Comptes rendus analytiques officiels du 22 novembre 2016

M. le président.  - L'ordre du jour appelle les explications de vote des groupes sur l'ensemble du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.

Explications de vote

Mme Laurence Cohen .  - Quel bilan tirer de nos débats ? Sur la forme, je remercie Mme Touraine, le président Milon et nos rapporteurs pour la qualité des réponses apportées à nos amendements restés en lice en séance. Je me réjouis de l'adoption de certains d'entre eux, à commencer par l'extension de la responsabilité des entreprises mères vis-à-vis des entreprises qu'elles contrôlent en cas de fraude aux cotisations sociales, le versement de l'aide au congé maternité ou paternité à tous les médecins, la révision de la liste des pathologies ouvrant droit à congé de longue durée dans la fonction publique et la suppression de l'article 43 quater, mal venu alors que des négociations sont en cours avec les chirurgiens-dentistes.

Sur le fond, nos désaccords avec le projet voté par l'Assemblée nationale demeurent profonds. Nous condamnons la logique de restrictions budgétaires qu'entraîne un Ondam fixé à 2,1 %, reposant sur une réduction des dépenses de 4,1 milliards d'euros. Ce sera un coup dur pour les professionnels comme pour les patients. Comment ignorer qu'ils subissent déjà la baisse des moyens, les non remplacement des départs à la retraite, les fermetures de services et les suppressions de lits ? Sans compte que les effets négatifs des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ne tarderont pas à se faire sentir. Comment ignorer les demandes de négociation, pourtant réitérées, des infirmiers, des psychologues ou encore des orthophonistes ?

La majorité sénatoriale a refusé les tableaux d'équilibre pour des raisons inverses aux nôtres : pour elle, les objectifs étaient insuffisants pour rétablir l'équilibre. Suppression de la mise à contribution des fournisseurs de tabac et du mécanisme W qui limite le coût de certains médicaments, report de l'âge de la retraite des médecins à 73 ans dans le secteur public ; face à ces mesures régressives, nous avons proposé des recettes nouvelles pour la prise en charge des soins à 100 %.

Les 20 milliards d'euros d'exonérations par an du Pacte de responsabilité fragilisent notre sécurité sociale. Les comptes à l'équilibre ? Oui, mais pas au détriment de l'accès aux soins et des conditions de travail des professionnels de santé. Plutôt que d'étendre le CICE aux indépendants, supprimons les exonérations sur les bas salaires. Grâce à la mise à contribution des revenus financiers et à la modulation des cotisations patronales selon les politiques salariales et environnementales des entreprises, nous pourrions rembourser à 100 % les dépenses des étudiants et des plus précaires. La contribution de solidarité des actionnaires de 0,3 %, qu'a proposée Dominique Watrin, permettrait de financer l'adaptation de la société au vieillissement. Dans la limite de l'article 40 de la Constitution, nous proposions la suppression des dépassements d'honoraires et un moratoire sur les fermetures d'établissements. Là encore, nos amendements ont été retoqués alors que les mobilisations se multiplient, en Île-de-France comme en Bretagne. Sans succès, nous avons proposé un audit citoyen et l'annulation de la part illégitime de la dette des hôpitaux.

Quant aux travailleurs handicapés, les grands oubliés de ce texte, Mme David a défendu une nouvelle voie d'accès à la retraite anticipée. Elle a également demandé une meilleure information des bénéficiaires de l'Acaata.

Cette loi de financement, une fois de plus, remet en cause le caractère solidaire de notre sécurité sociale. Il n'est pas anodin que la droite revendique la paternité de certaines de ses mesures. Sa version sénatoriale ne répond pas aux besoins de santé des populations : le groupe CRC votera contre !

(Applaudissements sur les bancs du groupe communiste républicain et citoyen ; M. Jean-Pierre Sueur applaudit aussi)

M. Gilbert Barbier .  - Nous avons examiné ce texte dans un calendrier haché et contraint ; merci à notre commission d'avoir minutieusement examiné ce budget social dont la complexité technique s'accroît d'année en année.

En rejetant ses tableaux d'équilibre, la majorité sénatoriale a manifesté son rejet des montages pour le moins sophistiqués auxquels le Gouvernement s'est livré, à coups de transferts, de reports et de sous-estimations, pour présenter un projet prétendument en équilibre. Le déficit, s'il est réduit, est réel ; en particulier, celui du Fonds de solidarité vieillesse (FSV).

À propos des observations pour le moins modérées de la Cour des comptes, M. Eckert m'a reproché d'avoir repris la formule certes un peu lapidaire d'un hebdomadaire : « Le ministre du budget s'assoit dessus ». C'est pourtant la vérité.

