Comptes rendus analytiques officiels du 10 novembre 2011

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Discussion des articles (Suite)

M. le président.  - Nous abordons la quatrième partie. Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus à l'examen des amendements portant articles additionnels avant l'article 33.

Articles additionnels avant l'article 33

M. le président.  - Amendement n°9, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Au premier alinéa de l'article L. 323-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail » sont remplacés par les mots : « à compter du quatrième jour de l'incapacité de travail ».

II.  -  Le premier alinéa de l'article L. 323-4 du même code est ainsi rédigé :

« L'indemnité journalière est égale à la moitié du gain journalier de base. Pour les assurés ayant un nombre d'enfants minimum à charge, au sens de l'article L. 313-3, cette indemnité représente les deux tiers du gain journalier de base, après une durée déterminée. Pour l'application de cet alinéa, le gain journalier de base équivaut au salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès dans la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3. »

M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales.  - Le Gouvernement avait annoncé, à l'occasion de ce texte, une « harmonisation » et une « simplification » du mode de calcul des indemnités journalières maladie. Cette opération n'est pas neutre puisqu'elle entraîne une baisse de celles-ci de plus ou moins 5 % selon le niveau de salaire, après une baisse l'an dernier de 1,4% ; on en attend une économie de 220 millions. Pourquoi un tel acharnement ! Rappelons que ces indemnités n'avaient pas été modifiées depuis 1945...

Grâce au programme spécifique engagé par l'assurance maladie, les indemnités journalières, il convient de le rappeler, ont diminué de 11 % en trois ans, malgré l'augmentation et le vieillissement de la population. La Cnam estime à 1 milliard l'économie ainsi réalisée. Ces arguments justifient notre amendement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé.  - L'avis est défavorable : vous ne proposez rien en compensation pour respecter l'Ondam fixé à 2,8 %, contrairement à la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale ; un quatrième jour de carence est à l'étude, dont il faut préciser qu'il ne jouerait qu'une fois. Ce serait une mesure de responsabilité, qui vise les arrêts courts, les plus préjudiciables au fonctionnement des entreprises. Le respect de l'Ondam est impératif, tous les acteurs doivent y contribuer.

Mme Catherine Génisson.  - Nos concitoyens ne font pas exprès de tomber malades ! Il y a, en fait, deux sujets : la fraude, que nous sommes tous déterminés à combattre, et la protection des droits fondamentaux. Se battre pour eux n'est pas irresponsable ! (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Décidément, ce Gouvernement a la mauvaise habitude d'annoncer des mesures « techniques » qui sont autant de régressions sociales pour nos concitoyens. Il baisse les indemnités de 6% cette année, après 1,4 % l'an dernier !

Devant le tollé, le Gouvernement a reculé à l'Assemblée nationale, mais exige une alternative de rendement équivalent et s'est dit favorable à la proposition du député Bur d'une quatrième journée de carence. Ce serait aussi coûteux pour les salariés, d'autant que tous ne sont pas couverts par des conventions de branche. En Alsace-Moselle, il n'existe pas de jour de carence ; cela devrait faire réfléchir le Gouvernement, qui met si souvent en avant le modèle allemand...

Gouvernement et majorité ont l'art et la manière de faire payer, une fois de plus, les salariés modestes et précaires. Surtout, cette mesure est justifiée par les petits arrêts abusifs... Au prétexte de faire la chasse aux fraudeurs, vous pénalisez tous les salariés. Nous voterons l'amendement n°9.

Mme Isabelle Pasquet.  - Cet amendement est salutaire. Vous êtes coutumiers des coups fourrés ! On se souvient du décret de 2010 pris en plein coeur de l'été. Avec cette « harmonisation », votre but était clair : obtenir une réduction de 6 % des indemnités journalières. À peine avez-vous reculé que vous envisagez un quatrième jour de carence ; ce n'est ni plus ni moins qu'une taxe déguisée. Nous voterons l'amendement n°9.

M. Alain Milon.  - À titre personnel, je voterai l'amendement car la mesure du Gouvernement m'a choqué en ce qu'elle touche les malades. (« Très bien ! » à gauche) En revanche, madame Génisson, il faut non seulement lutter contre la fraude mais aussi la prévenir...

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Nous débattons, une fois de plus, d'une mesure profondément choquante ; nous sommes au coeur de ce qui nous distingue. Sur le plan technique, une économie de 200 millions représente 0,1 % de l'Ondam, c'est franchement symbolique ! Nous ne cherchons pas à augmenter l'Ondam par plaisir, mais à protéger nos concitoyens qui ne font pas exprès de tomber malade...

Hier, Mme Pécresse nous a fait un grand numéro de théâtre...

Mme Chantal Jouanno.  - Elle n'était pas la seule !

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - ...en nous accusant, dans un amalgame extraordinaire, d'avoir créé dix-sept taxes nouvelles ! Nous lui répondrons point par point ! Est-il si illégitime d'augmenter les prélèvements sur les stock-options ou les parachutes dorés ?

Mme Chantal Jouanno.  - Et l'intéressement ? Et la participation ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Nous sommes bien en désaccord profond. Les Français jugeront.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - À vous entendre, la vertu est à gauche, et le vice à droite ! (Exclamations) C'est précisément pour protéger notre système de protection sociale que nous devons faire des économies...

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales.  - Sur les dépassements d'honoraires ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - C'est une question de responsabilité que de respecter l'Ondam !

M. Jacky Le Menn.  - La responsabilité, c'est respecter les malades !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Comment comptez-vous compenser ? Par des économies sur l'hôpital ? Sur les soins de ville ? (Applaudissements à droite)

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales.  - Le vice et la vertu ? Mme Pécresse a oublié de signaler, hier, que grâce à nos amendements, nous réduisons le déficit des comptes sociaux de 3,5 milliards. Pour la bonne conduite et la sérénité de nos débats, cessez de nous accuser d'irresponsabilité ! Et acceptez l'élection d'une majorité nouvelle au Sénat ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Et pas par effraction !

M. Jean Desessard.  - Je dirais même plus, la vertu est à gauche, et le tour de vis est à droite. (Sourires)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Avec votre politique, l'Ondam atteint 3,6 %.

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales.  - Caricature ! Pas avec cette mesure !

L'amendement n°9 est adopté ; l'article additionnel est inséré.

