Financement de la sécurité sociale pour 2017 (Suite)
M. le président. - Nous reprenons la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2017.
Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)
ARTICLE 46 (Suite)
M. le président. - Amendement n°106 rectifié, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 20
Compléter cet alinéa par les mots :
et uniquement pour les établissements ou services dont la dotation globale a été calculée en fonction d'une tarification fondée sur les besoins des personnes prises en charge
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avant de moduler les dotations aux établissements accueillant des personnes handicapées, attendons la réforme tarifaire.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Toute phase de transition peut avoir des effets déstabilisants, il s'agit pour nous d'éviter une baisse du taux d'occupation alors que la demande est forte. Retrait ou avis défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - La modulation préalable est une double peine.
L'amendement n°106 rectifié est adopté.
M. le président. - Amendement n°349, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéa 24
Supprimer cet alinéa.
M. Dominique Watrin. - L'article 58 de la loi d'adaptation de la société au vieillissement réforme la tarification des Ehpad. Or le Gouvernement revient sur son engagement de maintenir le niveau des financements complémentaires.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable, les financements complémentaires doivent être calqués sur la nouvelle tarification.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°349 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°443, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 26
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Au IV de l'article L. 314-7, le mot : « deuxième » est remplacé par le mot : « troisième » ;
L'amendement de coordination n°443, accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°352, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Alinéa 30
Compléter cet alinéa par les mots :
qui ne doivent pas exercer ou avoir exercé dans les cinq années précédentes au sein des établissements dans lesquels ils sont amenés à exercer leurs missions
Mme Laurence Cohen. - Le Gouvernement propose que les médecins valideurs dans les services des ARS et des départements puissent être désignés par le directeur général de l'ARS et le président du conseil départemental. Le risque de conflit d'intérêts doit toutefois être écarté.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable à cette condition supplémentaire, alors que l'on manque de médecins.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je comprends l'objectif. Mais mieux vaut mettre en place des procédures au cas par cas plutôt qu'une condition a priori. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Le risque de conflit d'intérêts ne doit pas être balayé d'un revers de main. Cela dit, je le retire.
L'amendement n°352 est retiré.
M. le président. - Amendement n°437, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 34
Remplacer le mot :
seconde
par le mot :
dernière
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Correction de référence.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Favorable.
L'amendement n°437 est adopté.
M. le président. - Amendement n°108, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 34
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° La dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 314-2 est complétée par les mots : « , dont l'entrée en vigueur, pour ses seules dispositions regardant la prise en compte dans le forfait global de soins de l'activité réalisée, est reportée au 1er janvier de l'année suivant celle de l'application généralisée de l'article 58 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement ».
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Il s'agit de reporter la modulation en fonction de l'activité après la réforme tarifaire, qui fera certes 85 % de gagnants... mais aussi 15 % de perdants.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'arrêté en cours de rédaction le prévoit : vous êtes satisfait. Retrait ?
L'amendement n°108 est retiré.
M. le président. - Amendement n°147 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin et Chasseing, Mmes Procaccia et Morhet-Richaud, M. B. Fournier, Mme Deseyne, M. D. Laurent, Mme Gatel, MM. Longeot et de Raincourt, Mme Deromedi et M. L. Hervé.
Alinéa 36
Supprimer cet alinéa.
Mme Catherine Procaccia. - Cet amendement revient aux engagements gravés dans la loi d'adaptation de la société au vieillissement sur les financements complémentaires des Ehpad.
L'amendement n°284 rectifié n'est pas défendu.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable. L'abondement des financements complémentaires sera décentralisé au niveau des ARS. C'est le bon échelon, pour une répartition qui tienne compte des besoins, et cela justifie de supprimer le plancher et le plafond.
L'amendement n°147 rectifié bis est retiré.
L'article 46, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°371 rectifié, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie est augmenté à compter du 1er janvier 2017, par la création d'une contribution de solidarité des actionnaires d'un taux de 0,3 % sur l'ensemble des dividendes des entreprises et affectée à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Cette contribution est utilisée intégralement pour abonder le concours que cette caisse verse aux départements, pour le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie.
