Comptes rendus analytiques officiels du 7 novembre 2022

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution.

Discussion générale

M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) C'est avec engagement, confiance et détermination que je me présente devant vous pour débattre de ce PLFSS.

Dans l'intitulé de ce projet de loi, il y a le mot « sécurité » : nous la devons à nos concitoyens, pour qu'ils puissent facilement accéder à la santé. L'accès universel à la santé est le moteur de mon action.

La sécurité, nous la devons aussi à notre système de santé, qui se met au chevet des Français, en ville et à l'hôpital, avec abnégation, dans des conditions difficiles. Prendre soin de ceux qui prennent soin de nous, voilà mon engagement et celui de la majorité.

Ce PLFSS fait le choix d'un système de soins renforcé et plus juste, qui passe par un investissement massif en 2023 : l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) augmente de 3,7 %, hors dépenses liées à la crise sanitaire. Cette augmentation historique s'inscrit dans la droite ligne de l'effort d'investissement décidé lors du Ségur de la santé.

Nous voulons que chacun accède facilement aux soins, quels que soient son lieu de vie ou ses revenus. Avec ce PLFSS, nous luttons contre toutes les inégalités. C'est un enjeu de justice sociale quand quatre millions de Français vivent dans un territoire sous-doté et que six millions n'ont pas de médecin traitant.

Notre système est à bout de souffle, avec une baisse sans précédent de nos ressources, notamment médicales, résultat de décisions passées. Nous devons agir sur tous les fronts.

Pour inciter les professionnels à s'installer dans les zones sous-dotées, ce PLFSS renforce les aides à l'installation et les simplifie.

Nous voulons mieux accompagner les médecins proches de la retraite et faire revenir les retraités, en les exonérant de cotisations retraite, pour les inciter à poursuivre leur engagement.

Nous allons créer un cadre plus adapté pour les négociations conventionnelles, notamment sur les territoires et la permanence des soins.

Nous formerons mieux les futurs médecins généralistes, grâce à la quatrième année d'internat. Elle a vocation à avoir lieu en ambulatoire, mais un amendement du Gouvernement autorise des dérogations. Nous favoriserons cet exercice en zone sous-dense, sans obligation.

Trop longtemps, nos soignants ont dû mettre les bouchées doubles pour compenser des décennies d'économies sur l'hôpital, au prix d'un désespoir grandissant. Résultat, nous avons à gérer des urgences successives. La semaine dernière, j'ai rencontré les représentants de la pédiatrie pour prendre des mesures d'urgence face à la précocité de l'épidémie de bronchiolite. J'assume de répondre à l'urgence. J'assume également d'accélérer des transformations plus profondes, structurelles.

Il est temps de régler la question de l'intérim, poison pour nos équipes lorsqu'il est mercenaire. Le PLFSS l'interdira en début de carrière.

L'Ondam hospitalier augmente de 4,1 %, soit un effort de plus de 100 milliards d'euros, en hausse de 3,6 milliards d'euros par rapport à 2022. Des adaptations sont en cours pour corriger l'Ondam 2022 à la suite des annonces de soutien à l'hôpital pour l'hiver, notamment la prolongation de la majoration de nuit.

Par ce PLFSS, nous plaçons la prévention au coeur de la société, en la rendant attractive et en donnant à nos concitoyens les clés pour prendre soin de leur santé. Nous proposons de créer des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, afin d'aller chercher les patients les plus éloignés du système de santé, et d'agir sur la durée.

Le Gouvernement s'engage pour la santé sexuelle et la santé des femmes. Nous élargissons le dépistage gratuit des moins de 26 ans à d'autres infections sexuellement transmissibles (IST) que le VIH. Nous élargissons aussi la délivrance gratuite de la contraception d'urgence pour toutes les femmes.

La vaccination est essentielle, la crise sanitaire nous l'a montré. Les pharmaciens, sages-femmes et infirmiers pourront désormais vacciner, ce qui est d'autant plus important que nous lançons la campagne de vaccination contre la grippe et le covid. Nous avons conservé les amendements adoptés à l'Assemblée nationale autorisant les étudiants de troisième cycle de médecine à vacciner.

Ce PLFSS est un texte de responsabilité, qui tient compte de la nécessaire soutenabilité de notre système de santé.

Ce redressement passera par le renforcement de la pertinence et de la qualité de la réponse aux besoins de santé. Nous travaillons sur ce pacte de soutenabilité dans le cadre du volet santé du Conseil national de la refondation (CNR).

Ce budget de la sécurité sociale propose des mesures justes et proportionnées, pour que les déficits ne pèsent pas sur les générations futures et que nous n'ayons ni à baisser les droits, ni à augmenter les impôts.

Ainsi, la radiologie devra renforcer la transparence sur le coût de son matériel. Nous ouvrons aussi une négociation avec le secteur de la biologie. Nous régulons également la trajectoire dynamique de dépenses sur les médicaments, tout en soutenant l'innovation et en conservant les vieux médicaments utiles, pour défendre notre souveraineté nationale et européenne. Nous voulons élaborer un partage équitable des remboursements.

Ce PLFSS adresse un message ferme contre tous les types de fraude. Notre ambition n'est pas faite de mots, mais de moyens et de propositions nouvelles. C'est une première pierre à l'effort de refondation pour que liberté, égalité, fraternité soient une réalité en matière de santé.

Ce PLFSS ne contient pas l'ensemble des réponses. Il y aura aussi les négociations conventionnelles, pour lesquelles j'ai rendu publiques mes orientations, et du volet santé du CNR. Bien sûr, ces travaux ne remplacent pas le débat au sein du Parlement ; ils sont complémentaires.

À l'Assemblée nationale, nous avons progressé sur des sujets comme le cumul emploi-retraite des médecins, le contenu des rendez-vous de prévention, la quatrième année d'internat ou la réalisation de certificats de décès par les infirmiers.

Construisons ensemble des apports utiles aux Français. (Applaudissements sur les travées du RDPI, du groupe INDEP et sur quelques travées du groupe UC ; Mme Véronique Guillotin applaudit également.)

M. Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) J'ai une pensée pour tous les professionnels du soin et du lien qui ont accompagné nos compatriotes malgré la crise, les doutes et la pression, avec le covid et la canicule. Leur rôle est décisif.

Nous augmentons les moyens que la Nation consacre aux personnes âgées en perte d'autonomie, aux personnes en situation de handicap et aux familles : 1,5 milliard d'euros en plus pour la branche autonomie, 1,6 milliard d'euros en plus pour la branche famille. C'est du concret !

Cette augmentation inédite marque la volonté du Gouvernement de protéger les Français qui en ont le plus besoin, tout en poursuivant la réforme de notre modèle social. Nous proposons d'engager ces moyens pour régler des problèmes du quotidien, restaurer la confiance dans les Ehpad et y augmenter le nombre de soignants, soutenir les services à domicile, faciliter l'accès à des solutions d'accueil des jeunes enfants, scolariser dans de bonnes conditions les enfants en situation de handicap.

Ces 3 milliards d'euros supplémentaires protégeront le secteur médico-social de l'inflation. Ainsi, nous compensons l'impact de l'inflation sur les charges non salariales des Ehpad, qui bénéficieront du bouclier tarifaire sur l'énergie.

Ce secteur est précieux et indispensable. Nous assumons ce soutien d'intérêt général, à la fois dans l'urgence et la durée.

Pour ce qui est de la méthode, je fais le choix du dialogue avec les professionnels et les collectivités territoriales : tous les acteurs concernés sont consultés, car les solutions ne peuvent attendre.

Nous devons restaurer la confiance dans les Ehpad, avec plus de contrôle et de sanctions. Je salue le rapport Bonne-Meunier, dont de nombreuses recommandations ont été reprises. L'article 32 renforcera le contrôle et les sanctions des établissements fautifs. Ainsi, 100 % des établissements seront contrôlés en deux ans, grâce au renforcement des moyens humains de contrôle. Je rendrai compte des contrôles, qui ont déjà commencé, en toute transparence.

Nous nous fixons l'objectif de 50 000 soignants de plus dans les Ehpad dans les prochaines années, dont 3 000 dès 2023. Ancien directeur général de la Croix-Rouge française, je tiens devant vous un discours de vérité. Il est impossible de créer des milliers de postes si nous ne savons pas fidéliser : il faut payer correctement, former, fidéliser les professionnels.

Le Gouvernement renforce les services de soins infirmiers à domicile en créant 4 000 nouvelles places, avec une trajectoire d'augmentation de 20 % d'ici 2030. Nous adaptons aussi la tarification au profil des personnes accompagnées.

Pour renforcer la lisibilité de l'offre, nous avons créé un guichet unique en 2022. En 2023, nous inciterons financièrement les services à dispenser des activités d'aide et de soins avec le forfait coordination.

Les professionnels doivent pouvoir passer plus de temps avec les patients, pour s'éloigner d'une intervention mécanique et déshumanisée. Avec les départements, nous discutons de l'ajout de deux heures de présence hebdomadaire auprès des 780 000 titulaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), qui amélioreront la convivialité et la prévention, mais aussi les conditions de travail des professionnels. Les bénéficiaires de l'APA auront plus de souplesse pour ce qui est des interventions à leur domicile.

Nous ne voulons pas que l'inflation pèse sur le reste à charge. Le tarif plancher sera de 23 euros de l'heure, et augmentera selon un indice proche de l'inflation.

Nous voulons développer l'habitat inclusif, en lien avec les départements. Avec l'Assemblée des départements de France (ADF), nous réunissons un comité des financeurs. Nous y aborderons le soutien aux conditions de travail des aides à domicile.

La somme dédiée aux personnes en situation de handicap augmente de 5,2 %. C'est sans précédent. Nous renforçons l'école inclusive, nous accompagnons mieux les adultes polyhandicapés, et consacrons 80 millions d'euros supplémentaires à l'autisme et aux troubles du neuro-développement. Ainsi, nous étendons aux 7-12 ans la politique de détection précoce, grâce à laquelle, depuis trois ans, nous avons détecté 30 000 enfants à temps.

Le budget de la branche famille augmentera de 1,6 milliard d'euros. Il n'y aura pas de plein emploi si trop de femmes renoncent à travailler faute d'accueil adapté de leurs enfants. Il n'y aura pas d'égalité si l'on ne soutient pas toutes les familles. Nous réformons le complément de libre choix du mode de garde (CMG) pour que le coût soit le même pour une garde à domicile en emploi direct ou une assistante maternelle. Nous rallongeons également les aides jusqu'au collège pour les familles monoparentales, dont 30 % vivent dans la pauvreté et 90 % sont assumées par des mères. Nous avons en outre augmenté de 50 % la pension minimale par mois et par enfant, de 123 à 185 euros.

Ces mesures, qui changeront la vie de milliers de familles et soutiendront les professionnels, contribuent aux réformes structurelles du quinquennat, telles que la politique des mille premiers jours. Nous construirons cette politique avec les collectivités territoriales, pour que chaque famille ait les mêmes chances.

Nous renforçons aussi les aides à l'autonomie, pour préparer la société au vieillissement de la population.

Vendredi dernier, à Châlons-en-Champagne, j'ai animé le premier atelier du CNR dédié au bien vieillir, autour d'élus, de professionnels de tous secteurs, de personnes âgées et de leurs familles, pour construire des solutions opérationnelles directement sur les territoires.

