Comptes rendus analytiques officiels du 17 février 2021

M. le président.  - Amendement n°104, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase de l'avant-dernier alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Le masseur-kinésithérapeute peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous simplifions en permettant aux patients d'accéder directement au diagnostic et aux traitements kinésithérapiques. Les quelque 100 000 masseurs-kinésithérapeutes ont une grande autonomie dans leur pratique, mais elle reste soumise à la prescription médicale, même quand ce n'est pas pertinent. Les exceptions prévues comme les cas d'urgence et les protocoles de coopération sont peu lisibles pour le patient.

Cette mesure serait bienvenue dans les territoires où l'accès à un médecin généraliste est difficile, entraînant des renoncements aux soins. Elle n'entraîne pas de surcoût pour la sécurité sociale : le remboursement des soins dispensés serait conditionné à des référentiels émis par l'Assurance maladie après avis de la HAS.

Enfin, le remboursement serait conditionné au versement du bilan kinésithérapique et du compte rendu des soins au dossier médical partagé.

M. le président.  - Amendement identique n°192 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Kern, J.M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, MM. Lafon et Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi, Le Nay, Laugier, S. Demilly et Canevet, Mmes Gatel, Dindar et Guillotin, M. Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti et Duffourg, Mme Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.

Mme Élisabeth Doineau.  - Dans de nombreux territoires sous-dotés, des patients ne peuvent accéder aux soins de masso-kinésithérapie faute de médecins et donc de prescripteurs. Cette absence peut conduire à un défaut de prise en charge.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement ne mentionne pas les territoires sous-dotés.

L'article 2 quinquies permet déjà aux masseurs-kinésithérapeutes d'adapter une prescription médicale datant de moins d'un an. Le médecin traitant doit rester le pivot du système de soins. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de l'autonomie.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os104 et 192 rectifié bis ne sont pas adoptés.

L'article 2 quinquies est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 2 quinquies

M. le président.  - Amendement n°75, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 3° de l'article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« ...° Les infirmières et infirmiers ;

« ...° Les médecins généralistes de premier recours. »

M. Bernard Jomier.  - Reprenant une préconisation de la Cour des comptes, cet amendement donne compétence aux infirmiers et aux médecins généralistes pour délivrer des autotests VIH, afin de multiplier les points d'accès au dépistage. En la matière, la France est très en retard : plus de 170 000 personnes vivent avec le virus, dont 30 000 ne le savent pas, selon les estimations. Encore un tiers des découvertes de séropositivité sont trop tardives.

En 2017, plus de 90 000 autotests ont été vendus en France, ce qui reste insuffisant. Les consultations infirmières ou auprès du généraliste sont souvent l'occasion d'échanger et de se confier ; il serait pertinent de délivrer un autotest à cette occasion.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le code de la santé publique autorise déjà la délivrance de ces autotests dans les centres de dépistage, les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie et les centres de prévention sanitaire habilités. Élargir le dispositif aux infirmiers et aux médecins généralistes serait intéressant. Corinne Imbert a formulé des propositions, au nom de notre commission, pour généraliser le dépistage gratuit sans prescription. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable. En sus des 90 000 autotests vendus par an, 85 000 sont aussi distribués par des associations habilitées. Ce sujet sera traité dans le cadre de la prochaine feuille de route de la stratégie nationale sur la santé sexuelle.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. Daniel Chasseing.  - J'y suis aussi favorable : 30 000 personnes qui ignorent leur séropositivité, c'est dangereux. Il faudrait aussi des autotests pour la covid...

L'amendement n°75 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°77 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3121-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 3121-2-....  -  I.  -  Lorsqu'une situation d'urgence justifie la prise d'un traitement indiqué dans la prévention de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine, les premières prises de ce traitement peuvent être prescrites par un médecin de ville ou peuvent être délivrées sans ordonnance par un pharmacien, après information du patient sur le protocole à suivre pour la poursuite efficace du traitement.

« Par dérogation à l'article L. 1111-5, la personne mineure, qui s'oppose à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale préalablement à la mise en oeuvre du traitement prévu au premier alinéa du présent I, est dispensée de se faire accompagner d'une personne majeure.

« II.  -  Sous réserve de la réalisation préalable des examens nécessaires, la prescription d'un traitement indiqué dans la prévention de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine peut intervenir à l'occasion d'une téléconsultation assurée par un médecin, sans nécessité pour le patient d'avoir été préalablement orienté par son médecin traitant ni d'avoir déjà consulté en présentiel le médecin téléconsultant.

« III.  -  Les modalités d'application des I et II du présent article sont précisées par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé. »

M. Bernard Jomier.  - Le traitement post-exposition au VIH (TPE) et la prophylaxie pré- et post-exposition (PrEP) devaient marquer un nouveau jalon dans la lutte contre le VIH.

On pouvait penser que l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de 2016 marquerait le début d'une montée en puissance, or le nombre de prescriptions de PrEP a baissé de 27 345 entre 2019 et 2020. L'AMM européenne réservait les primo-prescriptions aux spécialistes et aux centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). Désormais, cette restriction n'est plus justifiée, les contre-indications étant mieux connues.

Le ministre de la Santé avait rédigé un projet de décret ouvrant la prescription aux médecins de ville, mais le Conseil d'État a constaté une incompatibilité avec l'AMM européenne. Le Portugal a trouvé une parade rédactionnelle dont nous pourrions nous inspirer.

Pour l'heure, la prescription hors AMM reste possible ; mais cela nous renvoie au manque de cohérence de la France en matière d'exercice coordonné.

D'où cet amendement qui autorise les médecins de ville à prescrire la PrEP et le TPE. Les contraintes techniques et juridiques ne devraient pas compromettre la lutte contre le VIH.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement rejoint les préconisations du rapport de Corinne Imbert et de celui de la Cour des comptes, également commandé par la commission des affaires sociales. Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - La délivrance d'un TPE doit mobiliser la communauté médicale ; elle s'accompagne d'un bilan biologique préalable. On ne peut pas découvrir sa séropositivité seul... Nous partageons la même ambition mais avis défavorable à ce stade.

M. Bernard Jomier.  - Olivier Véran a pourtant tenté d'autoriser la prescription par les médecins de ville dans un texte réglementaire ! Inscrivons la mesure dans la loi pour lever l'obstacle.

L'amendement n°77 rectifié est adopté, et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°78, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un patient en perte d'autonomie ou en affection longue durée peut désigner, au sein d'une équipe de soins et en dehors du cadre des coopérations prévues à l'article L. 4011-1, une infirmière ou un infirmier référent afin d'assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien référent. L'infirmière ou l'infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d'un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3. »

M. Bernard Jomier.  - Les infirmiers sont amenés à jouer un rôle central dans le système de soins, au vu des enjeux de santé publique et de la révolution démographique. Ils doivent voir leurs missions évoluer.

Le concept d'infirmier de famille ou référent a été consacré au niveau international, mais en France, il reste le chaînon manquant entre le médecin et le pharmacien référents. Il serait particulièrement utile aux patients en perte d'autonomie ou souffrant d'une ALD. Le Sénat l'avait voté dans le projet de loi Ma Santé 2022, mais Mme Buzyn s'y était opposée.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette mesure répond en effet à un objectif louable de coordination de soins, mais quelle est sa plus-value concrète ? Sagesse.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Depuis 2020, les infirmiers libéraux en pratique avancée ont vu leur rôle reconnu en matière de prise en charge globale. Évitons toute complexité inutile. Avis défavorable.

M. Bernard Jomier.  - Je parle seulement des patients en ALD ou en perte d'autonomie, qui bénéficient de soins infirmiers récurrents. Dans leur cas, le triptyque infirmier-médecin traitant-pharmacien prend tout son sens.

L'amendement n°78 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°47 rectifié quinquies, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Di Folco, MM. Cuypers et Le Rudulier, Mmes Belrhiti, Schalck et Micouleau, M. Belin, Mme Joseph, M. Lefèvre, Mme Deromedi, M. Kern, Mme Gruny, MM. Vogel, Pellevat, Bonne et Boré, Mme F. Gerbaud, MM. Laménie, Mandelli et B. Fournier, Mme Demas, M. Bonhomme, Mmes Pluchet et Imbert, MM. Piednoir, Paccaud et Mizzon, Mme L. Darcos, M. Regnard, Mmes Estrosi Sassone et Canayer, MM. Panunzi et Cadec, Mmes Lopez et Puissat, M. Brisson, Mme Primas, MM. Longeot et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, M. de Nicolaÿ, Mme Deseyne, MM. Dallier, Pointereau, Somon, Perrin, Rietmann, Burgoa, Tabarot, Rapin et D. Laurent, Mme Doineau, M. Frassa, Mme Borchio Fontimp, MM. Bazin, Charon et Moga, Mme de Cidrac, MM. Sautarel, Gremillet, Genet et Savin, Mme Dumont et MM. Chevrollier et Rojouan.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L.4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l'Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

M. Philippe Mouiller.  - Cet amendement autorise les ergothérapeutes à prescrire des dispositifs médicaux, notamment des aides techniques. C'est une proposition récente du docteur Philippe Denormandie.

Ayant longtemps travaillé sur la question, je puis assurer qu'il est souvent difficile aux personnes handicapées d'obtenir des prescriptions dans des délais raisonnables. Il faut fluidifier leur parcours de santé, ainsi que celui des personnes âgées.

M. le président.  - Amendement identique n°50 rectifié quater, présenté par M. Canevet, Mme Dindar, M. Levi, Mmes Jacquemet, Vermeillet et de La Provôté, M. J.M. Arnaud, Mme Férat, MM. Folliot, Lafon et Détraigne, Mmes Billon et Vérien, MM. Delahaye et Le Nay, Mme Saint-Pé, M. P. Martin, Mme Gatel et MM. Cigolotti et Delcros.

Mme Annick Jacquemet.  - La liste des aides techniques serait définie par un arrêté du ministre de la santé.