(Applaudissements à gauche, où l'on se félicite du vote positif de la majorité des sénateurs de droite)

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur pour avis de la commission des finances.  - Ils sont irresponsables ! (Sourires)

M. le président.  - Amendement n°231, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers.

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 323-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« En cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou en partie, dans la limite prévue au quatrième alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée : » ;

2° Au quatrième alinéa, le mot : « maintenu » est remplacé par le mot : « servie » ;

3° Il est ajouté par un alinéa ainsi rédigé :

« L'exigence d'un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n'est pas opposable aux assurés atteints d'une affection donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, dès lors que l'impossibilité de poursuivre l'activité à temps complet procède de cette affection. »

II. - Le troisième alinéa de l'article L. 433-1 du même code est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « peut être maintenue » sont remplacés par les mots : « est servie » ;

2° Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

«  La reprise d'un travail à temps complet ne fait pas obstacle au versement ultérieur de cette indemnité en cas de travail léger autorisé postérieurement par le médecin traitant, dans les mêmes conditions. » ;

3° À la deuxième phrase, le mot : « maintenue » est remplacé par le mot : « servie ».

M. Alain Milon.  - Nous proposons d'assouplir les conditions d'indemnisation de l'arrêt de travail à temps partiel pour les assurés atteints d'une affection de longue durée (ALD) ainsi que pour les assurés indemnisés au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

De plus, la législation actuelle ne garantit pas l'égalité de traitement entre les assurés : l'indemnisation de l'arrêt de travail à temps partiel est laissée à la libre appréciation des caisses. Cet amendement harmonise les pratiques.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Cet amendement est plus restrictif que le droit existant. Laissons au médecin conseil de la caisse le soin d'apprécier la situation de l'assuré. La deuxième partie de l'amendement n'est en outre guère explicite. Rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - L'amendement favoriserait la reprise du travail à temps partiel et permettrait des économies : favorable.

Mme Catherine Génisson.  - Notre groupe suivra l'avis du rapporteur général car cet amendement mérite une réflexion plus aboutie.

Qu'il n'y ait pas, monsieur Milon, d'ambiguïté, nous sommes tous pour lutter contre la fraude et aussi la prévenir. Faut-il se réjouir, madame la ministre, de vous avoir entendue par deux fois vous référer à un Ondam à 2,8 %, alors que l'on nous annonce désormais 2 ,5 % ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - 2,8 % dans ce texte !

Mme Muguette Dini.  - Je regrette l'avis négatif du rapporteur général. Pouvoir reprendre une activité professionnelle participe au bien-être du malade...

Mme Nathalie Goulet.  - Effectivement, cette proposition est nécessaire et attendue. Adoptons l'amendement que nous améliorerons si nécessaire au cours de la navette.

Mme Chantal Jouanno.  - Peut-être le rapporteur général a-t-il mal compris : il s'agit d'assouplir le recours au mi-temps thérapeutique...

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - L'article L. 323-3 du code est clair... Je suggère que M. Milon en complète le premier alinéa plutôt que le supprimer.

M. Alain Milon.  - J'accepte la rectification...

M. le président.  - Ce sera l'amendement n°231 rectifié.

L'amendement n°231 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°51 rectifié bis, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 31 août 2012, un rapport sur :

1° Les conséquences pour les assurés de l'augmentation du prix des complémentaires santé ;

2° Les conséquences pour les assurés de l'augmentation constante des frais médicaux restant à leur charge ;

3° Les raisons de l'augmentation préoccupante du renoncement aux soins.

Mme Isabelle Pasquet.  - De plus en plus de Français sont contraints de renoncer aux soins pour des raisons financières : 16 % selon la Drees. Si la santé n'a pas de prix, elle a un coût. Cette situation, nous y insistons depuis de longues années, est liée à l'explosion du reste à charge et pas seulement sur les soins optiques et dentaires. Cherchons-en les causes...

M. le président.  - Amendement n°11, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 septembre 2012, un rapport sur les renoncements aux soins, qui évalue l'évolution de ce phénomène, les raisons qui l'expliquent et les moyens pour y remédier.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Les renoncements aux soins progressent en France, et pas seulement en optique et en dentaire. Selon les sources : entre 16 % et 30 % des personnes interrogées renoncent à des soins pour des raisons financières. Les causes en sont multiples : progression des dépassements d'honoraires, transferts de prise en charge vers les complémentaires santé, mais aussi difficultés d'accès aux professionnels.

La commission a des préventions à l'égard des demandes du rapport ; mais, en l'espèce, celle-ci est justifiée. Nous demandons aux auteurs de l'amendement n°51 rectifié bis de se rallier à notre proposition.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - L'annexe au PLFSS, considérablement enrichie ces dernières années, le rapport annuel de performance ainsi que le rapport du fonds CMU vous donnent déjà satisfaction.

M. Ronan Kerdraon.  - Les chiffres ne portent que sur les soins consommés... C'est insuffisant. Je ne comprends pas ce refus de transparence : nous avons besoin d'une photographie précise de la situation pour comprendre les causes multiples du phénomène.

Mme Catherine Génisson.  - Au-delà des arguments de justice sociale, le renoncement aux soins a un coût : à force de retarder les soins, les pathologies s'aggravent. Un tel rapport permettrait en outre de s'intéresser à la démographie médicale sur les territoires ou à l'organisation des soins de ville en libéral.

L'amendement n°51 rectifié bis est retiré.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Transparence ? Toutes les données sont publiques. La Drees organise d'ailleurs le 22 décembre un colloque sur le renoncement aux soins, un sujet qui nous préoccupe tous. À preuve, nous augmentons, dans ce texte, l'aide à l'acquisition d'une complémentaire.

L'amendement n°11 est adopté et devient un article additionnel.

Article 33

M. le président.  - Amendement n°283, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard, Mmes Aïchi, Benbassa, Blandin et Bouchoux et MM. Dantec, Gattolin, Labbé et Placé.

Alinéa 9

Après le mot :

décret

supprimer la fin de cet alinéa.

M. Jean Desessard.  - Puisqu'il faut faire des économies, je propose d'en réaliser sur le prix des médicaments. D'après la Cour des comptes, les critères qui fondent les décisions du Comité économique des produits de santé (Ceps) sont insuffisamment clairs et transparents. Dans son rapport d'activité de 2010, la HAS relève que 263 des 287 médicaments qu'elle a évalués obtiennent la plus mauvaise note sur une échelle de un à cinq. Chaque année, des dizaines de millions d'euros tombent ainsi dans la poche des laboratoires. Le Celebrex, jugé inutile mais remboursé à 65 %, coûte chaque année un million d'euros à la sécurité sociale...

