Comptes rendus analytiques officiels du 17 février 2021

Mme la présidente.  - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

Discussion générale

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé .  - Voici un texte important dans ses engagements et son ambition. Ses engagements sont ceux du Ségur de la santé ; son ambition, celle d'un système de santé qui, depuis un an, fait face à l'impensable. Il y a un an, je franchissais les portes d'un ministère de la Santé qui allait affronter une crise historique, toujours en cours. Face à l'épidémie, il fallait applaudir nos soignants mais aussi les reconnaître - enfin.

Ce Ségur n'est pas un barnum, une énième consultation dont le rapport serait appelé à finir sur une étagère. Il a permis des revalorisations sans précédent, signées le 13 juillet à Matignon ; il a posé un diagnostic solide et partagé sur les investissements, la gouvernance, les compétences des professionnels de santé, sans éluder aucun sujet.

Avec cette proposition de loi de Stéphanie Rist, le Ségur franchit les portes du Parlement : il était normal que la représentation nationale s'empare du sujet. Je vous remercie pour le travail d'enrichissement et de consolidation effectué en commission qui prend cependant, disons-le, certaines orientations que le Gouvernement ne partage pas.

Le Ségur réhabilite le service au sein de l'hôpital, reprenant une recommandation du rapport Claris. Il répond aussi à la revendication ancienne et partagée de mettre l'organisation interne du système de santé à la main des acteurs locaux. Doit-on avoir les mêmes règles dans tous les établissements, centres universitaires rassemblant des dizaines de milliers de personnes et hôpitaux périphériques ?

Nous devons progresser en matière de démocratie hospitalière : c'est pourquoi le personnel non médical, les étudiants en santé et les usagers seront désormais représentés au sein des directoires. Il faut donner sa place à l'expérience vécue.

Certains se sont émus en commission du manque d'ambition de ce texte, craignant une dissonance normative et une insécurité juridique. Qu'ils soient rassurés : l'ordonnance de l'article 37 de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (OTSS) en cours de rédaction prévoit que les commissions médicales de groupement seront décisionnaires.

Le Gouvernement s'est aussi engagé contre le mercenariat de l'intérim médical, qui met à mal les finances des hôpitaux. Certains ont un déficit qui correspond à l'euro près à ces surdépenses. Le comptable public pourra rejeter tout paiement au-delà du plafond réglementaire. L'intérim ne peut pas devenir la règle ; il est parfois une plaie qui mine la cohésion d'une équipe.

Les sages-femmes, les masseurs kinésithérapeutes verront aussi leurs compétences élargies. Nous faisons le pari de la confiance et de l'efficacité : le système de santé n'a pas besoin de querelles de chapelle ni de prés carrés.

Cela me semble beaucoup de points importants pour un texte qui manquerait d'ambition... Et les moyens sont là, en monnaie sonnante et trébuchante !

Il faut que les mesures décidées cet été s'appliquent partout, dans chaque établissement, chaque territoire. Tel est l'enjeu de ce texte.

Je remercie tous ceux qui ont travaillé sur ce texte : sachons surmonter nos désaccords pour qu'il s'applique sans attendre.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) L'intitulé de cette loi est riche de promesses : « faire confiance et simplifier ».

Le Ségur et le rapport Claris ont montré que les soignants aspirent à se recentrer sur le coeur de leur mission, le soin.

Or le choc de confiance n'est pas au rendez-vous. Le texte a paru disparate, voire chétif à la commission ; il ne porte pas les ambitions que les soignants sont en droit d'attendre. De plus, sa cohérence a été mise à mal par les discussions concomitantes autour des ordonnances structurantes de la loi Ma Santé 2022.

Nous avons donc adopté en commission une version largement recentrée de ce texte, supprimant dix articles sur trente-sept, à commencer par l'article premier qui créait une profession médicale intermédiaire - une mesure non concertée, qui n'avait pas sa place dans un texte ayant pour projet d'établir la confiance.

Sur le parcours de soins, l'absence de ligne claire a semé la confusion, sans répondre aux demandes légitimes de certaines professions soignantes. La commission a réaffirmé le rôle des associations dans l'encadrement des bénévoles dans les lieux de soins, en rejetant le bénévolat individuel introduit par le texte.

Sur les groupements hospitaliers de territoires (GHT), c'est la déception. La proposition de loi traite de sujets pourtant délégués au Gouvernement par ordonnances, certaines dispositions ne sont qu'une traduction législative de mesures réglementaires existantes, d'autres ne sont que des versions édulcorées de mesures du rapport Claris ou du Ségur : je songe à la possibilité de former une commission médico-soignante, au droit d'option, à la réorganisation du directoire ou au plan de gouvernance. Enfin, de nombreuses mesures sont jugées de faible envergure par les professionnels que nous avons auditionnés.

La commission avait deux options : rejeter en bloc le texte ou tenter de l'améliorer en profondeur. Elle a choisi la seconde, supprimant l'article 4 quater, véritable provocation pour les praticiens hospitaliers par les atteintes à la vie privée qu'il implique. Elle a fait part de son intérêt pour plusieurs dispositions, notamment sur l'équilibre de traitement entre la pratique libérale des praticiens des établissements publics de santé et ceux des établissements de santé privés d'intérêt collectif.

Elle a réécrit les articles 5 et 6, sécurisant les compétences des chefs de service pour éviter les chevauchements avec les chefs de pôle, approfondissant la délégation de gestion, s'attaquant à la question de la place des personnels non médicaux dans la gouvernance des établissements.

À ces avancées, le Gouvernement a opposé une fin de non-recevoir peu constructive, se contentant de déposer des amendements de retour au texte de l'Assemblée nationale.

Notre commission, fidèle à ses positions, a accueilli des propositions venues de tous bords. Le texte issu du Sénat répondra davantage aux maux de l'hôpital et aux attentes des soignants, mais aucune disposition législative ne saurait se substituer aux nécessaires revalorisations salariales.

L'urgence est là. Espérons que le mauvais génie français de la réforme ne nous empêche pas d'y remédier.

La commission des affaires sociales vous propose d'adopter cette proposition de loi qu'elle a nettement améliorée. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains, UC et INDEP)

Question préalable

Mme la présidente.  - Motion n°144, présentée par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

En application de l'article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (n° 357 rect., 2020-2021).

Mme Laurence Cohen .  - Le groupe CRCE est opposé à cette proposition de loi, comme de nombreux soignants et soignantes qui sont vent debout contre la plupart de ses mesures.

L'impact de ce texte est lourd, loin de la simplification attendue : le GHT est renforcé, en dépit du rapport mitigé de la Cour des comptes remis en octobre 2020 ; une place prépondérante est donnée aux gestionnaires et technocrates ; le bénévolat individuel à l'hôpital est autorisé, engageant l'ubérisation de notre système de santé, comme l'a dit le député Pierre Dharréville.

Nous nous y opposons sur le fond comme sur la forme. Cette proposition de loi est un vrai projet de loi, avec procédure accélérée mais sans avis du Conseil d'État ni étude d'impact.

Ce texte fait suite à la première vague de Covid et à des mois de mobilisation des personnels, mais ne reprend que cinq des trente-huit mesures du Ségur. Il entérine un pilotage comptable et fait entrer les règles du management privé à l'hôpital public, détourné de sa mission première, le soin, et de ses valeurs fondatrices d'égal accès aux soins pour tous et partout.

L'autonomie n'est qu'un paravent pour justifier une baisse future des moyens de la santé publique. Ne cassons pas le cadre national en prenant pour modèle l'autonomie des universités.

La crise vous fournit un prétexte pour aller plus loin dans votre démarche gestionnaire. La gestion pyramidale et centralisée sera renforcée dans le cadre de méga-GHT. Pourtant, les personnels rejettent ce pilotage à distance par des mégastructures. Il faut revenir au partage des pouvoirs et des décisions.

La « gouvernance » tant évoquée doit reposer sur deux piliers : la fin des politiques d'austérité avec un Ondam qui suive au moins l'évolution naturelle des dépenses, et une vraie démocratie sanitaire où la représentation du personnel médical et soignant, administratif, technique, des étudiants, des usagers et des élus locaux serait renforcée. Rien de tout cela ne figure dans le texte, hormis une mesure à l'article 9.

Manque aussi le maillage territorial : les centres de santé sont totalement oubliés. Or leur nombre a pratiquement doublé entre 2010 et 2018, signe que le salariat et l'exercice groupé attirent de plus en plus les jeunes praticiens. Ces centres permettent l'accès aux soins non programmés, abandonnés par les médecins de ville depuis les décrets Mattei mettant fin au système de garde. C'est d'autant plus nécessaire que la désertification médicale s'accélère et concerne 7,4 millions de nos concitoyens, contre 5,7 en 2016 !

Sans moyens supplémentaires pour les universités, sans développement du tutorat, la fin du numerus clausus décidée par Agnès Buzyn n'a suffi qu'à faire stagner le nombre de médecins.

Malgré la suppression de l'article premier, vilipendé par tous, et le maintien de mesures positives pour les sages-femmes, nous n'approuvons pas la conception générale de ce texte.

Plus grave, aucun enseignement ne semble avoir été tiré de la pandémie qui nous afflige depuis un an et ne s'éteint pas.

Ce texte est dans le droit fil des réformes qui ont conduit le système de santé là où il est : loi HPST, loi Touraine, loi Buzyn.

En commission, nous avons entendu des critiques, voire de la colère, sur tous les bancs. Chers collègues, vous qui prétendez défendre le service public de santé, votez cette motion ! (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et du GEST)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable car nous souhaitons débattre.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Personne n'est dupe : cette proposition de loi hétéroclite est un énième projet de loi gouvernemental déguisé en initiative parlementaire pour contourner l'étude d'impact et l'avis du Conseil d'État.

Cette marche forcée s'explique par la faible prise en compte des rapports de la Cour des comptes et du professeur Claris, mais aussi du Ségur. Le Gouvernement persiste dans sa logique de fragilisation de notre système de santé.

Le Parlement, lui, est instrumentalisé. La commission des affaires sociales n'a pu travailler dans des conditions correctes, avec la procédure accélérée et l'ordonnance en préparation. Le Sénat ne peut accepter ce déni du travail parlementaire.

Le GEST votera les deux motions. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE)

À la demande du groupe CRCE, la motion n°144 est mise aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°82 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Renvoi en commission

Mme la présidente.  - Motion n°70, présentée par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

En application de l'article 44, alinéa 5, du Règlement, le Sénat décide qu'il a lieu de renvoyer à la commission la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (n°357 rect., 2020-2021).