C'est un PLFSS pragmatique et ambitieux que nous vous proposons, dans un esprit d'écoute et de coconstruction. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Olivia Grégoire, ministre déléguée chargée des petites et moyennes entreprises, du commerce, de l'artisanat et du tourisme .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Je vous prie d'excuser l'absence de Gabriel Attal, retenu à l'Assemblée nationale par le projet de loi de finances rectificative.

Cette journée est particulière pour moi. Je suis la fille d'un père lourdement accidenté un 7 novembre 1985. Je sais dans ma chair ce que nous devons aux professionnels de santé. Nous avons vu lors de la crise sanitaire combien leur engagement était irréprochable.

L'État a répondu présent, par le « quoi qu'il en coûte ». Ensemble, nous avons pu traverser la pandémie. Notre société a trouvé les ressources pour résister. Notre responsabilité est de poursuivre la reconstruction, pour un système plus accessible, plus efficace et plus juste.

Cela passe par l'amélioration de l'accès aux soins. Depuis 2017, nous avons investi 53 milliards d'euros supplémentaires dans notre système de santé, avec un Ondam passé de 191 milliards d'euros en 2017 à 224 milliards d'euros en 2023. Nous avons supprimé le numerus clausus et soutenu l'aide à domicile. Nous poursuivrons ces efforts.

En 2023, l'Ondam, en hausse de 3,7 %, progressera 50 % plus rapidement que durant la décennie 2010.

L'Ondam hospitalier, en hausse de 4,1 %, sera deux fois plus important que durant la décennie 2010. Cela finance notamment une enveloppe exceptionnelle de 800 millions d'euros en 2022, et autant en 2023, en concertation avec les fédérations hospitalière et médico-sociale.

En ville, nous encourageons le cumul emploi-retraite des médecins sous la forme d'une exonération de cotisations vieillesse pour 2023.

Nous souhaitons mieux prendre en charge nos aînés dépendants. Aussi l'Ondam médico-social augmente-t-il de 5,1 % en 2023. Nous finançons ainsi, notamment, les augmentations de salaire et l'embauche de milliers de soignants. Les augmentations salariales représentent 3,2 milliards d'euros par an pour la cinquième branche.

Nous savons que le destin des jeunes enfants se joue pendant leurs mille premiers jours. Nous agissons concrètement, en baissant fortement le reste à charge des familles recourant aux assistants maternels : un couple de la classe moyenne économisera environ 2 000 euros par an. Cela s'ajoute à la hausse du crédit d'impôt pour garde d'enfant, dont les députés ont relevé le plafond de 2 300 à 3 500 euros.

Ces progrès ne sont possibles que si la priorité est donnée au travail. Les cotisations, socle du financement de notre sécurité sociale, progresseront de 391 milliards à 407 milliards d'euros en 2023, grâce aux créations d'emplois. Au total, de 2020 à 2023, notre pays pourrait créer 1,2 million d'emplois, malgré la crise.

Le PLFSS entend rendre notre système social plus efficace. Il ne faut négliger aucune marge. Gouverner, c'est choisir : nous assumons de demander des efforts aux laboratoires de biologie qui ont réalisé 7,3 milliards d'euros de chiffre d'affaires grâce aux tests covid. La Caisse nationale de l'assurance nationale (Cnam) négociera une baisse de prix, pour au moins 250 millions d'euros dès 2023.

Nous assumons aussi de demander des efforts au secteur de l'imagerie médicale, pour juguler 150 millions d'euros de dépenses en 2023.

Les dépenses de médicaments sont dynamiques. Nous devons redoubler d'effort sur la pertinence des prescriptions et les baisses de prix des médicaments anciens, qui s'élèveront à 800 millions d'euros en 2023.

Ces efforts sont nécessaires pour dégager une marge de manoeuvre afin de mieux investir, et pour garantir la soutenabilité et la résilience de nos comptes sociaux. Les taux d'intérêt à dix ans de notre dette frôlent les 3 %, ils atteignent 4 % au Royaume-Uni et 5 % en Italie. La parenthèse de l'argent gratuit est refermée : il faut retrouver une trajectoire maîtrisée de la dépense. (Mme Laurence Cohen s'en émeut.)

Nous voulons un système plus juste. C'est pourquoi nous tenons un langage de fermeté à l'égard des fraudeurs. Nous allons perfectionner la lutte et les enquêtes, avec plus de 400 postes de contrôleurs créés et des efforts de coopération renforcés. Les versements de prestations hors pension sur des comptes situés hors de la zone Sepa seront interdits, comme le préconise le rapport sénatorial Savary-Apourceau-Poly.

Nous demandons à l'Agirc-Arrco et aux Urssaf de conclure une convention : l'Urssaf recouvre des cotisations et ne verse pas de retraite. Ce transfert, qui s'inscrit dans le cadre de l'unification du recouvrement fiscal, est une mesure de simplification pour les entreprises.

Au cours de nos débats, nous enrichirons ce PLFSS. Je sais que le Sénat partage l'objectif de refonder notre système. Sachons bâtir avec confiance et responsabilité ce PLFSS, brique d'un système plus juste et plus solidaire. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Laurence Rossignol.  - Cela fait du bien quand ça s'arrête !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé .  - Le PLFSS est l'effort collectif de notre Nation pour protéger la collectivité des aléas de la vie.

Notre système de santé, fortement sollicité, a su relever le défi de la crise sanitaire grâce à l'engagement sans faille des professionnels, que je veux saluer.

Plus de prévention, un accès renforcé aux soins, un système plus juste et plus éthique : tels sont les objectifs.

Pour plus de prévention, des rendez-vous réguliers seront proposés à tous les Français, aux âges clés de la vie.

Ce PLFSS défend l'hôpital, porté à bout de bras par le personnel soignant. Le Gouvernement a pris ses responsabilités en reprenant une partie de la dette hospitalière pour que les établissements puissent investir. Le Ségur de la santé a été l'occasion de reconnaître les efforts consentis.

Les établissements de santé pourront utiliser de nouveaux outils pour encadrer l'intérim. Ils pourront aussi plus facilement intégrer les praticiens diplômés hors Union européenne (Padhue), qui participent au fonctionnement de notre système de santé. La pandémie a porté un coup d'arrêt au processus de reconnaissance des compétences ; notre objectif est de ne pas pénaliser les hôpitaux et les patients, tout en conservant les exigences nécessaires.

Ce PLFSS traduit notre lutte contre les déserts médicaux. Il introduit une notion de responsabilité collective en matière de permanence des soins.

Nous agissons aussi contre la fraude, coup bas porté à notre pacte républicain qui pénalise en priorité les plus modestes. C'est une exigence pour garantir la pérennité de notre modèle. Il faut mieux prévenir et détecter les fraudes. La possibilité de déconventionnement d'urgence de professionnels ayant violé leurs obligations conventionnelles sera élargie. L'article 44 du PLFSS a peut-être été mal compris : il vise avant tout à chiffrer le préjudice de l'assurance maladie qui ne peut contrôler qu'une fraction des fraudes.

Je me réjouis de l'ouverture de ces débats au Sénat, que je sais attentif à l'équilibre des comptes sociaux et attaché aux territoires. Le PLFSS sera complété par les ateliers du CNR sur la santé. Toutes les initiatives locales comme les solutions nouvelles doivent être valorisées. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale de la commission des affaires sociales .  - (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains) À l'Assemblée nationale, les conditions d'examen de ce premier PLFSS de la législature étaient particulières : les députés ont rejeté la première et la deuxième partie du texte, avant que le Gouvernement n'engage sa responsabilité avec le 49.3 sur les deux autres et sur l'ensemble du texte, après l'examen de quelques articles.

Le PLFSS nous arrive ainsi tronqué, vidé de ses deux premières parties que le Gouvernement n'a pu rétablir. Le débat parlementaire a été escamoté.

Nous avons donc la responsabilité de faire vivre les débats au Sénat. Mesdames et messieurs les ministres, soyez sûrs que ces débats seront sérieux, respectueux et exigeants.

C'est vrai, les comptes s'améliorent depuis le trou d'air de 2020, pic de la crise sanitaire, économique et sociale provoquée par le covid. Le Gouvernement considère le déficit reculera encore en 2023 pour s'établir à 7,2 milliards d'euros, loin du record de 2020, à 39,8 milliards d'euros.

Cependant, notre commission s'interroge sur la crédibilité des comptes pour 2023. Le tableau d'équilibre repose sur des hypothèses optimistes, notamment une croissance du PIB de 1 % et une progression de la masse salariale de 5 %. Le Gouvernement table également sur la quasi-disparition des dépenses liées au covid.

Vous comptez uniquement sur cette vision optimiste de la conjoncture pour tenir les comptes : le solde transmis par l'Assemblée nationale est le même que le solde tendanciel, que l'on constaterait sans aucune mesure.

L'annexe B témoigne du fait que le déficit modeste de 2023 n'est pas une étape vers l'équilibre, mais une parenthèse : les comptes devraient se dégrader dès 2024, avec un déficit de 8,8 milliards d'euros, et atteindre 12 milliards d'euros par an en 2025 et 2026. Or ces scénarios reposent là aussi sur des hypothèses de croissance optimistes et un Ondam dont nous ne savons rien.

L'annexe B ne donne aucun détail sur les moyens que le Gouvernement envisage pour maîtriser les comptes. Il est tout juste précisé que le solde de la branche vieillesse bénéficierait de la hausse progressive de l'âge de la retraite sur le quinquennat. Mais les mesures que le Gouvernement compte mettre en oeuvre restent inconnues ! Le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) déplore lui aussi des prévisions appuyées sur des réformes non documentées.

Il est à craindre que les déficits s'accumulent et entraînent de nouveaux transferts à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades).

La commission a adopté une approche responsable : rétablir les parties du PLFSS qui doivent exister ; rejeter la vision douteuse que le Gouvernement présente de l'avenir ; poser des jalons pour atteindre l'équilibre, sur les retraites mais aussi en proposant quelques recettes supplémentaires ; renforcer le contrôle du Parlement au cas où les hypothèses optimistes du Gouvernement ne se vérifieraient pas.

Tout au long de ce débat riche, nous serons constructifs, mais quelques fois contradicteurs. (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales.  - Très bien !

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce budget de l'assurance maladie est le troisième depuis le covid et le premier du nouveau gouvernement. La première circonstance pourrait commander une certaine prudence dans le cadrage financier ; la seconde, de l'audace.

Le redressement annoncé est spectaculaire, mais il est fondé sur des hypothèses épidémiologiques et économiques très optimistes.

L'Ondam augmenterait, hors covid, de 2,9 % pour la ville et de 4,1 % pour les établissements de santé.

Derrière ces chiffres, il manque une politique. L'Ondam hospitalier, par exemple, n'est porté que par l'inflation et les revalorisations salariales. Dans cinq ans, l'Ondam atteindrait ainsi 270 milliards d'euros ! À quoi correspondent ces montants ? Les professionnels de santé ne sauraient le dire.

La crédibilité de ce budget est mise en cause, tout comme la sincérité de la discussion parlementaire quand des annonces médiatiques interviennent en plein examen.

Les mesures nouvelles ne sont pas à la hauteur. L'article 17, sur la prévention, est en trompe-l'oeil : sur les trois rendez-vous promis, le troisième est déjà en cours de déploiement et le deuxième prendra la forme de séances indéterminées.