Pourquoi rembourser des médicaments inutiles ? La politique de remboursement est aujourd'hui trop favorable au lobby industriel. D'où cet amendement qui déplafonne la taxe.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Il est de la compétence du législateur d'encadrer les modalités de la fiscalité. Cette taxe rémunère le travail d'évaluation de la HAS ; le plafond est identique pour toutes les taxes prélevées sur ce type de dossier. Retrait, sinon rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Il est logique de ne pas corréler la taxe au chiffre d'affaires pour des études qui exigent le même travail. En outre, la proposition est inconstitutionnelle ; il faut fixer dans la loi le plafond de la taxe additionnelle.

L'amendement n°283 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°185, présenté par M. Houpert.

Alinéa 14

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La dénomination, la composition et les règles de fonctionnement de la commission spécialisée mentionnée au onzième alinéa de l'article L. 161-37 sont définies par la Haute Autorité de santé. La composition de la commission spécialisée doit pouvoir intégrer toutes les parties prenantes notamment les fédérations de l'hospitalisation. »

M. Alain Houpert.  - La HAS émet des avis qui ont un impact direct sur les établissements. La commission spécialisée chargée de formuler des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes doit remplir cette mission en ayant entendu toutes les parties prenantes, dont les fédérations représentatives de l'hospitalisation.

M. le président.  - Amendement n°169 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

I. - Alinéa 14

Remplacer le mot :

treizième

par le mot :

onzième

II. - Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La composition de la commission spécialisée doit pouvoir intégrer toutes les parties prenantes notamment les fédérations de l'hospitalisation. »

M. Charles Revet.  - C'est le même amendement.

Il semblerait que la création de nouveaux établissements pour personnes âgées et personnes handicapées soit désormais soumise à un appel à projet et qu'on impose que le financement de l'opération soit assuré à 50 % par les acteurs répondant à l'appel. Cette dernière obligation exclurait de fait la plupart des associations qui font un travail remarquable auprès de ces populations. Or elles sont représentées dans les fédérations. D'où cet amendement.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Le droit existant est plus protecteur ; et il n'est pas logique de ne citer que les fédérations. La commission spécialisée peut en outre entendre les personnalités qu'elle souhaite. Rejet des amendements n^os185 et 169 rectifié.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - La HAS est une instance scientifique qui délivre une expertise indépendante : elle doit faire appel à des personnalités compétentes, en évitant les conflits d'intérêt. Ne confondons pas expertise et consultation des acteurs.

Les appels à projets, monsieur Revet, sont prévus par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), mais rien ne dit que 50 % doit être autofinancé. Il peut être fait appel aux associations.

M. Alain Houpert.  - Je m'incline. Pour autant, les représentants des fédérations doivent être davantage associés aux travaux de la HAS.

Les amendements n^os185 et 169 rectifié sont retirés.

M. le président.  - Amendement n°331, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Alinéa 16

Remplacer les mots :

à l'article L. 161-37-1

par les mots :

aux articles L. 161-37-1 et L. 165-11

II. - Après l'alinéa 22

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Après le IV de l'article L. 165-11 du même code, dans sa rédaction issue de la loi n°    du     relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« IV bis. - Toute demande d'inscription, de renouvellement d'inscription ou de modification d'inscription d'un produit de santé sur la liste prévue au I est accompagnée du versement d'une taxe dont le barème est fixé par décret dans la limite de 5 580 €.

« Son montant est versé à la Haute Autorité de santé. Cette taxe est recouvrée selon les modalités prévues pour le recouvrement des créances des établissements publics administratifs de l'État. »

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Le projet de loi sur le médicament, en cours de discussion, rendra obligatoire l'évaluation par la HAS de certains dispositifs médicaux.

Comme pour les autres procédures d'évaluation, le dépôt d'un dossier d'évaluation par l'industriel doit s'accompagner du paiement d'une contribution versée à la HAS, son barème étant fixé par décret dans la limite de 5 580 euros.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Avis favorable. L'obligation d'évaluation par la HAS est prévue par la loi sur le médicament : cela est cohérent.

L'amendement n°331 est adopté.

L'article 33, modifié, est adopté.

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°74 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Le comité comprend, outre son président et deux vice-présidents choisis par l'autorité compétente de l'État en raison de leur compétence dans le domaine de l'économie de la santé, quatre parlementaires désignés conjointement par les présidents de l'Assemblée nationale et du Sénat, quatre représentants désignés par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, trois représentants des caisses nationales d'Assurance maladie et un représentant de l'Union nationale des organismes d'Assurance maladie complémentaire, quatre représentants désignés par les organisations hospitalières publiques et privées les plus représentatives. »

Mme Laurence Cohen.  - Le Ceps participe à la fixation du prix du médicament, et au suivi des dépenses et à la régulation du marché. Renforçons le contrôle démocratique de ce comité en y intégrant des parlementaires. Ensuite, les décisions de ce comité ayant des répercussions sur le budget des établissements de santé, leurs représentants doivent y siéger. Les prix des produits distribués dans les établissements augmentent plus vite. Cette présence sera utile...

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Les deux catégories ne correspondent pas aux missions du comité, qui se réunit fréquemment : les parlementaires n'ont pas le temps d'assumer un tel suivi, de nature administrative. La politique du médicament doit être, globalement, remise à plat.

Retrait, sinon rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Le Ceps dépend du ministère de la santé et du budget : ce n'est pas une autorité indépendante, où pourraient siéger des parlementaires. Au reste, le Parlement est informé : il reçoit, chaque année, un rapport très circonstancié, et peut conduire des auditions.

Mme Laurence Cohen.  - Il faut savoir bousculer les choses dans l'intérêt de la démocratie sanitaire. Je maintiens l'amendement.

L'amendement n°74 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°117 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa du II de l'article L. 162-17-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « médicaments », sont insérés les mots : « et des dispositifs médicaux ».

Mme Isabelle Pasquet.  - Il s'agit d'éviter que les dispositifs médicaux ne donnent lieu à des scandales sanitaires. Alors qu'il incombe aux fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux de déclarer auprès de l'Afssaps l'ensemble des produits et prestations commercialisés ou inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), il n'existe pas de mécanisme de suivi des dépenses de dispositifs médicaux. Nous proposons donc un suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la liste, à l'instar de ce qui existe pour les médicaments.