Mme Monique Lubin .  - La méthode employée illustre le mépris de l'exécutif pour le Parlement et les partenaires sociaux. Nul n'ignore que cette proposition de loi est une commande du Gouvernement. Elle est censée traduire dans le droit les mesures non budgétaires du Ségur, mais en se soustrayant aux deux obligations liées aux projets de loi : étude d'impact et avis du Conseil d'État. Les études d'impact ne sont décidément pas le fort de ce Gouvernement : souvenez-vous de celle de la réforme des retraites, étrillée par le Conseil d'État.

La majorité improvise une réforme nécessaire du système de santé. Il faut faire les choses bien, ou ne pas les faire.

Ce n'est pas un hasard si la majorité des professions concernées sont vent debout contre ce texte. La création d'une profession médicale intermédiaire a été piteusement transformée en demande de rapport par l'Assemblée nationale, avant que notre commission ne la supprime purement et simplement. Cela témoigne d'une conception très descendante de la politique.

La commission a souligné le paradoxe qu'il y a à promouvoir des dispositions qui font aussi l'objet d'ordonnances et de mesures réglementaires - des dispositions déjà modifiées par la loi ASAP publiée il y a moins de trois mois.

Idem pour les dispositions de la loi OTSS de juillet 2019 sur le recrutement des praticiens hospitaliers et la gouvernance des hôpitaux. Comment s'emparer de modalités d'exercice coordonné qui sont constamment remaniées ? Quant à la gouvernance, le Gouvernement s'enlise au milieu du gué, en revenant sur des dispositions pas encore appliquées. Le Parlement s'est dessaisi de ses prérogatives pour rien...

Cette proposition de loi d'une trentaine d'articles devait initialement être examinée en une demi-journée. Le Gouvernement, constatant son erreur, vient d'ajouter une demi-journée. Mais il faudrait plusieurs jours pour pallier les incohérences du texte - déjà largement réécrit tant par le Gouvernement que par les rapporteurs parlementaires. Quel signe d'irresponsabilité et d'irrespect, tant pour le travail parlementaire que pour les soignants.

Cette proposition de loi est une tentative maladroite d'assembler mesures mal articulées et non évaluées. Sur les 38 mesures du Ségur, seules cinq sont reprises, dans six des 42 articles de ce texte. C'est bien maigre...

L'article 10 reprend la mesure 3 du Ségur contre les abus de l'intérim médical. La mesure 7 renforçant le déploiement de la pratique avancée des infirmiers, prévue à l'article premier, a été finalement transformée en demande de rapport à l'Assemblée nationale puis supprimée par notre commission.

L'article 5 reprend la mesure 18 qui vise à donner plus d'autonomie aux services des hôpitaux pour revenir à des unités plus concrètes, les services d'oncologie ou de cardiologie, plutôt que des superstructures.

Avec la mesure 19, les hôpitaux ne seraient plus obligés de se rassembler en pôles d'activité.

La mesure 22 qui prévoit de mieux associer les soignants et les usagers se retrouve dans plusieurs articles, notamment dans la possibilité fusionner les commissions médicales d'établissement (CME) et les commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT).

La mesure 27 contre les inégalités du système de santé et la mesure 31 renforçant l'offre de soutien psychiatrique et psychologique sont absentes. Or un numéro unique de prévention du suicide ou le recrutement de 160 psychologues en centres médico-psychologiques auraient été nécessaires dans une période où la santé mentale des Français est mise à mal.

Il y a des dispositions de bon sens concernant les sages-femmes, mais il convenait d'en faire un texte à part entière.

Nous ne pouvons pas légiférer sans visibilité. Le groupe SER demande donc un renvoi du texte en commission, notamment pour y voir plus clair sur les ordonnances en cours. (Applaudissements sur les travées du groupe SER et du GEST)

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'adoption de cette motion nierait l'important travail de notre commission sur ce texte. De plus, même si le contenu des ordonnances nous était connu, la commission risquerait d'empiéter sur le champ de l'habilitation. Enfin, je ne crois pas qu'un renvoi en commission lèverait les doutes, et notre travail est contraint par le périmètre du texte. Son seul effet concret serait de retarder l'examen du texte.

M. Olivier Véran, ministre.  - Madame Lubin, vous avez parlé de mépris du Sénat et des partenaires sociaux, mais ce texte est une initiative parlementaire de A à Z ! (On en doute sur les travées du groupe SER) Mme Stéphanie Rist y a travaillé dès avant le Ségur de la santé. Il a été transmis au Sénat la première semaine de décembre : le temps n'a pas manqué.

Le Ségur est le premier accord approuvé par la majorité des organisations de soignants, non soignants et étudiants ; FO, UNSA, CFDT l'ont signé. Cet accord a été confirmé le 11 février lorsque nous l'avons étendu au médico-social.

Enfin, la mission Claris qui inspire cette proposition de loi a mobilisé des milliers de soignants et fait l'objet d'un consensus des différents collèges et syndicats.

Cela étant précisé, avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Cette motion est bienvenue. De nombreuses critiques ont été formulées en commission mais la majorité dit vouloir débattre... Pourtant, nous savons que le débat est très limité. Les mesures programmées sont dans la ligne des politiques qui ont mis l'hôpital public dans la situation catastrophique où il se trouve : en surchauffe. Le Ségur n'a pas répondu à toutes les questions ; il fallait aussi arrêter de fermer des lits.

Nous n'avons guère d'illusions sur le sort de cette motion, mais la voterons toutefois car les dés sont pipés. (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE et SER)

M. Bernard Jomier.  - Le renvoi en commission pourrait nous permettre d'examiner le texte au mois de mars. Le rapporteur suppose que, si la motion est votée, le Gouvernement imposera à la commission de se réunir dès la fin de la semaine ; mais je ne suis pas soumis aux desiderata du Gouvernement, et j'espère qu'il lui reste assez de sagesse pour comprendre qu'il faut attendre de connaître le contenu des ordonnances.

Le ministre a répondu sur le Ségur, mais pas sur ce texte dont nos auditions ont montré qu'il suscite un désaccord général, à l'hôpital comme dans la médecine de ville, et non un consensus.

À la demande du groupe SER, la motion n°70 est mise aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici le résultat du scrutin n°83 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Discussion générale (Suite)

Mme Véronique Guillotin .  - La pandémie a révélé les forces mais aussi les faiblesses de notre système de soins. Cette proposition de loi a pour ambition de transcrire les mesures non budgétaires du Ségur, annoncé lors de la décrue de la première vague, qui devait faire évoluer le système de santé. Cependant, le véhicule législatif choisi et les ordonnances en préparation compliquent notre examen.

Certes, nous n'avons pas d'avis du Conseil d'État ni d'étude d'impact mais la majorité des membres du RDSE n'a pas voté les motions : le débat sur la gouvernance, la coopération, l'attractivité des professions de santé hospitalières et le recours à l'intérim est nécessaire.

La commission est revenue au cadre juridique de la loi OTSS de juillet 2019 sur les protocoles locaux de coopération. Cela répond aux problèmes de démographie médicale et au souhait des jeunes médecins de mieux articuler vie privée et vie professionnelle. Beaucoup d'amendements ont été déposés sur les sages-femmes et auxiliaires médicaux, avec la volonté de fluidifier sans détricoter le parcours de soins, dont le généraliste doit rester le pivot.

Une gouvernance moins technocratique, une CME renforcée, des recrutements facilités : les mesures du Ségur et du rapport Claris sont reprises dans le texte. Ce qui ne l'est pas, ce sont l'asymétrie de rémunération entre secteurs public, privé et associatif, et les freins à l'exercice sous plusieurs statuts différents. C'est pourquoi je proposerai de rétablir l'article 14 bis.

L'article 5 restaure la fonction de chef de service, en complémentarité avec le chef de pôle. Le RDSE proposera de créer des chefs de service et de pôle adjoints.

Les GHT, installés à marche forcée, font débat. En matière de gouvernance, encourageons les rapprochements au lieu de les imposer. L'article 9 prévoit que le directeur désigne des personnalités qualifiées au sein du directoire ; dommage que les étudiants en soient exclus.

Il est urgent de mettre fin aux abus de l'intérim médical et d'appliquer enfin le plafond de rémunération. L'hôpital ne doit pas être une zone de non-droit.

Cette proposition de loi est donc un patchwork de mesures, victime de son parcours heurté. Sur ce texte pensé avant la crise, puis saisi comme une opportunité de transcrire certaines mesures du Ségur, le RDSE réserve son vote en fonction de la discussion. (Applaudissements sur les travées du RDSE et des groupes UC et INDEP)

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - Notre groupe estime que ce texte ne peut être amélioré : derrière « confiance et simplification », il faut lire « nouveau management public » et « austérité ».

Après un Ségur raté, vous nous proposez une loi fourre-tout. L'éloignement des services publics, conséquence des fermetures, a créé une rupture d'égalité. Votre politique renforce le séparatisme financier de ceux qui mettent leur argent au Luxembourg, le séparatisme économique de ceux qui licencient après avoir reçu des aides publiques, le séparatisme social aux dépens de ceux qui n'ont pas les moyens d'accéder aux soins. Quelle déception ! Quel mensonge !

Alors que certains services n'ont déjà plus les moyens d'acheter des couvertures, cette proposition de loi va empirer la situation. Vous instaurez la concurrence entre les établissements publics, en plus de celle qui les oppose aux établissements privés.

Vous créez une profession d'auxiliaire médical en pratique avancée : vous ignorez les infirmiers anesthésistes diplômés d'État, qui se livrent depuis longtemps à une pratique avancée ! Mais je suis certaine que vous allez revoir votre copie.

Il est urgent de répondre aux véritables besoins des personnels médicaux et paramédicaux : plus de considération, de recrutements, augmentations de salaire et meilleures conditions de travail.

Il faut aussi améliorer le fonctionnement démocratique des hôpitaux. Plutôt que de renforcer le pouvoir des chefs de service, améliorons la démocratie sanitaire.

Dans les universités, l'autonomie a abouti à une baisse des budgets de 10 % entre 2008 et 2018, alors que le nombre d'étudiants augmentait de 20 %.

L'article 7 ne répond pas aux revendications. Le dispositif anti-intérim se retournera contre les directeurs, leur imposant des fermetures de services pour éviter les sanctions financières. Ce sont les entreprises de travail intérimaire qu'il faut condamner, lorsqu'elles ne respectent pas les plafonds de rémunération.

Nous proposons aussi de rétablir des gardes de nuit et de week-end correctement rémunérées.