Si un ministre de la santé n'a pas à rechercher l'adoration des professionnels de santé, il n'a pas non plus l'obligation de tout faire pour en être détesté ! (Applaudissements et rires à droite) Les infirmiers étaient dans la rue la semaine dernière, médecins et chirurgiens-dentistes se sentent contrôlés et encadrés et il n'est pas certain que les pharmaciens se réjouissent de l'autorisation de vacciner qui deviendra une obligation dans la pratique.

L'industrie du médicament n'est pas oubliée. Vous multipliez les mesures complexes, opaques : indice K ; indice L, scindé dans ce budget en Lv et Lh, indice W. On n'y comprend rien, les industriels ont besoin de visibilité pour leurs projets de recherche.

Mais, après tout, si tout cela concourait à une amélioration de la santé de nos concitoyens... Malheureusement, les grands défis ne sont pas relevés. Le tiers payant généralisé, que personne ne demandait, ne règlera rien ; c'est de l'affichage politique à la veille des élections. Il faut, pour des soins de qualité partout sur le territoire, l'ouverture du numerus clausus. Il faut former plus de médecins dans nos facultés françaises et éviter la sélection par l'argent qui conduit nos jeunes, dont les familles aisées ont les moyens, à partir en Belgique, en Bulgarie, en Espagne ou au Portugal obtenir leur diplôme. (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE et sur quelques bancs des groupes UDI-UC et Les Républicains)

M. Alain Joyandet.  - Très bien !

M. Gilbert Barbier.  - De grâce, pas cette interdiction d'installation en zone sous-dense ! Les ministres faisant preuve d'un défaitisme subliminal ont brandi la menace des projets des candidats à la primaire de la droite et du centre. Les Français trancheront l'an prochain ! Merci au groupe RDSE de m'avoir permis de m'exprimer même si sa majorité n'est pas de mon opinion. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RDSE, au centre et à droite)

M. Gérard Roche .  - (Applaudissements au centre et à droite) Nos débats, même s'ils ont été hachés, ont été de qualité. La primaire de la droite et du centre a eu peu d'écho dans l'hémicycle, mis à part quelques considérations sur les projets des uns et des autres ; et c'est heureux.

Le groupe UDI-UC votera le texte issu de nos travaux : il est plus juste et plus sincère que la version initiale. Oui, la situation s'améliore, mais cela n'autorise pas les artifices comptables ; nous avons besoin de réformes structurelles.

Sur l'économie collaborative, le Gouvernement proposait des seuils au-delà duquel une activité de location de meublé de courte durée ou une activité de location de biens meubles était considérée comme une activité professionnelle. Le rapporteur général les a heureusement unifiés, en proposant 15 691 euros par an. Nous devrons y revenir dans le détail.

Sur la branche famille, je salue la création de l'Agence de recouvrement des pensions alimentaires ; en revanche, l'Ondam repose sur des hypothèses trop optimistes et, surtout, sur la modulation des allocations familiales, la réforme du congé parental et le décalage du versement de la prime à la naissance qui pénalisent les familles.

Mme Touraine a affirmé que la branche retraite était sauvée pour des décennies... Elle est pourtant pénalisée par le très lourd déficit du Fonds de solidarité vieillesse, 3,9 milliards d'euros en 2017, et ce n'est pas en le privant de 1,7 milliard d'euros de ressources qu'on améliorera sa situation.

Concernant la branche maladie, et pour lutter contre la désertification médicale, mieux vaut effectivement encourager l'échange des bonnes pratiques, comme le propose notre rapporteur général, que des mesures contraignantes. L'implication des professionnels dans le projet de territoire est fondamentale.

La protection sociale sera au coeur du prochain quinquennat, nous proposerons des réformes plus structurelles et plus ambitieuses sans jamais oublier notre mission humaniste de solidarité. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-UC et sur quelques bancs du groupe Les Républicains)

Mme Aline Archimbaud .  - (Applaudissements sur les bancs du groupe écologiste) Cette dernière loi de financement est le résultat de l'action du Gouvernement et des propositions des parlementaires depuis cinq ans. Les chiffres le prouvent, le déficit s'est réduit mais, pour la branche vieillesse, au prix d'un allongement de la durée de cotisation, en 2010 puis en 2014. Cette solution n'est pas pérenne en l'état actuel du marché du travail. Il est temps de repenser notre modèle social à l'aune d'un travail devenu plus volatil, plus robotisé et plus numérisé et d'aller, comme l'a proposé Jean Desessard, vers le partage du travail et le revenu de base. La création d'une agence de recouvrement des pensions alimentaires est une bonne chose.

