Comptes rendus analytiques officiels du 14 novembre 2014

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de l'examen du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015.

Discussion des articles de la quatrième partie (Suite)

ARTICLE 34

M. Bruno Gilles .  - Cet article concerne la prise en charge des vaccins réalisés par les centres de vaccination. Il est évidemment très intéressant. Cependant, il introduit une inégalité territoriale. Seuls les centres habilités par l'État sont concernés non ceux des communes - exclus de la recentralisation de la politique de vaccination en 2007. Ces centres communaux sont au nombre de 207 et couvrent 25 % de la population. Madame la ministre, pouvez-vous nous rassurer à leur sujet ?

M. le président.  - Amendement n°51, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'État procède à l'acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales.  - Cet amendement met en place une procédure d'achat groupé pour les vaccins utilisés par l'ensemble des structures publiques de vaccination. L'acquisition des vaccins pourrait être assurée dans le cadre des services des achats de l'État (SAE) ou l'union des groupements d'achats publics (Ugap), dont une partie de l'activité porte sur l'achat de fournitures médicales, notamment à destination des hôpitaux.

Actuellement, les vaccins utilisés par les centres publics de vaccination sont financés par l'État, soit dans le cadre de la dotation globale de décentralisation versée par le ministère de l'intérieur, soit à travers une subvention versée via les agences régionales de santé (ARS).

Alors que de nombreux centres publics de vaccination font face à des difficultés financières et de personnel importantes, cette évolution permettrait d'assurer un égal accès à la vaccination sur l'ensemble du territoire tout en réduisant sensiblement les coûts d'achat des vaccins.

Cet amendement est la traduction de l'une des recommandations formulées par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) dans son avis des 2015.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes.  - Les vaccins étant financés par l'assurance maladie, votre amendement conduirait à un double financement des structures de vaccination. Retrait, sinon rejet.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Effectivement, une confusion est possible. Rectifions l'amendement en remplaçant « l'État » par « l'assurance maladie ».

M. le président.  - Ce sera l'amendement n°51 rectifié.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Sagesse, nous pourrons toujours retravailler la formulation au cours de la navette.

L'amendement n°51 rectifié est adopté.

M. le président.  - Amendement n°87, présenté par M. Labazée et les membres du groupe socialiste et apparentés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d'évaluation des moyens mis en place pour lever les obstacles financiers à la vaccination.

Mme Catherine Génisson.  -  Nous nous réjouissons de la politique vaccinale menée par le Gouvernement. Cependant, l'article 34 ne mentionne pas les centres de vaccinations municipaux. Nous souhaitons un rapport pour objectiver cette question.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - L'avis est favorable. Effectivement, la question des centres municipaux reste pendante. Il en existe dans 207 villes y compris dans des grandes agglomérations comme Marseille et ils rendent les mêmes services que les centres gérés par l'État.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Sagesse car les demandes de rapport alourdissent les textes et demandent beaucoup d'efforts à l'administration. Les principaux obstacles à la vaccination résident dans le parcours de soins et seront levés dans le projet de loi de santé.

Mme Catherine Génisson.  - Dans ce cas, je m'incline.

L'amendement n°87 est retiré.

M. Bruno Gilles.  - J'étais intervenu au début de l'article pour poser une question. Faut-il exclure de ce dispositif, qui est bon, 207 centres qui, je le répète, couvrent 25 % de la population ? En l'absence de réponse du Gouvernement, je voterai contre l'article à titre personnel.

M. Gilbert Barbier.  - En septembre dernier, le président du Haut Conseil de la vaccination manifestait son agacement devant une politique de vaccination illisible et inégalitaire. Où en est-on du plan de vaccination pour 2012-2017 ?

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Monsieur Gilles, les centres communaux, effectivement, ne sont pas habilités par les ARS - ce me semble être le cas général. Peuvent-ils l'être ? La question doit être étudiée. Nous y reviendrons dans le projet de loi de santé.

L'article 34, modifié, est adopté.

ARTICLE 35

Mme Annie David .  - Cet article vise à financer des associations d'usagers et des organismes concourant à la promotion de leurs droits. Le groupe CRC salue cette mesure qui renforce la démocratie sanitaire. Cependant, la Convention d'objectifs et de gestion (COG) de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) prévoit une réduction des crédits.

Je profite de l'occasion pour dénoncer le recul de la prévention bucco-dentaire en milieu scolaire, alors qu'un tiers des Français ont déjà dû renoncer à des soins dentaires. En 2013, 250 000 enfants scolarisés avaient bénéficié d'actions de prévention ; en 2014, seuls 20 000 enfants y auront droit dans les classes de ZEP. Surtout, pour 2015, aucun crédit n'est prévu.

Les actions en milieu scolaire ont démontré leur efficacité pour la prévention des caries et l'hygiène buccale. Depuis 1987, le nombre de caries a été divisé par trois. Le groupe CRC restera vigilant.

M. le président.  - Amendement n°52 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéas 5

Remplacer la référence :

10°

par la référence :

11°

II.  -  Alinéa 6

Remplacer la référence :

10°

par la référence :

11°

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Amendement de coordination.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Favorable. Le programme « Aime tes dents », tout à fait important, voit ses financements progresser, contrairement à ce que la présentation budgétaire a pu laisser penser.

Rassurez-vous, la Cnam aura toute latitude pour financer les associations.

L'amendement n°52 rectifié est adopté.

L'article 35, modifié, est adopté.

ARTICLE 36

Mme Laurence Cohen .  - Le vote du groupe CRC dépendra du sort réservé à ses trois amendements. Depuis la loi HPST, il existe un mécanisme de bonus-malus pour les établissements de médecine, chirurgie et obstétrique. Nous dénonçons cette vision comptable de la santé. Ce n'est pas en sanctionnant les établissements que nous réduirons les risques, mais en augmentant leurs moyens. Nous regrettons de ne pas connaître les indicateurs et critères qui président à ce mécanisme. Enfin, et encore une fois, les ARS sont placées dans un rôle de gendarme.

À l'Assemblée nationale, ma collègue Mme Fraysse a déjà signalé que la chercheuse Brigitte Dormont, s'appuyant sur les travaux de Jean Tirole, a relevé les effets pervers de ce paiement à la performance, qui démotive les médecins et les incite à se concentrer sur les activités valorisées par les indicateurs.

Mme Catherine Génisson .  - Avec cet article, le Gouvernement veut valoriser les bonnes pratiques dans les établissements de santé, y compris financièrement. Cette expérimentation menée en 2015 devrait être généralisée en 2016. Mettre en avant l'exigence qualitative est une bonne chose. Par effet de miroir, les établissements qui ne satisferaient pas à ces exigences, seraient soumis à des sanctions, après dialogue approfondi avec les ARS. Je m'interroge sur le bien-fondé de cette sanction : les établissements qui connaissent des difficultés de fonctionnement devraient plutôt voir leur périmètre d'intervention modifié et recevoir une aide structurelle.