Concernant l'accès aux soins de ville, les mesures sont brouillonnes. L'article 22 prétend rénover la vie conventionnelle, mais ne modifie qu'à la marge les conventions entre les professions de santé et l'assurance maladie.

Le texte est bardé d'articles additionnels à la limite de la recevabilité qui font de ce PLFSS une loi sur la santé en costume d'Arlequin, avec dépistage de la drépanocytose ou certificats de décès... Ces sujets sont certes importants, mais ils gagneraient à être étudiés hors des contraintes du calendrier budgétaire.

M. Alain Milon.  - Tout à fait.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Curieusement, aucune mesure de financement ne concerne l'hôpital, sinon l'interdiction de l'intérim des jeunes diplômés - mesure certes souhaitable, mais insuffisante.

Les mesures sur la biologie médicale et les médicaments étaient manifestement mal préparées. Le Gouvernement a finalement supprimé la contribution spécifique aux médicaments en forte croissance et rééquilibré en contrepartie la clause de sauvegarde. Il a en outre abandonné le référencement périodique des médicaments, jugé dangereux.

L'article 27 s'apparente à un ultimatum à la biologie médicale. Une contribution exceptionnelle assise sur le remboursement des dépistages du covid en 2021 serait plus juste.

Sous réserve des modifications proposées par la commission, je vous propose d'adopter, sans grand enthousiasme, le volet assurance maladie de ce PLFSS. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées du groupe UC)

Mme Pascale Gruny, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées du groupe UC) Excédentaire depuis 2013, la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) a renoué avec les excédents en 2021 après une année de déficits exceptionnels.

Pour 2023, l'objectif de dépenses est fixé à 14,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss).

Le PLFSS confirme le retour à une situation favorable avec un excédent de 2,2 milliards d'euros. À moyen terme, l'écart entre recettes et dépenses s'amplifierait, jusqu'à 3,3 milliards d'euros en 2026. Signe que le calibrage de la branche est déconnecté de ses besoins, le ratio entre recettes et dépenses dépasserait 120 % en 2026.

Des mesures de rééquilibrage doivent être envisagées, notamment par des dépenses de prévention plus importantes.

Les excédents de la branche ne doivent pas être utilisés pour d'autres finalités que la prévention et la réparation des accidents et maladies professionnels.

Le PLFSS améliore la couverture des non-salariés agricoles pluriactifs, qui pourront percevoir des indemnités journalières (IJ) maladie, au titre de leur activité non salariée.

En outre, les conjoints collaborateurs et les aides familiaux pourront bénéficier d'une rente en cas d'incapacité permanente partielle. Ces mesures à l'impact très limité sont néanmoins bienvenues.

Le Gouvernement procède à des ajustements très ponctuels pour les enfants atteints d'une pathologie liée à leur exposition prénatale à des produits liés à l'activité professionnelle de leurs parents. C'est très marginal : le fonds, créé en 2020, a reçu sept demandes l'année dernière, dont deux seulement ont reçu une réponse favorable.

Le PLFSS fixe le montant des transferts vers le fonds amiante et d'autres branches. Le versement à la branche maladie s'élève à 1,2 milliard d'euros en 2023, contre 1,1 milliard d'euros en 2022 et 1 milliard les sept années précédentes. On approche du point bas fixé par la commission chargée d'évaluer le coût réel pour la branche maladie, mais le nombre de maladies professionnelles a diminué et des progrès ont été accomplis en matière de prévention et de simplification des procédures. Ce versement apparaît en réalité comme une ponction destinée à combler le déficit de l'assurance maladie. La commission propose de le réduire à 1 milliard d'euros. Les 200 millions d'euros préservés pourraient être consacrés à la prévention.

Quant au fonds amiante, il augmente en valeur absolue de 547 à 557 milliards d'euros, mais son poids relatif continue de décroître, en raison de la diminution du nombre des travailleurs concernés.

Sous réserve de l'adoption de ses amendements, la commission vous invite à adopter le budget de cette branche. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et quelques travées du groupe UC)

M. René-Paul Savary, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse .  - (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC) Année après année, le Sénat alerte le Gouvernement sur la dégradation de la branche vieillesse. Année après année, nous adoptons des mesures difficiles qui s'imposent pour que nos enfants n'aient pas à travailler après 65 ans. Année après année, le Gouvernement se voile la face, en reportant les décisions au lendemain.

Il y a cinq ans, le Président de la République estimait qu'il n'y avait pas de problème de financement des retraites. Et un beau jour, telle la vigie du Titanic, il a fini par apercevoir l'iceberg ! (Sourires) Il nous revient de fermer les cloisons étanches pour maintenir la France à flots... Le vieillissement, le ralentissement de la croissance et l'inflation devraient porter le déficit à 13,6 milliards d'euros d'ici 2026. Or la réforme des retraites anticipée par le Gouvernement - qui n'a pas daigné me communiquer les paramètres - ne le réduirait que de 8 à 9 milliards d'euros d'ici à 2027. Face à un horizon aussi chargé, le PLFSS ne contient aucune mesure financière, hormis les quelques millions d'euros de recettes attendus de la lutte contre la fraude sociale.

C'est pourquoi je propose de créer une convention nationale pour l'emploi des seniors et la sauvegarde des retraites, associant partenaires sociaux, État et personnalités qualifiées, et chargée de proposer des mesures tendant à maintenir l'emploi des seniors et à rétablir l'équilibre de la branche en 2033. En cas d'accord, un projet de loi le traduirait dans la loi sans délai. En cas d'échec, plusieurs mesures paramétriques entreraient en vigueur le 1^er janvier 2024 : l'âge du taux plein automatique actuel, 67 ans, serait inscrit dans la loi ; la durée de cotisation serait portée à 43 annuités dès la génération 1967 plutôt que 1973 - soit 3 milliards d'euros de recettes en plus d'ici 2030 ; l'âge légal serait porté à 64 ans dès la génération 1967 - soit 13 milliards d'euros de recettes en plus d'ici à 2030. Les régimes spéciaux devraient naturellement contribuer autant à l'effort collectif.

C'est le seul moyen pour ramener la branche vieillesse à l'équilibre sans hausse des cotisations ou baisse des pensions. À défaut, nous laisserions une bien piètre situation : 45 milliards de déficit en 2070. Nous rendrions-nous coupables d'une telle lâcheté ? Je ne le crois pas. Au-delà des clivages, sauvons ensemble notre système de retraites ! (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et INDEP ; Mme Nassimah Dindar applaudit également.)

M. Olivier Henno, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille .  - (Applaudissements sur les travées des groupes UC et Les Républicains) L'excédent de la branche famille, de 2,6 milliards d'euros en 2022, ne sera plus que de 1,3 milliard d'euros pour 2023. Cet amoindrissement s'explique pour 850 millions d'euros par la décision bienvenue de revaloriser de moitié l'allocation de soutien familial en faveur des parents isolés.

Pour le reste, la baisse provient du transfert à la Cnaf des indemnités journalières du congé post-natal pour 2 milliards d'euros - sans avantage concret pour les familles. L'excédent de la branche ne serait plus que de 500 millions d'euros en 2025 - privant la caisse des moyens d'une ambition nouvelle. Sur l'initiative de la rapporteure générale, la commission vous proposera de supprimer ce transfert de charge.

Le PLFSS se concentre sur la réforme du CMG, qui compense la prise en charge par les parents de la garde des enfants de moins de 6 ans. Le barème actuel pénalise les plus modestes, qui ne peuvent recourir à un mode de garde individuel. L'article 36 détermine le CMG en fonction des ressources des familles et de leur composition, en égalisant le taux d'effort ; il ouvre également le CMG pour les familles monoparentales jusqu'à 12 ans. La commission soutient ces mesures, tout en proposant d'en suspendre le versement en cas de cessation de la rémunération de l'assistante maternelle ou de la garde à domicile.

Nous regrettons toutefois le report de l'entrée en vigueur à juillet 2025 et le flou de la compensation prévue pour les 43 % de familles perdantes.

L'article 37, quant à lui, oblige l'employeur à verser aux salariés, en lieu et place des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), une somme au moins égale aux IJ pour congé maternité, d'adoption ou de paternité, l'employeur étant subrogé dans les droits des assurés. Si certains employeurs ont choisi cette option, une telle obligation semble disproportionnée au regard de la charge de trésorerie qu'elle entraîne : la commission propose de sa suppression.

De nombreuses mesures attendues sont absentes : la réforme de la prestation partagée d'éducation de l'enfant (PreParE), le retour de l'universalité des allocations familiales, pourtant votée par le Sénat en février, la création de places de crèches, indispensable à l'égalité femmes-hommes, et le recrutement des personnels de la petite enfance, sachant que 10 000 postes seraient non pourvus.

Préservons les marges de manoeuvre de la Cnaf pour une politique familiale réellement ambitieuse. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)

M. Philippe Mouiller, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'autonomie .  - (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC) Annoncée triomphalement par le précédent gouvernement, la création de la branche autonomie présente un maigre bilan. Quelles perspectives pour le bien vieillir ? Les problèmes sont connus et le secteur a besoin de financements - 1,5 milliard d'euros pour les seules personnes âgées. L'objectif de dépenses de la branche atteint 37,4 milliards, en hausse de 5,3 %, mais tient pour l'essentiel aux revalorisations du Ségur et à son extension, même si certains restent oubliés.

La branche autonomie serait excédentaire en 2024, mais son excédent diminuerait les années suivantes en raison des 50 000 créations de postes annoncées. Il ne resterait alors aucune marge de manoeuvre, ce qui inquiète les associations.

Ce PLFSS de fin de cycle sécurise des réformes déjà engagées, confirmant le virage domiciliaire qui est une demande des Français. Il porte la marque des soubresauts qu'ont connus les Ephad après la publication du livre Les Fossoyeurs, et tente de combler ce que le rapport de Bernard Bonne et Michelle Meunier appelle « les angles morts du contrôle ».

La vision d'ensemble est absente et la concertation est faible. La complexité s'accroît : les concours de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) transiteront désormais par plus de dix canaux !

L'Assemblée nationale a ajouté dix-neuf nouveaux articles : entre autres, une revalorisation du tarif plancher à 23 euros, un dispositif de rééducation pour les enfants polyhandicapés, un meilleur accompagnement des aidants. Mais avec quel financement ? Les départements ne peuvent supporter ces nouvelles charges.

Un souffle nouveau est nécessaire : réfléchissons à une vision stratégique avec des ressources nouvelles et une perspective pluriannuelle. La commission propose la création d'une conférence des générations et de l'autonomie, en vue d'améliorer le dialogue.

De nombreux acteurs s'inquiètent des délais, de la programmation et des moyens nécessaires pour aboutir à une vision d'avenir. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)

M. Christian Klinger, rapporteur pour avis de la commission des finances .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur le banc des commissions) Ce PLFSS comporte peu de mesures à impact financier significatif. Les paramètres sont inchangés par rapport à 2022. Les hypothèses de masse salariale ont été jugées plausibles par le HCFP, mais des signes de ralentissement de la croissance apparaissent déjà. Alors que l'essentiel de la réduction du déficit dépend de la quasi-extinction des dépenses liées au covid, les revalorisations demeurent inférieures à l'inflation. Ces chiffres se vérifieront si l'emploi se maintient.

