Comptes rendus analytiques officiels du 5 juin 2019

Mme la présidente.  - Nous reprenons la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLE 7 (Suite)

Mme la présidente.  - Amendement n°414 rectifié bis, présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas.

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Au deuxième alinéa, après les mots : « et sociaux », sont insérés les mots : « au premier rang desquels les centres et services mentionnés au 2°, 3°, 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

M. Maurice Antiste.  - Cet article met en valeur dans la constitution des CPTS les acteurs du domicile ou les structures ambulatoires intervenant dans le champ de l'enfance en situation de handicap.

Outre les deux catégories de structures qui permettent de lier les professionnels de santé libéraux avec des structures d'intervention précoce sont visés par cet amendement les services d'aide et d'accompagnement au domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) pour personnes âgées et personnes en situation de handicap ainsi que les services nécessitant une orientation de la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) tels que les services d'éducation spéciale dans le champ de l'enfance, les services d'aide à la vie sociale (SAVS) et les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah).

Il est important de mieux faire coopérer les professionnels de santé du premier recours avec les structures de ville ou les services qui interviennent au domicile des personnes fragiles.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Votre amendement est satisfait par le code de la santé publique, qui donne une définition large de la CPTS qui peut réunir les professionnels de santé mais aussi des acteurs médicaux-sociaux et sociaux, concourant à la réalisation des objectifs du projet original de santé. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°414 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°387, présenté par MM. Lozach, Delcros et P. Joly.

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle peut se doter d'un coordinateur auquel elle reconnaît un statut professionnel qui lui permette, conformément aux missions qui lui sont dévolues, de piloter et de coordonner l'action de la communauté professionnelle territoriale de santé avec celle d'autres acteurs du territoire. » ;

M. Jean-Jacques Lozach.  - Cet amendement émane des personnels de santé : dans les CPTS comme dans les maisons de santé, les personnes chargées de la coordination n'ont pas de statut professionnel et leur emploi n'est pas sécurisé. En créant ce statut, la CPTS se dote d'une personne spécialisée pour coordonner tous les professionnels de santé du territoire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La CPTS a comme vocation d'assurer la coordination entre divers intervenants. Comme l'a montré le bilan dressé par nos collègues Deroche, Guillotin et Daudigny, un seul coordinateur peut ne pas être suffisant. Ne figeons pas les choses. Actuellement, ces postes sont financés par le biais du FIR. Nous attendons le résultat de la négociation conventionnelle engagée par le directeur général de la CNAM pour pérenniser ces financements et sécuriser les missions des coordinateurs. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°387 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°131 rectifié, présenté par M. Sol, Mmes Eustache-Brinio et Deroche, MM. Calvet, Guerriau, Brisson et Morisset, Mmes Bruguière, Gruny, Morhet-Richaud, Berthet, Deromedi et Bonfanti-Dossat, MM. Decool et Moga, Mme Kauffmann, MM. Lefèvre, Détraigne, Genest et Poniatowski, Mme Raimond-Pavero, M. Mouiller, Mmes Garriaud-Maylam et Chauvin, MM. Mandelli et Bonne, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Laménie, Meurant, Piednoir, Chasseing et Bouloux, Mme A.M. Bertrand, M. Charon et Mme Lamure.

Alinéa 15

Rétablir le aa dans la rédaction suivante :

aa) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle peut également comprendre un ou plusieurs établissements de santé qui lui sont associés. » ;

M. Jean Sol.  - Cet amendement inscrit dans le code de la santé publique la possibilité pour les établissements de santé de participer aux CPTS.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°647 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier et Vall.

Mme Nathalie Delattre.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°505 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville et Wattebled, Mmes Deromedi et Noël et MM. Bouloux, Nougein, Mandelli, Laménie et Bonhomme.

Après l'alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les présidents des commissions médicales d'établissement pour les établissements de santé publics, et des conférences médicales d'établissements pour les établissements de santé privés, sont consultés et sont membres invités de ces communautés professionnelles territoriales de santé. » ;

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Rien n'empêche des CPTS de s'ouvrir à des établissements de santé ; certaines le font d'ailleurs déjà.

De plus, le PTS favorisera le dialogue entre CPTS. Les amendements n^os131 rectifié et 647 rectifié bis sont satisfaits. L'amendement n°505 rectifié bis viendrait figer une organisation plus lourde alors que l'outil doit garder de la souplesse. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os131 rectifié et 647 rectifié bis sont retirés, de même que l'amendement n°505 rectifié bis.

Mme la présidente.  - Amendement n°800, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 16

Supprimer cet alinéa.

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est un amendement de coordination.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°800 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°194 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis, Deromedi et Gruny et MM. Mandelli, Piednoir et Laménie.

Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Il n'est pas acceptable que les professionnels de santé et médico-sociaux ne soient pas libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale ni que leur projet de santé soit soumis à approbation. Cela relève d'une volonté d'hyper-administration peu cohérente avec d'autres dispositions du projet de loi.

Faisons confiance aux acteurs de terrain qui travaillent déjà ensemble. Cet amendement supprime donc une surcouche administrative.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'Assemblée nationale a posé le principe du silence vaut acceptation, plutôt qu'une approbation formelle par les ARS. Cela nous a semblé suffisant. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La confiance retrouvée avec les acteurs de terrain est au coeur du projet de loi. Les CPTS doivent demeurer à leur main. J'ai approuvé l'amendement de l'Assemblée nationale évoqué par M. Milon, qui transformait la procédure de validation en approbation implicite sauf opposition de l'ARS. Mais il n'est pas souhaitable de supprimer totalement le droit de regard de l'ARS ; on a ainsi vu se constituer des CPTS purement catégoriels, constituées uniquement d'infirmières libérales, ou encore des CPTS ouverts sur le même bassin de vie et qui se retrouvent en compétition. Les ARS doivent pouvoir s'opposer à leur création. Avis défavorable.

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Je retire mon amendement, mais l'ARS dit accompagner plutôt que superviser.

L'amendement n°194 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°561, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 18

Rédiger ainsi cet alinéa :

c) Au dernier alinéa, après les mots : « initiative des professionnels, », sont insérés les mots : « sous un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi n°     du     relative à l'organisation et à la transformation du système de santé » ;

M. Michel Amiel.  - Je retire cet amendement, avec une explication. On peut se demander si les professionnels de santé auront le temps de monter des CPTS. Il serait regrettable de placer les CPTS sous la charge administrative de l'ARS.

L'amendement n°561 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°660 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Requier et Vall.

Alinéa 20

Après les mots :

primaires,

insérer les mots :

des projets de santé des équipes de soins spécialisés,

Mme Véronique Guillotin.  - Répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux est une responsabilité qui incombe à l'ensemble des acteurs sur le territoire, équipes de soins primaires, équipes de soins spécialisés et CPTS.

Pour développer un parcours coordonné, il faut y inclure les équipes de soins spécialisés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La précision est utile. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Sagesse.

L'amendement n°660 rectifié bis est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°410 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel et Antiste et Mmes Monier et Conconne.

Après l'alinéa 20

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 1434-13 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution, les contrats territoriaux de santé peuvent porter sur les modes de financements des établissements concernés et sur la révision des coefficients géographiques. » ;

Mme Victoire Jasmin.  - Dans le prolongement des préconisations du rapport du député Jean-Marc Aubert sur le financement du système de soins dans les départements d'outre-mer, cet amendement introduit de nouveaux modes de financements pour les GHT d'outre-mer, sur la base d'une contractualisation entre les différents partenaires de chaque territoire. Cela répondra aux difficultés financières des établissements d'outre-mer que l'État se contente de pallier.

Ainsi, les coefficients géographiques appliqués aux tarifs en outre-mer et les coûts des évacuations sanitaires sont souvent sous-estimés et doivent être révisés tant les calculs sont compliqués et peu adaptés aux enjeux des départements ultramarins.

Ces difficultés de mobilités et la mise aux normes de ces établissements impactent lourdement leurs trésoreries déjà fragiles.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement répond à des enjeux importants, comme la commission des affaires sociales l'a constaté à La Réunion en 2016 et en Guadeloupe en 2018. Retrait ou avis défavorable toutefois car ce n'est pas le rôle des contrats territoriaux de santé de prévoir les modalités de financement dérogatoires de l'hôpital dans les outremers. Ces contrats sont en effet conclus sur la base des projets des CPTS ou des futurs PTS.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Une réforme du financement du système de santé est en cours dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » à la suite de la mission conduite par Jean-Marc Aubert, avec un regard spécifique sur le financement des établissements d'outre-mer. La concertation est en cours. Je préfère revoir le modèle économique des établissements de santé au niveau national plutôt que dans ce texte. Avis défavorable.

L'amendement n°410 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°98 rectifié, présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary, Daubresse et Calvet, Mme Dumas, MM. Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud, Genest et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet et Ginesta, Mme Malet, MM. Perrin, Raison, Poniatowski, Karoutchi, Meurant et Mouiller, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, Cuypers, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené et Bouloux, Mme Lamure et MM. Bonne, Laménie, J.M. Boyer, Duplomb et Gremillet.

Après l'alinéa 23

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine une liste des délégations d'actes que les titulaires du diplôme d'État d'infirmier sont autorisés à pratiquer dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences.

Mme Dominique Estrosi Sassone.  - La prise en charge et l'accueil dans les services d'urgence se sont considérablement dégradés ces dernières années au sein des établissements hospitaliers français comme le dénonce la Cour des comptes dans son dernier rapport annuel. Ces services se sont tristement illustrés par des faits divers ayant entraîné la mort de patients ainsi que par des dérapages budgétaires.

Notre amendement traduit une recommandation de la Cour des comptes afin de résoudre en partie un des problèmes majeurs : le temps d'attente pour la prise en charge.

En autorisant les titulaires du diplôme d'État d'infirmier à pratiquer certains gestes essentiels pour soigner, pour soulager, le médecin est déchargé de tâches et il peut ainsi se concentrer sur le diagnostic, sur la consultation et sur d'autres types d'actes plus lourds qui nécessitent son attention.

Le décret permettra de consulter en amont l'ensemble des Ordres concernés afin de déterminer une liste acceptée par l'ensemble des professionnels de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous partageons l'objectif, mais c'est déjà possible pour les infirmiers de pratique avancée ou dans le cadre des protocoles de coopération dont nous souhaitons la montée en puissance. L'amendement est donc satisfait.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - On manque de temps médical aux urgences, où le nombre de passages a doublé en vingt ans. Les délégations de tâches existent déjà. Dans les services d'urgence, les infirmiers peuvent déjà prescrire certains actes de radiologie.

En outre, l'article 19 ter propose un cadre assoupli pour simplifier la procédure de conclusion des protocoles de coopération entre professionnels. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°98 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°241 rectifié bis, présenté par MM. A. Marc, Chasseing et Luche, Mme Mélot et MM. Lagourgue, Guerriau et Decool.

Alinéa 24

Supprimer cet alinéa.

M. Daniel Chasseing.  - Les professionnels de santé et médico-sociaux doivent être libres de déterminer le périmètre de leur communauté professionnelle territoriale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il y a en effet une ambiguïté que lève mon amendement n°801 qui suit. Retrait ?

Mme la présidente.  - Amendement n°801, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 24

Remplacer le mot :

approuvé

par le mot :

validé

M. Alain Milon, rapporteur.  - Défendu.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable à l'amendement n°241 rectifié bis, avis favorable à l'amendement n°801.

L'amendement n°241 rectifié bis est retiré.

L'amendement n°801 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°545 rectifié, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

I.  -  Alinéa 28

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1434-15.  -  Afin d'assurer une bonne coordination de l'action des collectivités territoriales et des agences régionales de santé, dans chaque département, les élus sont concertés sur l'organisation territoriale des soins au moins une fois par an par le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l'agence régionale de santé. Les élus peuvent demander à inscrire une question à l'ordre du jour. Ils peuvent, en outre, solliciter l'organisation d'une réunion spécifique lorsque les circonstances le justifient.

II.  -  Alinéa 30

Remplacer les mots :

présentation est réalisée 

par les mots :

concertation des élus intervient

III.  -  Alinéa 31

Supprimer cet alinéa.

Mme Élisabeth Doineau.  - Cet amendement prévoit que les élus seront consultés, au niveau départemental, sur l'organisation territoriale des soins, de façon à assurer la bonne coordination de l'action des collectivités territoriales et des ARS. Ils auront aussi la possibilité d'entendre le directeur général de l'ARS sur un point qu'ils souhaiteraient inscrire à l'ordre du jour.

La coordination entre les agences régionales de santé et les collectivités territoriales est déjà à l'oeuvre au niveau régional, au sein des commissions de coordination des politiques publiques. Cet amendement prévoit un mécanisme complémentaire au niveau départemental.

Mme la présidente.  - Amendement n°533 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme, Laménie et Mandelli, Mmes Deromedi et Noël et M. Gremillet.

Alinéa 28

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1434-15.  -  Dans chaque département est organisé au moins deux fois par an et en tant que de besoin, à l'initiative du directeur général ou du directeur de la délégation départementale de l'agence régionale de santé, un temps d'échanges avec les élus permettant notamment de débattre du projet régional de santé et de fixer des orientations pour les années à venir en particulier pour ce qui concerne l'accès aux soins et l'évolution de l'offre en santé.

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°541 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme, Laménie et Mandelli, Mmes Deromedi et Noël et M. Gremillet.

Alinéa 28

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1434-15.  -  Dans chaque département est organisé au moins une fois par an, à l'initiative du directeur général ou du directeur de la délégation départementale de l'agence régionale de santé, un temps d'échanges avec les élus permettant notamment de débattre du projet régional de santé et de fixer des orientations pour les années à venir en particulier pour ce qui concerne l'accès aux soins et l'évolution de l'offre en santé.

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°699, présenté par Mme M. Filleul et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Alinéa 28

Après les mots :

en tant que de besoin,

insérer les mots :

le bilan des données dont elle dispose relatives à l'état de santé de la population du territoire concerné et son évolution au cours de l'année écoulée, et

Mme Martine Filleul.  - L'information sur l'état de santé d'une population et les nombreux facteurs qui le déterminent est indispensable à l'aide à la décision, à l'ingénierie et à la mise en place de politiques de santé publique.

Malheureusement, ces données ne sont pas toujours accessibles aux décideurs publics et élus, alors qu'elles permettraient de révéler certaines problématiques. C'est ainsi le cas dans certains territoires dépourvus d'Observatoire de santé, comme dans le Nord et le Pas-de-Calais.

Il convient que l'ARS partage les données dont elle dispose en la matière et en fasse une présentation au moins annuelle aux élus du territoire concerné.

Mme la présidente.  - Amendement n°386, présenté par MM. Lozach, Delcros et P. Joly.

I.  -  Alinéa 29

1° Première phrase

a) Après le mot :

sont

insérer les mots :

les parlementaires du département,

b) Après le mot :

cinq

insérer les mots :

représentants des

2° Deuxième et troisième phrases

Supprimer ces phrases.

II.  -  Après l'alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général ou le directeur de la délégation départementale de l'agence régionale de santé peut convier les associations agréées mentionnées à l'article L. 1114-1.

III.  -  Alinéa 31

Remplacer le mot :

donne

par les mots :

peut donner

M. Jean-Jacques Lozach.  - Des instances de concertation ont été mises en place pour consulter les acteurs du système de santé que sont les élus, les professionnels de santé et les usagers parmi lesquelles les conseils de surveillance des ARS, la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et les conseils territoriaux de santé, mais aucun dispositif n'est prévu pour permettre aux directeurs généraux des ARS de présenter leur politique locale de santé aux élus du territoire.

Dans la continuité de l'engagement pris par Mme la ministre de la Santé lors de la séance des questions au Gouvernement du 12 mars dernier, il est important que les ARS travaillent avec les élus locaux, mais aussi les professionnels de santé, les citoyens et les usagers.

Cet amendement prévoit la présentation régulière par le directeur général de l'ARS de la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire concerné, notamment en matière d'accès aux soins et d'évolution de l'offre de santé.