M. le président.  - Amendement n°53, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 3

Supprimer les mots :

sous la forme d'un score calculé

II.  -  Alinéa 4

1° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ces critères sont élaborés sur la base de référentiels nationaux de qualité et de sécurité des soins établis par la Haute Autorité de santé.

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

du score 

par les mots :

par établissement

III.  -  Alinéa 7

Après les mots :

des soins 

insérer les mots :

établis par la Haute Autorité de santé

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Cet amendement précise l'articulation entre les modalités d'évaluation retenues pour juger de la qualité des soins et des activités des établissements et les référentiels nationaux. À la Haute Autorité de santé de les définir.

La notion de « score » de qualité des établissements hospitaliers n'est pas définie en droit et relève de la technique financière ou médicale, voire sportive. Supprimons-la.

M. le président.  - Amendement n°246, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

I.  -  Alinéa 4

1° Première phrase

Après les mots :

critères d'appréciation retenus

insérer les mots :

après concertation avec les représentants nationaux des commissions et conférences médicales d'établissement et les conseils nationaux professionnels concernés

2° Compléter cet article par les mots :

après avis de la Haute Autorité de santé et des fédérations hospitalières représentatives

II.  -  Alinéa 6

1° Après les mots :

agence régionale de santé

insérer les mots :

après avis conforme des conférences médicales d'établissement

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque des professionnels de santé libéraux interviennent dans l'établissement de santé, ils sont appelés à la signature dudit contrat.

Mme Annie David.  - L'hôpital n'est pas une entreprise. Le groupe CRC est contre la T2A et la technique du scoring. Pour autant, si ces méthodes devaient être mises en oeuvre, qu'elles le soient dans le respect de la démocratie sanitaire. En particulier les critères retenus doivent être validés par la HAS et les fédérations hospitalières représentatives. De même, il faut associer à la signature des contrats d'amélioration les conférences médicales d'établissement et les professionnels de santé libéraux.

M. le président.  - Amendement n°167, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary.

Alinéas 5 à 12

Supprimer ces alinéas.

M. René-Paul Savary.  - Il existe déjà les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) et les contrats de bon usage des médicaments pour apprécier la qualité des soins. Des sanctions ne feraient que nuire au fonctionnement des établissements.

M. le président.  - Amendement n°247, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Alinéas 10 à 12

Supprimer ces alinéas.

Mme Laurence Cohen.  - Nous sommes opposés à la logique de contractualisation-sanction. Les ARS ont un rôle de pilotage, non de contrôle des établissements de santé. Celui-ci, indispensable, revient à la HAS.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - L'amendement n°246 est, en partie, satisfait par l'amendement n°53 de la commission. Faire intervenir les conférences médicales d'établissement alourdira le dispositif ; or il faut être réactif s'agissant de qualité. Retrait, sinon rejet.

Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n°167 ? Il existe certes une multitude de dispositifs de contrôle, mais les contrats d'amélioration peuvent apparaître comme une déclinaison des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), l'ARS s'assurant de la cohérence d'ensemble. Retrait ou rejet de l'amendement n°247 qui déséquilibre le dispositif.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Cet article vise à développer les pratiques de contractualisation afin de diffuser les bonnes pratiques ; personne ne porte délibérément atteinte à la qualité des soins mais il existe des négligences ou de mauvaises habitudes. D'ores et déjà, 211 expérimentations ont été lancées ; les objectifs et les scores ont été définis en concertation avec la fédération hospitalière, la HAS et les présidents des conférences médicales d'établissements, membres du comité de pilotage. Le mécanisme est d'abord incitatif : un contrat est passé en vue d'atteindre des objectifs de qualité. Si ces derniers ne sont pas remplis, et seulement dans ce cas, une sanction financière est prise. Peut-on s'en tenir à une politique incitative ? Le rapport de la Mecs publié par le Sénat en 2012 a jugé qu'il fallait la compléter par une possibilité de sanction. On ne la prononcera qu'au terme d'un long processus d'accompagnement, s'il n'y a pas d'amélioration. Avis défavorable aux quatre amendements.

Mme Catherine Génisson.  - Autrement, dit, on ne sanctionne pas l'état des choses mais l'absence d'efforts afin de corriger les dysfonctionnements. (Mme Marisol Touraine, ministre, le confirme)

Mme Laurence Cohen.  - Mme la ministre a toujours à coeur de nous donner des explications, je l'en remercie. J'adhère à la philosophie de la réforme mais je constate un décalage avec la réalité de terrain.

La toute-puissance des ARS empêchera tout dialogue. Le ciel n'est pas serein : depuis des années les établissements publics subissent un travail de sape. Continuera-t-on à leur en demander toujours plus avec moins de moyens ?

Le groupe CRC maintient ses amendements.

M. René-Paul Savary.  - Je suis Mme Cohen : la réalité du terrain n'est pas celle que décrit Mme la ministre. J'aurais aimé qu'elle nous donne ces explications en commission.

Je siège au conseil d'administration d'un petit établissement et d'un CHU. Avant de sanctionner il faudrait s'assurer que les CPOM peuvent être respectés : on fixe des objectifs sans donner les moyens de les atteindre et comme les objectifs ne sont pas tenus, on va sanctionner On manque de tout, d'équipes, de médecins. On passe son temps à remplir des formulaires et celui qui les remplit bien reste dans les clous...

Le scoring amène des services à refuser des patients. Attention, des gens sont sauvés parce que les équipes prennent des risques au détriment de leur score ! Les critères ne doivent pas être contre-productifs.

M. Gilbert Barbier.  - M. Savary a soulevé une bonne question. Je suis favorable à cet article car on ne peut se contenter des classements des hôpitaux effectués par la presse. Une véritable évaluation est indispensable. Cependant, on comprend mal qu'un établissement de santé dans son entier soit soumis à une sanction financière à cause d'un service.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Je comprends ces interrogations. Encore une fois, le Gouvernement n'a aucune volonté punitive. Il répond à la demande des fédérations : intégrer la qualité dans l'évaluation. Ne faisons pas comme si les contrôles n'existaient pas. Le but est d'agréger les indicateurs existants et de faire en sorte que les évolutions ne restent pas lettre morte. Actuellement, 10 % des établissements présentent des risques infectieux  et 10 % des établissements des risques médicamenteux. Le courrier de fin d'hospitalisation n'est pas envoyé dans la plupart des cas. Il faut y remédier !