M. Dominique Watrin. - La Contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) est à nos yeux fondamentalement injuste, acquittée par les retraités imposables ; elle s'ajoute au gel des pensions et à la suppression de la demi-part des veuves. Cela fait beaucoup ! Nous proposons pour notre part une contribution sur le revenu des actions, au même taux de 0,3 % ; le produit de 600 millions d'euros permettrait de revaloriser les tarifs d'aide à domicile - système à bout de souffle à réformer d'urgence, pour reprendre le titre de notre rapport. Cette revalorisation, c'est aussi du pouvoir d'achat, de l'emploi direct non délocalisable, pour faire vivre nos territoires.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Oui, il faudra trouver des financements pour la CNSA dont les réserves vont s'épuiser, mais le sujet mérite une réflexion d'ensemble. Retrait ou avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - En effet, ces revenus sont déjà soumis à de multiples taxations ; ce n'est pas la bonne voie. Avis défavorable.
M. Dominique Watrin. - Il faut rémunérer au juste prix les services à domicile, dans l'intérêt de tous. Les structures nous lancent des appels au secours ! Les personnels sont très précarisés ; le nombre d'arrêts de travail témoigne de leurs souffrances, et les services peinent à recruter.
Nous sommes ouverts à d'autres propositions, comme l'extension de la Casa aux travailleurs indépendants.
M. Gérard Roche, rapporteur. - Je veux relayer moi aussi le cri d'alarme des associations. Au-delà des mesures conjoncturelles, il faudra augmenter les tarifs, or les départements sont exsangues... Ma proposition de loi étendant la journée de solidarité à tous les revenus était une piste ; le groupe communiste républicain et citoyen avait voté contre, je le rappelle...
À la demande du groupe communiste républicain et citoyen, l'amendement n°371 rectifié est mis aux voix par scrutin public.
M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°66 :
| Nombre de votants | 325 |
| Nombre de suffrages exprimés | 315 |
| Pour l'adoption | 20 |
| Contre | 295 |
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n°267 rectifié bis n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°312 rectifié, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - La section 4 du chapitre II du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles est complétée par un article L. 312-7-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 312-7-2. - Les appartements de coordination thérapeutique visés au 9° du I de l'article L. 312-1 peuvent fonctionner en service d'intervention à domicile pour accompagner des personnes malades chroniques et en situation de précarité. Ces interventions visent notamment la prévention des expulsions locatives. Les modalités de ces interventions et de leur financement sont fixées par voie réglementaire.
« Les appartements de coordination thérapeutique peuvent fonctionner en dispositif. Le fonctionnement en dispositif consiste en une organisation des établissements d'appartements de coordination thérapeutique en services constitués d'équipe pluridisciplinaire d'accompagnement à domicile pour les personnes malades chroniques en situation de précarité mentionnés au premier alinéa du présent article. Les interventions de ces équipes sont destinées à prévenir notamment le risque d'expulsion locative par des modalités d'accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins médico-psycho-sociaux des personnes qu'ils accompagnent. Dans le cadre du dispositif, ces services proposent aux bailleurs sociaux et aux locataires, directement ou en partenariat, l'ensemble des modalités d'accompagnement prévues par les équipes pluridisciplinaires des appartements de coordination thérapeutique.
« Un cahier des charges fixé par décret définit les conditions de fonctionnement et de financement en dispositif intégré.
« Le fonctionnement des services d'accompagnement à domicile pour les personnes malades chroniques en situation de précarité est subordonné à la conclusion d'une convention entre l'agence régionale de santé, les organismes de protection sociale et les établissements et services intéressés.
« Les établissements et services signataires de la convention adressent, au plus tard le 30 juin de chaque année à l'agence régionale de santé et un bilan établi selon des modalités prévues par décret. »
II. - Le I est applicable à compter de la conclusion des conventions mentionnées au quatrième alinéa de l'article L. 312-7-2 du code de l'action sociale et des familles, et au plus tard le 31 décembre 2018.
III. - Un rapport portant sur les conséquences du fonctionnement en dispositif à domicile des appartements de coordination thérapeutique sur le parcours des personnes malades chroniques et en situation de précarité et sur les établissements et services concernés est remis par le Gouvernement au Parlement au plus tard le 31 décembre 2018.
Mme Laurence Cohen. - Il est proposé d'ouvrir l'offre d'appartements de coordination thérapeutique (ACT) pour faciliter l'accompagnement des personnes malades chroniques en situation de précarité et favoriser la démarche d'« allez vers ».
M. le président. - Sous-amendement n°452 rectifié à l'amendement n° 312 rectifié de M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Amendement n° 267 rectifié bis
I. - Alinéas 4 et 5
Rédiger ainsi ces alinéas :
« Art. L. 312-7-2. - Les établissements et services médico-sociaux mentionnés au 7° du I de l'article L. 312-1 et les appartements de coordination thérapeutique mentionnés au 9° du I de l'article L. 312-1 peuvent fonctionner en dispositif intégré pour permettre un accompagnement adapté des personnes atteintes de maladie chronique en situation de précarité.