Mme la présidente.  - Amendement n°339, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 29, première phrase

Après le mot :

sont

insérer les mots :

les parlementaires du département,

Mme Laurence Cohen.  - La commission des affaires sociales a supprimé la présence des parlementaires du département lors de la présentation du bilan de la mise en oeuvre du projet régional de santé (PRS) aux élus du territoire. Cette participation avait été introduite par l'Assemblée nationale. Certes, nous sommes des élus nationaux, mais nous sommes attachés à notre territoire. Pourquoi serions-nous exclus de cette présentation ?

Les PRS sont une mine d'informations sur la réalité sociale et sanitaire de nos départements. De plus, ils entérinent les politiques publiques locales en matière de santé pour quatre ans, que ce soit en matière de lutte contre les inégalités sociales et territoriales d'accès aux soins, de prévention, de vieillissement de la population, de santé environnementale, autant de sujets qui méritent que nous soyons présents lors de la présentation, qui donne lieu à un débat.

Ainsi, en Île-de-France, le PRS 2 qui a été adopté, il y a près d'un an, prévoyait de maintenir deux hôpitaux capables de réaliser des greffes hépatiques dans le Val-de-Marne. Malheureusement, le directeur de l'AP-HP a décidé de n'en garder qu'un. Il serait intéressant que les parlementaires du territoire puissent être présents lors du bilan, pour voir l'évolution en termes d'offre de santé sur ce département. C'est en étant au plus près des décisions, que l'on peut mieux défendre l'intérêt des patients et des professionnels. Telle est notre vision de la démocratie sanitaire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les amendements n^os545 rectifié, 533 rectifié ter et 541 rectifié ter sont proches, mais le premier est le mieux rédigé, car il prévoit une réunion de concertation alors que la rédaction de l'Assemblée nationale évoquait davantage celle d'une présentation par l'ARS. Avis favorable à l'amendement n°545 rectifié ; retrait ou avis défavorable aux deux autres qui sont néanmoins satisfaits.

L'amendement n°699 répond à une demande légitime, mais les données de santé publique sont déjà disponibles. Avis défavorable.

Même avis défavorable aux amendements n^os386 et 339 pour les raisons déjà expliquées : pour remettre les parlementaires sur le sol, il faut leur donner des responsabilités...

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable à l'amendement n°545 rectifié. Retrait ou avis défavorable aux amendements n^os533 rectifié ter et 541 rectifié ter, ainsi qu'aux amendements n^os699 et 386.

Avis favorable à l'amendement n°339.

M. Bernard Jomier.  - Nous voterons l'amendement n°545 rectifié qui va dans le bon sens. L'amendement n°339 me paraît raisonnable : le groupe socialiste le votera.

L'amendement n°545 rectifié est adopté.

Les amendements n^os533 rectifié ter, 541 rectifié ter, 699 et 386 n'ont plus d'objet.

À l'issue d'une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°339, mis aux voix par assis et debout, n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°17 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  À la deuxième phrase du troisième alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « publique », sont insérés les mots : « , ou exerçant au sein d'une même communauté professionnelle territoriale de santé définie à l'article L. 1434-12 du même code, ».

Mme Élisabeth Doineau.  - Face au manque de généralistes dans nos territoires, il est de plus en plus difficile pour nos concitoyens de trouver un médecin traitant. Les patients ayant un médecin traitant sont mieux soignés et mieux remboursés. Le code de la sécurité sociale permet aux médecins d'une même spécialité au sein d'un même cabinet médical ou d'un même centre de santé d'être conjointement désignés médecins traitants. Si les projets de regroupement de cabinets médicaux ou de centres de santé se développent, ces progrès ne sont pas assez rapides.

Cet amendement donne la possibilité aux médecins d'être désignés conjointement médecins traitants dès lors qu'ils participent à une même CPTS. Ce n'est pas un remède miracle, mais les 1 000 CPTS qui verront le jour d'ici à 2022 devraient multiplier les possibilités d'accéder à un médecin traitant.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le code de la sécurité sociale prévoit déjà la désignation conjointe de médecins traitants au sein d'un même cabinet. Cette possibilité pourrait être étendue au CPTS. Sagesse.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Dans le cas des maisons de santé, cette possibilité est logique. Elle l'est moins dans une CPTS qui peut couvrir jusqu'à 100 000 habitants. Avis défavorable.

Mme Élisabeth Doineau.  - En l'absence de médecin traitant, un patient peut demander à la CPAM de lui en attribuer un : la population couverte est alors beaucoup plus importante que celle que vous mentionnez. Pourquoi pas au sein d'une CPTS qui est une communauté cohérente de santé ?

M. Bernard Jomier.  - Cette possibilité nécessite un partage d'informations entre médecins traitants. C'est aisé dans un même lieu d'exercice, moins dans le périmètre large des CPTS. Les médecins porteraient alors une lourde responsabilité : on risquerait en somme de confier aux médecins traitants des responsabilités qu'ils ne seraient pas en mesure d'assurer. Je ne voterai pas cet amendement, mais nous y reviendrons certainement dans un prochain texte.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Madame Doineau, la CPAM doit aider le patient à trouver un médecin traitant et, à défaut, lui donner un numéro fictif qui lui permettra de se faire rembourser une consultation chez un spécialiste. Il ne s'agit pas d'un médecin traitant désigné d'office.

L'amendement n°17 rectifié bis est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°181 rectifié, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini, Marie et M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mme Artigalas, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Après la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ces accords déterminent également les modalités selon lesquelles les professionnels de santé relevant des communautés professionnelles territoriales de santé s'organisent entre eux pour assurer un service de garde dans chaque bassin de vie. »

M. Claude Bérit-Débat.  - Cet amendement reprend sensiblement un amendement que nous avions voté en commission de l'aménagement du territoire traitant de l'organisation des systèmes de garde pour les CPTS, dans le cadre des négociations conventionnelles avec l'assurance maladie. Mais nous avions introduit l'échelle des bassins de vie. Cette mesure garantit à tous nos concitoyens un accès au soin au plus proche de chez eux.

Il n'est en effet pas normal de ne pas disposer de médecin de garde proche de son domicile. Mon amendement répond à cette préoccupation.

Ce service de garde assurerait une permanence des soins jusqu'en fin de journée et éviterait l'engorgement des urgences.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a ouvert la voie à des négociations conventionnelles pour déterminer les modes de financement pérenne des CPTS et préciser leurs missions en accord avec les professionnels de santé concernés. Il n'est pas opportun de préciser ici le contenu d'un accord en cours de signature. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les négociations viennent de se terminer entre les professions et l'assurance maladie. Nous espérons une signature en juin. À ce stade, la permanence des soins n'apparaît pas dans les missions socles des CPTS. Cela pourrait être le cas à l'avenir. Avis défavorable.

L'amendement n°181 rectifié n'est pas adopté.

M. René-Paul Savary.  - Je me demande si je ne vais pas m'abstenir sur cette organisation territoriale. Je me mets à la place d'un jeune médecin souhaitant s'installer en milieu rural. S'il fait partie d'une ZRR, il demandera à l'ARS à quel GHT il doit se rattacher. Il lui reviendra ensuite de rejoindre une CPTS (Sourires) qui proposera un EPS. Il pourra également adhérer à une MSP... (Rires et applaudissements) s'il fait partie d'une CISA et organiser la PDSA de façon à ce que son PRS puisse être accepté par l'ARS régionale qui est à 300 kilomètres de lui... Mais s'il suit des personnes âgées, il faudra que ces personnes s'inscrivent dans un CLIC, voire dans une MAIA ou aller en Ehpad... Cet article est une véritable incitation à l'installation en milieu rural pour les jeunes médecins. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC et sur quelques bancs des groupes SOCR et RDSE)

L'article 7, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°262 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert et Deseyne, M. Mouiller, Mmes Gruny, L. Darcos et Morhet-Richaud, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mmes Malet et Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer et MM. D. Laurent, Piednoir et Savary.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 1434-13 de code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les équipes de soins primaires et les maisons de santé pluriprofessionnelles peuvent bénéficier dans les zones définies au 1° de l'article 1434-4, d'assistants territoriaux de médecine générale dont le statut est défini par la voie réglementaire. »

Mme Corinne Imbert.  - Monsieur Savary aurait pu vous demander le schéma...

Cet amendement reprend le principe des assistants hospitaliers en allant au-delà du simple cadre hospitalier et en créant un statut d'assistant orienté vers l'activité libérale. Il s'agit ici de répondre au problème de la démographie médicale.

Ce nouveau dispositif orienté vers l'activité libérale serait proposé aux jeunes médecins thésés. Il viendrait en appui des professionnels de santé, quel que soit leur modèle de regroupement et produirait des effets à court terme en termes de professionnalisation et d'installation des médecins.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Un statut de médecin assistant est déjà prévu par le code de la santé publique. Ne complexifions pas plus les dispositifs dérogatoires à l'exercice de la médecine. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Mme Corinne Imbert.  - J'aime les choses simples : je retire donc mon amendement.

L'amendement n°262 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°47 rectifié quinquies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Decool et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, MM. L. Hervé et Meurant, Mmes Billon et Férat, MM. B. Fournier, Laménie, Cazabonne, Moga et Rapin et Mme de Cidrac.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au quatrième alinéa de l'article L. 5125-3, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « un an » ;

2° Après le premier alinéa de l'article L. 5125-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'ouverture d'une deuxième officine peut être autorisée par voie de transfert ou de regroupement lorsque le nombre d'habitants recensés dans la commune, dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l'article L. 5125-6-1, est au moins égal à 5 000. »

Mme Jocelyne Guidez.  - L'ouverture d'une première officine est autorisée lorsque le nombre d'habitants recensés est au moins égal à 2 500. Pour pouvoir en ouvrir une supplémentaire, l'autorisation est délivrée par tranche supplémentaire de 4 500 habitants.

Ce second critère est trop élevé et empêche ainsi, sur de nombreuses collectivités, l'installation d'une deuxième pharmacie alors que les besoins liés à la desserte en médicaments sont présents.

Dans plusieurs communes de l'Essonne, ce seuil empêche l'implantation d'une officine supplémentaire. De nombreux patients de communes voisines viennent dans ces dernières se fournir en médicaments. Une seule pharmacie est donc loin d'être suffisante.

C'est pourquoi, cet amendement propose d'établir un seuil raisonnable pour l'ouverture d'une deuxième officine : 2 500 habitants au lieu de 4 500. Toutefois, la tranche supplémentaire de 4 500 habitants pour l'ouverture d'une pharmacie de plus reste inchangée.

Par ailleurs, les conditions démographiques sont appréciées pour une durée au moins égale à deux ans. Là aussi, ce critère est trop contraignant, notamment lorsque l'évolution démographique est avérée ou prévisible. Cet amendement le réduit à un an.

Mme la présidente.  - Amendement n°48 rectifié quinquies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Decool et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, MM. L. Hervé et Meurant, Mmes Saint-Pé, Billon et Férat, MM. Lafon, B. Fournier, Laménie, Cazabonne et Rapin et Mme de Cidrac.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 5125-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'ouverture d'une deuxième officine peut être autorisée par voie de transfert ou de regroupement lorsque le nombre d'habitants recensés dans la commune, dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l'article L. 5125-6-1, est au moins égal à 5 000. »

Mme Jocelyne Guidez.  - Il s'agit d'un amendement de repli.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le maillage officinal est excellent en France. Une ordonnance de janvier 2018 a déjà adapté les conditions d'installation des officines. Il ne serait pas opportun de modifier les équilibres actuels sans l'avis des professionnels. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable. Selon un récent rapport, 97 % de la population vit à moins de dix minutes en voiture d'une officine, et 99,5 % à moins de quinze minutes. Cela est satisfaisant.

Mme Jocelyne Guidez.  - Un exemple : une commune de 4 400 comptait deux pharmacies. Aujourd'hui, elle est à plus de 5 000 habitants et l'on me dit qu'une deuxième pharmacie n'est pas nécessaire. C'est incompréhensible.

Les amendements n^os47 rectifié quinquies et 48 rectifié quinquies sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement n°49 rectifié quinquies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Decool et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mmes L. Darcos et Kauffmann, M. L. Hervé, Mme Perrot, M. Meurant, Mmes Saint-Pé et Billon, M. Bonne, Mme Férat, MM. Lafon, Laménie, B. Fournier, Cazabonne et Moga et Mme A.M. Bertrand.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5125-5-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Cette cessation définitive d'activité ne peut avoir lieu lorsqu'elle intervient à la suite d'une acquisition par un ou plusieurs pharmaciens d'un quartier ou d'une commune avoisinants, notamment lorsque l'évolution démographique de la population résidente du quartier ou de la commune concernés est avérée ou prévisible au regard des permis de construire délivrés pour des logements individuels ou collectifs. Un décret en Conseil d'État précise les conditions d'application du présent alinéa. »

Mme Jocelyne Guidez.  - Certains pharmaciens profitent de la vente d'une officine avoisinante et concurrente pour l'acquérir, dans le seul but de faire cesser son activité. Une telle pratique pose de sérieuses difficultés, en particulier quand les besoins d'approvisionnement et d'accès des populations ne sont plus satisfaits.

Dans l'Essonne, une commune a vu sa seconde pharmacie fermée après que les propriétaires de l'autre officine l'avaient rachetée. Malheureusement, la seule structure présente à ce jour n'est pas en capacité d'absorber l'affluence des clients, enrichie par la venue de résidents de communes périphériques. De plus, sa situation contraint les personnes à se reporter vers d'autres pharmacies, situées par exemple dans des centres commerciaux. Dans une deuxième commune, le maire a dû faire preuve d'un acharnement exemplaire, en se mobilisant pour que la justice donne raison à un couple disposant d'un projet de reprise pérenne et non à ceux qui, disposant d'un capital certes plus élevé, souhaitaient la fermer.

Face à de telles pratiques, les élus locaux demeurent désemparés. La situation des habitants est elle aussi fragilisée.

Ainsi, comment peut-on accepter l'acquisition d'une officine en vue d'une cessation définitive de son activité quand, dans le même temps, la population de la commune augmente, la présence de professionnels médicaux est assurée et qu'un projet de reprise existe ?

Le droit en vigueur ne permet pas de répondre à cette problématique. C'est pourquoi cet amendement tend à mieux encadrer juridiquement ces procédés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Votre amendement répond sans doute à des difficultés concrètes, mais ces dispositions ont-elles leur place dans la loi alors qu'une ordonnance vient d'intervenir ? Avis du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les officines en difficulté du fait d'une offre surabondante peuvent être aidées par les officines voisines contre leur fermeture. L'ARS est consultée pour avis. Il ne faut pas interdire ces dispositifs qui peuvent être utiles. Avis défavorable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable, donc.

Mme Jocelyne Guidez.  - Vous connaissez le problème que j'évoquais. Je maintiens mon amendement.

L'amendement n°49 rectifié quinquies n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°118 rectifié, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le sixième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ils prennent en compte les moyens visant à réduire les inégalités territoriales d'accès aux soins que l'établissement de santé ou le titulaire de l'autorisation s'engage le cas échéant à mettre en oeuvre. »

Mme Élisabeth Doineau.  - Les ressources hospitalières peuvent être un point d'appui pour l'accès aux soins.

Dans le Lot-et-Garonne, le déploiement de consultations avancées permet de renforcer l'offre spécialisée de proximité. La projection de ressources hospitalières dans des structures en ambulatoire, sur le modèle du centre médical de la Grande-Garenne à Angoulême permet de garantir grâce au statut de salarié hospitalier l'accès à des consultations médicales dans certains territoires dépourvus de ressources libérales. Ces actions permettent aux établissements de santé d'affirmer leur rôle de pivot dans l'organisation des soins sur le territoire. Mais les professionnels doivent y adhérer. Les actes tarifés suffisent rarement à couvrir l'ensemble des dépenses de fonctionnement et d'organisation. Les retours sur investissement sont difficilement chiffrables, mais ils sont réels.

Cet amendement valorise la responsabilité territoriale des établissements de santé par la prise en compte des moyens qu'ils s'engagent à mettre en oeuvre pour renforcer l'accès aux soins dans leur CPOM.

