble des pays de l'Union Européenne et un diagnostic de santé environnement permettant de mieux comprendre les déterminants de santé et de lutter contre les inégalités d'espérance de vie. »

Mme Anne Souyris.  - En France, l'espérance de vie en bonne santé est de 63,9 ans en moyenne, contre 72,8 ans en Suède et 67,2 en Italie. L'allonger devrait être un objectif central de l'action publique, au même titre que le PIB ou la note du pays. Cela suppose de penser prévention, lutte contre les inégalités. Inscrivons un objectif chiffré dans la loi.

Mme la présidente.  - Amendement n°34 rectifié ter, présenté par MM. Burgoa, Lefèvre, Bouchet et Sol, Mme Goy-Chavent, MM. H. Leroy, Menonville, Tabarot et Genet, Mme Ventalon, M. D. Laurent, Mme Muller-Bronn, M. Belin, Mme Guidez et MM. Pointereau, Cambon, Hingray et Gremillet.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 11° de l'article L. 1411-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° L'amélioration de l'espérance de vie sans incapacité. » ;

2° Après l'article L. 1411-5-3, il est inséré un article L. 1411-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5-....  -  Il est fixé comme objectif de santé publique de faire progresser de deux années l'espérance de vie sans incapacité des Français à échéance 2030.

« Afin de mesurer l'efficacité des politiques publiques en faveur de l'amélioration de l'état de santé de la population, le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport sur l'espérance de vie sans incapacité. Ce rapport favorise notamment une comparaison avec l'ensemble des pays de l'Union européenne. »

Mme Anne Ventalon.  - Défendu.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'espérance de vie sans incapacité est un indicateur suivi par la Drees. Pour autant, fixer un objectif d'augmentation de deux ans d'ici 2030 reste purement déclaratif. Avis défavorable à ces deux amendements.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - La nouvelle stratégie nationale de santé 2023-2033 fixera une cible plus ambitieuse : plus trois ans d'espérance de vie en bonne santé. Avis défavorable aux deux amendements.

L'amendement n°202 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°34 rectifié ter.

Mme la présidente.  - Amendement n°84 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sur le territoire des métropoles relevant de l'article L. 5217-1 du code général des collectivités territoriales, des communautés urbaines relevant de l'article L. 5215-20 du même code à statut particulier mentionnées aux articles L. 2512-1 et L. 3641-1 dudit code, le projet régional se décline sous la forme d'un projet métropolitain de santé, qui est co-élaboré par le directeur général de l'agence régionale de santé et le représentant de la collectivité ou du groupement mentionné à cet alinéa. »

Mme Brigitte Micouleau.  - Nous voulons créer un volet métropolitain du projet régional de santé, co-élaboré et co-adopté par l'ARS et les élus du territoire.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cela revient à créer un nouveau projet métropolitain de santé. Avis défavorable, car il faut avant tout simplifier. Les collectivités territoriales membres des CTS pourront agir dans ce cadre.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°84 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°122 rectifié ter, présenté par MM. Haye, Patriat et Lemoyne, Mme Schillinger, MM. Iacovelli, Rohfritsch et Buis, Mmes Havet et Duranton, M. Omar Oili, Mme Cazebonne, M. Fouassin, Mme Nadille, MM. Bitz, Buval, Kulimoetoke, Lévrier, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth et MM. Rambaud et Théophile.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, le directeur général de l'agence régionale de santé, ou son représentant, présente au conseil territorial de santé les données, actualisées à l'année n-1, quantitatives relatives à l'offre de soin et qualitatives relatives à l'accès aux soins. »

M. Olivier Bitz.  - Cet amendement vise à mieux informer les élus locaux et autres acteurs sur les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Les acteurs doivent disposer de données fiables et actualisées, certes, mais une actualisation annuelle du zonage n'est guère réaliste. Un autre amendement propose une réactualisation tous les deux ans, ce qui est plus pertinent. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Retrait, sinon avis défavorable, car satisfait. Les présidents des CTS peuvent demander toute information utile aux ARS.