M. le président.  - Amendement identique n°56 rectifié quater, présenté par MM. Henno, Chauvet et Duffourg, Mmes Létard et N. Goulet et MM. Laugier et S. Demilly.

M. Olivier Henno.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°90 rectifié ter, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Michelle Meunier.  - Les ergothérapeutes sont très bien placés pour accompagner les personnes en situation de handicap.

M. le président.  - Amendement identique n°184 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et Bilhac, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°200 rectifié bis, présenté par Mme Guidez, MM. de Legge et Guerriau, Mme Havet, M. Decool, Mme Mélot, MM. Lagourgue et Maurey, Mmes Boulay-Espéronnier et Benbassa et M. Anglars.

Mme Jocelyne Guidez.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission avait demandé la rectification de ces amendements pour inclure la référence au décret. Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable à ce stade, même si je travaille aussi sur les aides techniques et l'extension de la liste des prises en charge. Nous avons lancé en décembre un appel à manifestation d'intérêt pour les protocoles de coopération.

Les amendements identiques n^os47 rectifié quinquies, 50 rectifié quater, 56 rectifié quater, 90 rectifié ter, 184 rectifié bis et 200 rectifié bis sont adoptés et deviennent un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°105, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L'orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d'actes d'orthophonie datant de moins d'un an. » ;

2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l'orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Permettre aux patients d'accéder directement aux diagnostics et aux soins en orthophonie est une réponse au risque de défaut de prise en charge, dans les territoires où il est difficile d'accéder à un généraliste - même si cela ne doit pas être l'argument prioritaire.

Depuis mai 2002, les médecins peuvent prescrire un bilan orthophonique et rééducation ; les orthophonistes déterminent le nombre de séances nécessaires et l'arrêt ou la poursuite des soins.

La prescription médicale resterait possible, et le remboursement serait conditionné au versement du bilan et du compte rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

M. le président.  - Amendement identique n°193 rectifié ter, présenté par Mme Doineau, MM. Kern, J.M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi, Le Nay, Laugier, S. Demilly et Canevet, Mmes Gatel, Dindar et Guillotin, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti et Duffourg, Mme Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.

Mme Élisabeth Doineau.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales ne voit pas d'opposition de principe mais tient à conserver le rôle pivot du médecin traitant dans le parcours de soins. Sagesse.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Cette profession est confrontée à une grande diversité de pathologies. Il faut un diagnostic médical préalable, sauf situation d'urgence. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Le médecin conserve ses prérogatives ! J'ai longtemps été orthophoniste et, sans vouloir vexer mes collègues médecins dans cet hémicycle, c'était nous qui les tenions par la main pour les prescriptions ! (Sourires)

Il faut laisser de la latitude aux orthophonistes qui, en effet, sont confrontés au langage dans tous ses états. La palette est très large, mais leurs compétences aussi. Dans certains cas, l'orthophoniste peut aussi éviter l'inflation du nombre de séances, car il connaît mieux les besoins que le médecin.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je suis entièrement d'accord avec Mme Cohen : les médecins sont mal formés sur ces dépistages, et ce sont souvent les parents ou les enseignants qui le font.

M. Daniel Chasseing.  - Je confirme moi aussi ce qu'a dit Mme Cohen.

Les amendements identiques n^os105 et 193 rectifié ter sont adoptés et deviennent un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°20 rectifié ter, présenté par Mmes Imbert et Belrhiti, MM. Laménie et D. Laurent, Mme Estrosi Sassone, M. Sautarel, Mmes Chauvin et Boulay-Espéronnier, MM. Burgoa, Lefèvre, Bouloux, Sol, Perrin et Rietmann, Mmes Lavarde, Deromedi et Gruny, M. Bascher, Mme Thomas, M. Mouiller, Mmes Procaccia et Joseph, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Bonhomme et Savin, Mme Lopez, M. B. Fournier, Mme Micouleau, MM. Bonne, Belin et Genet, Mme Dumont, M. Brisson, Mme Demas, M. Pointereau, Mme L. Darcos, M. Regnard, Mme Lassarade, M. Piednoir, Mme F. Gerbaud et MM. Favreau, Saury, Klinger, Vogel et Duplomb.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« ...° De pouvoir effectuer certaines vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. » 

Mme Corinne Imbert.  - Les pharmaciens d'officines vaccinent déjà contre la grippe. Afin d'augmenter la couverture vaccinale, cette possibilité pourrait aussi être ouverte aux pharmaciens des pharmacies à usage intérieur dans les établissements de soins et médico-sociaux.

M. le président.  - Amendement identique n°179 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier et Roux et Mme Doineau.

M. Bernard Fialaire.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

M. Philippe Mouiller.  - Madame la ministre, pourriez-vous justifier votre avis ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - De nombreux professionnels de santé prennent déjà en charge les résidents des établissements visés. Ces amendements sont donc satisfaits.

M. Daniel Chasseing.  - Dans la vraie vie, les médecins, surmenés, peinent à vacciner dans les Ehpad. Les pharmaciens pourraient le faire, d'autant qu'ils interviennent déjà en Ehpad pour la médication des pensionnaires.

M. René-Paul Savary.  - Les pharmaciens internes doivent pouvoir vacciner les résidents, d'autant qu'ils ont la compétence nécessaire pour la conservation, parfois délicate, des vaccins. Avec le covid, nous risquons d'avoir des vaccinations annuelles : il faut mobiliser tout le monde.

M. le président.  - Merci de nous rassurer sur le covid ! (Sourires)

Les amendements identiques n^os20 rectifié ter et 179 rectifié bis sont adoptés et deviennent un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°19 rectifié ter, présenté par Mmes Imbert et Belrhiti, MM. Laménie et D. Laurent, Mme Estrosi Sassone, M. Sautarel, Mmes Chauvin et Boulay-Espéronnier, MM. Burgoa, Lefèvre, Bouloux, Sol, Perrin et Rietmann, Mmes Lavarde, Deromedi et Gruny, M. Bascher, Mme Thomas, M. Mouiller, Mmes Procaccia et Joseph, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Bonhomme et Savin, Mme Lopez, M. B. Fournier, Mme Micouleau, MM. Bonne, Belin et Genet, Mme Dumont, M. Brisson, Mme Demas, M. Pointereau, Mme L. Darcos, M. Regnard, Mme Lassarade, M. Piednoir, Mme F. Gerbaud et MM. Favreau, Saury, Klinger, Vogel et Duplomb.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Au premier alinéa, après la première occurrence du mot : « médicale », sont insérés les mots : « , des actes de vaccination » ;

2° Au deuxième alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : « , de ces actes ».

Mme Corinne Imbert.  - Avec cet amendement, les 4 720 laboratoires d'analyses de biologie médicale représenteraient un point d'accès à la vaccination supplémentaire. Préparez-vous, monsieur le président !

M. le président.  - Moi je suis prêt, mais pas les doses ! (Sourires)

Amendement identique n°182 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et Bilhac, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel, MM. Requier et Roux et Mme Doineau.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable. Les biologistes sauront faire des intramusculaires, ils font déjà des intraveineuses.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Depuis octobre 2019, la vaccination en ville est assurée par plusieurs professions de santé. Il n'est pas nécessaire d'aller plus loin.

Les amendements identiques n^os19 rectifié ter et 182 rectifié bis sont adoptés et deviennent un article additionnel.

ARTICLE 3

M. le président.  - Amendement n°81 rectifié, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Supprimer cet article.

Mme Émilienne Poumirol.  - L'article 3 concerne la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers, qui fait par ailleurs l'objet de l'ordonnance de l'article 35 de la loi du 24 juillet 2019, toujours en attente de publication. Il convient de le supprimer.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement va à l'encontre du texte de la commission mais je reconnais qu'il est difficile de se prononcer sur une législation en morceaux.

L'habilitation de la loi OTSS ne couvre que les praticiens contractuels, pas les titulaires. L'article 3 tel que réécrit par la commission est désormais conforme à l'article 38 de la Constitution. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Le Gouvernement y est favorable, car tel que réécrit par la commission, cet article ne correspond plus à la philosophie du texte.

M. Bernard Jomier.  - Le Gouvernement réintroduira-t-il l'article 3 dans sa version initiale dans la suite de la procédure ?

L'amendement n°81 rectifié n'est pas adopté.

L'article 3 est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 3

M. le président.  - Amendement n°119 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon, MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 5° de l'article L. 6132-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 5° La coordination de la politique territoriale de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, définie en cohérence avec la stratégie médicale du groupement élaborée et avec le concours de la commission médicale de groupement. »

M. Claude Kern.  - Cet amendement recentre le GHT dans son rôle stratégique. Il clarifie le rôle de l'établissement support et des établissements parties et impose au groupement de définir une politique territoriale de gestion des ressources humaines médicales, mais aussi d'établir des règles de fonctionnement qui puissent s'appliquer à chacun.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission comprend l'intention, mais la disposition ne modifie pas fondamentalement l'existant. Retrait ou avis défavorable.

La commission n'est pas défiante à l'égard des GHT, mais prudente. Il convient de rationaliser l'offre territoriale de santé, mais pas d'atténuer les pouvoirs des établissements parties au profit de l'établissement support. La loi Touraine n'a pas attribué la personnalité morale aux GHT, malgré mes demandes en ce sens, ce qui a fait des GHT un prétexte utilisé par les grosses structures pour capter l'activité au détriment des petites.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°119 rectifié est retiré.

ARTICLE 4

M. le président.  - Amendement n°107, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Supprimer cet article.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - L'article 4, qui centralise au niveau des établissements support du GHT les décisions de créations de poste de praticiens hospitaliers, a été fortement contesté par les professionnels de santé.

Toute modification des prérogatives des GHT nous semble prématurée, car leur fonctionnement est très hétérogène. Or cette proposition de loi accélère une centralisation vécue à marche forcée.