Le déficit de l'assurance maladie se réduit fortement. S'y ajoute la ponction de 2 milliards d'euros sur la branche famille, injustifiée et inopportune, alors que le fléchissement de la natalité appelle une politique ambitieuse en la matière.

Les mesures de maîtrise sont conjoncturelles et non structurelles. Certaines économies sont peu documentées. La commission des finances soutiendra plusieurs mesures pour lutter contre les fraudes. Voilà deux ans, la Cour des comptes avait estimé que les contrôles de l'assurance maladie étaient insuffisants. Les mesures proposées vont dans le bon sens, mais doivent être amplifiées.

Le déficit persiste et s'accentue à partir de 2024, alors que les hypothèses de recettes sont optimistes, tout comme les prévisions de dépenses, qui sont inférieures à la croissance ajoutée à l'inflation ; cela suppose une maîtrise des dépenses dont on ignore les modalités.

La trajectoire de la branche vieillesse inquiète, d'autant que sont pris en compte les effets - non spécifiés - de la réforme des retraites à venir. Le Gouvernement juge indispensable le relèvement de l'âge de départ, ce qui n'était pas le cas en 2017. Le Sénat, lui, l'inscrit dans chaque PLFSS depuis 2014.

En résumé, le PLFSS comporte peu de mesures visant à rééquilibrer les comptes sociaux. L'amélioration attendue en 2023 n'est due qu'à une diminution des dépenses liée au covid. En outre, le texte prévoit une dégradation des comptes ces prochaines années : qu'en sera-t-il quand les possibilités de transfert à la Cades auront été épuisées et que le contexte de taux sera sans doute moins favorable ? La commission des finances conditionne le soutien au texte à l'adoption des amendements de la commission des affaires sociales. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains  et sur le banc des commissions)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales .  - (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC) Ce PLFSS est le premier que nous examinons sous un cadre organique rénové, censé améliorer nos délais d'examen et renforcer l'information du Parlement. Or nous n'avons jamais connu des conditions aussi dégradées ! Je rends hommage aux rapporteurs qui n'ont pas ménagé leurs efforts.

La loi organique n'a clairement pas rempli ses objectifs. Le 49.3 ne nous aura pas épargné un texte bavard, lesté de fonds de tiroir ministériels et de demandes de rapport - dont l'effet sur la réalité est inversement proportionnel à l'émotion suscitée par leur adoption.

Plusieurs dispositions sympathiques n'y ont pas leur place. Le PLFSS n'est pas le lieu d'une discussion prospective sur notre système de santé : il devrait représenter le point d'orgue de notre vie démocratique, où Gouvernement et Parlement justifieraient du bon usage des sommes demandées pour la protection sociale.

L'année prochaine, nous franchirons le cap des 600 milliards d'euros de dépenses, bien plus que le budget de l'État. Alors que la situation des Français se dégrade, nous devons justifier des prélèvements destinés à la protection sociale. Or l'hôpital se porte mal, l'accès aux soins est très inégal et nous fonçons droit dans le mur que constitue la dépendance de la génération baby-boom. Le texte maintient un statu quo incompréhensible : le tableau d'équilibre ne change pas, si ce n'est que des recettes nouvelles abondent des dépenses nouvelles.

Nous sommes responsables devant les Français de l'efficacité de la dépense publique. Comment sortir de la crise ? Comment faire face à l'inflation ? Comment accueillir l'innovation et favoriser le bien vieillir ? Aucune réponse dans ce projet de loi. Néanmoins, en responsabilité, attachée à la protection de notre modèle, la commission vous proposera quelques modifications en vue d'améliorer la reddition des comptes devant le Parlement, et à travers lui, les citoyens. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)

Question préalable

M. le président.  - Motion n°762, présentée par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

En application de l'article 44, alinéa 3 du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (n° 96, 2022-2023), considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en application de l'article 49, alinéa 3 de la Constitution.

Mme Laurence Cohen .  - Le 23 septembre dernier, le Gouvernement qualifiait ce PLFSS de « texte d'ambition pour répondre aux enjeux du quotidien des Français ». Allait-il enfin abandonner son logiciel libéral et cesser d'épuiser les recettes de la sécurité sociale à coup d'exonérations de cotisations patronales ? Que nenni ! Celles-ci augmentent de 5 milliards d'euros pour atteindre un total de 70 milliards d'euros. Le Gouvernement allait-il enfin assumer la dette de la Cades due à la crise covid, comme prévu par un amendement communiste adopté par l'Assemblée nationale ? Au contraire, il a actionné l'article 49.3, supprimant au passage cette disposition.

Pour débattre, il faut une volonté politique, qui n'est pas au rendez-vous. Monsieur le ministre, vous refusez d'entendre la souffrance des soignants et celle des patients qui n'ont pas de médecin traitant ou qui attendent des heures sur des brancards dans les couloirs des hôpitaux. À force de ne considérer la santé que comme un coût à réduire, vous détruisez la sécurité sociale à laquelle les Français sont si attachés. La situation est critique et nous sommes proches d'un point de non-retour.

Vous affichez une progression de 3,7 % - c'est en réalité une baisse de 0,8 % compte tenu de la crise sanitaire. L'Ondam sera inférieur d'un point à l'inflation, ce qui signifie que vous réaliserez 1,7 milliard d'euros d'économie sur la santé en 2023 : autant d'argent en moins pour stopper l'hémorragie de personnel. Pas moins de 21 000 lits ont été supprimés entre 2017 et 2022. Mais à qui la faute ? Qui ne finance pas les études de médecine, qui refuse de réintégrer les personnels suspendus et de prendre en charge la formation ?

Vous attendez les colères pour lâcher quelques millions. Quand une maison s'effondre, la priorité est-elle de repeindre la façade ? Le 26 novembre dernier, monsieur le ministre, vous avez balayé ma question d'actualité sur les urgences pédiatriques d'un revers de la main. Le Pr Stéphane Dauger, chef de service de réanimation pédiatrique de l'hôpital Debré, ne décolère pas : « entendre dire que tout est sous contrôle, cela relève presque de la provocation pour ceux qui, même en travaillant jusqu'à l'épuisement, doivent refuser des patients ».

Le Gouvernement juge suffisant d'accorder une prime de soins critiques et de doubler les heures de nuit - mais seulement jusqu'à mars 2023. L'épidémie de bronchiolite n'est que la partie émergée de l'iceberg. Les 400 millions d'euros que vous accordez sont une insulte, d'autant plus qu'ils comprennent 150 millions d'euros déjà prévus. Les services pédiatriques ont besoin de mesures structurelles pour pallier les conséquences de l'austérité.

Il faut 100 000 recrutements dans les hôpitaux et augmenter les capacités des universités pour former plus de médecins et de paramédicaux. Au lieu de cela, vous ajoutez une dixième année aux étudiants de médecine générale, sans concertation et alors que les effets des précédentes réformes ne sont pas évalués - ce qui prive les patients d'une génération de médecins en 2026 !

Le Gouvernement et la majorité sénatoriale ne sont pas en phase avec les jeunes générations qui veulent exercer dans des structures collectives en tant que salariés. Pourquoi les médecins libéraux bénéficient-ils de 50 000 euros d'aide à l'installation, contre seulement 30 000 pour les centres de santé ?

Pourquoi ne pas avoir le courage de rétablir les gardes le soir, le week-end et les jours fériés - et pour cela, revaloriser leur rémunération et étendre cette obligation à l'ensemble des médecins généralistes, y compris en secteur 2 ? Vous préférez exonérer de cotisations des retraités qui exercent de nouveau : on marche sur la tête !

Vous n'avez provisionné qu'1 milliard d'euros en 2023 pour les tests et les vaccins covid, qui ont coûté 11 milliards en 2022... Alors que l'espérance de vie en bonne santé est de 64 ans, le Gouvernement et la majorité sénatoriale veulent reculer l'âge de départ à la retraite plutôt que d'augmenter simplement les cotisations patronales de 4 euros par mois.

Ce texte devait aboutir à un taux d'encadrement d'un soignant par résident en Ehpad : on en est loin, le financement annoncé ne crée qu'un demi-poste dans chacun de nos 7 000 Ehpad. Après le scandale Orpea, continuerez-vous longtemps à laisser faire des profits sur le dos des résidents ?

L'étatisation de la sécurité sociale se confirme avec le transfert à la branche famille des indemnités post-naissance.

Ce texte est déconnecté de l'urgence, injuste, insincère. Nous devons en quatre jours examiner un budget de 600 milliards d'euros, alors que nous avons quatre semaines pour les 480 milliards d'euros du PLF. Et le Sénat a manié son 49.3 interne pour rendre irrecevables la moitié des amendements déposés ! Dimanche, le Président Larcher déclarait dans le Parisien que tous les sujets seraient examinés ; le soir même, la commission des finances déclarait irrecevable un amendement mettant à contribution des entreprises responsables d'accidents du travail, sous prétexte d'un effet « trop indirect ou trop incertain » sur les finances de la sécurité sociale ! (Sourires sur le banc des commissions ; Mme Éliane Assassi sourit également.) Cette censure démontre le refus de débattre des propositions de l'opposition. Le groupe CRCE invite les parlementaires attachés à une sécurité sociale solidaire à voter notre motion. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE, SER et du GEST ; Mme Esther Benbassa applaudit également.)

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale.  - Vous dites vouloir débattre, mais vous proposez de couper court à l'examen du texte avec cette motion. (Sourires)

Mme Éliane Assassi.  - L'argument est facile...

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale.  - Je vous l'accorde. Mais puisque vous vous faites le porte-voix d'une insatisfaction, débattre chaque article est l'occasion d'attirer l'attention du Gouvernement sur ces sujets. Ne votons pas cette motion, d'autant que le débat n'a pas eu lieu à l'Assemblée nationale. Avis défavorable.

Mme Éliane Assassi.  - Six cents amendements de moins !

M. François Braun, ministre.  - Avis défavorable : il faut débattre.

Mme Éliane Assassi.  - Facile !

M. Bernard Jomier.  - Si nous votions avec notre coeur, nous soutiendrions cette motion. Les arguments de Mme Cohen sont justes, notamment sur les conditions d'examen du texte. Il est rare qu'un PLFSS arrive après un 49.3.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale.  - C'est même la première fois.

M. Bernard Jomier.  - Ainsi le texte n'a pas été complètement débattu ; il mérite de l'être. Le 49.3 rend nos délibérations incertaines, car il y a tout lieu de craindre qu'il s'appliquera en deuxième lecture. En outre, en matière d'irrecevabilités, la majorité sénatoriale n'a pas facilité notre tâche. Des amendements recevables en 2021 ne le sont plus et cela nous contraint à utiliser des artifices regrettables, tels que des demandes de rapports.

Ce budget de la sécurité sociale sera assurément débattu dans des conditions dégradées. Nous nous abstiendrons sur la motion.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous partageons les constats du groupe CRCE. L'Ondam est insuffisant, alors que l'hôpital public est en situation critique et que la psychiatrie et la pédiatrie sont oubliées. Les mesures sur l'autonomie et la famille sont insuffisantes.

Ce PLFSS est sans souffle, il perpétue la dégradation du système de santé par une gestion comptable de court terme. Nous ne sommes pas assurés que le 49.3 qui validera le texte en deuxième lecture conservera nos ajouts. Je confirme que certaines irrecevabilités sont paradoxales : certaines accusent un impact négatif sur les recettes, tandis que d'autres censurent un impact insuffisant ou difficile à évaluer... Il y a clairement un abus des irrecevabilités. (Mme Esther Benbassa applaudit.)