Les critères et les scores ne sont pas définis par l'ARS « dans sa toute-puissance », madame Cohen. C'est au niveau national qu'ils sont établis et que les sommes sont déboursées. Le but, je le redis, est d'introduire des critères de qualité aussi objectifs que possible, comme le demandent les fédérations hospitalières, pour contrebalancer les critères purement comptables qui régissent la T2A. N'est-ce pas ce que vous appelez de vos voeux ?

Mme Nicole Bricq.  - Très bien !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - C'est exact, les fédérations adhèrent à la démarche de qualité. En revanche, elles récusent la démarche punitive. Sans cela, elles ne nous auraient pas transmis leurs récriminations d'une seule voix.

Mme Laurence Cohen.  - Oui à la démarche de qualité. En revanche, le bonus-malus n'est pas la bonne réponse, voilà tout ce que nous disons.

L'amendement n°53 est adopté.

Mme Catherine Génisson.  - Après M. Savary, je veux revenir sur le cas de ces établissements qui sélectionnent leurs patients pour les transférer aux hôpitaux qui prennent des risques. C'est l'effet de gamme dont il faudra tenir compte avant de sanctionner.

L'amendement n°246 n'est pas adopté.

L'amendement n°167 est sans objet. 

L'amendement n°247 n'est pas adopté. 

M. le président.  - Amendement n°245 rectifié bis, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les établissements situés sur des territoires où les indicateurs renseignent un mauvais état de santé de la population bénéficient prioritairement de cette dotation.

M. Dominique Watrin.  - La loi HPST et la T2A ont imposé des restructurations qui ont fait obstacle à l'accès aux soins. Nous regrettons que les critères retenus ne soient pas inspirés par le droit à la santé dans lequel l'état de la population joue un rôle déterminant. Prenez le territoire de santé de Lens-Hénin : il est 348^e sur 348 en France. Le département du Pas-de-Calais connaît une surmortalité de 70 % par rapport à la moyenne nationale, un chômage supérieur de dix points pour les moins de 25 ans, la pauvreté... Cette situation explique que les patients arrivent cassés à l'hôpital, trop tard, parce qu'ils ont renoncé aux soins.

Les inégalités territoriales doivent être prises en compte.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Les programmes visés par cet article sont destinés à s'appliquer partout où nécessaire. L'amendement est satisfait. Sagesse, cependant.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Ce thème vous est cher, monsieur Watrin, et je le comprends. Mais il n'y a pas de lien direct entre la qualité d'un établissement hospitalier et l'état de santé de la population : ce n'est pas parce que celle-ci est dégradée que les établissements sont contre-performants. Il n'y a pas de raison de concentrer les aides à la qualité dans ces territoires. Retrait.

M. Dominique Watrin.  - Qualité et sécurité sont partout nécessaires. Mais cet amendement, que je maintiens, créerait une forme de péréquation au bénéfice de régions qui en ont besoin.

M. Jean-Louis Tourenne.  - Je suis favorable à cet amendement. Donner plus de moyens pour les soins, la prévention et l'information à ces territoires, sous une forme qui reste à définir, me paraît justifié.

L'amendement n°245 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 36, modifié, est adopté.

ARTICLE 37

Mme Laurence Cohen .  - Les anciens hôpitaux locaux, supprimés par la loi HPST et devenus hôpitaux de proximité, étaient financés par une dotation globale. Leur basculement vers la T2A au 1^er mars 2015 les fragilisera, je vous renvoie à l'analyse de la Cour des comptes. Près de 65 d'entre eux sont déficitaires. Il en existe 348, chacun d'entre eux joue un rôle structurant dans l'accès aux soins.

Le rapport d'information de MM. Le Menn et Milon de 2012 aboutissait aux mêmes conclusions que la Cour des comptes : les hôpitaux de proximité seront touchés de plein fouet par les effets pervers de la T2A. D'où la proposition de prévoir pour eux un financement mixte. Le groupe CRC est, par principe, contre la logique mortifère de la T2A qui oblige les hôpitaux à procéder à de massives suppressions d'emplois.

Nous demandons que les établissements soient exonérés de la taxe sur les salaires, profondément injuste, - elle renchérit les dépenses de personnel de 10 à 12 % - et qu'ils puissent récupérer la TVA sur leurs investissements - comme les établissements privés.

Le groupe CRC s'abstiendra sur cet article.

M. Yves Daudigny .  - L'objectif est clair : redonner un statut aux anciens hôpitaux locaux et pérenniser leur financement. Ils concourent au maillage de notre territoire. C'est très précieux pour la ruralité.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales .  - Un rapport de 2012 de la Mecss préconisait de suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux et de lancer une réflexion stratégique sur leur rôle. L'échéance a été plusieurs fois reportée. Les établissements de petite taille n'ont pas les moyens humains et techniques nécessaires pour passer à la T2A. Ils ont une activité médicale, sans pratique ou presque d'actes chirurgicaux ou obstétriques - ceux précisément que valorise la T2A. Premier recours hospitalier, ils peuvent servir d'appui aux médecins libéraux. Ne les déstabilisons pas. La commission est favorable à l'article 37, sous réserve de quelques amendements mineurs.

M. le président.  - Amendement n°170, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary.

Alinéas 2, 3, 5 et 8

Remplacer le mot :

hôpitaux

par les mots :

établissements de santé

Mme Catherine Procaccia.  - L'expression « hôpitaux de proximité » est trop restrictive, susceptible d'exclure les établissements d'hospitalisation à domicile.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement d'appel ?

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Je comprends votre préoccupation, mais la rédaction de l'article n'exclut pas les établissements d'hospitalisation à domicile. Seront-ils intégrés immédiatement ? Attendons l'issue du travail en cours sur la tarification. Retrait ou rejet.

M. René-Paul Savary.  - Dans les territoires ruraux, vieillissants, l'hospitalisation à domicile peut être très appréciable. Traitements, soins palliatifs à domicile... L'hôpital doit s'ouvrir à ce genre de pratique. Les parcours de soins doivent être plus fluides.

Mme Catherine Procaccia.  - Merci de ces précisions, madame la ministre. Nous retirons l'amendement.

L'amendement n°170 est retiré.

L'article 37 est adopté.

L'article 37 bis est adopté.

ARTICLE 38

M. le président.  - Amendement n°155 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin et Esnol, Mme Laborde, M. Fortassin, Mme Malherbe et M. Requier.

Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

M. Gilbert Barbier.  - Les engagements individualisés que les agences régionales de santé seraient susceptibles de demander risquent de nuire à l'attractivité du contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire. Les représentants des praticiens sont irrités que l'on cherche à négocier individuellement avec certains des leurs.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Les ARS ont une large marge d'appréciation. La Cour des comptes est très réticente à l'octroi d'avantages aux praticiens sans contreparties suffisantes. Avis défavorable, à défaut d'un retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Avis défavorable. Le dispositif incite les jeunes médecins spécialistes à s'installer dans les zones sous-tendues, grâce à une couverture de sécurité sociale renforcée - en particulier la couverture maternité. Les représentants des médecins ne sont pas opposés à une formule similaire à celle qui existe pour les généralistes. La pratique conventionnelle n'est pas remise en cause. La Cour des comptes ne s'est pas prononcée sur le dispositif, elle a contesté que l'on accorde des avantages aux médecins sans qu'ils s'engagent à exercer dans des territoires désertifiés. Nous suivons en l'espèce ses recommandations.

Le système fonctionne, nous aurons ouvert 350 contrats de praticien territorial de médecine générale d'ici fin 2014.

Les habitants des territoires sous-dotés se réjouiront de voir des spécialistes s'installer près de chez eux.

M. Gilbert Barbier.  - Pourquoi ne pas en discuter avec les syndicats de médecins ?

L'amendement n°155 rectifié n'est pas adopté.

L'article 38 est adopté.

ARTICLE 39

L'amendement n°158 rectifié est retiré.

L'article 39 est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°248, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Après l'article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-...  -  Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d'État de docteur de médecine, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l'agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s'installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire isolé où l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population.

« Le premier alinéa précédent s'applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l'article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l'article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État. »

Mme Annie David.  - D'après l'Insee, la France comptait en 2009 101 667 médecins généralistes et 107 476 médecins spécialistes. Pourtant, en 2012, on estimait que 2,3 millions de personnes vivaient dans les 643 zones fragiles en termes d'accès aux soins. Le problème est donc bien celui de l'inégale répartition des médecins sur le territoire. On relève 419 médecins pour 100 000 habitants en région Paca, 260 médecins en Picardie. Les inégalités se mesurent également en temps de parcours : selon une étude de 2011, 20 % des résidents de Corse, de Bourgogne ou d'Auvergne sont à plus 30 minutes d'un spécialiste ; 31 % des femmes de 15 à 49 ans habitant en Corse sont à plus de 45 minutes d'une maternité.

La désertification des zones rurales et périurbaines se poursuit. Le nombre de médecins va baisser d'ici 2030 de 25 % en zone rurale et de 10 % dans les zones périurbaines. Il faut réagir avec force pour garantir l'égal accès aux soins et préserver l'attractivité de nos territoires ruraux et de montagne.

Nous proposons une mesure coercitive, les incitations actuelles ayant montré leurs limites : les médecins souhaitant s'installer en libéral devraient le faire provisoirement - j'y insiste - dans un territoire sous-médicalisé. Les travaux de l'Association des élus de montagne comme plusieurs propositions de loi vont dans ce sens. Les études de médecine coûtent 200 000 euros par étudiant à la collectivité ; elle est en droit d'attendre un geste de solidarité.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - L'application immédiate de cette mesure n'est pas une très bonne idée. Retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Avis défavorable. Le Gouvernement a voulu pousser au bout la logique de l'incitation : incitation financière, mais aussi et surtout attractivité de nouveaux modes d'exercice, par exemple dans les maisons de santé. Je pense aussi aux contrats de praticiens territoriaux ou aux contrats d'engagement de service public, dont 881 ont été signés à ce jour - 300 cette année. Pour la première fois depuis des années, quelque chose se passe dans les territoires.

Près de la moitié des praticiens territoriaux de médecine générale étaient auparavant des remplaçants. Nous avons su les inciter à planter leur tente, si j'ose dire, en sécurisant l'installation.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Ce sujet est à l'ordre du jour depuis des années. Les mesures prises doivent être saluées - Mme la ministre a obtenu les financements que demandait sa prédécesseure.

Parce que les études de médecine coûtent cher, faut-il obliger les nouveaux médecins à s'installer ici ou là ? C'est du travail forcé !

Mme Nicole Bricq.  - Disons du travail coercitif !

Mme Laurence Cohen.  - Et les enseignants ?

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Ils sont fonctionnaires, alors qu'en médecine nous restons dans un système libéral où la sécurité sociale intervient.

Mme Annie David.  - Justement !

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Les incitations ont l'air de porter leurs fruits, il se crée 200 à 250 maisons de santé chaque année. Les jeunes médecins ne veulent pas s'installer seuls. Ils ont pris l'habitude à l'hôpital, où ils sont formés, de travailler en groupe, de croiser et décroiser leurs informations pour mieux soigner. Tout ce qui va dans ce sens-là va dans le bon sens.

Mme Catherine Génisson.  - Je salue les mesures mises en oeuvre. Mon scepticisme initial sur le praticien territorial a été démenti. Grâce aux bourses, des jeunes de milieux ouvriers effectuent des études de médecine, c'est très important. Il faut aussi donner aux médecins chevronnés les moyens d'accompagner les étudiants.

Mme Annie David.  - Tant mieux si cet amendement a donné l'occasion de dresser le bilan de mesures qui commencent à payer. Je vais donc le retirer.

Faut-il parler de travail obligatoire pour deux ans ? Les enseignants, eux, n'ont pas le choix. Certes, les médecins exercent en libéral, mais heureusement pour eux que la sécurité sociale est là !

Le partage des compétences est sans doute une bonne chose, mais les boursiers s'installent seuls. On ne pourra pas créer partout des maisons de santé !

Depuis 2007 que j'appartiens à la CAS, on parle de ces zones sous-denses. Rendez-vous dans un an.

L'amendement n°248 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°117 rectifié bis, présenté par M. Maurey et les membres du groupe UDI-UC.

Après l'article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-...  -  Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités de mise en oeuvre de ces dispositions. »

M. Gérard Roche.  - Je défends cet amendement issu du rapport de M. Maurey avec force parce que j'y crois. Depuis 2008, les gouvernements successifs ont pris des mesures de régulation afin de lutter contre l'inégale répartition des médecins sur le territoire. Malheureusement, aucun n'a jamais franchi le pas du conventionnement orienté. Avec l'amendement, un médecin ne pourrait être conventionné dans une zone sur-dotée que si un confrère cessait d'exercer.

Certes, les incitations commencent à porter leurs fruits : depuis deux mois, quatre médecins se sont installés chez moi, c'est du jamais-vu depuis longtemps. Ils sont Français, mais en fin de carrière...

D'après les données de l'université de Clermont-Ferrand, près de la moitié des étudiants en médecine sont des femmes, dont 20 % n'exerceront jamais et moins de 20 % s'installeront en libéral. La vie de famille, l'emploi du conjoint, le lycée des enfants comptent beaucoup dans l'installation.