M. le président.  - Amendement identique n°295 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.

M. Jean-Claude Requier.  - Cet amendement met en place, sous l'égide du Ceps, un suivi périodique des dépenses des dispositifs médicaux inscrits sur la LPPR, à l'instar de ce qui existe pour les médicaments. Ce suivi des dépenses portera sur le champ de l'ambulatoire, de l'hospitalisation complète et de l'équipement. Il intégrera également le prix de vente de chaque dispositif médical inscrit sur la liste.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Le Ceps effectue déjà le travail pour les médicaments, il est logique qu'il le fasse pour les dispositifs médicaux. Favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Le Ceps assure déjà un suivi des dépenses des dispositifs médicaux dont il publie les résultats dans son rapport annuel.

Le prochain accord-cadre à signer avec les entreprises améliorera encore ce contrôle.

L'amendement n°117 rectifié, identique à l'amendement n°295 rectifié, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°243, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe SOC-EELVr.

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 162-18 est abrogé ;

2° À la première phrase de l'avant-dernier alinéa du I de l'article L. 138-10, les mots : « soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « un ajustement des prix » ;

3° L'article L. 162-17-4 est ainsi modifié :

a) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« 1° bis La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l'entreprise des volumes de vente précités ; »

b) Au 2°, les mots : « des articles L. 162-18 et » sont remplacés par les mots : « de l'article » ;

4° À l'article L. 162-37, la référence : « , L. 162-18 » est supprimée ;

5° Le premier alinéa de l'article L. 165-4 est supprimé.

Mme Catherine Génisson.  - Nous privilégions le dispositif de baisse des prix pour assurer la régulation des marchés. Nous avons eu le débat avec le projet de loi sur le médicament.

M. le président.  - Amendement n°296 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  L'article L. 162-18 du code de la sécurité sociale est abrogé.

II.  -  À la première phrase du septième alinéa de l'article L. 138-10 du code de la sécurité sociale, les mots : « soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise en application de l'article L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « un ajustement des prix ». 

III.  -  L'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié : 

a) Après le 1°, il est inséré un 1° bis ainsi rédigé :

« La baisse de prix applicable en cas de dépassement par l'entreprise des volumes de vente précités ; ».

b) Au 2°, les mots : « des articles L. 162-18 » sont remplacés par les mots : « de l'article ». 

IV.  -  À l'article L. 162-37 du code de la sécurité sociale, les mots : « aux articles L. 162-16, L. 162-18 et L. 165-4 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 162-14 et L. 162-16 ». 

V.  -  Le premier alinéa de l'article L. 165-4 du code de la sécurité sociale est supprimé.

M. Jean-Claude Requier.  - Les laboratoires sont libres de choisir entre deux dispositifs de régulation du coût du médicament : remises ou baisses de prix qui n'ont cependant pas le même impact. Le versement de remises opacifie le marché du médicament en déconnectant le prix vignette, sur lequel se fondent les remboursements des complémentaires santé, et le prix réel payé par l'assurance maladie. Les remises ne profitent qu'à l'assurance maladie, non aux complémentaires. En plus, les baisses de prix s'appliquent à toutes les ventes à venir de médicaments alors que les remises sont renégociées chaque année.

Pour réguler le marché du médicament, privilégions la baisse de prix.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Si la politique du médicament est peu transparente, c'est en partie lié au fait qu'une telle alternative est possible. Nous sommes favorables aux deux amendements.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Nous voulons faire baisser les dépenses sur les médicaments. Or, le montant global des remises est faible : il ne fausse pas la vision des prix. Elles portent, en outre, souvent sur les médicaments remboursés à 100 % : il n'y a donc pas transfert sur les complémentaires. C'est un outil de négociation qui ne nuit pas aux baisses de prix.

M. Ronan Kerdraon.  - Nos amendements vont dans le sens de ce que souhaitent les assurés. Décidément, notre appréciation n'et pas la même que la vôtre, madame la ministre. Je le regrette.

L'amendement n°243, identique à l'amendement n°296 rectifié, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°119 rectifié, présenté par M. Watrin et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1435-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé peut décider de diminuer la rémunération prévue au deuxième alinéa s'il constate que le professionnel de santé chargé d'assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables. »

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement, déjà déposé lors de la proposition de loi Fourcade aborde un vrai sujet : le tarif des médecins dans le secteur 2. Le ministre répondait alors à M. Fischer de n'avoir que la sanction à l'esprit : « nous sommes dans un système libéral » disait-il. Hélas, cela est bien vrai ! Mais ce système est essentiellement financé par des fonds publics : il est normal que leur utilisation soit mieux encadrée.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - La situation n'était pas claire pour l'ambulatoire, à la différence de l'hôpital. La loi HPST a confié aux Agences régionales de santé (ARS) le soin d'assurer la permanence des soins. Cet amendement leur offre un outil : favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Ce qui compte, c'est d'avoir une réponse médicale face à un besoin de santé. Une mère dont l'enfant est malade doit être accueillie.

Proposer une rémunération différenciée ne peut que détourner les médecins du secteur 2 de la permanence des soins. Défavorable.

Mme Catherine Deroche.  - Assimiler les médecins à des fraudeurs est inadmissible, comme le sont vos attaques permanentes contre les médecins libéraux. Si vous souhaitez faire des médecins des fonctionnaires, il faut le dire !

Mme Nathalie Goulet.  - Mme Bachelot nous avait expliqué que l'État paye les études des médecins, qui sont ordonnateurs de dépenses. Moyennant quoi, il faudra bien trouver un moyen un peu coercitif pour assurer la permanence des soins.

Mme Catherine Procaccia.  - Le Val-de-Marne a été le premier département à mettre en place des permanences de soins. Dans nos onze services d'accueil médical initial (Sami), les médecins ne font pas de dépassements d'honoraires, sauf pour les consultations tardives et le week-end. On a du mal à trouver des volontaires : cet amendement va compromettre les efforts de toutes les communes concernées, de droite aussi bien que communistes.

Mme Catherine Génisson.  - La plupart des médecins pratiquent leur art dans le respect de la déontologie. Mais on ne peut occulter les pratiques erratiques. La fraude est tristement humaine. Il faut lutter contre elle partout.