M. Daniel Chasseing.  - L'Ondam a augmenté de 57 milliards d'euros depuis 2017. Il manque certes des médecins, le numerus clausus ne produira ses effets qu'après dix ans et le covid a perturbé la sécurité sociale, avec 35 milliards d'euros de déficit en 2020.

Certaines mesures proposées sont valables, comme la poursuite de l'activité de médecins retraités. Certaines actions comme la création des 50 000 emplois médico-sociaux sont reportées, mais cela ne doit pas faire oublier certains progrès comme le dépistage des infections sexuellement transmissibles, la vaccination par les pharmaciens et les sages-femmes, les consultations de prévention, la contraception d'urgence pour toutes et les efforts pour les familles monoparentales. Pour les Français, examinons ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP)

M. Joël Guerriau.  - Très juste !

M. Olivier Henno.  - Notre groupe est attaché au débat. Adopter cette motion serait un 49.3 à l'envers et la négation du Parlement. (Mme Éliane Assassi proteste vigoureusement.)

Parce que nous sommes attachés à la démocratie et dans l'attente de vos arguments, nous prenons la responsabilité de débattre. (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; M. Daniel Chasseing applaudit également.)

M. Joël Guerriau.  - Le 49.3 n'empêche pas la loi de progresser. Il est important, par respect pour les Français, de montrer que nous travaillons. (On ironise sur les travées du groupe CRCE.)

La motion tendant à opposer la question préalable est mise aux voix par scrutin public ordinaire de droit.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°30 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Discussion générale (Suite)

Mme Chantal Deseyne .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur le banc des commissions) Ce premier PLFSS du quinquennat montre une amélioration des comptes en trompe-l'oeil, avec des prévisions optimistes et des dépenses sous-estimées. Le déficit est passé de 6,7 à 7,3 milliards d'euros, sans stratégie ambitieuse de réduction.

La branche famille devait être excédentaire de 2,6 milliards d'euros au titre de 2022, mais un tour de passe-passe transfère 2 milliards vers l'assurance maladie. La bonne situation de la branche s'est pourtant faite au prix d'importantes économies. Dans la continuité du quinquennat Hollande, vous rabotez la politique familiale, qui n'est plus universaliste et ce, alors que les familles subissent la baisse du pouvoir d'achat.

En l'absence d'une loi Grand âge, annoncée chaque année et remise à chaque fois aux calendes grecques, les crédits supplémentaires alloués à la branche autonomie ne sont qu'une rustine sur un système à bout de souffle. Or selon l'Insee, la part des plus de 65 ans augmentera de 33 % d'ici 2041 puis de 51 % d'ici 2070... Il est urgent de l'anticiper.

Enfin, l'Ondam n'est pas tenable ; 3,7 %, sans tenir compte de l'inflation de 4,7 % et de la hausse tendancielle de 4 % des dépenses de santé selon la commission des comptes de la sécurité sociale.

Vous réformez le CMG dans un souci d'équité, mais au risque de léser 43 % des familles. C'est inacceptable, alors que les prix de l'énergie et de l'alimentation augmentent. Il faut veiller à ce qu'aucune famille ne soit perdante, qu'aucune mère ne décroche de l'emploi. Attention à ne pas rendre la garde à temps partiel trop coûteuse.

Nos politiques sont trop souvent curatives : il faut renforcer la prévention. Concrètement, comment organiserez-vous les trois rendez-vous de prévention, alors qu'on a déjà du mal à trouver des professionnels ? Mieux vaudrait centrer les consultations en fonction des antécédents médicaux, et non de l'âge.

J'attire aussi votre attention sur cette première épidémie non infectieuse qu'est l'obésité. En 2012, le ministre de l'économie estimait son coût social à 20 milliards d'euros, autant que le tabac ou l'alcool. Je regrette que ce PLFSS n'en traite pas.

Enfin, l'illectronisme touche 17 % de la population, soit près de 13 millions de personnes. Selon Le Monde, 67,2 % des patients de plus de 65 ans sont concernés, dont 43 % de non-diplômés. Ils sont souvent issus de milieux modestes et vivent dans des territoires périphériques. C'est une double peine, alors que la télésurveillance montre son efficacité pour la continuité des soins dans les déserts médicaux.

Le dispositif actuel se concentre sur les solutions technologiques et écarte le suivi humain. Il faut développer l'accompagnement numérique dans le domaine de la santé tel que le pratiquent des associations. Une partie du budget alloué à la télésurveillance pourrait être fléchée pour la rendre accessible à tous.

Ce premier PLFSS du quinquennat manque d'ambition : il renonce à réformer notre santé et laisse de côté une partie des Français. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Nadia Sollogoub applaudit également.)

M. Daniel Chasseing .  - (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mme Nadia Sollogoub et M. Martin Lévrier applaudissent également.) L'Ondam augmente de 3,7 %, il totalise 57 milliards d'euros de plus qu'en 2017, même si l'inflation rogne ce total. Depuis 2020, les salaires augmentent.

Le déficit est ramené à 6,3 milliards d'euros contre 18 milliards en 2022, mais seulement 1 milliard d'euros pour les dépenses covid.

Les crédits de l'hôpital augmentent de 4,1 %, contre 2 % de 2012 à 2017. Les urgences sont depuis longtemps en difficulté. Il faut massivement former des aides-soignantes et des infirmières, encourager les médecins à participer à la régulation, accueillir en amont les patients peu graves et ouvrir des lits en aval. Envoyez plus d'internes dans les hôpitaux hors CHU !

Le budget du médico-social augmente de 5 % mais les 3 000 postes en Ehpad ne suffisent pas. Il faudrait passer de 0,3 à 0,5 soignant par pensionnaire, ce qui représente 35 000 emplois.

Vous augmentez les places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) sur le quinquennat : 240 millions d'euros, c'est un bon début pour le virage domiciliaire.

Il faut enfin légiférer sur le grand âge. Monsieur le ministre, vous devez financer les 50 000 emplois pour la prise en charge de la dépendance au plus vite.

Il faut renforcer le maintien des accompagnants d'élèves en situation de handicap (AESH) pendant le repas et l'interclasse.

La proposition d'une quatrième année d'internat de médecine a fait descendre les internes dans la rue : écoutons leurs revendications sur les rémunérations.

Je présenterai un amendement pour permettre aux médecins retraités poursuivant leur activité d'être maîtres de stage.

L'article 24 simplifie les aides à l'installation, mais il faut aller plus loin ; je défendrai un amendement en ce sens. Quant à la téléconsultation, ce n'est pas un miracle, mais, là où il n'y a pas de médecin, elle représente un plus.

Les pharmaciens ont joué un rôle important pendant la pandémie. L'extension de leur compétence à la vaccination est bienvenue. En cas de cystite ou de gastro-entérite du nourrisson un samedi matin, le pharmacien est souvent le seul professionnel accessible en dehors des urgences... Pourtant, il ne perçoit pas de rémunération quand il délivre un médicament. Il faut donc améliorer la convention avec les pharmaciens.

Au total, ce texte comporte des avancées, mais il faut fixer un cap.

À titre personnel, je voterai l'amendement de M. Savary sur les retraites pour équilibrer et conserver le système par répartition. (M. Bernard Bonne s'en félicite.) Il renforce l'action des partenaires sociaux et accélère les dispositions de la loi Touraine, en tenant compte de la pénibilité et de l'emploi des seniors. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP, du RDPI et du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains)

Mme Raymonde Poncet Monge .  - (Applaudissements sur les travées du GEST ; Mme Esther Benbassa applaudit également.) Des années durant, la France fut enviée pour son système de santé. Mais après la politique active de fermeture de lits et de crèches, celui-ci risque désormais l'effondrement : il ne repose plus que sur les dernières forces d'un personnel en sous-effectif chronique. La pédiatrie et la psychiatrie sont particulièrement sinistrées. À Necker, la moitié des lits de neurochirurgie pédiatrique sont fermés...

C'est la conséquence de six ans sans programmation pluriannuelle, sans vision de long terme, sans grande loi sur l'autonomie. Passer l'hiver, puis l'été, puis encore l'hiver ne fait pas une politique. Ce n'est pas ainsi qu'on redonnera du sens aux efforts des personnels.

Un Ondam de pure maîtrise comptable maintient le système sous asphyxie financière. Vous poursuivez votre politique organisée de mise en déficit des comptes sociaux, à coups d'exonérations de cotisations touchant près de 10 % de la masse salariale privée, alors que les besoins augmentent.

Le Gouvernement met en avance un Ondam hospitalier à 4,1 %, mais la base ne prend en compte que les deux tiers de l'indice hospitalier de l'inflation et n'intègre pas les surcoûts covid. Selon les fédérations hospitalières, unanimes, il manque 1 milliard d'euros.

Avec ce sous-financement chronique, vous détruisez l'hôpital public. Sans revalorisation de l'indemnité de sujétion, les professionnels le déserteront de plus en plus. Il faut un choc d'attractivité, une amélioration de la qualité des emplois. Comment ne pas voir le problème ? Des secteurs entiers font face à des démissions et ne parviennent plus à recruter. Un étudiant en médecine sur dix abandonne même en cours d'études !

Face à la transition démographique et au virage domiciliaire, nous prenons du retard dans la gestion de la perte d'autonomie. Comme en matière de transition écologique, ce retard nous coûtera cher. De nombreux jours de travail sont perdus dans les Ehpad du fait d'accidents du travail liés au manque de personnel.

Alors que 1 200 personnes meurent au travail chaque année, la branche AT-MP est en excédent, même après les transferts vers l'assurance maladie, en raison de la sous-évaluation des accidents du travail. La Confédération européenne des syndicats exhorte les États à viser zéro mort au travail en 2030 ; l'excédent pourrait être utilement employé dans ce sens.

Nous saluons les efforts en faveur des familles monoparentales, malgré des délais abusifs. Il faudrait aider tous les ménages modestes où les femmes sont contraintes au temps partiel. N'oublions pas que la pauvreté touche un enfant sur cinq.

Le GEST votera contre ce PLFSS qui, malgré quelques mesures bienvenues, perpétue une gestion comptable sans réflexion critique, alors que le partage des richesses est de plus en plus inégalitaire. Il faut changer de paradigme. Les professionnels alertent : nous sommes à un point de bascule, et l'effondrement est proche. (Applaudissements sur les travées du GEST ; Mmes Émilienne Poumirol et Corinne Féret applaudissent également.)

M. Abdallah Hassani .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) L'examen du PLFSS est un moment important pour l'accès aux soins et la protection des Français face à la précarité. Il l'est aussi pour les professionnels de santé, dont je salue le dévouement, et pour la recherche médicale.

Cette année, le Sénat sera le seul à débattre de la prévention, du soutien aux familles monoparentales, de l'organisation des soins dans nos territoires.

Le budget de la santé augmentera de 9 milliards d'euros en 2023 : par rapport à 2019, la hausse atteint 40 milliards d'euros.

Cet effort permettra notamment la prise en charge de trois rendez-vous de prévention aux âges clés, afin de diagnostiquer des pathologies en amont. Un amendement du RDPI, déclaré irrecevable, visait à expérimenter une consultation à l'adolescence pour la prévention des troubles mentaux.