L'insuffisance chronique des financements doit aussi être dénoncée. La réécriture par la commission accorde encore un rôle prépondérant aux GHT, or les acteurs de proximité ont besoin d'autonomie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article 4 réécrit par la commission sort au contraire d'une conception descendante du système de santé en prévoyant que le diagnostic territorial contraigne les ARS dans le pilotage. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis favorable car la réécriture de l'article 4 ne convient pas au Gouvernement. Imposer la mise en place des PTS serait contre-productif.

M. Daniel Chasseing.  - Je voterai contre cet amendement. Les GHT, lorsqu'ils sont mis en place avec l'accord des élus, des commissions médicales d'établissement et des hôpitaux, peuvent être bénéfiques.

M. Bernard Jomier.  - Le rapporteur s'est attelé à un travail complexe et difficile pour préciser les missions des GHT. Il ne faut pas les supprimer, mais les améliorer.

Il y a des éléments intéressants dans la rédaction de la commission, comme le lien avec l'ARS ou la coordination territoriale des soins psychiatriques. D'autres conviennent moins au groupe SER, mais ne renonçons pas en laissant les mains libres à l'Assemblée nationale, comme semble le souhaiter la ministre. (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; Mme Émilienne Poumirol applaudit également.)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission.  - Je m'étonne du procédé du Gouvernement, qui donne un avis favorable à un amendement de suppression dès lors que la rédaction de la commission ne lui convient pas. Le débat est pipé. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC ; Mme Émilienne Poumirol applaudit également.)

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Je ne voulais pas remettre en cause l'existence des GHT mais, après quatre ans, il convient de les évaluer, parce qu'il y a des dysfonctionnements. Quant au soutien de la ministre, je m'en passerais bien... (Rires, applaudissements sur plusieurs travées des groupes SER et UC)

M. René-Paul Savary.  - Ce texte commence par une demande de rapport ; et maintenant, le Gouvernement veut supprimer des articles pour les réinsérer plus tard dans une rédaction qui lui convienne... Je suis sidéré ! Sans les PTS, les acteurs du système de santé ne collaboreront pas.

L'amendement n°107 n'est pas adopté.

L'article 4 est adopté.

ARTICLE 4 BIS (Supprimé)

M. le président.  - Amendement n°161, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 1112-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « intervention », sont insérés les mots : « des bénévoles individuels et » ;

2° Au second alinéa, après le mot : « privés », sont insérés les mots : « et les personnes bénévoles qui y interviennent à titre individuel » ;

3° Sont ajoutés cinq alinéas ainsi rédigés :

« Les bénévoles à titre individuel exerçant dans les établissements de santé doivent :

« a) Suivre ou avoir suivi une formation à l'accompagnement dans le secteur médico-social proposée par des associations ou au sein de l'établissement de santé ;

« b) Ne pas interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux ;

« c) Obtenir l'accord de la personne malade ou de ses proches si et seulement si l'intervention définie dans la convention avec l'établissement de santé implique un contact avec la personne malade ;

« d) Intervenir uniquement avec l'accord de l'équipe de l'établissement et être encadré par un référent de l'établissement. »

M. Dominique Théophile.  - Plus de 16 000 volontaires non soignants ont proposé leur aide à l'AP-HP pendant la pandémie. Mais le bénévolat reste peu encadré : il est permis à l'article L6323-1-5 dans les centres de santé sans conditions spécifiques, et dans les Ehpad il relève de conventions de partenariat ou de chartes. Dans les établissements de santé, un volontaire non soignant est hors du cadre légal s'il n'appartient pas à une association.

Pourtant, le rejet du bénévolat individuel n'aurait pas de sens. Notre amendement rétablit l'article 4 bis supprimé par la commission, avec des ajouts sur la formation de bénévoles et la non-interférence avec les soins.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le bénévolat individuel pose un problème de responsabilité de l'établissement d'accueil ; la commission estime que les bénévoles doivent être formés par une association. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis favorable. (Marques d'ironie sur plusieurs travées du groupe Les Républicains) Le Gouvernement est favorable au bénévolat individuel qui a été particulièrement utile lors de la première vague. Son introduction dans le texte initial ayant fait réagir certaines associations, cet amendement prévoit un encadrement bienvenu.

Mme Laurence Cohen.  - Nous partageons la position du rapporteur. Le bénévolat individuel pose des problèmes d'encadrement et de formation. La ministre fait état d'exigences mais il y a ici une ubérisation du bénévolat.

Mme Véronique Guillotin.  - Je suis hostile moi aussi à la réintroduction de cette disposition. Médecin coordonnatrice en Ehpad, je n'aimais guère voir arriver des bénévoles isolés, ils sont plus dangereux que les associations ! (Applaudissements sur plusieurs travées au centre et à droite)

M. Philippe Mouiller.  - Les associations voient dans cet amendement un mauvais signal. Elles ont consacré du temps à la formation et l'accompagnement, et se sentent mises de côté.

L'amendement n°161 n'est pas adopté.

L'article 4 bis demeure supprimé.

ARTICLE 4 TER

M. le président.  - Amendement n°87, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Supprimer cet article.

Mme Annie Le Houerou.  - Nous sommes opposés à l'institutionnalisation de l'intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements de santé.

Nous saluons l'élan solidaire des soignants qui sont venus prêter main-forte en cette période de crise, mais refusons un statut de médecin, sage-femme et odontologiste exerçant à titre bénévole. Cela reviendrait à considérer le bénévole comme un supplétif destiné à pallier les carences en ressources humaines constatées depuis de longues années. Ce n'est rien d'autre que du salariat déguisé.

M. le président.  - Amendement identique n°133, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Laurence Cohen.  - En cohérence avec la suppression de l'article 4 bis, le même raisonnement doit être appliqué aux praticiens bénévoles. Il s'agit de gérer la pénurie. Depuis des années, les professionnels alertent sur les besoins en recrutement. On se moque d'eux !

Certes, c'est une bonne manière de limiter la dépense publique... Les hôpitaux ont besoin de 100 000 postes, l'aide à domicile aussi, et les Ehpad de 200 000. Mais cela doit être du personnel formé et correctement rémunéré.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette pratique, marginale, n'est pas un palliatif face aux problèmes de démographie médicale. Je ne vois pas d'inconvénient à lui donner un cadre juridique. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os87 et 133 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°80, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le même deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les contrats conclus avec les médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ne se substituent pas aux postes de titulaires laissés vacants. » 

M. Bernard Jomier.  - Si les tâches étaient précisées et très ciblées, peut-être... Mais ce n'est pas le cas ! Les praticiens bénévoles viendront renforcer les ressources médicales. Cela ne rend pas service à l'hôpital public.

Mme Laurence Cohen.  - C'est clair !

M. Bernard Jomier.  - Le personnel des hôpitaux estime cette proposition incompréhensible, voire indécente. À défaut de suppression de l'article, notre amendement empêche le recours aux bénévoles sur des postes vacants de salariés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Les bénévoles professionnels de santé interviennent en complément des équipes de soignants. Ils dépendent d'une convention signée avec l'établissement. Il ne s'agit pas d'une gestion de la pénurie des moyens mais d'un engagement citoyen qui honore ces personnes.

Mme Laurence Cohen.  - Le Gouvernement ne souhaite pas substituer les bénévoles aux professionnels de santé ? Alors, qu'il soutienne cet amendement de repli précisant les missions de chacun.

L'amendement n°80 est adopté.

L'article 4 ter, modifié, est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 4 ter

M. le président.  - Amendement n°58 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6152-5-1 du code de la santé publique s'applique à compter du lendemain de la publication du décret en Conseil d'État mentionné au dernier alinéa du même article L. 6152-5-1 et au plus tard le 1^er juillet 2021.

M. Olivier Henno.  - Notre amendement assure l'entrée en vigueur de la clause de non-concurrence des praticiens hospitaliers, adoptée dans la loi du 24  juillet 2019.

L'application de cette loi devient urgente pour éviter le départ massif de professionnels des hôpitaux publics, en particulier pour les établissements situés dans une zone de revitalisation rurale (ZRR) ou à proximité immédiate : les avantages fiscaux créent une distorsion de concurrence au détriment des établissements publics de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je suis sensible à cet appel. J'espère que le Gouvernement travaille sur cette question et sollicite son avis.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable. L'ordonnance prend fin en mars 2021, les mesures paraîtront à l'été.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

L'amendement n°58 rectifié est adopté.et devient un article additionnel.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 4 quater (Supprimé)

M. le président.  - Amendement n°6 rectifié ter, présenté par M. Bonne, Mme Doineau, MM. Bascher, Bazin et Bouloux, Mme Briquet, MM. Brisson, Burgoa, Chaize et Charon, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mmes L. Darcos, Deromedi et Di Folco, M. E. Blanc, Mmes Estrosi Sassone, F. Gerbaud, Gruny, Guidez et Garriaud-Maylam, MM. Henno, Husson et Laménie, Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Moga et Mouiller, Mme Muller-Bronn, MM. Paccaud, Rapin, Savary, Segouin, Vanlerenberghe et Gremillet et Mme Schalck.

Après l'article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le troisième alinéa de l'article L. 6161-9 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions du 4° du I de l'article L. 6112-2, les professionnels médicaux libéraux ayant conclu un contrat avec les établissements mentionnés au 3° de l'article L. 6112-3 qui, à la date de promulgation de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, pratiquent des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, sont autorisés à facturer des dépassements de ces tarifs. Ces professionnels médicaux libéraux fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit. »

II.  -  Le II de l'article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé est abrogé.

M. Laurent Burgoa.  - La loi crée une inégalité de traitement entre l'activité libérale exercée par un praticien hospitalier dans un établissement public de santé et celle d'un praticien salarié d'un Espic.

L'amendement corrige cet écueil en recentrant l'activité hospitalière sur le strict service public hospitalier et en autorisant les praticiens salariés d'un Espic à pratiquer des dépassements d'honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.