La création d'un financement dédié à la responsabilité territoriale permettrait d'assurer l'équilibre financier de ces projets.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales ne voit pas d'objection à cette précision. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet amendement est satisfait : les contrats prennent en compte les actions de coopération engagées au titre de la réduction des inégalités territoriales de santé. Retrait ou avis défavorable.

Mme Élisabeth Doineau.  - C'est satisfait, mais pas remboursé ! Il faut porter une attention particulière aux établissements qui s'investissent pour apporter des réponses auX zones qui connaissent des difficultés d'accès aux soins.

L'amendement n°118 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°666 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

I.  -  Le chapitre VII du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Chapitre VII

« Dispositifs d'appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes

 « Art. L. 6327-1.  -  Les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et, le cas échéant, les structures qui les emploient, peuvent solliciter un appui à la coordination des parcours de santé qu'ils estiment complexes afin d'améliorer le service rendu à la population et de concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l'article L. 1411-1.

« Art. L. 6327-2.  -  Le dispositif d'appui à la coordination des parcours de santé complexes :

« 1° Assure la réponse globale aux demandes d'appui des professionnels qui comprend notamment l'accueil, l'analyse de la situation de la personne, l'orientation et la mise en relation, l'accès aux ressources spécialisées, le suivi et l'accompagnement renforcé des situations, la planification des prises en charge. Cette mission est réalisée en lien avec le médecin traitant, conformément à son rôle en matière de la coordination des soins au sens de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et les autres professionnels concernés ;

2° Contribue avec d'autres acteurs et de façon coordonnée, à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d'accueil, de repérage des situations à risque, d'information, de conseils, d'orientation, de mise en relation et d'accompagnement ;

3° Participe à la coordination territoriale qui concourt à la structuration des parcours de santé mentionnés à l'article L. 6327-1 du présent code.

« Art. L. 6327-3.  -  Les dispositifs d'appui à la coordination des parcours de santé complexes disposent d'une gouvernance assurant la représentation équilibrée des acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, intégrant notamment des représentants des usagers, du conseil départemental et des communautés professionnelles territoriales de santé.

Cette gouvernance s'assure du respect du principe d'une intervention subsidiaire du dispositif d'appui par rapport à celle des professionnels mentionnés à l'article L. 6327-4.

« Art. L. 6327-4.  -  Les établissements autorisés à exercer sous la forme d'hospitalisation à domicile peuvent participer au fonctionnement d'un ou plusieurs dispositifs d'appui.

« Art. L. 6327-5.  -  Les centres locaux d'information et de coordination mentionnés à l'article L. 113-2 du code de l'action sociale et des familles peuvent intégrer le dispositif mentionné à l'article L. 6327-2 du présent code sur délibération en ce sens du conseil départemental.

« Art. L. 6327-6.  -  Pour les activités soumises à autorisation en application de l'article L. 6122-1, nécessitant une expertise particulière, des dispositifs spécifiques régionaux peuvent organiser un appui spécialisé aux professionnels de santé, établissements de santé, ainsi qu'aux agences régionales de santé.

« Art. L. 6327-7.  -  Les conditions d'application du présent chapitre sont fixées par décret. »

II  -  Les dispositifs d'appui existants en application des articles L. 6321-1, L. 6321-2, L. 6327-1 à L. 6327-3 du code de la santé publique et de l'article L. 113-3 du code de l'action sociale et des familles en vigueur antérieurement à la date d'entrée en vigueur de la présente loi intègrent les dispositifs mentionnés aux articles L. 6327-2 à L. 6327-3 du code de la santé publique dans leur rédaction résultant de la présente loi dans un délai qui ne peut excéder trois ans suivant la date de la publication de la présente loi. Au terme de ce délai, les articles L. 6321-1 et L. 6321-2 du code de la santé publique et l'article L. 113-3 du code de l'action sociale et des familles sont abrogés.

III.  -  Les organisations assurant les fonctions d'appui à la coordination prévus au V de l'article 51 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 en ce qu'ils concernent les expérimentations conduites dans le cadre de l'article 48 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de sécurité sociale pour 2013 intègrent les dispositifs unifiés mentionnés aux articles L. 6327-2 à L. 6327-3 du code de la santé publique dans leur rédaction résultant de la présente loi au plus tard à leur date d'expiration.

Mme Véronique Guillotin.  - Plusieurs dispositifs d'appui à la coordination des parcours de santé se sont successivement développés ces dernières années pour faciliter l'accompagnement et la prise en charge des patients en situation complexe. Ils aident les professionnels à trouver des solutions concrètes pour éviter les ruptures de parcours et prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables. Pour autant, les territoires d'intervention de ces dispositifs au niveau local ne sont pas harmonisés.

Cet amendement unifie ces dispositifs d'appui à la coordination, afin de simplifier et d'améliorer leur efficience, au bénéfice de la population et des professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social et à définir les services rendus attendus à la population et aux professionnels.

Il contribuera donc à consolider la capacité des acteurs des secteurs sanitaire, social et médico-social à répondre aux besoins de nos concitoyens.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je partage votre constat d'une dispersion des outils d'appui. Un guichet unique est souhaitable, ainsi qu'une meilleure coordination avec les CPTS. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable également. J'ai apprécié le trait d'humour de M. Savary. Mais le seul sigle qu'il ait cité, créé par le Gouvernement, est le PTS...Tous les autres existaient déjà ! Et pour un PTS créé, je supprime les MAIA et les PTA. (Sourires) Je vais donc dans votre sens.

L'amendement n°666 rectifié bis est adopté et devient un article additionnel.

Mme la présidente.  - Amendement n°51 rectifié quater, présenté par Mme Guidez, MM. Decool, Longeot et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Guerriau et Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne et Morisset, Mme Kauffmann, M. L. Hervé, Mme Perrot, M. Meurant, Mmes Billon et Férat et MM. Lafon, B. Fournier, Laménie, Cazabonne, Moga et Rapin.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 6323-1 est ainsi modifié :

a) La dernière phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « ainsi que d'autres professionnels titulaires d'un diplôme d'État ou d'un diplôme universitaire dans le domaine de la santé » ;

b) Au dernier alinéa, après le mot : « charge », il est inséré le mot : « préventive, » ;

2° Au premier alinéa de l'article L. 6323-3, les mots : « ou pharmaciens » sont remplacés par les mots : « , pharmaciens ou autres professionnels titulaires d'un diplôme d'État ou d'un diplôme universitaire dans le domaine de la santé ».

Mme Jocelyne Guidez.  - Ce projet de loi entend répondre à plusieurs défis, comme la meilleure structuration des soins dans les territoires ou la constitution d'un collectif de soins.

Pour cela la prévention doit s'appuyer sur des équipes pluridisciplinaires avec les acteurs de l'éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d'aide.

Le travail des hypnothérapeutes s'inscrit parfaitement dans ce cadre. Ils agissent dans les troubles du sommeil, la lutte contre les additions, la lutte contre la consommation excessive de sucre. Leur rôle préventif est primordial.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les psychologues peuvent déjà travailler en maison de santé. Pour ces professions sans diplôme, il convient d'être prudent. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La profession d'hypnothérapeute n'existe pas en tant que telle : l'hypnose est réservée aux praticiens médicaux. Avis défavorable.

Mme Jocelyne Guidez.  - J'essaierai la prochaine fois d'avoir autant d'humour que M. Savary ! (Sourires)

L'amendement n°51 rectifié quater est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°651 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, M. Gabouty, Mme Jouve et MM. Requier et Vall.

Après l'article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d'un an à compter de l'adoption de la présente loi, une étude sur la gouvernance du système de santé. Cette étude porte notamment sur l'état actuel, ses atouts, ses limites, les avantages et inconvénients d'une unification potentielle de la gouvernance au niveau national, et l'évolution du rôle des agences régionales de santé et de leurs délégations territoriales au regard du périmètre des nouvelles régions.

Mme Nathalie Delattre.  - Le morcellement de l'opacité du système de santé rend difficile une politique de santé cohérente. Il convient de faire un état des lieux de la gouvernance actuelle pour l'améliorer. C'est l'objet de cet amendement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - En effet, la gouvernance est dominée par une logique de silos alors qu'il faut privilégier des coopérations. En revanche, je ne crois pas qu'il faille faire un rapport sur ce thème d'autant que de tels documents sont rarement suivis d'effets. Lors de l'examen de la loi Touraine, je m'étais opposé à une cinquantaine de demandes de rapports. C'est la première sur ce texte. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Retrait ou avis défavorable. Le décloisonnement des acteurs de la santé est l'objet même de ce texte.

La loi prévoit déjà un conseil national de pilotage que je préside, qui se réunit tous les quinze jours. Concernant le positionnement des ARS, ce texte prévoit des mesures pour une meilleure articulation avec les élus. Un nouveau rapport n'est pas nécessaire.

L'amendement n°651 rectifié est retiré.

L'article 7 bis A est adopté.

ARTICLE 7 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°50 rectifié sexies, présenté par Mmes Guidez et Eustache-Brinio, MM. Henno, Decool, Longeot et Guerriau, Mme Puissat, M. Louault, Mme Garriaud-Maylam, MM. Détraigne, Morisset et L. Hervé, Mme Perrot, M. Meurant, Mmes Saint-Pé, Billon et Férat, MM. Lafon, B. Fournier, Laménie, Cazabonne et Moga, Mmes A.M. Bertrand, Renaud-Garabedian et de Cidrac et M. Gremillet.

Après l'alinéa 3

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après le même quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d'un an, d'autres médicaments dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. »

Mme Jocelyne Guidez.  - Les infirmiers peuvent effectuer certaines vaccinations sans prescription médicale et renouveler, sous certaines conditions, les prescriptions datant de moins d'un an de médicaments contraceptifs oraux. Cet amendement a pour objectif d'élargir ce droit.

En leur permettant de renouveler les prescriptions, dans un cadre sécurisé, de médicaments dont la liste est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Le patient pourra ainsi voir son ordonnance renouvelée, sans retourner voir son médecin, par le biais de son infirmier, par exemple dans le cadre de soins à domicile. Il s'agirait notamment de médicaments traitant des douleurs légères à moyennes, comme des antalgiques périphériques.

Une telle mesure réduirait l'impact de la désertification médicale sur les territoires ruraux, les coûts de transports pour les citoyens et génèrerait des économies pour l'assurance maladie en évitant une consultation du médecin.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les infirmiers peuvent renouveler les prescriptions de contraceptifs oraux de moins d'un an. Étendre cette possibilité aux antalgiques est moins opportun, d'autant que l'article 7 quater donne la possibilité aux pharmaciens de le faire. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les infirmiers ne sont pas autorisés à prescrire des médicaments, compte tenu des responsabilités, des incidences importantes que cela implique et au regard des compétences acquises au cours de leur formation. Nous partageons vos préoccupations, parce que nous avons absolument besoin de dégager du temps médical.

Les infirmiers sont des acteurs importants de premier recours. Nous élargissons leurs compétences. Ainsi, l'article 7 bis leur permet d'adapter certains traitements dans le cadre d'un exercice coordonné dès lors qu'ils figurent sur une liste validée par la HAS. En outre, le droit de prescription sera reconnu aux infirmiers de pratique avancée qui sortiront bientôt des écoles.

Ces mesures me semblent suffisantes. Avis défavorable.

L'amendement n°50 rectifié sexies est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°100 rectifié, présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary et Daubresse, Mme Dumas, MM. Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin, Revet, Darnaud et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Ginesta, Perrin, Raison, Genest, Poniatowski, Karoutchi, Meurant, B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, de Legge, Guené et Bouloux, Mme Lamure, M. Laménie, Mme de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À l'avant-dernier alinéa, les mots : « dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale » sont remplacés par les mots : « médicaments, des dispositifs médicaux, des produits et prestations que les infirmiers » ;

Mme Dominique Estrosi Sassone.  - Cet amendement étend les compétences des infirmiers, afin de répondre aux besoins des patients, mais également aux nouveaux enjeux de santé publique, en leur permettant de prescrire certains médicaments.

Cette mesure de bon sens permettra un meilleur suivi des pathologies diagnostiquées par les médecins et une meilleure prise en charge de la douleur.

En amont de la publication de l'arrêté seront consultées toutes les sociétés savantes concernées afin de déterminer une liste acceptée par les professionnels de santé.

La Cour des comptes formule la même recommandation pour le cadre hospitalier : déléguer plus d'actes afin de répondre aux problématiques de démographie médicale.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°248, présenté par M. Daudigny.

M. Yves Daudigny.  - Deux points sont essentiels dans l'organisation des soins : les pharmaciens et les infirmiers. Les pharmacies continuent de mailler le territoire, en particulier en zones rurales ; les infirmiers sont au contact des patients grâce aux soins à domicile. Le cadre de l'exercice infirmier aujourd'hui n'est plus adapté aux pratiques. Certains actes sont conditionnés dans les textes à l'existence d'une prescription préalable d'un médecin mais sont, dans la réalité, réalisés sans prescription par l'infirmier, qui en informe le médecin.

D'où cet amendement qui élargit le champ d'activité, reprenant une recommandation de la Cour des comptes.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°412 rectifié bis, présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas.

M. Maurice Antiste.  - Cet amendement assouplit le cadre légal d'exercice des infirmiers. Ainsi, l'infirmier pourra par exemple prescrire les examens de contrôle du patient diabétique dont il assure le suivi. La dépose des dispositifs médicaux que les infirmiers prescrivent déjà serait également facilitée. Cette mesure sera source de simplification pour les professionnels autant que pour les patients, et source potentielle d'économies pour l'assurance maladie. Cette ouverture sera encadrée par arrêté.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'extension du pouvoir de prescription de l'infirmier est trop large et vague, d'autant que la profession connaît déjà des évolutions. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Retrait ou avis défavorable.

Les amendements identiques n^os100 rectifié, 248 et 412 rectifié bis ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°277, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 4

Après le mot :

antiseptiques

insérer le mot :

antalgiques de palier 1

Mme Laurence Cohen.  - L'article 7 bis autorise la prescription, par des infirmiers, de dispositifs médicaux en vente libre.

Cet amendement étend la possibilité de prescription par les infirmiers aux antalgiques de palier 1, comme le paracétamol, déjà en vente libre. Il serait ubuesque que l'on puisse en acheter en supermarché alors que des professionnels de santé ayant fait quatre ans d'études ne pourraient les prescrire ? De plus, leur prescription permet aussi d'avertir sur leurs dangers, et peut-être d'en réduire la consommation.

Cet élargissement correspond à la philosophie du texte et du plan « Ma Santé 2022 », notamment en fluidifiant le parcours des patients.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Médecin, je ne connaissais pas les médicaments de palier 1... Mon collègue pharmacien m'en a informé... (M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales, sourit.) Ces produits sont vendus sous la supervision du pharmacien qui peut avoir aussi un rôle de conseil. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Mme Laurence Cohen.  - Ces médicaments sont en vente libre !

M. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires scoiales.  - Sans ordonnance ! Ce n'est pas la même chose !

Mme Laurence Cohen.  - Soit : sans ordonnance. Je remercie mes collègues pharmaciens de parfaire mes connaissances... (Mme Corinne Imbert sourit.) Néanmoins, les infirmiers pourraient, en les prescrivant, en encadrer l'usage. Je maintiens donc l'amendement.

L'amendement n°277 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°433 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, M. Bonne, Mme Imbert, M. B. Fournier, Mmes Delmont-Koropoulis et Lassarade, MM. Meurant, Savary et Pellevat, Mmes Puissat, Noël et Morhet-Richaud, M. Lefèvre, Mmes Gruny et Deromedi, MM. Brisson, Karoutchi, Revet, Sido, Bouloux et Bonhomme, Mmes Deroche et Lamure et M. Laménie.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sauf en cas d'indication contraire du médecin, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'État de puériculteur ou puéricultrice peut prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l'allaitement. Un arrêté des ministres chargés des solidarités et de la santé fixe la liste des dispositifs médicaux concernés »

Mme Martine Berthet.  - Cet amendement ouvre la possibilité aux puériculteurs et puéricultrices de prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l'allaitement.

La HAS a affirmé, dans son avis du 15 janvier 2019, qu'une extension de la prescription des tire-laits aux infirmières puéricultrices pourrait être envisagée dans la mesure où elles participent déjà à l'accompagnement à l'allaitement.