Mme Catherine Génisson.  - Pour les hommes aussi !

M. Gérard Roche.  - J'ai été médecin de campagne pendant vingt-trois ans dans les Cévennes. Le plus dur, c'est la solitude face aux responsabilités.

Le conventionnement orienté existe déjà pour les pharmaciens, les infirmiers libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes. Ils ne s'en plaignent pas. Le dispositif a permis de réduire les écarts de densité.

M. le président.  - Veuillez conclure...

M. Gérard Roche.  - Ce serait une mesure de justice, de l'argent public est en jeu. (Mlle Sophie Joissains applaudit)

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Un mot sur l'amendement n°248 : un syndicat de médecins suggère d'augmenter le forfait pour mieux inciter à l'installation en zone sous-dense. Cette piste mériterait d'être étudiée.

L'amendement de M. Roche reprend une recommandation du rapport d'information de M. Maurey. Il nécessiterait de définir les zones surdenses, et créerait une inégalité entre médecins, selon qu'ils sont ou non déjà installés. Sagesse.

Mme Marisol Touraine, ministre.  - Encore une fois, l'incitation fonctionne. Avis défavorable.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Je ne voterai pas l'amendement. En pharmacie, un contrat a été signé de longue date entre l'État et l'Ordre. Idem pour les infirmiers dont l'Ordre est au reste contesté. Ce n'est pas le cas pour les médecins. En outre, l'inégalité entre médecins conventionnés ou non pourrait être inconstitutionnelle.

M. René-Paul Savary.  - Cette espèce d'appel d'offres territorialisé est intéressante, mais attention à un aménagement du territoire à deux vitesses. Les zones sur-dotées sont déjà favorisées. Dans les zones sous-dotées, les collectivités doivent investir. Il est bon d'avoir un système médian entre la médecine salariée, qui ne fait pas assez d'actes et la médecine libérale qui peut en faire trop, un système où la tarification est fondée sur les actes, mais aussi sur des engagements.

Cet amendement pose aussi le problème de l'information des étudiants. Chacun doit être averti des règles du jeu.

Il existe aussi des cabinets pluridisciplinaires privés, où la succession et le tuilage doivent être assurés.

Mme Annie David.  - Cet amendement, moins radical que le nôtre, obéit cependant à la même logique. Je le voterai.

Les maisons de santé représentent un coût supplémentaire pour les collectivités : une inégalité de plus entre urbains et ruraux ! Le conventionnement, c'est l'argent public.

Mme Catherine Génisson.  - Je ne voterai pas cet amendement aujourd'hui, quoique ce soit une piste à explorer.

Les maisons de santé ne sont pas une panacée, mais une solution parmi d'autres. Le conseil régional du Nord-Pas-de-Calais les finance largement, les communes ne sont pas seules. Les professionnels eux-mêmes, et non les seuls élus, doivent en définir le périmètre. C'est important que de le dire car, dans le cas contraire, on court à l'échec.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - C'est l'avenir de l'exercice de la médecine qui est en jeu. L'amendement de M. Roche, sans doute intéressant, pose tout de même des problèmes : dans les zones sur-dotées, un médecin ne partira à la retraite que lorsqu'il aura trouvé un remplaçant pour racheter sa clientèle le plus cher possible...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - J'abonde dans le sens de M. Milon. Tous les orateurs posent la même question : comment résorber les déserts médicaux ? Et cette question taraude tous les élus de mon département. La réponse n'est pas unique : les maisons de santé, mais aussi la facilitation de l'exercice des médecins retraités ou peut-être le conventionnement sélectif.

M. Gérard Roche.  - Je préfère retirer mon amendement pour l'instant.

L'amendement n°117 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Nous avons examiné treize amendements en deux heures et il en reste dix fois plus...

ARTICLE 40

M. le président.  - Amendement n°294, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.

Alinéa 10

Après le mot :

santé

insérer les mots :

, notamment dans le but de favoriser l'implication directe de la population,

Mme Aline Archimbaud.  - Cet article 40 sur le Fonds d'intervention régional est très positif d'autant qu'il crée une ligne budgétaire pour la prévention. Il faudrait y ajouter l'implication des patients - ce qu'on nomme la « santé communautaire » en Belgique et au Québec. L'éclatement des structures la complique, mais des initiatives existent déjà, je pense aux ateliers organisés par la « maison de santé dispersée » à Lille. Reconnaissons-les dans la loi.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Personne ne peut être contre l'implication des patients. En revanche, la précision est inutile. L'avis est défavorable.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion.  - L'intention est louable. La notion de « santé communautaire » n'est pas claire pour un Français. Celle de « démocratie sanitaire » est mieux comprise, et c'est précisément celle qui figure déjà dans l'article. En outre, ce sera un des points forts de la future loi de santé. Vous avez donc satisfaction et pouvez donc retirer votre amendement.

Mme Aline Archimbaud.  - Relisez-le ! Je parle d'implication directe de la population. C'est tout autre chose ; je souhaite que soient reconnues des pratiques qui existent et sont très efficaces.

L'amendement n°294 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°54, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 10

Remplacer les mots :

et des pertes d'autonomie 

par les mots :

 , du handicap et de la perte d'autonomie 

II.  -  Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

III.  -  Alinéa 22

Après les mots :

et 2°

insérer les mots :

et 3°

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Remplacer la notion de « handicap et de perte d'autonomie » par celle de « pertes d'autonomie » paraît source de difficulté car tous les handicaps, notamment les handicaps de naissance, ne sont pas des « pertes » d'autonomie.

L'amendement n°54, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président.  - Amendement n°295, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

, en particulier par des démarches transversales mobilisant plusieurs sources de financements ou contribuant à la mise en oeuvre de politiques relevant de plusieurs ministères

Mme Aline Archimbaud.  - Le but est de soutenir les démarches transversales. Concrètement, certaines actions pour réduire les inégalités sociales de santé nécessitent de mobiliser et la santé et l'emploi et le logement. On est ballotté de ministère en ministère, on se heurte à mille difficultés. Je l'ai constaté à l'occasion de ma mission sur l'accès aux soins. Inscrivons les démarches transversales dans les objectifs du FIR.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Intéressant, mais cela n'a pas à figurer parmi les objectifs du FIR.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Votre amendement est satisfait : le FIR, financé par plusieurs sources, soutient déjà la prévention locale et les contrats locaux de santé, pour m'en tenir à ces seuls exemples. Retrait ?

Mme Aline Archimbaud.  - D'accord.

L'amendement n°295 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°314 rectifié, présenté par Mme Laborde, MM. Mézard, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mme Malherbe et M. Requier.