La plateforme numérique unique d'accès aux droits pour les personnes handicapées est une bonne chose mais où sont les moyens pour les établissements spécialisés ? Une convention collective est en cours de négociation, avec le risque de dégrader encore les conditions de travail.

Le groupe CRCE votera contre la proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE et sur plusieurs travées du groupe SER)

Mme Élisabeth Doineau .  - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) La crise sanitaire a révélé les limites du système de santé et nous a fait reprendre conscience du travail remarquable des professionnels de santé.

Sommes-nous à la hauteur de leur investissement ?

Le Ségur de la santé a suscité beaucoup d'espoir. C'est une belle avancée, mais pour certains seulement : il ne concerne que l'hôpital public. D'autres, exclus des revalorisations, sont amers, comme les personnels de certains établissements médico-sociaux. À la fin de l'année 2020, 64 parlementaires vous ont interpellé, monsieur le ministre, afin qu'une réponse adaptée soit trouvée pour les oubliés du Ségur.

Une seule demi-journée était consacrée à l'examen de ce texte ; je me réjouis que la journée de demain ait été ouverte, mais regrette l'absence d'étude d'impact et d'avis du Conseil d'État.

Je m'inquiète, en outre, du manque d'enthousiasme des personnes auditionnées. Certains se sentent écoutés, d'autres sont déconcertés par ce texte. Attention à la démotivation des professionnels de santé ! Je salue le travail du rapporteur, Alain Milon.

Seulement cinq des trente-trois mesures du Ségur se retrouvent dans la proposition de loi. Certes, plusieurs dispositions relèvent du domaine réglementaire.

La proposition de loi vise-t-elle réellement à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, comme le promet son titre ? J'en doute, au vu des frustrations et du sentiment d'injustice sur le terrain.

Il y a des avancées. Les articles 2 et suivants sont une bouffée d'air pour certaines professions comme les sages-femmes et les auxiliaires médicaux.

Je ne partage pas, en revanche, l'avis du rapporteur sur l'article 2 quinquies B concernant l'adressage d'une patiente par une sage-femme à un spécialiste. La grossesse est un temps à part dans la vie d'une femme, et la sage-femme n'a pas vocation à se substituer au médecin. Je défendrai plusieurs amendements pour améliorer l'accès aux soins des femmes enceintes.

Je partage en revanche totalement l'analyse du rapporteur sur l'article premier. (M. le rapporteur remercie.) Il est indispensable de procéder en concertation avec les personnes concernées si l'on veut créer une nouvelle profession médicale intermédiaire.

Le chapitre 4, relatif à la gouvernance des établissements de santé, a suscité beaucoup d'incompréhension. Je remercie le rapporteur d'avoir réécrit plusieurs articles pour y intégrer les préconisations du rapport Claris. La rédaction de l'article 5 est bienvenue car la notion de service fait consensus auprès des professionnels.

Il faut mieux associer les soignants à la gestion de l'hôpital, autour du projet médical.

Cette proposition de loi a fait osciller les professionnels entre espoir et déception. Le groupe UC votera le texte modifié par la commission. (Applaudissements sur les travées du groupe UC)

M. Bernard Jomier .  - Je crains que ce texte ne simplifie ni ne crée davantage de confiance... Il a un peu dégonflé après son passage en commission, le rapporteur l'a aussi un peu réécrit. Mais il excède toujours largement la taille normale d'une proposition de loi.

Nous regrettons le rejet de notre motion de renvoi en commission qui aurait permis un débat plus fourni. Les soignants méritaient mieux.

L'article premier créant une profession médicale intermédiaire a été ramené à un simple rapport, tant il était contesté.

L'article premier bis est vidé de toute substance. Le chapitre 2 intègre des dispositions demandées par les sages-femmes. Mais les infirmiers ont un rôle insuffisamment reconnu : vos amendements leur octroient de nouvelles compétences.

L'article 5 reconnaît le rôle des services et des chefs de service, unité pertinente pour l'offre de soins, mais ne précise pas la répartition des compétences entre pôles d'activité et services.

La gestion de la covid a réuni dans une même lutte direction, médecins et soignants, dépassant temporairement la verticalité bureaucratique. Il faut davantage reconnaître l'implication des soignants dans la prise en charge des patients au quotidien. C'est pourquoi nous nous opposons à l'article 6 qui fusionne CME et CSIRMT ; l'autonomie de cette dernière doit au contraire être confortée.

L'article 8 autorise un établissement de santé à déroger à une organisation en pôles d'activité ou à adopter une gouvernance sans CME ou CSIRMT : étrange, alors que plusieurs articles renforcent la place des soignants. Pourquoi une telle dérogation ? Personne ne la demande sur le terrain !

L'article sur le handicap est décevant : un rapport, une plateforme en ligne.

Difficile de nous montrer insatisfaits ou en colère alors que nous débutons l'examen de ce texte. Mais tout de même ! Vous avez refusé de débattre de la gouvernance dans le Ségur, et ici vous en traitez dans pas moins de dix articles. Vous avez refusé d'organiser des États généraux de la santé publique, et vous nous demandez de voter une loi dans la confusion. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE)

M. Stéphane Ravier .  - La crise de la covid a mis en lumière le délabrement des hôpitaux, délibérément abandonnés par les pouvoirs publics.

La gestion essentiellement financière des hôpitaux, nous en connaissons les conséquences : deuil des familles, fatigue et colère du personnel médical. Leur courage ne suffit plus. Le serment d'Hippocrate devient discours hypocrite des ministres de la santé successifs.

Le mal ne frappe pas seulement l'hôpital public. Au manque de places à l'hôpital s'ajoute la pénurie de médecins en ruralité, la suradministration, la disparition de la production nationale de médicaments et vaccins, les restrictions budgétaires de Bruxelles. Tout cela pèse sur notre santé.

Dans un pays qui se veut accueillant et protecteur, la santé n'est pas d'abord un coût mais un investissement. Or on refuse de tirer les leçons de l'épidémie ; et le principe de précaution n'est toujours pas à l'ordre du jour.

Je soutiendrai cependant la revalorisation de la profession des sages-femmes, pour la natalité française. Elles accompagnent mères et enfants. Leur périmètre d'activité doit être élargi et elles doivent obtenir une rémunération à la hauteur de leurs diplômes, de leur statut et de leur responsabilité. La rémunération n'efface cependant pas l'épuisement : il faut aussi augmenter leur nombre. Sachons leur accorder toute leur place dans la prochaine loi de finances.

Ce texte, présenté dans la précipitation, manque d'ambition. Je le voterai toutefois, malgré les insuffisances, pour répondre à l'urgence.

M. Daniel Chasseing .  - Le Ségur a acté des revalorisations importantes : 8 milliards d'euros pour les salaires, 18 milliards pour l'investissement dans les hôpitaux.

Il fallait améliorer ce texte, et je salue le travail du rapporteur. Prévoir des infirmiers en pratique avancée est une bonne idée ; ces pratiques sont déjà bien intégrées dans les maisons de santé.

Je ne suis, en revanche, pas favorable à une profession médicale intermédiaire. Il faut plutôt travailler davantage avec les pharmaciens, acteurs de santé de premier plan, pas encore autorisés à prescrire un médicament pour les cystites ou à réaliser un test urinaire. Ils sont un maillon essentiel dans l'organisation des soins. Les officines sont ouvertes du lundi au samedi. Je ne suis pas d'accord avec les propos méprisants d'une élue du Bas-Rhin. Applaudissons-les pour leur dévouement et leur sérieux.

Je suis favorable à la prescription d'arrêt de travail et au dépistage des infections sexuellement transmissibles par les sages-femmes.

Il faut simplifier les procédures et revaloriser les salaires.

L'article 5 revalorise utilement le rôle du chef de service.

L'article 7 traduit une vision des territoires efficace et adaptée, autour de l'établissement support. Le département serait l'échelon préférentiel du GHT. Je soutiendrai l'amendement de M. Menonville sur la présence d'élus locaux au conseil de surveillance.

L'article 10 sert la lutte contre les abus de l'intérim médical, renforts dont les établissements sont souvent dépendants. Avec une revalorisation des gardes, la part de l'intérim diminuera.

Confions aux départements la totalité des actions de maintien et d'aide à domicile, y compris pour les personnes handicapées, et la coordination entre les acteurs, notamment les Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), oubliés du Ségur. Ainsi, il pourrait y avoir un seul numéro d'appel.

Il faut amplifier les formations d'aides-soignants et infirmiers.

Cette proposition de loi amendée apporte des améliorations pragmatiques. Le groupe INDEP y est favorable. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP)

Mme Raymonde Poncet Monge .  - Tout a été dit sur l'immense déception des acteurs de santé, après le Ségur et le rapport Claris.

L'évolution des compétences et le décloisonnement ne doivent pas passer par un glissement de tâches vers des personnes non formées à les exercer : cela doit être encadré. Nous soutenons un véritable parcours de progression professionnelle, couplé à des moyens humains renforcés.

Cette pratique avancée ne doit pas se confondre mais s'articuler avec les spécialités, infirmiers en bloc opératoire ou puériculture.

Cette proposition de loi poursuit la lente reconnaissance médicale du métier de sage-femme. Élargissons leur champ de compétence et leur place dans le parcours de soins.

Appuyons-nous sur cette profession médicale qui maille finement le territoire pour développer la prévention, parent pauvre des politiques de santé. Le GEST a déposé des amendements en ce sens.

Autre occasion manquée : un meilleur accès aux soins de kinésithérapie ou d'orthophonie, qui évitent pourtant des passages tardifs aux urgences, voire un renoncement aux soins.

L'article sur l'intérim fait suite à la situation actuelle déplorable. Il faut revaloriser gardes, astreintes, et améliorer les conditions de travail à l'hôpital. L'intérim reste souvent le seul moyen de maîtriser son temps, dans des équipes pressurées par les logiques austéritaires.

Autre axe de la proposition de loi : la réaffirmation du service, après la contestation de l'organisation par pôles, mais nulle leçon n'est tirée de la crise. L'hôpital reste verticalisé et descendant, loin des ambitions des jeunes salariés qui aspirent à participer davantage aux décisions. La gouvernance attend toujours une profonde réforme. (Applaudissements à gauche)

M. Dominique Théophile .  - La proposition de loi que nous examinons se veut la traduction non budgétaire des conclusions du Ségur de la santé. Elle a été profondément modifiée à l'Assemblée nationale pour mieux prendre en compte les demandes des soignants et des patients. Elle n'a pas vocation à bouleverser notre système de santé, mais à en améliorer le fonctionnement.