« Ce dispositif intégré obéit aux mêmes principes, pour les publics concernés, que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 312-7-1.
II. - Alinéa 6
Supprimer les mots :
et de financement
III. - Alinéas 7 à 10
Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :
« Le fonctionnement en dispositif intégré est subordonné à la conclusion d'une convention entre l'agence régionale de santé, les organismes de protection sociale et les établissements et services intéressés. »
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous partageons l'objectif de protéger ces occupants contre l'expulsion locative, mais nous améliorons l'écriture de l'amendement. Avis favorable, moyennant ce sous-amendement.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Une expérimentation commence en 2017 sur la création de cinquante places d'ACT à domicile. Évaluons-la avant de l'inscrire dans la loi. Retrait ou avis défavorable.
M. Jean Desessard. - Pourquoi commencer par une expérimentation ? Est-ce un premier pas ou y a-t-il un impact à mesurer ?
Mme Laurence Cohen. - En effet, pourquoi en passer par une expérimentation préalable ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'idée d'expérimentation a décidément du mal à entrer dans les moeurs. Il faut définir un cahier des charges, voir quels acteurs s'impliquent, répartir les financements, définir les responsabilités...
Prenons l'exemple des parcours pour prévenir la dépendance des personnes âgées qui sortent de l'hôpital : l'expérimentation a montré qu'il fallait lever des obstacles juridiques, que les acteurs ne savaient pas toujours travailler ensemble... Il a fallu évaluer, pour évoluer. Donnons-nous le temps et les moyens de faire les choses au mieux.
L'amendement n°312 rectifié est retiré.Le sous-amendement n°452 rectifié n'a plus d'objet.
M. le président. - Amendement n°353, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le dernier alinéa du A du IV ter de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles est supprimé.
M. Dominique Watrin. - En faisant peser sur les gestionnaires d'Ehpad l'épée de Damoclès de sanctions financières au cas où ils refuseraient de signer un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), on met à mal la confiance nécessaire à la réussite des négociations. Notre amendement suivant impose, au préalable, un diagnostic partagé et une procédure contradictoire, afin d'éviter les contentieux.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n°353 : il est logique de sanctionner ceux qui ne se soumettent pas à l'obligation de signer un CPOM.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°353 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°144 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Canayer, M. Milon, Mme Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, de Raincourt, Vogel, Chasseing, Rapin, Mandelli, B. Fournier et Longeot, Mme Gatel, MM. Mayet et P. Leroy, Mme Deromedi et MM. Gremillet et L. Hervé.
Après l'article 46
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La section 3 du chapitre III du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles est complétée par un article L. 313-12-... ainsi rédigé :
« Art. L. 313-12-... - La signature des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens relevant de la présente section est précédée d'une procédure contradictoire ayant pour objet, après diagnostic partagé sur la situation de l'établissement ou du service et sur sa place dans l'offre de prise en charge territoriale, de fixer les obligations respectives des parties signataires et les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis.
« La procédure de négociation est déclenchée par l'autorité administrative compétente et ne peut excéder une durée d'un an.
« Lorsque ce contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens porte sur plusieurs établissements et services sociaux ou médico-sociaux prenant en charge une ou plusieurs catégories de bénéficiaires au sens de l'article L. 312-1 cette durée est portée à deux ans. »
Mme Catherine Deroche. - Nous demandons, nous aussi, un diagnostic préalable et partagé.
M. le président. - Amendement n°354, présenté par M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 46
Insérer l'article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 313-12-2 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 313-12-... ainsi rédigé :
« Art. L. 313-12-... - La signature des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens relevant de la présente section est précédée d'une procédure contradictoire ayant pour objet, après diagnostic partagé sur la situation de l'établissement ou du service et sur sa place dans l'offre de prise en charge territoriale, de fixer les obligations respectives des parties signataires et les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis. La procédure de négociation est déclenchée par l'autorité administrative compétente et ne peut excéder une durée d'un an. »
M. Dominique Watrin. - Défendu.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous sommes tous favorables à des discussions préalables : ces amendements sont satisfaits par l'adoption de l'amendement n°105. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.
L'amendement n°144 rectifié bis est retiré.
L'amendement n°354 n'est pas adopté.
L'amendement n°400 rectifié ter n'est pas défendu.