I. - Alinéa 11

Après le mot :

coordonnés

insérer les mots :

, tant en établissements qu'à domicile,

II. - Alinéa 13

Remplacer les mots :

structures sanitaires et médico-sociales

par les mots :

établissements et services sanitaires et médico-sociaux

M. Gilbert Barbier.  - Les questions de vocabulaire ont leur importance : identifions l'offre à domicile.

Les amendements n^os25 et 26 ne sont pas défendus.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Votre amendement est satisfait et peut être retiré.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - La loi autorise déjà les maisons de répit. Pourquoi en rajouter ? (M. René-Paul Savary s'exclame) Il faut savoir ce que l'on veut : on ne cesse de se plaindre que la loi soit trop bavarde et l'on veut l'allonger encore avec des « notamment » et des « en particulier » !

L'amendement n°314 rectifié est retiré.

L'amendement n°106 n'est pas défendu.

L'article 40, modifié, est adopté.

ARTICLE 41

M. le président.  - Amendement n°291, présenté par Mme Archimbaud et MM. Desessard, Gattolin et Placé.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) À la première phrase, après le mot : « rendent, », sont insérés les mots : « publier une liste des médicaments classés par niveau d'amélioration du service médical rendu, » ;

Mme Aline Archimbaud.  - On peut regretter que n'existe pas de liste des médicaments classés par niveau d'amélioration du service médical rendu. Le bilan d'activité de la Commission de la transparence n'est pas détaillé. Cet amendement est de transparence, pas de défiance.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Le niveau d'information est suffisant. Avis défavorable.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - La HAS travaille sur la certification de logiciels d'aide à la prescription, qui indiqueront le niveau de service médical rendu, pour chaque médicament et chaque indication. Le travail est réalisé et les logiciels seront publiés prochainement. Retrait ?

Mme Aline Archimbaud.  - Volontiers.

M. Gilbert Barbier.  - Je souligne les progrès de l'open data à la HAS. S'il pouvait en aller de même pour les données de la Cnam...

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président.  - Amendement n°152 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Après l'article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er juin 2015, le Gouvernement remet au Parlement un rapport examinant les modalités selon lesquelles les actes et prestations figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pourraient être pris en charge suivant les mêmes modalités lorsqu'ils sont effectués par télémédecine.

M. Gilbert Barbier.  - Cet amendement d'appel demande un rapport sur la télémédecine. Il faut avancer, ce qui suppose notamment un codage particulier pour ces actes, afin de résorber les déserts médicaux.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - La télémédecine peut être un moyen de garantir l'accès aux soins. Une expérimentation est lancée en ville au premier semestre 2015 pour la prise en charge des plaies chroniques et complexes, en psychiatrie et en gériatrie. Une évaluation est prévue avant le 30 septembre 2016. Retrait ?

Mme Catherine Génisson.  - La télémédecine, pourvu que les images soient bonnes et bien interprétées, sera un outil intéressant pour pallier les effets de la désertification médicale et éviter des transferts coûteux de patients d'hôpital à hôpital. Toutefois, ce n'est pas l'alpha et l'oméga ; attention à la qualité des soins, qui doit être mesurée au moyen d'indicateurs robustes.

M. René-Paul Savary.  - Désormais, c'est une question de volonté politique. L'innovation médicale a devancé l'administration. Il manque un codage, les arrêtés nécessaires. La télémédecine du travail, cela nous aiderait bien !

Mme Annie David.  - La télémédecine ne doit pas être un palliatif au manque de médecins. Elle est utile, cependant : la commission des affaires sociales a visité un hôpital en Guyane qui utilisait cette technique grâce à laquelle les patients d'un village difficilement accessible avaient l'assurance d'être diagnostiqués en se rendant dans une maison de santé.

Mme Génisson a dit vrai : la qualité et, donc, la formation des personnels est la condition sine qua non.

M. Gérard Roche.  - Une remarque qui a son importance : la télémédecine suppose le très haut débit, dont les zones rurales ne disposent pas.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - La transmission d'images entre professionnels de santé n'a pas attendu la télémédecine. Les praticiens photographient déjà les plaies chroniques avec leur iPhone et se les échangent entre eux. Mais ces pratiques ne sont ni organisées ni prises en compte par le système de tarification. Surtout, la télémédecine ne consiste pas à interposer un écran entre un patient et un médecin. Il n'est pas question qu'une consultation de psychiatrie puisse se faire à distance mais que le psychiatre puisse communiquer ainsi avec, par exemple, le spécialiste des troubles violents.

Ce sont des activités de niche, restreintes à un périmètre précis, que la HAS doit évaluer avant tout codage, sans quoi on risque d?ouvrir la boîte de Pandore. Le risque d'abus est manifeste. Attendons le bilan de l'expérimentation, fin septembre 2016.

M. Gilbert Barbier.  - Je vous fais grâce du rapport. Nous en reparlerons en septembre 2016 si Dieu me prête vie jusque-là. (Sourires)

L'amendement n°152 rectifié bis est retiré.

ARTICLE 42

M. le président.  - Amendement n°249, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. Dominique Watrin.  - Nous sommes radicalement opposés à cet article sur la pertinence des soins. Oui aux bonnes pratiques et à la chasse aux actes inutiles, lesquels sont encouragés par la T2A. Cependant, comment être certain qu'un acte ne sera pas jugé non pertinent parce que coûteux ? Le développement de la chirurgie ambulatoire ainsi pourrait répondre avant tout à un objectif financier : la ministre en escompte 50 millions d'économies en 2017. Enfin, les ARS et l'assurance maladie seront juges et parties, puisque leur objectif principal est de tailler dans les dépenses.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Défavorable à la suppression de cet article que nous voulons améliorer.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Je suis étonnée : la pertinence des soins n'a rien à voir avec la recherche d'économies. Patient, on n'a pas forcément envie de subir une fibroscopie inutile ou quatre scanners quand un seul est nécessaire. C'est une question de qualité des soins. Vous n'ignorez pas qu'on opère plus d'adénomes de la prostate et qu'on pose plus de prothèses de hanche dans certains établissements et certaines régions, sans explication... Rejet.

Mme Annie David.  - Qualité et sécurité des soins sont des objectifs incontournables. M. Watrin a insisté. Le problème est posé par le choix du mot « pertinence » qui peut être entendu de diverses manières, y compris financière.

Mme Catherine Génisson.  - Un soin pertinent se définit clairement comme le soin approprié au patient. Plus globalement, l'exigence qualitative est la seule porte d'entrée pour aboutir aux soins appropriés et à une offre au juste coût. Il ne s'agit pas de faire des économies pour faire des économies. On aurait pu citer aussi le pourcentage très variable de césariennes selon les établissements.