« Ma Santé 2022 », annoncée en 2018, a déjà permis une transformation en profondeur avec les CPTS, les médecins généralistes dans les territoires prioritaires et la création d'assistants médicaux.

Le pacte de refondation pour les urgences a affirmé la nécessité de renforcer l'offre de consultations sans rendez-vous et le parcours de soins des personnes âgées.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a acté les moyens supplémentaires octroyés par le Ségur pour les rémunérations et les investissements des hôpitaux.

La proposition de loi de Stéphanie Rist déploie un nouveau volet du Ségur. Après son passage en commission des affaires sociales, il reste hélas peu de chose du texte initial. Nous saluons toutefois le maintien des dispositions relatives aux sages-femmes et aux masseurs-kinésithérapeutes, comme de l'article 5 qui réhabilite le service au sein de l'hôpital, ou l'article 10 sur l'intérim.

Nous regrettons la suppression de l'article premier sur les parcours de coopération et la pratique avancée, de l'article 4 bis sur le bénévolat dans les établissements de santé et de l'article 11 sur le projet managérial à l'hôpital. Nous proposerons leur rétablissement, ainsi qu'un déploiement plus dynamique du numérique dans les GHT.

Regrettant certaines postures politiques et l'usage bien généreux de l'article 45 de la Constitution, le RDPI réservera son vote jusqu'à l'issue du débat.

Mme Corinne Imbert .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Monsieur le ministre, les lois de santé n'ont pas toujours les moyens de leurs ambitions, mais cette proposition de loi n'a pas l'ambition de son titre, malgré les espoirs portés par le Ségur. Nous le regrettons

La crise sanitaire a rendu d'autant plus urgente la revalorisation des salaires en fonction des responsabilités.

Monsieur le ministre, nous vous avions alerté sur la limitation du Ségur à certaines professions et sur l'exclusion du secteur libre. Cette proposition de loi est hospitalocentrée ; or notre système de santé est un tout. Cela crée un sentiment d'incompréhension, voire de la colère.

Votre impréparation est patente. Ce texte a été déposé une première fois, retiré faute de cohérence, puis redéposé. Un projet de loi aurait été plus adapté aux enjeux et aux attentes de nos concitoyens.

Je doute de la méthode du Gouvernement. Que dire d'un texte dont les ordonnances ne sont pas publiées et qui n'a pas fait l'objet d'un avis du Conseil d'État ?

Cette proposition de loi serait-elle la marque de votre regain d'intérêt pour le Parlement ? J'en doute...

Nous sommes profondément déçus sur toutes les travées. Beaucoup de professionnels de santé ne comprennent pas la focalisation du texte sur le seul hôpital.

Le groupe Les Républicains a toutefois choisi de travailler ce texte. Reste qu'il demeure peu ambitieux et c'est une erreur, monsieur le ministre : vous avez vu, vous avez su, vous auriez dû. C'est une faute morale.

Allez-vous publier prochainement le décret imposant aux étudiants de troisième cycle un stage de professionnalisation en médecine en zones sous-dotées ?

Je souhaiterais vous faire confiance... (Applaudissements à droite)

Mme Émilienne Poumirol .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Depuis de nombreuses années, l'hôpital public est en souffrance : moyens et rémunérations insuffisants, gouvernance inadaptée. Pourtant, la réaction des personnels à la pandémie a été admirable.

Malgré son titre attractif, cette proposition de loi n'est que déception et frustration. Elle ne répond pas aux demandes des professionnels et crée une insécurité juridique inquiétante.

Ses quarante-deux articles initiaux ont été presque intégralement réécrits par l'Assemblée nationale, preuve de l'impréparation du texte qui ne répond ni aux demandes ni aux besoins. Il est même contre-productif quand il permet le bénévolat individuel à l'hôpital ou la création de postes de praticiens hospitaliers par les directeurs de GHT.

Il aurait fallu renforcer les liens avec le médecin de ville, notamment avec les maisons de santé pluridisciplinaires.

La pandémie a mis la lumière sur la question de la démocratie sanitaire : mais quelles leçons en avez-vous tirées ?

Si l'hôpital a su gérer la crise, c'est grâce à l'hypermobilisation de son personnel, mais à quel prix !

C'est aussi que le carcan budgétaire a été abandonné au profit d'une super priorité autour de la santé. Mais le Gouvernement n'en tire aucune leçon et il s'enferme dans sa vision d'un hôpital-entreprise.

Ce texte risque de démobiliser les personnels hospitaliers. Nous aurions dû mieux le travailler en nous donnant du temps. Nous le devions à nos soignants. (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

M. Bernard Bonne .  - L'objectif premier de la proposition de loi était de poursuivre le plan « Ma Santé 2022 » traduit dans la loi du 23 juillet 2019, en simplifiant les protocoles, en facilitant le recrutement de praticiens hospitaliers dans les territoires, en élargissant les compétences de certaines professions... Puis, la crise est arrivée.

Avec le Ségur, les rémunérations ont été heureusement revalorisées, mais en favorisant les hôpitaux publics au détriment des établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic).

Les médecins du secteur privé non lucratif ont été exclus du Ségur, rendant l'exercice en Espic peu attractif d'autant qu'il ne peut se décliner avec une activité libérable. Je proposerai un amendement pour apporter plus de souplesse à ce statut.

L'article 14 bis prévoit un rapport au Parlement sur l'attractivité de ces professions. Mais des mesures simples peuvent déjà être prises : l'harmonisation des conditions de travail entre hôpital et Espic notamment.

Avec ce texte, je crains que la confiance ne soit pas au rendez-vous. (Applaudissements sur les travées du groupe SER)

Mme Florence Lassarade .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) On nous demande d'examiner brièvement une proposition de loi se voulant la traduction du Ségur, dont les objectifs étaient fort ambitieux, comme le rappelait le communiqué de presse du ministère : « faire tomber les murs », disiez-vous. Ce texte y parvient-il ? Hélas, non.

Les mesures proposées pour l'hôpital public restent insuffisantes, malgré les difficultés mises en lumière par la pandémie et qu'il convenait de corriger.

Des sujets essentiels, comme la formation ou la médecine de ville, sont éludés. Rien n'est prévu non plus pour lutter contre les déserts médicaux.

Au lieu d'une vraie réforme, je ne vois dans ce texte que des mesurettes disparates. Malgré tout, le rapporteur l'a amélioré en supprimant dix articles sur trente-sept, dont celui créant une profession médicale intermédiaire - un médecin au rabais ! - et celui relatif au bénévolat individuel à l'hôpital.

Les dispositions sur les sages-femmes et la lutte contre le recours abusif à l'intérim médical ont aussi été améliorées.

Tâchons d'améliorer ce texte improvisé, insuffisant, décevant. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Olivier Véran, ministre.  - Je vous rappelle que la grande majorité des mesures du Ségur ne sont pas d'ordre législatif.

Les ordonnances sur les GHT sont en cours de négociation ; vous verrez qu'elles répondent aux préconisations du rapport Claris. Je pourrai venir les présenter à la commission des affaires sociales dès publication. (Mme la présidente de la commission accepte bien volontiers.)

Madame Imbert, un groupe de travail du Ségur porte sur la diversification des territoires de stage tout en assurant la qualité de la formation.

Il devrait aboutir dans les prochains mois.

Par ailleurs, le décret sur l'agrément des maîtres de stage a été publié le 30 juillet 2020 sous le n°2020-951.

L'esprit du Ségur est celui de la liberté retrouvée à l'hôpital, sans en faire pour autant un phalanstère.

En 2007, le Président de la République voulait que le seul patron de l'hôpital soit son directeur. Cela n'a pas fonctionné. L'ambiance s'en ressentait. Et les externalités négatives de la réforme commençaient à l'emporter sur les effets bénéfiques. Il fallait redonner de la souplesse dans la gouvernance interne.

Les conflits interpersonnels sont dévastateurs à l'hôpital. Pendant le Covid, ils ont été oubliés : directeurs, soignants, paramédicaux, tous oeuvraient ensemble pour sauver des vies. Quand il a fallu construire un service d'urgences en 48 heures et contourner le code des marchés publics, on a su le faire. (Murmures étonnés sur les travées du groupe SER) Mais au quotidien, cela ne se passe pas ainsi !

J'ai eu la chance de pouvoir monter un hôpital de jour en neurochirurgie à l'hôpital de Grenoble. J'avais demandé des fauteuils plutôt que des lits, j'avais repéré des fauteuils confortables à un peu plus de 1 000 euros... Las, le catalogue du marché ne permettait d'acheter qu'un seul type de fauteuil, à 30 000 euros pièce !

Il faut donner de l'autonomie aux établissements : n'en ayons pas peur. Mais il ne faut pas un seul chef. Le CHU de Grenoble, c'est 10 000 fiches de paie ! Même dévouée, une seule personne ne peut tout faire.

Cette proposition de loi répond en partie à cette problématique.

Je regarderai avec attention vos amendements, notamment ceux de M. Bonne et de M. Iacovelli.

L'organisation de la médecine de ville ne dépend pas de la loi mais de négociations conventionnelles prévues dans la loi de 2004. Ces négociations reprendront dès que les élections professionnelles auront eu lieu.

Je me bats depuis des années pour que l'on casse les silos entre la ville et l'hôpital, entre le médico-social et le médical. Pendant la crise Covid, on a vu que lorsqu'on mettait fin aux silos, on était plus efficace. C'est ce que certains des articles de cette proposition de loi tentent de faire : j'y crois ! Débattons !

La discussion générale est close.

Discussion des articles

ARTICLE PREMIER (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°159, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un état des lieux de la mise en place des auxiliaires médicaux en pratique avancée et des protocoles de coopération. Dans le double objectif d'un décloisonnement des professions de santé et d'un meilleur accès à la santé, ce rapport d'évaluation fait des propositions permettant d'accélérer le déploiement de l'exercice en pratique avancée et des protocoles de coopération ainsi que de simplifier et d'améliorer ces deux dispositifs, notamment en termes de formation et de rémunération des auxiliaires médicaux en pratique avancée. Il étudie également la possibilité d'accompagner la délégation de tâches avec un transfert des responsabilités.

Il évalue aussi les besoins et les moyens en matière de réingénierie des formations des auxiliaires médicaux, notamment en vue de réformer les référentiels de ces formations, d'améliorer l'accès à ces formations et de poursuivre leur universitarisation.