ARTICLE 46 BIS
M. le président. - Amendement n°109, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Supprimer cet article.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Des personnes handicapées partent en Belgique parce que nous ne sommes pas capables de les accueillir correctement. On a mis en place un fonds de 15 millions d'euros : saupoudrage... Ce n'est pas ce nouveau rapport qui améliorera les choses.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Un rapport, c'est l'occasion de faire le point, en toute transparence, sur les actions menées pour prévenir les départs vers la Belgique, à l'intention des familles. Retrait ou avis défavorable.
M. Alain Milon, président de la commission. - La commission des affaires sociales du Sénat a elle-même demandé un rapport sur ce sujet à Mme Campion et à M. Mouiller ; il va être rendu très prochainement.
L'amendement n°109 est adopté, et l'article 46 bis est supprimé.
ARTICLE 47
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales . - La prorogation et l'extension à tout le territoire des expérimentations de télémédecine traduit une avancée mesurée, mais réelle. Le progrès le plus notable est la possibilité offerte à un résident d'Ehpad de téléconsulter son médecin traitant si sa situation l'exige, et les actes de téléconsultation ou téléexpertise seront pris en charge pour les résidents atteints de plaies chroniques ou d'insuffisance cardiaque.
En revanche, le contexte territorial issu des groupements hospitaliers de territoire n'est pas suffisamment pris en compte, et l'on n'encourage pas assez le développement de cette pratique par une prise en charge appropriée des actes et des investissements. Les équipes de soins primaires et communautés professionnelles territoriales de santé volontaires devraient bénéficier du financement forfaitaire du FIR. Ce serait un grand pas dans le virage ambulatoire.
Enfin, le sixième alinéa est contreproductif dans la mesure où il freine la prise en charge des produits innovants et réduit de fait l'intérêt de lancer un protocole expérimental.
Mme Laurence Cohen . - Cette expérimentation de la télémédecine dans neuf régions ne doit pas être conçue comme une réponse aux déserts médicaux, car rien ne remplace la relation humaine avec le médecin, mais comme un service supplémentaire offert aux patients. Nous y sommes favorables, à condition qu'elle ne serve pas de prétexte à diminuer les moyens des hôpitaux !
En revanche, ici comme ailleurs, la tarification à l'activité nous paraît nocive. Il faudra y travailler.
L'article 47 est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°259 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Bertrand, Castelli et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall.
Après l'article 47
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase de l'article L. 6314-2 du code de la santé publique, après le mot : « libéral », sont insérés les mots : « effecteur de la permanence des soins ».
M. Gilbert Barbier. - L'article L. 6314-2 du code de la santé publique règle la question de l'assurance du médecin régulateur exerçant dans les Centres de réception et de régulation des appels (CRRA), mais pas des médecins effecteurs de la permanence des soins.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable : ces professionnels sont dans des situations différentes. Ceux qui sont sur le terrain sont couverts par leur contrat de responsabilité civile professionnelle en tant que médecins libéraux.
L'amendement n°259 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°356 rectifié, présenté par Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 47
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les pratiques de télémédecine développées dans les outre-mer.
Mme Laurence Cohen. - À la Réunion, nous avons pu constater quelles potentialités recelait la télémédecine. Article 40 oblige, nous demandons un rapport...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le sujet est crucial pour les outre-mer, en effet. Développons plutôt la télémédecine, pas les rapports... Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'objectif est partagé, la loi s'applique à l'ensemble du territoire, y compris outre-mer. Il y aura un suivi de ce qui se fait, à La Réunion comme ailleurs.
Mme Laurence Cohen. - Je voulais attirer l'attention sur ce point, c'est chose faite.
L'amendement n°356 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°357, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 47
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement une évaluation annuelle sur la prévalence, la prévention, le dépistage et la prise en charge de la maladie coeliaque en France, et sur le niveau de connaissance des praticiens, et émet des recommandations de politique de santé publique en la matière.
M. Dominique Watrin. - Nous demandons un rapport sur la maladie coeliaque, ou intolérance au gluten, qui toucherait une personne sur cent en France, 10 à 20 % des cas seulement étant diagnostiqués. Ses conséquences peuvent être graves, puisque la mauvaise absorption des nutriments entraîne carences, anémie, ostéoporose. À défaut de traitement, les patients doivent s'astreindre à un régime alimentaire très strict, à vie, que la moitié d'entre eux n'arrivent pas à suivre.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Plutôt qu'un rapport, nous souhaiterions connaître l'état des recherches sur le sujet. Retrait.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les études montrent que la prévalence de la maladie coeliaque varie de 0,1 % à 1 % de la population, avec des symptômes très divers, de la forme totalement asymptomatique à la forme la plus sévère, en passant par toutes les étapes possibles. La Haute Autorité de santé (HAS) a émis des recommandations pour inciter les médecins à lancer un dépistage à l'apparition de certains signes. Un rapport supplémentaire n'est pas justifié.