L'article R. 4311-13 du code de la santé publique indique que l'infirmière titulaire du diplôme d'État de puéricultrice dispense en priorité les actes de surveillance du régime alimentaire du nourrisson.

Le diplôme d'État de puéricultrice est délivré aux titulaires d'un diplôme d'infirmier ou de sage-femme qui ont validé une formation spécifique. Mais seules les sages-femmes ont l'autorisation de prescrire des tire-laits.

Il est justifié de donner cette possibilité aux puéricultrices.

Mme la présidente.  - Amendement n°101 rectifié, présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary et Daubresse, Mme Dumas, MM. Calvet, Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Babary et Ginesta, Mme Malet, MM. Perrin, Raison, Genest, Poniatowski, Karoutchi, Meurant, Mouiller et Bonne, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené, Bouloux et Laménie, Mme de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sauf en cas d'indication contraire du médecin, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'État de puéricultrice peut prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l'allaitement. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux concernés. »

Mme Dominique Estrosi Sassone.  - La pratique de l'allaitement diminue, alors que l'OMS le recommande de manière exclusive jusqu'à six mois.

Cet amendement incite au développement de cette pratique, dont les bienfaits pour la santé de l'enfant comme pour celle de la mère sont avérés.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°308 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Michelle Gréaume.  - La Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la Haute Autorité de santé a indiqué, dans son avis du 15 janvier 2019, qu'une extension de la prescription des tire-laits aux infirmières puéricultrices pourrait être envisagée, dans la mesure où elles participent déjà à l'accompagnement à l'allaitement.

Le diplôme d'État de puéricultrice est délivré aux titulaires d'un diplôme d'infirmier ou de sage-femme qui ont validé une formation spécifique. Aujourd'hui, parmi eux, seules les sages-femmes ont l'autorisation de prescrire des tire-laits.

Cet amendement propose donc d'inscrire la possibilité de prescription dans le code de la santé publique aux infirmières puéricultrices.

Il est logique que les infirmières puéricultrices puissent prescrire des dispositifs de soutien à l'allaitement. À l'Assemblée nationale, vous avez indiqué, madame la ministre, qu'il n'y avait qu'une centaine d'infirmières puéricultrices en France. Ce n'est pas un argument suffisant.

M. Alain Milon, rapporteur.  - N'énumérons pas de telles prescriptions dans la loi. Nous souhaiterions néanmoins obtenir des précisions de la ministre. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable. Certes, il faut renforcer l'accompagnement des mères et des jeunes enfants. Mais le droit de prescription est loin d'en être l'unique vecteur. Nous proposons une feuille de route pour les mille premiers jours de l'enfant, fondée sur deux rapports parlementaires relatifs aux missions des PMI et au parcours de santé des 0 à 6 ans.

Dans l'attente de l'aboutissement de ces travaux, qui devront impliquer l'ensemble des professionnels concernés et qui ont pour objectif de faire bénéficier plus largement les compétences des infirmières puéricultrices à la prise en charge de l'enfant dès les premières années de la vie, n'inscrivons pas un acte unique dans la loi : tout cela doit être travaillé en amont.

M. Bernard Jomier.  - Beaucoup d'amendements tentent de répondre à l'évolution des compétences de certaines professions qui restent insuffisamment valorisées. J'en partage la philosophie : le partage des tâches entre professions de santé est essentiel. Mais il ne faut pas que cela conduise à tirer à soi le bénéfice de telle ou telle compétence.

Il faut que les professions elles-mêmes, notamment les sages-femmes, participent à la définition de ces compétences. Laissons faire la concertation. Nous interviendrons ensuite au besoin. Je ne voterai pas ces amendements.

L'amendement n°433 rectifié ter n'est pas adopté non plus que les amendements identiques n^os101 rectifié et 308 rectifié.

L'article 7 bis est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°176, présenté par M. Karoutchi, Mme Bories, MM. Brisson, Calvet, Chaize, Charon, Chatillon, Cuypers, Dallier, Danesi, Darnaud, Daubresse et de Legge, Mmes Deromedi, Duranton, Eustache-Brinio, Garriaud-Maylam et Gruny, MM. Kennel et Laménie, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme M. Mercier, MM. Pierre, Revet, Sido, Vaspart et Vogel, Mme Ramond, M. Duplomb et Mme Dumas.

Après l'article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au huitième alinéa, les mots : « , dont les actes médicaux prescrits par un médecin, » sont supprimés ;

2° Les deux derniers alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Un compte-rendu des actes accomplis par le masseur-kinésithérapeute est adressé mensuellement au médecin traitant et reporté dans le dossier médical partagé. Les masseurs-kinésithérapeutes peuvent prescrire les substituts nicotiniques, les dispositifs médicaux et les actes d'imagerie médicale nécessaires à l'exercice de leur profession. La liste de ces dispositifs médicaux et de ces actes d'imagerie médicale est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l'Académie nationale de médecine. »

M. Michel Vaspart.  - Cet amendement permet la consultation d'un masseur-kinésithérapeute en première intention sans prescription médicale. Ce dernier pourra, après cette première consultation, soit prendre en charge le patient, soit le réorienter vers son médecin traitant.

Le corollaire de cet accès direct est double : une obligation de compte rendu mensuel du masseur-kinésithérapeute au médecin traitant afin de permettre un contrôle efficace et un droit à la prescription d'actes d'imagerie médicale pour le masseur-kinésithérapeute.

Les bénéfices d'un tel dispositif seront multiples : rapidité d'accès aux soins et de traitement ; diminution de la prise d'antalgiques ; diminution du nombre d'examens complémentaires.

Mme la présidente.  - Amendement n°60 rectifié bis, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie et Poniatowski.

Après l'article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du neuvième alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Le masseur-kinésithérapeute pratique son art notamment sur prescription médicale. Il peut renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d'actes de masso-kinésithérapie dans des conditions définies par décret. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La deuxième phrase est ainsi rédigée : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute, adressé au médecin traitant, est reporté dans le dossier médical partagé. »

M. Daniel Laurent.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°432, présenté par MM. Capus, Malhuret, Guerriau et Decool, Mme Mélot et MM. Lagourgue et Fouché.

M. Jean-Pierre Decool.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°606 rectifié, présenté par MM. de Legge, Paul, Lefèvre et Danesi, Mme Lassarade, MM. de Nicolaÿ, Courtial, Revet et Bizet, Mme Morhet-Richaud, MM. Raison et Perrin, Mme Lopez et M. Daubresse.

Mme Patricia Morhet-Richaud.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°61 rectifié bis, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et M. Laménie.

Après l'article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Aux deuxième et dernière phrases du neuvième alinéa de l'article L. 4321-1 du code de la santé publique, les mots : « dispositifs médicaux » sont remplacés par les mots : « produits de santé ».

M. Daniel Laurent.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces amendements ont le même objet d'extension des compétences des masseurs-kinésithérapeutes. Le médecin traitant doit rester le pivot du parcours de soins. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°176 est retiré ainsi que les amendements identiques n^os60 rectifié bis, 432 et 606 rectifié.

L'amendement n°61 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°68 rectifié quater, présenté par Mme Micouleau, MM. Babary et Bascher, Mmes A.M. Bertrand et Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mme Canayer, MM. Chatillon, Cuypers et Danesi, Mmes Delmont-Koropoulis et Estrosi Sassone, MM. Gremillet, Guerriau, Houpert et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Mandelli, Meurant, Morisset, Poniatowski, Rapin et Sido.

Après l'article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le septième alinéa de l'article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est complété par une phrase ainsi rédigée : « Tout praticien ainsi inscrit qui n'a pas lui-même la qualité de médecin peut, quel que soit le lieu de sa résidence professionnelle, prodiguer les actes prévus au précédent alinéa dans une ou plusieurs zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé en application du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sauf opposition expresse du conseil départemental de l'ordre des médecins de la zone concernée formée dans les deux mois suivant sa saisine par le praticien. »

Mme Brigitte Micouleau.  - Cet amendement a pour objet de sécuriser les interventions des ostéopathes dans les zones sous-denses lorsqu'ils n'y ont pas leur résidence professionnelle, en liaison avec l'Ordre des médecins, faute de structure ad hoc pour les ostéopathes.

La solution proposée n'est pas des plus orthodoxes, puisqu'elle revient à demander au conseil de l'Ordre des médecins de se prononcer sur la demande d'un non-médecin, mais, en l'état actuel du droit, aucune solution orthodoxe ne permet de sécuriser les initiatives des ostéopathes. Seule la création d'un conseil de l'Ordre des ostéopathes permettrait de remédier à cet angle mort de notre législation.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cela apporterait une souplesse mais une telle régulation ne peut reposer sur l'Ordre des médecins. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°68 rectifié quater n'est pas adopté.

Mme Christine Bonfanti-Dossat.  - Je soutiens l'article 7 ter A et regrette l'amendement du Gouvernement. Nous déplorons tous les déserts médicaux. Avec la disparition des médecins de famille, seuls restent les infirmiers. Ces 116 000 infirmiers qui consacrent 90 % de leur temps aux soins à domicile, traitent 700 000 patients.

Madame la ministre, vous dites que la création d'un référent en infirmier de famille est source de confusion. Or les infirmiers n'ont pas attendu ce statut pour endosser ce rôle. Le lien de confiance avec le patient rend cette profession particulièrement humaine.

M. Bernard Jomier.  - Je soutiens aussi l'initiative de M. Daudigny qui a été à l'origine de l'introduction de cet article en commission ; les infirmiers doivent voir leurs missions évoluer. Beaucoup de pays leur accordent une place de choix. Pourquoi un infirmier référent remettrait-il en cause la CPTS ou détournerait-il le patient du médecin traitant ? Le triptyque pharmacien-médecin-infirmier est essentiel.

ARTICLE 7 TER A

Mme la présidente.  - Amendement n°485, présenté par le Gouvernement.

Supprimer cet article.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous partageons le même souhait de voir renforcé le rôle des infirmiers mais il faut rester lisible. Ne confondons pas pour autant un projet de santé et un protocole de prise en charge d'un patient. Mon amendement propose la suppression de cet article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La création d'un infirmier référent n'est pas antinomique avec les autres dispositifs comme l'équipe de soins primaires. De plus, cela reste une faculté et non un mode général d'organisation. Avis défavorable.

L'amendement n°485 n'est pas adopté.

L'article 7 ter A est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

Mme la présidente.  - Amendement n°598, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Après l'article 7 ter A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la section 5 du chapitre II du titre I^er du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, est insérée une section ainsi rédigée :

« Section ...

« Dispositions diverses

« Art. L. 4312-....  -  Les infirmiers exerçant en commun leur activité et percevant, à ce titre, une rémunération forfaitaire par patient ne sont pas soumis à l'interdiction de partage d'honoraires au sens du présent code. 

« Ces professionnels ne sont pas réputés pratiquer le compérage au sens du présent code du seul fait de l'exercice en commun de leur activité et du partage d'honoraires réalisé dans ce cadre compte tenu de la perception d'une rémunération forfaitaire par patient. »

M. Michel Amiel.  - L'infirmier est habituellement payé au forfait. En cas d'exercice commun, il faut éviter que la rétrocession d'honoraires opérée entre infirmiers relève systématiquement de la qualification de « compérage » et de l'interdiction du partage d'honoraires. Elle n'a toutefois pas pour objet de faire échapper les infirmiers aux dispositions déontologiques qui leur sont applicables. Notre rédaction s'inspire très largement des dispositions introduites à l'article L.4043-1 du code de la santé publique concernant l'exercice en société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA).

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est une rationalisation bienvenue. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°598 est adopté.

L'article 7 ter est adopté.

ARTICLE 7 QUATER

Mme la présidente.  - Amendement n°802, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 6

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

I bis.- L'article L. 5521-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au second alinéa, la référence : « L. 5125-1 » est remplacée par la référence : « L. 5125-1-1 » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les articles L. 5125-1 et L. 5125-1-1 A sont applicables dans le territoire de Wallis et Futuna dans leur rédaction résultant de la loi n°   du   relative à l'organisation et à la transformation du système de santé. »

L'amendement rédactionnel n°802, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 7 quater, modifié, est adopté.

L'article 7 quinquies A est adopté.

ARTICLE 7 QUINQUIES

Mme la présidente.  - Amendement n°803, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 3

Remplacer la référence :

L. 6323-1-10

par la référence :

L. 6323-1

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement corrige une erreur de renvoi.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°803 est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°457 rectifié, présenté par M. Canevet, Mmes Billon et Férat et MM. Jeansannetas et Moga.

I.  -  Alinéa 3

Après la référence :

L. 6323-3,

insérer les mots :

pour une durée de trois ans, à titre expérimental, et dans deux régions déterminées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale,

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement et, au terme de l'expérimentation, remis au Parlement.

M. Michel Canevet.  - Favorable à la coopération entre médecins et pharmaciens, la dispensation sous protocole peut améliorer l'accès aux soins dans les zones en tension. Les médecins, les pharmaciens et les autres professionnels de santé sur un même territoire doivent pouvoir coopérer facilement, sans passer par des voies dérogatoires afin de faciliter l'accès aux soins des patients.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il serait dommage de limiter la portée de ce dispositif. Laissons les professionnels se saisir de cette possibilité. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°457 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°393 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas.

Alinéa 3

1° Après le mot :

délivrer

insérer les mots :

pour certaines pathologies

2° Supprimer les mots :

et sur la base de protocoles définis par celle-ci

Mme Élisabeth Doineau.  - L'article 7 quinquies étend la compétence des pharmaciens en leur permettant, selon des protocoles inscrits dans le cadre d'un exercice coordonné, de délivrer des médicaments figurant sur une liste fixée par arrêté, après avis de la HAS.

Afin de sécuriser le nouveau dispositif dérogatoire mis en place, il convient que la liste fixée par arrêté précise également les pathologies auxquelles sont associés les médicaments pour lesquels la délivrance par les pharmaciens est autorisée.

Par ailleurs, les protocoles sont définis a priori par les professionnels de santé dans le cadre d'un exercice coordonné ; ils ne peuvent donc l'être par la Haute Autorité de santé.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement paraît utile dès lors que deux niveaux de protocole sont superposés : avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°393 rectifié bis est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°671 rectifié, présenté par Mme Lavarde, MM. Bonhomme, Sido et Piednoir, Mmes Deromedi et Vullien, M. Lefèvre, Mmes L. Darcos et Guidez, MM. Brisson et Courtial, Mme Morhet-Richaud et MM. de Nicolaÿ, Karoutchi et Cadic.

Après l'alinéa 3

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« ....- À titre expérimental et par dérogation au 4° de l'article L. 4211-1, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi, la vente au détail des médicaments qui ne sont pas soumis à prescription médicale obligatoire est autorisée en dehors des établissements mentionnés à l'article L. 5125-1, à condition que la vente soit effectuée par une personne titulaire d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionnés aux articles L. 4221-2 à L. 4221-5.

« Les conditions de mise en oeuvre du 11° sont définies par voie réglementaire. Elles précisent notamment les conditions d'évaluation des expérimentations en vue d'une éventuelle généralisation. » ;

M. Max Brisson.  - Le Gouvernement souhaite assouplir les conditions de vente en ligne. Mais cela prive les patients du conseil des pharmaciens et a un impact environnemental dommageable.

Cet amendement autorise la vente de ces médicaments à titre expérimental dans les établissements comportant un titulaire d'un diplôme français d'État de docteur en pharmacie ou de pharmacien.

Je rappelle que le Sénat a déjà voté la vente de tests de grossesse en-dehors des pharmacies.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement soulève une question de fond. Le maillage officinal est déjà dense : la proposition ne nous a pas semblé prioritaire. Elle ne peut faire l'impasse sur une concertation avec les pharmaciens. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°671 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°211 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, MM. Mouiller, Pierre, Sol et Pellevat, Mmes Puissat et Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bruguière, Bonfanti-Dossat, de Cidrac et Deroche, MM. Duplomb, J.M. Boyer, Bonhomme et Laménie, Mme Lamure et M. Sido.