Nous saluons les simplifications des aides des particuliers employeurs ainsi que l'extension du bénéfice du taux réduit ou nul de la CSG au bénéfice des retraités les plus fragiles. Nous regrettons que l'excédent de la branche AT-MP ne soit pas utilisé pour améliorer la santé des travailleurs. Nous notons avec satisfaction que nos propositions sur l'information renforcée des bénéficiaires de l'Acaata et la réduction des inégalités entre salariés du privé et agents du public pour le versement d'une rente au conjoint survivant.

La branche maladie est à part : son déficit a diminué mais de gros efforts sont à fournir pour revenir à l'équilibre. On peut se réjouir de cette baisse à condition qu'elle ne pèse pas sur les assurés ; elle ne sera pérenne que si la prévention devient systématique.

Nous avions déposé plusieurs amendements en ce sens sur la santé environnementale ou encore sur les maladies chroniques non transmissibles qui sont à l'origine de 80 % des remboursements de la sécurité sociale.

Lors de son arrivée au Sénat, le texte comportait des mesures positives. Contre le tabagisme, l'alignement du prix du tabac à rouler sur celui des cigarettes est une bonne chose. Le Sénat l'a maintenu. En revanche, il a refusé la création d'une taxe sur le chiffre d'affaires des cigarettiers et le renforcement de l'accès aux soins dentaires.

Plus généralement, quand 15 à 30 % des Français déclarent reporter ou renoncer à des soins, faut-il supprimer le tiers payant ? La CMU-C ne suffit pas : pour y avoir droit, il faut avoir des revenus à 721 euros par mois, sachant que le seuil de pauvreté est de 960 euros. Nous espérons sincèrement que l'Assemblée nationale rétablira la généralisation du tiers payant.

Le groupe écologiste votera contre ce texte issu des travaux du Sénat, qui va contre les fondateurs de la sécurité sociale et la solidarité forte dont notre pays a besoin au moment où il affronte une grave crise économique et sociale ! (Applaudissements à gauche)

M. Yves Daudigny .  - Nos débats ont été vifs, animés et respectueux. Le texte de l'Assemblée nationale, dense et cohérent, représentait l'aboutissement de cinq années de modernisation de notre protection sociale.

Le retour à l'équilibre du régime général de la sécurité sociale avec un excédent de 2 milliards en 2018 (Exclamations ironiques à droite) est le résultat de l'action courageuse qu'a menée le Gouvernement depuis 2002 sans voter de nouveaux déremboursements, franchises et forfaits ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain)

Au-delà du rétablissement des comptes, ce qui n'est pas rien, ce projet de loi contient des mesures justes et efficaces. Citons l'exonération des cotisations d'assurance maladie au profit des indépendants les plus modestes, l'obligation d'affiliation au RSI pour les particuliers tirant un certain revenu de la location de courtes durées, l'augmentation de la taxe sur le tabac à rouler, une procédure unique et simplifiée pour recourir à des tiers déclarants ou encore la création d'un fonds pour le financement de l'innovation pharmaceutique.

Un souci de justice a également conduit à l'exonération totale ou partielle de CSG pour 500 000 retraités, à la prise en charge intégrale des frais de santé des victimes d'actes de terrorisme. Et l'Ondam 2017 a été calculé afin de prendre en compte la revalorisation du point d'indice et d'autres mesures en faveur des personnels des hôpitaux et des médecins.

Oui les 3,8 milliards de FSV restent un point de vigilance, mais rappelons-nous qu'il était passé d'un excédent de 182 millions d'euros à un déficit de 3,2 milliards sous le précédent quinquennat en un an, de 2008 à 2009.

Nous mesurons la charge de travail qui est celle des personnels hospitaliers et saluons leur dévouement.

Ce projet est tourné vers l'avenir, pourquoi dévaluer ce texte ?

M. Jean-Baptiste Lemoyne.  - Maquillage !

M. Yves Daudigny.  - Que proposez-vous ? Plus de dépenses ? Moins de dépenses ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain). Lisons les programmes des candidats à la primaire... (Marques d'indignation à droite)

M. Jean-Louis Carrère.  - Ils ne l'ont pas fait !

M. Yves Daudigny.  -   Recul de l'âge de la retraite, redéfinition des rôles de l'assurance publique et de l'assurance privé, ce sera la fin des beaux jours de la solidarité ! Le groupe socialiste votera contre ce texte ! (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain)

M. Alain Milon .  - (Vifs applaudissements à droite et au centre) La commission a modifié le texte en profondeur.

M. Charles Revet.  - Heureusement !

M. Alain Milon.  - Je salue chaleureusement chacun des rapporteurs : grâce à eux, nous avons pu examiner ce projet de loi de financement de la sécurité sociale avec objectivité et lucidité. Le Gouvernement prétendait avoir rétabli des comptes que la majorité précédente aurait laissé partir à la dérive...

