Comptes rendus analytiques officiels du 12 novembre 2021

Mme le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)

ARTICLE 38 (Suite)

Mme le président.  - Amendement n°423 rectifié bis, présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger et Bonne, Mme Borchio Fontimp, MM. Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Sol et Sido.

Alinéas 2 et 3

Remplacer les mots :

de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantit l'implantation des sites de production

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

des seuls coûts supplémentaires découlant de l'implantation de sites de production en France ou en Europe, ayant notamment pour finalité d'améliorer la sécurité d'approvisionnement du marché français en médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l'article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

M. Bruno Belin.  - Le renforcement de notre souveraineté sanitaire et la relocalisation en France ou en Europe de la production de certains produits de santé ne constituent qu'une réponse partielle à la problématique des pénuries.

Afin d'assurer le bon usage de l'argent public, la prise en compte des coûts supplémentaires découlant d'une production locale doit être ciblée. La possibilité de revalorisation des prix doit concerner essentiellement les médicaments pour lesquels une interruption de traitement représente une perte de chance importante pour les patients.

Mme le président.  - Amendement identique n°928 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement n°778, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2

Remplacer les mots :

de la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantit l'implantation des sites de production

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

des seuls coûts supplémentaires découlant de l'implantation de sites de production en France ou en Europe, ayant notamment pour finalité d'améliorer la sécurité d'approvisionnement du marché français en médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l'article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - En 2018, la mission d'information du Sénat sur les pénuries de médicaments et de vaccins soulignait que la baisse des prix et l'augmentation des coûts de production avaient conduit les industriels à délocaliser leur production, malgré l'intérêt thérapeutique des produits.

Nous militons pour la levée des brevets, comme cela s'appliquait en France avant 1959. S'agissant des médicaments et des produits de santé dont les brevets sont tombés dans le domaine public, nous appelons de nos voeux la création d'une pharmacie nationale.

Mme le président.  - Amendement n°505 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger.

I.  -  Alinéa 2

Après les mots :

de la sécurité

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et de la qualité d'approvisionnement du marché français que garantissent l'implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l'orientation de nouveaux investissements de l'entreprise. » ;

II.  -  Après l'alinéa 2

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après le 7° du II de l'article L. 162-16-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La qualité et la sécurité d'approvisionnement du marché français que garantissent l'implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l'orientation de nouveaux investissements de l'entreprise. » ;

III.  -  Alinéa 3

Après les mots :

de la sécurité

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et de la qualité d'approvisionnement du marché français que garantissent l'implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l'orientation de nouveaux investissements de l'entreprise. »

M. René-Paul Savary.  - Le PLFSS pour 2022 prévoit une baisse du prix des produits les plus amortis, à hauteur de 830 millions d'euros, afin de financer l'innovation. Cette mesure confirme la tendance à réduire le prix des médicaments remboursables originaux ayant perdu leur brevet, soulignée en 2018 par le rapport de la mission d'information sénatoriale sur la pénurie de médicaments et de vaccins.

Pourtant, ces produits ont conservé leur valeur thérapeutique dans la prévention et le traitement des maladies chroniques et des affections de longue durée.

Il convient de prendre en compte l'implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l'orientation de nouveaux investissements de l'entreprise sur le sol national, dans la fixation et la révision des prix par le Comité économique des produits de santé (CEPS).

Mme le président.  - Amendement n°506 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger.

Alinéas 2 et 3

1° Après le mot :

sécurité

insérer les mots :

et de la qualité

2° Remplacer le mot :

garantit

par le mot :

garantissent

3° Compléter ces alinéas par les mots :

et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l'orientation de nouveaux investissements de l'entreprise

M. René-Paul Savary.  - Cet amendement de repli prend en compte uniquement l'implantation des sites de production et leur ancienneté, ainsi que le maintien ou l'orientation de nouveaux investissements de l'entreprise.

L'amendement n°690 n'est pas défendu.

Mme le président.  - Amendement n°369 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc et Charon, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin, Delmont-Koropoulis et Drexler, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat, Dumont et Lopez et MM. Cambon, Mandelli, Sido, Klinger et Somon.

Alinéas 2 et 3

Remplacer les mots :

garantit l'implantation des sites de production

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

garantissent les seuls coûts supplémentaires découlant de l'implantation de sites de production en France ou en Europe, ayant notamment pour finalité? d'améliorer la sécurité? d'approvisionnement du marché? français en médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnes a? l'article L. 5111-4 du code de la sante? publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considère?, des exigences de disponibilité? des produits et de continuité? de production sont fixées par arrêté? des ministres chargés de la sante? et de la sécurité? sociale

M. René-Paul Savary.  - Texte même.

Mme le président.  - Amendement identique n°689, présenté par MM. Lévrier, Théophile et Iacovelli.

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement n°707, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Alinéas 2 et  3

Compléter ces alinéas par les mots et une phrase ainsi rédigée :

et des coûts supplémentaires découlant de l'implantation de sites de production en Union européenne, en ayant notamment pour finalité d'améliorer la sécurité d'approvisionnement du marché français en médicaments d'intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l'article L. 5111-4 du code de la santé publique dont les brevets sont tombés dans le domaine public. Pour chaque produit considéré, des exigences de disponibilité des produits et de continuité de production sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - La crise sanitaire a mis en lumière les difficultés de la France en matière d'approvisionnement en médicaments. C'est toutefois un problème ancien qui a justifié le dépôt de notre proposition de loi sur le pôle public du médicament.

Entre 2008 et 2019, le nombre de médicaments en rupture ou en risque de rupture est passé de 44 à 1 504. En 2020, l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en évalue le nombre à 2 446, en forte augmentation. Près de 75 % des professionnels de santé y auraient été confrontés.

Le renforcement de notre souveraineté sanitaire est une priorité. Or les dispositions de ce PLFSS sont insuffisantes. Les pénuries concernent essentiellement des produits anciens dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il faut prendre en compte les coûts réels de production dans la fixation des prix.

Mme le président.  - Amendement n°187, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots :

, selon des critères et des conditions d'engagements et un suivi précisés par décret en Conseil d'État

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie.  - L'article 38 favorise la prise en compte, dans la fixation des prix des médicaments et des dispositifs médicaux, de l'empreinte industrielle de leur production pour favoriser l'implantation des chaînes de production au sein de l'Union européenne.

Cependant, les critères ne sont pas définis et, contrairement à l'accord-cadre entre le CEPS et les entreprises du médicament (LEEM), aucun dispositif de convention et de suivi des engagements n'est prévu.

Dans un souci de sécurité juridique, cet amendement prévoit la définition de critères, ainsi que des modalités d'engagement et de suivi, par décret en Conseil d'État.

Certains industriels considèrent qu'il pourrait être source de retard dans la mise en oeuvre et de défiance à l'égard du CEPS : il n'en est rien. Nous avons interrogé le CEPS qui juge la précision utile.

Ce sera un gain en transparence, tant pour le CEPS que pour les industriels. Monsieur le ministre, le décret devra être publié rapidement.

Mme le président.  - Amendement n°257 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Burgoa et Klinger, Mme Lassarade et MM. D. Laurent, Longuet et Tabarot.

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots :

notamment situés sur le territoire européen

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement identique n°329, présenté par M. Henno et les membres du groupe Union Centriste.

M. Olivier Henno.  - Il s'agit d'étendre le dispositif au territoire européen.

Mme le président.  - Amendement n°258 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa, Klinger, D. Laurent, Longuet et Tabarot.

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par les mots :

ou des activités de recherche et développement, y compris de solutions numériques

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - L'article 38 renforce des dispositions figurant déjà dans l'accord-cadre signé en mars 2021 entre le CEPS et les LEEM. Or cet accord ne limite pas la prise en compte des investissements aux seules capacités de production, mais intègre également les activités liées à la recherche et au développement de solutions numériques.

En réintégrant ces activités, cet amendement rétablit la cohérence du PLFSS avec l'accord-cadre, dont les principes ont été réaffirmés par le Président de la République lors du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS).

Mme le président.  - Amendement identique n°330, présenté par M. Henno et les membres du groupe Union Centriste.

M. Olivier Henno.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement n°460 rectifié bis, présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Bonne, Pellevat, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Sol, Gremillet et Sido.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

, du respect par la chaine de production de normes sociales et environnementales élevées, définies par voie réglementaire, ainsi que de l'impact économique engendrée par la présence d'une structure de l'entreprise exploitante sur le territoire

M. Bruno Belin.  - Défendu.

L'amendement n°490 rectifié n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°491 rectifié bis.

Mme le président.  - Amendement identique n°563 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Menonville et Médevielle, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Capus, Wattebled, Détraigne, Levi et Grand.

Mme Colette Mélot.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement n°992, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que des investissements réels au titre de la recherche et développement et du financement public de cette recherche

Mme Raymonde Poncet Monge.  - La recherche et le développement sur le médicament sont de plus en plus dérégulés et externalisés, avec des conséquences graves sur la santé et l'emploi. Sanofi ne compte plus que cinq centres de recherche et développement et a supprimé des postes de chercheurs.

Pour optimiser leurs profits, les grands laboratoires sous-traitent à un réseau de start-up. Le prix du médicament n'en tient guère compte et les entreprises continuent de bénéficier d'aides publiques. Les Français paient ainsi deux fois : comme assurés et comme contribuables.

Mme le président.  - Amendement n°328, présenté par M. Henno et les membres du groupe Union Centriste.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

et à laquelle concourt l'investissement en France dans la recherche clinique et pré-clinique

M. Olivier Henno.  - Cet amendement introduit un nouveau critère dans l'établissement du prix de vente des médicaments afin de favoriser l'accès précoce des patients aux traitements innovants, mais aussi l'implantation de centres de recherche et la réalisation d'essais cliniques en France.

Mme le président.  - Amendement n°530 rectifié bis, présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bonne, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel, Sol, Gremillet et Sido.

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

Elle tient également compte de l'investissement en recherche clinique.

M. Bruno Belin.  - L'article 38 favorise la relocalisation en Europe de la production des principes actifs les plus critiques.

Si cette dimension apparaît essentielle pour renforcer notre indépendance sanitaire, il ne faut pas négliger pour autant les investissements en matière de recherche clinique lesquels, s'ils sont réalisés en Europe, ont des effets vertueux pour l'ensemble des États membres.

La recherche clinique donne accès plus rapidement à des traitements innovants et améliore la pratique des médecins. Elle est également créatrice d'emploi - 14 000 emplois ont été créés en France en 2019 dans l'industrie pharmaceutique. Elle participe à la création de richesse et à l'attractivité économique : 4,5 milliards d'euros, soit 10 % du chiffre d'affaires des laboratoires, ont été réinvestis en recherche et développement en 2019. Favoriser le développement des essais cliniques en Europe contribue donc à développer un modèle vertueux.

La France doit être moteur sur ce sujet, ainsi que le rappelait le Président de la République au CSIS.

Aussi, cet amendement inclut dans les critères de fixation des prix des produits de santé les investissements en recherche clinique réalisés en Europe.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable à tous les amendements, à l'exception de l'amendement n°506 rectifié bis.

Cet article, court et clair, est utile. N'en alourdissons pas la rédaction.

Oui, il faut prendre en compte la recherche, la relocalisation en Europe, l'empreinte sociale et environnementale, mais comment estimer les coûts supplémentaires d'une production locale ? En outre, il ne semble pas opportun de viser seulement certains médicaments. Vos intentions sont louables, mais le dispositif me parait peu opérant.

J'invite les auteurs des amendements n^os329 et 257 rectifié sur l'extension à l'Union européenne, à se rallier à l'amendement n°272 rectifié bis qui sera examiné plus loin.

Conservons une rédaction simple et efficace. Il appartiendra au CEPS et au LEEM, dont l'accord-cadre prévoit déjà des engagements en termes de prix, d'affiner les critères.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargé de l'enfance et des familles.  - Nos capacités de production nationales et européennes sont insuffisantes face aux pics de demande, comme l'a mis en lumière la récente crise. Pour remédier à notre dépendance et sécuriser l'approvisionnement, le Président de la République a annoncé le renforcement de la prise en compte de l'empreinte industrielle dans la fixation du prix des principes actifs et des dispositifs médicaux, ce que traduit l'article 38.

Vos amendements n° 423 rectifié bis à 707 restreignent la portée du dispositif : avis défavorable. Pourquoi le limiter aux seuls produits dont le brevet est tombé dans le domaine public ou aux plus anciens ? Madame Poncet-Monge, vous rendez une forme d'hommage à la stratégie du Gouvernement, tout en restreignant le périmètre de la mesure...

Je suis également défavorable à l'amendement n°506 rectifié bis. Là encore, pourquoi limiter un dispositif favorable aux relocalisations ? Il est vrai que les ruptures concernent davantage les produits les plus anciens, mais un risque peut également peser sur l'approvisionnement de produits récents.

Avis défavorable à tous les amendements qui instaurent des critères supplémentaires pour la fixation des prix, d'autant que certains sont déjà pris en compte, comme la dimension européenne. Les accords existants répondent aussi à vos préoccupations.

Sagesse enfin sur l'amendement n°187 de la commission : un décret en Conseil d'État pourra être utile pour préciser et sécuriser le dispositif.

M. René-Paul Savary.  - La question de l'antériorité doit néanmoins être prise en compte afin de maintenir les prix et d'éviter, ainsi, les ruptures. Quant aux produits innovants, il serait intéressant qu'ils soient également produits en Europe : l'amendement n°506 rectifié bis me semble y contribuer. Je remercie la commission pour son avis favorable.

Le Gouvernement aurait dû être très favorable à l'amendement n°187.

L'amendement n°505 rectifié bis est retiré, de même que l'amendement n°369 rectifié bis.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Sur l'amendement n°187, ma sagesse est positive...

Imaginons une nouvelle thérapie pour un cancer. L'amendement n°506 rectifié bis n'empêchera pas d'en limiter le prix. Le raisonnement ne doit pas porter uniquement sur la relocalisation de la production de produits existants. Pensez aussi à l'innovation !

Si l'amendement n°506 rectifié bis, réservé aux produits anciens, est adopté, ses effets risquent d'être contre-productifs. (M. René-Paul Savary le conteste.)

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'amendement n°506 rectifié bis fait aussi référence à de nouveaux investissements de l'entreprise, sans exclusion. Je n'y vois aucune restriction.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Le CEPS tient déjà compte, selon l'accord-cadre CEPS-LEEM, des investissements réalisés ou à venir et des risques sur la production. Cet amendement ne garantit rien de plus.

L'amendement n°506 rectifié bis est retiré.

Les amendements identiques n^os423 rectifié bis et 928 rectifié bis ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°778.

L'amendement n°689 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°707.

L'amendement n°187 est adopté.

Les amendements identiques n^os257 rectifié et 329 ne sont pas adoptés, non plus que les amendements identiques n^os258 rectifié et 330, ni les amendements identiques n^os460 rectifié bis et 563 rectifié bis, ni les amendements n^os992, 328 et 530 rectifié bis.

Mme le président.  - Amendement n°272 rectifié bis, présenté par MM. Savary, Retailleau, Anglars, Babary, Bacci, Bas, Bascher, Bazin et Belin, Mmes Bellurot, Belrhiti et Berthet, MM. E. Blanc, Bonne et Bonnus, Mme Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Bouloux et J.M. Boyer, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cadec et Calvet, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Chain-Larché, MM. Charon et Chatillon, Mme Chauvin, MM. Chevrollier et Courtial, Mme L. Darcos, M. Darnaud, Mme de Cidrac, MM. de Legge et de Nicolaÿ, Mmes Delmont-Koropoulis, Demas, Deseyne et Di Folco, M. Duplomb, Mmes Estrosi Sassone et J. Eustache-Brinio, MM. B. Fournier et Frassa, Mme Garnier, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Gosselin, MM. Gremillet et Grosperrin, Mme Gruny, MM. Hugonet et Husson, Mmes Imbert, Jacques et Joseph, MM. Karoutchi, Klinger et Laménie, Mme Lassarade, M. D. Laurent, Mme Lavarde, MM. Le Gleut, Lefèvre, H. Leroy, Le Rudulier et Longuet, Mme Malet, M. Mandelli, Mme M. Mercier, M. Meurant, Mme Micouleau, M. Mouiller, Mmes Muller-Bronn et Noël, MM. Nougein, Panunzi, Paul, Perrin et Piednoir, Mme Pluchet, M. Pointereau, Mmes Primas, Procaccia, Puissat et Raimond-Pavero, MM. Rapin et Regnard, Mme Richer, MM. Rietmann, Rojouan, Saury, Sautarel et Savin, Mme Schalck, MM. Segouin, Sido, Sol et Tabarot, Mme Ventalon et MM. C. Vial et J.P. Vogel.

I. - Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La fixation de ce prix tient compte également de considérations de politique industrielle, tels les investissements pour le maintien, la modernisation et le développement de l'outil de production et des étapes de fabrication des médicaments dans l'Union européenne, au Royaume Uni et en Suisse. ;

II. - Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La fixation de ce tarif tient compte également de considérations de politique industrielle, tels les investissements pour le maintien, la modernisation et le développement de l'outil de production et des étapes de fabrication des dispositifs médicaux dans l'Union européenne, au Royaume Uni et en Suisse.

M. René-Paul Savary.  - Les explications du ministre m'ont convaincu.

L'article 38 tient certes compte de l'implantation des sites de production, mais je souhaite y ajouter un critère de politique industrielle, intégrant les investissements pour le maintien, la modernisation et le développement de l'outil de production dans l'Union européenne, au Royaume-Uni et en Suisse.

Alors que nous sommes passés, en dix ans, du premier au quatrième rang des producteurs européens de médicaments, la politique de régulation comptable menace de réduire encore notre souveraineté sanitaire. Or après la crise épidémique, il paraît indispensable de reconstruire notre production de principes actifs, de médicaments et de dispositifs médicaux.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement, utile, reprend le dispositif adopté l'an passé par le Sénat - contre l'avis du Gouvernement - et complète utilement l'article. Avis favorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Retrait ou avis défavorable. L'accord-cadre CEPS-LEEM valorise déjà les investissements, réalisés ou à venir, en France et dans l'Union européenne.

En outre, vous visez un mauvais alinéa, sur les médicaments et non sur les dispositifs médicaux.

Enfin, votre amendement est satisfait par l'article L.165-2 du code de la sécurité sociale s'agissant de l'amélioration du service médical rendu et des dispositifs médicaux.

M. René-Paul Savary.  - Cette fois-ci, je ne céderai pas. (Sourires) L'amendement est largement soutenu par le groupe Les Républicains, tout particulièrement par le président Retailleau.

La politique industrielle doit être prise en compte dans la fixation des prix, afin d'améliorer l'approvisionnement en médicaments.

Les précisions sur les dispositifs médicaux sont utiles. Nous pourrions aussi mentionner les biosimilaires.

Souhaitons que la navette permette de trouver la meilleure rédaction.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Tout est éligible dans le dispositif actuel. Mea culpa : la rectification de votre amendement cible le bon alinéa.

À la demande du groupe Les Républicains, l'amendement n°272 rectifié bis est mis aux voix par scrutin public.

Mme le président.  - Voici le résultat du scrutin n°33 :

Le Sénat a adopté.

Mme le président.  - Amendement n°896 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, M. Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéas 2 et 3

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque l'entreprise exploitant des spécialités pharmaceutiques ne dispose pas encore de médicaments inscrits sur l'une des listes mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, à l'article L. 5123-2 du code de la santé publique ou pris en charge au titre de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, la fixation du prix du médicament peut tenir compte de cette situation particulière.

M. Bernard Fialaire.  - L'article 38 intègre l'implantation des sites de production sur le territoire français dans la fixation du prix du médicament, mais il ne s'applique pas aux nouvelles structures, notamment aux biotechs. Pour ces laboratoires, il convient de s'assurer de la viabilité de la filiale française, avant d'implanter un site de production.

Cet amendement propose que la fixation du prix du médicament prenne en compte la situation particulière de ces entreprises lors des négociations avec le CEPS.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je comprends votre intention, mais l'avis est défavorable. Cet amendement vise les structures n'ayant aucun médicament encore remboursé - dont principalement les biotechs - qui n'entrent pas dans le dispositif. Cependant, son effet est incertain et le mécanisme pose problème en matière de droit de la concurrence, car il s'appliquerait en amont de toute implantation industrielle. D'autres aides existent pour soutenir ces jeunes entreprises.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Retrait. Cet amendement est satisfait par l'article 38, qui s'applique également aux innovations.

M. René-Paul Savary.  - Cet amendement est d'autant plus satisfait que nous avons voté l'amendement n°272 rectifié bis relatif à la politique industrielle...

L'amendement n°896 rectifié est retiré.

L'article 38, modifié, est adopté.

APRÈS L'ARTICLE 38

Mme le président.  - Amendement n°792 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l'entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d'opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d'essais cliniques cités lors de l'enregistrement du produit indiquant le nombre d'essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d'impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d'opérations d'acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l'acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement renforce la transparence des informations transmises par l'entreprise pharmaceutique au CEPS en intégrant, dans la liste des critères de fixation des prix des médicaments, les montants consacrés au financement des recherches liées au produit de santé, ainsi que les crédits d'impôt attribués par l'État.

Cela semble élémentaire, mais, durant la pandémie, nous avons constaté l'opacité des grands laboratoires pharmaceutiques s'agissant des prix. Ceux des vaccins, notamment, se sont envolés ! Nous demandons donc plus de transparence.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cet amendement couvre un champ trop large, qui en réduit la portée. Le code de la sécurité sociale prévoit déjà la transmission des informations sur les aides publiques reçues par les laboratoires. Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°792 rectifié n'est pas adopté.

Mme le président.  - Amendement n°840 rectifié bis, présenté par Mmes Poumirol et Bonnefoy, M. Bourgi, Mme Conway-Mouret, MM. Leconte, Montaugé et Tissot, Mmes Briquet et Monier, M. Gillé et Mme Le Houerou.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

«....  -  Le prix de vente doit être révisé à un niveau inférieur ou baissé, par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé :

« 1° Au plus tard au bout de cinq ans pour les médicaments ayant demandé et obtenu une amélioration du service médical rendu de niveau I à III et recueilli un avis médico-économique de la commission d'évaluation économique et de santé publique ; pour les médicaments auxquels a été reconnue une amélioration du service médical rendu de niveau IV par rapport à des médicaments ayant obtenu récemment une amélioration du service médical rendu de niveau I à III et pour lesquels un avis médico-économique de la commission d'évaluation économique et de santé publique est disponible et s'il ressort de l'avis de la commission de la transparence que cette évaluation est plus favorable que celle qui leur aurait valu un partage d'amélioration du service médical rendu par rapport à ces comparateurs ; pour les médicaments antibiotiques à base d'une nouvelle substance active ayant obtenu une amélioration du service médical rendu de niveau IV ;

« 2° Au plus tard au bout de trois ans pour les autres ;

« 3° En cas d'extension d'indication thérapeutique ayant un effet sur le nombre de patients ou le volume des ventes. »

2° Le III est complété par les mots : « et le nombre de patients ou volume des ventes donnant lieu à une révision de prix ».

Mme Émilienne Poumirol.  - Dans son rapport de septembre 2017 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes recommandait de renforcer le dispositif de révision des prix et de créer, dans certains cas, une obligation de révision.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Un mécanisme de diminution des prix est déjà prévu par le code de la sécurité sociale via un accord entre CEPS-LEEM, ou unilatéralement par le CEPS en cas de désaccord. Il semble donc inutile d'introduire de nouveaux critères ou de prévoir un dispositif de révision systématique.

En outre, les baisses de prix doivent s'appliquer avec discernement : chaque année, le PLFSS demande un effort à l'industrie du médicament - plus de 800 millions d'euros cette année - qui a pour conséquence une réduction des tarifs. N'en rajoutons pas. Avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°840 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme le président.  - Amendement n°779, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le II de l'article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« ....  -  Le prix de vente mentionné au I ne peut être fixé à un niveau supérieur ou augmenté, par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé, que si cette hausse permet de mieux garantir la sécurité d'approvisionnement du marché français. »

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Issu d'une recommandation de la mission d'information sur les médicaments présidée par notre collègue député Pierre Dharréville, cet amendement conditionne la hausse du prix de certaines spécialités essentielles, devenues trop coûteuses, aux garanties apportées en matière de sécurité d'approvisionnement du marché français.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Avis défavorable. Les révisions à la hausse sont déjà encadrées et doivent être justifiées.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

Mme Laurence Cohen.  - Je suis surprise : l'Assemblée nationale et le Sénat ont engagé des missions transpartisanes sur le sujet, dont les recommandations sont étayées. Nos collègues n'auraient-ils pas vu que leur proposition était satisfaite ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Ce critère pourrait être pris en compte, mais il est trop restrictif. D'où mon avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - J'ai le plus grand respect pour le travail réalisé par Pierre Dharréville. Nous partageons l'objectif de lutter contre les hausses de prix injustifiées. Le bénéfice thérapeutique et l'apport clinique pour le patient sont essentiels, mais l'ANSM réévalue parfois cet apport « en vie réelle ». Votre amendement rigidifie donc le dispositif.

En outre, l'accord-cadre CEPS-LEEM prévoit une augmentation des prix en cas de risque important sur la production du médicament.

L'amendement n°779 n'est pas adopté.

Mme le président.  - Amendement n°934 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 162-17-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-17-4-2-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-17-4-2-1.  -  Les entreprises mettent à la disposition du comité économique des produits de santé, pour chacun des médicaments inscrits ou ayant vocation à être inscrits sur l'une des listes mentionnées au premier alinéa de l'article L. 5123-2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l'article L. 162-17 du présent code, le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié pour le développement desdits médicaments. Ce montant est rendu public. Il peut être pris en compte par le comité lors de la fixation du prix de vente mentionné au même alinéa.

« Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret. »

II.  -  Le présent article entre en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er janvier 2023.

Mme Émilienne Poumirol.  - Cet amendement vise à rendre public le montant des investissements publics en recherche et développement consentis avant la mise sur le marché d'un médicament. Il répond aux interrogations relatives à la transparence du prix des médicaments.

Les coûts de recherche et développement sont souvent pris comme justification du prix. Or, selon le rapport de l'assurance maladie, ils sont largement subventionnés par des crédits publics.

Il faut davantage de transparence. Le CEPS pourra tenir compte de ces informations lors des négociations sur la fixation du prix avec les industriels.

Un décret d'application précisera les conditions de mise en oeuvre au plus tard au 1^er janvier 2023.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Sur le fond, votre amendement est satisfait car le code de la sécurité sociale prévoit déjà la transmission et la publicité par les entreprises du montant des investissements publics en recherche et développement.

En outre, il est peu opérant : comment valoriser et pondérer les différentes aides reçues ? Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°934 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme le président.  - Amendement n°993, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17-4-3 du code de la sécurité? sociale est ainsi modifiée :

1° Après la première occurrence du mot : « sante? », sont insérés les mots : « l'état de la propriété? intellectuelle, les éventuelles opérations de rachats ou fusions d'entreprises et » ;

2° Après le mot : « publics », sont insérés les mots : « directs et indirects » ;

3° Après la seconde occurrence du mot : « développement », sont insérés les mots : «pour chacun ».

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Les industriels justifient un prix élevé du médicament par le fort coût de recherche et développement. Or une part non négligeable des dépenses de recherche et développement provient de financements publics, et l'on manque de transparence sur la part respective des investissements publics et privés pour le développement d'une nouvelle molécule.

Cet amendement assure une réelle transparence des montants des investissements publics, médicament par médicament, dans la continuité? des engagements pris par la France a? l'Assemblée mondiale de la sante?. C'est un enjeu démocratique !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Retrait ou avis défavorable : ne surchargeons pas les déclarations au CEPS, qui peut toujours solliciter ces informations.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°993 n'est pas adopté.

L'amendement n°986 rectifié bis n'est pas défendu.

Mme le président.  - Amendement n°533 rectifié bis, présenté par MM. Milon et D. Laurent, Mme L. Darcos, MM. Chatillon, Karoutchi, Bonne, Bouchet, Charon, Daubresse, B. Fournier, Klinger, Belin et J.B. Blanc, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Darnaud, Genet, Laménie et Longuet, Mmes Malet, Puissat et Ventalon et MM. J.P. Vogel et Sido.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l'article L. 165-2-2 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 165-1 », sont insérés les mots : « et dont les produits et prestations ont été identifiés au programme de travail du comité économique des produits de santé conformément aux modalités d'échanges d'information prévu dans l'accord-cadre mentionné à l'article L. 165-4-1 ».

M. Bernard Bonne.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement identique n°606 rectifié bis, présenté par Mmes Vermeillet, Loisier et Billon, M. Levi, Mme Sollogoub, MM. Le Nay, Moga, J.M. Arnaud, Détraigne, Canévet, Duffourg et Delcros et Mme Férat.

Mme Nadia Sollogoub.  - La LFSS pour 2020 a imposé à tout distributeur au détail de produits et prestations remboursables de déclarer au CEPS le prix de vente de chaque produit ou prestation.

Les fabricants de montures optiques se retrouvent donc soumis à cette obligation, alors que les prix de vente des montures ne sont pas négociés avec le CEPS. C'est une charge administrative lourde pour les lunetiers, qui sont souvent des PME.

Cet amendement de simplification limite l'obligation de déclaration aux dispositifs médicaux pour lesquels le CEPS doit effectivement négocier les prix de vente.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Il s'agit d'un amendement de simplification des déclarations au CEPS : avis favorable. Le Gouvernement peut-il apporter des précisions ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Mon analyse est différente. Vous supprimez des informations alors que l'IGAS relève que l'asymétrie d'informations entre le CEPS et les entreprises rend les négociations difficiles. Votre amendement ne va pas dans le sens de la transparence. Obliger le CEPS à formuler des demandes ralentirait son action. Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os533 rectifié bis et 606 rectifié bis sont adoptés et deviennent un article additionnel.

Mme le président.  - Amendement n°780, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les conséquences, sur la filière française du sang, de la requalification du plasma sécurisé par solvant-détergent en médicament opérée par l'article 71 de la loi n°2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015. Ce rapport étudie la manière de restructurer la filière française pour assurer l'indépendance de la France en matière de médicaments dérivés du sang.

Mme Laurence Cohen.  - En 2013, Olivier Véran, alors député, rendait un rapport sur la filière du sang en France, dans lequel il prônait une stratégie de développement et une meilleure séparation entre collecte et fractionnement. Or ses préconisations n'ont pas été suivies d'effet, malgré les difficultés de la filière, accrues par la crise sanitaire.

Les salariés de l'Établissement français du sang (EFS) font partie des oubliés du Ségur ; ils étaient en grève le 21 octobre pour réclamer une revalorisation salariale. L'EFS peine à recruter : plus de 300 postes seraient vacants.

Cet amendement demande un rapport -  article 40 oblige - pour attirer l'attention sur le problème.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Je partage l'interrogation de notre collègue. Mais il s'agit d'une demande de rapport : avis défavorable. Le sujet mérite néanmoins que l'on entende le Gouvernement.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Le ministre Véran s'attaque de façon structurelle aux problèmes constatés par le député Véran (sourires), et va même plus loin. L'objectif en l'occurrence est de consolider la filière, confrontée à des tensions.

Des travaux sont en cours avec les parties pour améliorer l'approvisionnement, selon trois axes : une action sur la demande de médicaments dérivés du plasma ; l'amélioration de la collecte, dans le respect de notre modèle éthique ; et l'optimisation du fonctionnement du marché, en appui aux acheteurs hospitaliers.

Le Gouvernement rendra publics les axes opérationnels résultant de ces travaux dans les meilleurs délais. Avis défavorable à ce stade.

Mme Laurence Cohen.  - Je le retire, mais les salariés de l'EFS sont des oubliés du Ségur : leur revendication est légitime.

L'amendement n°780 est retiré.

ARTICLE 38 BIS

Mme le président.  - Amendement n°936 rectifié bis, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Supprimer cet article.

Mme Émilienne Poumirol.  - Pour pallier le manque de médecins sur notre territoire, cet article prévoit d'expérimenter la prise en charge du sevrage tabagique par les substituts nicotiniques lorsqu'ils sont dispensés par les pharmaciens d'officines sans ordonnance.

Il n'est pas raisonnable de démédicaliser le sevrage tabagique.

Nous nous opposons à ce que le prescripteur soit aussi le vendeur : des dérives ont été observées pour les examens radiologiques qui sont en nette progression depuis que les radiologues sont autorisés à prescrire eux-mêmes les examens...

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Cette expérimentation pourrait contribuer à réduire la prévalence du tabagisme. Je regrette toutefois que l'expérimentation ne concerne pas les quatre régions les plus touchées : PACA, Occitanie, Hauts-de-France et Grand-Est.

Retrait ou avis défavorable

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

M. Bernard Jomier.  - La consultation pour sevrage tabagique inclut un diagnostic et une analyse de la réponse à apporter, ce n'est pas seulement une délivrance d'ordonnance : le pharmacien réalisera-t-il ce diagnostic ? Cela modifie trop les frontières entre professionnels de santé.

Nous nous opposons à ce que l'acte soit prescrit par celui qui le réalise : cela aboutit à la multiplication des actes inutiles, on le voit en radiologie. 

M. René-Paul Savary.  - Oui, c'est une question de confiance. Elle se pose aussi pour la prescription directe par les professionnels paramédicaux.

Ceux qui prescrivent doivent être sûrs du diagnostic : dans le cas du pharmacien sur le sevrage tabagique, pourquoi pas ? Le pharmacien est formé et connaît les patients. C'est pourquoi je suis favorable à l'expérimentation. Il faut tout essayer pour lutter contre le tabagisme. J'étais favorable aussi au tabac à chauffer...

M. Bernard Bonne.  - Il faut prendre des précautions dans la délivrance des dérivés nicotiniques, notamment au regard des risques cardiaques.

L'amendement n°936 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 38 bis est adopté.

ARTICLE 39

Mme le président.  - Amendement n°540 rectifié, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Savary et Bonne, Mme Bourrat, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. B. Fournier, Genet et Gremillet, Mme Gruny, MM. Klinger, Lefèvre, Mandelli, de Nicolaÿ, Pellevat, Piednoir et Pointereau, Mme Puissat et M. Saury.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  Dans l'éventualité où les produits de santé mentionnés au 20° de l'article L. 5311-1 du code de la santé publique ne permettent pas aux pharmaciens de répondre sans surcoût aux exigences mentionnées aux I et au II, les pénalités financières ne peuvent leur être appliquées. Dans ce cas, elles pourront être imputables aux éditeurs des produits de santé mentionnés au 20° de l'article L. 5311-1 précité dans des conditions définies par arrêté.

M. Bruno Belin.  - La réglementation relative à la sérialisation s'impose aux pharmaciens. Cependant, certains éditeurs de logiciels n'ont toujours pas adapté leur outil. Cet amendement pénalise financièrement les éditeurs de logiciels non conformes.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'article prévoit la possibilité pour le gestionnaire d'officine de présenter ses observations à la CPAM dans le cadre d'une procédure contradictoire : il pourra faire valoir ces difficultés techniques. Retrait ou avis défavorable.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Même avis.

L'amendement n°540 rectifié est retiré.

L'amendement n°39 est adopté.

ARTICLE 40

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse .  - Je ne suis pas très à l'aise face aux dispositions sur l'accès direct. Nous avons tous conscience des difficultés rencontrées par les patients et des délais pour obtenir des rendez-vous médicaux, mais la méthode du Gouvernement est critiquable.

Tout d'abord, ces mesures relatives aux conditions d'exercice des professionnels de santé sont des entorses au champ organique des lois de financement de la sécurité sociale, réservé, selon le Conseil constitutionnel, aux mesures ayant un impact sur l'équilibre des comptes sociaux.

Les députés se sont engouffrés dans la brèche et six articles ont été insérés pour prévoir pareilles expérimentations - aucun n'a donné lieu à concertation avec les professionnels concernés.

Or ces dispositifs d'accès direct mettent à mal le parcours de soins coordonné et la place du médecin traitant. Supprimer la consultation médicale préalable n'est pas gage d'un accès optimal aux soins. La qualité et la pertinence des soins doivent rester au centre de l'organisation des parcours. C'est le sens des amendements de la commission à ces différents articles.

Mme Laurence Cohen .  - La question de l'accès aux soins est fondamentale, mais la réponse proposée est-elle la plus adaptée ? Il est de plus en plus difficile d'obtenir un rendez-vous avec un généraliste ou un spécialiste ; la délégation aux droits des femmes a rappelé que treize départements n'avaient aucun gynécologue.

Nous sommes pour la reconnaissance des compétences des paramédicaux, mais pas pour gérer la pénurie de médecins créée par le numerus clausus. Attention au risque d'une médecine à deux vitesses...

Autoriser les orthoptistes à réaliser un bilan visuel, à prescrire des verres correcteurs au même titre qu'un ophtalmologiste représente-t-il un risque, compte tenu de la différence d'années d'études ? Quelle est la part du lobbying médical ?

Mieux vaudrait engager une réflexion globale, dans le cadre d'une loi santé.

Il faudra en outre m'expliquer pourquoi un amendement qui transforme une généralisation en expérimentation est frappé par l'article 40...

M. Philippe Mouiller.  - Très bien !

M. Marc Laménie .  - Le projet du Gouvernement suscite de vives inquiétudes chez les ophtalmologues, qui ont suivi douze à treize années d'études. L'excellence médicale doit être préservée en matière de santé visuelle.

Le dépistage du glaucome est fondamental. Or les examens réalisés par les orthoptistes ne sont pas des bilans visuels. Il y a un vrai risque pour la santé visuelle. Je voterai l'amendement de suppression.

Mme Annie Delmont-Koropoulis .  - L'Union régionale des professionnels de santé libéraux (URPS) Île-de-France, qui représente 21 000 médecins libéraux, conteste ce morcèlement de leur exercice, décidé sans aucune concertation. Ils travaillent en bonne entente avec les paramédicaux et dénoncent une fragilisation du périmètre de leurs métiers, une illisibilité du parcours de soins, une dégradation de la qualité des soins et une perte de chances pour les patients, voire des risques juridiques accrus pour les professionnels nouvellement sollicités.

Ils demandent la suppression des articles 40 et 41 du PLFSS. Votez ces amendements de suppression !

M. Bernard Jomier .  - La méthode du Gouvernement est contre-productive. L'année dernière, il a reporté les négociations sur les conventions médicales ; nous y étions opposés. Il avait promis aux organisations professionnelles de santé qu'il n'y aurait rien dans le PLFSS sur leur champ d'intervention. Et voilà qu'à l'Assemblée nationale, le Gouvernement comme le rapporteur général déposent des amendements ! C'est prendre les choses à l'envers.

Résultat, médecins et paramédicaux s'accusent mutuellement, qui de corporatisme, qui de lobbying...

Non à un autoritarisme mal placé. On avance en respectant le temps des discussions, puis en faisant intervenir le Parlement. Vous faites l'inverse, et vous semez le désordre et la confusion. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et Les Républicains, ainsi que sur quelques travées du groupe UC)

Mme Nadia Sollogoub .  - Le but de cet article est de libérer du temps médical pour pallier le manque de médecins.

Mme Buzyn voulait créer 4 000 postes d'assistants médicaux. Nous n'en sommes qu'à 1 700. Ce dispositif mériterait d'être évalué et de monter en puissance. Pourrait-on élargir la contractualisation ?

Mme Victoire Jasmin .  - Je voterai les amendements de suppression. Je suis moi-même une victime et grâce à des ophtalmologues, je peux encore voir un peu. Même s'il manque des médecins - c'est notamment le cas en Guadeloupe - on ne peut pas « ubériser » la médecine et l'ophtalmologie.

Les orthoptistes sont formés pour la rééducation, non pour soigner. En milieu hospitalier, il existe des habilitations d'orthoptistes.

Mme Élisabeth Doineau .  - Ces articles ne relèvent pas du PLFSS mais de l'organisation de la santé en France.

On crispe les professionnels, qui sont déjà à bout ; on les dresse les uns contre les autres, en versant de l'huile sur le feu.

Je suis favorable au partage des tâches, mais en pleine coordination, dans les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé par exemple.

Il y a quelques années, Catherine Deroche et moi avons défendu une proposition de loi sur la santé visuelle des personnes âgées, trop souvent captives, dans les Ehpad comme à domicile.

Il faut en débattre dans une vraie loi Santé. (Applaudissements sur les travées du groupe UC)

Mme Colette Mélot .  - Certes, il est difficile d'obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste. Mais depuis 2020, date à laquelle les orthoptistes ont été autorisés à prolonger les prescriptions, les délais se sont réduits. On pourra donc ainsi améliorer la santé visuelle des Français.

Le dispositif doit être encadré : limitons dans le temps l'autorisation de prescription, avec suivi régulier par un médecin ophtalmologue tous les trois ans.

M. Bruno Belin .  - Cet article est une vraie torture. On ne peut pas régler cette question en trente minutes. Il faut un débat sur l'organisation de la santé en France.

Certes, le ministre Véran n'est pas responsable d'une situation qui résulte du numerus clausus. (M. Bernard Jomier ironise.)

M. Martin Lévrier.  - La responsabilité est partagée.

Mme Frédérique Puissat.  - Il l'a défendu.

M. Bruno Belin.  - Nous sommes quelques-uns ici à être passés entre les mailles du filet, dans les années 1980 - à l'époque, on voulait réduire le nombre de professionnels de santé pour réduire les dépenses de l'assurance maladie...