L'amendement n°249 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°319, présenté par M. Barbier.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Le taux de morbidité constatée est manifestement supérieur aux taux régionaux ou nationaux pour une activité comparable.

M. Gilbert Barbier.  - La mise sous accord préalable doit être justifiée, dans l'intérêt des patients, lorsque le taux de morbidité constatée est manifestement supérieur aux taux régionaux ou nationaux pour une activité comparable. La ministre a cité les prothèses de hanche, on pourrait multiplier les exemples.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Cette précision relève plutôt de la qualité des soins, que de leur pertinence, même si les deux sont liées. La commission craint que le critère du taux de morbidité n'amène les établissements à sélectionneur leurs patients.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - En effet, les patients âgés et diabétiques se verraient refuser l'opération en raison du risque accru d'infection nosocomiale. Défavorable.

L'amendement n°319 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°107, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe UDI-UC.

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé et les représentants régionaux des commissions et des conférences médicales d'établissement

Mlle Sophie Joissains.  - Associer les professionnels de santé à l'élaboration du plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins est le préalable pour rendre le dispositif crédible.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Les professionnels de santé sont déjà consultés. Retrait ?

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Même avis - la ministre de la santé est attachée à la concertation, elle s'engage à ce que les conclusions de celle-ci soient traduites dans les textes d'application.

M. le président.  - Amendement n°153 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

, en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé,

M. Gilbert Barbier.  - C'est presque le même amendement, mais limité aux unions régionales des professionnels de santé. Contrairement à ce qu'a affirmé le rapporteur général, le principe n'est pas inscrit dans le texte. Je n'insiste pas.

Mlle Sophie Joissains.  - Moi non plus, compte tenu des engagements pris.

L'amendement n°153 rectifié est retiré, de même que l'amendement n°107

M. le président.  - Amendement n°55, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Des actions prioritaires doivent être définies par le plan d'actions pour chacun des domaines suivants : les soins de ville, les relations entre les soins de ville et les prises en charge hospitalières, les prises en charge hospitalières.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - La question de la pertinence des actes se pose également pour la médecine de ville et les relations entre les prises en charge en ville et à l'hôpital.

D'après la Fédération hospitalière de France, la HAS, la Mecss et la Cour des comptes, il y aurait 28 à 30 % d'actes inutiles ou redondants. Un médecin généraliste envoie un patient à un spécialiste et celui-ci à l'hôpital. À chaque fois on va recommencer les prises de sang, les radiographies, toute la batterie d'examens. Combien de fois a-t-on entendu dire que les urgences étaient encombrées ? Elles le seraient moins si la médecine de garde était plus développée, avec un numéro d'appel à la disposition des patients - j'ai entendu dire que le 16 serait disponible. On soignerait mieux les petits bobos, et plus vite, la sécurité sociale ferait des économies.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - La pertinence des soins, c'est l'évidence, concerne aussi bien la médecine de ville que l'hôpital. L'assurance maladie y travaille depuis longtemps : voyez la campagne « Les antibiotiques, ce n'est pas automatique » ; elle a réduit leur prescription en ville, mais non à l'hôpital... Il existe aussi des actes soumis à accord préalable, des référentiels. La nouvelle convention de la Cnam, signée le 6 août dernier, comporte une palette d'outils pour la pertinence des soins en ville. Retrait ?

Mme Laurence Cohen.  - Le groupe CRC considère que, si la notion de pertinence de soins devait être adoptée, elle devrait s'appliquer à la médecine de ville comme à l'hôpital.

La contrainte budgétaire est très forte, on le sent depuis le début de l'examen du texte. Nous ne sommes pas aux pays des Bisounours ! Ce critère de « pertinence des soins » pourrait asphyxier plus encore les hôpitaux.

Mme Catherine Génisson.  - L'amendement de M. le rapporteur général vise plutôt la pertinence des parcours de soins. Ce à quoi nous devons arriver concernant les urgences, la question est celle de l'organisation de la permanence des soins.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - L'amendement de la commission a toute sa place dans cet article 42.

À la demande du groupe UMP, l'amendement n°55 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici le résultat du scrutin n° 25 :

Le Sénat a adopté.

M. Yves Daudigny.  - Je voterai cet article avec conviction. La pertinence des soins n'est pas que financière : c'est la qualité des soins et le bien des patients qui sont en jeu.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Nous le voterons aussi, tel qu'il a été modifié. La pertinence des soins progresse grâce aux efforts des gouvernements successifs, tant mieux.

L'article 42, modifié, est adopté.

L'article 42 bis est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président.  - Amendement n°173, présenté par M. Gilles, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary.

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2015, un rapport sur l'état d'application des référentiels pour les actes réalisés en séries mentionnés à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale. Ce rapport précise également l'ensemble des économies dégagées par l'application de ces référentiels.

M. Bruno Gilles.  - Il ne s'agit pas d'un rapport de plus : une étude était prévue sur les référentiels pour les actes en série de kinésithérapie, mesure qui ne semble pas être appliquée de manière homogène dans tous les établissements, sans parler des actes hors établissements.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - C'est tout de même un rapport que vous demandez ! Je préférerai que le Gouvernement nous explique s'il y a réellement une inégalité de traitement entre kinésithérapeutes libéraux et en SSR. Dans ce cas, je demanderai le retrait.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Les kinésithérapeutes ne sont pas seuls concernés par des soins de série. L'article 42 va renforcer les outils pour la pertinence des soins. La COG conclue avec la Cnam prévoit d'accompagner les professionnels et d'évaluer l'impact des référentiels. Un rapport de plus serait inutile.

M. Bruno Gilles.  - Je maintiens l'amendement.

L'amendement n°173 n'est pas adopté.

L'article 43 est adopté.

ARTICLE 43 BIS

M. Yves Daudigny .  - La France est en retard, en ce qui concerne le recours aux génériques : ils ne représentent que 19 % du marché en valeur. La politique « tiers-payant contre générique » marque un retour au volontarisme. L'obstacle psychologique n'est pas le moindre. Rappelons que les excipients et, par conséquent, les risques éventuels, sont les mêmes que pour les médicaments princeps ! Les laboratoires freinent aussi, via des brevets secondaires, de fausses innovations et les visiteurs médicaux. En Allemagne, les médecins sont soumis à une enveloppe fermée.

Je me réjouis de cet article 43 bis, qui étend le répertoire des génériques aux médicaments dont la substance active est d'origine végétale ou minérale. Quant à l'article 43 ter, il lève les préventions exprimées sur la substitution.

Sans ignorer le poids de l'industrie pharmaceutique dans notre économie, nous ne pouvons nous soumettre à un chantage à l'emploi.