Après l'alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Après le 10°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Peuvent adresser un questionnaire visant au dépistage d'un éventuel risque ostéoporotique chez les femmes de plus de 50 ans. »

Mme Martine Berthet.  - En janvier 2016, la Drees a pointé une surmortalité importante chez les personnes hospitalisées pour une fracture du col du fémur, principale conséquence de la fragilité osseuse des patients ostéoporotiques. Pourtant, une baisse de la prise en charge dans ce domaine depuis 2011 a été constatée, ce qui se caractérise par une hausse des hospitalisations pour fracture ainsi qu'une baisse du nombre d'ostéodensitométries réalisées.

Aussi cet amendement permet-il au pharmacien d'officine, de proposer un questionnaire de dépistage de l'ostéoporose aux femmes de plus de 50 ans, particulièrement exposées à ce risque.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le sujet est important mais il est déjà inclus dans les missions des pharmaciens d'officine ; qui peuvent prodiguer des conseils destinés à améliorer la santé du patient. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°211 rectifié bis est retiré.

L'article 7 quinquies, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°493 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Bonne, Mmes Deromedi et Noël, MM. de Legge, Bouloux, Nougein, Longeot, Mandelli, Laménie et Bonhomme et Mme Renaud-Garabedian.

Après l'article 7 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le neuvième alinéa de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« ...° Peuvent sans protocole avec le médecin traitant, contrôler la tension artérielle ;

« ...° Peuvent délivrer un médicament monodose pour une cystite et pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines. Ils doivent communiquer les résultats au médecin traitant et l'inscrire dans le dossier médical partagé ; »

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement autorise les pharmaciens à contrôler la tension artérielle, ainsi qu'à délivrer un médicament pour une cystite et à pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Les pharmaciens devront communiquer les résultats au médecin traitant et l'inscrire dans le dossier médical partagé du patient. Ils connaissent les contre-indications et les interactions médicamenteuses.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement est satisfait par l'article 7 quinquies. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - L'article 7 quinquies poursuit effectivement un objet similaire. Votre amendement est satisfait, mais serait plus restrictif.

L'amendement n°493 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°367 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

Après l'article 7 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 3511-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les pharmaciens d'officine, en application de l'article L. 4211-1. »

Mme Véronique Guillotin.  - Le nombre de fumeurs diminue (de 12 % en deux ans) mais le tabagisme reste encore la première cause de décès évitable en France. 

Cet amendement modifie la liste des professionnels de santé autorisés à prescrire les substituts nicotiniques pour y inclure les pharmaciens d'officine, afin de renforcer la lutte contre le tabagisme.

Il est essentiel d'associer ces professionnels de santé au parcours d'aide au sevrage tabagique. Je sais, madame la ministre, que vous n'aimez pas que le prescripteur soit aussi le vendeur, mais les pharmaciens ont prêté le serment de Galien qui les enjoint au « respect des règles de l'honneur, de la probité et du désintéressement »...

M. Gérard Dériot.  - Merci !

Mme la présidente.  - Amendement identique n°436 rectifié bis, présenté par Mmes Berthet, Imbert et Lassarade, MM. Saury, Savary, Sol, Vogel et Brisson, Mmes Deromedi et Gruny, M. Lefèvre, Mmes Morhet-Richaud et Noël, M. Pellevat, Mme Puissat, MM. Mandelli, Bouloux, Bonhomme et Revet, Mmes Deroche et Lamure et MM. Laménie et Sido.

Mme Martine Berthet.  - La lutte contre le tabagisme a été renforcée par les pouvoirs publics depuis plusieurs années.

La convention pharmaceutique prévoit de travailler avec les syndicats de pharmaciens d'officine pour définir un dispositif de lutte contre le tabagisme.

Cependant, il faut parfois attendre plusieurs jours pour avoir un rendez-vous et obtenir l'ordonnance ; pour rencontrer un médecin tabacologue, les délais de rendez-vous sont même de trois ou quatre semaines. Ceci peut freiner les patients dans leur volonté d'arrêter de fumer.

Aussi, afin de répondre efficacement et rapidement à la décision du patient, le pharmacien d'officine doit pouvoir initier un traitement de substituts nicotiniques pris en charge par l'assurance maladie.

Cette autorisation de prescrire des substituts nicotiniques est déjà ouverte pour les dentistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes mais pas pour les pharmaciens, alors même qu'ils se trouvent régulièrement en lien avec ces patients dans le cadre de pathologies associées ou autres. De plus, leur consommation ne se fera, étant donné leur nature, que selon leur strict besoin.

Le tabac a fait 75 000 morts en France en 2015, ce qui représente plus d'un décès sur huit, selon les derniers chiffres officiels publiés le 28 mai 2019. Il serait regrettable de se priver de cette chance pour le patient.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°504 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville, Wattebled, Bonne et Nougein.

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits par les sages-femmes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes au-delà des médecins. Faut-il l'étendre aux pharmaciens, alors que le Parlement a estimé, lors de l'examen de la loi Touraine en 2016, que le vendeur ne pouvait être prescripteur ? Je ne le crois pas : nous n'avons pas changé d'avis. Cela n'empêchera pas le pharmacien de délivrer le produit, s'il vient à manquer, qui sera régularisé par une ordonnance. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nul ne peut ignorer que la lutte contre le tabac est ma priorité. En deux ans, le nombre de fumeurs a baissé de 1,6 million. C'est le résultat d'une politique globale : paquet neutre, augmentation du prix du tabac, remboursement des substituts nicotiniques. Nous avons élargi les possibilités de prescription des substituts au-delà des médecins mais il ne convient pas que le prescripteur soit aussi le vendeur. Ce principe doit être maintenu. Les lieux de prescription, au demeurant, ne manquent pas. Le maillage territorial des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes est très dense. Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os367 rectifié bis, 436 rectifié bis et 504 rectifié bis ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°163 rectifié, présenté par M. Dériot, Mme Imbert, MM. Milon, Gilles et Morisset, Mme Deromedi, M. Bonhomme, Mme Lassarade, MM. Revet, Savary, Mouiller, Cuypers, Mandelli et Poniatowski, Mme Deseyne, MM. Charon et Bouloux et Mme Deroche.

Après l'article 7 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l'article L. 4161-1 du code de la santé publique, après les mots : « biologie médicale », sont insérés les mots : « ainsi que pour certains actes d'anatomie et cytologie pathologique, dans les conditions déterminées par un décret pris en Conseil d'État ».

M. Gérard Dériot.  - Chaque année en France, 3 000 nouveaux cas et 1 000 décès liés au cancer du col de l'utérus sont dénombrés. Selon l'institut national du cancer, 40 % des femmes ciblées par les recommandations ne réalisent pas assez régulièrement de frottis de dépistage.

Conformément à l'article L. 6211-1 du code de la santé publique, les prélèvements d'anatomo-cytopathologie, bien que cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale, restent de la compétence des médecins.

Les biologistes médicaux pharmaciens réalisent pourtant quotidiennement des prélèvements vaginaux en vue d'examens cytologiques, bactériologiques ou virologiques. Ils sont contraints de renvoyer les patientes vers des médecins pour la réalisation de frottis cervico-vaginaux alors qu'il s'agit de la même technique de prélèvement.

Autoriser les biologistes médicaux pharmaciens, qui représentent 75 % des biologistes médicaux, d'effectuer ce type de prélèvement faciliterait le dépistage du cancer du col de l'utérus.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°242 rectifié ter, présenté par MM. Saury, Bonnecarrère et Henno, Mme Férat, MM. Lafon, Guerriau, Brisson, Chasseing, Moga, B. Fournier, Longeot et Laménie et Mme Kauffmann.

Après l'article 7 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l'article L. 4161-1 du code de la santé publique, après les mots : « biologie médicale », sont insérés les mots : « ainsi que pour certains actes d'anatomie et cytologie pathologique, dans les conditions déterminées par un décret pris en Conseil d'État ».

M. Daniel Chasseing.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales a souhaité connaître l'avis du Gouvernement sur ce sujet.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable. Nous ne manquons pas de lieux pour réaliser les frottis. Tous les trois ans, les femmes seront invitées par l'assurance maladie à en réaliser un gratuitement. Leur prise en charge doit être globale : le frottis doit être accompagné d'une palpation des seins. Les pharmaciens biologistes n'y sont pas autorisés.

Mme Véronique Guillotin.  - Je ne suis pas convaincue que le maillage des lieux de frottis soit entièrement satisfaisant et permette un examen dans des délais courts. Il y a des territoires qui manquent de sages-femmes en libéral, par exemple.

M. Gérard Dériot.  - Je ne comprends pas votre argument, madame la ministre. En effet, le maillage territorial par les laboratoires d'analyses médicales est meilleur que celui des sages-femmes. Il ne s'agit pas d'interpréter les résultats, nous ne parlons que du prélèvement.

M. Bernard Jomier.  - Vous oubliez, chers collègues, que les médecins généralistes peuvent eux aussi réaliser des frottis et ils le font tous. C'est très simple. (M. Alain Milon, rapporteur, et M. Michel Amiel le contestent.)

Sur la question de la répartition des tâches, il faut être très prudent. Le projet de loi initial atteignait un bon équilibre, l'Assemblée nationale l'a légèrement modifié. Restons-en là. La compétence n'est pas le seul critère à prendre en compte, il y a aussi une question de volume d'activité. En l'espèce, la pratique du frottis ne pose pas de problème tel qu'il faille introduire cette modification.

M. Michel Amiel.  - Je représente un territoire qui n'est pas un désert médical, où la plupart des médecins ne pratiquent pas de frottis et il y a peu de sages-femmes. En réalité, les laboratoires d'analyses médicales réalisent déjà cet examen.

Mme Victoire Jasmin.  - Cela se fait aussi dans les territoires que je représente, dans les laboratoires d'analyses médicales. Confirmons-le dans la loi.

M. René-Paul Savary.  - Il existe maintenant des tests individuels fiables de dépistage du virus HPV, cause principale du cancer du col de l'utérus. Est-il envisagé de les rembourser ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Va-t-on aussi envisager l'auto-vaccination ? Nous débattons de l'examen spécifique qu'est le frottis pour dépister le cancer du col de l'utérus. Cela réclame une vraie formation, en particulier pour éviter les faux négatifs. Il faudrait, a minima, que les pharmaciens biologistes la reçoivent s'ils étaient autorisés à effectuer les frottis. Il ne suffit pas de s'emparer d'un écouvillon... (Sourires)

Mme Corinne Imbert.  - Un article sur le site de Santé publique France de 2017 recommande l'auto-prélèvement vaginal. Si vous n'y êtes pas favorable, il faudrait retirer cet article.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le dépistage du cancer du col de l'utérus était la première mesure du plan cancer car ce cancer est le seul évitable par la vaccination et des frottis réguliers. C'est aussi le cancer le plus inégalitaire : les femmes renonçaient parfois à cet examen pour des raisons financières. En effet, les frottis étaient surtout effectués par des gynécologues, souvent en secteur 2. Seuls 2 % le sont par les 30 000 sages-femmes de France : il y a un manque d'information. L'anapath coûtait cher et certaines jeunes femmes n'ont pas de mutuelle.

Cette année, sera mis en place le dépistage tous les trois ans, comme le recommande la HAS, pour toutes les femmes âgées de 25 ans à 65 ans. Le courrier qui leur sera envoyé précisera que l'acte sera entièrement pris en charge par l'assurance maladie et peut être pratiqué par un médecin généraliste, une sage-femme ou un gynécologue. J'y tiens car le frottis doit s'accompagner d'une palpation des seins. La prise en charge globale des pathologies féminines est indispensable.

L'autotest de dépistage du virus HPV ne détecte pas le cancer en tant que tel. La HAS ne l'a pas recommandé. Peut-être nos méthodes changeront-elles un jour, mais ce n'est pas la stratégie que nous avons retenue.

Merci, madame Imbert, d'avoir attiré mon attention sur cet article de Santé publique France.

Avis défavorable.

M. Gérard Dériot.  - Je comprends votre insistance sur la prise en charge globale.

L'amendement n°163 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°242 rectifié ter.

ARTICLE 7 SEXIES A

Mme la présidente.  - Amendement n°426, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

Compléter cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 4151-4 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-4. Les sages-femmes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l'exercice de leur profession.

« Un décret en Conseil d'État, pris après avis du Conseil national de l'ordre des sages-femmes, détermine les conditions d'application du présent article. »

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - La commission de l'aménagement du territoire a estimé que la libération du temps médical devait être prioritaire. Or tout n'a pas été fait en ce sens alors que certaines professions, comme les sages-femmes, bénéficient d'une démographie dynamique. La limitation par voie réglementaire de leurs compétences oblige à une double consultation. Je signale que les chirurgiens-dentistes se sont, eux, vu reconnaître le droit à la pleine prescription. Avec cet amendement, nous le reconnaissons aux sages-femmes pour accomplir les actes nécessaires à l'exercice de leur profession.

M. Alain Milon, rapporteur.  - On aborde ici les conditions globales d'exercice d'une profession de santé alors que ce n'est pas l'objet du projet de loi. L'avis de l'ANSM sur les médicaments prescriptibles par les sages-femmes constitue un moyen de sécurisation pertinent. En outre, les sages-femmes peuvent déjà pratiquer tous les actes nécessaires à l'exercice de leur profession et précisés dans la partie réglementaire du code de la santé publique. Elles peuvent en pratiquer certains d'office, sans prescription, et d'autres sur prescription du médecin en cas de grossesse pathologique. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°426 n'est pas adopté.

L'article 7 sexies A est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°102 rectifié bis, présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary et Daubresse, Mme Dumas, MM. Calvet, Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Babary et Ginesta, Mme Malet, MM. Perrin, Raison, Genest, Poniatowski, Karoutchi, Meurant et Mouiller, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, Cuypers, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené et Bouloux, Mme Lamure, M. Laménie, Mmes Renaud-Garabedian et de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2 du chapitre 2 du titre 6 du livre 1 du code de la sécurité sociale est complétée par une sous-section ainsi rédigée :

« Sous-section...

« Dispositions relatives aux sages-femmes

« Art. L. 162-12-.... - Dès la déclaration de grossesse, la femme enceinte peut déclarer une sage-femme libérale référente de son suivi, qu'elle a rencontrée au cours d'un entretien individuel au moins une fois, de préférence au début de la grossesse, lors d'une consultation, du bilan prénatal ou de l'entretien prénatal précoce. La patiente a la possibilité de déclarer la sage-femme référente ultérieurement tout au long de la grossesse.

« La sage-femme référente du suivi tient à jour un dossier médical complet avec tous les éléments du suivi, qui fait l'objet d'une synthèse, si nécessaire et après accord de la femme, pour le médecin traitant.

« La sage-femme a un rôle d'information, de prévention, de mise en oeuvre d'un suivi médical pour le parcours de suivi de grossesse. Elle a également un rôle d'organisation, de coordination et de régulation. Elle oriente la femme enceinte vers d'autres professionnels médico-psycho-sociaux si besoin, et prévoit avec la femme son retour à la maison après l'accouchement. »

Mme Dominique Estrosi Sassone.  - Cet amendement ouvre la possibilité de déclarer une sage-femme référente.

En 2011, la Cour des Comptes avait reconnu dans son rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale que les sages-femmes pourraient, au cours du parcours de soins, assurer un rôle plus important et être les professionnels de premier recours lors de la grossesse et avant la consultation médicale.

Il faut mieux articuler et valoriser les compétences des sages-femmes et réorienter leur activité vers des actes à plus forte responsabilité, notamment le suivi post-natal.

La sage-femme ne remplacera pas le médecin référent mais pourra mieux répondre aux angoisses de certains parents, ce qui évitera des consultations pédiatriques ou gynécologiques.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°665 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli et Collin, Mme Costes, M. Dantec, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Mme Nathalie Delattre.  - Dès 2005, la HAS recommandait que le suivi des femmes avec une grossesse normale soit assuré autant que possible par un groupe le plus restreint de professionnels, l'idéal étant le suivi par la même personne. Si le suivi est réalisé par un groupe de professionnels de santé, une personne « référente » dans ce groupe facilite la coordination et l'organisation des soins et leur articulation avec le secteur social et les réseaux d'aide et de soutien.