La permanence des soins, madame Procaccia, ne fonctionne pas, même s'il existe quelques expériences menées avec succès, souvent avec le soutien des collectivités locales, sur lesquelles le Gouvernement tire à boulets rouges.

Mme Goulet appelle de ses voeux une réforme structurelle. Hélas, la proposition de loi Fourcade a tout compromis. Ce fut une erreur que de négocier avec un seul syndicat, alors que les jeunes générations de médecins sont prêtes à oeuvrer avec les politiques en faveur de la permanence des soins. Assez de câlinothérapie !

M. Alain Milon.  - Le syndicat concerné a largement fait le plein des voix. Les études des médecins coûtent cher ? Mais celles des ingénieurs, des fonctionnaires, tout autant.

La plupart des médecins respectent les conventions sur la permanence des soins. Vous évoquez les maisons médicales mises en place par les départements. Il est clair que vous voulez une médecine de fonctionnaires. (Protestations à gauche)

M. Gérard Dériot.  - « Fonctionnaire » n'est pas un gros mot !

Mme Laurence Cohen.  - Ce débat mérite mieux que la caricature.

La commission a parfaitement compris l'amendement. Il ne s'agit nullement de remettre en cause la médecine libérale. Mais, même s'il s'agit de cas isolés, il est normal qu'il y ait sanction quand il y a fraude, ainsi que vous ne cessez de le revendiquer pour les assurés.

M. Alain Houpert.  - Près de la moitié des médecins sont d'extraction modeste. Lorsqu'ils travaillent en secteur 2, c'est souvent contraints et forcés, parce qu'ils sont installés dans les beaux quartiers où les loyers sont prohibitifs.

Que l'on soit dans l'un ou l'autre secteur -j'ai choisi le secteur 1- on est médecin d'abord parce que l'on aime les gens. Je crains que cet amendement ne provoque un refus des médecins du secteur 2.

M. Jacky Le Menn.  - Ce débat nous ramène à celui que nous avons eu sur la proposition de loi Fourcade.

Le vrai problème, c'est que la population vieillit, et que lorsqu'elle est en souffrance, elle ne trouve, bien souvent, pas de médecin. Les incitations n'ont pas fonctionné -voir les secteurs médicaux.

La proposition de Mme Bachelot, qui avait ses avantages, a été retirée sous la pression du lobbying d'un syndicat de médecins.

Je veux bien que l'on ne stigmatise pas les médecins au seul motif que leurs études sont coûteuses, mais le fait est qu'il y a des dépassements d'honoraires. Et comment apprécier la notion de « tact et mesure » ? Cet amendement a le mérite d'avancer une solution. Dans le cadre d'une mission de service public, il faut être un peu coercitif. Ce n'est peut-être pas à l'ARS d'assurer ce contrôle. Il faut, en tout état de cause, résoudre le problème.

M. Jean-Louis Lorrain.  - Les temps ont changé, il faut savoir l'accepter. Il faut faire preuve d'imagination, pour faciliter la vie du praticien, afin qu'il se recentre sur sa fonction. Le secteur associatif, en matière de maintien à domicile, peut soulager les médecins. Il faut une meilleure coordination. Entre le médico-social et le sanitaire, notamment.

À partir de là, les médecins auront une autre vision de leur mission, centrée sur le sujet. Le progrès technologique a bouleversé les pratiques : on passe directement du symptôme à l'imagerie médicale du cerveau. Il faut rendre aux médecins le sens de l'humain, engager une refonte de la culture médicale. Ainsi, nous attirerons, non seulement les médecins roumains, mais aussi nos jeunes confrères.

Au fond, tous ne veulent qu'une chose : aider les autres.

L'amendement n°119 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

Article 33 bis

M. le président.  - Amendement n°332, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Lorsque la fixation du prix du médicament est fondée sur une appréciation de l'amélioration du service médical rendu différente de celle de la commission mentionnée à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, le Comité économique des produits de santé fait connaître à la commission les motifs de son appréciation. »

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - L'article 33 bis apporte un progrès réel dans la fixation du prix des médicaments. Il oblige en effet le Ceps à motiver sa décision lorsqu'il fixe un prix en fonction d'une appréciation de l'amélioration du service médical rendu différente de celle de la commission de la transparence de la HAS.

Cet amendement en renforce la sécurité juridique.

L'amendement n°332, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 33 bis, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président.  - Amendement n°13, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 33 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les rémunérations forfaitaire et à la performance, mentionnées à l'article 25 de la convention médicale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 26 juillet 2011 et approuvée par arrêté le 22 septembre 2011, ne peuvent bénéficier qu'aux médecins qui appliquent les tarifs opposables dans le cadre de l'article 34 de la convention.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - La convention médicale conclue le 26 juillet dernier a brisé un tabou en complétant la rémunération à l'acte par deux nouvelles ressources pour les médecins : un forfait permettant de rémunérer certaines activités correspondant à l'engagement des professionnels dans des domaines comme la prise en charge ou l'accompagnement de pathologies chroniques ou la prise en compte de tâches administratives ; une part relative à la performance, versée en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique et d'efficience. Ceci au bénéfice de l'ensemble des médecins, qu'ils respectent ou non le tarif opposable. Afin de privilégier l'exercice médical sans dépassement d'honoraires dans un contexte budgétaire contraint, cet amendement accorde ces nouvelles rémunérations aux seuls médecins exerçant en secteur 1.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Il ne serait pas normal que la rémunération à la performance concerne les seuls médecins du secteur 1. C'est en nous mobilisant davantage sur les questions de prévention que l'on améliorera le système. Tous les médecins doivent participer à cette recherche de qualité.

Mme Catherine Génisson.  - Alors que le renoncement aux soins s'aggrave, toutes les pistes sont bonnes pour favoriser les médecins qui pratiquent le tarif opposable. Reste que pour un certain nombre de tâches, ce paiement à l'acte n'est pas satisfaisant : tâches administratives, mais aussi suivi des soins palliatifs.

Vous nous accusiez tout à l'heure de vouloir, avec les maisons de santé, fonctionnariser la médecine : il n'est est nullement question. Le paiement à l'acte demeure.

M. Alain Milon.  - Si beaucoup de médecins hésitent à entrer dans une pratique libérale, c'est pour de multiples raisons, qui vont du coût de l'assurance aux contraintes horaires et administratives.

Les parlementaires peuvent-ils intervenir alors que des conventions sont signées ? Je ne le crois pas.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Le Gouvernement l'a fait à l'article 34 nonies. Et toute convention doit avoir une base législative.