L'article 43 bis est adopté.

ARTICLE 43 TER

M. le président.  - Amendement n°57, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Je partage largement l'avis de M. Daudigny. En revanche, je propose au nom de la commission de supprimer cet article 43 ter, qui autorise la substitution pour les médicaments dispensés par voie inhalée, principalement les antiasthmatiques, en initiation de traitement ou pour continuer un traitement amorcé avec un générique. Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, le Gouvernement avait demandé le retrait d'un amendement ayant le même objet. Le laboratoire en cause affirme avoir baissé ses prix. Pourquoi adopter cette mesure aujourd'hui ?

Sous réserve des explications que fournira le Gouvernement, votre commission vous propose donc de supprimer cet article.

M. le président.  - Amendement identique n°108, présenté par M. Maurey, Mme Gourault, M. Cadic, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Gatel, M. Roche, Mme Billon, MM. Bockel, Bonnecarrère, Canevet, Capo-Canellas, de Montesquiou, Delahaye, Détraigne, D. Dubois, V. Dubois et J.L. Dupont, Mmes Férat, N. Goulet et Goy-Chavent, MM. Guerriau et L. Hervé, Mme Iriti, M. Jarlier, Mlle Joissains, Mme Jouanno, MM. Kern et Lasserre, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Luche, Marseille et Mercier, Mme Morin-Desailly et MM. Namy, Pozzo di Borgo, Tandonnet et Zocchetto.

M. Gérard Roche.  - Identique, pas parce que mon département accueille un laboratoire concerné... Il y a trois usines en France et quelque 1 500 emplois sont en jeu.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Il y a deux ans, Mme Touraine avait préféré prendre le temps de la réflexion. Une négociation sur les prix - plus de 40 euros pour un flacon qui dure un mois - était en cours. Elle n'a pas abouti comme nous le souhaitions. La position de l'ANSM a évolué : ses experts estiment désormais la substitution possible.

Cet article s'inspire de nos débats de l'an dernier sur les biosimilaires. La substitution n'aura lieu qu'en début de traitement et seulement pour certains patients.

Les asthmatiques ne se portent pas plus mal dans les pays où la substitution est autorisée.

M. Bruno Gilles.  - Je ne suis pas convaincu. La ministre de la santé avait pris des engagements. Elle pointait des risques pour les patients. La commission attend encore les données promises...

Mme Catherine Génisson.  - Les arguments de la ministre sont imparables. Quant au problème économique soulevé par M. Roche, il n'est pas anodin. Pourquoi ne pas inciter les fabricants des non-génériques à baisser leur prix, pour sauver des emplois ?

Mme Annie David.  - J'étais plutôt favorable à l'article, mais je m'interroge à présent. Se justifie-t-il pour des raisons de pertinence financière ou médicale ? La qualité des soins doit être notre objectif. Je suis plutôt tentée de voter les amendements .

M. Bruno Gilles.  - Très bien !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Ces produits et leur mode d'administration spécifique sont, j'imagine, brevetés. Il faut poursuivre les négociations avec le laboratoire. J'ai cru comprendre qu'il était encore disposé à baisser son prix.

Les amendements identiques n^os57 et 108 sont adoptés et l'article 43 ter est supprimé.

ARTICLE ADDITIONNEL

L'amendement n°123 n'est pas défendu.

ARTICLE 44

M. le président.  - Amendement n°109, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe UDI-UC.

Supprimer cet article.

M. Gérard Roche.  - La pénalisation financière des hôpitaux ayant recours à certains médicaments inscrits sur la liste en sus peut être assimilée à un mécanisme d'encadrement financier, purement comptable.

M. le président.  - Amendement n°58, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger ainsi cet article :

À titre expérimental, et pour une durée de deux ans après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement peut prévoir que les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale applicables aux prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6 du même code sont minorés d'un montant forfaitaire lorsqu'au moins une spécialité pharmaceutique mentionnée à l'article L. 162-22-7 dudit code est facturée en sus de cette prestation.

Les conditions de l'expérimentation, et notamment la détermination des prestations d'hospitalisation concernées, sont fixées par décret.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - La commission préconise plutôt de rendre ce dispositif expérimental.

La rédaction créerait des contraintes de gestion très fortes pour les hôpitaux. En outre, cet outil ne paraît pas adapté à l'activité de certains établissements, notamment à ceux spécialisés en cancérologie, qui recourent davantage aux produits innovants et onéreux de la liste en sus. Enfin, il existe d'autres instruments législatifs de régulation qui n'ont pas encore été appliqués.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Avis défavorable. Il ne s'agit ni de sanctionner les établissements ni de leur imposer une mesure de rendement. Le prix des médicaments de la liste en sus croît rapidement de plus de 7 % en 2013 ; la même tendance est observée en 2014. Il faut inciter à la prescription la plus efficiente. Le montant de l'amélioration sera intégré dans les tarifs : la mesure sera donc neutre, à structure de prescription constante. L'objectif est bien de faire diminuer le prix payé aux laboratoires. Le dispositif s'appliquera, pour commencer, à 2 GHS d'oncologie. Aucune perte de chances pour les patients : les médicaments prescrits restent pris en charge intégralement.

M. Gilbert Barbier.  - Je ne voterai pas ces deux amendements. N'oublions pas qu'il s'agit de 5 milliards d'euros chaque année ! On transférait des dépenses de l'hôpital à la médecine de ville et les praticiens hospitaliers encourageaient la prescription de médicaments en sus pour se donner un peu d'air... Il y a des économies considérables à faire pour la sécurité sociale sur les prescriptions hospitalières de sortie.

Mme Catherine Génisson.  - Je suis d'accord avec l'article 44 mais il ne faut pas caricaturer. Il s'agit de pathologies très lourdes où la recherche fait des progrès spectaculaires. Qu'il y ait des comportements hétérogènes, sans doute, et il faut rationaliser les choses. Mais ne croyons pas que les dépenses diminueront. Je pense que l'expérimentation proposée par le rapporteur serait judicieuse.

M. Gérard Roche.  - Je n'ai rien à voir avec un des principaux bénéficiaires de ce dispositif... (Sourires) Le rapporteur général propose un bon compromis auquel je me rallie.

L'amendement n°109 est retiré.

L'amendement n°58 est adopté.

L'article 44, modifié, est adopté.

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État.  - Le Gouvernement demande l'examen en priorité de l'article 51.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - D'accord, mais la commission devra se réunir avant la reprise de la séance pour prendre position.

La priorité est ordonnée.

M. le président.  - Nous avons examiné ce matin 33 amendements, soit neuf par heure, il en reste 108...

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.  - Trente-trois, pour les médecins, c'est normal... (Rires)