M. Dominique Théophile.  - Initialement, l'article premier instaurait une nouvelle profession intermédiaire. Les députés l'ont transformé en demande de rapport sur le déploiement des pratiques avancées et sur les protocoles de coopération. La situation actuelle n'est pas satisfaisante et nous ne disposons que de peu d'analyses : c'est pourquoi cette demande de rapport nous semble nécessaire. Il serait complémentaire du travail mené dans le cadre du Ségur, d'où notre demande de rétablir cet article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet article a été supprimé en commission, car sa portée est trop limitée. Cette demande de rapport, à l'article premier, deviendrait une disposition phare du texte... Le délai de six mois semble en outre insuffisant pour permettre un véritable recul. Sa portée normative est ambiguë et sa rédaction insatisfaisante. Avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Le professionnel médical intermédiaire n'est pas un médecin au rabais mais un professionnel de santé entre bac + 3 et bac + 12, comme cela existe dans de nombreux pays. Il ne s'oppose pas à la profession d'infirmiers en pratiques avancées (IPA).

J'ai confié une mission aux présidents des ordres nationaux des médecins et des infirmiers pour connaître leur sentiment. Je suis donc favorable à ce rapport qui sera présenté au Parlement. Cette réflexion doit être menée sereinement.

M. Bernard Jomier.  - Je comprends la logique du ministre : vous - et non l'auteur de la proposition de loi - avez missionné ces deux personnalités sur une question qui vous intéresse. Mais à quoi servirait cet article ? Vous n'en avez pas besoin pour lancer cette mission... Ce rapport n'a aucun intérêt, sinon faire plaisir à un parlementaire.

Je souscris aux arguments du rapporteur. Pour les IPA et les assistants médicaux, ce sont les conventions qui permettront les conditions d'émergence de ces nouvelles professions. Je suivrai l'avis de la commission. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et UC)

L'amendement n°159 n'est pas adopté.

L'article premier demeure supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article premier (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°178 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa du III de l'article L. 1110-4, après la référence : « au sens de l'article L. 1110-12 », sont insérés les mots : « ou à la même équipe coordonnée de soins de ville, au sens de l'article L. 1110-12-1 » ;

2° Après l'article L. 1110-12, il est inséré un article L. 1110-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-12-1.  -  Pour l'application du présent titre, l'équipe coordonnée de soins de ville est composée d'au moins trois professionnels de santé, dont un médecin. Elle a pour mission d'apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients, dans les conditions fixées dans l'accord-cadre interprofessionnel prévu par l'article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. »

Mme Véronique Guillotin.  - Il faut reconnaître l'existence d'équipes de soins coordonnés autour des patients afin qu'elles se coordonnent de façon souple, sans avoir à créer de structures associatives.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le rapport Notat appelle à développer des outils numériques pour faciliter la coopération. Mais les dispositions du code de la santé publique me semblent déjà suffisamment claires et souples. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°178 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°71 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4011-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début, est insérée la mention : « I » ;

2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II.  -  Par dérogation au I, des acteurs issus des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 du présent code peuvent prendre part à des activités de dépistage, de prévention et de diagnostic, dans le cadre des démarches de coopération engagées à l'initiative de professionnels de santé. Ces acteurs interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience, dans le cadre de protocoles définis par décret. »

M. Bernard Jomier.  - Il s'agit de mieux formaliser la participation des associations de santé aux activités de dépistage, de prévention et de diagnostic. D'ailleurs, la HAS a récemment recommandé d'intégrer ces associations à la stratégie de dépistage de la covid-19.

Cet amendement s'appuie sur notre expérience de la lutte contre le VIH et sur un rapport de la Cour des comptes sur la politique de prévention et de prise en charge depuis 2010.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement étend les protocoles de coopération à des associations d'usagers du système de santé pour des activités de dépistage, de prévention et de diagnostic. C'est intéressant à l'heure du patient expert, mais cela reviendrait à assimiler ces acteurs à des professionnels de santé. Mieux vaut trouver d'autres moyens pour les associer plus à la prévention qu'au diagnostic. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°71 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°1 rectifié quater, présenté par MM. Mouiller, Kern et Favreau, Mmes Malet, Micouleau et F. Gerbaud, M. Cardoux, Mmes Gruny et Lassarade, M. Burgoa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Sol, Mme Létard, M. Panunzi, Mme Estrosi Sassone, MM. Regnard et D. Laurent, Mmes Belrhiti et L. Darcos, MM. Pellevat, Bascher, Bouloux, Karoutchi et Bonhomme, Mmes Lavarde et Deromedi, MM. Lefèvre, Vogel et Somon, Mme Lopez, MM. Cigolotti, E. Blanc, Cuypers et Longeot, Mme de Cidrac, M. Belin, Mme Raimond-Pavero, MM. Sautarel, Brisson et Henno, Mmes Chauvin et Schalck, MM. Cambon, Duffourg, Piednoir, Chatillon et Richard, Mme Guidez, MM. Détraigne et B. Fournier, Mme Demas, M. de Nicolaÿ, Mmes de La Provôté, Imbert et Borchio Fontimp, M. Charon, Mmes M. Mercier, Muller-Bronn et Billon, MM. Savin et Chaize, Mme Di Folco, M. Segouin, Mmes Herzog et Joseph, MM. Bonne, Bas et Chauvet, Mme N. Delattre, MM. Mandelli et Cadec, Mme Berthet, M. Anglars, Mme Puissat, MM. Frassa et P. Martin, Mme Garriaud-Maylam, MM. Laménie, Rapin, Nougein et Klinger, Mme Gatel, MM. Delcros, Houpert, Genet, J.M. Boyer, Duplomb et Rojouan et Mme Noël.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l'article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d'état d'infirmier anesthésiste, du certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide anesthésiste ».

M. Philippe Mouiller.  - Il convient de favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif existant. Cette profession a le niveau de qualification requis. Son exercice professionnel au quotidien correspond depuis toujours à celui d'une profession de santé intermédiaire en pratique avancée.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°59 rectifié ter, présenté par MM. A. Marc, Capus, Chasseing, Decool, Guerriau, Lagourgue et Médevielle, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Malhuret, Mme Paoli-Gagin et M. Verzelen.

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°79, présenté par Mme Poumirol et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Émilienne Poumirol.  - Depuis 2014, il faut un diplôme d'État d'infirmier de grade master 2 pour exercer cette profession.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°135, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Les infirmiers anesthésistes comptent sur le Sénat pour adopter cet amendement transpartisan. Ils sont reconnus par leurs pairs au niveau international comme des professionnels de pratiques avancées. La pandémie a démontré combien leur polyvalence est précieuse.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°177 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Notre pays compte plus de 11 000 infirmiers anesthésistes qui ont suivi une formation en deux ans. La qualification d'anesthésiste reconnaît leur spécialisation. Cette profession souhaite sa reconnaissance comme IPA et s'inquiète d'éventuels empiétements sur leur champ de compétences. Quelles sont les intentions du Gouvernement ? Dans l'attente, cet amendement permettrait une clarification. Avis favorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Avis défavorable, hélas ! Il faut considérer les IPA par grands domaines et non par spécialité. Je ne vois aucun inconvénient à travailler sur des passerelles. Mais les IPA relèvent de l'expertise d'un praticien médical autonome avec des compétences transversales, alors que les infirmiers anesthésistes travaillent sous le contrôle du médecin anesthésiste.

Les amendements identiques n^os1 rectifié quater, 59 rectifié ter, 79, 135 et 177 rectifié sont adoptés et deviennent un article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°15 rectifié bis, présenté par MM. Savin et Piednoir, Mme Imbert, M. Hugonet, Mme Guillotin, MM. Brisson, Rapin, Belin, E. Blanc et Regnard, Mme L. Darcos, M. Longeot, Mme Belrhiti, MM. Henno et D. Laurent, Mmes Dumas, Chauvin et Puissat, MM. J.M. Boyer et Charon, Mme Billon, MM. Longuet, Saury, Bouchet, Burgoa, Chatillon et B. Fournier, Mme de Cidrac, MM. Duffourg, Wattebled, Kern, Le Gleut et P. Martin, Mme Deromedi, MM. Allizard et Paccaud, Mmes Berthet et F. Gerbaud, MM. Bonne, Fialaire et Vanlerenberghe, Mme Canayer, M. Genet, Mme Mélot, MM. Klinger, Sautarel, Houpert, Dallier, Vogel, Sol et Decool, Mmes Gruny et Schalck, M. Pellevat, Mme Gatel et MM. Chasseing et Segouin.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l'article L. 1172-1, après le mot : « traitant », sont insérés les mots : « ou un médecin spécialiste » ;

2° Au second alinéa de l'article L. 1528-1, les mots : « n°2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ».

Mme Frédérique Puissat.  - Le médecin traitant d'un patient inscrit dans un parcours de soins pour une affection de longue durée a le monopole de la prescription d'une activité physique adaptée à sa pathologie. Le médecin spécialiste doit pouvoir faire de même.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. Il faut préserver le positionnement du médecin traitant dans la coordination du parcours de soins.

M. Olivier Véran, ministre.  - Avis défavorable.

L'amendement n°15 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°14 rectifié, présenté par MM. Savin et Piednoir, Mmes Imbert et Guillotin, MM. Hugonet, Brisson, Rapin, Belin, E. Blanc et Regnard, Mme L. Darcos, M. Longeot, Mme Belrhiti, MM. Henno et D. Laurent, Mmes Dumas, Chauvin et Puissat, MM. J.M. Boyer et Charon, Mme Billon, MM. Longuet, Saury, Bouchet, Burgoa, Chatillon et B. Fournier, Mme de Cidrac, MM. Duffourg, Wattebled, Kern, Le Gleut et P. Martin, Mme Deromedi, MM. Allizard et Paccaud, Mmes Berthet et F. Gerbaud, MM. Bonne, Fialaire et Vanlerenberghe, Mme Canayer, M. Genet, Mme Mélot et MM. Klinger, Sautarel, Houpert et Dallier.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un état des lieux des professionnels pouvant assurer la prise en charge et le suivi des patients ayant une prescription d'activité physique adaptée prévue à l'article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Dans un objectif de développement de ces prescriptions et du suivi des malades, ce rapport met en avant les formations existantes ainsi que les débouchés de ces dernières. Il évalue également l'opportunité de la mise en oeuvre d'une profession intermédiaire ou la création d'une nouvelle profession de santé, en envisageant dans ce cadre un rapprochement entre les filières universitaires sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) et les filières santé.