L'amendement n°357 est retiré.
ARTICLE 47 BIS
M. le président. - Amendement n°110 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 5, après la première phrase
Insérer une phrase ainsi rédigée :
Dans le cadre de la procédure d'inscription d'un tel dispositif médical sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1, la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée au même article se prononce dans son avis sur les modalités selon lesquelles sont prises en compte les données collectées pouvant, le cas échéant, donner lieu à une modulation du tarif de responsabilité ou du prix, notamment au regard du bon usage des produits ou prestations concernés.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement précise que les modalités d'utilisation des données transmises par les dispositifs médicaux seront soumises à un avis de la Haute Autorité de santé.
M. le président. - Amendement identique n°199 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.
M. Yves Daudigny. - Comme cela est d'usage général en matière d'inscription au remboursement des produits de santé, la Haute Autorité de santé éclaire les autorités en rendant un avis scientifique préalable.
En matière d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables, cet avis incombe à la commission spécialisée de la HAS compétente en matière de dispositifs médicaux.
Dans le cadre du « télésuivi », il est utile que la HAS se prononce sur la façon dont certaines données collectées pourront être prises en compte, voire influer sur la tarification des produits ou prestations, au regard de leur bon usage.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable.
Les amendements identiques nos110 rectifié et 199 rectifié sont adoptés.
ARTICLE 48
M. le président. - Amendement n°275 rectifié, présenté par MM. Barbier, Bertrand et Castelli, Mme Malherbe et MM. Mézard et Requier.
Supprimer cet article.
M. Gilbert Barbier. - Il ne semble pas opportun de prolonger l'expérimentation relative au parcours de soins des personnes âgées instituée par l'article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Retrait au profit de l'amendement n°111 rectifié de la commission des affaires sociales : il conviendrait plutôt de redonner du souffle à ces expérimentations.
Mme Marisol Touraine, ministre. - En effet, ne supprimons pas ces expérimentations. Déjà 4 000 plans ont été signés, 16 000 usagers, 13 000 professionnels y participent, 1 500 professionnels de santé sont formés, dont 500 libéraux.
Une étude d'impact qualitative menée entre autres organismes par le CNRS est en cours ; une autre étude d'évaluation économique est lancée. Elles seront rendues publiques dès le premier trimestre de 2017. Avis défavorable.
L'amendement n°275 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°111 rectifié, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales.
Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
III. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le II de l'article L. 113-2 est ainsi modifié :
a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« À titre expérimental, l'agence régionale de santé peut privilégier les centres mentionnés au 11° du I de l'article L. 312-1, lorsqu'ils disposent des moyens nécessaires, pour la mise en oeuvre de la méthode d'action mentionnée à l'article L. 113-3. La désignation de ces centres par l'agence régionale de santé se fait après concertation des présidents des conseils départementaux de la région et en cohérence avec le schéma régional de santé mentionné à l'article L. 1434-2 du code de la santé publique et avec les schémas départementaux relatifs aux personnes en perte d'autonomie mentionnés à l'article L. 312-5. » ;
b) Au début du deuxième alinéa, les mots : « Ces conventions » sont remplacés par les mots : « Les conventions mentionnées au premier alinéa du présent II » ;
2° Après le 2° de l'article L. 233-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ...° La répartition entre gestionnaires de centres mentionnés au 11° du I de l'article L. 312-1 des crédits réservés par l'agence régionale de santé pour la mise en oeuvre de la méthode d'action mentionnée à l'article L. 113-3 ; ».
IV. - Après la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6327-2 du code de la santé publique est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les gestionnaires de centres mentionnés au 11° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles recourent à ces plates-formes territoriales d'appui pour la mise en oeuvre de la méthode d'action mentionnée à l'article L. 113-3 du code de l'action sociale et des familles. »
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Nous étendons ces expérimentations, en les rationalisant, et en facilitant le rapprochement entre Centres locaux d'information et de coordination (CLIC) dépendant des départements, réseaux MAIA (méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie) sous l'égide des ARS, en concertation avec les présidents des conseils départementaux.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Votre amendement place ces structures sous le contrôle des départements. Laissons les acteurs s'organiser dans le cadre des communautés professionnelles de territoires alors qu'elles dépasseront le cadre médico-social, pour s'inscrire dans des politiques de santé publique nationale. Avis défavorable.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les CLIC sont sous la responsabilité des départements. Une CLIC sous la tutelle du département gère quatre ou cinq fois plus de dossiers qu'une MAIA, sous contrôle des ARS.