L'amendement n°122 rectifié ter est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°190 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  L'article L. 3411-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les professionnels de santé concourent au diagnostic, à l'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation des actions de la politique de réduction des risques et des dommages et d'amélioration de l'accès aux soins des usagers de drogues. »

II.  -  Le I de l'article 43 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Le directeur général de l'agence régionale de santé et le conseil territorial de santé présentent aux professionnels des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue mentionnés à l'article L. 3411-9 du code de la santé publique, des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie mentionnés à l'article L. 3411-6 du même code, et des services hospitaliers d'addictologie présents sur leur territoire de ressort, les modalités d'ouverture de l'espace de réduction des risques prévu par l'expérimentation. »

Mme Anne Souyris.  - Comment expliquer que, depuis treize ans, la politique de réduction des risques et des dommages ne porte pas ses fruits ? À Paris, nous avons besoin de dispositifs renforcés en matière d'usage de drogues, de lieux de consommation supervisée, de prise en charge sanitaire et sociale, d'hébergements. À quelques mois des jeux olympiques et paralympiques (JOP), préférons-nous déplacer les usagers de drogues plutôt que les aider ? Il faut renforcer le rôle des professionnels de santé en la matière.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - La première partie de l'amendement, sur la participation des professionnels de santé à la politique de réduction des risques liés aux drogues, est déjà satisfaite.

La seconde, sur l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque, n'a pas été concertée avec les ARS, et ne paraît pas opportune en l'état. Avis défavorable.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - L'expérimentation est en cours jusqu'en 2025. Le dialogue avec les professionnels de santé et avec les associations a lieu, sans qu'il soit nécessaire d'inscrire une telle mesure dans la loi. Les haltes soins addictions font partie des outils mis à leur disposition.

Le renouvellement des schémas régionaux de santé a été l'occasion de traiter de l'offre de soins en la matière. Nous examinerons avec intérêt les projets de nouvelles haltes soins addictions. Avis défavorable.

L'amendement n°190 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 2 BIS

L'amendement n°94 rectifié bis n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°93 rectifié bis.

Mme la présidente.  - Amendement n°25, présenté par Mme N. Goulet.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an après la publication du décret pris en application du présent article, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les effets des présentes dispositions. Ce rapport d'évaluation est assorti de propositions d'amélioration pour lutter contre le nomadisme des professionnels de santé et évalue, s'il y a lieu, l'opportunité de la mise en place d'une base de données nationale enregistrant notamment les professionnels de santé ayant bénéficié des aides visées au 1° de présent article.

Mme Nathalie Goulet.  - Nous assistons à une forme de tourisme médical : certains médecins viennent dans des zones de revitalisation rurale (ZRR) pour bénéficier de subventions et de diverses facilités, puis s'en vont ailleurs... Nous l'avons tous constaté. Il faudrait une forme de traçabilité des aides, pour que les élus soient mieux informés !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable à cette demande de rapport. Le texte répond à votre préoccupation en limitant dans le temps les aides à l'installation, afin de contrer le nomadisme médical.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Avis défavorable, même si vous soulevez un vrai sujet. Le guichet unique donnera une vision globale des aides dispensées.

M. Bernard Jomier.  - Le texte de la commission est plus restrictif que celui de l'Assemblée nationale, c'est heureux, mais nous manquons d'une vision d'ensemble. Nous l'aurions si nous avions affaire à un projet de loi, et non à une proposition de loi dépourvue d'évaluation. Mme Goulet pose une vraie question !

Mme Nathalie Goulet.  - Le guichet unique, c'est bien ; la limitation dans le temps également, mais il faut aussi une limitation dans l'espace. Je maintiens l'amendement.

L'amendement n°25 est adopté.

(Applaudissements sur plusieurs travées des groupes UC et SER)

L'article 2 bis, modifié, est adopté.

M. Philippe Mouiller, président de la commission.  - La commission des affaires sociales se réunira à 19 h 30 pour examiner la suite des amendements.

La séance est suspendue à 17 h 25.

Présidence de M. Gérard Larcher

La séance reprend à 17 h 30.