M. le président.  - Amendement n°46, présenté par M. Iacovelli.

Après l'article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I de l'article L. 6112-2, les mots : « exercent en leur sein » sont remplacés par les mots : « y exercent dans le cadre de ce service » ;

2° Au sixième alinéa de l'article L. 6112-3, après le mot : « activité » sont insérés les mots : « de service public » ;

3° Après la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 6161-9, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Sans préjudice du 4° du I de l'article L. 6112-2, ces professionnels libéraux peuvent facturer directement à leurs patients un complément d'honoraires, calculé sur la base des dispositifs conventionnels de maîtrise des dépassements d'honoraires prévus au 6° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

M. Xavier Iacovelli.  - Il s'agit de rétablir une égalité de traitement en autorisant les praticiens salariés d'un Espic à pratiquer des dépassements d'honoraires.

Les Espic représentent 8 % de l'offre de soins. Ils sont souvent à la pointe de la technologie, comme à l'hôpital Foch de Suresnes où vient de naître pour la première fois une petite fille après une greffe de l'utérus.

M. le président.  - Amendement identique n°185 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme N. Delattre et MM. Fialaire, Gold, Guérini, Requier et Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Les Espic jouent un rôle essentiel dans l'offre de soins. L'égalité de traitement avec les hôpitaux doit être assurée. Ils sont parfois les seuls établissements sur un territoire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces amendements ont été présentés en commission des affaires sociales. Les auteurs ont accepté de les corriger et ils ont obtenu un avis favorable. Cependant, le Gouvernement a ensuite demandé que ces amendements soient modifiés. Seul M. Bonne y a consenti.

En conséquence et à titre personnel, avis favorable à l'amendement n°6 rectifié ter et retrait ou rejet des amendements n°185 rectifié et n°46.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

M. Xavier Iacovelli.  - Je maintiens mon amendement, qui a reçu un avis favorable de la commission des affaires sociales.

L'amendement de M. Bonne ne concerne pas tous les personnels soignants mais seulement ceux engagés avant 2019. Il faut penser à l'avenir !

Mme Véronique Guillotin.  - Absolument !

L'amendement n°6 rectifié ter est adopté et devient un article additionnel.

Les amendements identiques n^os46 et 185 rectifié ter n'ont plus d'objet.

ARTICLE 5

Mme Michelle Meunier .  - Nous abordons le volet sur la gouvernance des établissements publics de santé.

Certains professionnels ont été oubliés ou déçus par le Ségur, car victimes d'une disparité de traitement injustifiée. Je pense aux soignants non médicaux du secteur médicosocial. Cela génère beaucoup d'incompréhension.

À Saint-Brévin, dans mon département de la Loire-Atlantique, les agents brûleront demain leur diplôme devant la préfecture de Saint-Nazaire.

On enfonce encore le clou de la dévalorisation de ces métiers. Les associations du médicosocial peineront encore plus à recruter et à fidéliser. Je m'associe à leur déception et à leur colère. (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

M. le président.  - Amendement n°124, présenté par le Gouvernement.

Rédiger ainsi cet article :

Après l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1-1.  -  Les services mentionnés à l'article L. 6146-1 constituent l'échelon de référence en matière d'organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d'encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d'encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu'en matière de qualité de vie au travail.

« Ils sont dirigés par un chef de service, responsable de structure interne, en étroite collaboration avec le cadre de santé.

« Dans les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d'établissement et du président de la commission médicale d'établissement après avis du chef de pôle et concertation des personnels affectés dans le service selon des modalités fixées par le règlement intérieur de l'établissement.

« Lorsque le chef de service est un praticien des armées, la décision de nomination est prise conjointement par le directeur et le ministre de la défense.

« La durée du mandat des chefs de service est fixée par décret. Leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

« Le chef de service et le cadre de santé sont associés au projet d'établissement, au projet de gouvernance et de management participatif et aux projets d'évolution de l'organisation interne de l'établissement. Dans le cadre de l'article L. 6146-1, le chef de service est notamment associé par le chef de pôle à la mise en oeuvre de la politique de l'établissement afin d'atteindre les objectifs fixés au pôle. Le chef de pôle peut déléguer sa signature au chef de service pour la mise en oeuvre du contrat de pôle prévu au même article L. 6146-1.

« Le chef de service participe à la concertation interne prévue audit article L. 6146-1 et favorise le dialogue avec l'encadrement et les personnels médicaux et paramédicaux du service.

« Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. »

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Le Gouvernement souhaite rétablir l'article 5 dans la version de l'Assemblée nationale.

En effet, cette rédaction réhabilite le service dans l'organisation hospitalière, le revitalise et restaure la fonction de chef de service, conformément la mesure 18 du Ségur de la Santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le Gouvernement ne tient pas compte de nos travaux de commission. Nous avons pourtant renforcé le rôle de chef de service en précisant ses missions par rapport au chef de pôle, conformément aux préconisations du rapport Claris. Avis défavorable.

L'amendement n°124 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°154, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéas 3 à 7

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

2° Les articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6146-7 sont abrogés ;

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Dès 2014, les personnels y compris médicaux pointaient les insuffisances des pôles, notamment dans l'information sur les orientations stratégiques de l'établissement. Les instances représentatives du personnel s'en plaignent.

Mme Nicole Notat à l'issue du Ségur de la santé soulignait que la structuration des hôpitaux en pôles s'est faite souvent par raison, voire par contrainte. La multiplication des strates d'organisation a eu pour effet pervers d'éloigner la décision du terrain.

Notre amendement supprime les pôles d'activité afin de renforcer les services et la CME.

M. le président.  - Amendement n°170, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéas 3 à 7

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

2° L'article L. 6146-1 est abrogé ;

M. Bernard Jomier.  - L'intention de l'article 5 est louable : le service de soins doit être le niveau de référence. On ne peut cependant pas s'arrêter au milieu du gué.

Les pôles étaient envisagés comme une strate intermédiaire entre la direction et les services. Sans procéder à leur suppression -  mon amendement est d'appel  - il faut réfléchir à leur rôle et aux moyens d'éviter trop de verticalité.

M. le président.  - Amendement n°175 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Après l'alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Après le huitième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le chef de service peut être assisté par un chef de service adjoint. Le chef de service adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d'établissement et du président de la commission médicale d'établissement sur proposition du chef de service. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de service. » ;

Mme Véronique Guillotin.  - Cet amendement concrétise une des recommandations du rapport Claris : la désignation d'un chef de service adjoint, sur proposition du chef de service, afin d'assurer une continuité de chefferie médicale au quotidien.

M. le président.  - Amendement n°115 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon et MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot.

Après l'alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Après le onzième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le chef de pôle peut être assisté par un chef de pôle adjoint. Le chef de pôle adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d'établissement et du président de la commission médicale d'établissement sur proposition du chef de pôle. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de pôle. » ;

M. Claude Kern.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°176 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°114 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon et MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot.

Après l'alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Le chef de service peut être assisté par un chef de service adjoint.

« Le chef de service adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d'établissement et du président de la commission médicale d'établissement sur proposition du chef de service. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de service.

M. Claude Kern.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les amendements n^os154 et 170 sont des amendements d'appel : retrait ou avis défavorable car nous ne sommes pas défavorables au pôle comme échelon organisationnel. Le rapport commandé en 2013 par Marisol Touraine avait montré l'intérêt des pôles et le rapport Claris a confirmé ce constat.

Retrait ou avis défavorable à l'amendement n°175 rectifié car il alourdit la direction du service et crée un risque de conflit de hiérarchie. Cela nous semble inopportun alors que nous souhaitons revaloriser le rôle du chef de service.

Retrait ou avis défavorable aux amendements identiques n^os115 rectifié et 176 rectifié car ils envoient un message contraire à celui de notre article 5 réécrit.

Retrait ou avis défavorable également à l'amendement n°114 rectifié.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis. L'article 8 offre une liberté d'organisation aux acteurs. Avis défavorable aux amendements n^os154 et 170 car pôles et services sont complémentaires.

Quant aux autres amendements, le chef de service adjoint existe parfois, inutile de le prévoir dans la loi.

Mme Laurence Cohen.  - Nous sommes à l'écoute des personnels hospitaliers qui considèrent que l'organisation en pôle créait une excessive bureaucratie. Ces pôles désincarnés doivent être supprimés.

M. Bernard Jomier.  - Je retirerai mon amendement n°170. Mais les choses fonctionnent mal... La politique de qualité et sécurité des soins relève de la CME. L'échelon de référence est le service, selon l'article 5 ; mais ce pourrait être dans certains cas le pôle.

Un autre article de ce texte pose le principe de la liberté d'organisation. Nous partageons l'objectif de revaloriser la place du service, mais ne restons pas dans le flou, avec des articles qui se contredisent.

L'amendement n°170 est retiré.

L'amendement n°154 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°175 rectifié, les amendements identiques n^os115 rectifié et 176 rectifié, et l'amendement n°114 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°191, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 11

Remplacer cet alinéa par treize alinéas ainsi rédigés :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont élus au scrutin secret au suffrage direct par les membres de la commission médicale d'établissement et du directeur de composante ou d'unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

« Le renouvellement des mandats intervient tous les quatre ans.

« Les chefs de service siègent valablement jusqu'à la désignation de leurs successeurs.

« En cas de vacance d'un siège, un nouveau membre est désigné pour la durée du mandat restant à courir selon des modalités fixées par décret, sauf si la vacance intervient moins de six mois avant le terme du mandat.

« Les chefs de service forment un binôme titulaire et remplaçant composé d'une femme et d'un homme.

« Le scrutin est majoritaire uninominal à deux tours.

« Ainsi, nul n'est élu au premier tour s'il n'a réuni cumulativement :

« 1° La majorité absolue des suffrages exprimés ;

« 2° Un nombre de suffrages égal au quart des électeurs inscrits.

« Au second tour, la majorité relative suffit et le candidat élu sera celui ayant obtenu le plus grand nombre de suffrages. En cas d'égalité de suffrages, le plus âgé remporte les élections.

« Dans ce cadre, les seuls candidats ayant obtenu au premier tour un nombre de voix supérieur à 10 % des électeurs inscrits peuvent se présenter à ce second tour.