Laissons les territoires organiser ces expérimentations. Cela coûtera moins cher et ce sera plus efficace.
Mme Nicole Bricq. - Je ne suis pas d'accord. Les expérimentations outrepassent souvent les frontières des départements. Voyez en Hauts-de-France ou en Franche-Comté. Des conventions-cadres entre la région, les départements et les acteurs auraient été conclus.
M. René-Paul Savary, rapporteur. - Soit, mais ce n'est pas gênant. L'essentiel est que les acteurs se coordonnent. La loi a confié la coordination des instances médico-sociales et de gériatrie au département. Il est donc cohérent que les départements pilotent. Certains départements ont internalisé les Centres locaux d'information et de coordination (CLIC), d'autres ont confié la coordination à des structures externalisées. Laissons les territoires s'organiser au mieux.
L'amendement n°111 rectifié est adopté.
L'article 48, modifié, est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°359, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Après l'article 48
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6111-3-... ainsi rédigé :
« Art. L. 6111-3-... - I. - Plus aucun établissement public de santé ne peut être fermé ou se voir retirer son autorisation, sans l'avis favorable du conseil de surveillance de l'établissement et de la conférence de santé du territoire, jusqu'à ce qu'une offre de santé au moins équivalente, pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables soit garantie à la population concernée. La commission médicale d'établissement et le comité technique d'établissement sont également consultés. Leur avis est joint à ceux prononcés par le conseil de surveillance de l'établissement et la conférence de santé du territoire et adressé au directeur de l'Agence régionale de santé qui en tire toutes conséquences utiles.
« II. - Le I n'est pas applicable aux établissements publics de santé qui présentent un risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels, de ses usagers ou des personnes présentes à d'autres titres dans l'établissement.
« III. - Un décret en Conseil d'État précise les conditions dans lesquelles le directeur de l'Agence régionale de santé fait application du I, ainsi que les voies de recours devant l'autorité administrative. »
Mme Laurence Cohen. - Cet amendement instaure un moratoire pour la fermeture des services ou d'établissements de santé.
Entre 1992 et 2003, 83 000 lits d'hospitalisation complète ont été supprimés représentant 15 % des capacités ; 380 établissements (11 % des établissements existants en 1992) ont été supprimés ou regroupés ; le nombre de lits a baissé dans le secteur public de façon beaucoup plus importante que dans le secteur privé, en pourcentage comme en volume.
Les maternités sont passées de 1 369 en 1975 à 554 en 2008.
La création des GHT nous inquiète, ainsi que le personnel de santé dont la souffrance au travail ne cesse de croître.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ces restructurations ont pour but d'améliorer l'accès aux soins. Je considère qu'elles marquent un progrès et doivent se poursuivre. Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous avons ce débat depuis plusieurs années. Mon engagement est total, et mon admiration pour le service public hospitalier et son personnel sont sans borne. L'hôpital public est une force, mais il évolue : celui de 2020 ne peut être le même qu'en 1992. Avec le développement des dispositifs de prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées, de la chirurgie ambulatoire, des parcours de soins, les modes de prises en charge évoluent vers une amélioration de la qualité des soins. Les GHT s'inscrivent dans cette logique. Un moratoire empêcherait cette réorganisation nécessaire des services de santé. N'oubliez pas la sécurité des patients.
Mme Laurence Cohen. - Nous avons là un désaccord majeur. Visiblement nous ne vivons pas la même chose. Il suffit de prendre un rendez-vous à l'hôpital pour combler les conditions de travail des personnels. On ne cesse de réduire les moyens et de demander au personnel d'en faire plus avec moins.
L'équilibre budgétaire se fait au détriment des patients et du personnel de santé. Arrêtons l'hémorragie. Cessons de détricoter un système qui fonctionnait. Partout, le personnel, les syndicats, mais aussi les associations de patients, se mobilisent : ils demandent des moyens à la hauteur de leurs missions, de leur dévouement et de leurs attentes, bref des actes, et non des paroles d'amour...
L'amendement n°359 n'est pas adopté.