Mme Frédérique Puissat.  - Nous demandons un rapport sur l'état des lieux des professions pouvant assurer la prise en charge des patients ayant une prescription d'activité physique.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le sport santé est un sujet important. En janvier dernier, une table ronde a été organisée par les commissions de la culture et des affaires sociales.

Je doute que la réponse passe par la création d'une nouvelle profession de santé. Avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°14 rectifié n'est pas adopté.

L'article premier bis A demeure supprimé.

ARTICLE PREMIER BIS

M. Jean-François Longeot .  - Cet article premier bis refond les protocoles de coopération, troisième réforme en moins de deux ans. Mais il faut réfléchir aux moyens de libérer du temps médical pour répondre à la demande de soin de nos concitoyens. Je salue le travail de la commission qui a rétabli les dispositions de la loi Santé de 2019, jamais appliquées à ce jour. Cette possibilité doit être ouverte à tous les professionnels de santé travaillant en équipe et non pas aux seuls professionnels hospitaliers. Néanmoins, les inégalités territoriales s'accroissent et constituent une bombe à retardement.

La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable que j'ai l'honneur de présider a formulé des propositions pour résorber les inégalités d'accès aux soins. Nous devons continuer à y travailler, notamment dans le cadre du projet de loi 4D. En attendant, nous devons nous contenter de ce texte.

M. Michel Canevet .  - Le Ségur de la santé a apporté des réponses aux attentes du terrain, notamment la création de 6 000 postes d'infirmières et de 6 000 postes d'aides-soignantes. Cet effort devra être poursuivi, d'autant que 10 % de ces postes sont vacants.

Ce texte aurait gagné à renforcer la complémentarité entre secteurs public et privé. Ce dernier ne doit pas être oublié.

Il y a peu, des pharmacies souhaitaient s'installer dans le Finistère mais l'ARS ne pouvait leur répondre, faute de décret... Tout cela empêche de répondre aux besoins de nos territoires.

Mme la présidente.  - Amendement n°3 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Bascher, Bazin, E. Blanc, Bouloux, Brisson, Burgoa et Chaize, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme L. Darcos, M. Détraigne, Mmes Di Folco, Estrosi Sassone, Garriaud-Maylam, F. Gerbaud, Gruny et Guidez, MM. Henno et Laménie, Mme Lassarade, MM. Moga, Paccaud, Rapin, Savary, Segouin et Gremillet et Mme Schalck.

Supprimer cet article.

M. Bernard Bonne.  - Cet article permet à des professionnels de santé exerçant au sein d'établissements médico-sociaux publics ou privés d'élaborer des protocoles locaux de coopération interprofessionnelle et par conséquent à des non-médecins de réaliser des actes médicaux qui relèveraient, en dehors de ce cadre, de l'exercice illégal de la médecine.

Cet exercice dérogatoire pourrait remettre en cause la qualité des soins et la sécurité des patients et faire prendre aux professionnels de santé qui s'engageraient dans ces protocoles une responsabilité considérable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission a modifié l'article premier bis. Il serait dommage de supprimer toute possibilité de protocole de coopération. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°3 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°11 rectifié ter, présenté par MM. Mouiller et Henno, Mmes Lavarde, L. Darcos et Di Folco, M. Cambon, Mme Deromedi, M. Pellevat, Mme Belrhiti, MM. Cuypers, Louault, Perrin, Rietmann et Sol, Mmes Chauvin, Dumas, Malet et Puissat, MM. Daubresse, Savary et Burgoa, Mme Lassarade, MM. Charon, Bazin, Lefèvre, Saury, Somon et Bouchet, Mme Micouleau, M. Belin, Mmes Joseph et F. Gerbaud, MM. Mandelli, Rapin, Piednoir et Paccaud, Mme Gruny, MM. Meurant, Allizard, Kern et Brisson, Mme Estrosi Sassone, MM. Moga, Laménie et P. Martin, Mme Raimond-Pavero, MM. Frassa, E. Blanc, Panunzi et Cadec, Mme Billon, MM. Genet et D. Laurent, Mme Richer, MM. Nougein, Cardoux, B. Fournier, Chauvet et Favreau, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Longeot et Gremillet.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

équipe

insérer les mots :

de soins mentionnée au 3° de l'article L. 1110-12

2° Après la première occurrence du mot :

protocole

insérer les mots :

de coopération

M. Philippe Mouiller.  - C'est un amendement pour préciser qu'il s'agit bien de coopération au sein de l'équipe de soin.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°91, présenté par Mme Meunier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Mme Michelle Meunier.  - La précision porte sur deux aspects : il s'agit bien de protocoles de coopération et les équipes mentionnées sont les équipes de soins définies dans le code de la santé publique.

Ces amendements identiques ont été travaillés avec le Collectif Handicaps qui représente plus de 48 associations nationales.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Avis favorable sur le fond mais la rédaction initiale ne laissait aucune place à l'ambiguïté. Retrait ?

M. Philippe Mouiller.  - Je fais confiance à M. le ministre.

Mme Michelle Meunier.  - Moi aussi, mais nous serons vigilants.

Les amendements identiques n^os11 rectifié ter et 91 sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement n°45 rectifié, présenté par MM. J.M. Arnaud et Belin, Mme Billon, MM. Brisson, Canevet, Delahaye, Delcros et Détraigne, Mme Doineau, M. Duffourg, Mme Férat, MM. Laménie et Le Nay, Mme Loisier, MM. Longeot, P. Martin et Moga et Mmes Perrot et Saint-Pé.

Alinéa 2, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, afin notamment de renforcer le maillage territorial de l'offre de soins

M. Jean-Michel Arnaud.  - La prise en charge du patient est le mètre étalon pour les coopérations. Mais dans les territoires ruraux, la distance compte aussi. Or l'offre de soins s'y amenuise, notamment en montagne. Dans les Hautes-Alpes, le service des urgences a été fermé à Embrun, tandis qu'à Gap et à Briançon, il manque du personnel.

La coopération doit contribuer au maillage territorial de l'offre de soins et non être un prétexte pour réduire encore les effectifs ou fermer des unités.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement affirme un objectif territorial pour les protocoles de coopération. Inutile de les énumérer. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°45 rectifié est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°18 rectifié quater, présenté par Mmes Imbert et Belrhiti, MM. Laménie et D. Laurent, Mme Estrosi Sassone, M. Sautarel, Mmes Chauvin et Boulay-Espéronnier, MM. Burgoa, Lefèvre, Bouloux, Sol, Perrin et Rietmann, Mmes Lavarde, Deromedi et Gruny, MM. Bascher et Mouiller, Mmes Procaccia et Joseph, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Bonhomme et Savin, Mmes Lopez et Micouleau, MM. Bonne et Belin, Mme Dumont, M. Brisson, Mme Demas, M. Pointereau, Mme L. Darcos, MM. Regnard et Piednoir, Mme F. Gerbaud et MM. Favreau, Saury, Klinger, Vogel et Duplomb.

Alinéa 3

Rétablir les articles L. 4011-4-4 à L. 4011-4-7 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 4011-4-4.  -  Des professionnels de santé exerçant dans le cadre des expérimentations mentionnées à l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en oeuvre des protocoles locaux de coopération avec l'accord du Conseil stratégique de l'innovation en santé.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l'article L. 4011-2 du présent code.

« Art. L. 4011-4-5.  -  Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l'article L. 6323-1, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en oeuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l'article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-6.  -  Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l'article L. 3121-2, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en oeuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l'article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-7.  -  Les associations mentionnées à l'article L. 1114-1, lorsqu'elles emploient des professionnels de santé, peuvent, à l'initiative de ces derniers, élaborer et mettre en oeuvre des protocoles locaux de coopération avec l'accord des autorités administratives citées au même article.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l'article L. 4011-2. »

Mme Corinne Imbert.  - Les protocoles de coopération permettent d'innover dans le parcours de soins et de mieux répondre aux attentes des populations. De telles opportunités doivent s'ouvrir à d'autres structures. Certains centres de santé, y compris ceux créés dans le cadre des expérimentations, font déjà le pari d'une approche adaptée aux populations qui les fréquentent. Les Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd), qui concentrent des publics particulièrement exposés aux risques de contamination par les infections sexuellement transmissibles, doivent aussi pouvoir moduler leurs modalités d'accueil et d'accompagnement. Les associations qui accueillent des professionnels de santé dans le cadre de leurs activités devraient aussi être concernées par ces dispositifs et par les avantages qu'ils offrent.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°72 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

M. Bernard Jomier.  - En 2019, nous avons voté l'expérimentation des protocoles locaux de coopération ; un décret en a ensuite précisé les conditions. Puis la loi ASAP a restreint les protocoles aux seules équipes hospitalières. Avec cette proposition de loi, mouvement inverse ! En outre, l'ordonnance découlant du projet de loi Santé n'est toujours pas publiée. Nous sommes en plein flou.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La rédaction de la commission est suffisamment large pour permettre à toutes les structures de se saisir de ces opportunités. Les amendements sont satisfaits : inutile de décliner toute la liste des structures au sein desquelles un protocole local de coopération peut être mis en place. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Je suis sensible aux intentions des auteurs de ces amendements.

La loi du 22 décembre 2018 ouvre les protocoles aux centres de santé. De plus, un protocole national de coopération actuellement examiné par la HAS l'ouvrira aux Cegidd.

Je suis cependant défavorable à étendre cette possibilité aux associations agréées, en dehors des textes de loi. Retrait ou avis défavorable.

Mme Corinne Imbert.  - Je fais confiance au rapporteur et au ministre.

Les amendements identiques n^os18 rectifié quater et 72 rectifié sont retirés.

L'article premier bis, modifié, est adopté.

L'article premier ter A est adopté.

ARTICLE PREMIER TER

Mme la présidente.  - Amendement n°73, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Supprimer cet article.

M. Bernard Jomier.  - Nous nous réjouissons de l'adoption de l'article premier ter A. Il est important qu'un représentant du secrétaire d'État au handicap soit associé au Comité national des coopérations interprofessionnelles, composé de représentants de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, de la HAS, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé ainsi que des ARS.

L'article ajoute l'Union nationale des professionnels de santé (UNPS), qui rassemble des associations de professionnels libéraux. Mais l'UNPS n'est pas issu d'élections professionnelles comme le sont les unions régionales des professions de santé libérales. Plusieurs syndicats n'acceptant pas que l'UNPS parle en leur nom, il convient de supprimer cet article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait ou avis défavorable. Je ne vois pas d'obstacle à ce qu'une organisation comme l'UNPS soit associée à ce comité. Les douze professions de santé qu'elle rassemble ne seraient pas représentées autrement.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°73 n'est pas adopté.

L'article premier ter est adopté.

Chapitre II

Mme la présidente.  - Amendement n°26 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud et MM. Moga, Genet, Lafon, Meurant, Longeot et Sautarel.

Dans l'intitulé de cette division, après le mot :

sage-femme

insérer les mots :

, de pharmacien

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement inclut la profession de pharmacien dans le périmètre du chapitre II.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Défavorable.

L'amendement n°26 rectifié est adopté.

L'article premier ter est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS avant l'article 2

Mme la présidente.  - Amendement n°37 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud et MM. Moga, Genet, Meurant, Longeot et Sautarel.

Avant l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 3511-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les pharmaciens d'officine, en application de l'article L. 4211-1. »

M. Daniel Chasseing.  - Il faut étendre aux pharmaciens l'autorisation de prescrire des substituts nicotiniques, déjà ouverte pour les médecins, dentistes, sages-femmes, infirmières et kinésithérapeutes, afin de renforcer la lutte contre le tabagisme et d'améliorer les taux de morbidité et de mortalité des personnes accoutumées au tabac.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°180 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel, MM. Requier et Roux et Mme Doineau.

Mme Véronique Guillotin.  - Quand vous achetez du Doliprane, on ne se soucie pas de différencier le prescripteur et le vendeur. Pourquoi une telle différence pour les substituts nicotiniques ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les pharmaciens ne prescrivent pas les médicaments, ils les délivrent. Avis défavorable, comme il le fut en 2016 lorsque nous eûmes le même débat.

M. Olivier Véran, ministre.  - À regret, même avis.

Les amendements identiques n^os37 rectifié et 180 rectifié bis ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°32 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel et Mme N. Delattre.

Avant l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :

1°  Après le onzième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 11° Peuvent prescrire un traitement monodose pour une cystite et pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines. Les résultats sont communiqués au médecin traitant et inscrit dans le dossier médical partagé ;

« 12° Peuvent contrôler la tension artérielle. » ;

2° Au dernier alinéa, après la référence : « 10° », sont insérés les mots : « , du 11° et du 12° ».

M. Daniel Chasseing.  - Les pharmaciens connaissent les familles et les médicaments. Cet amendement les autorise à prendre la tension artérielle, à prescrire les médicaments pour une cystite et à pratiquer un examen des urines.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces missions me semblent déjà acquises depuis la loi Santé de juillet 2019. Les cystites pourraient être visées au vu des débats parlementaires. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°32 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°36 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel et Mme N. Delattre.

Avant l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5126-3 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ....  -  Un pharmacien d'officine peut fournir et organiser la distribution des médicaments dans les établissements médico-sociaux. »

M. Daniel Chasseing.  - Il n'y a pas de pharmacie intérieure dans les Ehpad. Souvent, les pharmaciens d'officine viennent bénévolement placer les médicaments nécessaires dans les piluliers.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est satisfait depuis 2017. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°36 rectifié bis est retiré.

L'article 2 est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL après l'article 2

Mme la présidente.  - Amendement n°27 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat et Canevet, Mme Guidez, MM. Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Lafon, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel, Mme Létard et M. Henno.

Après l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 5° de l'article L. 5125-8181 A du code de la sante? publique, il est inséré? un alinéa ainsi rédigé? :

« ...°Peuvent effectuer une visite pharmaceutique auprès du patient, a? domicile ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, a? la demande du médecin traitant ou du médecin coordonnateur ; ».

M. Daniel Chasseing.  - À la demande du médecin traitant, le pharmacien doit pouvoir se déplacer à domicile ou dans un Ehpad afin d'évaluer la situation de prise du médicament d'un patient dans un objectif de simplification des traitements et de réduction de l'iatrogénie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait ou avis défavorable : cette disposition relève de discussions conventionnelles entre pharmaciens et médecins.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°27 rectifié bis est retiré.

ARTICLE 2 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°190, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Après l'article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, sont insérés des articles L. 162-8-... à L. 162-8-... ainsi rédigés :

« Art. L. 162-8-....  -  Les sages-femmes participent aux soins primaires pour la santé des femmes, de par leur action de prévention, de dépistage, et de diagnostic de la pathologie. Les sages-femmes participent à la mise en place et à la gestion du dossier médical partagé prévu à l'article L. 1111-14 du code de la santé publique. Les consultations médicales sont données au cabinet de la sage-femme, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état ou lorsqu'il s'agit d'une activité de télésanté telle que définie à l'article L. 6316-1 du même code.

« Art. L. 162-8-....  -  Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des sages-femmes est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix de la sage-femme par la patiente, la liberté de prescription de la sage-femme, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par la patiente.

« Art. L. 162-8-....  -  Les sages-femmes sont tenues, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. »

Mme Laurence Cohen.  - La loi doit préciser que les sages-femmes sont des praticiennes de soins primaires pour les femmes enceintes.

La lisibilité, l'accessibilité et la fluidité du parcours de santé reposent sur la proximité. Nous proposons donc de compléter le plan Ma santé 2022 - une fois n'est pas coutume.

Cela fait plusieurs mois que les sages-femmes se mobilisent pour que leur profession médicale soit pleinement reconnue, ce qui passe par une revalorisation salariale.

Mme la présidente.  - Amendement n°48 rectifié ter, présenté par M. Longeot.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le premier alinéa de l'article L. 4151-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les sages-femmes contribuent auprès de la femme et de l'enfant aux soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11. »

M. Jean-François Longeot.  - Les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic, de dispensation et d'administration des médicaments, contribuent à pallier le manque de médecins et à améliorer l'accès aux soins.

Les sages-femmes sont souvent les praticiennes de premier recours pour la santé des femmes. Cet amendement vise à reconnaître officiellement leur contribution à ces soins de premier recours.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les missions des sages-femmes figurent dans le code de la santé publique. Les réaffirmer ici ne serait pas utile, pas plus que de les doublonner avec le code de déontologie de cette profession. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Dans le Ségur, nous avons porté une grande attention aux maïeuticiens. La profession évolue, le bloc de revalorisation pour les sages-femmes qui travaillent en établissement témoigne de cette attention particulière. De même, nous voulons lutter contre les contrats courts. Ces amendements sont satisfaits. Retrait ?

Mme Laurence Cohen.  - Si cet amendement est satisfait, soit !

L'Insee classe la profession comme paramédicale, ce qui a un effet sur leur salaire. Il faut les écouter.

M. Olivier Véran, ministre.  - J'ai reçu les représentants des sages-femmes et j'ai alerté Bercy sur la classification Insee - sur laquelle la décision sera interministérielle.

L'amendement n°190 est retiré, ainsi que l'amendement n°48 rectifié ter.

L'article 2 bis est adopté.

ARTICLE 2 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°4 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Bascher, Bazin, E. Blanc, Bouloux, Brisson et Burgoa, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mmes L. Darcos, Di Folco, Estrosi Sassone, F. Gerbaud et Guidez, MM. Henno, Laménie et Moga, Mme Muller-Bronn, MM. Rapin, Savary, Segouin, Paccaud et Gremillet et Mme Schalck.

Supprimer cet article.

M. Bernard Bonne.  - Les articles L. 4151-1 à L. 4115-10 du code de la santé publique définissent les compétences des sages-femmes et prévoient que ces dernières sont tenues d'adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique, ce qui est le cas en cas de suspicion d'infection par une IST.

Pour la sécurité des patientes, la prescription d'un traitement curatif doit relever du médecin, seul professionnel compétent pour le prescrire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article a été réécrit en commission en excluant le traitement curatif. La nouvelle rédaction devrait vous satisfaire. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - Même avis.

M. Bernard Bonne.  - Je vous fais totalement confiance. (Sourires)

L'amendement n°4 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°49 rectifié bis, présenté par M. Longeot.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 4151-4 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-4. - Les sages-femmes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l'exercice de leur profession.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des sages-femmes, détermine les conditions d'application du présent article. »

M. Jean-François Longeot.  - Les sages-femmes peuvent prescrire les actes, produits et prestations sur des listes fixées par voie réglementaire. Ces listes pouvant devenir rapidement obsolètes exposent la patiente à une double consultation, d'abord chez la sage-femme, puis chez le médecin.

Cet amendement supprime ces restrictions et ouvre plus largement mais strictement, le droit de prescription des sages-femmes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article L. 4151-4 du code de la santé publique prévoit déjà la prescription par les sages-femmes, selon une liste définie par arrêté, de dispositifs médicaux, médicaments et examen médicaux. Le cadre actuel ajusté est suffisant.

Cet amendement entrerait, en outre, en contradiction avec d'autres dispositions du code de la santé publique encadrant les missions des sages-femmes. Retrait ou avis défavorable.

M. Olivier Véran, ministre.  - L'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a récemment été saisie pour réviser la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes. Avis défavorable.

M. Jean-François Longeot.  - Je maintiens cet amendement, car il répond à un problème d'aménagement du territoire et d'accès aux soins.

M. Bernard Jomier.  - Va-t-on aligner le droit appliqué aux sages-femmes sur celui d'autres professions médicales, comme les chirurgiens-dentistes, ou se contenter de colmater les brèches ?

Nous voterons cet amendement, qui donne aux sages-femmes la plénitude du droit de prescription dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive.

L'amendement n°49 rectifié bis est adopté et l'article 2 quater est ainsi rédigé.

Les amendements n^os131, 28 rectifié ter, 53 rectifié, 92, 33 rectifié bis et 183 rectifié n'ont plus d'objet.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 2 quater

Mme la présidente.  - Amendement n°44 rectifié, présenté par MM. J.M. Arnaud et Belin, Mme Billon, MM. Brisson, Canevet et Delahaye, Mme de La Provôté, MM. Delcros et Détraigne, Mme Doineau, M. Duffourg, Mmes Férat, Gatel, Guidez et Havet, MM. Lafon, Laménie et Le Nay, Mme Loisier, MM. Longeot, P. Martin et Moga et Mmes Perrot et Saint-Pé.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 4151-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La sage-femme peut être désignée comme référent parcours par les futurs parents afin de coordonner pendant et après la grossesse la préparation à la naissance et à la parentalité en lien avec les différents professionnels de santé. »

M. Jean-Michel Arnaud.  - La prévention des complications de la grossesse et des risques psychosociaux repose sur la relation de confiance avec les professionnels de santé qui assurent le suivi. Or, ils sont souvent nombreux, ce qui suppose de coordonner les interventions sans les multiplier.

Un référent parcours doit être identifié dès le début de la grossesse : ce peut être une sage-femme, qui pourra poursuivre et personnaliser l'accompagnement.