M. Dominique Bailly.  - C'est très exactement cela.

M. Alain Milon.  - Nous avons démontré l'impact décisif de la réforme de 2010 sur les comptes de la branche vieillesse là où, depuis 2012, le Gouvernement n'a fait qu'allonger la durée des cotisations et en augmenter le coût. Cela affaiblit la compétitivité de nos entreprises, de même que l'élargissement déraisonnable du départ en retraite anticipé et la création du compte pénibilité.

Nous avons dénoncé la modulation des allocations familiales ainsi que la réforme du congé parental, mesures injustes envers les familles. S'il faut des actions ciblées sur les plus modestes, notre politique reposait sur l'idée qu'il fallait compenser la charge que représente la famille. La réduction du quotient familial couplée à la modulation des allocations familiales en sape les bases.

Nous ne présenterions pas d'alternative ? Mme Deroche a exposé la réflexion de fond de notre groupe. Nous ne sommes pas à court d'idées : une intervention de l'administration limitée à sa juste place, plus d'autonomie aux hôpitaux, réaffirmer la complémentarité avec le privé, ce n'est pas rien.

À l'article 19 bis, le Gouvernement veut contourner la jurisprudence du Conseil constitutionnel ; à l'article 43 quater contourner la négociation sociale en cours. Nous avons bien fait de les supprimer, de même que l'article 52 bis sur les tarifs de la radiologie.

Le débat a été riche sur les déserts médicaux. Le problème actuel, à mon sens, est celui d'une désaffection des étudiants en médecine pour la spécialité de médecine générale, notamment en zone rurale. Une piste est d'ouvrir aux médecins généralistes l'accès au secteur 2 en plus de la réalisation d'actes techniques rémunérateurs. Je rappelle que la plupart des complémentaires santé prennent en charge les remboursements des actes médicaux sur la base du double du tarif conventionnel.... Les Français payent donc un service dont ils ne peuvent bénéficier chez le médecin.

Le tiers payant généralisé met en cause le lien entre patients et médecins. Il fallait le supprimer, c'était un coup de grâce porté à l'exercice libéral au profit d'un système administré. (Applaudissements à droite et au centre ; marques d'ironie sur les bancs du groupe socialiste et républicain)

Si l'on suit votre tendanciel, les comptes sociaux accusent un déficit de 4,1 milliards, FSV compris. Cela demeure un sujet de préoccupation pour le groupe Les Républicains qui votera le texte élaboré par la majorité sénatoriale. (Applaudissements à droite et au centre)

M. Robert Navarro .  - Les bonnes nouvelles sont rares, ne boudons pas notre plaisir ! (On approuve sur les bancs socialistes) Il y en a dans ce texte : l'équilibre budgétaire à l'échelon national ou encore la constitution d'équipes de médecins libéraux remplaçants auprès des agences régionales de santé pour soutenir ceux installés en zone sous-dense. Pour renforcer la lutte contre la désertification médicale, renforçons la représentation des élus locaux au sein des conseils territoriaux de santé, posons la question de la territorialisation du numerus clausus et redéfinissons les délégations d'acte - le pharmacien pourra désormais vacciner.

Je voterai contre ce texte, parce qu'il impose l'affiliation du RSI dans l'économie collaborative dès 40 % du plafond de la sécurité sociale. C'est de la folie fiscale, une menace pour les gîtes ruraux. Il serait préférable de demander aux plateformes de verser impôt et charges sociales dès le premier euro. J'espère que les députés reviendront sur cet article 10. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain ; Mme Nathalie Goulet applaudit aussi)

Scrutin public solennel

M. le président.  - Il va être procédé dans les conditions prévues à l'article 56 du Règlement au scrutin public solennel sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Ce scrutin, qui sera ouvert dans quelques instants, aura lieu en salle des Conférences.

La séance suspendue à 16 h 5, reprend à 16 h 30.

M. le président.  - Voici le résultat du scrutin n°67 sur l'ensemble du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Le Sénat a adopté.

Intervention du Gouvernement

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie .  - Merci, au nom de Marisol Touraine, à tous ceux qui ont participé à ces débats et, en particulier, au président de la commission et aux rapporteurs.

Le texte, tel qu'il ressort du Sénat, est amputé de mesures fortes qui, nous n'en doutons pas, seront rétablies par l'Assemblée nationale.

Avec ce texte, nous nous inscrivons dans l'action menée depuis cinq ans en renforçant les équipes ambulatoires et le maillage territorial, en recentrant l'hôpital sur ses missions, en élargissant l'accès aux soins avec le tiers payant et en soutenant l'innovation. À titre personnel, j'insisterai également sur les moyens considérables dévolus au secteur médico-social. Ce sont autant de mesures qui renforceront la confiance des Français dans leur modèle social ! (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain)