Financement de la sécurité sociale pour 2015 (Suite)
M. le président. - Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015. Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'examen des articles de la quatrième partie.
Discussion des articles de la quatrième partie
ARTICLE 29
Mme Annie David . - Nous soutenons cet article qui étend aux bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS) le tiers payant intégral afin de réduire les renoncements aux soins, bien trop fréquents chez les personnes à faibles ressources : 37 % des personnes dont le revenu est inférieur à 926 euros et 32 % de celles ayant un revenu entre 926 et 1 264 euros ont renoncé au moins à un soin en 2012 pour raisons financières. Espérons que la mesure sera effective dès le 1er juillet. Rappelons qu'avec 973 euros par mois, les bénéficiaires de l'ACS dépassent légèrement le seuil de la CMU ; 57 % sont des femmes.
Le refus de soins persiste, de la part de certains professionnels, à l'égard des bénéficiaires de l'ACS, ce qu'a montré le rapport de mars 2014 du Défenseur des droits. Celui-ci, outre la lutte contre ces refus de soins, recommande de simplifier les procédures. Le manque d'information, la complexité des démarches, la peur de la stigmatisation, le contrôle administratif expliquent, pour leur part, le taux élevé de non-recours : plus de 70 % des bénéficiaires potentiels de l'ACS ne sollicitent pas leur affiliation.
Mme Aline Archimbaud . - Le groupe écologiste vous remercie, madame la ministre, de vos efforts pour améliorer l'accès aux soins et aux droits des plus précaires. La généralisation du tiers payant intégral d'ici 2017 y est pour beaucoup. Elle est conforme à la philosophie de la sécurité sociale et n'est pas sans avantage pour les médecins : simplification, réduction des risques de non-paiement. Le tiers payant est déjà généralisé sans difficulté dans la pharmacie. Le Gouvernement s'est laissé le temps de la concertation et d'éventuels ajustements techniques. Étendre dès à présent le tiers payant intégral aux plus modestes est un pas décisif. (M. Jean Desessard applaudit)
M. Yves Daudigny . - Ce PLFSS comporte plusieurs mesures de justice dont celle-ci. L'ACS bénéficie à des personnes dont les revenus annuels n'excèdent pas 11 670 euros. Les retards ou renoncements aux soins pour raisons financières sont démontrés. Cette mesure favorisera la prévention, la prise en charge précoce des pathologies et allégera la charge des urgences des hôpitaux.
L'expérience de la CMU-c et les exemples européens montrent qu'il ne faut pas craindre une inflation du nombre d'actes. Aucun problème technique insurmontable ne s'oppose à cette extension. Le système existe pour la CMU-c et ne pose pas de difficulté ; en outre 35 % des actes médicaux sont d'ores et déjà réglés en tiers payant, ainsi que chez les biologistes, les infirmiers, les orthophonistes, sans parler des pharmaciens. Je vous renvoie au rapport de juillet 2013 de l'Igas, qui conclut à la faisabilité technique de la généralisation du tiers payant et la qualifie de « mutation historique, institutionnelle et gestionnaire considérable, une réforme très positive pour tous les assurés ». La suppression de cet article ne serait donc ni rationnelle, ni conforme à l'intérêt général.
Mme Catherine Génisson. - À mon tour, je vous félicite, madame la ministre, car le ticket modérateur est un obstacle aux soins pour les plus modestes. Merci pour ce progrès de notre République sociale.
Les praticiens s'inquiètent toutefois de difficultés techniques. Comment vous assurerez-vous de la simplicité du dispositif ?
L'amendement n°11 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°206 rectifié, présenté par Mme Procaccia, M. Mouiller, Mmes Canayer et Gruny, M. Morisset, Mmes Deroche et Imbert et M. D. Robert.
Après l'alinéa 7
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La garantie de paiement par un payeur unique est acquise dès l'instant où le professionnel de santé met en oeuvre une procédure de paiement faisant appel à la carte sésame vitale du patient mentionnant l'ouverture de ses droits sur la part obligatoire et complémentaire.
Mme Pascale Gruny. - Contrairement aux établissements et centres de santé, les structures libérales ne disposent pas toujours d'un secrétariat, qui a un coût. C'est généralement le praticien qui assure lui-même la gestion d'ouverture des droits, la procédure de recouvrement ou de rapprochement des paiements -ce qui retentit sur le temps thérapeutique. Cet amendement, qui tend à assurer la garantie de paiement par un payeur unique selon une procédure simplifiée, est la contrepartie minimale de la nouvelle obligation.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Amendement louable, néanmoins satisfait par le texte de l'article. L'assurance maladie peut prendre en charge le paiement pour les couvertures de base et complémentaires, sauf si le praticien fait un autre choix. Mme la ministre le confirme-t-elle ? Sagesse.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait ou rejet. La loi de santé prévoira la généralisation du tiers payant d'ici 2017. Nous l'étendons déjà -c'est une étape décisive- à tous les bénéficiaires de l'ACS, dont les revenus les situent en-dessous du seuil de pauvreté. L'obstacle financier, pour eux, est au niveau de la médecine de ville. S'ils renoncent aux soins, leur mal s'aggrave et ils sont ensuite pris en charge par l'hôpital...
Quant aux refus de soins, le rapport de Mme Archimbaud au Premier ministre a montré qu'ils étaient une réalité. La loi de santé prévoira des procédures pour les combattre, en coopération avec l'Ordre des médecins.
Oui, le système doit être simple, garantir au médecin qu'il sera payé, et rapidement. D'où, dans une première étape, un payeur unique, l'assurance maladie, qui se fait ensuite rembourser par les organismes complémentaires. Certains professionnels de santé, par exemple les pharmaciens, ont choisi une autre organisation ; nous leur laissons le choix. S'ils sont satisfaits, nous n'allons pas leur imposer de changer ; c'est une question d'efficacité. Les modalités techniques de la généralisation sont encore en discussion.
Votre préoccupation, madame Gruny, est donc satisfaite.
L'amendement n°206 rectifié est retiré.
L'article 29 est adopté.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°240, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.
Après l'article 29
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la fin du 2° de l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « excédant le tact et la mesure » sont supprimés.
Mme Laurence Cohen. - Dans le contexte économique actuel, il faut plus que jamais agir pour éviter des crises sanitaires. Nous proposons d'interdire totalement les dépassements d'honoraires, qui sont un obstacle à l'accès aux spécialistes. C'est une affaire de justice sociale. Pour un rendez-vous chez l'ophtalmologue au tarif de la sécurité sociale, on doit attendre 131 jours, soit un mois et demi de plus si on ne peut payer les dépassements. Idem pour les gynécologues ou les pédiatres...
Le montant des dépassements a augmenté en 2013 de 2,9 % pour atteindre 2,7 milliards d'euros. Vos tentatives louables d'encadrer les dépassements, madame la ministre, ont été contournées et les sanctions pour dépassement excessif n'ont pas été appliquées.
M. le président. - Amendement n°241, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.
Après l'article 29
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la fin du 2° de l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 15 % du tarif opposable ».
M. Dominique Watrin. - Amendement de repli qui plafonne les dépassements d'honoraires à 15 % du tarif opposable. Ces dépassements sont particulièrement choquants en ce qui concerne l'activité privée des praticiens hospitaliers. Le plafond de 15 % répond aux préconisations de l'Igas.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je suis opposé à toute mesure unilatérale. Le problème ne peut se résoudre que par la négociation. Avis défavorable à l'amendement n°240.
Quant à l'amendement n°241, le rapport de l'Igas ne portait que sur les actes techniques. Ses recommandations reviennent à autoriser les dépassements en secteur 1, est-ce ce que vous souhaitez ? Avis défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Je comprends votre préoccupation mais j'ai fait le choix d'un encadrement négocié. Depuis 2012 et l'engagement des négociations, le niveau des dépassements a baissé pour la première fois depuis des années, de 5 % en moyenne, de 10 % dans certains départements, et le reste à charge aussi.
Depuis 2012, le reste à charge est passé de 9,2 % à 8,8 %, alors qu'il avait augmenté sous le quinquennat précédent. La baisse des honoraires s'observe aussi à l'hôpital. Certains praticiens hospitaliers pratiquaient des tarifs vraiment très élevés ; la plupart se sont conformés, depuis, à l'avenant 8, y compris des professeurs réputés. La menace des sanctions a payé.
L'amendement n°240 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°241.
M. le président. - Amendement n°285 rectifié, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 29
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les actes ou consultations réalisés par un médecin ne peuvent donner lieu à dépassement lorsqu'ils sont dispensés sur prescription du médecin traitant. »
Mme Aline Archimbaud. - Madame la ministre, vous avez fait ce que vous pouviez face à des médecins rétifs. Le contrat d'accès aux soins présente des avantages mais il est peu contraignant et risque de figer des dépassements importants, sans même empêcher de pratiquer ponctuellement des dépassements supérieurs à 100 % du tarif de la sécurité sociale.
Certes, les signataires s'engagent à maintenir ou développer la part d'activité en tarif opposable constatée lors de la signature du contrat mais c'est une contrainte légère pour les praticiens qui avaient une part réduite de leur activité en secteur 1. Aussi proposons-nous de donner au médecin traitant la possibilité, lorsqu'il oriente un patient vers un confrère dans le cadre du parcours de soins, de demander à ce dernier, pour des raisons liées à la situation sociale du patient, de pratiquer des tarifs opposables. Cela ne règlera pas tout mais c'est une solution d'urgence pour ceux qui en ont le plus besoin.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La rédaction manque sa cible puisque l'amendement vise toutes les consultations réalisées dans le cadre du parcours de soins. Il n'autoriserait plus de dépassements qu'en consultation directe. Retrait, sinon rejet.
Mme Marisol Touraine, ministre. - J'ai perçu comme un décalage, en effet, entre le texte de l'amendement et sa défense. L'amendement interdit les dépassements pour toute consultation réalisée dans le cadre du parcours de soins... La quasi-totalité des actes seraient concernés. Votre propos, au contraire, était assez modéré : qu'un médecin puisse demander à un confrère de pratiquer le tarif opposable, eu égard à la situation financière de son patient. C'est d'ailleurs ce qui se fait souvent en pratique. Retrait ?
M. Gilbert Barbier. - Et le serment d'Hippocrate ?
Mme Aline Archimbaud. - Il y a manifestement un problème de formulation. C'est une mesure transitoire que je proposais, s'appuyant sur les médecins qui connaissent leurs patients. Je suis embarrassée...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Ce que vous souhaitez serait bien difficile à inscrire dans la loi... Comment donner force législative à la démarche bénévolente d'un médecin qui écrit à son confrère ? Que se passerait-il si ce dernier ne respectait pas les recommandations du médecin traitant et appliquait tout de même un dépassement ? Cela n'empêche pas de réfléchir par ailleurs à un parcours de soins à tarifs opposables.
Mme Aline Archimbaud. - Nous y retravaillerons.
L'amendement n°285 rectifié est retiré.
L'amendement n°20 rectifié n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°19 rectifié bis.
M. le président. - Amendement identique n°308 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier.
M. Gilbert Barbier. - On a du mal à savoir qui fait quoi. Il serait utile de disposer d'une étude détaillée des dépassements d'honoraires et d'une étude d'impact du projet de plafonnement des remboursements des contrats responsables.
L'exemple des dentistes qui proposent des prothèses onéreuses, bien que très faiblement remboursées, montre qu'il est vain d'espérer que les médecins baissent leurs tarifs en limitant les remboursements des complémentaires.
En revanche, vous risquez de créer une médecine à deux vitesses et de pénaliser les plus modestes.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Un état des lieux des dépassements serait utile mais un rapport n'est sans doute pas nécessaire. La commission a émis un avis défavorable. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les données sont déjà collectées par l'Observatoire des dépassements d'honoraires. Nous constatons une baisse des dépassements depuis deux ans. Avis défavorable.
L'amendement n°308 rectifié ter est adopté.
M. le président. - Amendement n°102 rectifié, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe UDI-UC.
Après l'article 29
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de l'article 56 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 modifié par l'article 14 de la loi n°2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, après les mots : « pris en charge », sont insérés les mots : « , dans la limite de 150 % du tarif de responsabilité, ».
M. Gérard Roche. - Le Gouvernement s'apprête à publier un décret sur les contrats responsables, qui limitera les remboursements par les complémentaires santé des dépassements d'honoraires des médecins à un niveau extrêmement bas, soit 100 % du tarif de responsabilité. Ce qui risque de créer une médecine à deux vitesses car les dépassements au-dessus de ce niveau sont très fréquents, en particulier pour les gynécologues, les pédiatres et les ophtalmologistes, trois spécialités qui représentent 40 % des actes. Ce ne sont pas les honoraires qui vont baisser mais le reste à charge pour le patient qui va s'envoler. À quoi il faut ajouter une rupture d'égalité territoriale puisque la plupart des dépassements d'honoraires ont lieu en Ile-de-France et dans les grandes métropoles.
Le seuil de 150 % n'est pas choisi au hasard, il correspond au seuil à partir duquel l'avenant 8 prévoit de sanctionner les dépassements excessifs.
Il est très douloureux à l'ancien médecin de campagne que je suis de soutenir pareil amendement... Quelques-uns ici se souviennent encore du serment d'Hippocrate...
M. le président. - Amendement n°164, présenté par Mmes Procaccia et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre, Gilles et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau et MM. Milon, Morisset, Mouiller, Pinton, D. Robert et Savary.
Après l'article 29
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction résultant de l'article 56 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 modifié par l'article 14 de la loi n°2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, après les mots : « pris en charge », sont insérés les mots : « , dans la limite de 250 % du tarif de responsabilité, ».
M. René-Paul Savary. - Nous allons jusqu'à 250 %...
M. le président. - Amendement identique n°309, présenté par M. Barbier.
M. Gilbert Barbier. - Il est défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'est du ressort du pouvoir réglementaire. Incontestablement, il faut décourager les dépassements excessifs. Le seuil de 100 % pourrait être insuffisant dans certaines régions et certaines spécialités. La commission est favorable au seuil de 150 %. Aller au-delà serait excessif.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable aux trois amendements. Rien n'interdira de pratiquer les tarifs que l'on souhaite, l'assureur décidera du niveau de taxation. Le seuil relève du décret, qui va être très prochainement publié. Par l'avenant n°8, les médecins eux-mêmes ont considéré qu'au-delà de 150 %, les dépassements étaient excessifs. Il n'y aurait rien entre le contrat responsable, qui donne droit à une fiscalité allégée, et les dépassements excessifs, qui exposent à des sanctions ? Ce n'est pas notre choix.
L'amendement n°102 rectifié n'est pas adopté.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, les amendements identiques nos164 et 309,
mis aux voix par assis et levé, ne sont pas adoptés.
L'amendement n°23 rectifié n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement n°103, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe UDI-UC.
Après l'article 29
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article 56 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa du II, la date : « avril 2015 » est remplacée par la date : « janvier 2017 » ;
2° Le second alinéa du IV est supprimé.
II. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
M. Olivier Cadic. - L'objet est d'accorder un délai aux entreprises pour mettre en oeuvre les contrats responsables. L'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a fixé un double point de départ -les contrats d'assurance doivent être mis en conformité lors de leur souscription ou leur renouvellement à compter du 1er avril 2015 mais, par dérogation, ceux souscrits par les employeurs et mis en place antérieurement à la loi de financement rectificative de la sécurité sociale de 2014 disposent d'un délai courant jusqu'au 31 décembre 2017.
Clarifions les choses et rétablissons l'équité entre entreprises comme entre salariés.
M. le président. - Amendement identique n°165, présenté par Mmes Procaccia et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre, Gilles et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau et MM. Milon, Morisset, Mouiller, Pinton, D. Robert et Savary.
M. René-Paul Savary. - Défendu.
L'amendement n°18 rectifié n'est pas défendu.
M. Gilbert Barbier. - Défendu.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le décret envisagé pose un problème de reste à charge pour les salariés. L'objectif de l'ANI du 11 janvier 2013 est d'accorder à tous les salariés une couverture complémentaire : 400 000 en sont dépourvus. Faut-il retarder l'échéance à leur détriment ? Je proposerais plutôt que la commission, ou la Mecss, assure un suivi de la mise en place des nouveaux contrats collectifs. Retrait ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. N'oublions pas la réalité des dépassements d'honoraires, qui sont en moyenne inférieurs à 50 %. Proposer une prise en charge jusqu'à 150 % ou 250 % est vraiment excessif. Les nouveaux contrats responsables et solidaires entreront en vigueur au moment où le contrat d'entreprise arrive à échéance, et au plus tard au 1er janvier 2018. Votre amendement serait moins favorable pour beaucoup d'entreprises. Retrait, sinon rejet.
Les amendements nos103, 165 et 307 sont retirés.
ARTICLE 29 BIS
Mme Aline Archimbaud . - Cet article exonère des participations forfaitaires et des franchises les bénéficiaires de l'ACS. C'est une excellente chose. Mais il faudra mieux communiquer autour de l'ACS car elle ne bénéficie qu'à un tiers environ de ses bénéficiaires potentiels. Il faut également simplifier les démarches car les bénéficiaires sont confrontés à un maquis d'offres parfois décevantes. En attendant, notre groupe votera cet article. (M. Jean Desessard applaudit)
M. le président. - Amendement n°48, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 3
Insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Au second alinéa de l'article L. 322-4 du code de la sécurité sociale après les mots : « de même », sont insérés les mots : « pour les ayants droit mineurs de l'assuré ainsi que pour les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet article supprime, pour les bénéficiaires de l'ACS, la participation forfaitaire due aux médecins, qui pose des difficultés pratiques dans le cadre du tiers payant, mais maintient les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis évidemment défavorable : cela vide la mesure d'une partie de son contenu. Comment peut-on défendre pareille proposition ? C'est un amendement assez préoccupant. Si c'est là une illustration du contre-projet de la majorité sénatoriale... C'est une mesure d'injustice sociale. Fermement défavorable.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous reconnaissons les difficultés sur la participation forfaitaire due aux médecins et abondons dans votre sens. Maintenir les franchises sur le transport sanitaire ne fait pas obstacle à l'accès aux soins : si l'on veut se soigner, le moins, c'est de se rendre chez le médecin.
Vous nous accusez de préparer un projet antisocial ? Vous n'en savez rien et je m'insurge contre cette appréciation abusive. Nous n'avons pas de leçon à recevoir. Pour ne pas donner prise à de mauvaises interprétations, je préfère retirer l'amendement.
L'amendement n°48 est retiré.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous discutons de projets politiques, pas seulement de mesures techniques. Pourquoi cet emportement ? J'ai le sentiment d'avoir été calme et mesurée. J'ajoute que les franchises n'ont rien à voir avec le tiers payant.
M. Jean Desessard. - C'est de la simplification...
M. René-Paul Savary. - Nous assumons la proposition, je regrette le retrait de l'amendement. Cet article prévoit des dérogations aux participations forfaitaires. Gratuité garantie, zéro responsabilisation : à ce rythme, notre modèle social finira par ne plus être financé... Et la dette continuera d'augmenter -on se soigne gratuitement aux frais de nos petits-enfants... Il faut quand même une prise de conscience. Les gens ne rechignent pas à une petite participation, c'est le médecin qui parle. (« Très bien ! » sur les bancs UMP)
L'article 29 bis est supprimé.
ARTICLES ADDITIONNELS
M. le président. - Amendement n°282, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 29 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - L'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Ouvre également droit à la couverture complémentaire mentionnée au premier alinéa le bénéfice du droit mentionné au quatrième alinéa de l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles. »
II. - Le I entre en vigueur à compter du 1er septembre 2015.
Mme Aline Archimbaud. - La constitution du dossier pour bénéficier de la CMU-c est complexe, surtout pour un public touché par la précarité ; l'instruction annuelle de la demande entraîne des lourdeurs administratives terribles et des coûts importants de gestion.
Ces coûts sont évitables pour les allocataires du RSA-socle, réputés satisfaire aux conditions permettant de bénéficier de la CMU-c. On estime pourtant à 30 % le nombre de bénéficiaires du RSA-socle qui n'ont pas fait valoir leurs droits à la CMU-c et cette proportion est même de 40 % en Ile-de-France.
Il convient donc de rendre automatique, pour eux, l'ouverture et le renouvellement des droits à la CMU-c. Selon les informations que j'ai recueillies dans le cadre de la mission qui m'avait été confiée, les systèmes informatiques permettront, dans les semaines à venir, aux CPAM et aux Caf d'échanger les informations nécessaires pour mettre en place cette mesure.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Je veux revenir sur le vote de l'article 29 bis. Vous avez supprimé l'article qui exonérait de franchise les personnes en-dessous du seuil de pauvreté, les pauvres ! « Nous assumons » dit M. Savary. Au moins, les choses sont claires, et nous voyons parfaitement quels projets s'opposent !
Sur l'amendement n°282, avis défavorable à l'automaticité des droits, qui ne facilite pas les contrôles et vérifications. Mieux vaut renforcer l'accès aux droits, avec le simulateur des droits sur internet. Retrait.
M. Alain Milon, président de la commission. - Je rappelle que l'article 29 bis n'était pas dans le projet de loi original. Il a été introduit à l'Assemblée nationale. Vous n'y aviez pas pensé, madame la ministre, ne nous reprochez pas de l'avoir supprimé !
M. René-Paul Savary. - Très bien !
Mme Catherine Génisson. - Le débat parlementaire ne sert donc à rien ?
Mme Aline Archimbaud. - Le Gouvernement a engagé tout un travail de simplification. Dans les CPAM, les équipes sont surchargées, le dossier CMU-c est très complexe, les démarches sont longues. Pourquoi demander aux bénéficiaires du RSA-socle de déposer un nouveau dossier, alors que les contrôles de la Caf ont lieu tous les trois mois ? Je ne comprends pas la réponse qui m'a été faite.
M. René-Paul Savary. - Je soutiens la position de Mme la ministre. La CMU-c est un droit connexe au RSA. À force d'ajouter des droits connexes, on rend le RSA moins incitatif pour le retour à l'emploi. On les comprend : à reprendre un emploi, on perd tous les droits connexes...
M. Gérard Roche. - Parmi les bénéficiaires du RSA-socle, certains sont très loin dans l'exclusion et ils ont besoin d'un réel travail d'insertion dans tous les domaines. Le conseil général leur indique qu'ils ont droit à la CMU-c. Mais, s'agissant des 70 % des bénéficiaires du RSA-socle qui sont peu éloignés de l'insertion et sont pris en charge par Pôle emploi, aucune information de cette nature ne leur est donnée.
M. Jean Desessard. - Si l'on suit la logique de M. Savary, il ne faut plus donner de droits supplémentaires aux bénéficiaires du RSA ! Vous allez très loin. Ceux qui n'arrivent pas à ouvrir leurs droits sont souvent ceux qui sont le plus exclus et donc en ont le plus besoin. Ils sont découragés, désespérés, ils n'ont même plus envie de rechercher un emploi (Exclamations à droite). Tout le monde n'est pas médecin, ici, certains fréquentent des gens qui n'ont pas d'argent !
L'amendement n°282 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°283, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 29 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les deux premières phrases du premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :
« Le revenu fiscal de référence est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Toutefois à titre dérogatoire, seules les ressources des trois derniers mois peuvent être prises en compte pour l'ouverture du droit. Un décret en Conseil d'État fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les situations dans lesquelles ne sont prises en compte que les ressources des trois derniers mois ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée. »
Mme Aline Archimbaud. - La simplification administrative doit bénéficier à tous. Le système actuel d'évaluation des ressources sur douze mois glissants est à la fois complexe pour les demandeurs et lourd pour les services instructeurs. Pour les personnes enchaînant les contrats de courte durée, les dossiers, à renouveler chaque année, peuvent atteindre la centaine de pages.
Cet amendement propose donc d'utiliser plutôt le revenu fiscal de référence de l'année n-1, en mobilisant toutes les possibilités de transmission dématérialisée. Cette piste est d'ailleurs suivie par le Secrétariat général pour la modernisation de l'action publique, dans le cadre de l'expérimentation qu'il mène en Loire-Atlantique et en Seine-et-Marne sur le non-recours aux droits sociaux. Elle allégera considérablement l'instruction des dossiers.
Seul inconvénient, l'« effet retard » en cas de changement brutal de situation. Dans ces cas-là, il serait possible, à titre dérogatoire, d'ouvrir les droits en se basant sur les justificatifs de ressources des trois mois précédant la demande.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce système, destiné à simplifier les procédures, paraît bien complexe. Qu'en pense le Gouvernement ? La commission avait émis un avis de retrait...
Mme Marisol Touraine, ministre. - Mme Archimbaud a raison : le dispositif existant est très complexe. C'est bien pourquoi nous venons de lancer une expérimentation dans deux départements pour changer la base ressources. Attendons les résultats de cette expérimentation. Retrait ?
Mme Aline Archimbaud. - Soit, mais il faudra tirer le bilan de cette expérimentation très encourageante afin qu'elle puisse, le cas échéant, être généralisée.
L'amendement n°283 est retiré.
M. le président. - Amendement n°284, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 29 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement présente au Parlement dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi un rapport d'information qui évalue le coût et les bénéfices, financiers et sociaux, d'une élévation du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire au niveau des ressources des bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées et de l'allocation aux adultes handicapés.
Mme Aline Archimbaud. - Les plafonds mensuels des montants de l'Aspa et de l'AAH s'établissent respectivement à 787,26 euros et 776,59 euros, soit 71 euros et 60 euros au-dessus du plafond de ressources de la CMI-c, soit très en-deçà du seuil de pauvreté. Ne pas octroyer la CMU-c aux bénéficiaires de ces minimas sociaux est une injustice car, après qu'ils ont payé une complémentaire pour ceux qui le peuvent, leur reste à vivre est de peu supérieur à celui des personnes qui bénéficient de la CMU-c. C'est aussi une source de situations kafkaïennes, le bénéfice de l'AAH, suite à l'aggravation d'un handicap, se traduisant par une exclusion du bénéfice de la CMU-c !
Le plafond de ressources de la CMU-c a été sciemment fixé au-dessus des plafonds mensuels de l'Aspa et de l'AAH afin de limiter le coût de ce dispositif. Cependant, l'élévation du plafond améliorerait le recours aux soins des nouveaux bénéficiaires et ferait donc faire des économies à l'assurance maladie car plus on soigne tard, plus cela coûte cher.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Au regard de l'extension de l'ACS, qui entraîne les mêmes avantages que la CMU-c, ce rapport ne semble pas opportun. Défavorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - La loi de sécurisation de l'emploi prévoit un tel rapport, qui sera remis prochainement. Il est probable qu'il conclue que le coût de la mesure est significatif... Retrait ?
L'amendement n°284 est retiré.
M. le président. - Amendement n°293, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.
Après l'article 29 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er septembre 2015, un rapport visant à étudier le coût pour les finances sociales du non recours.
Ce rapport détaille les coûts sociaux directs et indirects pour les personnes mais aussi pour la collectivité de ce phénomène qui prend de l'ampleur.
Mme Aline Archimbaud. - Une analyse trop rapide pourrait conclure que le non-recours aux aides sociales se traduit par des économies pour la sécurité sociale. Le phénomène est en réalité beaucoup plus complexe. Selon le Secrétariat général pour la modernisation de l'action publique, s'attaquer au parcours du combattant de l'accès aux soins pourrait améliorer l'état de santé global de la population et dégager un gisement d'économies, « le gisement moins de maladies ».
Améliorer le recours aux aides sociales a certes un coût immédiat pour les finances mais se traduit à moyen et à long terme par des économies.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le sujet du non-recours aux soins est important. Faut-il pour autant un nouveau rapport, madame la ministre ? (Sourires)
Mme Marisol Touraine, ministre. - Franchement, je ne suis pas sûre que nous sachions évaluer les gains, pour le système de santé, de la prévention. C'est très difficile à quantifier. Nous savons apprécier le taux de non-recours à des prestations, mais pas chiffrer son impact pour le système de santé. Cela ne relève pas tant d'un rapport que d'un travail de chercheur ! Retrait ?
Mme Catherine Génisson. - Cet amendement pose un problème philosophique de santé publique. On oublie trop souvent le préalable qui est l'analyse des besoins de santé de nos concitoyens. L'Observatoire de santé de la région Nord-Pas-de-Calais travaille sur le sujet.
Mme Aline Archimbaud. - Sollicitons donc des chercheurs, car le constat empirique s'impose : laisser les pathologies empirer coûte in fine très cher !
L'amendement n°293 est retiré.
M. le président. - Il est minuit ; je vous propose de prolonger nos travaux jusqu'à minuit et demi.
M. Alain Milon, président de la commission. - Soit. Au train où nous allons, nous n'aurons pas fini avant dimanche.
ARTICLE 30
M. le président. - Amendement n°49, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Alinéa 2
Après les mots :
dus au titre des
insérer les mots :
actes donnant lieu aux
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les honoraires des pharmaciens se fondent-ils sur des actes ou uniquement sur le fait de dispenser des médicaments ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Il n'y a pas d'acte au sens où le médecin procède à un acte. En revanche, les honoraires sont liés à toute une série d'éléments répertoriés, qui donnent lieu à cette prestation supplémentaire.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Merci de cette réponse.
L'amendement n°49 est retiré.
L'article 30 est adopté.
L'article 30 bis est adopté.
ARTICLE 31
Mme Laurence Cohen . - Comme l'article 29, nous soutiendrons cet article 31 qui transfère l'indemnisation liée au congé maternité au survivant en cas de décès de la mère. Ces cas sont heureusement rares, mais engendrent une grande détresse morale et financière -lorsqu'il faut s'arrêter de travailler pour s'occuper du nouveau-né. Saluons l'application rapide de cet article, au 31 janvier 2015.
M. le président. - Amendement n°104, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe UDI-UC.
Alinéa 13
Compléter cet alinéa par les mots :
à condition que ce tiers contribue à en assumer la charge morale et matérielle
M. Olivier Cadic. - En cas de décès de la mère au cours du congé maternité, et que le père ne demande pas à bénéficier de l'indemnité et de l'allocation, elles peuvent être attribuées au conjoint de la mère ou à la personne liée à elle par Pacs ou vivant maritalement avec elle. Encore faut-il que ce tiers contribue effectivement à assumer la charge morale et matérielle de l'enfant !
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il s'agit d'éviter tout détournement du dispositif. Les cas sont heureusement très rares : 85 par an en moyenne. Les services de l'État feront les contrôles nécessaires... L'amendement pose des problèmes juridiques et ne saurait être adopté en l'état. Qu'en pense le Gouvernement ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - L'amendement est satisfait par le texte de l'article. Il introduit en outre une discrimination entre personnes mariées et personnes pacsées ou vivant en concubinage.
M. Jean Desessard. - Nous ne pouvons voter un tel amendement, qui doit concerner trois ou quatre personnes !
M. Olivier Cadic. - Je le retire.
L'amendement n°104 est retiré.
L'article 31 est adopté.
ARTICLE 32
Mme Laurence Cohen . - Nous voterons cet article qui réforme le financement des soins aux détenus. Si le détenu est incarcéré, c'est l'administration pénitentiaire qui règle le ticket modérateur ; en cas d'aménagement de peine, c'est l'assurance maladie. Nous approuvons la simplification et la centralisation des paiements, d'autant que les alternatives à la prison vont se développer avec la récente loi pénale.
On évalue à 38 % la proportion de détenus qui souffrent d'une addiction à un produit illicite, à 30 % les alcooliques ; huit sur dix souffrent d'un trouble psychiatrique ; la prévalence de l'hépatite et du Sida y est six fois plus élevée que dans la population libre. C'est dire l'importance des besoins médicaux en prison.
L'article 32 est adopté.
ARTICLE 33
M. le président. - Amendement n°328, présenté par le Gouvernement.
Après l'alinéa 15
Insérer sept alinéas ainsi rédigés :
... ° L'article L. 3821-10 est ainsi rédigé :
« Art. L. 3821-10. - I. - Le titre II du livre Ier de la présente partie, à l'exception de l'article L. 3121-5, est applicable aux îles Wallis et Futuna.
« II. - Pour l'application de l'article L. 3121-2 :
« 1° Le premier alinéa du I est ainsi rédigé :
« "I. - L'Agence de santé de Wallis-et-Futuna peut comporter un centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic qui assure : ;
« 2° Les III et IV sont remplacés par un III ainsi rédigé :
« "III. - Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »
Mme Marisol Touraine, ministre. - Il s'agit d'étendre au territoire de Wallis et Futuna les dispositions relatives aux consultations de dépistage anonyme et gratuit pour le VIH et les maladies sexuellement transmissibles.
M. le président. - Amendement n°50 rectifié bis, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.
Après l'alinéa 15
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Au dernier alinéa de l'article L. 3821-10, le mot : « troisième » est remplacé par le mot : « quatrième ».
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous le retirons au bénéfice de l'amendement du Gouvernement.
L'amendement n°50 rectifié bis est retiré.
L'amendement n°328 est adopté.
M. le président. - Amendement n°193, présenté par M. Caffet et les membres du groupe socialiste et apparentés.
Alinéa 23
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Lorsque ces activités sont exercées par un organisme relevant d'une collectivité territoriale signataire de la convention prévue à l'article L. 3121-1 du code de la santé publique, le montant de la prise en charge par l'assurance maladie en 2015 est égal au montant de la dotation générale de décentralisation attribuée à cette collectivité lors du transfert initial de compétence en direction des départements en application de la loi n°2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, actualisée du taux d'évolution cumulé de la dotation générale de décentralisation jusqu'en 2014.
M. Yves Daudigny. - Cette disposition pérennise le financement des centres de dépistage en 2015, jusqu'aux transformations en 2016. La ville de Paris serait concernée...
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Avis favorable.
Mme Marisol Touraine, ministre. - Retrait. Nous fusionnons ici les structures de l'assurance maladie et des collectivités territoriales. L'année 2015 sera une période transitoire ; la mesure n'a donc pas à figurer dans la loi. Il n'y aura pas de baisse des sommes allouées au financement de ces structures ; elles sont provisionnées. Retrait, au bénéfice de cet engagement ?
M. Yves Daudigny. - Vous êtes convaincante !
L'amendement n°193 est retiré.
Mme Annie David. - Nous voterons cet article 33 qui crée des Centres d'information, de dépistage et de diagnostic gratuit. Cette fusion clarifie l'offre de dépistage, jugée plus lisible par l'Igas. Le plan VIH 2014 prévoyait une telle réorganisation. Il faudra être attentif à ses conséquences territoriales. L'objectif est d'aller à la rencontre des personnes exposées aux risques. Le dépistage hors des murs est indispensable : sur 150 000 personnes infectées par le VIH, 20 % ne sont pas dépistées. Ces centres seront axés sur la santé sexuelle.
J'attire votre attention sur le 190. Ce centre du XXe arrondissement de Paris est en grande difficulté financière, victime de son succès. Qu'entend faire le Gouvernement pour assurer la pérennité de cette structure essentielle ?
L'article 33 est adopté.
L'article 33 bis est adopté.
ARTICLE ADDITIONNEL
M. le président. - Amendement n°317, présenté par M. Barbier.
Après l'article 33 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement avant le 1er octobre 2015 un rapport sur l'incidence de la prise en charge totale de l'interruption volontaire de grossesse.
M. Gilbert Barbier. - Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, le Parlement a décidé de la prise en charge intégrale des frais de soins, de surveillance et d'hospitalisation liés à une interruption volontaire de grossesse. La représentation nationale doit être informée de l'incidence de cette mesure. Le nombre d'IVG a-t-il augmenté ? Diminué ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je doute qu'un rapport soit nécessaire. Mme la ministre peut-elle nous donner des informations ?
Mme Marisol Touraine, ministre. - Les informations sont rassemblées chaque année par le ministère dans la série Études et résultats. Ce rapport existe !
L'amendement n°317 est retiré.
M. le président. - Nous avons examiné 80 amendements aujourd'hui ; il en reste 144. (M. Alain Milon, président de la commission, soupire)