Cet amendement traduit concrètement ces préconisations.

Mme la présidente.  - Amendement n°276 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début du titre V du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ... ainsi rédigé :

« Chapitre ...

« Participation des sages-femmes aux soins primaires

« Art. L. ....  -  La sage-femme participe à la prise en charge des soins primaires auprès des femmes et de leurs enfants. Les missions de la sage-femme sont notamment les suivantes :

« 1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant la prévention, le dépistage et le diagnostic des pathologies ainsi que l'éducation pour la santé auprès des femmes et des enfants ;

« 2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social ;

« 3° Assurer la surveillance et la prise en charge d'une situation pathologique en collaboration avec le médecin ainsi que la coordination des soins nécessaires à ces patients ;

 « 4° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ;

« 5° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

« 6° Contribuer à l'accueil et à la formation des étudiants en formation.

« Ces missions peuvent aussi s'exercer dans les établissements de santé ou médico-sociaux.

« L'exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la participation aux consultations de planification familiale. »

Mme Laurence Cohen.  - Les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic de la pathologie positionnent la sage-femme comme praticien de premier recours en soins primaires pour la santé des femmes, au coeur du dispositif permettant à la patiente d'être au centre du parcours de santé. Cette place dans le système de santé français mérite d'être clairement identifiée dans la loi.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La Cour des comptes proposait effectivement une telle évolution en 2011. Mais l'inscription de la notion sage-femme référente suppose une révision de la nomenclature de ces actes par l'assurance maladie, ce que l'amendement ne peut pas garantir. Sagesse.

L'article L. 1411-11 du code de la santé publique prévoit déjà que tous les professionnels de santé concourent à l'offre de soins de premier recours, les sages-femmes en font logiquement partie. Le code de la santé publique détaille les missions des sages-femmes dans sa partie réglementaire, à l'article R. 4127-318. L'amendement n°276 rectifié est satisfait : retrait, sinon défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les sages-femmes font partie des équipes de soins primaires. Elles jouent un rôle majeur dans le suivi de la santé des femmes : depuis 2009, elles peuvent assurer le suivi de grossesse ; elles peuvent aussi assurer un suivi général de la santé féminine en l'absence de pathologie. Que changerait le statut de référent ? Il nuirait au contraire à l'esprit d'équipe prôné par « Ma Santé 2022 ». Ne figeons pas des responsabilités individuelles alors que nous souhaitons un parcours fluide autour d'une équipe pluridisciplinaire. Les patients seront désorientés par la multiplicité des référents. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Mon amendement était un peu différent, il n'était pas question de « référent » mais, vu les explications du rapporteur, je le retire.

L'amendement n°276 rectifié est retiré.

Les amendements identiques n^os102 rectifié bis et 665 rectifié ter ne sont pas adoptés.

Mme la présidente.  - Amendement n°733, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 2322-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 2322-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 2322-1-...  -  La maison de naissance est une structure autonome, dirigée par des sages-femmes qui pratiquent l'accouchement de femmes enceintes à bas risque obstétrical dont elles ont assuré le suivi médical de grossesse, dans les conditions prévues aux articles L. 4151-1 et L. 4151-3.

« La maison de naissance conclut une convention avec un établissement de santé autorisé à l'activité de soins de gynécologie-obstétrique, permettant un transfert rapide des parturientes ou des nouveau-nés en cas de nécessité.

« Les conditions d'ouverture et de fonctionnement des maisons de naissance sont fixées par décret en Conseil d'État avant le 1^er novembre 2020. »

Mme Monique Lubin.  - Huit maisons de naissance ont été ouvertes après la loi du 6 décembre 2013 autorisant leur expérimentation et le décret du 30 juillet 2015. L'arrêté du 23 novembre 2015 a marqué le début de la période d'expérimentation de cinq ans. Ces maisons offrent un accompagnement des naissances plus personnalisé et plus intime, grâce au suivi depuis le début de la grossesse jusqu'à la surveillance postnatale par les mêmes sages-femmes. Ces maisons n'accueillent que des femmes à bas risque obstétrical souhaitant accoucher naturellement. En cas de nécessité, les transferts de la mère ou du nouveau-né se font vers l'établissement de santé partenaire.

Les rapports d'évaluation font déjà état de la grande satisfaction des parents, des sages-femmes et des équipes hospitalières partenaires des maisons de naissance et, également, de la sécurité et des bons résultats en termes de santé de ces structures.

Une telle offre de suivi permet aux professionnels de disposer de davantage de temps avec les futurs parents tout au long de la grossesse et au moment de l'accouchement, ce qui s'inscrit dans la stratégie « Ma Santé 2022 ».

En outre, la pratique des maisons de naissance est particulièrement économique. Une moindre médicalisation et le respect de l'intimité tendent à faciliter l'accouchement et à favoriser l'établissement du lien parent-enfant. La commission nationale consultative des droits de l'homme a préconisé, dans son récent rapport « Agir contre les maltraitances dans le système de santé », l'institutionnalisation et la multiplication des maisons de naissance.

L'anticipation de la suite de l'expérimentation permettra d'éviter des ruptures dans la prise en charge des parents qui seront accueillis durant l'année à venir.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les maisons de naissance, ce sont l'honneur du Sénat. Elles ont été instaurées par notre commission des affaires sociales, sous la présidence de Mme Muguette Dini. Preuve de plus de l'utilité de la deuxième chambre, qu'il serait bon de rappeler au président de la République ! Créées en 2015, neuf maisons sont en cours d'expérimentation. Attendons leur évaluation en 2020 avant de les généraliser. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. Bernard Jomier.  - L'expérimentation s'arrête en novembre 2020. Les maisons de naissance ont besoin d'une visibilité, elles veulent savoir si elles pourront accueillir de nouveaux parents. La grossesse a cela de particulier qu'elle dure neuf mois...

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Un groupe de travail se penche sur la périnatalité au ministère, il fera des propositions. J'entends votre alerte.

L'amendement n°733 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°354 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« L'infirmière ou l'infirmier peut effectuer les vaccinations de l'ensemble des adultes, à l'exception de la première injection, sans prescription médicale. Les modalités et les conditions de réalisation sont fixées par décret en Conseil d'État, pris après avis du Haut conseil de la santé publique. »

Mme Maryse Carrère.  - Il s'agit d'élargir la faculté donnée aux infirmiers de vacciner des adultes, à l'exclusion de la primo-vaccination. Ils sont déjà habilités à le faire contre la grippe. Près d'un million de personnes en ont bénéficié, lors de la dernière campagne.

Mme la présidente.  - Amendement n°99 rectifié ter, présenté par Mmes Estrosi Sassone, Eustache-Brinio et Chain-Larché, MM. Savary, Daubresse et Calvet, Mme Dumas, MM. Charon, Lefèvre, Dufaut, Chatillon, Danesi et Bazin, Mmes Procaccia, Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Panunzi, Savin et Revet, Mme L. Darcos, MM. Darnaud, Genest et Morisset, Mme Morhet-Richaud, MM. Longuet, Babary, Ginesta, Poniatowski, Meurant et Mouiller, Mme Chauvin, MM. B. Fournier, Mandelli, Pierre, Sido, de Nicolaÿ, Cuypers, de Legge et Rapin, Mme Di Folco, MM. Guené et Bouloux, Mme Lamure, M. Laménie, Mme de Cidrac et MM. J.M. Boyer, Duplomb, Gremillet et Segouin.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique, les mots : « certaines vaccinations », sont remplacés par les mots : « les vaccinations de l'ensemble des adultes, à l'exception de la première injection ».

Mme Dominique Estrosi Sassone.  - Soulageons les cabinets médicaux surchargés en élargissant la faculté de vacciner donnée aux infirmiers.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°175 rectifié bis, présenté par M. Karoutchi, Mmes Berthet, A.M. Bertrand et Bories, MM. Brisson, Chaize et Dallier, Mmes Duranton et Gruny, M. Kennel, Mmes Lavarde et M. Mercier, MM. Vaspart et Vogel et Mme Ramond.

Mme Martine Berthet.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°371 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Le troisième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « L'infirmière ou infirmier peut effectuer la vaccination antigrippale à l'ensemble des adultes, sans prescription médicale, à l'exception de la première injection. »

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les amendements n^os354 rectifié, 99 rectifié ter et 175 rectifié bis poursuivent le même objectif d'élargissement des compétences médicales des infirmiers.

L'amendement n°371 rectifié se limite à la vaccination antigrippale. Il serait un recul par rapport au décret du 25 septembre 2018 puisqu'il exclut la primo-vaccination.

Le Gouvernement a saisi la HAS, un travail de réflexion est en cours sur l'extension des compétences vaccinales. Mieux vaut attendre ses conclusions. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°354 rectifié est retiré, de même que les amendements n^os99 rectifié ter, 175 rectifié bis et 371 rectifié.

ARTICLE 7 SEXIES B

Mme la présidente.  - Amendement n°464, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° À l'article L. 4424-1, après les mots : « dans le territoire des îles Wallis et Futuna », sont insérés les mots : « dans leur rédaction résultant de la loi n°        du        relative à l'organisation et à la transformation du système de santé ».

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - L'article L. 4161-1 du code de la santé publique s'applique à Wallis et Futuna. Les modifications qui lui ont été apportées doivent l'être aussi.

L'amendement n°464, accepté par la commission, est adopté.

L'article 7 sexies B, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°74 rectifié ter, présenté par Mme Micouleau, MM. Babary et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Chatillon, Cuypers et Danesi, Mme Estrosi Sassone, MM. Gremillet, Guerriau et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Meurant, Morisset, Perrin, Raison et Sido.

Après l'article 7 sexies B

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots « examens de biologie médicale, », sont insérés les mots : « des actes de vaccination antigrippale, » ;

2° Au second alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : « , de ces actes ».

Mme Brigitte Micouleau.  - Cet amendement étend aux 4 000 biologistes médicaux la possibilité d'administrer, sans prescription médicale, le vaccin contre la grippe saisonnière. Cela permettrait d'atteindre rapidement le taux de 75 % de couverture vaccinale fixé par la HAS.

Contrairement aux pharmaciens d'officine, les biologistes, qui disposent de personnels qualifiés et habilités, ayant l'expérience du prélèvement, n'auront besoin d'aucune formation préalable. Aucune autre structure médicale non hospitalière n'offre autant de garanties pour la prise en charge médicalisée des vaccinations, des dépistages, de la prévention et du suivi des patients chroniques.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°132 rectifié ter, présenté par M. Sol, Mmes Eustache-Brinio et Deroche, M. Calvet, Mmes L. Darcos, Bruguière, Morhet-Richaud, Berthet et Deromedi, MM. Decool et Moga, Mme Kauffmann, MM. Genest et Poniatowski, Mme Raimond-Pavero, M. Mouiller, Mmes Garriaud-Maylam et Chauvin et MM. Pierre, Piednoir, B. Fournier, Bouloux et Charon.

M. Jean Sol.  - Les biologistes peuvent contribuer à la prévention de la grippe. Ne nous privons pas de leurs compétences et de leurs moyens.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°162 rectifié ter, présenté par M. Dériot, Mmes Imbert et Puissat, MM. Milon, Gilles et Bonhomme, Mme Lassarade, MM. Revet, Savary et Mandelli et Mme Deseyne.

M. Gérard Dériot.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°253, présenté par M. Daudigny.

M. Yves Daudigny.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°662 rectifié ter, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

Mme Véronique Guillotin.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est une piste intéressante mais la HAS, dans son dernier avis en matière d'extension de la vaccination antigrippale, ne mentionnait que les sages-femmes, les infirmiers et les pharmaciens. Le Gouvernement l'a sollicitée en début d'année sur l'extension des compétences vaccinales pour d'autres vaccins et d'autres professions de santé. Attendons ses conclusions. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Les amendements n^os74 rectifié ter, 132 rectifié ter, 162 rectifié ter, 253 et 662 rectifié ter sont retirés.

ARTICLE 7 SEXIES C (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°638, présenté par Mme Sollogoub.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 4342-1 du code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Au sixième alinéa, les mots : « , hors verres correcteurs d'amétropie et lentilles de contact oculaire correctrices, » sont supprimés ;

2° Après le même sixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : « Il peut adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin. » ;

3° Au dernier alinéa, les mots : « est précisée » sont remplacés par les mots : « et les conditions de l'adaptation prévue au septième alinéa sont précisées ».

Mme Nadia Sollogoub.  - Face à la désertification médicale particulièrement prononcée dans la filière visuelle, et les difficultés dans l'accès aux soins qui en découlent, il est urgent d'envisager un renforcement des compétences des professionnels de santé paramédicaux, comme les orthoptistes.

Cet article, supprimé en commission, visait à étendre les compétences des orthoptistes en matière de renouvellement et d'adaptation des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire correctrices, sauf indication contraire du médecin. Il faut le rétablir.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Certes, il faut mieux préciser les compétences dans la filière visuelle et adapter les formations en conséquence mais il convient d'éviter toute mesure ponctuelle.

Comme vous, j'ai reçu beaucoup de messages. La suppression de cet article n'est pas une mesure de rétorsion contre les orthoptistes ou une mesure de protection des ophtalmologistes, nous attendons une loi plus large sur la filière visuelle et elle est urgente. Si le Sénat en décide autrement, il fera plaisir aux orthoptistes mais procéder par petites touches n'est pas la bonne méthode. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous mettons en place une mission pour que l'ensemble des professionnels se parlent, se rencontrent pour mieux organiser la filière visuelle. Je suis néanmoins favorable à l'amendement n°638 qui supprime une inégalité entre opticiens et orthoptistes, qui sont tout aussi compétents pour adapter des lunettes. Cette simple mesure d'ajustement ne préjuge en rien d'une réorganisation ultérieure.

Mme Nadia Sollogoub.  - En effet, il ne s'agit pas de céder à un lobby mais de répondre aux besoins des patients qui peinent à accéder à un ophtalmologue. Imaginez : des personnes âgées attendent un an un rendez-vous pour une prescription de lunettes.

L'amendement n°638 n'est pas adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°605 rectifié bis, présenté par Mme Sollogoub, M. Henno, Mme Vermeillet, MM. Janssens, Canevet, Bonnecarrère et Delahaye, Mme C. Fournier, M. Moga, Mmes Perrot et Billon, M. Cazabonne et Mmes Saint-Pé et Vullien.

Après l'article 7 sexies C

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 4342-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « L'orthoptiste pratique son art sur prescription médicale » sont supprimés ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L'orthoptiste pratique son art en cabinet libéral, dans les établissements de santé définis à l'article L. 6141-1. »

Mme Nadia Sollogoub.  - Cet amendement a pour objet d'offrir aux patients un accès direct aux orthoptistes, sans prescription médicale.

L'amendement n°605 rectifié bis, rejeté par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°115 rectifié ter, présenté par Mmes Deseyne et Micouleau, MM. Longuet et Danesi, Mmes Deromedi, Gruny et Puissat, M. Morisset, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, del Picchia, Savary, Poniatowski et Cuypers, Mmes Raimond-Pavero et Chauvin, MM. Pierre, Piednoir, Gilles, Rapin, Charon et Sido, Mmes A.M. Bertrand et Lamure et MM. Segouin, Laménie et Gremillet.

Après l'article 7 sexies C

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 4362-11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« ...° Les modalités de mise en oeuvre par le Conseil national de l'ordre des médecins d'une solution sécurisée d'échanges d'informations entre les prescripteurs d'ordonnance médicale visant à la délivrance de verres correcteurs et les opticiens ;

« ...° Les lieux d'exercice de la profession d'opticien-lunetier afin de leur permettre d'exercer en cabinet médical. » ;

2° Après l'article L. 4362-12, il est inséré un article L. 4362-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4362-....  -  L'opticien-lunetier peut réaliser, sur prescription médicale ou dans le cadre d'un protocole organisationnel de délégations de tâches :

« - la mesure de la pression intraoculaire d'un patient au moyen d'un tonomètre à air ;

« - la mesure de l'épaisseur cornéenne au moyen d'un pachymètre ;

« - une rétinographie sans instillation de collyre mydriatique à l'aide d'un rétinographe non mydriatique ;

« - la réfraction.