On ne peut pas attendre dix ans. On ne peut pas non plus sous-évaluer certains actes médicaux... Cet article n'apporte pas de solution mais va cristalliser les tensions. On manque de gynécologues, mais aussi de sages-femmes à qui « sous-traiter » les actes ! Il faut une vraie loi Santé. (Mme Évelyne Renaud-Garabedian applaudit.)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales .  - Nous savons que ces articles relèvent de l'organisation des soins et non de la loi de financement, mais nous avons choisi de les amender plutôt que de les supprimer.

Le directeur général de l'assurance maladie a affirmé qu'il y avait eu concertation, or ce n'est pas le cas. Une négociation conventionnelle est en cours pour aboutir en 2023.

Les orthoptistes préfèrent souvent exercer en proximité d'un orthophoniste. Il y a un problème de formation, de compétence mais aussi de responsabilité, car tout acte délégué doit être assumé par celui qui l'effectue.

La question est la barrière d'âge : l'orthoptiste ne peut pas diagnostiquer certaines pathologies oculaires. C'est l'objet de l'amendement de notre rapporteure.

M. René-Paul Savary .  - C'est le ministre de la santé qui a introduit ces articles 40 et 41. Il n'est pas là aujourd'hui, je peux le comprendre : selon la Une du Dauphiné, « Véran sort le chéquier pour les hôpitaux isérois » - qu'il visite aujourd'hui ! (Marques d'ironie sur les travées des groupes Les Républicains et SER)

M. Bernard Jomier.  - Il est en campagne !

M. René-Paul Savary.  - Nous n'avons pas refusé le débat sur ces articles - je le regrette un peu ! (Applaudissements sur quelques travées du groupe Les Républicains)

Mme Marie-Laure Phinera-Horth .  - Je comprends les arguments de ceux qui veulent supprimer cet article, mais en Guyane, le manque d'ophtalmologistes a des conséquences potentiellement dramatiques. Je pense aux automobilistes qui conduisent sans correction visuelle. Que faire ? Tenir à ses principes, ou être pragmatique ?

Les amendements de François Patriat et de Corinne Imbert instaurent des garde-fous. Je voterai contre les amendements de suppression de l'article 40 du projet de loi. Il sera temps de faire le bilan dans trois ans.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État, chargé de l'enfance et des familles .  - Ces dispositions ont un impact indiscutable sur les dépenses de l'assurance maladie : elles ont toute leur place dans le PLFSS. Elles ne sont pas arrivées par amendement à l'Assemblée nationale mais figuraient bien dans le texte initial...

M. Bernard Jomier.  - Une seule !

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - ... et ont à ce titre fait l'objet d'un avis du Conseil d'État.

On ne peut pas en permanence regretter les déserts médicaux, qui concernent toutes les professions médicales, et s'opposer à une mesure qui y répond. (M. Bernard Bonne s'exclame.) Les choses sont encadrées.

Peut-être faut-il une nouvelle grande loi Santé...

Mme Frédérique Puissat.  - Des Assises !

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - ... mais il y a urgence. Le délai moyen pour obtenir rendez-vous avec un ophtalmologiste est de 80 jours ; 64 % des parents estiment que les délais pour obtenir un rendez-vous pour leur enfant sont trop longs.

Enfin, personne ne peut dire qu'il n'y a pas eu de concertation. Le rapport de l'IGAS de janvier 2020 sur la filière visuelle a été suivi d'une année de discussion et de concertation avec les syndicats. Nous avons consulté tout le monde.

Sur le fond, l'article 40 vise à améliorer l'accès aux soins visuels tout en assurant une prise en charge sécurisée. Il permettra de réduire les délais pour obtenir un rendez-vous et de recentrer le travail des ophtalmologistes sur les pathologies complexes comme la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) ou le glaucome.

Les orthoptistes sont des professionnels de santé, souvent formés par les ophtalmologistes avec qui ils collaborent.

M. René-Paul Savary.  - Pour le traitement !

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Il n'y a pas de risque de perte de chances, madame Jasmin. Seuls les adultes de 16 à 42 ans ayant une faible correction ont vocation à être concernés.

Cette mesure est déjà en vigueur chez la plupart de nos voisins européens. Elle favorisera l'installation d'orthoptistes dans les zones sous-denses.

Le décret d'application sera concerté avec les acteurs de la filière et tiendra compte des compétences des orthoptistes.

Je suis convaincu de l'intérêt de cette une solution en termes de santé publique et d'accès aux soins.

Mme le président.  - Amendement n°84 rectifié, présenté par M. Sol, Mme Chauvin, MM. Pellevat et Laménie, Mme L. Darcos, MM. Bonhomme, Lefèvre et Calvet, Mme Richer, M. Grand, Mmes Procaccia et Belrhiti, MM. B. Fournier et Bouchet, Mme Deseyne, M. Saury, Mme Muller-Bronn, M. Brisson, Mme Micouleau, M. Genet, Mme M. Mercier, MM. Favreau, Bonne et Chatillon, Mmes Borchio Fontimp et Drexler, M. Gremillet, Mme Bonfanti-Dossat et M. Meurant.

Supprimer cet article.

M. Jean Sol.  - Les orthoptistes, qui effectuent trois années d'études - contre douze pour les ophtalmologistes - ne sont pas correctement préparés à ces nouveaux actes médicaux.

Les ophtalmologistes n'ont pas été associés, ce qui risque d'attiser les tensions entre professionnels. Surtout, il y a un risque d'erreurs de diagnostics ou de non-repérage de pathologies graves.

Mme le président.  - Amendement identique n°247 rectifié bis, présenté par Mme Joseph, MM. Panunzi, Cadec, Burgoa, Cambon, Hingray et Chauvet, MM. Houpert et Belin et Mme Canayer.

M. Bruno Belin.  - Le renforcement de l'accès aux soins ne doit pas se faire au détriment des patients.

La primo-prescription par les orthoptistes pose problème, car ils n'ont pas été formés pour détecter et gérer des pathologies. Sans compter que l'on décourage les ophtalmologistes...

Les délais d'obtention de rendez-vous se sont raccourcis. Encourageons plutôt la création de cabinets dans les zones sous-denses. Non à une médecine low cost avec des soins au rabais !

Mme le président.  - Amendement identique n°661 rectifié ter, présenté par Mme Renaud-Garabedian, M. Bansard, Mme Raimond-Pavero, M. D. Laurent, Mme Dumont et MM. Charon et de Nicolaÿ.

Mme Évelyne Renaud-Garabedian.  - Les orthoptistes ont une formation de trois ans centrée sur la rééducation visuelle et les bilans orthoptiques. Ils ne sont formés ni pour l'analyse ni pour le diagnostic de pathologies.

Un rendez-vous avec un ophtalmologiste n'est pas seulement une prescription de lunettes, mais un examen clinique global. Les ophtalmologistes craignent des détections tardives de maladies et donc des cécités.

Le délai médian de prise de rendez-vous est passé de 42 jours en 2019 à 26 jours en 2021 grâce à la réorganisation de la filière visuelle. Les choses sont en bonne voie !

Mme le président.  - Amendement identique n°732, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco et MM. Parigi et Salmon.

Mme Raymonde Poncet Monge.  -  Les délais de prise de rendez-vous constituent une perte de chance et mettent à mal le principe constitutionnel d'égal accès aux soins.

Mais la répartition géographique des ophtalmologistes et orthoptistes est la même, ces derniers intervenant en aval... Cette mesure n'améliorera en rien la situation dans les déserts médicaux !

L'examen clinique de la réfraction permet de diagnostiquer des pathologies silencieuses. Renoncer aux spécialistes en premier recours, c'est renoncer à la prévention et risquer des diagnostics tardifs.

L'orthoptiste a toute sa place entre deux rendez-vous chez l'ophtalmologiste. Non à une santé à plusieurs vitesses !

À l'inverse, les sages-femmes, pourtant profession médicale, n'obtiennent toujours pas l'extension de leur champ de compétences, alors que leur formation a été allongée...

Renvoyons ce débat à un projet de loi Santé.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Un rapport de l'IGAS de 2019, ce n'est pas de la concertation, monsieur le ministre, même s'il y aura un après. Cette concertation aurait dû être plus étoffée, et partagée entre les professionnels concernés.

La commission a ajouté un encadrement médical plus fort au texte issu de l'Assemblée nationale.

Derrière la compétence accordée se pose la question du diagnostic. La loi Santé de 2019 et la loi Rist de 2021 auraient pu être l'occasion d'en débattre.

Nous voulons préserver une qualité de soins. Avis défavorable à ces amendements de suppression, au bénéfice de l'amendement n°188.