En ce qui concerne Mayotte, je salue l'accélération de la convergence sociale. L'article 38 étend enfin la complémentaire santé à notre département, à des conditions de revenus adaptées. Il reste du chemin à faire, mais l'État est au côté des Mahorais.

Les territoires d'outre-mer doivent demeurer au coeur de l'innovation publique. Ainsi, nous souhaitons qu'un territoire d'outre-mer participe à l'expérimentation prévue à l'article 24 quater sur l'amélioration de l'accès aux soins dans les territoires sous-dotés. D'autre part, la prévalence de l'obésité en outre-mer est un vrai problème de santé publique.

Ce texte comporte des mesures d'encadrement et de contrôle nécessaires pour prendre en compte les pratiques nouvelles et agir face aux abus. Il prévoit des expérimentations pour faciliter les parcours de soins, dans un esprit de responsabilité collective pour assurer la permanence de ces soins. Sur ce sujet difficile, nous avons déposé plusieurs amendements, visant en particulier les zones les moins dotées.

Le RDPI votera ce texte, qui comprend des engagements financiers forts et des avancées concrètes. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

M. Bernard Jomier .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Né du 49.3, ce texte a un avenir incertain. Au lieu de nous proposer un texte structuré et cohérent, le Gouvernement hésite entre une loi de financement et une loi d'organisation du système de santé.

Nous appelons de nos voeux un vrai texte d'organisation, qui parte des besoins des territoires. Depuis la crise sanitaire, les collectivités territoriales se saisissent du système de soins.

L'Ondam, qui s'impose avant tout débat sur les besoins sociaux et en santé, montre ses limites. Il est primordial de changer de logique.

Nous espérions un budget à la hauteur d'un Président de la République réélu, mais le souffle est court.

Dans la continuité des choix de ces dernières années, l'équilibre est recherché au détriment de l'hôpital public. Cette orientation, déjà contestable, n'est plus supportable.

L'Ondam est nettement inférieur à l'inflation, qui dépasse 6 %. Malgré une communication volontariste, le Gouvernement réduit donc les moyens du système de soins. Pourtant, les comptes sociaux pourraient être à l'équilibre si les exonérations de cotisations, qui augmenteront encore de 1 milliard d'euros en 2023, n'avaient pas tant progressé.

Mme Émilienne Poumirol.  - Tout à fait !

M. Bernard Jomier.  - En 2019, le Conseil d'analyse économique préconisait l'abandon des exonérations de cotisations sur les salaires de plus de 2,5 Smic.

Le Gouvernement fait peser les 17,7 milliards d'euros de dette covid sur la sécurité sociale. Nous désapprouvons ce choix, alors qu'il faut accroître les investissements.

En quarante ans, la dépense publique est passée de 46 à 55 % du PIB. Mais un tiers seulement de cette dépense est consacrée au fonctionnement de l'État et de ses services ; les deux tiers consistent en transferts aux ménages et aux entreprises ! D'où le paradoxe ressenti par les Français : la dépense publique augmente, mais les services publics sont en décrépitude. Nous ne consacrons pas plus d'argent à nos services publics aujourd'hui qu'à la fin du septennat de Valéry Giscard d'Estaing ! (Mme Émilienne Poumirol applaudit.)

Les exonérations de cotisations, elles, sont passées de 39 à 71 milliards d'euros. C'est votre politique, une politique qui détruit le système de santé. (M. Patrick Kanner approuve.)

L'hôpital public est en voie d'affaissement - d'effondrement, diront certains. Pourtant, il est le grand oublié de votre budget. Vous vous prévalez des revalorisations du Ségur, alors qu'elles sont largement insuffisantes. Preuve en est, les rallonges de ces dernières semaines, bienvenues mais qui révèlent un pilotage à la petite semaine. Les personnels quittent l'hôpital, des services, y compris aux urgences, doivent être fermés.... La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère constate que les hôpitaux ont subi des contraintes de personnels ne permettant pas de maintenir tous les lits. La réalité de ce budget, ce sont des personnels en moins, des lits qui ferment, des patients qu'on trimbale d'une région à l'autre.

En matière de soins de ville, la dépense augmente deux fois moins vite que l'inflation. La majorité présidentielle désorganise le parcours de soins texte après texte. Néanmoins, monsieur le ministre de la santé, nous prenons acte de votre volonté de renvoyer à la négociation un certain nombre de sujets.

La prévention, grand étendard du Président de la République, fait l'objet de quelques articles que nous voterons sans enthousiasme. Un texte ne peut pas être ambitieux qui traite ainsi le tabac et l'alcool. Alors que la taxation programmée du tabac a fait baisser la prévalence de 29 à 24 %, le Gouvernement se contente d'aligner le tabac sur l'inflation et recule sur le tabac chauffé à la suite de la présence du ministre des comptes public au congrès des buralistes... Et contre l'alcool, aucune mesure n'est prévue.

Ce texte est peu ambitieux et mal financé. Nous tenterons de rectifier sa trajectoire, afin que la sécurité sociale assure l'ensemble des missions de protection dont notre démocratie peut être fière. (Applaudissements sur les travées du groupe SER et sur des travées du groupe CRCE ; Mme Esther Benbassa applaudit également.)

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - La politique menée depuis six ans n'a amélioré ni les conditions de travail des personnels de santé ni la santé de nos concitoyens. Et voilà que vous faites payer à la sécurité sociale le coût de la pandémie...

Nos amendements, du moins ceux qui n'ont pas été déclarés irrecevables - car c'est l'hécatombe... -, visent à changer de braquet et à rompre avec votre logique libérale. Non par dogmatisme, mais parce qu'elle n'a pas fait ses preuves. Quand une méthode ne fonctionne pas, on en change. On n'a jamais raison seul.

Alors que notre système craque, vous laissez passer l'occasion de revoir votre copie. Les élus tirent la sonnette d'alarme : les soignants manquent à l'appel, et six millions de Français n'ont pas de médecin traitant.

Que propose le Gouvernement ? Dans une course de vitesse avec la droite sénatoriale, il ajoute une année aux études de médecine, sans concertation et sans payer convenablement les internes. Mais les médecins expérimentés manqueront pour encadrer les jeunes. Et cette mesure provoquera une année blanche pour l'installation de nouveaux médecins... Augmentez plutôt les moyens des universités pour former davantage de médecins chaque année.

Avec un Ondam à 3,7 %, le compte n'y est pas. Vous nous présentez un budget au rabais, loin de répondre aux besoins. Vous recrutez 3 000 infirmiers et aides-soignants en Ehpad, c'est trop peu.

Ce premier PLFSS depuis Les Fossoyeurs de Victor Castanet est décevant. Le renforcement des pouvoirs d'inspection de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) est insuffisant. Les subventions publiques indûment perçues par Orpea doivent être remboursées. Et vous avez jeté aux orties le projet de loi sur l'autonomie...

La Cour des comptes dénonce l'étatisation de la sécurité sociale, dont la part du financement assise sur le travail est tombée à 55 %.

Le Gouvernement a inscrit le transfert précipité des cotisations Agirc-Arrco aux Urssaf, alors que le rapport de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale que j'ai cosigné avec M. Savary en préconisait le report.

Si le Gouvernement a reculé sur les retraites, c'est pour mieux sauter. Même vos alliés s'opposent à ce passage en force, qui va à rebours des prévisions du Conseil d'orientation des retraites (COR), selon lequel les dépenses de retraite resteront stables à 13,9 % du PIB. Si un déficit transitoire est prévu, c'est en raison des économies salariales dans la fonction publique territoriale et la fonction publique hospitalière.

René-Paul Savary propose le report de l'âge légal de départ en retraite à 64 ans. Le groupe CRCE défend, a contrario, un retour aux 60 ans.

Ce PLFSS aggravera encore les inégalités. Vous avez, de façon autoritaire, actionné le 49.3. La balle était dans votre camp, mais vous avez choisi le passage en force. Le CRCE votera contre ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur des travées du groupe SER et du GEST ; Mme Esther Benbassa applaudit également.)

M. Jean-Marie Vanlerenberghe .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) De partout monte la même complainte : plus d'argent, plus de médecins, plus de crèches, plus de moyens pour la cinquième branche. Autant de questions pour le Gouvernement. Pour nous, il n'y en a qu'une : le PLFSS y répond-il ?

En apparence, oui : les dépenses sont supérieures de plus de 12 milliards d'euros à la prévision de 2022, le déficit baisse à 6,8 milliards d'euros et l'Ondam progresse de 3,7 % hors crise covid.

Mais les apparences ne sont-elles pas trompeuses ? Les hypothèses économiques ne sont-elles pas trop optimistes ? Seules les branches famille et AT-MP sont à l'équilibre. L'assurance maladie accuse un déficit de 6,5 milliards d'euros, et ce n'est pas en ponctionnant 2 milliards d'euros à la branche famille qu'on sauvera un hôpital qui va de crise en crise.

L'hôpital est malade, mais c'est tout notre système de santé qui est à bout de souffle.

Emmanuel Macron a promis de ramener la tarification à l'activité à 50 %. Nous attendons un plan d'action pour un système de financement simple et pérenne.

La gouvernance des établissements aussi est à revoir. Le centre hospitalier de Valenciennes expérimente un fonctionnement anti-pyramidal et anti-hiérarchique : ça marche ! Seul 5 % du budget est consacré à l'administratif, cinq fois moins qu'ailleurs. La solution est là : n'attendons pas pour la généraliser !

La clé réside dans la coordination ville-hôpital pour lutter contre les déserts médicaux. Il faut généraliser les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Si les médecins veulent retrouver du temps médical, ils doivent déléguer aux autres soignants une partie de leur travail.

Les professionnels réclament des plans pluriannuels pour que notre pays reste à la pointe du progrès. Écoutons-les.

La source des économies n'est pas tarie, mais encore faut-il viser juste. On a trop longtemps pressuré la ressource humaine, jusqu'au Ségur salvateur. Mais les actes inutiles et redondants représentent toujours 40 à 60 milliards d'euros. La Haute Autorité de santé (HAS) s'applique à les diminuer, mais vous ne prévoyez que 400 millions d'euros d'économies sur la radiologie et la biologie.

L'estimation des fraudes aux cotisations et aux prestations est en cours, à notre demande. La Cnaf et la Cnav, bons élèves, ont rendu leurs résultats, mais la Cnam est très en retard. Si nous voulons éviter l'exploitation de chiffres fantasmés, il nous faut ces données rapidement.

Une réforme des retraites s'impose, mais elle doit être comprise et acceptée si nous ne voulons pas mettre des millions de personnes dans la rue.

Mme Olivia Grégoire, ministre déléguée.  - Vaste programme...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe.  - L'amendement de M. Savary ne répond que partiellement au problème. (Intérêt amusé à gauche) Je ne partage pas l'objectif de recul de l'âge de départ à 64 ans. Je plaide plutôt pour une fenêtre de départ, comme Jean Tirole et Olivier Blanchard dans leur rapport de l'an dernier.

Cette réforme doit être juste. J'entends les arguments sur les carrières longues et la pénibilité. Il faut aussi relever les petites pensions. Selon Jean-Hervé Lorenzi, l'activité des seniors pourrait rapporter 13 milliards d'euros en dix ans.