Si l'amendement est adopté, ce sera un signe formidable envoyé aux généralistes du secteur 1.

Beaucoup d'entre eux connaissent des conditions de travail difficiles. Ils ont le sentiment que leurs efforts sont mal reconnus. Envoyons-leur cet encouragement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - La rémunération à la performance est parallèle à la rémunération classique. Elle vise à agir sur la prévention, sur le respect des schémas vaccinaux -et l'on a vu ce qu'il en était lorsqu'ils ne sont pas respectés. Pourquoi réserver cet avantage au secteur 1, comme si les médecins du secteur 2 n'avaient rien à y voir ?

M. Gérard Roche.  - On enverra un signal fort aux médecins du secteur 1 à condition, toutefois, qu'ils s'engagent à entrer dans un service de garde.

Mme Catherine Deroche.  - Les deux catégories, secteur 1 et secteur 2, doivent bénéficier de la convention... Les dépassements extravagants ne sont le fait que d'une infime minorité.

M. Alain Houpert.  - Tout à fait. Ils se justifient souvent par l'installation dans de beaux quartiers. Y a-t-il beaucoup de médecins en secteur 1 autour du jardin du Luxembourg ?

L'amendement n°13 est adopté et devient article additionnel.

Article 34

M. le président.  - Amendement n°76 rectifié, présenté par M. Watrin et les membres du groupe CRC.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le premier alinéa est complété par les mots : « , et à la condition d'appliquer les tarifs opposables » ;

Mme Isabelle Pasquet.  - Nous en venons à la question des tarifs opposables, un débat que nous avons déjà tenu lors de la loi HPST et de la loi Fourcade. Depuis de nombreuses années, nous soutenons l'expérimentation de nouvelles formes de rémunération. Toutefois, celle-ci doit être limitée aux structures qui appliquent les tarifs opposables. Nos concitoyens ne comprendraient pas qu'il en soit autrement en temps de crise. Les dépassements d'honoraires sont une des causes du renoncement aux soins.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Je comprends l'intention. Toutefois, les expérimentations sont en cours et les conventions signées... Donc, sagesse.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Rejet car notre priorité, clairement, est d'harmoniser l'offre de soins sur tout le territoire. Faut-il réserver les maisons de santé au secteur 1 ? Ce n'est pas la question. Notre but est l'installation de médecins en zones sous - médicalisées.

M. Gérard Roche.  - En tant que médecin, je ne comprends pas pourquoi on continue à conventionner dans les zones surmédicalisées.

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales.  - Très bien !

L'amendement n°76 rectifié n'est pas adopté.

L'article 34 est adopté.

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°166 rectifié bis, présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés sont auditionnées dans le cadre de la négociation entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés dès lors que les dispositions conventionnelles négociées sont susceptibles de comporter des incidences sur le financement et le fonctionnement des établissements de santé. »

M. Charles Revet.  - Les domaines communs aux établissements de santé et professionnels de santé justifient des participations croisées, notamment pour les dépenses hospitalières : la maitrise médicalisée des dépenses de santé repose aussi sur les professionnels de santé prescripteurs. Or l'Uncam négocie les conventions et avenants relatifs à la classification commune des actes médicaux avec les seuls professionnels libéraux, en oubliant les fédérations représentatives des établissements.

C'est ainsi qu'un avenant relatif aux actes de radiologie, conclu en 2007 entre les radiologues libéraux et l'Uncam, aboutit à une baisse des forfaits techniques de scanners et d'IRM, lesquels sont surtout perçus par les établissements, qui supportent le coût d'investissement des appareils.

M. le président.  - Amendement identique n°187 rectifié, présenté par M. Houpert.

M. Alain Houpert.  - Il est défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°223 rectifié, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel et Jouanno, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers.

M. Alain Milon.  - Défendu, nous puisons à même source...

M. le président.  - Amendement identique n°307 rectifié bis, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et M. Vendasi.

Mme Françoise Laborde.  - Il vient d'être excellemment défendu.

M. le président.  - Amendement n°151 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe SOC-EELVr.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations nationales représentatives des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux ».

M. Jacky Le Menn.  - Les mesures conventionnelles qui ont des répercussions importantes pour le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux doivent faire l'objet d'un avis préalable des fédérations représentatives.

L'année 2011 a donné un bel exemple des difficultés issues de l'absence de vision d'ensemble et de coordination au plan national. Un protocole d'accord conclu par l'Uncam avec les syndicats d'infirmiers libéraux, a des répercussions importantes pour les services d'hospitalisation à domicile et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). La FEHAP, la FHF, la FHP et la FNEHAD et Unicancer se sont associés dans un courrier commun du 7 juillet 2011 au directeur général de la Cnamts, qui n'a d'ailleurs pas répondu, pour s'étonner de l'absence totale de concertation avec les fédérations hospitalières représentatives, ni avec les services de la DGOS. Seize organisations ont cosigné le 25 juillet 2011 une lettre au même directeur général, lettre restée également sans réponse, pour s'étonner de l'absence totale de concertation sur l'impact organisationnel et économique du protocole conclu sur les conditions de fonctionnement des SSIAD. Lors d'une réunion technique, des représentants de la direction générale de la cohésion sociale ont indiqué que le protocole conclu par la Cnamts n'engageait qu'elle.

M. le président.  - Amendement n°260, présenté par M. Revet et Mme Kammermann.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « complémentaire » sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières et médico-sociales représentatives, publiques ou privées ».

M. Charles Revet.  - Ces amendements vont tous dans le même sens : associer les fédérations hospitalières aux décisions.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - La commission préfère la rédaction des amendements n^os151 rectifié et 260. Nous demandons aux auteurs des autres amendements de s'y rallier.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Les établissements de santé ne sont pas partie à la convention ; celle-ci ne les engage pas. Le Conseil d'État a validé cette analyse. Défavorable.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Je demande la priorité sur l'amendement n°151 rectifié.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Soit.

La priorité est de droit.

L'amendement n°151 rectifié est adopté.

Les amendements n^os166 rectifié bis, 187 rectifié, 223 rectifié, 307 rectifié bis et 260 sont satisfaits et deviennent sans objet.

M. le président.  - Amendement n°78 rectifié bis, présenté par M. Watrin et les membres du groupe CRC.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un représentant des associations d'usagers agrées au titre de l'article L. 114-1 du code de la santé publique, désigné en son sein par le conseil de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. »

Mme Laurence Cohen.  - Les associations d'usagers apportent un éclairage intéressant. Un rapport est prévu dans la loi sur le médicament ; gageons qu'il fera avancer la réflexion sur la démocratie sanitaire. Les expérimentations de nouvelles rémunérations ne doivent pas échapper à la transparence. Il est légitime que les usagers fassent entendre leur voix.

L'amendement identique n°112 rectifié bis n'est pas défendu.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - La composition du Conseil de l'Uncam est équilibrée ; ne la déstabilisons pas. En outre, parmi les douze représentants de la Cnam, il n'est pas impossible qu'il y ait des représentants d'usagers. Retrait, sinon rejet.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Même avis. Le mandat du directeur de l'Uncam est clair : il doit oeuvrer à la participation des usagers.

Mme Laurence Cohen.  - Compte tenu de ces explications, je m'incline. Toutefois, il faudra travailler au renforcement de la démocratie sanitaire.

L'amendement n°78 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Conformément à l'usage, je suspens la séance afin que ceux qui le souhaitent puissent honorer la mémoire des sénateurs et fonctionnaires du Sénat morts pour la France.

La séance est suspendue à 11 h 50.

*

*          *

La séance reprend à 12 h 15.

M. le président.  - Amendement n°79 rectifié bis, présenté par M. Watrin et les membres du groupe CRC.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé:

« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l'offre de soins conventionnée de premiers recours est particulièrement élevée, toute nouvelle installation de médecins est suspendue. »

Mme Isabelle Pasquet.  - Je défendrai en même temps l'amendement n°71 rectifié bis.

M. le président.  - Amendement n°71 rectifié bis, présenté par M. Watrin et les membres du groupe CRC.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-8-1.  -  Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° La densité, le niveau d'activité et l'âge des professionnels de santé ;

« 2° La part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;

« 3° La part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° L'éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

Mme Isabelle Pasquet.  - Les difficultés d'accès aux soins tiennent moins au nombre de médecins qu'à leur inégale répartition sur le territoire.

Mme Nathalie Goulet.  - C'est vrai.

Mme Isabelle Pasquet.  - Il faut donc définir les critères du zonage. Ce qui existe pour les infirmières doit être fait pour les médecins, dans l'intérêt des patients.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Les amendements vont plus loin que les conventions passées avec les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes : ils interdisent, non le conventionnement, mais l'installation même. L'idée est intéressante, mais la proposition est trop brutale. Retrait ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Ces amendements remettent en cause la liberté d'installation. Nous voulons travailler avec les médecins, non contre eux. Il faut les inciter, comme nous le faisons avec l'aide à l'installation, l'option démographique ou l'option santé et solidarité, à s'installer en zones sous-médicalisées plutôt que de s'attaquer, par la coercition, aux zones surmédicalisées.

Mme Nathalie Goulet.  - J'ai l'honneur de n'avoir pas voté la proposition de loi Fourcade, car je suis favorable à la coercition. Pour autant, la mesure proposée me semble décalée. Il faut une réflexion globale. Nous sommes tous des malades en puissance, à défaut d'appartenir à une profession médicale. Quand mes petits-enfants sont dans mon département, je crains toujours qu'ils ne puissent pas être soignés...

M. Alain Milon.  - On ne peut pas interdire aux médecins de s'installer en zone sur-dense ! Infirmiers et kinésithérapeutes ont institué cette règle de manière volontaire, c'est très différent d'une interdiction, laquelle serait en outre dramatique pour l'avenir.

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales.  - L'amendement parle de suspendre l'installation.

L'amendement n°79 rectifié bis n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°71 rectifié bis.

M. le président.  - Amendement n°276, présenté par Mme Lepage et les membres du groupe SOC-EELVr.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les citoyens français, résidents à l'étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de faisant fonction d'interne partout en France comme leurs condisciples étrangers.

Mme Claudine Lepage.  - Cet amendement vise à mettre fin aux difficultés que l'on oppose aux jeunes médecins français qui obtiennent leur diplôme dans leur pays de résidence hors Union européenne. Il n'est pas absurde que des parents installés à l'étranger veuillent garder leurs enfants auprès d'eux pour leurs premières années d'études. La possibilité de parfaire leur formation en France en y présentant leur candidature à des postes de « faisant fonction d'interne », ne fait souvent aucun doute pour ces étudiants, puisque leurs condisciples étrangers qui préparent le même diplôme en auront la possibilité.

Pourtant il n'en est rien. Les étudiants français titulaires d'un diplôme étranger, hors Union européenne, sont dans un no man's land juridique. Étant Français, ils ne peuvent prétendre à un DFMS ou un DFMSA et n'ayant pas de diplôme français, ils ne peuvent s'inscrire en DES. Nous marchons sur la tête ! D'autant que ces formations ont bel et bien été conçues dans le but de permettre aux médecins à diplôme extracommunautaire de compléter leur formation avant de retourner exercer dans leur pays d'origine.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Cet amendement, par sa rédaction, pose problème. Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - L'avis est défavorable : ce serait instituer une rupture d'égalité entre les Français et les étrangers titulaires d'un diplôme extracommunautaire.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - Retrait.

L'amendement n°276 n'est pas adopté.

Article 34 bis

M. Jean-Pierre Godefroy.  - En juillet 2010 était déposée une proposition de loi instituant un dépistage précoce automatique de la surdité par deux députés UMP. Après son adoption, elle a été transmise au Sénat qui ne l'a jamais inscrite à son ordre du jour. Ensuite, ces mesures ont été introduites par amendement dans la loi Fourcade, ce qui a amené le Conseil constitutionnel à le censurer comme cavalier.

Un nouvel amendement a été déposé à l'Assemblée nationale sur le PLFSS. Le texte prévoit un dépistage sur les nouveau-nés à la maternité, avec confirmation à trois mois. Je ne cache pas mes réticences sur le dispositif retenu sujet à débat dans la communauté sourde, même si je crois fermement à la nécessité du dépistage. Le moment retenu, et l'accompagnement proposé, posent problème. La méthode aussi : une fois de plus, l'amendement n'a pu faire l'objet d'un travail approfondi en commission. Pour bien légiférer, il faut réfléchir. Inscrivons donc la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale à notre ordre du jour.

Mme Dominique Gillot.  - Chargée d'une mission il y a quelques années pour évaluer les besoins des personnes sourdes, j'ai pu constater la diversité des cas de surdité dans une situation qui touche 7 % de la population : quoi de commun entre une personne qui devient sourde à 60 ans et l'enfant né malentendant ? Ainsi de la surdité profonde à la naissance. Un enfant sur 1 000 naît chaque année avec une déficience qui aura des effets sur toute son existence.

Le dépistage est essentiel. Mais les études ont montré que le dispositif ici proposé est contestable. Les faux positifs sont nombreux. Les effets peuvent être désastreux, dans tous les cas, (M. Alain Milon le conteste) sachant que bien souvent, les parents mettent fin à la communication avec leur enfant.

J'ajoute que les implants cochléaires sont invasifs, contraignants et fort coûteux. Cet amendement sert-il des intérêts privés ?

Le dépistage devrait avoir lieu à 6 mois et en présence d'un psychologue. Les parents doivent être objectivement informés et accompagnés, en lien avec les maisons départementales du handicap.

Chacun a le droit de vivre en société avec son handicap. Des mesures d'accompagnement sont indispensables.

Pourquoi adopter une mesure coûteuse et déjà censurée par le Conseil constitutionnel ? Il est temps d'ouvrir la concertation avec les associations, qui sont nombreuses à dénoncer le défaut d'accompagnement.

M. le président.  - Il est temps de conclure.

Mme Dominique Gillot.  - Le Conseil national consultatif d'éthique a souligné combien cette question engageait l'éthique, notant en particulier : « il serait regrettable que les avancées accomplies dans le dépistage précoce et l'audiophonologie ne contribuent à réactiver d'anciens préjugés sur la surdité longtemps perçue comme un handicap mental ». On ne saurait faire l'économie d'une réflexion.

Mme Catherine Génisson.  - Dans une vie antérieure, j'ai participé à l'examen de la proposition de loi à l'Assemblée nationale ; nous nous étions interrogés sur le caractère législatif d'une telle disposition. Pour autant, compte tenu de l'enjeu d'intégration que porte le dépistage, celui-ci doit être conduit dans les meilleures conditions. Or légiférer au détour d'un amendement est inadapté. Soyons ouverts, neutres, faisons confiance aux progrès de la médecine. Cette question du dépistage est très conflictuelle dans la communauté sourde, le législateur doit prendre de la distance ; nous ne sommes pas aujourd'hui en capacité de trancher.

M. Alain Milon.  - Je suis assez consterné par ce que j'ai entendu tout à l'heure. Il est important que la loi permette un dépistage rapide. Si la surdité n'est pas dépistée rapidement, elle a tendance à s'aggraver ; plus l'enfant met du temps à entendre, moins il entendra, parlera, s'intégrera.

Si l'on ne décide pas de cette mesure maintenant, on sait bien, avec le calendrier qui nous attend, que tout sera reporté d'un an.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Mais on attend la proposition de loi depuis un an !

M. Alain Milon.  - Votez l'article !

M. Jean-Pierre Godefroy.  - C'est un cavalier !

Mme Muguette Dini.  - Si je regrette, comme M. Godefroy, que nous n'ayons pas eu la possibilité d'examiner la proposition de loi de l'Assemblée nationale, je me demande, comme M. Milon, pourquoi il faudrait encore attendre. Le risque des faux positifs ? Il faut aussi mettre dans la balance tous les cas qui seront détectés. On sait combien une surdité ignorée peut perturber la vie de l'enfant.

Mme Laurence Cohen.  - J'ai pratiqué des dépistages précoces, en tant qu'orthophoniste, dans une maternité. Je suis très partagée. Je ne crois pas que le débat soit mûr pour décider aujourd'hui. Mettons-nous au travail, pour trouver la meilleure voie.

Les arguments développés me semblent un peu légers. Les nouvelles technologies ne conduisent souvent qu'à une suspicion. Déclarer un tel risque à la mère juste après l'accouchement peut être très perturbant : il faut un accompagnement, qui n'est pas au point aujourd'hui.

M. le président.  - Amendement n°14, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général.  - M. Godefroy a rappelé le parcours législatif qu'a jusqu'à présent suivi cette disposition. La commission estime qu'un tel sujet, qui fait débat, justifie une discussion parlementaire approfondie.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État.  - Le dépistage précoce est pratiqué dans 51 % des maternités ; il y a bien rupture d'égalité des chances. Les pratiques doivent être rationalisées sur le fondement d'un cahier des charges commun.

La sanction du Conseil constitutionnel ne concernait que le véhicule. Dès lors que ce dispositif engage les fonds de l'assurance maladie, il a toute sa place dans un PLFSS.

N'ôtons pas aux nouveau-nés cette chance de voir leur surdité dépistée. On sait toutes les conséquences d'une surdité négligée. L'accompagnement ? Il existe déjà. Quant à la question de la fiabilité des tests, elle relève de la HAS, qui peut l'inscrire dans son programme de travail 2012.

En attendant, ne retardons pas le vote d'une disposition sans laquelle tant de nouveau-nés seraient pénalisés.

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Rétablir l'égalité des chances ? Mais pourquoi, alors, avoir interrompu la navette de la proposition de loi votée à l'Assemblée nationale ? Si urgence il y a, il est tout à fait possible d'inscrire ce texte sans attendre, y compris dans une niche parlementaire.

Il semble qu'il y ait les médecins, qui savent, et ceux qui ne le sont pas et n'ont pas le droit de savoir... J'ai besoin, moi, de me faire une opinion ! Et quand on voit combien la communauté sourde est divisée, il faut s'inquiéter de votre précipitation. On ne légifère pas à l'aveuglette ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Alain Milon.  - Cette disposition, dans la proposition de loi Fourcade, était un cavalier. Le Conseil constitutionnel nous a demandé de trouver le bon véhicule : le voici. En retenir un autre nous ferait perdre du temps.

Mme Dominique Gillot.  - Je partage le point de vue de M. Godefroy. Évitons d'ouvrir à nouveau une guerre de tranchée entre les pro et les anti, et prenons le temps de la concertation. Il est des préjugés qu'il ne faut pas réactiver.

À la demande du groupe UMP, l'amendement n°14 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

L'article 34 bis est supprimé.

La séance est suspendue à 13 heures.

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présidence de M. Jean-Pierre Bel

La séance reprend à 15 heures.