« De nombreux cas d'inéligibilité et d'incompatibilité sont prévus afin d'écarter du scrutin les candidats se trouvant dans une situation de conflits d'intérêts au sens de l'article 25 bis de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

« Nul ne peut être élu à plus d'un centre hospitalier et universitaire.

Mme Laurence Cohen.  - Vous proposez de renforcer le pouvoir du chef de service mais cette mesure, positive, doit s'accompagner d'un renforcement de la démocratie sanitaire : il faut remplacer la nomination des chefs de service par une élection par la CME. Finissons-en avec la cooptation et l'entre-soi.

Dans les CHU, les chefs de service seraient dès lors élus pour quatre ans sur un binôme paritaire. Plus de démocratie médicale, c'est plus de confiance dans le système de santé.

M. le président.  - Amendement n°155 rectifié ter, présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mmes Doineau et Billon, MM. Duffourg, Chauvet et Cigolotti, Mme Vérien, MM. S. Demilly, Le Nay, Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar, M. Canevet, Mme de La Provôté et M. Delahaye.

Alinéa 11

1° Première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

2° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d'établissement, du président de la commission médicale d'établissement et du directeur de composante ou d'unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

M. Jean-François Longeot.  - L'article 5 rétablit le service comme structure interne des pôles d'activité des CHU.

En revanche, il est réducteur puisqu'il exclut le directeur de l'unité de formation et de recherche (UFR) de santé lorsqu'il s'agit de nommer les chefs de service en médecine, en odontologie et en pharmacie.

Nous proposons la nomination du chef de service conjointement par le directeur de l'établissement hospitalier, le président de la CME et le directeur de composante ou d'UFR médicale, pharmaceutique et odontologique.

M. le président.  - Amendement n°22 rectifié bis, présenté par Mmes N. Delattre et Pantel, MM. Requier, Roux, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme M. Carrère et MM. Artano, Bilhac et Louault.

I.  -  Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II.  -  Après l'alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d'établissement, du président de la commission médicale d'établissement et du directeur de composante ou d'unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

M. Bernard Fialaire.  - L'article rétablit le service comme unité interne d'organisation ainsi que l'appellation de chef de service, mieux reconnue à l'international.

Mais il exclut, pour la nomination du chef de service dans les CHU, la participation du directeur de composante ou d'unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

L'objectif des ordonnances Debré était précisément de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités. La désignation d'un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche.

M. le président.  - Amendement identique n°64 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Regnard, Brisson, Perrin, Rietmann, Somon et Paccaud, Mme F. Gerbaud, M. Longuet, Mme Deromedi, MM. D. Laurent, Burgoa, Savin et Chasseing, Mmes Bonfanti-Dossat et Garriaud-Maylam, MM. Tabarot, Houpert, Meurant et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Duplomb, Mme Schalck et MM. Dallier, Segouin, Pointereau et Favreau.

M. Laurent Burgoa.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°93, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°162, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°23 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

M. Bernard Fialaire.  - Amendement rédactionnel.

M. le président.  - Amendement identique n°94, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°157 rectifié bis, présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mme Billon, MM. Duffourg, Chauvet, Cigolotti, S. Demilly et Le Nay, Mme Guidez, MM. Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar, M. Canevet, Mme de La Provôté et M. Delahaye.

M. Jean-François Longeot.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°163, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°171, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et après avis du chef de pôle

M. Bernard Jomier.  - Le chef de service est un interlocuteur privilégié, au centre de l'organisation du travail. Il a une réelle plus-value sur les soins compte tenu de sa connaissance des équipes et des besoins du service. Il est inapproprié que les chefs de pôle, instance administrative, interférent dans sa nomination.

M. le président.  - Amendement n°134, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 11, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et concertation des personnels affectés dans le service

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Nous proposons qu'en amont de la nomination du chef de service, les personnels du service soient concertés. Cela éviterait les dérives personnelles - comme on en connaissait dans le passé - de certains médecins et la concurrence entre services.

M. le président.  - Amendement n°169, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 11, première phrase

Remplacer les mots :

du chef de pôle

par les mots :

de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

M. Bernard Jomier.  - La CSIRMT est composée de représentants élus des différentes catégories de personnels qui participent aux soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. C'est un lieu de réflexion et une force de proposition des personnels paramédicaux de l'hôpital, très investis dans la prise en charge des patients. Pour que la décision relative à la nomination des chefs de service soit réellement partagée et collective, il est essentiel de l'y associer.

M. le président.  - Amendement n°109, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Alinéa 11, seconde phrase

Remplacer les mots :

revient au directeur d'établissement

par les mots :

est renvoyée à une commission paritaire au niveau de l'agence régionale de santé composée de médecins et de directeurs

Mme Raymonde Poncet Monge.  - L'article 5 répond aux attentes des personnels : nous nous en félicitons. La nomination des chefs de service par le directeur et le président de la CME est une première avancée.

Mais il est prévu qu'en cas de désaccord, le directeur l'emporte. Il faut dépasser cette difficulté et rester fidèle à la codécision : en cas de désaccord, une commission paritaire de l'ARS déciderait...

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait ou avis défavorable à l'amendement n°191 car le principe d'une élection des chefs de service ne semble pas applicable.

Avis favorable à l'amendement n°155 rectifié ter qui respecte le texte de la commission. La précision apportée est utile : l'intervention d'un arbitre a un sens en cas de besoin.

Avis défavorable aux amendements identiques n^os22 rectifié bis, 64 rectifié, 93 et 162, contraires à l'amendement n°155 rectifié ter auquel la commission des affaires est favorable.

Avis défavorable aux amendements identiques n^os23 rectifié, 94, 157 rectifié bis et 163 car ils entraîneraient une confusion dans le code de la santé publique s'agissant des CHU.

Avis défavorable à l'amendement n°171 car il n'est pas souhaitable de supprimer l'avis du chef de pôle sur la nomination du chef de service. Avis défavorable également à l'amendement n°169.

Avis défavorable à l'amendement n°134 car il ne semble pas applicable.

Avis défavorable à l'amendement n°109 également.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis mais je suis défavorable à l'amendement n°155 rectifié ter, qui ne correspond pas à la préconisation du rapport Claris.

L'amendement n°191 n'est pas adopté.

L'amendement n°155 rectifié ter est adopté.

Les amendements identiques n^os22 rectifié bis, 64 rectifié, 93, 162, 23 rectifié, 94, 157 rectifié bis et 163 n'ont plus d'objet.

L'amendement n°171 n'est pas adopté non plus que les amendements n^os169, 134 et 109.

M. le président.  - Amendement n°204, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Alinéa 14, première phrase

Supprimer les mots :

au projet de gouvernance et de management participatif,

M. Alain Milon, rapporteur.  - Amendement de cohérence, consécutif à la suppression de l'article 11 par la commission des affaires sociales

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable par souci de cohérence également. Je suis attachée aux conclusions du rapport Claris sur le projet de gouvernance et de management participatif.

L'amendement n°204 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°188 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 15

Remplacer les mots :

et les personnels médicaux et paramédicaux

par les mots :

, les personnels médicaux et paramédicaux et les étudiants en santé

Mme Véronique Guillotin.  - Le présent amendement intègre les étudiants en santé à la concertation interne au sein des services. Les jeunes internes contribuent activement à l'activité ; leur avis importe.

M. le président.  - Amendement identique n°198 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Moga, Kern, J.M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi et Le Nay, Mme Férat, MM. Laugier, S. Demilly et Canevet, Mme Gatel, M. Louault, Mme Dindar, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti, Duffourg et Delcros, Mmes Létard et Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.

Mme Élisabeth Doineau.  - Les étudiants sont les soignants de demain : faisons-leur confiance ! Leur regard peut être intéressant par rapport à celui d'équipes installées depuis parfois longtemps.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales s'est interrogée sur l'opportunité de distinguer une nouvelle catégorie : les étudiants en santé font partie des soignants. Avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Nous partageons la même interrogation. En outre, les étudiants ne sont présents qu'un semestre... Avis défavorable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable, donc.

Les amendements identiques n^os188 rectifié et 198 rectifié bis ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°52 rectifié, présenté par M. Henno, Mmes N. Goulet, Vermeillet, Billon et Saint-Pé, MM. Détraigne, Levi, Le Nay, Lafon, Laugier et S. Demilly, Mmes Gatel et Dindar, MM. Kern, Maurey, Chauvet et Le Gleut et Mme Jacquemet.

Après l'alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

« Le chef de service et le cadre de santé sont conjointement responsables d'établir un ratio minimal d'encadrement des patients par le personnel soignant.

M. Olivier Henno.  - Nous avons évoqué le problème de la pénurie de soignants et de la surcharge de travail. Cet amendement impose des seuils minimums de soignants par nombre de patients dans chaque service d'un établissement de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement a une faible valeur normative et apporte de la confusion dans la répartition des rôles entre chef de service et cadre de santé. Seul le premier est chargé de la direction du service. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°52 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°205, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

L'amendement rédactionnel n°205, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 5, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 5

M. le président.  - Amendement n°62 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Sur proposition du chef de service et après avis du chef de pôle, le directeur et le président de la commission médicale d'établissement proposent conjointement au directeur général du Centre national de gestion la nomination et/ou la mise en recherche d'affectation des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. »

M. Jean-Pierre Moga.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°116 rectifié bis, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Férat, MM. Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté.

M. Claude Kern.  - Prenant appui sur les recommandations de la mission Claris, nous confortons le binôme constitué du directeur et du président de la CME comme clé de voute de la gouvernance hospitalière.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le directeur général du centre national de gestion ne nomme pas les praticiens hospitaliers, mais se contente d'établir le profil des postes laissés vacants. Le processus de recrutement proposé nécessiterait, en outre, quatre strates successives de décision : le chef de service, le chef de pôle, le directeur d'établissement puis le directeur de la CNG. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os62 rectifié et 116 rectifié bis sont retirés.