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Je partage l'avis de Mme Imbert. Un orthoptiste s'installera toujours à proximité d'un ophtalmologiste : cette mesure ne résoudra pas le problème des déserts médicaux

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Les orthoptistes ont trois ans d'études, 2 000 heures de formation théorique, 1 400 heures de stage. (Protestations sur les travées du groupe Les Républicains) Les orthoptistes sont formés par les ophtalmologistes, notamment sur la réfraction.

M. René-Paul Savary.  - Pour le traitement !

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État.  - Les ophtalmologistes s'appuient déjà sur les orthoptistes. (M. Bernard Bonne le confirme.)

Pour le renouvellement de lunettes et de lentilles, le patient devra revenir voir l'ophtalmologiste.

Quant au dépistage de l'amblyopie et des troubles de la réfraction chez l'enfant, il pourra être d'autant plus précoce.

M. Arnaud Bazin.  - Je voterai les amendements de suppression. On nous donne le choix entre un pragmatisme obligé ou le maintien d'une situation insatisfaisante... Cet article 40 n'a rien à faire dans ce texte !

Entre le projet de loi de finances présenté en commission et celui qui nous sera présenté en séance, on compte 25 milliards d'euros supplémentaires. J'ai appris il y a 48 heures que la mission « Insertion et égalité des chances », dont je suis rapporteur spécial, compterait 3,2 milliards d'euros de plus !

Le Gouvernement s'essuie les pieds sur le Parlement. Même si je comprends la position pragmatique de la commission, allons-nous accepter ces méthodes ? (MM. Marc Laménie, Bruno Belin et Mme Évelyne Renaud-Garabedian applaudissent.)

M. François Bonhomme.  - Cet article entretient une confusion pour les pathologies les plus graves comme la DMLA, le glaucome et la rétinopathie diabétique.

Jusqu'à présent, ophtalmologistes et orthoptistes travaillaient main dans la main. Nous risquons de créer des tensions.

Mme Véronique Guillotin.  - Certes, cet article n'a pas sa place dans ce texte, et le Gouvernement nous avait promis de réformer complètement la filière visuelle - ce qu'il ne fait pas.

Je voterai pourtant contre ces amendements ; nous avons besoin de pragmatisme pour améliorer l'accès aux soins. Il faut néanmoins encadrer l'exercice des compétences de tous les paramédicaux, comme nous le propose la commission.

M. René-Paul Savary.  - Monsieur le ministre, la responsabilité des orthoptistes est de traiter, non de diagnostiquer. Or le plus difficile, c'est de réaliser un diagnostic différentiel : d'éliminer les causes possibles pour atteindre la cause probable. Ce que vous proposez va à l'encontre de la formation médicale.

Vous proposez un accès direct aux paramédicaux, alors que l'accès aux spécialistes n'est pas direct puisque l'on doit passer par le médecin traitant : ce faisant, vous remettez en cause le rôle de ce dernier.

Malgré tout, il faut avancer, et je suivrai la commission. Mais je serai beaucoup plus réservé sur les ajouts de l'Assemblée nationale, sans étude d'impact, sur les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes.

M. Bernard Jomier.  - Mon groupe ne votera pas ces amendements de suppression, même si nous les comprenons. Certains amendements, dont celui de Mme la rapporteure, ont le mérite de renvoyer à une négociation. Car celle-ci, monsieur le ministre, n'a pas eu lieu : ce n'est pas ainsi que j'appelle la consultation tour à tour des deux professions.

Je sais que les ophtalmologues sont demandeurs, et la courbe des délais est en voie d'amélioration. Nous espérons que le Gouvernement acceptera que la CMP modifie son dispositif.

Mme Élisabeth Doineau.  - Le groupe Union centriste ne votera pas non plus ces amendements de suppression.

Nous avons toujours été favorables à une organisation de la filière visuelle. Le rapport de l'IGAS allait jusqu'à confier des actes aux opticiens, qui, eux maillent effectivement le territoire. Dans mon département de la Mayenne, il y a aussi peu d'orthoptistes que d'ophtalmologistes : la proposition du Gouvernement ne changera donc rien.

Les uns et les autres doivent travailler en complémentarité, non en concurrence. Les orthoptistes sont prêts à un allongement de leurs études pour obtenir un master, mais cela leur est refusé. Par qui ?

Nous ne pouvons pas non plus nous permettre l'inertie. Nous avons déjà une médecine à deux vitesses : certains renoncent aux soins, faute de rendez-vous d'ophtalmologie.

Mme Laurence Cohen.  - Le groupe CRCE ne votera pas non plus ces amendements.

Dans tous les domaines de la santé, on manque de généralistes et de spécialistes. Combien d'attente dans les centres médico-psychologiques ou chez le généraliste ? Les déserts médicaux sont partout, à la ville comme à la campagne.

Je regrette que ce dispositif ne nous soit pas proposé sous forme d'une expérimentation comme c'est le cas pour les masseurs-kinésithérapeutes à l'article 41 quinquies, les orthophonistes à l'article 41 sexies ou les infirmiers en pratique avancée (IPA) à l'article 41 octies.

La concertation est essentielle. Nous suivrons l'avis de la commission.

Mme Florence Lassarade.  - Je connais votre attachement à la santé de l'enfant, monsieur le ministre. Actuellement, vingt examens sont obligatoires, notamment la détection de l'amblyopie et des troubles de la réfraction. Les familles risquent d'abandonner ce suivi pédiatrique en cas de délégation à l'orthoptiste.

Le diagnostic doit rester posé par le médecin. En tant que pédiatre, et à la demande de mes confrères, je voterai les amendements de suppression.

M. Bernard Bonne.  - Bien que cosignataire de l'un des amendements, je ne les voterai pas et me rallie à l'amendement n°188 de notre rapporteure.

Cet article n'a rien à faire dans un PLFSS. Il faut une véritable concertation entre professionnels pour encadrer cet accès direct.

Je ne nie pas la qualification des professionnels paramédicaux, mais une surveillance est nécessaire pour éviter les erreurs. Bien sûr, les médecins en font, mais on ne peut pas prendre le risque d'erreurs évitables. Le contrôle des ophtalmologistes sur les orthoptistes le permet. L'accessibilité des spécialistes ne s'améliorera pas avec une hausse aussi lente du numerus clausus.

M. Bruno Belin.  - Je n'aime pas les articles 40... (Sourires)

Nous ouvrons une brèche dans la définition de l'acte médical. La médecine à deux vitesses existe déjà, et nous l'encourageons ! Il y aura toujours des gens prêts à payer une consultation à 200 euros alors que les autres n'ont pas les moyens d'aller en ville.

On a eu des révoltes de la faim. Si l'on attend encore dix ans, on risque des révoltes sur ces questions de santé !

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Je trouve autant de raisons de voter pour que contre les amendements de suppression. Pourquoi ? Parce qu'un tel article n'a rien à faire ici ! Il n'y a pas de formation supplémentaire prévue ni de véritable concertation.

Ce n'est pas une expérimentation, personne ne propose d'en limiter la durée... Pour ma part, je propose d'exclure les lentilles de contact. Tout le monde déplore le manque d'information, pourtant il n'y a aucun engagement pour ouvrir des négociations.

Nous allons voter à l'aveugle.

À la demande du RDPI, les amendements identiques n^os84 rectifié, 247 rectifié bis, 661 rectifié ter et 732 sont mis aux voix par scrutin public.

Mme le président. - Voici le résultat du scrutin n°34 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°499 rectifié ter n'est pas défendu.

Mme le président.  - Amendement n°100 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa, Gremillet, Klinger, D. Laurent, Longuet et Tabarot.

I.  -  Alinéas 4 à 8

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, les situations d'éducation, de prévention et de dépistage où l'orthoptiste peut intervenir sans prescription pour réaliser certains actes relevant de sa compétence sont fixées par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine.

« Par dérogation aux dispositions du même deuxième alinéa, l'orthoptiste peut, sans prescription médicale, réaliser chez l'enfant le dépistage de l'amblyopie et celui des troubles de la réfraction, selon des conditions et des critères d'âge fixés par décret. »

II.  -  Alinéas 9 à 15

Supprimer ces alinéas.

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Cet amendement prévoit d'améliorer le dépistage et la prévention, ce qui comprend la détection précoce des troubles réfractifs, notamment pour les 16 à 42 ans.