Je salue le travail des rapporteurs et j'espère que le Gouvernement tiendra compte des apports du Sénat. (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains)

Mme Esther Benbassa .  - (Mme Raymonde Poncet Monge applaudit.) Ce PLFSS que vous souhaitez imposer coûte que coûte manque d'ambition et de sincérité.

Vous aviez promis que le personnel serait écouté, que les Français bénéficieraient d'un système de santé digne de ce nom. Nous attendions donc un PLFSS ambitieux et tourné vers la justice sociale. Il y avait de quoi faire, après tant d'années de négligence.

Le bilan des cinq dernières années est éloquent : 21 000 fermetures de lits, une dette hospitalière supérieure à 30 milliards d'euros, un personnel découragé... Pourquoi n'abordez-vous pas les sujets qui fâchent : la perte d'autonomie, la situation des Français d'outre-mer, la condition des assistantes maternelles, bien loin de gagner trois Smic ?

Le Président de la République a dit vouloir mettre la cause des femmes au centre de sa politique. Mais quid de la gratuité des protections hygiéniques, de la lutte contre l'endométriose, des inégalités territoriales dans l'accès à l'IVG ?

J'ai une pensée pour nos collègues députés, qui ont vu leurs efforts réduits à néant par le 49.3. Quel mépris pour le travail parlementaire ! Au Sénat, cette épée de Damoclès ne pèse pas sur nous. Nous ferons donc de notre mieux pour améliorer le texte. (Mmes Raymonde Poncet Monge et Laurence Cohen applaudissent.)

Mme Véronique Guillotin .  - (Applaudissements sur les travées du RDSE et du RDPI ; Mme Nadia Sollogoub applaudit également.) Je remercie la présidente Deroche et les rapporteurs qui nous ont permis d'aborder ce débat dans la clarté - ce qui n'était pas simple.

La crise covid a pesé sur nos comptes, mais ces derniers se sont relevés plus vite que prévu. Toutefois, le budget ne sera pas à l'équilibre, malgré des prévisions jugées optimistes par le HCFP.

Les dépenses de santé semblent sous-estimées. La hausse de 4,1 % de l'Ondam hospitalier suscite l'interrogation, au vu de l'inflation. Certes, l'exercice est difficile : il faut concilier l'équilibre des comptes et les attentes de la population.

Malgré un effort financier important - la France est deuxième dans la zone euro pour les dépenses de santé rapportées au PIB et septième au niveau mondial pour les dépenses de santé par habitant -, notre système est au bord de la rupture.

La loi de financement n'est pas l'outil adapté au pilotage de la transformation en profondeur de notre système. Nous avons besoin d'une loi d'orientation et de programmation pluriannuelle qui fixe un cap, qu'il s'agisse de la prévention, des retraites ou du grand âge.

Le problème central est le manque de médecins ; on ne peut l'imputer au gouvernement actuel. Nous sommes favorables au partage des tâches avec les autres professionnels de santé - je pense aux certificats de décès signés par les infirmiers ou à l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée. Je regrette que nos amendements dans ce sens aient été frappés d'irrecevabilité, car le temps presse.

L'autre grand enjeu est la prévention. De fait, prévenir coûte moins cher que guérir. Des rendez-vous de prévention sont prévus aux âges clés ; laissons les professionnels les organiser de la manière la plus efficace possible. Nous soutenons ces mesures, comme celles portant sur le dépistage des IST et la pilule du lendemain.

La quatrième année d'internat de médecine générale sera un succès si elle répond aux besoins des étudiants. Nul doute que les jeunes médecins seront nombreux à s'installer là où ils auront été bien accueillis et formés. Je crois les ministres sincères lorsqu'ils disent ne pas vouloir recourir à la coercition. Pourquoi donc ne pas mettre la formation au coeur de la réforme ?

La supervision devra être assurée par un maître de stage des universités. Par ailleurs, cette année doit pouvoir être effectuée sur l'ensemble du territoire. Enfin, le stage ambulatoire doit être complété par la possibilité d'effectuer un stage dans un organisme de santé, ce qui correspond à l'aspiration des jeunes générations à un exercice mixte. (Applaudissements sur les travées du RDSE, du RDPI et du groupe INDEP, ainsi que sur des travées du groupe UC)

Mme Florence Lassarade .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce PLFSS porte sur 600 milliards d'euros. Le déficit devrait être ramené à 7 milliards d'euros, contre 18 milliards d'euros cette année. Mais les prévisions qui fondent le texte sont trop optimistes : le Gouvernement table sur une croissance de 1 %, quand la plupart des instituts attendent 0,6 %.

L'hôpital est le grand oublié, singulièrement la pédiatrie. Dans une étude parue en mars dernier dans le Lancet, des scientifiques de l'Inserm ont constaté une augmentation de la mortalité infantile de 7 % entre 1989 et 2017. Malgré ces chiffres inquiétants, la lutte contre la mortalité infantile n'est pas considérée comme une priorité de santé publique. Face à l'épidémie de bronchiolite, des plans blancs sont déclenchés, mais l'accueil se dégrade : 10 à 15 % des lits ont été fermés.

Initialement, vous annonciez une aide de 150 milliards d'euros en vue d'aider la pédiatrie. Mercredi dernier, cette somme s'élevait à 400 millions d'euros. Mais des mesures non structurantes ne suffiront pas à assurer la survie de la pédiatrie, quand huit départements comptent moins d'un pédiatre pour 100 000 habitants.

Dans ces conditions, les médecins généralistes sont appelés à jouer un rôle croissant, mais ils sont inégalement formés à la médecine de l'enfant. L'article 20 élargit la compétence de vaccination, mais il faut veiller à ne pas déconnecter vaccination et suivi médical des enfants.

La pédopsychiatrie manque cruellement de moyens. De même, le secteur de la psychiatrie est sinistré.

La situation de l'hôpital public appelle des réformes structurelles. Les professionnels de santé attendent des mesures fortes, notamment en termes d'organisation et de plus juste répartition des moyens.

Le PLFSS interdit l'intérim médical aux jeunes médecins et infirmiers, ce qui est bienvenu. La commission des affaires sociales est allée plus loin en prévoyant que l'intérim ne pouvait être le seul mode d'exercice des professionnels de santé. Dans le même esprit, je défendrai un amendement limitant à cinq ans l'intérim dans le service public hospitalier.

L'article 22 ne modifie qu'à la marge les conventions. La mesure la plus discutable est l'ajout du conventionnement conditionnel. Une mesure de peu d'intérêt, alors que 90 % du territoire manquent de médecins libéraux.

Vos réponses restent insuffisantes pour faire face à la paupérisation du secteur médical. Les établissements de santé nous alertent sur leurs charges, les libéraux attendent des revalorisations, le secteur du médicament se plaint d'économies drastiques. Il faut prendre rapidement des mesures structurelles et pérennes, dont une forte revalorisation des actes pour tous les modes d'exercice. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées du groupe UC)

M. Xavier Iacovelli .  - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Avec un déficit attendu à 6,8 milliards d'euros en 2023, contre 17,8 milliards d'euros cette année, l'amélioration est encourageante.

Nous sommes confrontés à un double objectif : réduire les déficits budgétaires et poser les fondations d'un système ambitieux et juste protégeant tous les Français.

Je salue les mesures volontaristes en matière de prévention : dépistage sans ordonnance des IST et accès gratuit à la contraception d'urgence pour toutes les femmes, avec une information renforcée.

Il est essentiel de mener une réflexion sur la précarité menstruelle, alors que 13 % des étudiantes déclarent avoir dû choisir entre protections périodiques et produits de première nécessité.

Quatre millions de nos concitoyens vivent dans les déserts médicaux. La mise en place du guichet unique pour simplifier l'installation de nouveaux médecins et la création d'une quatrième année sont des mesures fortes pour réduire les inégalités territoriales.

Je me réjouis des 1,6 milliard d'euros supplémentaires pour la famille. Le CMG est réformé pour que les parents employant des assistantes maternelles ne soient pas défavorisés par rapport à ceux optent pour la crèche.

Les études montrent que les enfants de famille monoparentale sont deux fois plus touchés par la pauvreté que les autres : la revalorisation de 50 % de l'allocation de soutien familial (ASF) est une bouffée d'oxygène.

Nous proposerons d'étendre les rendez-vous de prévention aux diagnostics de santé mentale.

Les inégalités persistent en matière de contraception entre les hommes et les femmes : il faut y réfléchir.

Le RDPI soutient ce budget de justice sociale qui renforce la prévention et apporte des réponses concrètes aux défis structurels de modèle de santé. (Applaudissements sur les travées du RDPI)

Mme Michelle Meunier .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Les quatre articles relatifs à la branche autonomie  se résument en deux mots : manque d'ambition. Il y a un décalage entre les attentes de notre société et la réalité. Certes, quelques dispositions vont dans le bon sens : renforcement du contrôle des finances des Ehpad, deux heures supplémentaires d'accompagnement. Mais ces solutions, avec la refonte des soins à domicile, ne changeront pas radicalement le paysage.

Je sais M. Mouiller attaché à une vraie loi sur le grand âge, et sa position n'est pas éloignée de la mienne. Le report de ce projet est une constante du Gouvernement, alors qu'il faudrait mettre fin aux injustices dans ce domaine.

Nombre d'amendements socialistes, portant notamment sur la levée des seuils d'âge, ont été jugés irrecevables. Voilà qui rend encore plus nécessaire un texte ambitieux.

Ne passons pas sous silence la situation alarmante du médico-social. On y trouve toujours des oubliés du Ségur, et les travailleurs s'y fatiguent plus que dans le BTP... Vous annoncez 3 000 postes pour l'année prochaine, soit moins d'un demi-poste par Ehpad !

Les établissements alertent sur le coût des fluides. Mettre un col roulé à chaque pensionnaire ne suffira pas, d'autant qu'il n'y aura pas assez de personnel pour cela ! (Mme Émilienne Poumirol, M. Jean-Pierre Sueur et Mme Esther Benbassa applaudissent).

Le grand âge doit être financé par des contributions nouvelles assises sur les dividendes ou les bénéfices des Ehpad privés. Avec ces moyens nouveaux, nous pourrons remédier au manque de places, aux délais insupportables. Les soignants s'épuisent, les aidants désespèrent : agissons ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mmes Laurence Cohen et Esther Benbassa, ainsi que M. Bernard Bonne, applaudissent également.)

Mme Jocelyne Guidez .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; Mme Christine Bonfanti-Dossat applaudit également.) Les dépenses de la branche autonomie pour 2023 s'élèvent à 37,3 milliards d'euros, en hausse de 5,3 % par rapport à 2022.

Le PLFSS 2023 privilégie la prévention, avec la mise en place des rendez-vous de prévention aux âges-clés, sans les rendre obligatoires. Pour les 60-65 ans, ce sera un moyen de prévenir les maladies chroniques, les troubles de la vision, la perte d'autonomie. J'ai déposé un amendement pour cibler plus particulièrement les aidants à cette occasion.

« Vivre, c'est vieillir, rien de plus », écrit Simone de Beauvoir dans L'Invitée. Le PLFSS donne la priorité au vieillir à domicile, plébiscité par les Français. L'article 33 sécurise la réforme de la tarification des soins infirmiers à domicile, et 4 000 places supplémentaires seront créées. L'article 34 prévoit deux heures d'accompagnement et de temps social : c'est une avancée, certes, mais nous regrettons qu'elle soit réservée aux seuls bénéficiaires de l'APA. D'autant que vu les tensions actuelles, ces heures se borneront sans doute à répondre aux besoins vitaux, au détriment du lien social à proprement parler. Le financement par les départements sera-t-il soutenable ?