« L'opticien-lunetier n'est pas habilité à interpréter les données ainsi recueillies. L'opticien-lunetier informe le patient que les examens réalisés seront soumis à l'analyse du médecin prescripteur.

« Les conditions dans lesquelles l'opticien-lunetier peut procéder à ces mesures sont déterminées par décret. »

Mme Chantal Deseyne.  - Cet amendement autorise l'opticien à réaliser les actes préalables au bilan visuel. Il ne remet pas en cause le rôle du médecin ophtalmologiste, mais du temps médical, surtout dans les zones sous-dotées où il faut plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous.

Plusieurs projets d'expérimentation sont bloqués faute pour l'opticien de pouvoir utiliser ces appareils.

L'amendement n°664 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°529 rectifié bis, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mme Artigalas.

Après l?article 7 sexies C

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le directeur général de l'agence régionale de santé peut autoriser, dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telle que définis en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, à titre expérimental, à compter de la date fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et jusqu'au 31 décembre de la troisième année suivant cette même date, les opticiens-lunetiers à réaliser les actes préalables au bilan visuel, laissant l'interprétation et le diagnostic médical au médecin.

Un arrêté du ministre chargé de la santé définit les régions participant à l'expérimentation mentionnée au premier alinéa du présent article, dans la limite de quatre régions.

Un décret fixe les conditions d'application du présent article, notamment les conditions de délivrance de l'autorisation aux opticiens-lunetiers dans les régions retenues pour participer à l'expérimentation et les conditions de réalisation de l'examen de la réfraction en vue de l'adaptation dans ces établissements.

Au plus tard dans les quatre mois précédant la fin de l'expérimentation, un rapport d'évaluation est réalisé par le Gouvernement et transmis au Parlement.

M. Patrice Joly.  - 30 % des parents sont confrontés à des problèmes de vue pour leurs enfants ; 10 % des enfants concernés ont moins de cinq ans. Et 38 % des salariés de plus de 50 ans déclarent des difficultés au travail.

La Cour des comptes recommandait en 2018 une extension des prérogatives des opticiens, compte tenu du nombre insuffisant d'ophtalmologistes. Cet amendement prévoit une expérimentation en ce sens.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le rôle des opticiens-lunetiers doit lui aussi être clarifié. Mais les extensions de compétences déjà accordées en 2007 n'ont eu que des effets marginaux. Attendons une réforme globale.

Ainsi, la délivrance d'équipements d'optique médicale continue à reposer pour l'essentiel sur les ophtalmologues. En outre, une telle clarification ne peut s'opérer qu'en travaillant sur la complémentarité entre les différents acteurs de la filière, y compris les orthoptistes.

La commission des affaires sociales, en cohérence avec sa position sur l'article 7 sexies C concernant les orthoptistes, qu'elle a supprimé, attend donc une clarification d'ensemble de la filière visuelle et non de nouvelles mesures ponctuelles.

L'amendement n°115 propose de mettre à jour les actes pouvant être réalisés par les opticiens-lunetiers et les équipements pouvant être utilisés par cette profession. Les dispositions proposées sont de nature réglementaire. En effet, l'article L. 4362-11 du code de la santé publique dispose que « les règles d'exercice et, en tant que de besoin, d'équipement » de la profession sont déterminées par décret.

Nous attendons avec impatience une loi sur le visuel. Avis défavorable sur ces deux amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. Yves Daudigny.  - Que cette future loi prenne aussi en considération les optomètres, profession non reconnue en France dont les praticiens doivent se former en Australie ou au Canada.

L'amendement n°115 rectifié bis est retiré.

L'amendement n°529 rectifié bis n'est pas adopté.

ARTICLE 7 SEXIES

M. Jean-Pierre Decool .  - Cet article donne le droit au pharmacien de se substituer au médecin en remplaçant un médicament par un autre en cas de rupture de stock. Introduit par l'Assemblée nationale, il va dans le bon sens et il est en cohérence avec le rapport que nous avons commis, présidé par M. Daudigny, sur la pénurie de médicaments et de médecins. Madame la ministre, nous sommes prêts à décliner nos recommandations au plan d'action que vous allez lancer d'ici l'été.

Mme la présidente.  - Amendement n°652 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin, Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

I.  -  Alinéa 2, première phrase

Après la référence :

L. 5121-30

insérer les mots :

et avec l'accord du prescripteur

II.  -  Alinéa 3

Supprimer les mots :

et informe le prescripteur de ce remplacement

Mme Véronique Guillotin.  - Les ruptures de stock de médicaments étant de plus en plus fréquentes, l'article 7 sexies ouvre la possibilité aux pharmaciens de remplacer un médicament prescrit par un autre. Cet amendement prévoit l'accord préalable du prescripteur avant tout remplacement par le pharmacien.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Réintroduire l'accord préalable du médecin vide l'article de son sens. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis. De plus, l'article précise que la substitution d'un médicament en rupture d'approvisionnement se fait dans le cadre défini par l'ANSM qui établit des recommandations sur la base des conclusions de groupes de travail.

L'amendement n°652 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°267 rectifié quater, présenté par Mme Deroche, M. Piednoir, Mme Deromedi, M. Panunzi, Mmes Micouleau, Di Folco et M. Mercier, MM. Bonne et Mouiller, Mme Imbert, M. Vaspart, Mmes Ramond, Lassarade et Bruguière, M. Savary, Mmes Procaccia et Gruny, MM. Dériot et Brisson, Mmes L. Darcos et Berthet, MM. Morisset et Sido, Mme Lamure et MM. Laménie, Genest, Darnaud et Paul.

Alinéa 2

Après les mots : professionnels de santé

insérer les mots :, des entreprises pharmaceutiques exploitant les médicaments concernés

Mme Catherine Deroche.  - Cet amendement inclut le ou les laboratoires appelés à fournir le produit de substitution dans la liste des intervenants consultés préalablement à l'établissement de la recommandation établie par l'ANSM.

Ils sont, en effet, les meilleurs connaisseurs de leurs produits et pourraient avoir à procéder à des ajustements tant sur la production que sur la logistique qu'il est important de pouvoir anticiper.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La consultation des laboratoires permettra d'éclairer sur les stocks disponibles de médicaments de substitution. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La capacité d'approvisionnement d'une molécule de remplacement par un laboratoire suppléant est un préalable dont l'ANSM s'assure dans toutes les situations de rupture d'approvisionnement.

L'élaboration de la recommandation de l'ANSM ne relève pas de la mission des laboratoires suppléants. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement pourrait être séduisant mais présente certains dangers : les laboratoires seraient juge et partie dans le processus de substitution. Les risques de lobbying et de perte d'indépendance de l'ANSM ne sont pas une vue de l'esprit. Les récents scandales incitent à la prudence. Je soutiens le Gouvernement.

L'amendement n°267 rectifié quater est adopté.

L'article 7 sexies, modifié, est adopté.

ARTICLE 7 SEPTIES A

Mme la présidente.  - Amendement n°466, présenté par le Gouvernement.

Supprimer cet article.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - L'objet est de supprimer la possibilité donnée aux partenaires conventionnels de pouvoir négocier une aide complémentaire en cas de congés maternité ou paternité pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, infirmiers interrompant leur activité. Conformément à ce que vous avez voté dans la loi de financement pour 2019, le congé maternité des travailleurs indépendants dans les zones sous-dotées a été aligné sur celui des salariées, soit 38 jours indemnisés supplémentaires.

Les professionnels de santé libéraux bénéficient déjà d'une protection maternité qui représente un taux moyen de remplacement de près de 90 % du revenu. Pour les professions dont les revenus moyens sont plus bas, le taux de couverture peut atteindre 100 %. Ces professionnels peuvent ainsi percevoir un revenu allant jusqu'à 9 600 euros pendant leurs congés. Pour les médecins, le taux de remplacement est inférieur à 60 %. Les médecins libéraux bénéficieront d'une aide conventionnelle spécifique afin de favoriser l'installation des jeunes médecins, notamment dans les zones sous-denses.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet article a été adopté par la commission dans un souci d'équité entre les médecins et les autres professionnels. Avis défavorable, donc.

L'amendement n°466 n'est pas adopté.

L'article 7 septies A est adopté.

ARTICLE 7 SEPTIES (Supprimé)

Mme la présidente.  - Amendement n°368 rectifié, présenté par MM. Roux, Arnell, Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier et Vall.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En l'absence d'accord, l'assuré peut saisir le directeur de l'organisme gestionnaire afin qu'un médecin traitant puisse lui être désigné parmi une liste de médecins de son ressort géographique. »

M. Jean-Marc Gabouty.  - 8,7 % des assurés de plus de 16 ans n'ont pas de médecin traitant, souvent parce qu'ils n'en trouvent pas. Soixante-quinze CPAM signalent des difficultés croissantes dans ce domaine. Le conciliateur de la caisse ne peut imposer la désignation du médecin traitant. Cet amendement y remédie en autorisant l'assuré à saisir le directeur de l'organisme gestionnaire.

Mme la présidente.  - Amendement n°639, présenté par Mme Sollogoub.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En l'absence d'accord, l'assuré situé dans une zone définie en application du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique peut saisir le conciliateur de l'organisme gestionnaire afin qu'un médecin traitant disponible lui soit proposé. »

Mme Nadia Sollogoub.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement n°537 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Bouloux, Moga, Gabouty, Bonhomme, Laménie et Mandelli et Mmes Deromedi et Noël.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « En l'absence d'accord, l'assuré situé dans une zone définie en application du 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique peut saisir le conciliateur de l'organisme gestionnaire afin qu'un médecin traitant disponible puisse lui être proposé. »

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement rétablit l'article 7 septies adopté à l'Assemblée nationale, offrant la possibilité aux citoyens vivants dans des zones caractérisées par une offre insuffisante de soins ou par des difficultés d'accès aux soins de saisir le conciliateur de leur caisse d'assurance maladie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission a supprimé cet article qui n'ajoute rien au droit existant : la saisine du conciliateur de l'assurance maladie est déjà possible et celle du directeur de la CPAM ne changera guère la situation. Par ailleurs, d'après l'accord conventionnel en cours de négociation, l'une des missions socles des CPTS sera d'organiser l'accès au médecin traitant. Il me semble plus efficient de laisser les professionnels de santé s'organiser entre eux. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable à l'amendement n°368 rectifié, retrait de l'amendement n°639 au profit de l'amendement n°537 rectifié ter auquel je donne un avis favorable. Ce peut effectivement être le rôle du conciliateur de l'organisme gestionnaire pour obtenir un médecin traitant. En l'absence de médecin traitant, la CPAM attribue un numéro virtuel au patient, pour lui permettre d'être remboursé.

M. Bernard Jomier.  - J'attire votre attention sur les difficultés, dans certains territoires, à trouver un médecin traitant malgré les solutions que vous évoquez.

Allez-vous, madame la ministre, supprimer les pénalités financières ? Nous avions présenté un amendement en ce sens, mais il a été victime de l'article 40. Prévoyez-vous de régler la situation à l'occasion de la future loi de finances ?

L'amendement n°639 est retiré.

M. Jean-Marc Gabouty.  - Je retire l'amendement n°368 rectifié au profit de l'amendement n°537 rectifié ter, auquel la ministre a donné un avis favorable.

L'amendement n°368 rectifié est retiré.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°537 rectifié ter, mis aux voix par assis et debout, n'est pas adopté.

L'article 7 septies demeure supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°54, présenté par Mme Ramond.

Après l'article 7 septies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° du I de l'article L. 4301-1 du code de la sante? publique, les mots : « coordonnée par le médecin traitant » sont supprimés.

Mme Françoise Ramond.  - L'article L. 4301-1 du code de la sante? publique définit l'exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux.

Lors des débats parlementaires conduisant à son introduction en 2016, cet article a été complété de la notion de « coordination des soins par un médecin » dans la définition du cadre d'exercice des professionnels en pratique avancée.

La publication des textes réglementaires relatifs à la pratique avancée et les cas d'usage de cette pratique étant désormais plus clairement définis, cette mention place les professionnels de santé dans une situation délicate puisqu'en l'absence de coordination par le médecin, ils ne devraient pas légalement pouvoir exercer. Il convient donc de supprimer cette mention dans un souci de sécurité juridique.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°136 rectifié, présenté par Mme Bonfanti-Dossat, MM. Brisson et Courtial, Mme Micouleau, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Vogel et Morisset, Mmes Puissat, Gruny, Morhet-Richaud, Deromedi, Troendlé et Lopez, MM. Genest et Poniatowski, Mme Garriaud-Maylam, MM. Mandelli, Bonne, Pellevat, B. Fournier et Charon, Mme Lamure et M. Laménie.

Mme Christine Bonfanti-Dossat.  - Défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°413 rectifié bis, présenté par M. Antiste, Mmes Jasmin et G. Jourda, M. Duran et Mme Artigalas.

M. Maurice Antiste.  - Cet amendement a le même objet que les précédents.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'exercice en pratique avancé s'inscrit dans une équipe coordonnée par un médecin, que ce soit en ambulatoire, comme ce qui est ici visé, ou à l'hôpital. C'est d'ailleurs la définition même de l'équipe de soins primaires. Il ne paraît pas opportun de supprimer cette mention peu contraignante, qui créerait deux régimes d'exercice différents en ville et à l'hôpital. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Les amendements identiques n^os54 et 136 rectifié sont retirés.

L'amendement n°413 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°700, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'article 7 septies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 3° de l'article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« ...° Les infirmières et infirmiers ;

« ...° Les médecins généralistes de premier recours. »

M. Bernard Jomier.  - Cet amendement autorise les infirmières et les infirmiers ainsi que les médecins généralistes à délivrer des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés à réaliser des autotests de détection du VIH.

En France, plus de 170 000 personnes vivent avec le VIH, près de 6 500 personnes découvrent leur séropositivité chaque année et l'on estime à 30 000 le nombre de personnes porteuses du virus sans le savoir. Malgré les progrès en matière de dépistage, près d'un tiers des découvertes de séropositivités sont trop tardives.

Dans une perspective de développement de l'offre de dépistage, la France a autorisé la vente en pharmacie d'autotests VIH plus discrets et accessibles.

En 2017, plus de 90 000 autotests ont été vendus en France. C'est insuffisant. Il convient de multiplier les endroits où il est possible de se procurer un autotest, notamment dans les zones à forte prévalence. Je connais vos efforts, madame la ministre, dans ce domaine.

Mais les consultations infirmières et auprès du généraliste sont bien souvent l'occasion pour un patient d'échanger et de se confier ; il semble opportun que le professionnel puisse proposer et délivrer le cas échéant un autotest à cette occasion.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le code de la santé publique autorise la délivrance de ces autotests, en dehors des pharmacies, par des centres de dépistage, des centres d'accompagnement et de prévention en addictologie ainsi que les organismes de prévention sanitaire habilités.

La délivrance par des infirmiers et médecins pourrait encore faciliter l'accès à ces dispositifs médicaux, mais serait une nouvelle dérogation au monopole pharmaceutique. Avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable même si je comprends l'objectif, car nous n'avons pas un dépistage satisfaisant du VIH. Il faut poursuivre les expérimentations sur les différents outils de dépistage, voire ce qui marche le mieux et attendre le rapport de l'ANRS pour agir. Ce n'est pas le rôle de la loi de choisir les outils et les modalités de dépistage.

M. Bernard Jomier.  - La stagnation du nombre de contamination est liée à un dépistage insuffisant.

L'amendement n°700 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°701, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'article 7 septies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6211-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Il peut également être réalisé par un médecin dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. »

M. Bernard Jomier.  - Cet amendement permet aux médecins de premier recours de pratiquer des actes de biologie médicale. C'est un amendement de provocation pour répondre aux amendements précédents sur la répartition des tâches entre professionnels de santé et en particulier ceux qui concernent les biologistes médicaux. Il faut éviter toute concurrence désordonnée.

L'amendement n°701 est retiré.