Mme le président.  - Amendement n°730, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

Par dérogation au deuxième alinéa, l'orthoptiste peut, uniquement si le patient dispose d'une ordonnance datant de moins de trois ans attestant d'une première consultation auprès d'un médecin ophtalmologiste :

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Cet amendement garantit l'entrée dans la filière par une consultation chez un ophtalmologiste, et non chez un orthoptiste.

Quelle est la véritable motivation de cet article ? Le prétexte d'un meilleur accès aux soins ne tient pas. Ne risque-t-on pas de voir fleurir des centres de santé où des paramédicaux, sous la responsabilité théorique d'un médecin, multiplieront les prescriptions de lunettes ?

Mme le président.  - Amendement n°640 rectifié, présenté par Mme Le Houerou, M. Bourgi, Mme Poumirol, M. Pla, Mme Blatrix Contat, MM. Redon-Sarrazy et P. Joly, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Montaugé, Raynal et Jeansannetas et Mme Briquet.

Alinéa 4

Après le mot : 

orthoptiste

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

exerçant une activité médicale libérale peut sur prescription médicale renouveler une prescription médicale sur avis du médecin, lorsqu'il exerce son activité dans une zone définie par l'Agence régionale de santé et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins :

Mme Annie Le Houerou.  - L'article 40 n'a pas été l'objet d'une véritable concertation. Il réduira l'accès aux ophtalmologistes pour certaines maladies.

Cet amendement donne la possibilité aux orthoptistes exerçant dans une zone dite sous-dotée, déterminée par les Agences régionales de santé (ARS), de renouveler une prescription médicale sur avis du médecin.

Mme le président.  - Amendement n°101 rectifié, présenté par Mme Delmont-Koropoulis, M. Bascher, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Burgoa, Gremillet, Klinger, D. Laurent, Longuet, Tabarot et Pointereau.

I.  -  Alinéa 4

Remplacer les mots :

et sans être placé sous la responsabilité d'un médecin

par les mots :

intervenir dans trois situations, selon des modalités et des conditions de réalisation fixées par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'Académie nationale de médecine :

II.  -  Alinéas 5 et 6

Rédiger ainsi ces alinéas :

« 1° Réaliser une mesure de l'acuité visuelle avec réfraction ;

« ...° En cas d'urgence suite à une perte ou de bris des verres correcteurs d'amétropie et en l'absence de solution médicale adaptée, l'orthoptiste peut exceptionnellement prescrire sans ordonnance médicale un nouvel équipement, après avoir réalisé un examen réfractif ;

III.  -  Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

IV.  -  Alinéas 9 à 15

Supprimer ces alinéas.

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement n°662, présenté par MM. Patriat, Iacovelli, Lévrier et Théophile.

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots 

, à condition qu'un bilan de moins de trois ans couvrant les pathologies oculaires ait été réalisé par un médecin

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

Mme le président.  - Amendement n°733, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

I.  -  Alinéa 5

Supprimer les mots :

et des lentilles de contact oculaire,

II.  -  Alinéa 6

Supprimer les mots :

ou des lentilles de contact oculaire

III.  -  Alinéa 15

Supprimer les mots :

et de lentilles de contact oculaire

Mme Raymonde Poncet Monge.  - La prescription de lentilles de contact est plus délicate qu'une prescription de lunettes. Dix ans séparent le décret autorisant les opticiens lunetiers à prescrire des lunettes de celui qui les autorise à renouveler - et non à prescrire - des lentilles. Nous demandons que les orthoptistes ne puissent pas non plus les prescrire pour la première fois.

Mme le président.  - Amendement n°862 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 5

Supprimer les mots :

et des lentilles de contact oculaire

Mme Véronique Guillotin.  - C'est un amendement similaire. Les orthoptistes pourraient prescrire des lunettes pour répondre à l'urgence. Mais le port de lentilles de contact, plus sensible, peut attendre une consultation ophtalmologique.

Mme le président.  - Amendement n°545 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Menonville, Guerriau, Médevielle et A. Marc, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Wattebled, Decool, Capus et Malhuret, Mme Billon, M. Longeot, Mme de La Provôté, MM. Gremillet, Pointereau, Levi et Laménie, Mme Dumont, M. Grand, Mme Renaud-Garabedian et M. Bansard.

Alinéa 5

Après les mots :

contact oculaire,

insérer les mots : 

à la condition qu'un bilan visuel ait été réalisé préalablement par un médecin ophtalmologiste dans les cinq ans pour les personnes âgées de seize à quarante-deux ans, dans les trois ans pour les personnes de plus de quarante-deux ans et dans l'année pour les personnes de moins de seize ans et

Mme Colette Mélot.  - Cet amendement encadre l'autorisation de prescription de verres correcteurs et de lentilles de contact prévue pour les orthoptistes à l'article 40, en conditionnant cette autorisation au suivi régulier des patients par un médecin ophtalmologue. La fréquence du suivi est adaptée selon l'âge du patient, correspondant à la durée de validité d'une prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact par tranche d'âge.

Mme le président.  - Amendement n°188, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 5

1° Remplacer les mots :

les modalités et les conditions de réalisation fixées

par les mots :

des modalités, des conditions de réalisation et des critères d'âge des patients fixés

2° Compléter cet alinéa par les mots :

et du conseil national professionnel d'ophtalmologie

II.  -  Alinéa 6

1° Supprimer le mot :

précédente

2° Compléter cet alinéa par les mots :

pris après avis du conseil national professionnel d'ophtalmologie

III.  -  Alinéa 7

1° Après les mots :

selon des

insérer les mots :

conditions et des

2° Compléter cet alinéa par les mots :

pris après avis du conseil national professionnel d'ophtalmologie

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Outre des ajustements rédactionnels, cet amendement pose des critères exigeants pour la réalisation, par les orthoptistes, de bilans visuels ou de dépistages, notamment chez l'enfant, afin de prévenir les risques de perte de chances. Il prévoit que les textes d'application seront pris après avis du conseil national professionnel d'ophtalmologie et que les bilans visuels ne concerneront qu'une tranche d'âge bien définie, afin de prévenir les pertes de chances pour des patients les plus âgés.

Mme le président.  - Amendement n°83 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Savary, Mme Micouleau, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Demas et Gosselin, MM. Grand, Burgoa, Bouchet, Pellevat, J.B. Blanc, Bonne, Charon et Houpert, Mme Puissat, M. Belin, Mmes Chauvin et Delmont-Koropoulis, MM. Tabarot et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat et Dumont et MM. Cambon, Mandelli, Gremillet, Sido et Klinger.

Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

Mme Florence Lassarade.  - Il existe déjà vingt examens obligatoires de l'enfant, prévus par l'article R. 2132-1 du code de santé publique. Le suivi pédiatrique s'intéresse à l'enfant dans sa globalité et évite le morcellement de la prise en charge.

On risque un abandon par les familles de ces examens complets. D'autre part, l'article 40 ne dit rien de la responsabilité des orthoptistes dans le cas où ils n'auraient pas détecté une pathologie. Il est dangereux d'habiliter ces spécialistes de la rééducation et de la réadaptation oculaires à pratiquer ces examens.

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - L'amendement n°100 rectifié donne au pouvoir réglementaire une marge de manoeuvre bien trop large. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°662 pourrait pénaliser l'accès à des soins visuels dans les zones sous-dotées. L'Assemblée nationale a déjà encadré le dispositif. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°730 apporte une garantie séduisante, mais qui peut aussi pénaliser l'accès aux soins visuels dans des zones sous-dotées : retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°640 rectifié maintient les conditions de la prescription préalable, ce qui va à l'encontre de l'accès direct. Les orthoptistes sont des auxiliaires médicaux : retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°101 rectifié ne répondra pas aux difficultés d'accès aux soins visuels. L'Assemblée nationale prévoit déjà l'examen préalable par un ophtalmologue : retrait ou avis défavorable.

Même avis pour l'amendement n°733. Les orthoptistes peuvent déjà adapter un renouvellement de prescription, sauf avis contraire du médecin.

M. Bernard Jomier.  - Ce n'est pas la même chose !

Mme Corinne Imbert, rapporteure.  - Idem pour l'amendement n°862 rectifié, pour les mêmes raisons.

L'amendement n°188 prévoit que les bilans visuels des orthoptistes seront soumis à des limites d'âges définies par décret.

Avis défavorable à l'amendement n°545 rectifié à défaut d'un retrait. Il faut plus de fluidité.

Même avis sur l'amendement n°83 rectifié bis. Le dépistage de l'amblyopie est essentiel pour les enfants. L'accès direct aux orthoptistes permettra un dépistage plus rapide.