Le secteur des services à la personne est confronté à de vives tensions en recrutement : un million d'emplois à pourvoir d'ici 2030 ! Or le PLFSS ne comporte aucune mesure à application immédiate.

Saluons les boucliers inflation et énergie. Ce dernier devra être élargi aux services à domicile pour lesquels la facture d'essence pèse lourd.

Le texte prévoit plusieurs mesures pour améliorer la prise en charge dans les Ehpad : revalorisations salariales, actualisation des coupes Pathos, déploiement de centres de ressources territoriaux, simplification du financement de l'habitat inclusif. L'aide à la vie partagée retardera les entrées en Ehpad.

Trois mille postes d'infirmiers et d'aides-soignants sont créés. C'est une bonne chose, mais ne dispense pas d'une réflexion sur l'attractivité de ces métiers...

Nous saluons l'inscription du « bien vieillir » dans le CNR, autour de trois thèmes : l'adaptation de la société au vieillissement, la citoyenneté des personnes âgées et la revalorisation des métiers. Dix ateliers de concertation sont prévus ; la feuille de route sera présentée en mai 2023.

J'insiste sur l'importance d'y faire participer les aidants. Les articles 34 bis et ter, que le Gouvernement a retenus dans le 49.3, traitent du congé proche aidant, et plus particulièrement de l'allocation journalière pour les proches aidants de personnes malades du cancer. Le Gouvernement propose des rapports sur ce sujet qui m'est cher, je soutiendrai leur maintien dans le texte.

L'article 35 ter ouvre une expérimentation pour instaurer un parcours d'accompagnement des aidants familiaux, notamment via une consultation médicale spécifique.

Sur le champ du handicap, le PLFSS encourage la transformation des établissements médico-sociaux et les démarches inclusives. Nous nous réjouissons des 70 millions d'euros destinés aux troubles du neurodéveloppement, afin de mieux prendre en charge les troubles du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et les dys. L'article 33 ter porte le tarif plancher à 23 euros en 2023, l'article 35 bis crée un parcours de rééducation des enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale.

Enfin, nous regrettons l'absence d'une loi Grand Âge et de projection pluriannuelle. Le secteur médico-social souffre du contexte de l'inflation et des tensions de recrutement. L'heure n'est plus au constat, il faut agir ! (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains)

M. Alain Milon .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur quelques travées du groupe UC) Notre système de santé vit une crise sans précédent. Alors qu'il faisait figure de référence mondiale au XX^e siècle, il est incapable de faire face aux défis de la transition écologique, démographique et technologique.

Le PLFSS 2023 est à l'exemple des précédents : pas de réforme majeure, modification à la marge de l'exercice de certains professionnels de santé et poursuite du mélange des genres, entre loi de financement et loi d'organisation de la santé... Et l'utilisation du 49.3 fait douter de la volonté du Gouvernement de respecter la légitimité du Parlement.

Pourquoi ne pas avoir proposé une loi de programmation sanitaire sur la durée du quinquennat ? Pourquoi ne pas élaborer une stratégie sur cinq ans ? (Mme Émilienne Poumirol approuve.) Pourquoi ne pas développer une gouvernance autonome et démocratique de l'hôpital ? J'avais fait des propositions en ce sens au Président de la République, à la demande du Président Larcher - restées lettre morte.

Pourquoi ne pas promouvoir la démocratie sociale et sanitaire à l'hôpital ? Pourquoi ne pas mettre en place des patients experts ? Pourquoi ne pas proposer une restructuration de la permanence des soins ambulatoires ? Pourquoi ne pas réviser les ordonnances Debré pour un meilleur ancrage territorial de l'hôpital ?

Je connais la réponse : tout cela sera discuté dans le cadre du CNR. Mais il y a urgence, monsieur le ministre ! Nous allons encore perdre un ou deux ans, et vous devrez, encore une fois, vous contenter de rustines, comme pour la pédiatrie.

Notre modèle solidaire impose un financement solidaire : payer selon ses moyens, recevoir selon ses besoins. Or cette règle ne s'applique pas aux assureurs privés. Tous les pays développés qui ont un modèle universel ont un payeur unique de type solidaire. Notre modèle à deux étages est coûteux - 5,6 % des dépenses totales, contre 2,8 % pour l'OCDE - inefficace et inégalitaire. Seul le financeur public supporte le vrai risque et garantit le libre choix du praticien ainsi que l'indépendance professionnelle des soignants - on le voit avec les réseaux de santé en matière d'optique ou de soins dentaires. Le financement assurantiel privé entraîne une diminution de l'équité d'accès à la santé.

Comme dans d'autres pays d'Europe, les assurances complémentaires devraient devenir supplémentaires. Le Parlement pourrait fixer le tarif de base des organismes complémentaires de santé.

Ce PLFSS fait état d'un déficit de 7,3 milliards d'euros contre 18 milliards d'euros l'année dernière. Combien de temps notre système peut-il survivre avec de tels déficits ?

Le HCFP a émis des doutes sur la sincérité de ce PLFSS, au motif qu'il surestime les recettes pour 2023. Selon moi, il sous-estime également les dépenses, surtout pour l'Ondam ville, en hausse de 0,5 % par rapport à l'avant covid, quand il n'y avait presque pas d'inflation... J'espère que les estimations de dépenses covid ne sont pas sous-évaluées, d'autant que de nouvelles épidémies arrivent, comme la bronchiolite.

Un mot sur la branche famille. Chaque branche a été créée indépendamment des autres et occupe une fonction propre. Or depuis des années, les différents gouvernements ont allègrement ponctionné la branche AT-MP. Cette fois, vous allez plus loin : vous imposez à la branche famille, excédentaire, le remboursement du congé maternité pour équilibrer les comptes de la branche maladie. Pourquoi, avec ces excédents, n'avoir pas plutôt relancé la politique de natalité ? Depuis 2014 et la modulation des allocations, ce sont 4 milliards d'euros qui ont été retirés aux familles !

Je vous exprime mon désenchantement et mon angoisse de voir notre système devenir obsolète, faute de réforme en profondeur. Lors du mouvement des gilets jaunes, j'avais mis la ministre Buzyn en garde contre un mouvement des gilets bleus et des blouses blanches. Comme le chantait Barbara, « Le temps qui passe ne se rattrape pas, le temps perdu ne se rattrape plus ». (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC, ainsi que sur quelques travées du groupe SER ; Mme Raymonde Poncet Monge applaudit également.)

Mme Laurence Rossignol .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Je regrette l'absence du ministre chargé des solidarités. Je rejoins Alain Milon sur la ponction effectuée sur la branche famille : ces excédents auraient pu être mobilisés pour ré-initier une politique familiale adaptée et moderne. Mais Bercy -  qui a désormais la main sur le PLFSS, hélas  - a opté pour un petit jeu comptable, en transférant la charge des indemnités journalières post-accouchement de la branche maladie à la branche famille.

Ce n'est pas neutre, car la politique familiale est fondée sur le choix des familles : en matière de mode de garde, de congés familiaux... En transférant les congés post-accouchement, vous les rapprochez du congé paternité, pris en charge par la branche famille. Or le congé des indemnités journalières post-accouchement ne sert pas à s'occuper de l'enfant : il sert au soin et au repos de la mère, ce n'est pas un congé à option ! (Mme Émilienne Poumirol applaudit.) Par la suite, on demandera à l'un des deux parents qui prendra le congé post-accouchement...

Deuxième sujet : la déconjugalisation de l'ASF. Aujourd'hui, une mère de deux enfants, veuve, qui touche 1 000 euros par mois, se voit réclamer 5 000 euros de trop-perçu par la CAF, car elle a dans sa vie un homme, qui gagne le Smic et a lui-même un enfant à charge. Et la CAF considère que cet homme est supposé prendre en charge les enfants de sa compagne !

Déconjugaliser l'allocation de soutien familial est une exigence pour que les mères puissent vivre dignement, pour lutter contre leur solitude. (Le ministre Braun s'interroge.) Peut-être ne connaissez-vous pas le dossier, monsieur le ministre, mais cela se passe comme ça -  et ce n'est pas normal ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER ; Mme Laurence Cohen et Mme Nassimah Dindar applaudissent également.)

M. François Braun, ministre.  - Je ne reviendrai pas sur l'ensemble des remarques à ce moment, je suis à votre disposition lors de l'examen des articles.

La rectification de l'Ondam 2022 est nécessaire : il y va de la crédibilité de ce PLFSS. Le Gouvernement soutiendra le rétablissement proposé par la rapporteure générale et défendra un sous-amendement pour aller au-delà : il s'agit d'augmenter de 600 millions d'euros le sous-objectif relatif aux établissements de santé, afin de financer les engagements pris pour assurer le bon fonctionnement des établissements de santé en cette période d'épidémies hivernales, ou encore les services de pédiatrie - dont je salue l'action. Au-delà du traitement symptomatique immédiat, nous démarrons également le traitement de fond : les assises de la santé de l'enfant au printemps proposeront une feuille de route.

La rectification de l'Ondam permettra également de solvabiliser les établissements ayant appliqué cet été les mesures de la mission flash, en particulier les heures supplémentaires et le temps additionnel. L'Ondam 2022 atteint ainsi 9,7 milliards d'euros. (M. Martin Lévrier applaudit.)

Mme Olivia Grégoire, ministre déléguée.  - Le HCFP a rendu un avis positif sur le scénario macroéconomique qui sous-tend le PLFSS et le projet de loi de finances. Les prévisions de croissance et d'inflation ont été jugées crédibles. La prévision de croissance pour 2023 a été jugée élevée, mais le HCFP note la forte incertitude de la situation, commune aux pays développés. La hausse de la masse salariale de 5 % a été jugée plausible. Le tableau est donc nuancé. Rappelons que le HCFP jugeait la prévision de 2,5 % pour 2022 élevée, or l'acquis de croissance s'élève déjà à 2,5 %, avant même de comptabiliser le quatrième trimestre.

La France est sortie plus rapidement de la crise que ses voisins. Le « quoi qu'il en coûte » a maintenu le niveau d'investissements des entreprises à un niveau élevé. En 2022, selon l'Insee, l'investissement devrait croître de 2,8 % ; l'indice du climat des affaires est au-dessus de la norme, à 102 ; les créations d'emploi s'élèvent à 220 000 au premier semestre.

Les textes budgétaires comportent des mesures favorisant la croissance, avec la poursuite du soutien vigoureux aux entreprises face aux effets de l'inflation. Pour les collectivités territoriales, le filet de sécurité s'élève à 1,5 milliard d'euros en 2023, contre 430 millions en 2022. Pour les ménages, le bouclier tarifaire, de 100 milliards d'euros, fera économiser 160 à 175 euros par mois et par foyer.

L'économie française résiste. Cette vision n'est ni démesurément optimiste ni pessimiste : elle correspond à l'état de notre pays. C'est sur ce fondement que nous avons construit les grands équilibres des textes financiers.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - J'invite les commissaires des affaires sociales à se réunir pour examiner les amendements restants sur le texte.

La séance est suspendue à 19 h 25.

présidence de Mme Laurence Rossignol, vice-présidente

La séance reprend à 21 h 30.