M. le président.  - Amendement n°61 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet, Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, M. Cigolotti, Mme Billon et MM. Lafon, Henno et Capo-Canellas.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : « , de la pertinence ».

M. Jean-Pierre Moga.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°113 rectifié bis, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Férat et MM. Le Nay et Longeot.

M. Claude Kern.  - Cet amendement qui reprend une recommandation du rapport Claris vise à impliquer la CME dans le programme d'amélioration de la pertinence des soins pour impulser une nouvelle dynamique et entraîner l'ensemble des équipes médicales sur ces sujets aux enjeux qualitatifs et médico-économiques majeurs.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable. Il faut porter une grande attention à la pertinence des soins hospitaliers.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os61 rectifié et 113 rectifié bis sont adoptés et deviennent un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°108, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1-....  -  À titre expérimental pour une durée de trois ans suivant la promulgation de la loi n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dans les centres hospitaliers généraux, sur décision du chef d'établissement, après avis conforme de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, il est procédé à l'élection des chefs de service par l'ensemble des praticiens hospitaliers affectés dans le service depuis un an au moins. Le chef de service est élu pour une durée de quatre ans.

« Un décret en Conseil d'État fixe les conditions d'application du présent article. Ledit décret précise également les modalités de l'information délivrée aux personnels votants.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à l'amélioration de la démocratie dans le système de santé. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Nous proposons une expérimentation de l'élection des chefs de service par les pairs, répondant ainsi à une aspiration des jeunes praticiens hospitaliers.

Nous ne sous-estimons pas la révolution culturelle que cela implique. Aussi, cette expérimentation serait volontaire et ne concernerait pas les CHU. Elle serait prévue pour trois ans et ferait l'objet d'une évaluation. Trouvons de nouveaux chemins de démocratie sanitaire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette proposition est intéressante mais difficile à mettre en oeuvre. En outre, pourquoi les seuls praticiens hospitaliers pourraient-ils voter et non les personnels paramédicaux ? Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Le Gouvernement est plutôt favorable à une telle expérimentation. Le ministre de la santé a fait l'objet d'une telle élection au CHU de Grenoble. Il faudra veiller aux modalités organisationnelles de cette élection dans les décrets prévus.

L'amendement n°108 n'est pas adopté.

ARTICLE 5 BIS

M. le président.  - Amendement n°120, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 4

1° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ces besoins sont régulièrement évalués afin d'y adapter l'offre de soins.

2° Seconde phrase

Remplacer le mot :

Ils

par les mots :

Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

M. Bernard Jomier.  - L'enjeu de l'adaptation du système de santé aux besoins de la population a été conforté depuis la loi HPST : plan stratégique régional de santé, plan régional de santé, diagnostic territorial partagé donnant lieu aux projets territoriaux de santé.

La volonté du législateur est bien de tenir compte de l'évolution des données démographiques, sanitaires et sociales de la population pour y adapter l'offre de soins. Or, dans les faits, cet objectif ne semble revêtir qu'une réalité formelle.

Il faut donc que les besoins de santé soient davantage évalués, objectivés à l'échelle de l'établissement de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Cet amendement est satisfait dans le cadre des projets régionaux de santé. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°120 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°97, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, notamment ceux en situation de handicap

Mme Michelle Meunier.  - Ce texte évoque à peine le handicap. D'après une étude, près de 42 % des personnes en situation de handicap n'ont pas pu recevoir leurs soins dans un établissement de santé, notamment par manque de formation et de moyens.

Cet amendement intègre davantage le sujet du handicap dans chaque projet d'établissement afin d'améliorer la prise en charge des personnes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable, car satisfait.

L'amendement n°97 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°25 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

M. Bernard Fialaire.  - Il s'agit de renommer les CHU en centres hospitaliers et universitaires, pour symboliser la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l'université.

M. le président.  - Amendement identique n°66 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Regnard, Brisson, Perrin, Rietmann, Somon et Paccaud, Mme F. Gerbaud, M. Longuet, Mme Deromedi, MM. D. Laurent, Burgoa, Savin et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Garriaud-Maylam, MM. Tabarot, Houpert, B. Fournier, Meurant et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Duplomb, Mme Schalck, MM. Dallier et Segouin, Mme Lherbier et M. Favreau.

M. Max Brisson.  - Il convient de mettre en conformité le code de santé publique et le code de l'éducation.

M. le président.  - Amendement identique n°96, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - Cette conjonction de coordination symbolise la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l'université pour en faire des centres d'excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d'innovation en santé.

M. le président.  - Amendement identique n°158 rectifié bis, présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mme Billon, MM. Duffourg, Chauvet, Cigolotti, S. Demilly et Le Nay, Mme Guidez, MM. Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar, M. Canevet, Mme de La Provôté et M. Delahaye.

M. Jean-François Longeot.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°164, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable, comme je l'ai déjà dit tout à l'heure.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os25 rectifié, 66 rectifié, 96, 158 rectifié bis et 164 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°24 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 6

Après la seconde occurrence du mot :

avec

insérer les mots :

les présidents d'université et

M. Bernard Fialaire.  - Le projet médical du CHU définit les objectifs stratégiques pour répondre aux besoins de santé de la population. Il comporte également des objectifs de recherche et de formation.

Aussi, cet amendement associe à la préparation de ces objectifs stratégiques le président de l'université avec laquelle le centre hospitalier a passé une convention.

M. le président.  - Amendement identique n°65 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mme L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Regnard, Brisson, Perrin, Rietmann, Somon, Paccaud et Bonhomme, Mme F. Gerbaud, M. Longuet, Mme Deromedi, MM. D. Laurent, Burgoa, Savin, Chasseing et Genet, Mmes Bonfanti-Dossat et Garriaud-Maylam, MM. Tabarot, Houpert, Meurant et Laménie, Mme Raimond-Pavero, M. Duplomb, Mme Schalck et MM. Dallier, Segouin, Pointereau et Favreau.

M. Max Brisson.  - Cette disposition permettrait une évaluation cohérente des établissements.

M. le président.  - Amendement identique n°95, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°156 rectifié bis, présenté par M. Longeot, Mme Jacquemet, M. Kern, Mme Billon, MM. Duffourg, Chauvet, Cigolotti, S. Demilly et Delahaye, Mme de La Provôté, MM. Le Nay, Levi, P. Martin et Louault, Mme Dindar et M. Canevet.

M. Jean-François Longeot.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°165, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

M. Dominique Théophile.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces amendements sont intéressants, mais ils sont satisfaits par la délégation de signature accordée par les présidents d'universités aux directeurs des UFR de médecine. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°65 rectifié est retiré.

Les amendements identiques n^os24 rectifié, 95, 156 rectifié bis et 165 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°141, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le volet formation comporte les objectifs généraux de formation des étudiantes et étudiants en santé de l'établissement les accueillant et recense les projets de formation de l'ensemble des services du centre hospitalier universitaire.

Mme Laurence Cohen.  - Les étudiantes et étudiants en santé demandent une meilleure prise en compte de la qualité de la formation et des compétences acquises à l'hôpital. Ils travaillent dans des conditions souvent épuisantes. Au fur et à mesure de la réduction des effectifs, la qualité de la formation se dégrade car elle dépend en grande partie des moyens financiers et humains des hôpitaux. On constate donc une hétérogénéité en fonction des terrains de stages. Il faut recenser les projets de formation des services des CHU.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est satisfait et dépourvu de portée normative. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

Mme Laurence Cohen.  - Je vais retirer l'amendement, étant donné l'engouement qu'il suscite (Sourires) mais le problème reste entier : les étudiants ont besoin de formation et de reconnaissance. Ils sont au bord de l'épuisement. Les seniors n'ont plus le temps de les encadrer.

L'amendement n°141 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°117 rectifié, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon, MM. Canevet, P. Martin, Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  La commission médicale d'établissement élabore et propose au directoire le projet médical, qui est intégré au projet d'établissement. Le président de la commission médicale d'établissement coordonne son élaboration et sa mise en oeuvre avec le directeur, selon une procédure médico-administrative partagée. Après concertation en directoire, le directeur et le président de la commission médicale d'établissement peuvent demander à la commission médicale d'établissement de compléter ou d'amender la proposition de projet médical dans une nouvelle proposition. Le projet final est voté par la commission médicale d'établissement pour être proposé au directoire.

M. Claude Kern.  - Il convient d'affirmer la place centrale de la CME pour définir le projet médical. Son président est conforté dans ses prérogatives, comme coordonnateur de la politique médicale de l'établissement et responsable, avec le directeur, de l'élaboration du projet médical.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement porte sur le texte déposé au Sénat, non sur le texte élaboré par la commission. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°117 rectifié est retiré.

L'article 5 bis, modifié, est adopté.

ARTICLE 6

M. le président.  - Amendement n°69 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mme Vermeillet, M. Delahaye, Mmes Doineau et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé, MM. Cigolotti, Lafon, Henno et Capo-Canellas et Mme Billon.

Supprimer cet article.

Mme Élisabeth Doineau.  - La création d'une commission médico-soignante d'établissement prévue à cet article semble peu opérationnelle. Elle fragilise la proposition portée par la conférence et l'association des directeurs de soins, reprise par la mission Claris : une sous-commission mixte de la CME réunissant des praticiens, soignants, usagers et représentants de ville.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les personnes auditionnées ont affiché, dans leur majorité, leur scepticisme sur la création d'une commission médico-soignante. Nous avons donc modifié l'article en conséquence : la commission ne serait créée qu'en cas de volonté conjointe des deux commissions qui la constituent. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable.

L'amendement n°69 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°125, présenté par le Gouvernement.

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre VI du titre IV du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6146-12 ainsi rédigé :

 « Art. L. 6146-12.  -  Par dérogation aux articles L. 6144-1, L. 6144-2 et L. 6146-9, le directeur peut décider, sur proposition conjointe des présidents de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, après consultation du conseil de surveillance, la création d'une commission médico-soignante d'établissement se substituant à ces deux commissions.

 « Cette décision doit recueillir préalablement l'avis conforme de la commission médicale d'établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

 « La commission médico-soignante ainsi créée se substitue à la commission médicale d'établissement et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques en ce qui concerne les compétences qui leur sont respectivement attribuées par le présent code.

« La commission médico-soignante élit son président parmi les représentants des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques. Le coordonnateur général des soins infirmiers en est le vice-président.

« Le président et le vice-président de la commission médico-soignante assurent respectivement les compétences attribuées par le présent code au président de la commission médicale d'établissement et au président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

 « La composition et les règles de fonctionnement de la commission médico-soignante sont fixées par le règlement intérieur de l'établissement. L'ensemble des professions médicales et paramédicales sont équitablement représentées au sein de la commission médico-soignante d'établissement.

« La commission médico-soignante d'établissement est dissoute, après information du conseil de surveillance, sur décision du directeur de l'établissement s'il constate des manquements ou dysfonctionnements dans la mise en oeuvre du dispositif ou, le cas échéant, sur saisine de la majorité des membres de la commission représentant des personnels médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques ou de la majorité des membres de la commission représentant des personnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques. »

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Cet amendement rétablit la rédaction de l'article antérieure à celle de la commission des affaires sociales, pour autoriser le regroupement de la CME et de la CSIRMT - uniquement si les établissements le souhaitent.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cela serait fâcheux, car notre commission a introduit l'élection du président de la commission des soins infirmiers, conformément aux préconisations du Ségur et du rapport Claris. Avis défavorable.

L'amendement n°125 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°88, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

Mme Annie Le Houerou.  - Cet amendement d'appel interroge la dynamique de mutualisation à l'oeuvre dans les GHT, trop récente pour décider de son extension. Le récent rapport de l'IGAS relatif au bilan d'étape de la mise en oeuvre des GHT estime que les gains générés par la mutualisation des ressources des GHT sont difficiles à évaluer. Or ce sont les gains attendus qui ont justifié sa mise en place.

Il faut éviter la confusion entre mutualisation et transfert de compétences. Le conseil de surveillance doit conserver un droit de regard sur la mutualisation. Celle-ci se fait souvent aux dépens des structures les plus modestes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Votre commission se montre prudente vis-à-vis des GHT, sans y être foncièrement défavorable. Votre amendement va à l'encontre d'une meilleure prise en compte des parties. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°88 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°85, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Alinéas 16 à 23

Supprimer ces alinéas.

M. Bernard Jomier.  - La possibilité laissée au directeur de fusionner la commission médicale d'établissement et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques nous semble un non-sens. Il faut aller vers une structure moins verticale de prise de décision à l'hôpital. Le dialogue entre les différents acteurs serait fructueux. Or cet article va dans le sens inverse et véhicule un message d'irresponsabilité.

En outre, la création de cette nouvelle commission pose de nombreuses questions et les personnels n'en veulent pas.

Je reprends le mot du président des CME : « tout cela, en vérité, n'a pas de sens. »

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. La commission des affaires sociales n'est pas défavorable à cette commission médico-soignante, à condition du maintien de notre texte.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

M. Bernard Jomier.  - Le projet de soins infirmiers et la commission des soins infirmiers témoignent de la reconnaissance du métier infirmier. Ici, on fait marche arrière ! On revient à la primauté absolue de la CME... Le message est regrettable.

L'amendement n°85 n'est pas adopté.

L'article 6 est adopté.

ARTICLE 6 BIS

M. le président.  - Amendement n°118 rectifié bis, présenté par MM. Kern et Mizzon, Mme Billon, MM. Canevet et P. Martin, Mme Férat, MM. Le Nay et Longeot et Mme de La Provôté.

I. - Alinéa 2

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

1° Le 2° est ainsi rédigé :

« 2° Décide, conjointement avec le président de la commission médicale d'établissement du projet médical et de la structuration des activités médicales, des nominations de responsables médicaux, de la priorisation des choix d'investissement, de la politique et du programme d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité et de la pertinence des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; »

II. - Compléter cet article par deux alinéas et un paragraphe ainsi rédigés :

...° Le 7° est ainsi rédigé :

« 7° Conjointement avec le président de la commission médicale d'établissement, arrête l'organisation interne des activités cliniques et médico-techniques de l'établissement et signe les contrats de pôle d'activité en application de l'article L. 6146-1 ; ».

....- Après le premier alinéa de l'article L. 6143-7-3 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le président de la commission médicale d'établissement cosigne avec le directeur les décisions conjointes relevant du 2° et du 7° de l'article L. 6143-7.

« Il appose un visa attestant de l'engagement de la communauté médicale, pharmaceutiques et odontologique sur les volets médicaux des documents engageant juridiquement l'établissement. »

M. Claude Kern.  - Pour gagner du temps, je retire mon amendement. (Sourires)

L'amendement n°118 rectifié bis est retiré.

L'article 6 bis est adopté.

ARTICLE 7 (Suppression maintenue)

M. le président.  - Amendement n°146, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« Art. L. 6112-3-1. - Sauf mise en place d'une offre de santé au moins équivalente, pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables, garantie à la population concernée, aucun établissement public de santé ne peut être fermé ou se voir retirer son autorisation, ni donner lieu à une décision en application de l'article L. 6141-7-1 susceptible de réduire l'offre de santé sur le territoire concerné, sans l'avis favorable du conseil de surveillance de l'établissement et du conseil territorial de santé.

« La commission médicale d'établissement et le comité technique d'établissement sont également consultés. Leur avis est joint à ceux prononcés par le conseil de surveillance de l'établissement et le conseil territorial de santé et adressé au directeur général de l'agence régionale de santé qui en tire toutes conséquences utiles.

« Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux établissements publics de santé qui présentent un risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels, de ses usagers ou des personnes présentes à d'autres titres dans l'établissement. »

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Le 18 novembre, le ministre de la Santé a déclaré qu'il sortira du dogme de la fermeture de lits quand il y aura des transformations de projet hospitalier. Mais les fermetures de lits se poursuivent comme à l'hôpital Bichat qui risque de perdre 400 lits du fait de la fusion avec l'hôpital Beaujon. On crée des mastodontes hospitaliers ! C'est en contradiction avec les besoins, surtout en temps de pandémie. Dans le Val-de-Marne, un projet de fusion a été présenté comme dans le Pas-de-Calais, en Seine-Saint-Denis et dans d'autres départements. Sur l'ensemble du territoire, 3 400 lits hospitaliers ont été fermés en 2019, 4 000 en 2018. Les chiffres sont éloquents !

Si l'on ajoute la fermeture de 40 % des maternités, nous sommes face à une situation catastrophique.

Le 10 décembre 2020, le Gouvernement a annoncé la suspension de tous les plans de réorganisation. Mais les soignants et les élus restent inquiets. Concrétisez vos paroles en actes madame la ministre ! Nous proposons donc un moratoire sur les projets de fermeture de lits, de services et d'établissements. Lancez un débat national sur le sujet.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Figer l'offre de soins me semble excessif. Elle doit répondre aux évolutions démographiques, économiques et sociales des territoires. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

Mme Laurence Cohen.  - Ce qui se passe sur le terrain ne répond pas aux besoins de santé. Notre capacité hospitalière et notre maillage territorial sont insuffisants. Cette réalité, ni le Gouvernement, ni la majorité de droite du Sénat ne veulent la voir.

À Paris, on ferme 300 lits en fusionnant Bichat et Beaujon, en créant le nouvel hôpital du Nord. Y a-t-il vraiment trop de lits hospitaliers en France ? Cette politique nous conduit dans le mur.

L'amendement n°146 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°39 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel, Mme Létard et M. Henno.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-1-....  -  Lorsqu'un poste de directeur d'établissement partie du groupement hospitalier du territoire devient vacant, l'intérim est confié au directeur de l'établissement support, sauf opposition motivée du directeur général de l'agence régionale de santé compétente, notamment en raison de l'importance de la taille du groupement.

« À l'issue d'une période qui ne peut excéder un an, le directeur général de l'agence régionale de santé peut confier la direction de l'établissement partie à l'établissement support, après avis du comité stratégique mentionné à l'article L. 6132-2, du comité territorial des élus locaux mentionné à l'article L. 6132-5 et du conseil de surveillance de l'établissement partie. »

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement rétablit l'article 7 dans la version adoptée par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, prévoyant la poursuite de l'intégration des GHT par le prisme des directions communes.

Les postes de direction vacants des établissements partis au GHT seront dans un premier temps confiés à l'établissement support pour une durée initiale d'un an, à l'issue de laquelle le directeur de l'ARS peut décider de poursuivre ou non la direction commune, après avis du comité territorial des élus locaux, du comité stratégique du GHT et du conseil de surveillance de l'établissement partie.

Il faut une vision stratégique qui permette la poursuite de l'activité des établissements d'un GHT départemental sans avoir recours à l'intérim.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait, sinon avis défavorable car la disposition a fait l'unanimité contre elle à l'Assemblée nationale. Les débats ont montré que l'opinion publique n'y était pas prête.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Sagesse.

L'amendement n°39 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 7 demeure supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 7 (Suppression maintenue)

M. le président.  - Amendement n°89 rectifié, présenté par M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6132-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6132-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-1-....  -  Lorsque les organes et instances du groupement sont réunis pour délibérer par vote sur décision, il est établi le principe de l'attribution d'une voix par membre ayant voix délibérative. Ce principe concerne le comité stratégique, le comité territorial des élus locaux, le comité des usagers ou la commission des usagers du groupement et la conférence territoriale de dialogue social. »

Mme Annie Le Houerou.  - Afin que chacun puisse être acteur du projet médical de territoire, il est proposé, pour les règles de votes au sein des organes et instances du GHT, un principe unique d'une voix par membre ayant voix délibérative plutôt qu'une pondération des voix en fonction de l'activité de chaque établissement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'idée est intéressante. Sagesse.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Avis défavorable. Cette liberté est essentielle : ne rigidifions pas les modalités de vote.

L'amendement n°89 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°166, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa et au deuxième alinéa du 1° du I de l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, après les mots : « système d'information hospitalier convergent », sont insérés les mots : « et interopérable ».

M. Dominique Théophile.  - Le numérique a occupé une place centrale dans le Ségur et deux milliards d'euros sont prévus pour en développer l'utilisation.

Pour autant, le manque d'efficacité dans l'échange d'informations entre professionnels de santé est criant. Cet amendement permettra à chaque GHT d'être acteur de l'interopérabilité.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

L'amendement n°166 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°43 rectifié, présenté par MM. Kern, Lafon et Longeot, Mme Billon, MM. Henno et Bonneau, Mme Férat, M. Moga, Mme Schalck, M. Le Nay, Mme Vérien, MM. Chauvet, Duffourg, P. Martin et Cigolotti, Mmes Loisier et Herzog, M. Levi, Mme Jacquemet, M. J.M. Arnaud et Mmes Gatel et Morin-Desailly.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6132-5 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ....  -  Les demandes des établissements souhaitant modifier le nombre d'établissements parties à un groupement existant, ou créer, à l'initiative d'au moins deux établissements parties, un nouveau groupement hospitalier de territoire en modifiant le périmètre initialement fixé dans le cadre du I du présent article, sont transmises au directeur général de l'agence régionale de santé accompagnées des principales orientations d'un futur projet médical partagé intégrant une convention d'association telle que mentionnée au III de l'article L. 6132-1.

« Après concertation des directoires, avis des commissions médicales et des conseils de surveillance des établissements souhaitant constituer un nouveau groupement, cette demande est transmise au directeur général de l'agence régionale de santé qui rend une décision motivée autorisant sa création. Dans l'hypothèse où le directeur général de l'agence régionale de santé estime devoir y donner une suite défavorable, au regard du schéma régional de santé tel que prévu à l'article L. 1434-3, la décision est motivée.

« La convention constitutive du groupement dont sont issus les établissements intégrant un nouveau groupement hospitalier de territoire est modifiée par voie d'avenant, par les établissements encore parties, selon les mêmes règles que celles ayant présidé à son adoption, pour tenir compte de la nouvelle composition du groupement. »

M. Claude Kern.  - Après plus de quatre années de mise en oeuvre et à l'aune de la crise sanitaire majeure qui a frappé notre système de santé, de réelles difficultés subsistent ou sont apparues, dans plusieurs établissements et GHT. Ces difficultés sont liées à des problématiques de dimensionnement, de pertinence territoriale, de management ou de cohérence avec les filières de soin.

Notre proposition permet de valoriser pleinement la dynamique née des accords du Ségur de la santé, rend tangible la confiance placée dans les acteurs de santé du territoire et répond à l'objectif de simplification des organisations.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement aggraverait la complexité des GHT. Retrait ou avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Amendement satisfait. Avis défavorable.

M. Claude Kern.  - Je ne vois pas en quoi mon amendement est satisfait : le périmètre actuel du GHT de mon département n'est ainsi pas pertinent. Les GHT ne répondent pas aux besoins de soin sur les territoires.

L'amendement n°43 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 7 BIS

Mme Émilienne Poumirol .  - L'article 7 bis prévoyait la création d'un service d'accès aux soins (SAS) avec un numéro unique, le 113, qui s'ajoute au 15, 112, 17, etc.

Le président de la République avait promis que le 112 serait le numéro unique pour tous les services d'urgence. Aujourd'hui, plus de la moitié des appels se fait par ce numéro.

Un numéro santé n'aurait aucun sens. On l'a vu au début de la crise avec l'embolisation du 15...

La distinction doit se faire entre l'urgent et ce qui relève de la bobologie ou de la prise de rendez-vous. Les services des urgences des hôpitaux sont débordés par des patients qui n'en ont pas réellement besoin : il s'agit de 30 % des adultes et de 40 % des enfants qui viennent consulter.

Le SAS peut donc être une solution intéressante à condition d'une bonne coopération entre l'hôpital et la ville. Il permet la reconnaissance des missions du SAMU. Mais il faudrait une plateforme commune et une coopération avec tous les acteurs concernés, ce qui s'avère souvent difficile.

M. le président.  - Amendement n°110, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Supprimer cet article.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Allons jusqu'au bout et supprimons l'article 7 bis qui a été mal rédigé. Il faut mieux coordonner la gestion des urgences, mais cet article ne les réunifie pas : un numéro unique santé n'apporte aucune solution au problème de coordination des urgences et ne simplifie rien.

Créer un 113, c'est renoncer à faire du 112 le numéro unique pour tous les appels d'urgence qui relèvent de la police, de la gendarmerie, des SAMU, des sapeurs pompiers.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales partage certaines de ces inquiétudes, mais la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale ne fait plus référence à un numéro unique. Aussi, nous n'avons pas d'objection à inscrire le service d'accès aux soins dans la loi. Avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Même avis.

M. Daniel Chasseing.  - Dans certains territoires, un médecin généraliste de garde pourrait participer à la désembolisation des urgences. Lorsqu'il n'y a pas d'hôpital, les maisons de santé pluridisciplinaires pourraient jouer ce rôle dans le cadre d'un PTS, selon un tour de garde.

M. Bernard Jomier.  - Le SAS a été lancé par Agnès Buzyn. Les expérimentations se déroulent actuellement, selon des modalités et avec des résultats différents selon les départements.

Pourquoi inscrire le SAS dans la loi maintenant, alors que les expérimentations sont loin d'être terminées ? A ce stade, c'est un peu déclaratif...

Il est temps d'attendre les conclusions issues des expérimentations et la question du financement est toujours en suspens.

Le groupe SER votera l'amendement n°110 car il est prématuré de légiférer.

L'amendement n°110 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°136, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Rédiger ainsi cet article :

Après le mot : « doit », la fin de la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 6315-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « s'assurer de la continuité des soins y compris la nuit, les week-ends et les jours fériés dans le territoire. »

Mme Laurence Cohen.  - L'un des problèmes majeurs du système de santé est la difficulté d'accès aux soins. Le numerus clausus a eu pour conséquence un manque de médecins, des délais d'attente inacceptables, des déserts médicaux et, in fine, un engorgement des urgences. Les difficultés s'expliquent aussi par la faible mobilisation des médecins libéraux dans la permanence des soins depuis le décret Mattéi de 2003, pris à la suite de la grève des médecins libéraux de 2002, qui supprimait l'obligation des gardes la nuit, le week-end et les jours fériés.

Les gardes doivent redevenir une obligation déontologique, avec une compensation adéquate en temps de repos et rémunération.

Dans mon département, douze services d'accueil médical initial (SAMI) fonctionnent grâce à l'implication du conseil de l'Ordre départemental et des collectivités territoriales, qui participent aux frais, mais les médecins volontaires vieillissent et la relève fait défaut...

L'article 7 bis est un début de réponse mais compte tenu de la situation, il est urgent de revenir sur le décret Mattéi. Les urgentistes sont à bout. Il faut travailler sur la complémentarité entre ville et hôpital plutôt qu'alimenter la concurrence entre public et privé !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je doute que le rétablissement des gardes contribue à l'attractivité des territoires sous-dotés pour les praticiens libéraux. À contrecoeur, avis défavorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Également.

M. Bernard Jomier.  - Mme Cohen pose une question intéressante.

Alors que nous plaidons pour une réduction du temps de travail et un meilleur équilibre de vie, il est difficile de demander aux seuls médecins libéraux de travailler le jour et la nuit... Reste qu'ils ne peuvent s'exonérer de leurs responsabilités - et beaucoup les assument.

Il faut davantage valoriser la participation à la PDSA, pour éviter que tout ne retombe sur l'hôpital. Il faut répondre avec des mesures concrètes plus qu'avec son bon coeur !

M. Daniel Chasseing.  - Dans les territoires, les gardes se font souvent au cabinet, on se déplace peu. Beaucoup de praticiens renâclent. La mentalité a changé... Il faut néanmoins les mobiliser davantage.

L'amendement n°136 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°5 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Bascher, E. Blanc, Bouloux, Brisson, Bazin, Burgoa et Chaize, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mmes L. Darcos et Di Folco, M. B. Fournier, Mmes Deromedi, Garriaud-Maylam, F. Gerbaud, Gruny et Guidez, MM. Henno et Husson, Mme Lassarade, M. Laménie, Mme Micouleau, M. Moga, Mme Muller-Bronn, MM. Paccaud, Rapin, Savary, Segouin et Gremillet et Mme Schalck.

Alinéa 6

Rétablir le b dans la rédaction suivante :

b) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il doit être organisé avec les professionnels de santé du territoire exerçant en secteur ambulatoire et en établissement de santé participant à l'organisation et au fonctionnement du le service d'accès aux soins mentionné à l'article L. 6311-3. » ;

Mme Florence Lassarade.  - Cet amendement rédactionnel identifie clairement l'articulation entre le SAMU et le service d'accès aux soins.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Satisfait.

L'amendement n°5 rectifié bis est adopté.

M. le président.  - Amendement n°126, présenté par le Gouvernement.

Alinéa 12

Remplacer les mots :

en établissant des

par les mots :

coordonnée avec les

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée.  - Le Gouvernement rejoint la commission sur la nécessité que la PDSA soit organisée pour répondre de manière qualitative aux besoins. Cependant, le terme « en établissant des horaires de permanence de soins » introduit une ambiguïté sur le rôle dévolu au SAS dans l'organisation de la PDSA. Nous préférons écrire « coordonné avec les horaires de permanence des soins ».

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

L'amendement n°126 est adopté.

L'article 7 bis, modifié, est adopté.

M. le président.  - Nous avons examiné 126 amendements, il en reste 35.

Prochaine séance, aujourd'hui, jeudi 18 février 2021 à 10 h 30.

La séance est levée à minuit quarante.

Pour la Directrice des Comptes rendus du Sénat,

Rosalie Delpech

Chef de publication