Les sages-femmes en exercice libéral constituent un maillage précieux dans les territoires ruraux et les petites villes en manque de médecins.

Mme la présidente.  - Amendement n°31 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mmes Garriaud-Maylam et Saint-Pé, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel, Mmes N. Delattre et Létard et M. Henno.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 162-8-....  -  Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l'assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. »

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement permet à chaque femme enceinte de déclarer une sage-femme référente qui tient à jour un dossier obstétrical. Cela répondra aux besoins et aux attentes des femmes et des professionnels.

Mme la présidente.  - Amendement n°101, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-8-... ainsi rédigé : 

« Art. L. 162-8-....  -  Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, pendant et après la grossesse, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l'assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. 

« Les modalités d'application du présent article sont définies par voie réglementaire. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - La simplification proposée est pertinente : le modèle périnatal français doit évoluer ; il faut notamment renforcer le lien ville-hôpital.

Cet amendement, qui reprend une recommandation du rapport Cyrulnik et de la HAS, permet à chaque femme enceinte de déclarer à l'assurance maladie une sage-femme référente et nouer ainsi une relation de confiance au moment de la grossesse. La sage-femme ne va pas remplacer le médecin traitant, mais lui transmettre les informations. Elle fera le lien avec la maternité et organisera en amont le retour à domicile.

Cette mesure a été réfléchie avec le Conseil national de l'ordre des sages-femmes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'instauration de sages-femmes référentes était demandée par la profession. Les amendements ne précisent toutefois pas les implications concrètes du dispositif. Retrait des amendements n^os44 rectifié et 31 rectifié ter au profit de l'amendement n°101, sur lequel la commission a émis un avis de sagesse car il renvoie à un décret, ce qui nous semble préférable.

M. Olivier Véran, ministre.  - La mise en place de professionnels de santé référents en périnatalité est une préconisation du rapport Cyrulnik. Une expérimentation va être lancée sur quelques territoires, afin de trouver la meilleure organisation avant une éventuelle généralisation. Retrait en attendant le lancement et les résultats de l'expérimentation.

Les amendements n^os44 rectifié et 31 rectifié ter sont retirés.

M. René-Paul Savary.  - Une expérimentation préalable s'impose car nous avons le médecin référent, l'infirmière référente, la sage-femme référente... C'est comme pour les aides : tout le monde fait des guichets uniques.

Ne conservons qu'un seul professionnel référent, quel qu'il soit. Quand tout le monde est coordinateur, il n'y a plus de coordination !

M. Jean-Michel Arnaud.  - Monsieur le ministre, quels seront les départements concernés par cette expérimentation ? Dans beaucoup de territoires, il n'y a pas de médecins coordinateurs, faute de médecins !

Dans les Hautes-Alpes, on compte 3,4 ou 3,5 gynécologues pour 100 000 habitants, mais le taux avoisine zéro en Ardèche. La sage-femme est un professionnel de santé précieux dans les territoires. Dans ma commune de 2 500 habitants, c'est le cas.

Je me rallie volontiers à l'amendement de Mme Poncet-Monge et attends avec impatience le retour de l'expérimentation.

L'amendement n°101 est adopté et devient un article additionnel.

ARTICLE 2 QUINQUIES A

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'adoption de l'amendement n°49 rectifié bis de M. Longeot rend cet article sans objet. Aussi, je vous invite à le supprimer et je retire mon amendement.

L'amendement n°206 est retiré.

L'article 2 quinquies A n'est pas adopté.

ARTICLE 2 QUINQUIES B (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°199 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Moga, Kern, J.M. Arnaud et Longeot, Mme Loisier, M. Détraigne, Mmes Vérien, Billon, Saint-Pé et Perrot, MM. Mizzon, Hingray, Levi, Le Nay, Laugier, S. Demilly et Canevet, Mme Gatel, M. Louault, Mme Dindar, MM. Lafon et Cadic, Mme de La Provôté, MM. Cigolotti, Duffourg et Delcros, Mmes Létard et Jacquemet et MM. Vanlerenberghe et P. Martin.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l'occasion de soins qu'il est amené à lui dispensé. Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par une sage-femme est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Mme Élisabeth Doineau.  - Cet amendement rétablit l'article 2 quinquies B, adopté par l'Assemblée nationale, qui permet aux sages-femmes d'adresser leurs patientes à un médecin spécialiste, sans que celles-ci ne soient pénalisées en termes de remboursement.

Afin de garantir un suivi dans la logique du parcours de soins coordonné, un compte rendu des soins réalisés par une sage-femme est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. C'est une marque de confiance à l'égard des sages-femmes.

Mme la présidente.  - Amendement n°100, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l'occasion des soins qu'il est amené à lui dispenser. »

Mme Raymonde Poncet Monge.  - Sage-femme est une profession médicale. Une femme peut choisir d'être suivie par une sage-femme ou un médecin généraliste pendant sa grossesse. La sage-femme doit pouvoir orienter la patiente vers un médecin spécialiste, par exemple un cardiologue, à la suite d'un examen cardiorespiratoire de grossesse.

Cette mesure évite des consultations non pertinentes et coûteuses et reconnaît le rôle et la compétence des sages-femmes.

Mme la présidente.  - Amendement n°132, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l'occasion des soins qu'il est amené à dispenser. » 

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - L'article supprimé par la commission des affaires sociales simplifiait le parcours de soins et limitait le risque de renoncement aux soins faute de disponibilité des généralistes, notamment dans certains territoires.

Dans le contexte sanitaire actuel, évitons de surcharger les généralistes. Il n'y a pas de remise en cause du parcours de soins puisque certains spécialistes sont déjà accessibles directement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable aux trois amendements. Cet article remettrait en cause le rôle pivot du médecin traitant. Si on fait cela, les infirmiers demanderont la même chose l'année prochaine ! On reviendrait vingt ans en arrière, avec des patients qui vont voir 36 médecins différents et se retrouvent avec 36 ordonnances. Un de mes patients a fait une hépatite toxique après avoir vu un rhumatologue et cardiologue le même jour...

Laissons le médecin généraliste être le pivot. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Olivier Véran, ministre.  - Je partage l'avis du rapporteur. On étend considérablement le périmètre du champ d'action des sages-femmes.

La profession évolue énormément depuis trois à quatre ans. Vous avez écarté la notion de professionnel de santé intermédiaire, mais ces amendements dessinent une profession qui ressemble furieusement à celle de médecin... Attention à ne pas tout confondre.

Il ne s'agit pas de nier l'éthique ou les compétences des sages-femmes, mais en cas de problème de santé, il faut voir un médecin. Il faut toujours en référer au médecin traitant.

Tout le monde veut coordonner les soins... Je suis pour l'évolution des métiers, mais le parcours de soins est un acquis qui a amélioré la santé des Français. Avis défavorable.

M. Bernard Jomier.  - Je défends le fait que la profession de sage-femme doit exercer la plénitude de ses missions dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive. Point.

Ne désorganisons pas le parcours de soins - ce serait renforcer les inégalités sociales et de santé.

La simplification, ce n'est pas de permettre à chacun de faire ce qu'il veut. Le parcours de soins, c'est une maison à deux étages : on rentre d'abord par la porte, pas par la fenêtre du deuxième étage.

Imaginez une femme ayant des brûlures d'estomac ; dans 95 % des cas, le médecin traitant règle le problème, inutile de consulter un gastro-entérologue, de multiplier les actes techniques.

Avec ces amendements, on sort du suivi de la santé sexuelle et reproductive et on désorganise tout.

En outre, les amendements ne limitent pas cette faculté à la période de grossesse. Je ne peux y souscrire.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Demain, les infirmiers nous demanderont la même chose, dites-vous ? Infirmier, c'est une profession paramédicale, à la différence de sage-femme qui est une profession médicale. La plupart ont un niveau Bac+5 et sont passées par la Paces. Non, nous ne proposerons pas la même chose pour les infirmiers.

Dans le bassin minier du Pas-de-Calais, de très nombreuses personnes n'ont plus de médecin traitant - dont moi, car mon généraliste est parti en retraite. Que dit-on à toutes ces femmes qui ont besoin de voir un spécialiste ? D'attendre la Saint Glin-Glin pour consulter un généraliste ? Cela vaut aussi pour les territoires ruraux.

Mme Véronique Guillotin.  - Le généraliste est au coeur du parcours de soins. On peut étendre les compétences des sages-femmes, mais le pivot doit rester le médecin traitant. Le problème de la démographie médicale n'est pas un argument : on ne peut traiter les territoires différemment. Je voterai contre ces amendements.

M. Olivier Henno.  - Ma religion n'était pas faite sur ce sujet, j'ai d'ailleurs voté l'amendement de M. Longeot. Mais le médecin coordonnateur est un acquis. Ne détricotons pas cette organisation.

Je voterai contre ces amendements.

M. René-Paul Savary.  - Ce n'est pas parce qu'on a mal à l'estomac qu'on a un problème à l'estomac ! Cela peut être le signe d'un infarctus, par exemple ! En l'orientant mal, on met le patient en danger.

Vous ne rendez pas service aux sages-femmes, car il y aurait une question de responsabilité. Prenons le problème dans le bon sens.

M. Daniel Chasseing.  - Dans mon esprit, la prescription par la sage-femme se fait en accord avec le médecin traitant. Les examens cliniques sont de la compétence du médecin. Je voterai contre ces amendements.

Mme Laurence Cohen.  - Ce débat est très intéressant. Nous sommes sensibles à la notion de parcours de soins, mais la France est confrontée à un réel problème de démographie médicale. Il faut trouver des solutions pour assurer le suivi des patients.

En outre, une femme va généralement voir une sage-femme quand elle est enceinte : cela limite l'application du dispositif proposé. Ce n'est pas la porte ouverte à la désorganisation du système de soins !

Mme Élisabeth Doineau.  - Où mettre le curseur en matière de délégation des tâches ? J'entends les arguments du ministre sur le parcours de soins, mais ce monde idéal n'existe pas toujours dans nos territoires qui manquent de médecins traitants.

Je proposais dans mon amendement que les informations soient transmises au médecin traitant, ce qui me semble offrir une sécurité suffisante et répondre à la question de la responsabilité de la sage-femme.

L'amendement n°199 rectifié bis n'est pas adopté, non plus que les amendements n^os100 et 132.

L'article 2 quinquies B demeure supprimé.

La séance est suspendue à 20 h 5.

présidence de M. Roger Karoutchi, vice-président

La séance reprend à 21 h 35.