ARTICLE 8

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - L'article 8 détermine le maillage hospitalier dans les territoires. Nous ne sommes pas contre la gradation des soins en trois niveaux. Mais elle va se faire dans une dynamique de concentration des services spécialisés dans les grandes métropoles. La gradation des soins en trois niveaux inquiète et le recours aux ordonnances pour déterminer la liste des hôpitaux qui seront labélisés « établissements de proximité » n'est pas pour rassurer. Dans le Pas-de-Calais, l'hôpital de Lens subi depuis plusieurs années réductions de personnels et fermetures de lits, encore récemment dans son service maternité. Quel sera l'avenir de cet établissement indispensable pour des milliers de Lensois ? Actuellement, il dispose d'un service de chirurgie, d'un service d'urgences, d'un service de pédiatrie, d'un service d'imagerie médicale, d'un laboratoire, d'un service psychiatrique, d'un service de cardiologie, d'un service de gériatrie, d'une maternité et d'un service de chirurgie. Demain, l'hôpital de Lens sera-t-il considéré comme un hôpital de niveaux 1, 2 ou 3 ? Si le CH de Lens est labélisé hôpital de proximité, les services d'urgences, de cardiologie, de gériatrie, de chirurgie, d'obstétrique et d'imagerie devraient disparaître. Si l'hôpital de Lens est reconnu comme un hôpital de 2^e niveau, dit hôpital spécialisé, il pourra conserver ses services de chirurgie et de maternité mais devra se séparer de ses services de chirurgie infantile et de chirurgie gynécologique. Enfin, si le CH de Lens est considéré comme un hôpital de pointe, les services de chirurgie infantile et de gynécologie seront conservés mais les services de premier recours seront supprimés, et dans ce cas où vont aller les patients ?

Avec ce projet d'organisation en trois niveaux, les hôpitaux vont forcément fermer des services et l'accès aux soins se dégrader.

M. Bernard Jomier .  - Ce débat est au coeur de l'enjeu d'accès aux soins. Ainsi, à rebours de la logique de surconcentration des moyens spécialisés par les gros établissements, qui s'imposait depuis la loi HPST comme l'évolution naturelle du système de santé, vous choisissez d'amorcer un rééquilibrage en faveur de l'offre de proximité. Nous ne pouvons que nous en réjouir.

Mais si nous souscrivons aux grandes orientations, nous débattrons du contenu plus précis des missions des hôpitaux de proximité. Car ces enjeux sont importants et ils ne sont pas seulement techniques, ils sont éminemment politiques. Renvoyer l'intégralité de la définition de ces hôpitaux à la voie réglementaire, tel que vous entendiez le faire dans le projet de loi initial, n'était pas acceptable. Vous avez précisé votre projet, nous proposerons également d'y apporter un certain nombre d'éléments.

Parmi nos propositions figure celle visant l'obstétrique. C'est un enjeu majeur de maintien d'une offre de natalité sur l'ensemble de notre territoire, dont les inégalités en la matière sont criantes. Je me permets d'insister sur l'enjeu de l'accès aux plateaux techniques pour des professionnels libéraux extérieurs. En effet les acteurs nous alertent sur des difficultés que peuvent éprouver notamment les sages-femmes libérales pour accéder à ces plateaux, limitant malheureusement leur activité.

Enfin, l'article 8 ne peut pas être considéré séparément de l'article 9, par lequel vous nous demandez de vous confier un blanc-seing concernant les régimes d'autorisations des activités de soins. Il n'est pas acceptable pour des parlementaires que des ordonnances traitent de ces sujets.

M. Guillaume Gontard .  - Le recours aux ordonnances témoigne de la volonté du Gouvernement d'exclure le Parlement d'un débat pourtant central, qui touche à une mission d'intérêt général : le maillage du territoire par le service public de santé.

La révision de la carte hospitalière en trois niveaux laisse présager une restructuration des hôpitaux par la fermeture, au sein des petites structures hospitalières, de différents services de soins spécialisés. Pour citer quelques exemples, il n'est nullement proposé, comme critère de définition des hôpitaux de proximité, l'accès à des services de maternité, de chirurgie et d'obstétrique. Certains centres de maternités seront transformés en centres de périnatalité, où ne sont pas réalisés des actes d'accouchements. Votre vision est purement comptable : cette réorganisation n'a qu'un but : réduire les coûts. Cette métropolisation est discriminatoire : elle oppose les habitants des villes à ceux des champs qui devront parcourir plusieurs kilomètres pour une urgence ou un accouchement.

Récemment, dans mon département, la maternité de Die a fermé.

Emmanuel Macron s'est engagé, le 25 avril dernier, à ce qu'il n'y ait plus de fermeture d'hôpital ni de maternité d'ici à la fin du quinquennat, mais le mal est déjà fait. Vous ne fermerez plus d'hôpitaux. Vous en faites des coquilles vides.

M. Dominique Théophile .  - L'article 8 définit le périmètre d'intervention des hôpitaux de proximité en leur fixant des missions socles, principalement la médecine, l'imagerie et la biologie, mais également des missions spécialisées jusqu'à la petite chirurgie pouvant rendre ces établissements attrayants aux yeux des médecins spécialistes. II leur ouvre également la possibilité de se voir autoriser d'autres activités optionnelles comme les soins de suite et de réadaptation ainsi que les soins palliatifs grâce aux équipes mobiles.

Pour autant, il est à craindre que bon nombre d'établissements, notamment les ex-hôpitaux locaux qui, pour nombre d'entre eux, bénéficiaient historiquement de l'activité de médecine, activité qui avait été supprimée pour des raisons de réduction des dépenses, ne puissent bénéficier de la réforme du projet de loi santé, en dépit de leur grande utilité dans l'organisation de notre système de santé.

Les conditions imposées par l'article 8 font de la médecine l'activité socle obligatoire sans laquelle plus d'un tiers des ex-hôpitaux locaux ne remplissant pas cette condition, puisque cette activité leur a été pour certains supprimée, se trouveront de facto exclus de la réforme.

Serait-il possible d'imaginer que des établissements démunis d'activité de médecine pour les raisons évoquées précédemment, mais ayant une activité de soins de suite principale puissent valablement postuler à cette labélisation et participer de la sorte aux missions d'un hôpital de proximité quand ils y sont prêts ?

C'est le cas du centre hospitalier de Capesterre-Belle-Eau, dont les activités de médecine ont été supprimées pour les raisons déjà évoquées. Cet établissement public de santé vient d'être reconstruit pour plus de 85 millions d'euros d'investissement, il est situé dans un bassin de vie sur trois communes comptabilisant environ 60 000 habitants et présente toutes les garanties d'accueil, mais souffre visiblement d'un déficit d'autorisation d'activité pour remplir l'ensemble de ses lits et rendre un service efficace à la population.

Je souhaiterais connaître les garanties qui peuvent être apportées quant à l'avenir de ces établissements.

M. Yves Daudigny .  - La notion d'établissement public de santé a été introduite par la loi du 31 juillet 1991 pour remplacer celle d'hôpitaux et hospices publics. Le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, publié en juin 2018, plaide pour la création d'établissements de santé communautaire de proximité : « Les missions de ces structures en continuité de la prise en charge des médecins de ville lors de situations de rupture nécessitant un plateau technique léger (radiologie, biologie) et/ou un hébergement sont spécifiques. Ils seront animés et gérés par des médecins généralistes, en lien direct avec le secteur ambulatoire notamment les CPTS. L'admission des patients serait facilitée par un lien direct entre leur médecin traitant et le médecin généraliste de l'établissement afin de fluidifier les parcours des patients notamment des personnes âgées ».

Les hôpitaux gèrent des situations graves ; ils privilégient les plateaux techniques lourds. Identifier un niveau intermédiaire spécifique, type établissement de santé de proximité, en lieu et place de la dénomination hôpital de proximité, permet de clarifier les niveaux de recours au sein de l'organisation du système de santé, et donne de la visibilité dans le parcours de soins en cohérence avec la gradation des niveaux de recours ambulatoires.

Mme Victoire Jasmin .  - En Guadeloupe, nous avons beaucoup de médecins en grande souffrance. Les hôpitaux de proximité, j'espère, répondront aux critères que vous préconisez. Il faut y veiller : c'est une justice d'aménagement du territoire. Le caractère insulaire de la Guadeloupe confronte ce territoire à des difficultés spécifiques en matière d'accès aux soins : les pertes de chance sont réelles, surtout alors que le centre hospitalier de Guadeloupe a été détruit par un incendie.

Mme la présidente.  - Amendement n°309, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Laurence Cohen.  - L'article 8 risque de conduire à la création d'hôpitaux de seconde zone, sans spécialités. Ce seront des coquilles vides. Pensez-vous qu'ils attireront les jeunes médecins, aux conditions d'installation desquels le Sénat s'est montré si sensible hier ? Je ne le crois pas.

Depuis trente ans, nous affaiblissons l'hôpital public et fermons des maternités.

Le maillage des hôpitaux de proximité doit être non seulement maintenu, mais développé. Notre conception de l'hôpital de proximité est toute autre : il doit comporter un service d'urgence, une maternité de niveau 1, un service de médecine et de chirurgie. C'est peut-être aux chirurgiens de se déplacer, non aux établissements de fermer.

L'amendement n°355 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°773 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson et Reichardt, Mme Imbert, MM. Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras.

M. Daniel Gremillet.  - En l'état, le projet de réorganisation des soins hospitaliers dans les territoires recouvre de trop nombreux périls, en particulier celui de la remise en cause d'un égal accès aux soins pour tous et dans tous les territoires, pour être acceptable. Nous craignons d'affaiblir encore l'offre de soins dans nos territoires.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous regrettons le renvoi aux ordonnances sur ce sujet. Je comprends donc les inquiétudes exprimées. La suppression de l'article ne ferait pas cependant constituer une solution raisonnable : la réforme, en effet, est nécessaire. En outre, si nous le supprimons, nous ne pourrons discuter de cet article avec l'Assemblée nationale, ni travailler sur le périmètre des ordonnances.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est un article pivot du projet de loi. Je suis consciente que les ordonnances sont mal perçues.

Grâce à une concertation aussi rapide que possible, j'ai pu inscrire dans le dur les missions des hôpitaux de proximité : l'ordonnance se limite à la gouvernance, la question du financement étant renvoyée au débat sur le PLFSS.

Le fonds de soin des hôpitaux de proximité doit être adapté aux territoires et aux besoins. Ce projet de loi a été enrichi, depuis son passage à l'Assemblée nationale. J'ai demandé à la HAS une liste des actes chirurgicaux pouvant être réalisés dans les hôpitaux n'ayant pas de salle de réveil. Ont ainsi été admis des centres de périnatalité de proximité. L'hôpital de Pont-Audemer, qui est exemplaire, a un service d'urgence. C'est un enjeu de revitalisation des territoires. Le lien entre ville et hôpital s'en trouvera renforcé. Avis défavorable à ces amendements de suppression.

M. Michel Amiel.  - Les hôpitaux de proximité sont une chance pour nos territoires. Trop d'hôpitaux locaux de petite taille sont dangereux pour les patients car ils ne réalisent pas suffisamment d'actes.

Ce dispositif permet de décloisonner la ville et l'hôpital, notamment pour les soins de suite et les consultations avancées. Le financement est repoussé au projet de loi de financement de la sécurité sociale et la gouvernance est renvoyée aux ordonnances, ce qui n'est certes pas très emballant.

Néanmoins, il serait extrêmement regrettable de supprimer cet article.

M. Bernard Jomier.  - Le recours aux ordonnances pose problème pour les articles 8 et 9 qui touchent au coeur de l'offre de soins. C'est une question politique.

Les députés ont apporté des précisions sur les habilitations de l'article 8, mais de manière très hétérogène.

Il faudrait que les deux assemblées puissent travailler ensemble au cours d'une véritable navette parlementaire pour s'entendre sur la définition des hôpitaux de proximité. Là, nous sommes en quelque sorte face à une injonction contradictoire : définir le contenu, mais sans être exhaustif ni trop précis...

Nous n'allons néanmoins pas voter les amendements de suppression. Nous avons déposé dix amendements sur l'article sans guère d'espoir, toutefois, d'aboutir à un accord. Mais cette façon de procéder n'est pas la bonne, qui dépossède les parlementaires d'un sujet de cette importance.

M. Daniel Gremillet.  - Je fais confiance à notre rapporteur et je retire mon amendement, mais je souhaite que soient apportées des précisions sur les missions des hôpitaux de proximité.

Nous sommes nombreux à y avoir été opérés et nombreux sont ceux qui peuvent témoigner qu'on y fait du bon travail : ne laissons pas croire que ces établissements sont de niveau médiocre ! Je défendrai des amendements pour encadrer le champ des ordonnances.

L'amendement n°773 rectifié est retiré.

M. Victorin Lurel.  - Je suis quelque peu torturé. Voter dans ces conditions est crispant. Le groupe socialiste va s'abstenir, cela vient d'être dit.

Président de région, j'ai participé à la création de l'hôpital Capesterre-Belle-Eau, en Guadeloupe, flambant neuf, avec un plateau technique de qualité et des soins de suite. La région y a investi près de six millions et demi d'euros, alors même que cela n'entre pas dans ses compétences. De même, l'hôpital Maurice Selbonne à Bouillante mérite d'être hôpital de proximité, tout comme celui de Côte-sous-le-Vent, région déshéritée avec 44 % de chômeurs et aucun transport collectif, ou celui de Marie Galante, également doté d'équipements lourds, de scanners, alors que la chambre régionale des comptes fait des remarques....

Allez-vous faire disparaître des hôpitaux en zone sous-dense, et les transformer en Ehpad, avec de graves problèmes d'accès aux soins ? Je suis inquiet, mon abstention est négative.

Mme Laurence Cohen.  - Oui, la ministre est paradoxale. Elle dit avoir besoin de débat, mais où est-il, avec le large recours aux ordonnances ? Depuis lundi, nous arrivons à peine à amender le texte dont il est interdit de s'éloigner de la philosophie. Il y a une certaine connivence entre le Gouvernement et la majorité de la commission des affaires sociales (On le conteste sur plusieurs bancs à droite.), ce qui réduit l'espace pour modifier le texte.

Hier, nos collègues ont défendu passionnément leur territoire.

Malgré cela, vous allez dévitaliser l'hôpital de proximité, avec quelques concessions à l'Assemblée nationale. Et la commission déclare faire confiance au Gouvernement... C'est au mieux de la naïveté !

Nous maintenons notre amendement de suppression, par égard pour le débat que nous portons ici et pour ce qui se passe dans nos territoires : le personnel hospitalier se mobilise, les grèves se multiplient, il y a urgence ! C'est un signe de ras-le-bol généralisé et un cri d'alarme dont personne ici ne fait cas.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Mais si !

Mme Élisabeth Doineau.  - Bien évidemment, je ne voterai pas l'amendement de suppression. Mais je veux rappeler quelques points de vigilance. Les hôpitaux de proximité sont à la fois une opportunité de qualification et une menace de déclassement pour les établissements qui ne seront pas labellisés. Il faut donc des assurances.

Il faudra préciser le lien avec les soins primaires, la place de ces hôpitaux dans les GHT avec lesquels ils ne doivent pas se confondre. Il faudra surtout des garanties sur le maintien d'une gouvernance autonome. Veillons à la réaction des territoires !

M. Daniel Chasseing.  - Les hôpitaux de proximité ne sauraient être des hôpitaux périphériques. Ils jouent un rôle essentiel de structuration du territoire. Dans certains cas, il faudra conserver un service d'urgence. Ils doivent être complémentaires de l'offre libérale...

Mmes Laurence Cohen et Michelle Gréaume.  - Ah !

M. Daniel Chasseing.  - ... et devront entretenir des relations très étroites avec le GHT et le CHU, étant donné leur importante mission de formation en médecine générale. Il conviendra enfin que l'État leur amène des médecins adjoints pour intervenir en zone sous-dense.

À la demande du groupe CRCE, l'amendement n°309 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°140 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Mme la présidente.  - Nous avons examiné 192 amendements au cours de la journée ; il en reste 272.

Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 6 juin 2019, à 10 h 45.

La séance est levée à 1 h 45.

Jean-Luc Blouet

Direction des comptes rendus